Как избежать тонуса матки: Как снять тонус матки на ранних сроках беременности

Тонус матки — так ли страшно?

Тонус матки-вопрос, который волнует каждую вторую беременную женщину.

Часто так называемый гипертонус матки становится причиной беспокойства женщины после посещения гинеколога. Ведь именно во время гинекологического осмотра матка сокращается (тут и психологическая составляющая играет роль) и врач обращает внимание на наличие тонуса матки. Западные специалисты даже не диагностируют этот симптом у своих пациенток и уж тем более не назначают никакого лечения. Тонус матки воспринимается исключительно как физиологическое явление.

Примечательно, что в отечественных учебниках по акушерству и гинекологии Вы также не найдете определения «гипертонус» или повышенный тонус матки. Если речь и идет о тонусе матки, то исключительно в периоде родов. К слову, доктор Березовская Е.П. также подтверждает, что понятия «гипертонус» в акушерстве нет, а повышенный тонус – не что иное как физиологическое состояние матки во время беременности по причине улучшения кровоснабжения стенок матки (поэтому задняя стенка толще передней) и «имплантации» плодного яйца (отсюда частая диагностика тонуса на раннем сроке беременности).

Несмотря на такую кардинальную разницу во взглядах на этот вопрос, предлагаем разобраться в чем суть тонуса матки, в каких случаях стоит его опасаться и что делать для профилактики этого состояния.

Тонус матки – это мышечные сокращения матки, которые способствуют родоразрешению, т.е. выходу плода и плаценты во внешнюю среду. Поскольку матка – это полый гладкомышечный орган, которому по природе своей свойственно сокращаться, то и тонус матки – состояние весьма естественное.

Считается нормальным, когда матка находится в некоем тонусе (мед. нормальный тонус матки), а не полностью расслабленной или, наоборот, слишком напряженной, каменной. Однако очевидно, что тонус матки, как физиологическая необходимость, должен появиться непосредственно в родах, если же тонус матки наблюдается во время беременности, то следует обратиться к врачу и выяснить причину такого явления.

Следует сразу отметить, что тонус матки – это не диагноз, это – симптом. В связи с этим, наблюдайте за поведением своего организма, ощущениями, чтобы суметь понять и почувствовать, когда следует опасаться тонуса матки, а когда – нет.

Да, почувствовать тонус матки Вы сможете самостоятельно на любом из этапов беременности.

На ранних сроках беременности при тонусе матки Вы будете ощущать тянущие боли внизу живота, боль в пояснице или крестце. В целом, эти ощущения будут очень схожи с симптомами месячных. Вспомните, как Вы себя чувствовали перед или во время месячных. Если аналогичные или еще более интенсивные болезненные ощущения Вы испытываете на ранних сроках беременности, – обратитесь к врачу.

Во втором и третьем триместре ощущения дополнятся еще и «окаменением» живота. Живот становится твердым, каменным – это говорит о том, что матка сокращается. После 36 недели беременности окаменение живота и тонус матки могут также свидетельствовать о начале так называемых ложных (тренировочных) схваток. Угрозу беременности на этом сроке они уже, как правило, не несут.

Если же на любом из сроков Вы заметили, помимо тонуса матки, кровянистые мажущие выделения, рекомендуем сразу же обратиться к врачу.

Подведем небольшой итог. Когда тонус матки можно считать нормальным физиологическим состоянием?

• Когда отсутствуют другие симптомы, доставляющие дискомфорт;
• Когда тонус матки носит кратковременный и нерегулярный характер;
• Когда нет кровянистых мажущих выделений.

К слову, тонус матки возникает во время чихания, смеха, оргазма или физических нагрузок.

Даже если Вы чувствуете себя прекрасно, не лишним будет знать о методах профилактики тонуса матки.

Главным методом профилактики гипертонуса матки является ведение здорового образа жизни! Помните, что отдых, спокойствие и режим дня – лучшая профилактика большинства возможных проблем при беременности.

Рекомендуем:

1. Избегать лишних физических нагрузок (прогулки на свежем воздухе – ДА!, тренировки в спортзале – только с позволения врача). Рекомендуем посещать занятия по плаванию.
2. Сказать НЕТ стрессам и волнениям! Только спокойствие и внутренняя умиротворенность. Малышу такое состояние мамы будет на пользу.
3. Отказаться от вредных привычек (курение и алкоголь), поскольку они тоже способствуют развитию тонуса матки, особенно на ранней стадии беременности.
4. Регулярное посещение гинеколога во время беременности, а еще лучше – на стадии планирования беременности. Изучите особенности организма до беременности и будьте готовы к возможным сюрпризам!

Преждевременное активное сокращение мышц матки до начала родовой деятельности (т.е. собственно родов) на ранних сроках беременности, а именно в первом и втором триместре, опасно самопроизвольным выкидышем, а в третьем триместре – преждевременными родами. (Прим. автора первый триместр – это период до 14й недели включительно, второй триместр – от 15й до 26й недели, третий триместр – от 27й до 40й недели).

О том, что такое преждевременные роды читайте в нашем следующем материале.

Вместе с тем, если вовремя выявить тонус матки и устранить причину его возникновения, то беременность удается спасти, а возникшие на раннем сроке нюансы никак не повлияют на развитие и здоровье малыша. Несмотря на устоявшийся стереотип, нет прямой зависимости между гипертонусом и прерыванием беременности. Тонус матки, как один из симптомов, лишь свидетельствует о необходимости коррекции (возможно медикаментозным путем) здоровья и состояния беременной.

Если же причиной тонуса матки являются соматические заболевания, патологии или аномалии развития женских половых органов, то тонус матки удастся существенно снизить или предотвратить, если выявить эти отклонения на этапе планирования или на раннем сроке беременности. Поэтому очень важно проводить комплексное обследование будущей мамы еще на стадии планирования беременности.

Действительно, повышенный тонус матки несет опасность и малышу, поскольку во время сокращения мышцы матки пережимают пуповину и к плоду попадает меньшее количество кислорода и питательных веществ, что в свою очередь может способствовать развитию гипоксии и гипотрофии плода. Однако тут стоит оговориться, что гипотрофия и гипоксия плода – весьма серьезные диагнозы и развиться могут при серьезных физиологических отклонениях состояния беременной женщины.

Если же Вы определили у себя повышенный тонус матки, то первое, что Вы должны сделать – обратиться к врачу. Диагностировать тонус матки возможно при гинекологическом осмотре, однако лучше провести ультразвуковое исследование, поскольку УЗИ позволит выявить патологии (тонус матки по задней или передней стенке 1 или 2 степени).

Напомним, что повышенный тонус матки – это не болезнь, это – симптом, свидетельствующий о наличии определенных отклонений в организме женщины. Таким образом, причинами тонуса матки могут быть:

1. Гормональные нарушения. Чаще всего проявляются в нехватке гормона прогестерона или избытке некоторых мужских гормонов.
2. Сильный токсикоз в 1 триместре, особенно при наличии частой и обильной рвоты. Сокращения мышц ЖКТ способствуют сокращению мышц матки.
3. Физиологические особенности женщины – наличие аномалий развития матки. Аномалии развития матки – это изменения анатомической структуры органа вследствие нарушений внутриутробного развития. Составляют 1-2% от общего количества врожденных аномалий женских половых органов. Обнаруживаются при гинекологическом осмотре и УЗИ.
4. Структурные изменения в стенках матки (опухоли, например).
5. Соматические заболевания (заболевания сердца, печени, почек и пр.).
6. Наличие резус-конфликта. Тонус матки возникает, когда у резус-отрицательной матери идет отторжение резус-положительного плода. Современная медицина способна влиять на данный процесс.
7. Инфекционные заболевания и воспалительные процессы. Обратите внимание, что должны наблюдаться и другие симптомы (зуд и жжение, болевые ощущения, изменение характера выделений).
8. Крупноплодная или многоплодная беременность. Многоводие. При таких беременностях наблюдается естественное растяжение матки, что провоцирует возникновение гипертонуса.
9. Сильные физические нагрузки.
10. Стрессы и нарушения ЦНС.
11. Аборты и хирургические вмешательства, предшествующие беременности.
12. Вредные условия труда (токсичные вещества, тяжелый физический труд).
13. Вредные привычки – курение и алкоголь.

В целом, причин может быть множество в зависимости от того, как на любой из факторов (внутренних или внешних) реагирует наш организм. Поэтому, прислушивайтесь к себе и организму, дайте ему возможность справиться с уже возникшей нагрузкой и выносить здорового и счастливого малыша!

Будьте здоровы! Всегда Ваши Sun Flower Family

Как избежать гипертонуса матки при беременности

Когда женщина находится в интересном положении, ее часто запугивают разными «страшилками», связанными с беременностью и родами. Одним из самых распространенных страхов беременных женщин является гипертонус матки.

Fotolia

О том, почему возникает повышенный тонус матки и как его избежать рассказала акушер-гинеколог высшей категории Людмила Шупенюк в эфире тележурнала «Все буде добре».

Матка – это мышечная ткань, которая часто и сильно сокращается при гипертонусе. Такое поведение характерно в схватках перед родами. И совершенно ненормально  задолго до них.  Гипертонус зачастую относят к одному из симптомов выкидыша. Но есть несколько советов, как избежать развития повышенного тонуса матки.

Cоветы, как избежать гипертонуса матки

Совет 1. Регулярно принимать успокоительные препараты и средства, снимающие мышечное напряжение. Нервная система должна быть в состоянии покоя, как и мышцы.

Совет 2. Обязательно принимать препараты магния.  Или же употреблять продукты, богатые магнием. Если на них нет негативной реакции беременной. Магний отлично расслабляет мышцы матки, кишечника и других внутренних органов, и также помогает снижать возбудимость нервной системы. Наибольшее количество магния – в бобовых, хлебе с отрубями, овощах зеленого цвета, гречневой и овсяной кашах.

Совет 3. Обязательно и как можно чаще бывайте на свежем воздухе. Кислород насыщает организм и прекрасно справляется с повышенным тонусом мышечных тканей. Избегайте чрезмерных нагрузок.

С проблемой гипертонуса матки может столкнуться любая женщина, но особенно подвержены риску женщины с такими симптомами:

• Гормональные расстройства, в том числе эндокринные. Недостаточная функция яичников, плаценты, нарушение функции надпочечников
• Инфекционные заболевания в органах малого таза женщины
• Сбой в работе иммунной системы во время беременности.
• Произведенные ранее аборты.
• Опухолевые процессы (миомы).
• Болезни сердца, почек
• Тревожное и депрессивное состояние женщины вовремя и даже до беременности. Внутренняя напряженность, раздраженность.

Людмила Шупенюк

При этом если во время УЗИ фиксируются показатели гипертонуса матки у беременной, не стоит паниковать. Сегодня эти аппараты очень чувствительны, и любые сокращения матки считывают, как гипертонус. Только после осмотра врача и ощущений самой беременной можно ставить диагноз.

ЧИТАЙ ЕЩЕ:

Что, если беременность вызывает не только радость?

Планируем беременность после 35: на что обратить внимание

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора статьи.

Тонус матки: чем опасен во время беременности

• спазмолитики;
• препараты на основе магния с витамином B6;
• токолитики, на время уменьшающие сократительную активность матки;
• блокаторы кальциевых каналов.

Если вы заметили у себя признаки гипертонуса матки, не занимайтесь самолечением, а как можно скорее обращайтесь к врачу, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз и выбрать правильную комбинацию препаратов.

Нужно ли ложиться в больницу

В стационар направляют далеко не во всех случаях повышенного тонуса матки. Если возникает такая необходимость, лечащий доктор сам предложит госпитализацию.

Нахождение в больнице позволяет обеспечить беременной женщине постоянное врачебное наблюдение, соблюдение строгого постельного режим (если это необходимо), доступность некоторых медицинских процедур, которые нет возможности провести в домашних условиях (введение лекарств через капельницу, внутривенные и внутримышечные инъекции, регулярный контроль некоторых лабораторных показателей).

Профилактика гипертонуса

Учитывая, что протекание каждой беременности индивидуально и зависит от множества факторов, не существует мер, которые обеспечат женщине стопроцентную защиту от гипертонуса. Но следуя некоторым рекомендациям, можно снизить риск появления повышенного тонуса матки и сделать свою беременность более комфортной:

• Стараться уменьшить уровень стресса, высыпаться и полноценно питаться.
• Обсудить допустимые для вас объемы употребления продуктов, содержащих кофеин (чай, кофе и др.) с вашим врачом и не превышать их.
• Разумно подходить к физическим нагрузкам, не переутомляться.
• Избегать длительного нахождения в сидячем положении или длительного стояния на ногах.
• Своевременно посещать женскую консультацию и внимательно относиться к самочувствию.

Фото: Shutterstock.com

Давайте дружить в социальных сетях! Подписывайтесь на нас в

Facebook,

«ВКонтакте» и

«Одноклассниках»!

Тонус матки

То́нус (греч. τόνος — напряжение) или гипертонус матки – это состояние повышенной напряженности мышечного слоя матки, сопровождающееся непроизвольными сокращениями.

Нормотонус – это нормальное состояние, которое помогает удерживать форму матки и сохранять беременность. С 20-22 недели может ощущаться легкими сокращениями, которые возникают не чаще 5-6 раз в день и длятся не дольше 20-30 секунд. Повышенный тонус матки (гипертонус) является признаком угрозы преждевременных родов и требует консультации врача.

Симптомы тонуса матки

Онемение и чувство напряжения внизу живота.

Боли и непроизвольные сокращения внизу живота, которые возникают чаще 5-6 раз в день и\или длятся дольше 30 секунд.

Что может стать причиной повышенного тонуса матки?

Стрессовые ситуации и повышенная физическая активность. Они стимулируют выработку ряда гормонов и активных веществ, которые провоцируют возбуждение и сокращение матки.
• Инфекции влагалища, а также инфекции других органов и систем, которые приводят к выработке «гормонов воспаления». А они в свою очередь многократно повышают сократительную активность мышечного слоя матки. Боли и непроизвольные сокращения внизу живота, которые возникают чаще 5-6 раз в день и\или длятся дольше 30 секунд.
• Гормональные заболевания: гиперпролактинемия, гипо- или гипертиреоз, эндометриоз, другие заболевания, сопровождающиеся снижением уровня прогестерона.
• Пороки развития и заболевания матки: миома матки, двурогая или седловидная матки и т.д.

Чем опасен тонус матки?

• Гипоксия плода. При избыточном напряжении матки, сдавливаются кровеносные сосуды, доставляющие малышу кислород и питательные вещества.
• Преждевременные роды. Напряжение и сокращение матки, проталкивает плод вниз, который давит головкой на шейку матки, провоцируя ее раскрытие и укорочение.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек и подтекание околоплодных вод. При постоянном давлении на плодные оболочки, они истончаются и легко разрываются, что провоцирует усиление сокращения матки и преждевременные роды.

Что делать?

• Избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. Беременность должна приносить позитивные эмоции и сопровождаться достаточным отдыхом.
• Всегда лечить любые инфекции, в том числе и «безобидную молочницу», особенно в 1 и 2 триместрах беременности.
• При появлении гипертонуса, обращаться к врачу, не заниматься самолечением.
• При длительном или часто возникающем тонусе обязательно иметь в домашней аптечке тест Амнишур на подтекание околоплодных вод. Своевременная диагностика (в первые часы) позволит сохранить и\или продлить беременность, обеспечив рождение здорового ребенка.
• Иметь в аптечке лекарственные средства, которые помогут немного снять напряжение до приезда бригады «скорой помощи» или до приезда к врачу: но-шпа, папаверин, препараты магния.

Тонус при беременности

Матка

Но бывает так, что в течении большого периода беременности (в некоторых случаях, на протяжении всего периода вынашивания) мышцы матки находятся в возбужденном, сокращенном состоянии. Мышечный слой этого органа сжимается (повышается его тонус) — давление в полости матки повышается. К сожалению, это патологическое состояние, требующее соответствующего и своевременного лечения, поскольку является симптомом

Симптомы

Беременную должны насторожить следующие признаки тонуса матки при беременности:

• сильные боли внизу живота;
• кровянистые выделения из влагалища;
• твердый «каменный» живот;
• тяжесть в нижней части живота;
• головокружение и тошнота.

Причины тонуса матки 

Как правило, возникновению повышенного тонуса (гипертонуса) матки способствуют нервные стрессы, страх, перевозбуждение или перенапряжение мышечных волокон, вызванное чрезмерной физической нагрузкой

Если тонус возник на ранних сроках беременности, причиной этого могут послужить гормональные нарушения, в частности, пониженная выработка прогестерона.

Как правило, повышенный тонус матки во втором триместре обычно появляется из-за перегрузок на работе или неправильного образа жизни.

Кроме того, гипертонус может возникать вследствие воспалительных и структурных изменений (миомы матки, эндометриоза).

К повышенному тонусу может приводить перерастяжение мышц матки, которое происходит из-за многоплодной беременности, многоводия или крупного плода.

Более того, повышенный тонус матки может возникать в результате перенесенного ОРЗ или другого заболевания (гриппа, ангины, пиелонефрита), предыдущих абортов, вредных привычек (курения, алкоголя и т.д.).

В третьем триместре беременности повышенный тонус матки может привести к преждевременным родам. 

Диагностика тонуса матки 

Способов медицинской диагностики гипертонуса матки несколько. Часто тонус заметен даже при простом гинекологическим осмотре.

Впрочем, наиболее распространенным методом диагностики – это ультразвуковое исследование. УЗИ показывает состояние мускулатуры матки. В частности, именно УЗИ показывает такие патологии, как тонус матки по задней или передней стенке 1 или 2 степени. Дело в том, что тонус по одной из стенок матки выражается изменением ее формы, а степень напрямую зависит от того, к какой стенке прикреплен плод.

Лечение тонуса матки 

О возникновении этого состояния необходимо как можно раньше сообщить своему акушеру-гинекологу. Он подскажет, как себя вести, чтобы уменьшить риск осложнений, а, в случае необходимости, пропишет медикаментозное лечение.

Для того чтобы снять излишнее напряжение в мышечном органе, следует соблюдать ряд правил:

1. Тяжелый физический труд и спорт противопоказан.
2. Нельзя поднимать тяжести.
3. Дышать свежим воздухом, но без изнуряющих пеших прогулок.
4. Спать не меньше 8 часов.
5. Ограничить половую жизнь.
6. Полноценно питаться.
7. Стараться избегать длительных поездок и переполненного транспорта.
8. Обязательно следует отказаться от вредных привычек.
9. Стараться избегать стрессовых ситуаций.

В качестве профилактики возможного гипертонуса, еще до беременности, женщина должна обследоваться на наличие инфекций в органах малого таза. Вот почему следует проконсультироваться с гинекологом. Необходимо сделать все анализы.

Где вылечить тонус матки?

Если Вам необходима помощь опытного гинеколога, записывайтесь на консультацию по телефонам 8 (49244) 9-32-49, 8 (910) 174-77-72.

Гипертонус матки

Гипертонусом матки в медицине называют сокращения этого органа, появляющиеся до предполагаемого срока начала родов (нередко — на ранних сроках).

Причины

• Гормональные нарушения — недостаточная функция яичников, плаценты, нарушение функции надпочечников, приводящие к дефициту эстрогенов и/или прогестерона или избытку мужских половых гормонов (андрогенов).
• Недоразвитие женских половых органов (генитальный инфантилизм), пороки развития матки (например, двурогая матка и др.).
• Опухолевые образования в матке (миомы).
• Инфекционные заболевания и воспалительные процессы в органах малого таза женщины и плодном яйце.
• Истмико-цервикальная недостаточность (т.е. шейка матки не выдерживает увеличивающейся нагрузки и начинает раскрываться задолго до начала родов).
• Сбой в работе иммунной системы во время беременности.
• Соматические заболевания женщины, т.е. заболевания, не связанные непосредственно с половой системой: болезни сердца, почек и т.д.
• Перенесенные ранее аборты.
• Тревожное и депрессивное состояние женщины во время и незадолго до беременности, внутренняя напряженность, неуверенность в себе.

Как проявляется?

При повышении тонуса матки появляется ощущение тяжести и напряжения в нижней части живота. Возникают боли в области лобка, тянущие боли в пояснице, ощущение распирания в нижней части живота, боли, похожие на менструальные.

Повышенный тонус матки в I триместре беременности может приводить к гибели плодного яйца, неразвивающейся беременности, к выкидышу. Во II и III триместрах гипертонус матки может вызывать выкидыш либо преждевременные роды.

Для развивающегося в матке плода гипертонус опасен нарушением кровоснабжения плаценты и, следовательно, внутриутробной гипоксией (кислородным голоданием) и задержкой роста и развития. Это связано с тем, что плацента не сокращается при сокращении матки. В результате, может возникать ее отслойка и самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке, рождение недоношенного ребенка.

Диагностика и лечение

Гипертонус матки чаще всего выявляется при плановом обследовании беременной гинекологом. Врач, как правило, назначает седативные (успокаивающие) и спазмолитические средства. Кроме того, могут быть прописаны препараты магния и витамина В6 и т.д.

Обычно приема назначенных средств достаточно для того, чтобы тонус матки снизился. Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, этим вы может навредить ребенку и спровоцировать преждевременные роды.

Кроме того, при гипертонусе противопоказаны физические нагрузки и рекомендуется больше лежать. Секс нежелателен, так как возникающие при этом сокращения матки могут спровоцировать выкидыш.

Госпитализация

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и появлении регулярных схваткообразных болей, особенно если они сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей, следует немедленно обратиться к врачу и решить вопрос о госпитализации, т.е. «лечь на сохранение», поскольку в этом случае имеется угроза прерывания беременности.

В клинике Вам проведут влагалищное исследование и обязательно сделают УЗИ. С помощью этого исследования можно диагностировать угрозу прерывания беременности на ранних стадиях и вовремя принять меры по ее сохранению. В ходе УЗИ врач сможет подтвердить наличие повышенного тонуса матки, а также оценить состояние плода и плодных оболочек.

Кроме того, при необходимости проводится оценка уровня половых гормонов в крови и в суточной моче, обследование на генитальные инфекции и т.д.

В больнице беременной стараются обеспечить полный покой, назначают успокаивающие и спазмолитические средства, поливитамины и другие препараты. При гиперандрогении применяют препараты, восстанавливающие нарушенный баланс гормонов.

Если гипертонус матки привел к началу родовой деятельности до 34 недели, то родовую деятельность стараются подавить с помощью токолитических (расслабляющих мускулатуру матки) препаратов. Самым критичным для недоношенного младенца считается срок 25-28 недель (раньше его шансы выжить, к сожалению, ничтожно малы, после 28 недель они резко повышаются). В случае угрозы преждевременного начала родов, главная задача на этом сроке — ускорить созревание легких плода (обычно с этой целью назначаются гормональные препараты). Продление беременности хотя бы на двое суток в большинстве случаев дает такую возможность.

Профилактика гипертонуса

Лучше всего заняться профилактикой гипертонуса еще на этапе планирования беременности: пройти обследование на наличие инфекционных заболеваний органов малого таза, проконсультироваться с гинекологом-эндокринологом, а при необходимости — и с психотерапевтом. Когда беременность наступила, следует обеспечить себе (и малышу) щадящий режим, снизить физические и психические нагрузки, а при малейших признаках повышения тонуса матки, не мешкая, обращаться к врачу.

По материалам журнала 9 месяцев

Источники

• Rogers J., Eastland T. Understanding the most commonly billed diagnoses in primary care: Acute pharyngitis. // Nurse Pract — 2021 — Vol46 — N5 — p.48-54; PMID:33882043
• Shute CL., Chakravarthy U., McAvoy CE. Unilateral Acute Idiopathic Maculopathy Associated with Streptococcal Pharyngitis, A Case Report. // Ocul Immunol Inflamm — 2021 — Vol — NNULL — p.1-4; PMID:33793385
• Ma YN., Zhong CL., Hu SY., Cai QH., Guo SX. Evaluation on immediate analgesic efficacy and safety of Kai-Hou-Jian spray (children’s type) in treating sore throat caused by acute pharyngitis and tonsillitis in children: study protocol for a randomized controlled trial. // Trials — 2021 — Vol22 — N1 — p.216; PMID:33736674
• Taniguchi H., Aimi M., Matsushita H., Shimazaki G. A case of phlegmonous gastritis after acute pharyngitis. // Clin J Gastroenterol — 2021 — Vol14 — N2 — p.500-505; PMID:33539005
• Meskina ER., Stashko TV. [How to reduce the antibacterial load in the treatment of acute tonsillitis and pharyngitis? Possible tactics and practical approaches]. // Vestn Otorinolaringol — 2020 — Vol85 — N6 — p.90-99; PMID:33474925
• Pearce S., Bowen AC., Engel ME., de la Lande M., Barth DD. The incidence of sore throat and group A streptococcal pharyngitis in children at high risk of developing acute rheumatic fever: A systematic review and meta-analysis. // PLoS One — 2020 — Vol15 — N11 — p.e0242107; PMID:33206687
• Asmanov AI., Pivneva ND. [Use of complex preparations of cationic peptides in the treatment of acute pharyngitis]. // Vestn Otorinolaringol — 2020 — Vol85 — N5 — p.57-60; PMID:33140935
• Holm AE., Llor C., Bjerrum L., Cordoba G. Short- vs. Long-Course Antibiotic Treatment for Acute Streptococcal Pharyngitis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. // Antibiotics (Basel) — 2020 — Vol9 — N11 — p.; PMID:33114471
• Xu M., Hu TY., Li DC., Ma L., Zhang H., Fan JT., Fan XM., Zeng XH., Qiu SQ., Liu ZQ., Cheng BH. Yan-Hou-Qing formula attenuates ammonia-induced acute pharyngitis in rats via inhibition of NF-κB and COX-2. // BMC Complement Med Ther — 2020 — Vol20 — N1 — p.280; PMID:32928206
• Linafelter A., Burns A., Lee BR., Myers A., Burris A., Jones H., Dusin J., El Feghaly RE. Group A Streptococcal Pharyngitis Testing Appropriateness in Pediatric Acute Care Settings. // Pediatr Emerg Care — 2020 — Vol — NNULL — p.; PMID:32898124

Лечение повышенного тонуса матки при беременности

Повышенный тонус матки при беременности или так называемый гипертонус матки — это такое состояние матки, которое характеризуется болезненным напряжением, чреватым выкидышем и осложнениями беременности. Чем опасен повышенный тонус матки? На ранних сроках он может вызвать гибель плода, во втором и третьем триместре — самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

Традиционное лечение тонуса матки

Если во время беременности вы испытываете ноющие боли в низу живота, это свидительствует о том, что у вас повышенный тонус матки. Лечение зависит от причин возникновения патологического напряжения. Замечено также, что все волнения и стрессы приводят к повышению тонуса матки. Чтобы снять тонус матки при беременности обычно назначают успокоительные и седативные препараты, спазмолитики. Убрать тонус матки в большинстве случаев удается также добившись полного покоя для будущей мамы. Если гипертонус вызван заболеваниями, то необходимо лечение у гинеколога.

Остеопатическая помощь в «Центре остеопатии и здоровья» при повышенном тонусе матки

В нашем организме все взаимосвязано, и повышение тонуса матки может быть обусловлено некоторыми нарушениями в других системах. Матка — это мышца, а гипертонус — это непроизвольное сокращение, спазмы, в некотором роде неврологическая реакция. Сеансы остеопатии помогут вам избавиться от повышенного тонуса матки, устранив причину нарушения (патологию беременности, расстройство гормонального продуцирования и так далее). Остеопатическое лечение позволяет не только устранить, но и избежать тонуса матки еще на ранних сроках или на этапе планирования беременности. Руки остеопата готовят тело женщины к беременности, исправляя все накопленные нарушения. Таким образом удается добиться правильного функционирования всех систем женского организма. Запишитесь к нам на лечение прямо сейчас!

Цены на услуги по остеопатии

Профилактика и лечение послеродового кровотечения

1. Профилактика и лечение послеродового кровотечения: Отчет технической рабочей группы, Женева 3–6 июля 1989 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1990 ….

2. Elbourne DR, Prendiville WJ, Карроли Дж., Дерево J, Макдоналдс. Профилактическое применение окситоцина в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (4): CD001808.

3. Байс Дж. М., Эскес М, Пел М, Бонсель Г.Дж., Блекер ОП.Послеродовое кровотечение у нерожавших женщин: частота и факторы риска у женщин низкого и высокого риска. Голландское популяционное когортное исследование стандартного (> или = 500 мл) и тяжелого (> или = 1000 мл) послеродового кровотечения. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2004. 115: 166–72.

4. Маганн Э.Ф., Эванс С, Чаухан СП, Лано Г, Фиск А.Д., Моррисон JC. Продолжительность третьего периода родов и риск послеродового кровотечения. Акушерский гинекол . 2005; 105: 290–3.

5. Корвин Э.Дж., Мюррей-Кольб Л.Е., Борода JL. Низкий уровень гемоглобина — фактор риска послеродовой депрессии. J Nutr . 2003; 133: 4139–42.

6. Экерома А.Дж., Ансари А, Стиррат GM. Переливание крови в акушерстве и гинекологии. Br J Obstet Gynaecol . 1997. 104: 278–84.

7. Willis CE, Ливингстон В. Синдром недостаточности молока у младенцев, связанный с послеродовым кровотечением у матери. Дж Hum Lact . 1995; 11: 123–6.

8. Серт М, Тетикер Т, Кирим С, Коджак М. Клинический отчет о 28 пациентах с синдромом Шихана. Endocr J . 2003. 50: 297–301.

9. Рейал Ф, Деффарж Дж., Лутон D, Блот P, Ури Дж. Ф., Сибони О. Тяжелое послеродовое кровотечение: описательное исследование в родильном отделении больницы Робер-Дебре [на французском языке]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) .2002; 31: 358–64.

10. Габби С.Г., Нибил Дж. Р., Симпсон Дж. Л.. Акушерство: нормальные и проблемные беременности. 4-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 2002.

11. Combs CA, Мерфи Э.Л., Ларос РК мл. Факторы, связанные с послеродовым кровотечением при естественных родах. Акушерский гинекол . 1991; 77: 69–76.

12. Камни RW, Патерсон С.М., Сондерс, штат Нью-Джерси. Факторы риска серьезного акушерского кровотечения. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .1993; 48: 15–8.

13. Шерман С.Дж., Гринспун JS, Нельсон Дж. М., Пол RH. Выявление акушерского пациента с высоким риском переливания крови из нескольких единиц. Дж Репрод Мед . 1992; 37: 649–52.

14. Мальхотра М, Шарма Дж. Б., Батра С, Шарма С, Мурти Н.С., Арора Р. Материнский и перинатальный исход при анемии разной степени. Int J Gynaecol Obstet . 2002; 79: 93–100.

15. Сингла А.К., Лапинский Р.Х., Берковиц Р.Л., Saphier CJ. Подвержены ли риску материнской смерти женщины, являющиеся Свидетелями Иеговы ?. Am J Obstet Gynecol . 2001; 185: 893–5.

16. Ceriani Cernadas JM, Карроли Дж., Пеллегрини L, Отано Л, Феррейра М, Риччи С, и другие. Влияние сроков пережатия пуповины на показатели венозного гематокрита новорожденных и клинический исход в срок: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2006; 117: e779–86.

17. Prendiville WJ, Эльбурн Д, Макдоналдс. Активное ведение по сравнению с выжидательной тактикой в ​​третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (3): CD000007.

18. Джексон К.В. Младший, Олберт-младший, Шеммер Г.К., Эллиот М, Хамфри А, Тейлор Дж. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее введение окситоцина до и после родов в плаценту для предотвращения послеродового кровотечения. Am J Obstet Gynecol . 2001; 185: 873–7.

19. Ризви Ф, Макки Р, Барретт Т, Маккенна П., Гири М. Успешное уменьшение массивных послеродовых кровотечений с помощью руководств и обучения персонала. BJOG . 2004; 111: 495–8.

20. Лалонд А, Дэвис Б.А., Акоста А, Гершдерфер К. Послеродовое кровотечение сегодня: инициатива ICM / FIGO 2004–2006. Int J Gynaecol Obstet .2006; 94: 243–53.

21. Чапарро К.М., Нойфельд Л.М., Тена Алавес Дж., Эгиа-Лиз Седильо Р., Дьюи К.Г. Влияние времени пережатия пуповины на статус железа у мексиканских младенцев: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2006; 367: 1997–2004.

22. Рабе Х, Рейнольдс Г, Диас-Росселло Дж. Раннее и отсроченное пережатие пуповины у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004 (4): CD003248.

23. van Rheenen P, Брабин Б.Дж. Позднее пережатие пуповины как средство уменьшения железодефицитной анемии у доношенных детей в развивающихся и промышленно развитых странах: систематический обзор. Педиатр Энн Троп . 2004; 24: 3–16.

24. Nordstrom L, Фогельштам К, Фридман Г, Ларссон А, Ридстрем Х. Обычный окситоцин в третьем периоде родов: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Br J Obstet Gynaecol .1997. 104: 781–6.

25. McDonald S, Эбботт Дж. М., Хиггинс С.П. Профилактика эргометрин-окситоцина по сравнению с окситоцином в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD000201.

26. Гюльмезоглу А.М., Форна Ф, Вильяр J, Hofmeyr GJ. Простагландины для профилактики послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD000494.

27. Дерман Р.Дж., Кодканы Б.С., Гоудар СС, Геллер С.Е., Наик В, Беллад МБ, и другие.Пероральный мизопростол для предотвращения послеродового кровотечения в общинах с ограниченными ресурсами: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2006; 368: 1248–53.

28. Mousa HA, Альфиревич З. Лечение первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (1): CD003249.

29. Андерсон Дж., Этчес Д., Смит Д. Послеродовое кровотечение. В: Бэксли Э. Программа курса акушерства «Продвинутая жизнеобеспечение». 4-е изд. Ливуд, Кан.: Американская академия семейных врачей, 2001.

30. Blanks AM, Торнтон С. Роль окситоцина в родах. BJOG . 2003; 110suppl 2046–51.

31. Сориано Д., Дулицки М, Шифф Э, Баркай Г, Машиах С, Зайдман Д.С. Проспективное когортное исследование окситоцина плюс эргометрин в сравнении с одним окситоцином для предотвращения послеродового кровотечения. Br J Obstet Gynaecol . 1996; 103: 1068–73.

32. Де Коста К. Огонь Святого Антония и живые лигатуры: краткая история эргометрина. Ланцет . 2002; 359: 1768–70.

33. Mosby’s Drug Consult 2005. Сент-Луис, Мосби, 2005.

34. Ламонт РФ, Морган диджей, Лог М, Гордон Х. Проспективное рандомизированное исследование для сравнения эффективности и безопасности гемабата и синтометрина для профилактики первичного послеродового кровотечения. Простагландины Другой липидный препарат .2001; 66: 203–10.

35. Олин М.А., Мариано JP. Контроль рефрактерного атонического послеродового кровотечения с помощью стерильного раствора Hemabate. Am J Obstet Gynecol . 1990. 162: 205–8.

36. Калискан Э, Дильбаз Б, Мейданлы М.М., Озтюрк Н, Нарин М.А., Хабераль А. Мизопростол для перорального применения в третьем периоде родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2003. 101 (5 пт 1) 921–8.

37.Хофмейр Г.Дж., Вальравен G, Гюльмезоглу А.М., Махолвана Б, Альфиревич З, Вильяр Дж. Мизопростол для лечения послеродового кровотечения: систематический обзор. BJOG . 2005; 112: 547–53.

38. Чонг Ю.С., Чуа С, Шен Л, Арулкумаран С. Имеет ли значение способ введения мизопростола? Утеротонический эффект и побочные эффекты мизопростола, вводимого разными путями после естественных родов. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol .2004. 113: 191–8.

39. Лумбиганон П, Вильяр J, Piaggio G, Гюльмезоглу А.М., Адеторо Л, Карроли Г. Побочные эффекты мизопростола перорально в течение первых 24 часов после приема в третьем периоде родов. BJOG . 2002; 109: 1222–6.

40. Carroli G, Белизан Дж. Эпизиотомия при вагинальных родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 1999; (3): CD000081.

41. Бенруби Г., Нойман С, Нусс RC, Томпсон Р.Дж.Гематомы вульвы и влагалища: ретроспективное исследование консервативного и оперативного лечения. South Med J . 1987; 80: 991–4.

42. Корзина TF. Острая инверсия матки: обзор 40 случаев. Банка J Obstet Gynaecol . 2002; 24: 953–6.

43. Уотсон П., Беш Н, Боуз WA мл. Ведение острой и подострой послеродовой инверсии матки. Акушерский гинекол . 1980; 55: 12–6.

44.Чаухан СП, Мартин Дж. Н. Младший, Хенрихс CE, Моррисон JC, Magann EF. Материнские и перинатальные осложнения с разрывом матки у 142 075 пациенток, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения: обзор литературы. Am J Obstet Gynecol . 2003. 189: 408–17.

45. Guise JM, МакДонах М.С., Остервейл П., Нигрен П., Чан Б.К., Гельфанд М. Систематический обзор частоты и последствий разрыва матки у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом. BMJ . 2004. 329: 19–25.

46. Лэндон МБ, Хаут Дж. К., Левено К.Дж., Губка CY, Leindecker S, Варнер М.В., и другие., для сети отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробными родами после предшествующего кесарева сечения. N Engl J Med . 2004; 351: 2581–9.

47. Практический бюллетень ACOG № 54: вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2004. 104: 203–12.

48. Заключение комитета ACOG № 342: индукция родов при естественных родах после кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2006; 108: 465–8.

49. Ву С, Кочергинский М, Hibbard JU. Аномальная плацентация: анализ за двадцать лет. Am J Obstet Gynecol . 2005; 192: 1458–61.

50 недель нашей эры, Мирембе FM. Задержанная плацента — новый взгляд на старую проблему. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2002; 102: 109–10.

51. Carroli G, Бергель Э. Инъекция в пупочную вену для лечения задержанной плаценты. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (4): CD001337.

52. Муссалли GM, Шах Дж. Берк DJ, Элимиан А, Теджани Н, Мэннинг Ф.А. Приросшая плацента и терапия метотрексатом: три клинических случая. Дж Перинатол . 2000; 20: 331–4.

53.О’Брайен Дж. М., Бартон-младший, Дональдсон ES. Ведение percreta плаценты: консервативные и оперативные стратегии. Am J Obstet Gynecol . 1996; 175: 1632–8.

54. Alamia V Jr, Мейер Б.А. Послеродовое кровотечение. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 1999; 26: 385–98.

55. Pritchard JA. Смерть плода в утробе матери. Акушерский гинекол . 1959; 14: 573–80.

56. Цена G, Каплан Дж, Сковронски Г.Использование рекомбинантного фактора VIIa для лечения опасного для жизни нехирургического кровотечения у послеродового пациента. Br J Анаэст . 2004. 93: 298–300.

57. Маганн Э.Ф., Lanneau GS. Третий период родов. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 2005; 32: 323–32, x – xi.

Атония матки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи.В глобальном масштабе это одна из пяти основных причин материнской смертности. Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на выброс эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может возникнуть из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сжимают их для остановки кровотечения. После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовым кровотечениям. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пораженных пациентов.

Цели:

• Объяснить, как определить атонию матки.

• Объясните риски, связанные с атонией матки.

• Опишите, как управлять атонией матки.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи, уделяя особое внимание связи между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для предотвращения кровотечений у пациентов с атонией матки.

Введение

Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который высвобождается во время родов. Это приводит к послеродовым кровотечениям, поскольку доставка плаценты приводит к нарушению спиральных артерий, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, чтобы привести их в состояние гемостаза. Атония матки — основная причина послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из 5 основных причин материнской смертности.[1]

Этиология

Факторы риска атонии матки включают продолжительные роды, стремительные роды, вздутие матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, назначенные инфузии сульфата магния и длительный прием окситоцина. Неэффективное сокращение матки, локально или диффузно, дополнительно связано с разнообразным спектром этиологии, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как патологическое прилипание плаценты, предлежание плаценты и отслойка плаценты), коагулопатию (повышенное количество продуктов деградации фибрина) и инверсию матки. .Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III класса) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки [2].

Эпидемиология

Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной не менее 75% случаев послеродовых кровотечений. [3]

Патофизиология

Сокращение миометрия, которое механически сжимает кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм гемостаза матки после рождения плода и выхода плаценты.Этот процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как ингибитор активатора плазминогена типа 1 тканевого фактора, а также факторами системной коагуляции, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

Анамнез и физикальное обследование

При пренатальном анамнезе и обследовании распознавание факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками. Выявление рисков позволяет планировать и обеспечивать наличие ресурсов, которые могут потребоваться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови.Американский колледж акушеров рекомендует идентифицировать женщин пренатально как женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основе наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности более 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургических и медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, который позволит проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода для этих пациентов.

Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после акушерских родов через естественные родовые пути или кесарева сечения.Прямая пальпация при кесаревом сечении (обычно после закрытия разреза на матке) или непрямое обследование при бимануальном обследовании после родов через естественные родовые пути выявляют влажную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из шейки матки (труднее обнаружить). ценят при кесаревом сечении). Оперативное исключение задержанных гестационных продуктов или акушерских разрывов быстро исключает дополнительную сопутствующую этиологию. Возможность коагулопатии рассматривается и исследуется при наличии клинических показаний.Предложенный выше медицинский осмотр может включать акушерское ультразвуковое исследование.

Оценка

Диагноз диффузной атонии матки обычно подтверждается обнаружением большей, чем обычно, кровопотери во время обследования, демонстрирующей вялую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При очаговой локализованной атонии область дна матки может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что может быть трудно определить при обследовании брюшной полости, но может быть обнаружено при влагалищном обследовании.Цифровое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или акушерское ультразвуковое исследование у постели больного для выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, так же как и своевременное обследование с адекватным освещением, чтобы исключить акушерский разрыв.

Лечение / ведение

Пренатальная готовность

Если у женщины средний риск родов, кровь должна быть взята на анализ и сдана на анализ. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодную беременность, предшествующие ПРК, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, длительную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния.Пациенты с высоким риском должны быть типизированы и сопоставлены с пациентами с высоким риском послеродовых кровотечений. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, кровоточащий диатез, 2 или более факторов среднего риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть возможность использования средства для сохранения клеток (спасения крови), но это неэффективно с точки зрения затрат, чтобы быть рутинным.

Профилактика во время родов

Это включает оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьего этапа включает массаж матки с сопутствующим устойчивым натяжением на низком уровне пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя разумно отложить ее до после родов плаценты.

Первичное лечение

Если возникает атония матки, медицинские работники должны быть готовы к первичному лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки. Также эффективен массаж матки, как и обеспечение пустой полости.Материнская поддержка с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинается предпочтительно с помощью внутривенного катетера диаметром 8 мм. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующие:

1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (в / м). Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать гипотензию.

2. Метилергоновин (Метергин) вводится внутримышечно 0.2 мг. Принимать каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

3. 15-метил-PGF2-альфа (гемабат) вводится внутримышечно 0,25 мг. Принимать каждые 15–90 минут максимум 8 доз. Следует избегать при астматиках. Может вызвать диарею, жар или тахикардию. Это дорого.

4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг ректально. Может вызвать субфебрильную температуру. Обладает замедленным действием.

5. Динопростон (Простин E2) 20 мг вагинальных или ректальных суппозиториев можно вводить каждые 2 часа.

Хирургическое лечение

Если лекарства неэффективны с сохраняющимся обильным кровотечением, применяется хирургическое вмешательство. [4]

Методы тампонады

1. Тампон матки марлей (с влагалищным тампоном для обеспечения удержания, таким образом маточно-влагалищный тампон) с катетером Фолея для дренирования мочевого пузыря. Набивка матки должна быть плотной и однородной, и это быстро и эффективно достигается с помощью свернутых марлевых лент.

2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения его удержания) с катетером Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

Методы хирургического лечения

1. Выскабливание матки для удерживаемых продуктов

2. Перевязка маточной артерии (О’Лири) с возможностью расширения артериальной перевязки до тубо-яичниковых сосудов.

3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

4. Перевязка подъязычной артерии (выполняется гинекологом / онкологом)

5. Гистерэктомия

Дифференциальная диагностика

Типичные физические данные не обнаруживаются при наличии выворота матки и выворачивания поверхности влагалища. атония матки. Обычно это происходит после родов через естественные родовые пути, и обычные признаки увеличенной маточной матки недоступны и заменяются обнаружением внутривлагалищного образования вишневого цвета (эндометрий), которое следует немедленно вернуть обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его повторение.

Прогноз

У женщин с предшествующими ПРК риск рецидива при последующей беременности составляет до 15%. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 класса, могут иметь более высокий риск рецидива.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия, вызванная ПРК, может потребовать переливания эритроцитов в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией.Распространенной практикой является предложение переливания крови женщинам с симптомами гемоглобина менее 7 г / дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью замещается перелитой кровью. Таким образом, следует также учитывать оральное употребление железа. Вариант лечения — парентеральное введение железа, поскольку оно ускоряет выздоровление. Однако большинство женщин с анемией от легкой до умеренной степени избавляются от анемии достаточно быстро с помощью перорального приема железа и не нуждаются в парентеральном введении железа.

Жемчуг и другие проблемы

Признавая, что большинство случаев послеродовых кровотечений происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации выступают за внедрение системного подхода в родильных отделениях.

Улучшение результатов медицинской бригады

Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональную командную подготовку, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться при послеродовом кровотечении (в основном из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические тренировки, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение опросов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь определить области, которые нуждаются в укреплении, и регулярные, неожиданные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как отделения родовспоможения или отделения постанестезиологической помощи, также могут повысить удобство работы с протоколами и командная работа, необходимая в таких чрезвычайных ситуациях.Такой системный подход создает позитивную траекторию к улучшению акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение.Obstet Gynecol. Октябрь 2006 г .; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]

2.

Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рошельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноя; 33 (22): 3740-3745. [PubMed: 30836810]

3.

Размещение баллона Абрахама К. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения в двурогой матке: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]

4.

Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибательный шов матки: модифицированный компрессирующий шов B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Womens Health. 2018; 10: 487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

Как лечится послеродовое кровотечение (ПРК), связанное с атонией матки?

Профилактика послеродового кровотечения | МЧИП

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это чрезмерное вагинальное кровотечение объемом более 500 мл после родов. Однако даже небольшая потеря крови может быть опасной для жизни женщин с анемией, а подавляющее большинство женщин в развивающихся странах страдают анемией.Факторами, которые могут способствовать возникновению послеродовых кровотечений из-за атонии матки, являются высокое паритетность, послеродовые кровотечения в предыдущих родах, крупный плод, несколько плодов или чрезмерное количество околоплодных вод. Другие причины включают задержку плаценты, перевернутую или разорванную матку, а также разрывы шейки матки, влагалища или промежности. Примечательно, что большинство случаев ПРК происходит у женщин без этих факторов и у которых в остальном протекает нормальная беременность и роды. «Вторичное» ПРК, определяемое как кровотечение через первые 24 часа, но менее чем через 6 недель после родов, может быть вызвано задержкой фрагментов плаценты и инфекцией.

Доказательные вмешательства для предотвращения ПРК
Существуют научно обоснованные вмешательства, подходящие для условий с ограниченными ресурсами, которые снижают частоту ПРК и могут быть реализованы квалифицированными поставщиками или обученными работниками здравоохранения в общинах. К ним относятся использование активного ведения третьего периода родов (AMTSL) квалифицированным врачом или использование мизопростола женщинами, рожающими без квалифицированного врача. Утеротоники (такие как окситоцин и мизопростол) вызывают сокращения матки и уже давно используются для лечения атонии матки и уменьшения количества крови, теряемой после родов.Использование утеротоников сразу после родов — одно из важнейших вмешательств по предотвращению послеродовых кровотечений.

AMTSL включает три основных этапа: введение утеротоника (предпочтительно окситоцина) в течение одной минуты после родов; доставка плаценты с контролируемым тракцией за пуповину и противотракцией к матке; и массаж матки после родов плаценты с пальпацией матки для оценки необходимости продолжения массажа в течение двухчасового периода после родов плаценты.

Недавние рекомендации ВОЗ одобряют прием мизопростола медицинским работником, обученным его применению для профилактики ПРК, в отсутствие квалифицированного поставщика, который может выполнить AMTSL. Таблетки мизопростола идеально подходят для лечения ПРК при домашних родах и в условиях ограниченных ресурсов из-за простоты использования, эффективности и безопасности.

Несколько мероприятий продемонстрировали осуществимость подхода, который разъясняет женщинам необходимость в квалифицированном медицинском работнике при родах, предоставляет консультации по использованию и распределению мизопростола, который будет использоваться в случае, если роды происходят без квалифицированного поставщика, и следует женщинам после родов.Выводы заключаются в том, что использование квалифицированных поставщиков услуг (и, следовательно, AMTSL) увеличивается, и женщины, не имеющие доступа к квалифицированным поставщикам, по-прежнему имеют защиту от послеродовых кровотечений, обеспечиваемую мизопростолом.

Использование мизопростола при домашних родах для предотвращения ПРК
Программа MCHIP работала в 11 странах Африки и Азии, используя мизопростол при домашних родах для предотвращения ПРК.

Из-за высокого коэффициента материнской смертности (самый высокий в мире) и количества домашних родов, а также ограниченного доступа к медицинскому обслуживанию, Южный Судан был первой страной, в которой MCHIP развернул распространение мизопростола для профилактики среди населения. PPH, чтобы помочь снизить материнскую смертность.Эта программа состояла из двух частей: фаза обучения, ⁴ , во время которой были даны ответы на вопросы Министерства здравоохранения (МЗ) о целесообразности и структуре программы; и фаза расширения, во время которой уроки, извлеченные на этапе обучения, были расширены через Минздрав, USAID и других партнеров по развитию. Программа укрепила AMTSL и ведение ПРК в медицинских учреждениях, в сочетании с консультированием и распределением мизопростола поставщиками медицинских услуг и промоутерами по охране здоровья на дому (общинные медицинские работники в Южном Судане) для использования при домашних родах.Вмешательство было осуществлено в двух округах Южного Судана: Восточный Мундри и Мволо.

В сотрудничестве с Министерством здравоохранения и социального обеспечения, MCHIP в Либерии работал в двух округах и 189 деревнях, чтобы повысить квалификацию медицинских работников, включая их способность консультировать по следующим вопросам: подготовка к родам и осложнения; направление беременных для дородовой помощи; а также консультирование и распространение мизопростола для самостоятельного приема женщинами во время родов.MCHIP также укрепил потенциал квалифицированных акушерок в обеспечении AMTSL как части чистых и безопасных родов на уровне медицинских учреждений.

В Руанда Проект профилактики послеродовых кровотечений был реализован в четырех округах — Ньянза, Мусанзе, Гакенке и Рубаву — MCHIP и Отделом охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения в сотрудничестве с Venture Strategies Innovations. Проект включал поэтапный подход к распределению и использованию мизопростола и обучение медицинских работников на уровне медицинских учреждений.В программе использовалась комбинированная стратегия, которая включает: информирование женщин о рисках ПРК; усиление обеспечения AMTSL на объектах; и предоставление мизопростола при родах для защиты женщин от послеродовых кровотечений.

Вводная программа по снижению заболеваемости ПРК была проведена в Восточном округе Фенерив на территории Мадагаскар , где только 13,25% беременных женщин рожают в медицинских учреждениях. Цель этой программы заключалась в том, чтобы продемонстрировать, что женщины могут правильно самостоятельно вводить мизопростол для профилактики ПРК при домашних родах после того, как они будут обучены его применению и получению препарата при посещении на дому, а также показать, что обученные общественные медицинские работники могут распространять мизопростол женщинам для домашних родов.В рамках этого проекта MCHIP обучил около 92 CHV раздаче мизопростола и консультированию по вопросам готовности к родам и готовности к осложнениям. Проект получил поставку мизопростола от компании Marie Stopes / Мадагаскар.

Основные направления деятельности по ПРК
MCHIP является ключевым участником рекомендаций ВОЗ по ПРК, которые, вероятно, будут пересмотрены в ближайшие месяцы, чтобы включить рекомендацию в поддержку расширенного распределения мизопростола для самостоятельного приема для предотвращения послеродового кровотечения при домашних родах .Это стало возможным благодаря нашей обширной информационно-пропагандистской и программной работе на местах. Программа USAID MCHIP реализует и / или предоставляет техническую помощь нескольким программам профилактики послеродовых кровотечений, которые в настоящее время осуществляются примерно в 13 странах, которые либо вводят для обучения в конкретных странах, либо расширяют расширенное распространение мизопростола для самостоятельного приема с целью предотвращения послеродовых кровотечений.

MCHIP разработал базу данных программ, в которой отслеживается основной набор показателей, направленных на обеспечение качества программ, а также на сбор доказательств, чтобы мы могли и дальше учиться на этих важных программах.Чтобы помочь обеспечить соответствующие стандартизированные подходы к реализации и сбор данных через эту глобальную базу данных, MCHIP планирует предоставить техническую помощь для мониторинга и поддержки других подобных программ. В рамках более широкого набора инструментов PPH, который MCHIP продолжает продвигать на собраниях и в Интернете, является разработка инструментария программы PPH Prevention / Misoprostol, которая предоставит инструменты, материалы и рекомендации, необходимые для реализации этого типа программы, включающей распространение мизопростола на уровне местных сообществ. .Этот инструментарий послужит основой для тренингов в Вашингтоне и в регионах, целевой аудиторией которых являются, соответственно, организации по развитию и гуманитарные организации, стремящиеся реализовать аналогичные программы профилактики ПРК.

Результаты
MCHIP опубликовал три кратких обзора — по активному ведению третьего периода родов (AMTSL), ПРК и отсроченному пережатию пуповины (DCC), — которые подчеркивают ключевые рекомендации руководств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Эти записки, предназначенные для руководителей программ и сотрудников, работающих на всех уровнях системы здравоохранения, в простой и удобной форме объясняют новейшие передовые методы ВОЗ в области охраны здоровья матери.Они были переведены на испанский, французский и португальский языки и широко распространялись на страновом уровне, а также на ключевых конференциях по вопросам здравоохранения, включая Глобальные конференции по здоровью матерей и новорожденных, конференцию ICM в Эквадоре и Конференцию по проблемам женщин.

Статья MCHIP в BMC по беременности и родам представляет результаты обзора стратегий реализации программы по использованию мизопростола для профилактики ПРК при домашних родах.«Мизопростол для профилактики послеродового кровотечения при домашних родах: комплексный обзор мирового опыта внедрения на сегодняшний день» был соавтором MCHIP и рассматривает результаты различных стратегий внедрения и делает вывод о расширенном распределении мизопростола медперсоналом во время посещений на дому в поздние сроки. беременность достигла наибольшего распространения и охвата. Результаты этого документа были представлены на Всемирной конференции по охране материнского здоровья в Аруше в 2013 г., а также было подготовлено и распространено более краткое изложение исследования.

Чтобы попытаться преодолеть нехватку данных национального охвата для ключевого вмешательства использования утеротоников в третьем периоде родов (UUTSL), MCHIP созвал встречу экспертов по измерениям в декабре 2012 года, чтобы прийти к консенсусу относительно лучших подходов для оценки UUTSL. При участии этих экспертов MCHIP разработал стратегический документ для оценки утеротонического охвата и представил его USAID, ВОЗ и некоторым странам. Упражнение по оценке утеротоники проводилось в Танзании, Мозамбике и Индии, где избранные члены Вашингтонской технической рабочей группы по измерениям MCHIP PPH оказывали поддержку дистанционно и оказывали техническую помощь внутри страны в двух из трех пилотных стран (Индия, Мозамбик).MCHIP вновь собрал группу экспертов по измерениям PPH в MCHIP / Вашингтон во вторую неделю июля 2013 года, чтобы поделиться результатами и пересмотреть окончательные оценки национального UUTSL. Благодаря распространению результатов и стратегического документа UUTSL заинтересованные стороны на страновом уровне были заинтересованы в получении более точных данных об охвате утеротониками и выступали за их включение в реестры медицинских учреждений и в национальную информационную систему управления здравоохранением. MCHIP также использовал результаты, чтобы выступить за усиление утеротонического покрытия при родах в медицинских учреждениях и на дому.

¹ Раджбхандари С. и др., Расширение утеротонической защиты после родов за счет распространения мизопротола на уровне общины: исследование операций в Непале. Int J Gynecol Obstet (2009). DOI: 10.1016 / j.igo 2009.11.006

² Сангви Х. и др., Профилактика послеродового кровотечения при домашних родах в Афганистане. Int J Gynecol Obst (2009). Doi: 10.1016 / j.igo.2009.12.003

⁴ Фаза обучения была реализована MCHIP, Jhpiego, VSI, SIAPS, Save the Children и Mundri Relief and Development Association в сотрудничестве с Министерством здравоохранения.

» | Павильон для женщин

09 июля 2021 г. | Бобби Джонсон

Фотография любезно предоставлена ​​Бобби Джонсон

Когда Бобби Джонсон узнала, что беременна, она была взволнована тем, что однажды станет матерью. Затем, на 12 неделе первой беременности, ее волнение внезапно прекратилось, когда у нее случился неожиданный выкидыш.Справиться с внезапной потерей ребенка ей и ее семье было сложно физически и эмоционально. Несмотря на ее горе и печаль, прошло несколько месяцев, прежде чем мучительные испытания Бобби сменились проблеском надежды. В сентябре 2020 года она узнала, что снова ждет.

«Я была так взволнована своим вторым шансом на материнство, но меня тоже переполняла тревога», — сказала Бобби. «Если что-то …

30 июня 2021 г. | Келси Мюгге

Фотография любезно предоставлена ​​Келси Муэгге

В мае прошлого года Келси и Клэй Мюгге узнали, что ждут второго ребенка и не могут дождаться, когда в январе станут семьей из четырех человек.2021. Мысль об их двух девочках, бегающих и играющих вместе, была такой захватывающей, и, учитывая, что в то время в мире происходило столько всего, это была лучшая надежда пары.

«Все шло хорошо с моей беременностью до 20-недельного сканирования анатомии нашей дочери», — сказала Келси. «Наше обычное УЗИ превратилось в незабываемый и душераздирающий визит, когда мы получили подозрение на расщелину позвоночника для нашей девочки. Я никогда не забуду …

15 июня 2021 г. | Алтея Канезаро

Фотография любезно предоставлена ​​Алтеей Канезаро

Семь лет назад, когда Алтея Канезаро узнала, что беременна вторым ребенком, она и ее муж Брайан были рады снова стать родителями.Но на 21 неделе беременности обычное ультразвуковое исследование Алтеи показало то, чего пара не ожидала — у их сына Грейсона была расщелина позвоночника. Врачи Алтеи в Батон-Руж немедленно направили ее в Детский фетальный центр Техаса®, где семья Канезарос встретилась с главным акушером-гинекологом Техасских детей доктором Майклом Белфортом и детским нейрохирургом …

10 мая 2021 г. | Натика Элам

Фото любезно предоставлено Натикой Элам

Даже в разгар глобальной пандемии COVID-19 Натика Элам с нетерпением ждала стольких захватывающих событий в 2020 году.Прошлым летом она вышла замуж за любовь всей своей жизни, а через несколько месяцев она и ее муж Алекс приняли в семью дочерей-близнецов Эйвери Софию и Блейк Александра.

«Наши девушки такие драгоценные, — сказала Натика. «Им сейчас 6 месяцев, и у них все отлично. Эйвери 14 фунтов, а Блейк, наш маленький арахис, чуть больше 13 фунтов, но определенно пытается догнать свою сестру. Хотя у моей беременности было несколько взлетов и падений, мы счастливы видеть, как наши дети процветают и растут…

29 апреля 2021 г. | Ядриен Граймс

Фотография любезно предоставлена ​​Ядриеном Граймсом

Джадриен и Макколл Граймс — гордые родители двух очаровательных девочек, 5-летней Элеоноры и 2-летней Эммелин. Когда пара узнала, что снова ожидает этого, они были удивлены и обрадованы. На этот раз они будут приветствовать мальчика в своей семье. Как и многие будущие родители, Гриме не могли дождаться встречи со своим сыном, и они были рады, что их девочки станут старшими сестрами их младшему брату.

Точно так же, как беременность Джадриен с двумя их девочками прошла без происшествий, пара не ожидала, что эта беременность будет чем-то другим. 24 сентября 2020 года Джадриен и ее муж с нетерпением ждали 20-недельной анатомии своего ребенка …

Послеродовое кровотечение | GLOWM

Атония матки

Наиболее частой причиной ПРК является атония матки. Пациенты с повышенным риском атонии матки включают пациентов с высоким паритетом, чрезмерно растянутой маткой (например, многоплодие, многоводие), длительными или быстрыми родами, применением окситоцина для индукции или увеличения, а также сульфатом магния.Тонус матки обычно можно определить путем пальпации живота после родов; даже когда тонус матки кажется нормальным, первоначальное лечение ПРК часто направлено на устранение атонии матки. Однако, если первоначальные усилия по лечению не увенчались успехом, акушер не должен тратить время на лечение предполагаемой атонии матки, прежде чем оценивать другие потенциальные причины кровотечения.

Разрыв

Разрыв промежности, влагалища, шейки матки или матки может привести к видимому или скрытому кровотечению. Тщательное обследование родовых путей, включая осмотр и пальпацию, необходимо для устранения разрыва как источника ПРК.

Акушер должен также знать о возможности разрыва матки вызвать массивное кровотечение. Хотя разрыв матки чаще всего происходит при наличии ранее существовавшего рубца на матке, он может произойти спонтанно. Высокий паритет, использование окситоцина и акушерские процедуры (например, щипцы, тазовые роды) являются факторами риска разрыва матки. Увеличение частоты вагинальных родов после кесарева сечения делает важным рассмотрение разрыва матки во всех случаях кровотечения в этой популяции.

Задержка плаценты

Задержка плаценты вызывает атонию матки, предотвращая сокращение матки, которое сдавливает спиральные артерии миометрия.Задержанные продукты могут вызвать задержку послеродовых кровотечений, препятствуя инволюции плацентарного участка. Во время родов следует тщательно осмотреть материнскую поверхность плаценты, чтобы убедиться, что не осталось никаких фрагментов. Затем исследуют поверхность плода, уделяя особое внимание краям, чтобы найти разорванные кровеносные сосуды, которые, возможно, привели к сужению доли плаценты. Регулярное обследование матки для исключения задержанных продуктов неудобно для пациентки и может повысить риск послеродовой инфекции; однако, если есть сомнения относительно возможности задержанных продуктов, целесообразно обследование матки.

Приросшая плацента

Приросшая плацента возникает, когда ворсинки плаценты прикрепляются непосредственно к миометрию или вторгаются в него, препятствуя нормальному отделению плаценты. Приросшая плацента обычно связана с предлежанием плаценты (64% приросшей плаценты) или предшествующим кесаревым сечением, дилатацией и выскабливанием или абортом в анамнезе. Переднее предлежание плаценты у пациента, перенесшего ранее кесарево сечение, должно вызывать у акушера особую осторожность в отношении приращения. ⁶ Нарастание следует рассматривать всякий раз, когда происходит задержка плаценты или когда ручное удаление плаценты особенно затруднено.Хотя в большинстве случаев прирастания требуется гистерэктомия, у некоторых пациентов можно лечить выскабливанием, ушиванием места кровотечения или перевязкой гипогастральной артерии. Современному лечению этого осложнения приписывают снижение материнской смертности при этом состоянии с 37% до 3%. ⁷

Коагулопатия

Немедленный гемостаз после родов происходит за счет сжатия маткой спиральных артерий миометрия. Однако большинство коагулопатий (например, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь фон Виллебранда) также могут вызывать ПРК.Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция в результате отслойки или тяжелой преэклампсии также может привести к ПРК. Коагулопатии могут вызвать послеродовое кровотечение в течение нескольких дней после родов. ⁸ Хотя акушер обычно осведомлен об этих проблемах до родов, существует вероятность того, что коагулопатия первоначально проявится как ПРК.

Инверсия матки

Ранее сообщалось, что инверсия матки встречается крайне редко (1: 20 000 родов) и связана с высокой смертностью. ⁹ Недавние исследования показывают, что частота инверсии матки составляет приблизительно 1: 2000. ^{10 , 11} Высокий уровень смертности от инверсии матки в прошлом мог быть результатом того, что рутинное вагинальное и цервикальное обследование сразу после родов не проводилось. ¹² Основным осложнением инверсии матки является ПРК. Шок напрямую связан с объемом потерянной крови. ^{10 , 11}

Выворот матки может происходить спонтанно, но обычно это связано с давлением на дно матки и тракцией за пуповину для доставки плаценты.Первородство, гипотония матки и имплантация фундальной плаценты связаны с повышенным риском инверсии матки. 10-летний обзор инверсий матки в Мичиганском университете с 1970 по 1980 г. выявил 10 инверсий матки с частотой 1: 1770 родов (Таблица 1). Степень шока была связана с кровотечением. Во всех случаях замена матки производилась вручную. Немедленное распознавание инверсии матки и своевременная замена, по-видимому, являются ключом к предотвращению смерти и осложнений.

Таблица 1. Случаи инверсии матки, Мичиганский университет, 1970–1980 гг.

5

9115

0

Позднее послеродовое кровотечение

Позднее (или вторичное) кровотечение через 24 часа после родов определяется какПричины включают субинволюцию участка плаценты, задержку продуктов, разрывы и коагулопатию. ^{13 , 14} Хотя инфекция иногда отмечается с отсроченным ПРК, это нечасто. Лечение отсроченного послеродового кровотечения осуществляется так же, как и при раннем послеродовом кровотечении.

Лечение послеродовых кровотечений начинается до того, как произойдет чрезмерная кровопотеря, путем тщательного наблюдения за скоростью кровотечения сразу после родов. В США принято ожидать спонтанного изгнания плаценты (выжидательная тактика третьей стадии).Напротив, активное ведение третьей стадии включает раннее пережатие пуповины, профилактическое введение утеротоников перед родами плаценты и контролируемое трактирование пуповины. Недавний обзор в Кокрановской библиотеке ¹⁵ выявил четыре контролируемых испытания активного и выжидательного ведения, проведенных в Соединенном Королевстве, Ирландии и Абу-Даби. Метаанализ выявил несколько более короткий третий период родов (средняя разница -9,8 минут, 95% доверительный интервал от -10,0 до -9.5), в среднем на 79 мл меньше средней кровопотери и меньший риск послеродового кровотечения, превышающего 500 мл и превышающего 1000 мл. Активное лечение было связано с усилением побочных эффектов у матери, включая тошноту и гипертензию. Сильное натяжение за пуповину может быть связано с инверсией матки, но это не оценивалось в исследованиях. Все еще необходимы контролируемые испытания активного и выжидательного тактики в контексте практики США.

Схема подхода к PPH представлена ​​в таблице 2.Сразу после родов плаценты бимануальный массаж матки способствует сокращению матки и гемостазу. Если маточное кровотечение быстро не уменьшается, акушер должен последовательно рассмотреть возможные причины кровотечения и назначить терапевтические вмешательства. Если при помощи маневра остановить кровотечение не удалось, следует попробовать альтернативу. Когда менее инвазивные меры изначально не приносят успеха, обычно бесполезно повторять их, пока у пациента продолжается кровотечение.

Таблица 2. Схема лечения послеродового кровотечения

Атония матки

9000 сжатие

утеротоники

сократительной

Профилактическое применение миометрии после родов снижает риск послеродового кровотечения примерно на 40%. ¹⁶ В Великобритании и Европе окситоцики часто вводят во время родов в переднюю часть плеча или сразу после родов. В большинстве больниц США принято начинать инфузию окситоцина только после родов плаценты; 10–20 единиц окситоцина в 1000 мл кристаллоида вводят со скоростью от 100 до 200 мл в час через предварительно установленное место для внутривенного введения. Если внутривенное введение не было начато ранее, его следует немедленно установить при подозрении на усиление послеродового кровотечения.Прямая внутривенная болюсная инъекция всего 5 единиц окситоцина связана с гипотензией; поэтому желательно непрерывное капание. ¹⁷

ERGOT

Метилергоновин или малеат эргоновина 0,2 мг можно вводить внутримышечно. Нет четких доказательств, свидетельствующих о более высокой эффективности производных спорыньи над окситоцином, хотя препараты спорыньи, по-видимому, связаны с более высокой частотой гипертонии и не должны использоваться у пациентов с гипертонией.Производные спорыньи не следует вводить внутривенно из-за возможности серьезного спазма сосудов и гипертонического криза.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Простагландины F и E способствуют сильным сокращениям матки, которые эффективны при лечении атонии матки, не отвечающей ни на окситоцин, ни на стимуляцию метилэргоновином. Сообщенная серия, в которой простагландин выборочно использовалась при атонии матки, показала успешность примерно 85%. ^{18 , 19} Простагландины могут быть менее эффективными при хориоамнионите или после кесарева сечения.

Доступны несколько форм простагландина. Основным парентеральным препаратом простагландина является 15-метил простагландин F _2α , также известный как карбопрост (Hemabate, Pharmacia & Upjohn). Хаяши и соавторы, ¹⁸ , изложили безопасный и эффективный протокол с использованием внутримышечной дозы 0,25 мг карбопроста каждые 15 минут до пяти инъекций в течение 1,5 часов. Карбопрост также можно вводить непосредственно в миометрий, и этот путь может вызвать более быстрое начало действия.Если карбопрост недоступен, другие формы простагландина эффективны для контроля атонии матки. Простагландин E ₂ Вагинальные суппозитории по 20 мг (Prostin E, Pharmacia & Upjohn) можно вводить вагинально или ректально. ²⁰ Недавно было описано ректальное введение 1000 мкг (пять таблеток по 200 мкг) мизопростола (Cytotec, Searle) для лечения тяжелого послеродового кровотечения. ²¹

Было исследовано профилактическое использование простагландинов, как инъекционного карбопроста, так и перорального мизопростола, в качестве альтернативы окситоцину или метилэргоновину. ²² Введение простагландина во время третьего периода родов, по-видимому, эффективно для предотвращения послеродового кровотечения, но данных недостаточно для оценки относительной стоимости и безопасности. Существуют аналогичные опасения, о которых говорилось выше, по поводу этого подхода по сравнению с нынешней общей практикой в ​​Соединенных Штатах.

При использовании простагландинов акушер должен осознавать системные эффекты этих агентов и любое основное заболевание пациента. Часто встречаются такие побочные эффекты, как диарея, гипертония, рвота, лихорадка, приливы крови и тахикардия. ¹⁹ Пациенты с серьезными сердечными или легочными заболеваниями будут подвергаться высокому риску в случае развития системных побочных эффектов; таким образом, этим пациентам следует с особой осторожностью назначать простагландины.

Катетеризация мочевого пузыря может быть полезной при атонии матки. Катетеризация также снижает риск травмы мочевого пузыря во время других маневров.

Ремонт разрывов

В зависимости от проведения родов и пальпации тонуса матки после родов плаценты, лечение атонии матки может предшествовать осмотру на наличие разрывов.Если утеротонические средства не помогают уменьшить кровотечение, проводится тщательный визуальный и ручной осмотр промежности, влагалища и шейки матки. Обильное кровотечение может возникнуть в результате эпизиотомии при отсутствии других разрывов или расширений. Рваные раны на боковой стенке влагалища могут обильно кровоточить, и их следует тщательно заживлять. Ремонт разрывов влагалища, как и при эпизиотомии, должен проходить выше верхушки разрыва, потому что сосуды могут втягиваться и вызывать позднюю гематому. Небольшие разрывы шейки матки не нужно лечить, если они не кровоточат.При необходимости заживление разрывов шейки матки также следует начинать с наложения глубокого шва над верхушкой разрыва, чтобы уменьшить кровотечение и обеспечить адекватный контроль шейки матки для восстановления.

Ручное удаление плаценты и осмотр матки

Признаки отделения плаценты (удлинение пуповины, появление крови и изменение формы дна матки) хорошо известны акушерам. Усиленное кровотечение без признаков отделения плаценты предполагает необходимость удаления плаценты вручную.Для адекватного исследования матки может потребоваться анестезия или обезболивание. Техника асептического хирургического вмешательства важна для снижения риска инфицирования. Плацентарные роды выполняются по следующей методике:

1. Не доминирующей рукой захватывая дно через брюшную стенку, другой рукой исследуйте полость матки, чтобы найти край плаценты.
   
2. Прорыв мембран и выход в децидуальной плоскости.
   
3. Проведите рукой по поверхности плаценты, чтобы отделить ее от прикрепления к матке.
   
4. Захватите всю плаценту и выньте ее.
   
5. Осторожно удалите оставшиеся мембраны с помощью кольцевых пинцетов.
   

Осмотр вручную после родов плаценты выполняется для поиска и удаления оставшихся остатков плаценты (которые могут присутствовать, даже если при визуальном осмотре плацента кажется неповрежденной) или сгустков, а также для исключения инверсии или разрыва матки. Мы обнаружили, что ручное удаление сгустка из полости матки часто позволяет матке сокращаться и быстро уменьшает кровотечение.Обнаружение разрыва матки приводит либо к немедленной лапаротомии для восстановления, либо к гистерэктомии, как описано ниже.

При обследовании матки некоторые акушеры оборачивают перчатку марлей, чтобы удалить фрагменты плаценты абразивным действием. Если отломки плаценты удалить вручную не удается, следует провести кюретаж большой кюреткой. Послеродовой кюретаж следует проводить с особой осторожностью из-за риска перфорации мягкой послеродовой матки.

Предотвратить или лечить шок

Если первоначальные попытки остановить кровотечение с помощью утеротоников и осмотра и заживления ран не увенчались успехом, акушер должен убедиться в наличии адекватного замещения крови.Персонал анестезиолога должен быть доступен в случае необходимости хирургического вмешательства. Необходимо регулярно контролировать показатели жизнедеятельности. Первый признак надвигающегося шока — тахикардия; только когда этот компенсаторный механизм не может поддерживать адекватную перфузию, артериальное давление падает.

Исследования коагуляции

Если маточное кровотечение продолжается, следует провести исследования коагуляции. Коагулопатия может вызвать ПРК или может быть результатом обильного кровотечения и замещения объема.Нарушения свертывания крови лечат заменой определенного фактора (например, переливание тромбоцитов, криопреципитат).

Маточный тампон

В последние годы тампон матки пришел в упадок. Упаковку матки можно считать искусством; Без некоторой практики сложно развить опыт в этой технике. Если человек не обучен и не имеет опыта в этой технике, это не рекомендуется.

Сообщалось об использовании большого катетера Фолея для контроля ПРК. ^{23 , 24} Недавно стало доступно коммерческое устройство, катетер SOS Bakri Balloon ™ (Cook® OB / Gyn). ²⁵ Это устройство было полезно для ряда пациентов, но следует помнить о возможности маскировки продолжающегося внутриматочного кровотечения.

Костюм MAST

Костюм военных противошоковых брюк (MAST) был усовершенствован во время Вьетнамского опыта и недавно привлек внимание к его использованию при гинекологических и акушерских кровотечениях. ^{26 , 27} Костюм MAST оказывает свое действие, возвращая больший объем периферической сосудистой крови в центральную систему кровообращения благодаря прямому давлению на сосуды внутри костюма, а также контролируя маточное кровотечение путем прямого давления на матка.Костюм действительно значительно повышает кровяное давление, когда его накладывают, и контролирует кровотечение, уменьшая скорость кровотечения. Использование костюма MAST может контролировать кровотечение до такой степени, что хирургическое вмешательство не требуется. ²⁷ Использование костюма MAST зависит от наличия и навыков его использования. Отчеты о его использовании обнадеживают, и по мере того, как акушерские отделения приобретают больше опыта с этим костюмом, он может стать не только легкодоступным, но и важным дополнением к арсеналу акушера.

Артериальная эмболизация

По мере того, как методы интервенционной радиологии становятся все более доступными, артериальная эмболизация становится разумным выбором для контроля продолжающегося кровотечения, когда рваные раны были исключены или заживлены, а утеротоники не эффективны. Этот подход также был эффективен в ситуациях продолжающегося кровотечения после перевязки гипогастральной артерии или гистерэктомии. ²⁸

Хирургия

При неэффективности утеротоников необходимо принять решение о проведении эмболизации артерий или лапаротомии.Костюм MAST, описанный выше, может быть полезен в этой ситуации для контроля гипотонии во время транспортировки и подготовки пациента.

Когда во время послеродовых кровотечений вводят брюшную полость, пациент часто находится в неблагоприятном состоянии, и акушер должен действовать по хорошо продуманному плану. Следует быстро войти в брюшную полость, сжать матку обеими руками и приподнять при вытяжении. Тяга матки вверх, а также бимануальное давление уменьшают кровопотерю и позволяют немного стабилизировать состояние пациента.Если состояние пациента нестабильно или наблюдается быстрая кровопотеря, может оказаться полезным компрессия аорты.

ПЕРЕвязка маточной артерии

Перевязка маточной артерии хорошо описана О’Лири и О’Лири. ²⁹ В этой технике используется большая игла Мейо с 1 хромовым швом. Игла вводится в миометрий и через него от переднего к заднему на 2–3 см медиальнее маточных сосудов и вводится через бессосудистую область широкой связки латеральнее артерии и вены.Это оказывается эффективным за счет снижения пульсового давления в матке, поскольку примерно 90% кровотока в матку поступает из маточной артерии. Перевязка маточной артерии была первоначально описана во время кесарева сечения; процедура не удалась только у 9 из 90 пациентов. Это технически менее сложно, чем перевязка гипогастральной артерии, и исключается риск венозного кровотечения в забрюшинном пространстве.

ПРОЦЕДУРЫ СЖАТИЯ МАТКИ

B-Lynch описал методику наложения компрессионного шва на матку, чтобы избежать необходимости гистерэктомии. ³⁰ Шовный материал B-Lynch механически сдавливает матку для лечения кровотечения в результате неизлечимой атонии. Баскетт сообщает о 28 случаях, пролеченных с помощью этой техники за 7-летний период. ³¹ Кровоизлияние не удалось остановить у пяти пациентов (частота неудач 18%). У семи пациенток были успешные последующие беременности. ³¹ Сообщалось об осложнениях этого метода, включая ишемический некроз матки и эрозию швов. ^{32 , 33 , 34} Хотя это, кажется, отдельные сообщения о случаях, разумно приберечь эту технику для ситуаций, когда все другие альтернативы гистерэктомии были исчерпаны.

ПЕРЕВЯЗКА ГИПОГАСТРИЧЕСКОЙ АРТЕРИИ

Сообщаемый уровень успешности перевязки гипогастральной артерии варьируется от 40% до 80%. ^{35 , 36} Он работает за счет снижения пульсового давления, а не за счет абсолютного контроля кровотока; он снижает ипсилатеральный кровоток примерно на 50% и снижает пульсовое давление примерно на 85%. ³⁷ Хотя были написаны статьи об эффективности и простоте выполнения перевязки гипогастральной артерии, эта операция может быть несколько сложной и потенциально опасной для оператора, не имеющего опыта работы в забрюшинном пространстве.Это может быть особенно актуально в тех обстоятельствах, в которых это обычно выполняется. Часто пациент продолжает терять кровь, страдает гипотонией и может находиться в глубоком шоке. Это, очевидно, усиливает беспокойство оператора, и если оператор будет невнимателен к деталям из-за давления ситуации или незнаком с техникой, может произойти более серьезное и потенциально катастрофическое событие с повреждением внутренней или внешней подвздошной вены. . По этой причине, если оператор не знаком с этой операцией, и помощь не всегда доступна от кого-то, кто прошел операцию, переход непосредственно к гистерэктомии может быть более разумным курсом действий.

ГИСТЕРЕКТОМИЯ

Гистерэктомия может быть операцией, спасающей жизнь, а временные меры могут привести к дальнейшему ухудшению гемодинамического статуса пациента. Выбор тотальной или субтотальной (супрацервикальной) гистерэктомии зависит от состояния пациента на момент операции, а также от сложности процедуры. Шейку матки следует удалить, если это технически возможно и состояние пациента стабильно; Однако следует помнить, что показанием к операции является массивное кровотечение.У пациентки с нормальным мазком Папаниколау и без признаков заболевания шейки матки дальнейшие усилия по удалению шейки матки не требуются, если существует риск чрезмерной кровопотери или если пациент нестабилен.

При выполнении гистерэктомии по поводу ПРК акушер должен учитывать огромное кровоснабжение и расширение сосудов яичников и матки. Особое внимание следует уделять гемостазу, а все ножки должны быть четко идентифицированы и закреплены. Ножки должны быть меньше, чем обычно используются, а сосудистые ножки должны быть дважды пережаты и дважды лигированы.Следует избегать чрезмерного скелетирования широкой связки. Следует попытаться ввести оба листка широкой связки в ножки, чтобы предотвратить просачивание с обнаженных поверхностей брюшины. Следует также обратить внимание на количество кровотечений в спине, которые могут возникнуть в результате увеличения коллатерального кровоснабжения.

Во время гистерэктомии следует назначить внутривенную терапию антибиотиками. Разумно применять широкий спектр ампициллина, гентамицина и клиндамицина, либо можно использовать цефалоспорин второго или третьего поколения.Заболеваемость, связанная с гистерэктомией по поводу акушерского кровотечения, значительна; однако необходимо учитывать, что это операция по спасению жизни. Возможные осложнения включают переливание крови (96%), лихорадку (50%), раневую инфекцию (12%), коагулопатию (6%), повреждение мочеточника (4%), остановку сердца (4%), септический тромбофлебит таза (3%). , и материнская смертность (1%). ³⁸

Замена инверсии матки

Заворот матки может проявляться в виде выступа дна матки через шейку матки и влагалища (полная инверсия) или только в виде вдавления дна матки в полость эндометрия (частичная инверсия) .Матку обычно можно заменить путем постоянного давления на глазное дно или путем постепенного вытеснения матки по краям с помощью давления со стороны кончиков пальцев (рис. 1). Замещению матки могут способствовать токолитические препараты (β-симпатомиметики или сульфат магния). ^{39 , 40 , 41} Использование токолитических агентов для расслабления матки может устранить необходимость в проведении глубокой анестезии галотаном.

После замены матки ее следует надежно удерживать с помощью бимануального сжатия до тех пор, пока не разовьется тонус матки. Может помочь инфузия окситоцина или внутримышечное введение эргоновина; карбопрост также может быть полезным. Акушер должен знать о возможности спонтанного реверсирования матки. В этой ситуации показана немедленная замена и адъювантное применение утеротоников. ^{42 , 43}

В редких случаях вагинальное замещение перевернутой матки невозможно.В этом случае следует выполнить лапаротомию для репозиции матки. Матка захватывается зажимным кольцом с помощью щипцов Allis и применяется мягкое вытяжение. По мере того как матка постепенно возвращается в нормальное положение, щипцы продвигаются по дну. ⁴⁴ В некоторых случаях через сужающее кольцо на задней стороне матки может быть сделан разрез, чтобы уменьшить сужение, и может быть выполнена комбинированная абдоминально-вагинальная репозиция. ⁴⁵ Хотя были описаны другие хирургические подходы, такие как вагинальная процедура Спинелли, редкость этого состояния не позволяет оценить достоинства этих подходов.

Массаж матки для предотвращения послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение (послеродовое кровотечение) является основной причиной материнской смертности в странах Африки к югу от Сахары и Египте, и тем не менее его в значительной степени можно предотвратить. Возможные причины сильного кровотечения непосредственно после родов или в течение первых 24 часов: матка не сокращается после родов (атония матки), задержка плаценты, перевернутая или разорванная матка, а также цервикальные, вагинальные или промежностные разрывы.

В условиях хорошо обеспеченных ресурсов кровотечение сокращается за счет регулярного активного управления доставкой плаценты, называемого третьим периодом родов, с использованием лекарства для стимуляции сокращения матки, такого как окситоцин.Массаж матки после выхода плаценты также может способствовать сокращению матки. Для этого нужно положить руку на нижнюю часть живота женщины и стимулировать матку повторяющимися массирующими или сжимающими движениями.

Этот обзор включал два контролируемых испытания, в которых женщины были случайным образом распределены для получения массажа матки или отсутствия массажа с активным ведением третьего периода родов, включая рутинное использование окситоцина.

В одном исследовании с участием 200 женщин массаж матки проводился каждые 10 минут в течение 60 минут после родов плаценты, что эффективно снизило кровопотерю и потребность в дополнительных утеротониках примерно на 80%.Число женщин, потерявших более 500 мл крови, было слишком мало для значимого сравнения. Двум женщинам из контрольной группы и ни одной из группы массажа матки не потребовалось переливание крови.

Во втором испытании участвовали 1964 женщины, которым был назначен окситоцин, массаж матки или и то, и другое после родов и до родов плаценты. При применении окситоцина не было никакой дополнительной пользы от массажа матки.

Результаты этого обзора неубедительны. Методологическое качество двух включенных испытаний было высоким, но возможно, что были различия в процедурах, используемых в исследовательских центрах.К недостаткам массажа матки можно отнести затраты рабочего времени персонала и неудобства для женщин. Полученные данные не должны изменять рекомендуемую практику. Вероятно, что любое снижение кровопотери было ограничено применением окситоцина в этих испытаниях. Массаж матки также может увеличить очевидную кровопотерю за счет выдавливания скопившейся крови из полости матки.