Лечение вэб: Вирус Эпштейна–Барр — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРРА, У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ | Пузырева

1. Азовцева О.В. Особенности течения герпетической инфекции на фоне ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2010, 2 (3): 37-41.

2. Аистова Л,Г., Проваторов В.Я., Калуцкий П.В. Встречаемость вирусов герпетической группы у ВИЧ-инфицированных лиц. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2015, 29 (4): 57-60.

3. Боровская Н.А., Маркелова Е.В., Скляр Л.Ф. Клиника и диагностика острой инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Тихоокеанский медицинский журнал. 2010, 3: 65-67.

4. Гилева Р.А., Хохлова З.А., Чечет Ю.С., Арсененко А.С., Поволоцкая Л.М. Клиниколабораторная характеристика инфекционного мононуклеоза, обусловленного вирусом Эштейна-Барр. Казанский медицинский журнал. 2014, 95 (5): 722-725.

5. Горяйнова Л.К. Герпесвирусные инфекции. Поликлиника. 2013, (5): 25-28.

6. Давидович Г.М., Карпов И.А. Клиническое течение вирусной инфекции Эпштейна-Барр у пациентов с ВИЧ. Рецепт. 2007, 4: 115-117.

7. Калинина Н.М., Дрыгина Л.Б., Горейко Т.В. Современные представления об иммунопатогенезе инфекции, вызванной вирусом Эштейна-Барра. Инфекция и иммунитет. 2011, 1 (2): 121-130.

9. МакашеваЕ.В.,КонончукО.Н.,АксеноваВ.Я.,ИвановаН.И.,ЧерныхЕ.Р.,Копылова И.Ф., Сафонов А.Д. Клинико-иммунологические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Кемеровской области. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007, 6: 59-62.

10. Медведев А.Ю., Валишин Д.А. Этиологические особенности ангин у больных, инфицированных вирусом Эпштейна-Барра. Медицинский вестник Башкортостана. 2011, 6 (3): 88-90.

11. Мордык А.В., Ситникова С.В., Пузырева Л.В., Радул В.В. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Омской области с 1996 по 2013 гг. Медицинский альманах. Эпидемиология. 2014, 32 (2): 62-64.

12. Новиков Д.К., Новиков П.Д., Новикова В.И. Иммунодефицитные инфекционные болезни. Медицинские новости. 2011, 5: 6-13.

13. Пасечник О.А., Стасенко В.Л., Матущенко Е.В., Пиценко Н.Д. Клинико- эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Омской области. Современные проблемы науки и образования. 2015, (3): 88-92.

14. Пивник А.В., Пархоменко Ю.Г., Кривополов ЮЛ. Соматические проблемы ВИЧ-медицины: СПИД-ассоциированные лимфомы. Онкогематология. 2007, 3: 27-37.

15. Пивник А.В., Шаркунов Н.Н. Лимфома Ходжкина. Медицинский совет. 2013, 5-6:92-97.

16. Пичугина Л.В., Черноусова А.Д., Пинегин Б.В. Особенности системы IFN-y у пациента с высоким рецидивированием простого герпеса. Цитокины и воспаление. 2005, 4 (3): 28-30.

17. Ратникова Л.И., Рухтина О.Л., Кинзерская Н.Г. Современные диагностические и клинические аспекты инфекции, обусловленной вирусом Эпштейна-Барра. Известия высших учебных заведений. Уральский регион. 2012,4: 197-201.

18. Сафонов А.Д., Копылова И.Ф., Конончук О.Н., Краснов А.В., Матущенко А.А., Шулькина Е.К. Анализ эпидемиологических особенностей сочетанной формы туберкулеза и ВИЧ-инфекции на территориях, существенно отличающихся уровнем пораженное™ населения вирусом иммунодефицита человека. Омский научный вестник. 2006, 3 (37), III: 228-234.

19. Сафонов А.Д., Краснов А.В., Матущенко А.А., Арсененко Л.Д., Запарий Н.С. Герпетическая инфекция: клиника, диагностика, некоторые аспекты терапии у ВИЧ-инфицированных. СПб, Лисе, 2005.

20. СвинцоваТ.А., СобчакТ.А., Корочкина О.В., Кравченко Г.А., Новиков В.В. Значение показателей иммунного ответа у больных ВЭБ-инфекционным мононуклеозом в прогнозировании течения и эффективности противовирусной и иммунокорригирующей терапии. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013,1:7-14.

21. Степанова Е.В. Герпесвирусные заболевания и ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2009, 1 (2): 16-30.

22. Степанова Е.В. Герпесвирусные заболевания и ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2010, 2 (1): 23-36.

23. Хайретдинов Р.К., Давыдкин И.Л., Кривова С.П., Данилова О.Е., Степанова Т.Ю., Рогова О.Е., Анисимова Е.В. Неходжкинские лимфомы у ВИЧ-инфицированных больных на фоне ВААРТ. Гематология и трансфузиология. 2014, 59 (1): 126-128.

24. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Роль вируса Эпштейна-Барра в онкогенезе. Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2014, 3: 75-86.

25. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные подходы к лечению Эпштейна-Барра вирусной инфекции у взрослых. Лечащий врач. 2011, 2: 98.

26. Яковлева Л.С., Сенюта Н.Б., Степина В.Н. Вирус Эпштейна-Барра у больных раком носоглотки: варианты гена lmpl, гуморальный ответ и клинические проявления болезни. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2012, 23 (1): 54-61.

28. David A. Persistence of the Epstein-Barr virus and the origins of associated lymphomas. New Engl. J. Med. 2004, 350 (13): 1328-1337.

29. Gulley M.L., Tang W. Laboratory assays for Epstein-Barr virus-related disease. J. Mol. Diagn. 2008, 10 (4): 279-292.

30. Hudnall S. D., Chen, T., Allison P. et al. Herpesvirus prevalence and viral load in healthy blood donors by quantitative real-time polymerase chain reaction. Transfusion. 2008, 48 (6): 1 ISO-1187.

31. Leigh R., Nyiijesy P. Genitourinary manifestations of Epstein-Barr virus infections. Curr. Infect. Dis. Rep. 2009, 11 (6): 449-456.

32. Moore A.L., Youle M., Lipman M. et al. Raised viral load in patients with viral suppression on HAART: transient increase or treatment failure? AIDS. 2002, 16: 615-618.

33. Окаnо M. Epstein-Barr virus in patients with immunodeficiency disorders. Biomed. Pharmacother. 2001, 55 (7): 353-361.

34. P&thmanathan R., Prasad U., Sadler R. et al. Clonal proliferations of cells infected with Epstein-Barr virus inpreinvasive lesions related to nasopharyngeal carcinoma. New Engl. J. Med. 1995, 333: 693-698.

35. Ryan J.L. Fan H., Glaser S.L. et al. Epstein-Barr virus quantitation by real-time PCR targeting multiple gene segments: a novel approach to screen for the virus in paraffinembedded tissue and plasma. J. Mol. Diagn. 2013, 6 (4): 378-385.

37. Sitki-Green D., Edwards R.H., Webster-Cyriaque J. et al. Identification of Epstein-Barr virus strain variants in hairy leukoplakia and peripheral blood of a heteroduplex tracking Fssay. J. Virol. 2002, 76 (19): 9645-9656.

38. Tao Q., Srivastava G., Chan A.C. et al. Evidence for lytic infection by Epstein-Barr virus in mucosal lymphocytes instead of nasopharyngeal epithelial cells in normal individuals. J. Med. Virol. 1995,45:71-77.

39. Young L.S., Rickinson A.B. Epstein-Barr virus: 40 years on. Nat. Rev. Cancer. 2004, 4: 757-768.

Анализы на вирус Эпштейн-Барр — цена в Санкт-Петербурге, сдать кровь на анализ в СЗЦДМ

Вирус Эпштейна-Барр (далее — ВЭБ), официально — Human gammaherpesvirus 4, — один из 8 известных науке типов герпесвирусов и, с высокой вероятностью, самый распространённый вирус человека.

Например, в США у более 90 % взрослых и 50 % детей есть признаки инфицирования ВЭБ. Американские врачи считают, что оставшиеся 10 % взрослых просто не обследованы. В России медики определяют уровень инфицированности взрослого населения 97 %.

Медики предполагают, что всё взрослое население земли заражено вирусом, потому что передаётся он чрезвычайно просто — со слюной (при поцелуе, пользовании общей посудой, чихании, когда вы делитесь пищей, которую уже откусили) и генитальным секретом, а сохраняется в организме до конца жизни. Выявлены случаи передачи вируса с кровью при её переливании и бытовом попадании «кровь в кровь».

 Особый случай — инфицирование при пересадке органов. В связи с распространением трансплантаций подобные инфекции встречаются всё чаще и вызывают нетипичные осложнения и заболевания после трансплантации.

У большинства людей ВЭБ «хранится» в клетках в латентной форме и активируется при благоприятных ему условиях — критическом снижении иммунитета, стрессе, другом заболевании и т. д. Но часто реактивация происходит без видимых причин — учёным только предстоит выявить её причины.

Опасность вируса в том, что в активной форме он становится причиной инфекционного мононуклеоза, связан с возникновением лимфомы Беркитта, гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, лимфомы Ходжкина, рака желудка, рака носоглотки, лимфомы центральной нервной системы, синдрома Алисы в стране чудес (нарушение восприятия), острой мозжечковой атаксии (нарушение походки, движений).

По данным, полученным врачами Cincinnati Children’s Hospital Medical Center — Медицинского центра Цинцинатти (США), ВЭБ может послужить причиной развития рассеянного склероза, целиакии, системной красной волчанки, диабета I типа, ювенильного идиопатического артрита, ревматоидного артрита. Даже хроническая усталость человека связана напрямую с ним.

Перейти к анализам

У большинства людей заражение вирусом происходит бессимптомно или с незначительными проявлениями, которые быстро проходят. Организм вырабатывает к вирусу стойкий иммунитет, и человек живёт с «законсервированным» в клетке вирусом всю жизнь.

Но анализ на ВЭБ часто необходим, чтобы отличить одну инфекцию от другой и назначить эффективное лечение. Вирус «маскируется» под ОРВИ, гепатит, ангину с устойчиво высокой температурой (до 10 % всех случаев ангины), при которой увеличиваются лимфоузлы. В большинстве случаев ВЭБ вызывает инфекционный мононуклеоз. Особенно реактивна инфекция у подростков и в возрасте до 5 лет, причём у мальчиков она проходит в острой форме в 2 раза чаще, чем у девочек.

Симптомы заражения при постепенном развитии:

• ухудшается самочувствие;

• температура повышается до субфебрильных показателей — 37,1—38,0 °C;

• появляются катаральные симптомы — отёчность носа и носоглотки, заложенность, слизистая носоглотки становится красной, нёбные миндалины тоже краснеют;

• лимфатические узлы — подчелюстные, на затылке, шее) отёчные, на ранней стадии — неболезненные или со слабыми болезненными ощущениями.

Симптомы заражения при остром начале болезни:

• резкое повышение температуры до 38—39 °C;

• лихорадка с ознобом и повышенным потоотделением;

• головная боль;

• боль в скелетных мышцах;

• боль в горле при сглатывании;

• увеличение лимфоузлов.

У заражённых увеличиваются селезёнка, печень, появляется сыпь на 3—5 день. Иногда увеличенная селезёнка разрывается.

Однако единой, характерной симптоматики не существует — признаки заражения учёные объединили в «мононуклеозоподобный синдром». Потому при любых проявлениях необходимо сдать анализы на обнаружение вируса.

Направление на анализы даёт терапевт, инфекционист, врач общей практики, педиатр. Исследование проводится на различном биоматериале — сыворотке крови, мазках и соскобах слизистой ротоглотки, урогенитального тракта, слюне, цереброспинальной жидкости, лейкоцитах периферической крови.

Для выявления инфекции чаще прочего проводят серологические тесты. Однако часто требуется комплексное тестирование, потому что серологические тесты в случаях переливания крови, иммунодефицита и некоторых других противоречат друг другу. Точную клиническую картину в сложных случаях даёт ПЦР-диагностика на ДНК ВЭБ.

Вирус определяется только лабораторными способами, причём в большинстве случаев требуется несколько тестов, чтобы исключить прочие инфекционные заболевания.

Общий анализ крови на вирус Эпштейна-Барр

Общий анализ крови не позволяет установить точно ВЭБ. Определение лейкоцитоза, лимфоцитоза, атипичных мононуклеаров свидетельствует лишь о наличии инфекционного заболевания, но не даёт его идентифицировать. Однако, если определено отсутствие лейкоцитоза, то можно с уверенностью говорить, что инфекционного мононуклеоза нет. Другими признаками против диагноза ВЭБ являются анемия и тромбоцитопения.

Если общий анализ крови вызывает подозрения на ВЭБ, проводят дополнительные исследования.

Биохимический анализ

В биохимическом анализе при инфицировании ВЭБ наблюдают:

• повышение АЛТ, или аланинаминотрансферазы, — фермента печени, почек, поджелудочной железы;

• повышение АСТ, или аспартатаминотрансферазы, — фермент преимущественно клеток сердца и печени;

• повышение ЩФ, или щелочной фосфатазы;

• повышение билирубина — главного компонента желчи;

• понижение нейтрофилов;

• понижение тромбоцитов.

Изменение биохимических показателей печени характерны для 90 % инфицированных.

Гетерофильный тест

Гетерофильный тест, или реакция Пауля и Буннеля, основана на определении в сыворотке крови противобараньих агглютининов. Тест выявляет гетерофильные антитела, и при титре 1:224 ставится диагноз мононуклеоза.

Гетерофильный тест даёт положительный результат у 60 % инфицированных спустя 2 недели после обнаружения симптомов и у 90 % инфицированных спустя месяц после первых клинических проявлений. Потому точность его невелика, а на начальной стадии он не помогает определить ВЭБ, т. к. титр гетерофильных тел повышается и в ответе на другую вирусную инфекцию.

 Чувствительность теста у детей составляет менее 70 %, а способность идентифицировать вирус — менее 20 %. С возрастом пациентов польза теста и его чувствительность/специфичность увеличиваются.

Серологические исследования

Жизнедеятельность ВЭБ в организме (завершённый и незавершённый литический (активный) цикл, латентная фаза) происходит на фоне выработки специфических антител к белкам вируса. Исследование антител позволяет определить и дифференцировать острую форму, перенесённую инфекцию и хроническую инфекцию вирусом.

На ранних стадиях (3—4 недели после заражения и до 3—4 месяцев после) определяются иммуноглобулины IgG к ранним антигенам EA — их считают маркерами острой стадии инфекции, хотя нередко они выявляются и при хроническом инфицировании.

Иммуноглобулины IgG к VCA — капсидному белку — определяются в момент проявления болезни и считаются маркерами острого стадии болезни. Они пропадают через несколько недель. Однако есть люди, у которых VCA-IgM не определяются, потому всегда необходимо комплексное тестирование.

Антиген EBNA IgG не определяется на начальной стадии заболевания, потому свидетельствует о перенесённой или хронической инфекции. Последняя отличается высоким титром антигена.

ПЦР диагностика

ПЦР-диагностика относится к высокочувствительным тестам при инфицировании ВЭБ. Для её проведения используют лейкоцитарную фракцию крови.

Если ДНК вируса выявляется в плазме крови, то ставится диагноз инфекции в активной форме. ДНК вируса выявляется даже в период латентной фазы у людей, признанных клинически здоровыми — 0,1–1 копий/106 клеток. Хроническая и острая стадия выявляются количественной ПЦР.

Если вирусная нагрузка высока, она может ассоциироваться с большим риском тяжёлых осложнений и требует антивирусной терапии. ДНК в ликворе говорит, что вирус активно размножается в нервной системе — эту ПЦР-диагностику ВЭБ проводят, когда выявляют этиологию поражения нервной системы.

ПЦР проводят при выявлении опухолей, тяжёлых осложнений. В этом случае ДНК вируса обнаруживают в лимфоузлах, слизистой кишечника, биоптатах печени. ПЦР необходимо и при заболеваниях, возникших после трансплантации органов.

Однако отрицательный результат ПЦР-диагностики не исключает репликации вируса в лимфоузлах, костном мозге, дерме, желудке и кишечнике. Потому ПЦР рекомендовано использовать всегда в сочетании с серологическими методами диагностики ВЭБ.

Не заразиться ВЭБ в современном мире почти невозможно. Для этого пришлось бы исключить всякие контакты с людьми, причём с рождения, никого не целовать, не вступать в сексуальные отношения.

Как ни парадоксально, но лучше, если заражение случится в детском возрасте, потому что дети легче переносят инфекцию (как, к примеру, и ветряную оспу, вызванную также герпесвирусом, только 3 типа), у них вырабатывается стойкий иммунитет.

Инфицирование в детстве характерно для стран с низким уровнем жизни, в подростковом и взрослом — с высоким уровнем жизни. Играет роль санитарная культура, общая культура людей. Но она же приводит и к более серьёзным последствиям инфекции, потому что иммунный ответ человека, живущего в благоприятных условиях, намного слабее.

Только иммунитет способен защитить нас от вируса Эпштейна-Барр. Попав в организм, он сохраняется в нас до конца жизни в латентной фазе. Снижение иммунитета, вызванное заболеваниями, образом жизни, ведёт к реактивации ВЭБ и непредсказуемым последствиям — учёным пока удалось только выявить ассоциированные с вирусом заболевания (о чём мы говорили вначале), но не установить закономерность их развития.

Инфекции против ВЭБ также не существует. Обезопасить себя можно хотя бы от повторного заражения, не целуясь, не пользуясь чужой посудой, едой, зубными щётками и другими личными вещами.

При появлении каких-либо симптомов заболевания следует обратиться к врачу или самостоятельно прийти в лабораторию, чтобы сдать анализы на выявление ВЭБ.

Если заражение обнаружено (острая фаза), то нужно отказаться от выхода на работу, посещения общественных мест, потому что вы становитесь распространителем инфекции, обеспечить себе покой, обильное питьё, хорошо питаться. При возникновении тяжёлых симптомов следует немедленно обратиться к врачу — будет назначено симптоматическое лечение, поддерживающая терапия.

В обычной жизни хорошей профилактикой станет укрепление иммунитета — спорт, здоровый образ жизни, отказ от ежедневного применения дезинфицирующих средств, например — спиртовых гелей, антибактериального мыла и подобных. Ваш иммунитет должен ежедневно испытывать напряжение, чтобы «оставаться в форме», а иммунный ответ был высоким.

В АО «СЗДЦМ» вы сможете пройти все тесты на определение ВЭБ по низкой цене. Так как диагностика в большинстве случаев требует комплексного тестирования, исследования в медицинских центрах и лабораторных терминалах АО «СЗДЦМ» не станет финансово обременительным для вас — стоимость услуги в наших медучреждениях доступна для всех категорий населения.

Наши врачи-специалисты назначат вам только необходимые анализы, которые позволят поставить точный диагноз. Первое исследование и общий анализ крови можно сделать и без назначения врача, но последующие (если будут подозрения) мы рекомендуем делать только по назначению, чтобы не проводить бесполезных в вашем случае тестов.

Сдать любые анализы на ВЭБ вы можете в наших медицинских центрах и лабораторных терминалах. Выбрать ближайшее к вам медучреждение можно по карте, таблице или выпадающему меню.

Рядом с названием медучреждения вы увидите точный адрес, часы работы, а по карте легко составить маршрут для посещения лаборатории на общественном транспорте или личном автомобиле. 

Вирус Эпштейн-Бара в костном мозге пациентов с ревматоидным артритом (РА) является прогностическим фактором лечения ритуксимабом

Epstein-Barr virus in bone marrow of rheumatoid arthritis patients predicts response to rituximab treatment

Magnusson M, Brisslert M, Zendjanchi K, Lindh M, Bokarewa MI
Опубликовано: Rheumatology (Oxford). 2010 Jun 23. [Epub ahead of print].

Вирусы могут вызывать РА. Это послужило поводом для мониторирования нагрузки и ответа на анти-CD20 терапию у пациентов с РА. Для этого проанализировали кровь и костный мозг от 35 пациентов РА на ЦМВ, ВЭБ, ЧСВ-1, ЧСВ-2, парвовирус В19 и полиомавирус с использованием ПЦР до и через 3 месяца после назначения ритуксимаба и в соответствии с уровнями аутоантител и снижения уровня В-клеток. Клинический ответ на ритуксимаб обозначался как уменьшение активности болезни (DAS-28) >1.3 в течение 6 месяцев. До лечения ритуксимабом, ВЭБ обнаруживался у 15 из 35 пациентов, из которых 4 экспрессировали парвовирус. В дальнейшем парвовирус обнаружен у 8 пациентов. 12 пациентов оказались негативны на анализируемые вирусы. После назначения ритуксимаба произошел клиренс ВЭБ, тогда как уровень парвовирусов не изменился. У 18 пациентов наблюдался ответ на терапию, из которых 12 были позитивны на ВЭБ. Уменьшение DAS-28 оказалось значительно выше в ВЭБ-позитивной группе по сравнению с парвовирус-позитивной группой и вирус-негативной группой. Большинство ВЭБ-негативных пациентов, ответивших на терапию (75%), потребовали повторной терапии в течение последующих 11 месяцев по сравнению с 8% ответа у ВЭБ-позитивных пациентов. Вслед за началом терапии ритуксимабом отмечалось снижение ревматоидного фактора, уровня Ig-продуцирующих клеток и CD19(+) B клеток, но оно не различалось среди инфекций. Однако, среди ВЭБ-инфицированных пациентов отмечались более высокие уровни Fas-экспрессирующих В-клеток по сравнению с ВЭБ-негативной группой. Геномы ВЭБ и парвовирусов часто обнаруживаются в костном мозге пациентов с РА. Наличие генома ВЭБ ассоциировало с лучшим клиническим ответом на ритуксимаб. Поэтому наличие генома ВЭБ может быть предиктором клинического ответа на терапию ритуксимабом.

Подготовил Р. Ханвердиев,

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ У ДЕТЕЙ: клиника, диагностика, лечение

Кудин А.П.

УЗ «Городская детская инфекционная больница» г. Минска.

Инфекционный мононуклеоз является полиэтиологичным заболеванием и может вызываться различными лимфотропными инфекциями. В соответствии с МКБ 10 выделяют ИМ, вызванный гамма-герпесвирусом (вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) или герпесвирусом 4-го типа), цитомегаловирусный ИМ, ИМ другой этиологии (на фоне аденовирусной инфекции, токсоплазмоза; инфекции, вызванной герпесвирусом 6-го или 7-го типа; в острую стадию ВИЧ-инфекции и т.д.) и ИМ неуточненной этиологии (в тех случаях, когда у пациентов с клиническими признаками ИМ не удается обнаружить ни один из известных возбудителей данного заболевания). Однако, как правило, если отдельно вопрос этиологии ИМ не оговаривается, это заболевание связывают с ВЭБ-инфекцией (ВЭБИ). Считается, что более 80-95% всех случаев типичного ИМ ассоциировано с ВЭБИ.

ВЭБ обладает тропизмом к различным клеткам, но основной мишенью для него являются В-лимфоциты и дендритные клетки, несущие на себе рецептор CD21 (или CR2 – рецептор для C3d компонента системы комплемента). Кроме В-лимфоцитов, поражается эпителий слизистой носоглотки и протоков слюнных желез. В определенных ситуациях могут инфицироваться Т-лимфоциты и NK-клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы, миоэпителиальные и гладкомышечные клетки. Как и при других инфекционных заболеваниях, вызывающихся лимфотропными вирусами, исходы острой ВЭБ-инфекции (ВЭБИ) могут быть разными и являются интегративным показателем взаимодействия вируса и иммунной системы человека.

В организме человека ВЭБ может находиться в двух состояниях: в фазе активной инфекции и в латентном состоянии. Активная фаза ВЭБИ характеризуется значительным накоплением вирусных частиц, гибелью пораженных клеток, выходом вируса во внеклеточное пространство и инфицированием доступных для ВЭБ чувствительных клеток. Такой вариант развития вируса касается, в первую очередь, эпителиальных клеток ротоглотки и в значительно меньшей степени – В-лимфоцитов. Этот процесс имеет место при острой инфекции и при обострении хронической. Именно в этом цикле жизнедеятельности вируса возможно подавление его активности с помощью противовирусных препаратов, блокирующих вирусную ДНК-полимеразу и обрывающих синтез вирусной ДНК (ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фоскарнет и др.).

Латентная фаза ВЭБИ означает, что вирус находится в ядре инфицированной клетки (в первую очередь, это В-лимфоциты памяти]) в виде эписомы. При этом вирус продуцирует минимальное количество веществ, закодированных в его ДНК (латентные мембранные протеиды, ядерные белки, мелкие РНК), которые необходимы для репликации вируса вместе с клеткой-хозяином, но без образования дополнительных вирусных частиц и без гибели инфицированной клетки. Более того, вирус «заинтересован» в том, чтобы клетка-хозяин жила как можно дольше и чтобы вирус воспроизводился вместе с ней. Оказалось, что некоторые вирусные белки способны подавлять программу апоптоза ВЭБ(+) В-лимфоцитов, индуцируя феномен «клеточного бессмертия».

При отсутствии адекватного контроля со стороны основных факторов противовирусного иммунитета (цитотоксические лимфоциты, NK-клетки, Th2-зависимые механизмы иммунного ответа) возможна неконтролируемая пролиферация ВЭБ(+) В-лимфоцитов (т.е. клеток, несущих чужеродную генетическую информацию). Потенциально это может привести к развитию В-клеточной лимфопролиферативной болезни (нередко проявляющейся малигнизацией, особенно у людей с исходным иммунодефицитом). ВЭБ-ассоциированными более чем в половине случаев являются лимфома Беркитта (в странах Африки), назофарингеальная карцинома, смешанно-клеточная лимфома Ходжкина, ряд опухолей у больных со СПИД-ом (лимфомы головного мозга, гладко-мышечная опухоль, плазмобластная лимфома, ходжкинская лимфома им др.), внеузловая NK/T-лимфома, NK-лейкемия и др.

Кроме того, ВЭБ способен вызывать поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов, что в ряде случаев может привести к развитию аутоиммунных заболеваний (иммунные цитопении, рассеянный склероз и некоторые другие).

В тех случаях, когда происходит значительное (по экспансии и уровню вирусной нагрузки) инфицирование клеток, участвующих в защите от вируса, развиваются тяжелые, угрожающие жизни человека варианты течения ВЭБИ. Преимущественное инфицирование CD8+ лимфоцитов приводит к развитию гемофагоцитарного синдрома. В основе формирования двух вариантов хронической активной ВЭБИ лежит поражение соответственно CD4+ лимфоцитов или NK- клеток. Значительно более редкими формами хронической ВЭБИ (ХВЭБИ) являются интерстициальная пневмония, поражения ЦНС, аневризмы коронарных артерий (как при болезни Кавасаки). Одним из необычных проявлений хронической ВЭБИ является гиперчувствительность к укусам комаров.

Хорошо известно, что у детей раннего возраста острая ВЭБИ в большинстве случаев протекает субклинически или в стертой форме, без развития клиники ИМ. По некоторым данным, наиболее распространенной формой первичной ВЭБИ у детей является ОРИ, на долю которой приходится более 40 % всех случаев. Однако этот вариант течения острой ВЭБИ не имеет каких-либо специфических проявлений и обычно не верифицируется. Наиболее известным вариантом острой ВЭБИ и вторым по частоте (около 18 % всех случаев инфекции) является ИМ, имеющий очень специфические клинические проявления. Эта форма острой ВЭБИ считается характерной, в первую очередь, для подростков и молодых людей.

Таким образом, главное, что следует помнить про патогенез ИМ – в основе развития заболевания лежит индуцированное вирусом иммунное воспаление (иммуно-патологический процесс), протекающее с поражением ВЭБ-инфицированных клеток, в первую очередь В-лимфоцитов и эпителиоцитов слизистой небных миндалин. В период разгара ИМ около 10-20 % всех циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. С учетом того, что в периферической крови в каждый момент времени находится всего 0,2-2% всех лимфоцитов организма человека, основным местом поражающего действия вируса являются лимфоидные органы, а в них — В-зоны (где находятся В-лимфоциты) и дендритные клетки.

По мере выздоровления количество ВЭБ(+) В-лимфоцитов уменьшается до определенного стабильного минимального уровня и в последующем сохраняется пожизненно. В крови здоровых людей содержится от 1 до 50 инфицированных ВЭБ-ом клеток на один миллион В-лимфоцитов. При этом у здоровых носителей около 5% периферических мононуклеарных клеток (в первую очередь, Т-лимфоцитов) направлены против ВЭБ, что говорит о значимости для организма человека постоянного контроля над этой инфекцией.

При благоприятном течении острой ВЭБИ по мере снижения вирусной и антигенной нагрузки параллельно с этим основная часть активированных Т-лимфоцитов, выполнивших свою функцию, погибает по механизму апоптоза, а остальные превращаются в клетки памяти.

Клинические проявления ИМ складываются из признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), поражений лимфоидных органов и ангины. Манифестация происходит, как правило, бурно с резкого повышения температуры, появления признаков интоксикации (чаще умеренно выраженных), болей в горле, заложенности носа без насморка (вследствие аденоидита) и храпа во сне. Увеличиваются шейные (прежде всего, заднешейные) и подчелюстные лимфоузлы, и нередко может отмечаться генерализованная лимфоаденопатия. Иногда лимфоаденопатия предшествует появлению развернутой клиники ИМ, опережая ее на 5-7 дней. Часто, но не всегда, образуются налеты на миндалинах, которые могут плохо сниматься шпателем (т.к. представляют собой не только компоненты воспалительного экссудата, но и погибший эпителий слизистой). Более чем у половины больных определяется увеличение печени и/или селезенки. Важным в дифференциальной диагностике между банальной стрептококковой ангиной (требующей антибактериальной терапии) и экссудативным тонзиллитом при ИМ является отсутствие или незначительная боль в горле. Т.е. когда налетына миндалинах – большие, а горло не болит, это должно заставить задуматься врача о ИМ!!!

Развитие всех клинических проявлений ИМ происходит в течение нескольких суток. В эти сроки симптоматика может нарастать и дополняться. Важно помнить, что развернутая клиника ИМ, все перечисленные симптомы у одного больного встречают редко. Обычно один или несколько симптомом отсутствуют. И в этом случае следует подтверждать диагноз лабораторно.

Как правило, большинство врачей ориентируется на наличие в общем анализе крови (ОАК) атипичных мононуклеаров (АМ) в количестве >10%. Это действительно позволяет констатировать ИМ. Однако, следует помнить, что АМ появляются в крови не сразу, часто с 4-5-го дня болезни, а иногда только на второй неделе заболевания. Кроме того, примерно у 5% пациентов они могут вовсе отсутствовать. В этом случае следует ориентироваться на клинические проявления и наличие в ОАК преобладания лимфоцитов и моноцитов: наличие у ребенка ангины, которая сопровождается лимфоцитозом должно навести врача на мысль о том, что ангина какая-то специфическая.

Банальные стрептококковые тонзиллиты обычно вызывают выраженные воспалительные изменения в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитограммы влево, когда молодые формы нейтрофилов составляют 15-20% и более). При ИМ небольшой сдвиг формулы крови влево тоже часто имеет место (обычно в пределах 6-12%, как одно из проявлений ССВО), однако при этом отмечается лимфомоноцитоз. Кроме того, некоторые инфекции, способные протекать с мононуклеозоподобным синдромом (аденовирусная, например), не сопровождаются лимфоцитозом в лейкоцитограмме, а протекают с нейтрофилезом или нормоцитозом [Melon2005].

Косвенным признаком ИМ можно считать повышение в крови содержания трансаминаз (АсАТ обычно больше, чем АлАТ). Эта, так называемая адаптивная ферментемия, связана с перестройкой метаболизма вследствие выраженного ССВО на фоне ИМ. Поэтому у пациентов с «подозрительной» ангиной имеет смысл проведение биохимического анализа крови.

Следует помнить, что тяжелое поражение печени с развитием желтушной формы гепатита (и иногда даже фульминантного гепатита) связано не с вирусным цитолизом гепатоцитов (ВЭБ не имеет тропизма к этим клеткам), а с инфицированием в печени местных Т- и T/NK-лимфоцитов, которые и вызывают поражение гепатоцитов (клеточно-опосредованный цитолиз).

В качестве дополнительных лабораторных тестов для доказательства ВЭБИ могут быть использованы:

1. методы определения титра гетерофильных антител (у нас – это реакция Пауль-Буннеля, за рубежом – monospot test). Диагностическая значимость его невелика, но в определенных ситуациях это исследование помогает в диагностике. Основным его достоинством является то, что гетерофильные антитела обнаруживаются при первичном ВЭБ-ассоциированном ИМ и не определяются при ИМ другой этиологии. Недостатком метода является его частый ложноотрицательный ответ у дошкольников и младших школьников,
2. серологические методы: обнаружение IgM к капсидному антигену (viral capsid antigen) и IgG к раннему антигену ВЭБ (Epstein-Barr early antigen), соответственно анти-VCA IgM и анти EB EA IgG,
3. определение ДНК ВЭБ методом ПЦР в крови (плазме или сыворотке), что всегда свидетельствует об активной репликации вируса (в отличие от ее обнаружения в мононуклеарах – в основном, в В-лимфоцитах — периферической крови).

Из всех клинических проявлений ИМ, пожалуй, только изменения миндалин могут быть связаны с прямым цитопатогенным действием вируса на эпителий слизистой оболочки этих структур. Но и здесь свой вклад в местные изменения вносит иммунное воспаление. Это означает, что тонзиллит (включая варианты с образованием налетов на миндалинах) по сути является асептическим воспалением, часто протекающим без присоединения вторичной бактериальной инфекции (как бы «страшно» не выглядела ротоглотка при осмотре). Поэтому без наличия косвенных признаков бактериальной суперинфекции нет необходимости в назначении антибактериальной терапии (АБТ). Такими признаками можно считать (с некоторыми оговорками) выраженные воспалительные изменения в ОАК (о чем говорилось ранее). Из острофазовых показателей, по-видимому, следует иметь в виду повышение уровня СРБ более 70-100 мг/л. Что же касается повышения СОЭ, то ее уровень при ИМ часто превышает 30 мм/ч, очевидно, вследствие увеличения в крови глобулиновой фракции белков, отражающей поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов. При отсутствии признаков бактериальной суперинфекции назначение АБТ неоправданно. Есть данные о том, что АБТ увеличивает продолжительность сохранения ангины.

При наличии показаний к АБТ следует применять цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды или линкосамиды и помнить, что при ИМ НЕЛЬЗЯ применять аминопенициллины из-за высокого риска развития «ампициллиновой сыпи» — как правило, обильной мелко- и крупно-пятнистопапулезной сыпи, нередко с геморрагическим компонентом, внешне сходную с полиморфной экссудативной эритемой. В основе ее генеза лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. Поэтому в тяжелых случаях эта экзантема способна прогрессировать с развитием синдрома Стивенса-Джонсона или даже токсического эпидермального некролиза.

Здесь будет уместно обратить внимание на то, что Н1-блокаторы не имеет смысла назначать не только при обычном течении ИМ, но и при появлении «ампициллиновой сыпи» (как бы кому-то этого не хотелось). Ни в том, ни в другом случае IgE-зависимые реакции не развиваются, «работают» Т-клеточные реакции, поэтому гистамин является одним из многих медиаторов такого воспаления и при этом типе реакций не играет существенной роли. Естественно, в случае развития крапивницы на какой-либо из применяемых препаратов, назначение Н1-блокаторов будет обосновано. Но только в этом случае.

Показанием к назначению АБТ могут быть и некоторые осложнения ИМ. Так вследствие аденоидита повышается вероятность развития отитов и синуситов. Поэтому наряду с применением средств улучшающих носовое дыхание (об этом речь пойдет ниже) в комплексную терапию следует включать и АБ, эффективны в отношении наиболее вероятных этиологических факторов этих осложнений (пневмококк, гемофильная палочка): цефалоспорины 2-3-го поколения, при их непереносимости – азитромицин.

В ситуации, когда налеты на миндалинах есть, а воспалительные изменения в общем анализе крови отсутствуют (лимфомоноцитоз с нейтропенией и отсутствием или незначительным – до 10-12% молодых форм нейтрофилов – сдвигом лейкоцитограммы влево) и уровень СРБ невысокий (до 50-70 мг/л), боль в горле незначительная или отсутствует высока вероятность участия в воспалении нормальной анаэробной флоры , активировавшейся на фоне заболевания. В этом случае можно попытаться включить в схему терапии метронидазол 7,5-10 мг/кг 3 раза в день на 7-10 дней (с оценкой эффекта через 3-4 дня: если налеты не уменьшились или уменьшились незначительно, препарат стоит отменить).

Отношение к назначению противовирусных препаратов в настоящее время уже достаточно однозначное: они не нужны во время острой ВЭБИ. Как уже говорилось, клинические проявления ИМ связаны, прежде всего, с иммуноопосредованным воспалением, а не с цитолитическим действием самого вируса. Фактически, чем сильнее иммунный ответ на ВЭБ, тем тяжелее клинические проявления ИМ (иногда даже возникает необходимость в подавлении очень выраженного, «избыточного» иммунного воспаления). Поэтому практические попытки применения противовирусных препаратов (ацикловира) не оказали влияния на тяжесть и продолжительность ИМ, хотя при этом и снижали уровень вирусной нагрузки в слюне и в лимфоидных образованиях ротоглотки, не влияя на этот показатель в В-лимфоцитах (там, в основном, вирус находится в фазе латентного цикла). После прекращения применения этих препаратов репликация вируса возобновляется до момента формирования надежного противовирусного иммунитета.

Однако при хронических ВЭБ-ассоциированных заболеваниях, при которых вирус находится в литическом цикле развития, противовирусные препараты могут иметь эффект (волосатая лейкоплакия языка, хроническая активная ВЭБИ).

Кроме того, включение противовирусных препаратов, возможно, будет полезным при тяжелых атипичных формах острой ВЭБИ, протекающих с поражением внутренних органов (фульминантный гепатит, кардит, пульмонит) и ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). По-видимому, это связано с тем, что развитие этих вариантов острой ВЭБИ обусловлено поражением вирусом нетипичных для этой инфекции клеток (CD8+ цитотоксических лимфоцитов, CD4+ клеток, NK-клеток, моноцитов/макрофагов).

Больше всего вопросов в лечении ИМ возникает в отношении применения глюкокортикостероидов (ГКС). В 50-60-х годах прошлого века эти препараты применялись широко и, как считалось, с хорошим эффектом. Затем в связи с потенциально онкогенными свойствами ВЭБ, иммуносупрессивным действием ГКС и неясными последствиями действия двух этих факторов на организм каждого конкретного больного, от применения ГКС при неосложненном течении ИМ отказались. Однако и в наше время проводятся исследования по оценке влияния ГКС на пациентов с ИМ. Существуют работы, в которых показывается как эффективность этих препаратов (по крайней мере, кратковременная и в отношении некоторых симптомов), так и отсутствие влияния ГКС на степень выраженности и продолжительность сохранения симптоматики ИМ.

Мнение автора этой статьи совпадает с мнением первой группы ученых, т.к. я неоднократно видел клинический эффект от применения ГКС у детей с ИМ. Исходя из патогенеза заболевания, такого эффекта ГКС следует ожидать. Другое дело, надо ли всем детям с ИМ назначать ГКС? Однозначно – нет! ИМ — это самолимитирующееся заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 7-14 дней (здесь речь идет об острых проявлениях инфекции, т.к. остаточные явления в виде полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, гипертрофии миндалин могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев). Показаниями к назначению ГКС должны быть только тяжелые формы ИМ, сопровождающиеся тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей (обычно, верхних в виде тяжелого аденоидита), различными цитопениями, поражениями нервной системы. Причем, если ГКС назначаются, это не должно быть одно-двукратное введение. Обычно рекомендуется 7-14-дневный курс терапии: в течение половины этого срока назначают ГКС из расчета 1 мг/кг/сут по преднизолону (максимум – 60 мг/сут), внутрь, а затем в течение оставшегося срока дозу постепенно снижают вплоть до отмены. В некоторых случаях при неэффективности обычных доз ГКС прибегают к пульс-терапии метилпреднизолоном (15-30 мг/кг, в/вено, в течение часа, 1 раз в день, 3 дня подряд) с последующей постепенной отменой (ежедневно доза снижается на 50% вплоть до отмены).

В русскоязычной литературе последние годы широко обсуждался вопрос о применении. Если исходить из представленных выше данных о патогенезе ИМ, становится понятным, что в острый период заболевания нет необходимости в дополнительной иммуностимуляции уже развившегося иммуноопосредованого воспаления. Такая необходимость может возникнуть в периоде поздней реконвалесценции (с 3-й недели до 3-х месяцев), т.к. в это время у людей, перенесших ИМ, развивается вторичный иммунодефицит, выраженный в разной степени. Резюмируя ту информацию, которая есть в литературе по применению иммуностимуляторов, следует сказать, что при наличии клинических признаков вторичного иммунодефицита (ребенок стал чаще и дольше болеть разными инфекционными заболеваниями после перенесенного ИМ) может возникнуть необходимость в иммунокоррекции. Но в настоящее время нет надежных и доступных методов оценки эффективности разных иммуностимуляторов у конкретного ребенка. Поэтому с учетом различной чувствительности иммунной системы ребенка к разным иммуномодуляторам, подбирать такую терапию придется эмпирически и без гарантии успеха. Успокаивает только то, что у большинства детей в течение 1,5-4 месяцев изменения в работе иммунной системы нивелируются. Хотя с учетом возможности формирования активной хронической ВЭБИ вопрос о необходимости и тактике применения иммуномодуляторов остается открытым.

Еще один момент в клинике ИМ нередко тревожит врачей и заставляет предпринимать «героические» усилия по спасению больного. Это — поражение печени, точнее – повышение уровня трансаминаз. На самом деле, как уже говорилось, далеко не всегда повышение уровня АлАТ и АсАТ связано с развитием гепатита (тем более что нередко содержание АсАТ выше, чем АлАТ, что, вроде бы, не характерно для поражений печени). Но даже в тех случаях, когда имеет место преимущественное повышение концентрации АлАТ и можно думать о легкой безжелтушной форме гепатита, он проходит самостоятельно в течение 7-10 дней без всякого лечения. Поэтому использование желчегонных препаратов, гепатопротекторов, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты является лишним и необоснованным. Не исключено, что при тяжелом желтушном варианте ИМ может быть поднят вопрос об использовании двух последних групп препаратов, но этот вопрос должен решаться в каждом случае индивидуально. К тому же, если помнить о механизмах развития поражений печени, то применение ГКС здесь будет более оправданным, особенно в случае развития фульминантного гепатита.

Говоря о поражении печени при ИМ, нельзя обойти стороной и вопрос о правильном питании таких пациентов. Нередко в нашей литературе указывают на необходимость назначения молочно-растительной диеты. Серьезных исследований по этому вопросу не поводилось. На самом деле для этого нет никаких оснований и ориентироваться нужно только на потребности ребенка, его пищевые пристрастия, аппетит и переносимость пищи. Естественно, какие-то разумные ограничения должны быть (не запрещение, а ограничение жирных и жареных продуктов, острых блюд и т.д.), однако такой образ питания полезен не только больному, но и здоровому человеку. Таким образом, пациент с ИМ должен просто правильно питаться без больших ограничений. Только больные с тяжелыми желтушными формами ИМ будут нуждаться в более строгой диете, как и больные с аналогичными формами вирусных гепатитов.

Основное же место в лечении больных с ИМ занимает симптоматическая терапия. При высокой лихорадке назначают жаропонижающие препараты (у детей это обычно парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в сутки и ли ибупрофен 5-10 мг/кг до 3 раз в сутки), лучше чередуя для сохранения эффекта. При выраженных болях в горле применяют ибупрофен в той же дозе 3 раза в день, не зависимо от температуры. Полоскать рот достаточно просто водой после каждого приема пищи (применение местных антисептиков не влияет на скорость выздоровления и выраженность клинической симптоматики). Тем пациентам, которым субъективно становится легче после соляно-содовых полосканий, не стоит запрещать  это делать.

Одним из характерных признаков ВЭБ-ассоциированного ИМ является заложенность носа и храп во сне. В первую очередь это связано с асептическим (иммунным) воспалением глоточной миндалины. Небольшой вклад в нарушение носового дыхания может вносить и отечность слизистой носа, но без образования экссудата. Поэтому у таких детей обычно нет отделяемого из носа, и поэтому сосудосуживающие капли, как правило, неэффективны. Исходя из собственного опыта, можно предложить в тех случаях, когда носовое дыхание сильно затруднено, но других показаний для системного назначения ГКС нет, применять местно действующие ГКС (напр., «назонекс»). Курс его применения обычно составляет 5-14 дней.

Таким образом, в основе клинической манифестации ИМ лежит иммунопатологическое воспаление, индуцированное ВЭБ-ом и опосредованное, прежде всего, факторами клеточного иммунитета. Заболевание в большинстве случаев протекает благоприятно и самостоятельно заканчивается выздоровлением. Основную роль в лечении больных с ИМ играет симптоматическая терапия, направленная на облегчение симптомов болезни. Применение антибиотиков должно быть хорошо обоснованным. Наличие налетов на миндалинах не является достаточным основанием для АБТ. В тяжелых и осложненных случаях терапия дополняется назначением короткого курса ГКС. Они показаны пациентам с обструкцией дыхательных путей, с различными цитопениями, с поражением нервной системы. Назначение Н1-блокаторов, витаминов, гепатопротекторов, местных антисептиков и т.д. в подавляющем большинстве случаев не требуется. Никакая специальная диета детям с ИМ, как правило, не нужна.

КУДИН Александр Петрович, к.м.н., доцент, зав.отделением № 5 УЗ ГДИКБ.

ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСА Эпштейна-Барр — ООО «Качество Жизни»

Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ или VEB) был открыт в 1960-ые годы и был отнесен к группе гамма-герпесвирусов.

Ранняя диагностика и эффективное лечение ВЭБ возможны с помощью вегетативно-резонансного тестирования.

КАК РАБОТАЕТ?

Каждая клетка живого организма обладает мембраной — белково-липидной оболочкой, имеющей защитную, транспортную, энергетическую и другие функции. Поскольку клетка находится в состоянии постоянного движения, её мембрана безостановочно вибрирует. Вибрация в свою очередь формирует электромагнитные волны, имеющие свои уникальные характеристики — частоту, амплитуду, длину волны, поляризацию.

Поскольку одинаковые клетки (например, клетки печени) создают одинаковые по своим характеристикам электромагнитные волны, эти колебания накладываются друг на друга, и создаётся резонанс. Точно такие же колебания производя бактерии, грибки и вирусы, вследствие  чего при заражении одним из видов этих организмов к колебаниям человека примешиваются чужеродные колебания этих возбудителей.

Непосредственно гибель возбудителей происходит при воздействии на них уже волнами с намеренно изменённой частотой, которая ослабляет вирус, бактерию  и при длительном воздействии приводит к их смерти.

 Диагностику и лечение Эпштейна-Барр в Перми  проводит  врач Конева Елена Владимировна на медицинском оборудовании центра «ИМЕДИС».  Медицинская техника,  выпускаемая центром «ИМЕДИС» разрешена Минздравмедпромом РФ к применению в медицинской практике, лицензирована и сертифицирована.

Регистрационное удостоверение на мед. изделие

1. Безболезненность, неинвазивность, т. е. происходит без внедрения в организм;
2. Позволяет обнаружить заболевание на самом начальном доклиническом уровне и устранить его;
3. Позволяет устранить воспалительные процессы, вызванные вирусами, бактериями, грибками, паразитами во всех органах без применения противомикробных препаратов;
4. Актуален при непереносимости, лекарственной аллергии и побочных действиях медикаментозной терапии.
5. Является абсолютно безвредным, так как отсутствует какое-либо облучение организма.

Стоимость лечения определяется после диагностики

ДИАГНОСТИКА ПАРАЗИТОВ, ВИРУСОВ, ГРИБКОВ, ПРОСТЕЙШИХ

Запись по тел. 255-41-37

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Инфекционный мононуклеоз («поцелуйная болезнь») — это распространённое заболевание, которое чаще всего возникает из-за вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ).

У человека появляется сильная слабость, поднимается температура, болит горло и воспаляются лимфоузлы. Проблема в том, что после всего этого некоторые врачи начинают списывать чуть ли не любые проблемы пациента на «хроническую ВЭБ-инфекцию» и назначают активное лечение, что зря.

Вирус Эпштейна-Барр. Один из наиболее демонизируемых российской медициной вирусов, чего только ему не приписывают. 

Эпидемиологических процесс сходен с таковым у других герпес-вирусов – отсутствие инфицирования- первичная инфекция — латентная инфекция (носительство) – реактивация при иммунодефиците. Первичная инфекция может протекать в различных формах, от бессимптомной до манифестной, с яркими симптомами, например, инфекционный мононуклеоз, как один из вариантов. Первичная инфекция совсем не обязательно должна протекать в виде типичного инфекционного мононуклеоза — часто это просто затяжная вирусная инфекция, иногда сопровождающаяся увеличением лимфатических узлов. 

Сразу стоит сказать, что “хронического инфекционного мононуклеоза” не существует, так как это острый, ограниченный по времени синдром с яркими клиническими проявлениями. 

Для диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр в настоящее время используется несколько методов. В первую очередь – серологическая диагностика – обнаружение специфических антител к определённым белкам вируса различными методами – иммунно-ферментный анализ (ИФА), хемилюминесцентный анализ (ХЛИА). Чаще всего определяют четыре класса антител – IgM VCA к капсидному белку, появляются в первые недели, затем исчезают, говорят об острой инфекции ,IgG VCA -также к капсидному белку, появляются позже первых, сохраняются пожизненно,IgG EA- к раннему антигену, говорят об активной репликации (воспроизведении) вируса , IgG EBNA – к ядерным антигенам, появляются позже всего, через 6 -12 месяцев после первичной инфекции и сохраняются пожизненно. Их наличие говорит о давности инфицирования и исключает первичную инфекцию. Так же можно определить ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в различных биологических жидкостях. Но обнаружение ДНК вируса этим методом в крови не подтверждает острую инфекцию, а обнаружение в отделяемом из ротоглотки, слюны, мазков диагностически малоценно, так как может говорить всего лишь о бессимптомном носительстве. 

Часто пациенты приходят с тем, что при отсутствии симптомов после перенесенной инфекции длительно сохраняются IgM VCA, в связи с чем им диагностируется ”хроническая инфекция” и назначаются различные препараты. Такая ситуация бывает довольно часто, однако, она связана или с несовершенством (погрешностью) используемого метода -чаще ИФА, или с особенностью иммунной системы пациента, и ни в каком лечении не нуждается. 

Так же важно понимать, что на данный момент противовирусных препаратов, подавляющих репликацию вируса Эпштейна-Барр не разработано, препараты группы ацикловира на этот вирус не действуют. 

Вирус, в отличие от цитомегаловируса и вирусов герпеса 1-2 типа, не оказывает влияния на плод при беременности и не представляет опасности для человека с нормально работающей иммунной системой, не имеющего иммунодефицита. Вирус представляет опасность для пациентов с ВИЧ инфекцией с выраженным дефицитом Т-клеток , а так же для пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию в онкологии и онкогематологии.

Инфекционный мононуклеоз — Симптомы, диагностика и лечение

Характеризуется классической триадой в виде лихорадки, фарингита и лимфаденопатии, а также атипичного лимфоцитоза. Часто протекает субклинически у маленьких детей.

Вызывается инфекцией вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) в 80–90% случаев. Положительный тест на гетерофильные антитела и серологические тесты на антитела против вируса Эпштейна-Барр обычно являются диагностическими.

Редкие, но потенциально угрожающие жизни осложнения охватывают тяжелую обструкцию верхних дыхательных путей, разрыв селезенки, фульминантный гепатит, энцефалит, тяжелую тромбоцитопению и гемолитическую анемию.

Лечение обычно симптоматическое.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), также называемый железистой лихорадкой, является клиническим синдромом, который чаще всего вызван вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) у 80–90% случаев.[1]Lajo A, Borque C, Del Castillo F, et al. Mononucleosis caused by Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in children: a comparative study of 124 cases. Pediatr Infect Dis J. 1994 Jan;13(1):56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8170733?tool=bestpractice.com [2]Gershburg E, Pagano JS. Epstein-Barr virus infections: prospects for treatment. J Antimicrob Chemother. 2005 Aug;56(2):277-81. http://jac.oxfordjournals.org/cgi/content/full/56/2/277 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16006448?tool=bestpractice.com Другие причины наблюдаются значительно реже. Диагноз «инфекционный мононуклеоз» в основном используется, когда синдром вызван вирусом Эпштейна–Барр; «синдром мононуклеоза» следует использовать, когда синдром имеет невирусную этиологию. В этой теме основное внимание уделяют ИМ, вызванному ВЭБ.

ИМ обычно проявляется у подростков и молодых взрослых как лихорадочное заболевание с болью в горле и увеличенными лимфатическими узлами. Обычно наблюдается атипичный лимфоцитоз и положительный тест на гетерофильные антитела. Заболевание у детей, как правило, протекает в умеренно выраженной форме, но более тяжело у взрослых. После разрешения острого заболевания обычно следует пожизненное носительство латентной инфекции, причем у более 90% взрослого населения, инфицированного во всем мире.[3]Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med. 2000 Aug 17;343(7):481-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10944566?tool=bestpractice.com

Безопасность и эффективность системы Woven EndoBridge (WEB) для лечения бифуркационных аневризм с широкой шейкой: окончательные результаты 12-месячного исследования Pivotal WEB Intrasaccular Therapy (WEB-IT)

Окончательные данные Pivotal WEB- Исследование IT демонстрирует, что устройство WEB при использовании для лечения правильно подобранных бифуркационных аневризм с широкой шейкой (1) обеспечивает эффективное средство достижения прочной и адекватной окклюзии в большинстве (~ 85%) случаев и (2) может использоваться с высокой степенью безопасности процедур и низким уровнем серьезной заболеваемости и смертности.В частности, серьезных событий безопасности, связанных с устройством или процедурой, не было выявлено за пределами 30-дневного перипроцедурного периода, и в течение 12-месячного периода исследования не было зарегистрировано ни одного смертельного случая.

Относительная безопасность WEB-устройства по сравнению с другими стратегиями лечения WNBA

Перипроцедурная безопасность WEB-устройства была описана ранее.12 Высокий профиль безопасности, задокументированный для WEB-устройства при лечении разрывов WNBA, важен. Профиль осложнений при намотке разорванных WNBA с помощью стента нетривиален, и вариант эндоваскулярного лечения, не требующий двойного антиагрегантного лечения, удовлетворяет неудовлетворенную клиническую потребность.15 Хотя количество пациентов (девять) с субарахноидальным кровоизлиянием, пролеченных в этом исследовании, было небольшим, у этих пациентов была такая же частота нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений, как и у пациентов с неразорвавшейся аневризмой в рамках исследования. Более того, 30-дневные результаты исследования «Клиническая оценка устройства WEB при разрыве аневризмы» (CLARYS) показали высокие показатели безопасности процедуры, при этом у 56 пациентов с разрывом аневризмы не было зафиксировано никаких внутрипроцедурных или рецидивирующих кровотечений.

В настоящем исследовании между 31 и 365 днями не наблюдалось никаких постпроцедурных устройств, серьезных побочных эффектов или смертей, связанных с процедурой.Такой уровень постпроцедурной безопасности не имеет себе равных при лечении WNBA. Стентирование исходной артерии связано со значительной частотой постпроцедурных событий, связанных с отсроченным стенозом или тромбозом внутри стента, и геморрагических событий, связанных с двойной антитромбоцитарной терапией.

Относительная эффективность WEB-устройства по сравнению с другими стратегиями лечения WNBA

Полная частота окклюзии, наблюдаемая в WEB-IT, выгодно отличается от предикатных технологий.Недавний метаанализ показал, что частота полной окклюзии для аневризм с широкой шейкой (включая WNBA) составляет всего 46% как для хирургических, так и для эндоваскулярных стратегий лечения.1 Hetts и др. сообщили об уровнях полной окклюзии в Matrix And Platinum Science (MAPS). ) исследование аневризм с широкой шейкой: 45,7% после спиральной спирали и 27,1% после одной спирали18. Важно отметить, что оба этих исследования включали все аневризмы с широкой шейкой. Подмножество WNBA обычно имеет более низкие показатели полной окклюзии, чем аневризмы боковой стенки, и вполне вероятно, что конкретный анализ бифуркационных аневризм в этих исследованиях дал бы более низкие показатели полной окклюзии.

В исследовании BRANCH, которое представляло собой базовое лабораторное исследование аневризм СМА и БА с широкой шеей, сообщалось о частоте полной окклюзии только 31% (95% нижний предел достоверности 22%) после эндоваскулярной терапии20. данные на уровне пациентов из 153 аневризм, обработанных в исследовании низкопрофильного устройства видимой внутрипросветной поддержки (LVIS), дали когорту из 40 субъектов, которые соответствовали бы критериям включения в исследование WEB-IT. Двадцать пять из этих 40 WNBA (62,5%) продемонстрировали полную окклюзию через 12 месяцев наблюдения.21 Хотя точечная оценка полной окклюзии была выше, разница в этом небольшом количестве пациентов не достигла значимости (p = 0,37) при сравнении непосредственно с популяцией WEB-IT (53,9%). Показатели неврологической смертности и основной заболеваемости у этих пациентов, получавших LVIS (7,6%), были значительно выше, чем те, которые наблюдались во время исследования WEB-IT (0,7%). Кроме того, стент LVIS относительно противопоказан при наличии субарахноидального кровоизлияния из-за необходимости двойного антиагрегантного лечения.

Хотя устройство WEB обеспечивает сопоставимые уровни полной окклюзии для WNBA, как и другие эндоваскулярные технологии, требуется дополнительный прогресс. Реконструкция бифуркационной анатомии значительно сложнее, чем аневризмы боковой стенки. Неудивительно, что показатели полной окклюзии для WNBA ниже, чем для аневризм боковых стенок, реконструированных с помощью отводных устройств22-25.

Показатели адекватной окклюзии (т. Е. Совокупности полной и почти полной окклюзии) в WEB-IT превышали 80%.Долгосрочные данные об устройстве WEB отсутствуют, но существующие долгосрочные данные исследований эндоваскулярной спиральной намотки показали, что адекватная окклюзия после эндоваскулярной терапии обеспечивает очень высокий уровень защиты от разрыва и / или повторного разрыва26–30. с нашими наблюдениями в исследовании WEB-IT и с тремя дополнительными проспективными исследованиями, в которых не сообщалось об отсроченных разрывах или повторных разрывах аневризм, леченных с помощью устройства WEB, с последующим наблюдением более 760 пациенто-лет на сегодняшний день.5 7 9

Прочность окклюзии аневризмы с помощью устройства WEB

Рецидив аневризмы наблюдался в WEB-IT с той же частотой (~ 11%), что и в других исследованиях, оценивающих эндоваскулярное лечение WNBA. Например, Hetts и соавт. сообщили о частоте рецидивов 21,4% и 50,8% для WNA, обработанных только с помощью стент-ассистированной намотки и намотки, соответственно.30 Существующие данные из литературы по намотке аневризмы показывают, что, хотя частота рецидивов снижается через 12 месяцев, длительно -временное наблюдение оправдано.31 32 Следует отметить, что пациенты WEB-IT будут находиться под наблюдением в течение 5 лет, и, таким образом, данные о долгосрочных рецидивах и повторном лечении в конечном итоге будут доступны для этой когорты.

Повторное лечение аневризмы (9,8%) в исследовании WEB-IT было значительным и сходным с показателями, наблюдаемыми в существующей литературе для WNBA после эндоваскулярной терапии. Решения о повторном лечении принимались отдельными пациентами и их врачами, и в протоколе не указывались критерии для повторного лечения. Поскольку пороговые значения для повторного лечения сильно различаются, прямые сравнения затруднены.33 В исследовании MAPS повторное лечение проводилось у 13,7% аневризм с широкой шейкой, леченных только спиралями, и у 14,1% аневризм с помощью стента в течение 1 года.18 Аналогичным образом, исследователи BRANCH сообщили о 8,7% случаев. частота повторного лечения аневризм СМА и БА с широкой шейкой.20

Возможность обобщения

Результаты безопасности, эффективности и долговечности, полученные в WEB-IT, согласуются с существующей литературой. Pierot и соавт. сообщили о совокупных результатах для 168 пациентов, получавших лечение в рамках трех проспективных GCP, одобренных основной лабораторией и контролируемых извне исследований.Эти исследователи сообщили о столь же высоком уровне перипроцедурной безопасности с 0% летальностью и 3% заболеваемостью (5/167) через 30 дней. Поздние осложнения также были редкостью: только один неврологический смертельный исход (0,7%, 1/153) и два пациента со значительной неврологической заболеваемостью (1,3%, 2/153) через 30 дней. Частота окклюзии аневризмы через 12 месяцев поразительно схожа с таковой в исследовании WEB-IT: полная окклюзия наблюдалась у 52,9% (81/153), остаток шеи у 26,1% (40/153) и остаточная аневризма у 20.9% (32/153) .7 Уровень повторной обработки (6,3%) также был почти идентичен таковому в WEB-IT.

Лечение разрывов и неразорвавшихся внутричерепных аневризм только через Интернет: ретроспективный анализ 47 аневризм

Задний план: Устройство WEB (Woven EndoBridge) — это устройство для отвода внутрисосудистого потока, предназначенное для эндоваскулярного лечения внутричерепных аневризм. Недавние клинические испытания показали хорошие профили осуществимости, безопасности и эффективности.Однако в большинство опубликованных исследований были включены аневризмы, леченные дополнительными устройствами, отличными от WEB, такими как катушки или стенты, что может затруднить отражение реального потенциала этого устройства. Целью этого одноцентрового исследования было представить результаты разорванных и неразорвавшихся аневризм, леченных только с помощью устройства WEB.

Метод: С апреля 2013 г. по июль 2018 г. — 47 (с разрывом, 12; 25.5%) внутричерепные аневризмы, леченные только с помощью WEB, и период наблюдения не менее 3 месяцев были включены в исследование. Регистрировали ангиографические результаты при последующем наблюдении, частоту периоперационных осложнений и частоту повторного лечения.

Результаты: Из 47 аневризм 12 (25,5%) были разорваны. Средний размер аневризм составлял 6,3 мм (разорванных — 5,4 мм, неразорвавшихся — 6,6 мм). Средний срок наблюдения составил 9 месяцев.Полная окклюзия наблюдалась в 26 из 47 аневризм (55,3%; разорванных — 66,6%; неразорвавшихся — 51,4%). В тринадцати аневризмах (27,6%; разорванных — 16,6%; неразорвавшихся — 31,4%) обнаружен остаток шейки. В 4 из 47 аневризм (8,5%; разорванных — 8%; неразорвавшихся — 8,5%) было зарегистрировано стойкое усиление контраста внутри WEB. У 4 из 47 пациентов (8,5%; с разрывом — 8%; без разрыва — 8,5%) был отмечен остаток аневризмы. Адекватная окклюзия (полная окклюзия и остаток шеи) наблюдалась в 43/47 аневризмах (91,4%; разорванных — 91,6%; неразорвавшихся — 91.4%). Частота повторного лечения составила 6,3% (с разрывом — 8%; без разрыва — 5,7%). Было зарегистрировано шесть (12,7%; разорванных, 25%; неразорвавшихся, 8,5%) тромбоэмболических событий. Геморрагические осложнения возникли у двух пациентов (4,2%; с разрывом — 16,6%; без разрыва — 0%).

Выводы: WEB обеспечивает адекватную окклюзию разорванных и неразорвавшихся внутричерепных аневризм, в основном без необходимости длительной антиагрегантной терапии.Преимущество особенно заметно при аневризмах с широкой шейкой, но показания должны быть расширены, чтобы включать аневризмы с узкой шейкой, аневризмы меньшего размера и аневризмы с боковыми стенками.

Ключевые слова: Эндоваскулярное лечение; Внутричерепная аневризма; Субарахноидальное кровоизлияние; Тканый EndoBridge.

Безопасность и эффективность системы Woven EndoBridge (WEB) для лечения бифуркационных аневризм с широкой шейкой: окончательные 12-месячные результаты основного исследования WEB Intrasaccular Therapy (WEB-IT)

Конкурирующие интересы: основные исследователи исследования WEB-IT получали институциональную зарплату за деятельность, связанную с исследованием.Следователи в исследовании WEB-IT также получали оплату за ведение дел в рамках судебного разбирательства. ASA является консультантом компаний Balt, Johnson and Johnson, Leica, Medtronic, Microvention, Penumbra, Scientia, Siemens и Stryker; получает исследовательскую поддержку от Microvention, Penumbra и Siemens; и является акционером Bendit, Cerebrotech, Endostream, Magneto, Marblehead, Neurogami, Serenity, Synchron, Triad Medical and Vascular Simulations, помимо представленных работ. AM является консультантом Microvention / Sequent, Stryker Neurovascular и Cerus за пределами представленной работы.ALC является консультантом Medtronic, Microvention и Stryker Neurovascular помимо представленных работ. IS является консультантом Medtronic и Sequent / Microvention помимо опубликованной работы. IS является консультантом компаний Sequent / Microvention, Stryker, Medtronic и Cerenovus, помимо представленных работ. DH является консультантом Covidien / Medtronic и Microvention помимо представленных работ и получил исследовательскую поддержку от Siemens. JEDA является консультантом Medtronic, Penumbra и Sequent помимо представленных работ.LE является консультантом компаний Codman Neurovascular, Medtronic, MicroVention, Penumbra, Sequent и Stryker помимо представленных работ. SC является консультантом Medtronic и Sequent / MicroVention помимо представленных работ и является акционером ELUM и NDI. JVB оказывала основные лабораторные услуги компании Sequent через Оксфордский университет во время проведения этого исследования и в настоящее время выступает в качестве консультанта MicroVention и Oxford Endovascular; помимо представленных работ он является акционером Oxford Endovascular.Д.Ф. является консультантом компаний Balt, Marblehead, Medtronic, Stryker, Microvention, Stryker, Penumbra и Cerenovus; получает исследовательскую поддержку от Cerenovus, Medtronic, Stryker, Siemens, Microvention и Penumbra, а также гонорары от Codman; и является акционером Marblehead, Neurogami и Vascular Simulations за пределами представленных работ.

WEB Лечение разорванных внутричерепных аневризм

Abstract

ИСТОРИЯ И ЦЕЛЬ: Устройство Woven EndoBridge (WEB) было недавно представлено для внутрисосудистого лечения аневризм с широкой шейкой без дополнительной поддержки.Мы представляем наш первый опыт использования WEB для небольших разорванных аневризм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В течение 11 месяцев 32 из 71 (45%) эндоваскулярно пролеченных аневризм с острым разрывом аневризмы были пролечены с помощью WEB. Пациентами были 12 мужчин и 20 женщин, средний возраст 61 год (диапазон от 34 до 84 лет). Средний размер аневризмы составил 4,9 мм, 14 — ≤4 мм. Из 32 аневризм 24 (75%) имели широкую шейку.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Все 32 аневризмы были адекватно окклюзированы после размещения WEB.Не было никаких процедурных разрывов и никаких осложнений, связанных с устройством WEB. Никаких дополнительных стентов или баллонов не потребовалось. У 3 пациентов возникли тромбоэмболические осложнения. У одного пациента развился инфаркт, у 2 пациентов не было симптомов. Частота процедурных осложнений составила 3%. Семь пациентов, госпитализированных в плохих клинических условиях, умерли во время госпитализации из-за последствий САК. У 18 пациентов, прошедших ангиографическое наблюдение через 3 месяца, 16 аневризм оставались адекватно окклюзированными.Две аневризмы показали небольшое сжатие WEB без повторного открытия. Клиническое наблюдение за 25 пациентами, пережившими период госпитализации, выявило mRS 1-2 у 24 и mRS 4 у 1. Во время наблюдения не было повторных кровотечений из разорванных аневризм.

ВЫВОДЫ. Лечение WEB небольших разорванных аневризм было безопасным и эффективным без необходимости применения антикоагулянтов, дополнительных стентов или баллонов. Наш предварительный опыт показывает, что WEB может быть ценной альтернативой спиралям при лечении острых разрывов аневризм.

СОКРАЩЕНИЯ:

DL

Dual-Layer

SL

Single-Layer

SLS

Single-Layer Sphere

WEB

Woven EndoBridge

Эндоваскулярное лечение катушками внутричерепного ануса с широкой шейкой остается технической проблемой. Чтобы предотвратить выдавливание спиралей из аневризматического мешка, можно использовать временный защитный баллон или стент. Однако это усложняет процедуру и повышает вероятность осложнений. ^1,2 При использовании стентов требуется перипроцедурная двойная антиагрегантная терапия, которая должна быть продлена на 3–6 месяцев. С этой антикоагулянтной терапией спиральная установка с помощью стента при разрыве аневризмы имеет более высокий риск раннего повторного кровотечения или кровотечения в послеоперационном периоде. ³

Недавно был разработан разрушитель внутрисахотного кровотока Woven EndoBridge (WEB; Sequent Medical, Алисо Вьехо, Калифорния). Основное применение WEB — лечение бифуркационных аневризм или аневризм с широкой шейкой без использования дополнительных устройств.Появляется все больше литературы об использовании устройства WEB с превосходными профилями безопасности и эффективности. Большая часть опубликованных серий включала неразорвавшиеся аневризмы с широкой шейкой. ^{4⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓ – 16} Когда WEB стал доступен в нашей больнице, наши первые результаты в отношении неразорвавшихся аневризм были обнадеживающими, и мы решили расширить показания как для разорванных, так и для неразорвавшихся аневризм, подходящих для размещения WEB-устройство, независимо от размера шеи. Наше намерение состояло в том, чтобы избежать использования стентов или баллонов при разрыве аневризмы.В этой статье мы представляем наши первые результаты использования устройства WEB при небольших разорванных аневризмах.

Материалы и методы

Общие

Это наблюдательное исследование с проспективно собранными данными соответствовало политике конфиденциальности учреждения. Наблюдательный совет учреждения предоставил исключенный статус для утверждения и информированного согласия.

Веб-устройство

Система Woven EndoBridge представляет собой саморасширяющуюся плетеную сетку в форме тыквы из нитиноловой проволоки с платиновым сердечником, которую можно развернуть в мешочке аневризмы.Конструкция WEB-устройства перешла от двухуровневой конфигурации (WEB-DL) к однослойной версии (WEB-SL) с большим количеством нитиноловых проводов. Устройство WEB-SL доступно в диаметрах от 4 до 11 мм и высотах от 3 до 9 мм. WEB – однослойная сфера (SLS) имеет сферическую форму и доступна в диаметрах от 4 до 11 мм, каждая с фиксированной высотой от 2,6 до 9,6 мм. WEB диаметром 4–7 мм могут поставляться через 0.Микрокатетер с внутренним диаметром 021 дюйм; WEB диаметром 8–9 мм через микрокатетер 0,027 дюйма; и WEB диаметром 10–11 мм через 0,033-дюймовый микрокатетер. Помещенный в аневризму, WEB изменяет кровоток на уровне шеи и вызывает тромбоз аневризмы. WEB может быть полностью извлечен до окончательного отсоединения с помощью электротермической системы отсоединения, содержащейся в портативном контроллере. Опыт первых пользователей WEB показал, что небольшое увеличение размера устройства (увеличение на 1-2 мм в зависимости от размера аневризмы) было рекомендовано для обеспечения стабильного положения WEB. ¹⁷

Общие показания в этом исследовании

Устройство WEB изначально было разработано для лечения внутричерепных аневризм с широкой шейкой в ​​качестве альтернативы лечению с помощью баллона или стента. После наших первых опытов с неразорвавшимися аневризмами с широкой шейкой в ​​течение периода исследования мы решили постепенно расширять показания на все аневризмы, подходящие для WEB, независимо от размера шеи или статуса разрыва. Как правило, это аневризмы размером ≤10 мм с формой и геометрией, подходящими для катетеризации с 0.021-дюймовый микрокатетер с возможностью установки устройства WEB в форме тыквы или шара.

Когда пациент находился под общей анестезией, мы продвинули микрокатетер (VIA 0,021 дюйма или VIA 0,027 дюйма; Sequent Medical) в аневризму с помощью коаксиального или трехосного доступа. За исключением гепарина в мешках под давлением для промывки (1000 МЕ / л), антикоагулянты не применялись.

Были собраны демографические данные пациентов и характеристики лечения и аневризмы. Клиническая оценка при поступлении проводилась по шкале Ханта и Гесса, а клиническое наблюдение — по модифицированной шкале Рэнкина.Для выживших пациентов ангиографическое наблюдение было запланировано через 3 месяца, а наблюдение с помощью МРТ — через 6 месяцев.

Пациенты

С февраля по декабрь 2015 г. в нашем учреждении пролечено 134 внутричерепных аневризмы у 128 пациентов (рис. 1). У шести пациентов было 2 пролеченных аневризмы.

Блок-схема всех пролеченных пациентов с аневризмами в период с февраля по декабрь 2015 г. PVO указывает на окклюзию материнского сосуда.

Из 134 аневризм 105 (78%, 71 разрыв и 34 неразорвавшиеся) лечили эндоваскулярными методами, а 29 аневризм (22%) лечили хирургическим путем.Из 71 разорванной аневризмы, обработанной эндоваскулярно, 39 (55%) лечили с помощью селективной спирали и 32 (45%) лечили с помощью WEB.

Объектами исследования были 32 пациента с разрывом аневризмы, получавшие лечение с помощью WEB. Было 12 мужчин и 20 женщин со средним возрастом 61 год (диапазон от 34 до 84 лет). Клиническое состояние на момент лечения было Hunt and Hess 1-2 из 14, Hunt и Hess 3 из 9 и Hunt и Hess 4-5 у 14 пациентов. Время лечения после САК составляло 0–1 день через 26, 2–4 дня через 4 и> 4 дня у 2 пациентов.Локализация аневризмы — передняя соединительная артерия у 11; средняя мозговая артерия у 8; задняя соединительная артерия в 7; периклозальная артерия в 3; и базилярный кончик, верхняя мозжечковая и глазная артерии, по 1 в каждой. Средний размер аневризмы составил 4,9 мм (медиана 5 мм; диапазон 3–12 мм), а 14 аневризм были ≤4 мм (рис. 1 и 2). Из 32 аневризм 24 (75%) имели широкую шейку ≥4 мм или соотношение купол / шейка ≤1,5. У трех пациентов за один сеанс лечили 2 аневризмы, 1 — с помощью WEB и 2 — с помощью спиралей.

Мужчина 61 года с разрывом аневризмы базилярного кончика, леченный с помощью WEB и катушек. A , Компьютерная томография субарахноидальной крови. B , 3D-ангиограмма выявляет аневризму базилярного кончика 13 мм. C , Измерение шеи на 3D-ангиограмме. D и E , после размещения катушек в куполе и WEB-SL, 6 × 3 мм, в горловине. F , Трехмесячная контрольная ангиограмма с полной окклюзией.

Результаты

Первоначальные результаты и осложнения

После размещения WEB с герметизацией шейки аневризмы положение WEB внутри аневризмы было оценено как хорошее в 31 аневризме без заполнения остатков аневризмы.У 1 пациента с разрывом аневризмы периклозальной артерии имелся небольшой остаток аневризмы. У 2 пациентов спирали были помещены в купол аневризмы через заключенный в тюрьму второй микрокатетер перед отслоением WEB (рис. 2). Не было никаких процедурных разрывов и никаких осложнений, связанных с устройством WEB. У 3 пациентов возникли тромбоэмболические осложнения с окклюзией ветви M2 у 2 и ветви P3 у 1. Все 3 сосуда можно было повторно открыть во время процедуры с помощью механической тромбэктомии.У одного пациента развился частичный инфаркт средней мозговой артерии, у двух пациентов не было симптомов. У 1 пациента катетеризация вызвала расслоение внутренней сонной артерии, которое было успешно вылечено стентом.

Наблюдение за клиникой и визуализацией

Из 32 пациентов 7 умерли во время госпитализации из-за последствий САК. Все 7 пациентов поступили с плохим состоянием (Hunt and Hess 4–5). У одного из этих пациентов во время лечения было тромбоэмболическое осложнение в ветви M2, которое привело к частичному инфаркту правого лобного мозга (процедурная смертность, 3%; 1 из 32; 95% ДИ, 0.01% –17%). Из оставшихся 25 пациентов у 18 было 3-месячное ангиографическое наблюдение, а у 6 из этих 18 — 6-месячное наблюдение с помощью МРТ. У 7 пациентов ожидается последующее визуализационное наблюдение.

Пятнадцать аневризм (83%) остались полностью закупоренными (рис. 3 и 4). Одна аневризма осталась субтотально окклюзированной. Две аневризмы показали помутнение центрального кармана из-за небольшого сжатия WEB. У всех 6 пациентов, которым была проведена МРТ-визуализация, аневризма была стабильной в период от 3 до 6 месяцев. Клиническое наблюдение за 25 пациентами, пережившими период госпитализации, выявило mRS 1-2 у 24 и mRS 4 у 1.За время наблюдения повторных кровотечений из разорванных аневризм не было.

Женщина 57 лет с разрывом аневризмы передней соединительной артерии. A , 3D-ангиограмма показывает небольшую аневризму передней соединительной артерии. Обратите внимание на спазм в левом A1. B , Измерение высоты (3,9 мм) и ширины шейки (2,3 мм). C , Ангиограмма сразу после установки WEB-SLS 4 мм. Обратите внимание на некоторое затемнение внутри WEB. D , Ангиограмма через 3 месяца демонстрирует полную окклюзию аневризмы.

Мужчина 42 лет с разрывом аневризмы передней соединительной артерии. A , 3D-ангиограмма показывает небольшую аневризму передней соединительной артерии с пузырем, направленным вверх. Ангиограмма до ( B ) и после ( C ) установки 4-мм WEB-SLS внутрь аневризмы. Обратите внимание на полную окклюзию аневризмы с небольшим выступом WEB в материнский сосуд ( стрелка ). D , Ангиограмма через 3 месяца демонстрирует стойкую полную окклюзию.

Обсуждение

Наш первый опыт эндоваскулярного лечения разрывов внутричерепных аневризм с использованием устройства WEB был обнадеживающим. С растущими навыками и уверенностью все больше и больше, даже небольших разорванных аневризм лечили с помощью WEB, в дополнение к небольшим аневризмам с маленькой шейкой (рис. 5). В ходе исследования 32 из 71 разорванной аневризмы, подвергшейся эндоваскулярному лечению (45%), были пролечены с помощью WEB. Как только микрокатетер оказался внутри аневризмы, развертывание WEB в большинстве случаев было технически простым и быстрым.Несмотря на то, что аневризмы были очень маленькими, процедурных разрывов не произошло. Система отряда оказалась быстрой и надежной. В большинстве случаев положение WEB после развертывания в аневризме было легко оценить. При сложной анатомии трехмерный ангиографический прогон оказался полезным для точного определения положения WEB внутри просвета аневризмы по отношению к материнским сосудам. При аневризмах с широкой шейкой WEB-SL перекрывает шею без использования стента или баллона. (Примеры WEB-обработки можно найти в он-лайн видео).Фактически, ни в одной из 71 разорванной аневризмы, подвергшейся эндоваскулярному лечению, не было необходимости в помощи баллона или стента (рис. 1).

60-летняя женщина с разрывом аневризмы задней соединительной артерии шейки. A , КТ показывает субарахноидальное кровоизлияние. B , 3D-ангиограмма выявляет аневризму задней соединительной артерии диаметром 6 мм с небольшой шейкой. Ангиограмма до ( C ) и после ( D и E ) установки 6-мм WEB-SLS показывает полную окклюзию аневризмы.

По нашему мнению, основанному на нашем собственном и предыдущем опыте, ¹⁷ наиболее важным аспектом обработки WEB была калибровка. Увеличение объема веб-ресурсов кажется решающим для хороших краткосрочных и долгосрочных результатов. При увеличении размера WEB фиксируется на стенке аневризмы, полностью перекрывая шею. Увеличение ширины сжатой WEB приводит к увеличению высоты, и нужно быть уверенным, что аневризма может выдержать эту увеличенную высоту. Превышение размера защищает от смещения, опрокидывания и сжатия WEB во время последующего наблюдения.При небольших аневризмах обычно бывает достаточно увеличения размера на 1 мм, в то время как при более крупных аневризмах необходимо увеличение размера как минимум на 2 мм для стабильной фиксации устройства на шее.

Стабильное положение микрокатетера внутри аневризмы важно для развертывания WEB. Система WEB немного более жесткая, чем большинство систем катетера, и устранение провисания микрокатетера во время продвижения может привести к нежелательному движению кончика катетера вперед или назад. Следовательно, продвижение WEB должно производиться под постоянным рентгеноскопическим контролем.Направляющие катетеры для дистального доступа предпочтительно используются для повышения стабильности микрокатетера.

Мы использовали новый 0,021-дюймовый микрокатетер VIA при лечении небольших аневризм размером WEB до 7 мм. Хотя этот микрокатетер менее жесткий, чем 0,027-дюймовый микрокатетер, использованный в предыдущих исследованиях, система все же жестче, чем большинство систем спиралей. Фактически, преодоление кривой в A1 для аневризм передней соединительной артерии оказалось невозможным с помощью VIA 0,021 в 6 случаях, и все 6 аневризм были спиральными с 0.017-дюймовые микрокатетеры. Однако недавно представленный микрокатетер VIA 0,017 с более низким профилем, вероятно, преодолеет большинство проблем, возникающих при использовании более толстых микрокатетеров.

Наши отличные клинические результаты и результаты визуализации соответствуют результатам предыдущих исследований. ^{4,6⇓ – 8,10,15,16} Осложнения незначительные; не было процедурных разрывов, ранних повторных кровотечений и повторных открытий при краткосрочном наблюдении. Однако наша группа пациентов с разорванными только небольшими аневризмами отличалась от таковой в других сериях, в которых лечили в основном неразорвавшиеся аневризмы с широкой шейкой.

Выводы

На наш взгляд, WEB-лечение разрывов внутричерепных аневризм возможно и безопасно. WEB может быть ценной альтернативой катушкам при многих аневризмах и снижает или устраняет необходимость в дополнительных устройствах, таких как стенты и баллоны. Антикоагулянты в перипроцедурном периоде не нужны; это открытие является большим преимуществом с точки зрения возможных хирургических процедур, которые необходимы пациентам с острым разрывом аневризмы. В нашей практике лечение WEB стало лучшим выбором как при разорванных, так и при неразрывных аневризмах.

• Поступила 14 января 2016 г.
• Принята после доработки 28 февраля 2016 г.

• © 2016 Американский журнал нейрорадиологии

Нарушение потока WEB для лечения аневризмы

Лоран Пьеро

Эндоваскулярное лечение в настоящее время является лечением первой линии как при разорванных, так и неразорвавшихся аневризмах. ^1,2 Некоторые сложные аневризмы (веретенообразные, широкошейные, большие и гигантские) в некоторых случаях не поддаются лечению или их трудно лечить с помощью стандартной спиральной спирали.По этой причине были разработаны более сложные эндоваскулярные методы, такие как спиральная намотка с помощью баллона, спиральная намотка с помощью стента и отклонение потока. ^3,4

Хотя лечение аневризм с широкой шейкой и боковыми стенками облегчено с помощью всех этих новых методов, лечение аневризм с разветвленной шейкой с использованием спиральной спирали с помощью баллона или стента остается трудным, поскольку необходимо защитить несколько ветвей. Безопасность и эффективность отвода потока при таких аневризмах все еще остаются спорными и должны оцениваться в больших сериях.

Нарушение кровотока с помощью тканого эндомоста (WEB; Sequent Medical, Алисо-Вьехо, Калифорния) появилось в течение последних 5 лет как инновационный метод, использующий интрааневризматическое устройство, помещаемое внутри мешка аневризмы на уровне шеи для разрушения интрааневризмы. -аневризматический кровоток и, как следствие, создание внутрианевризматического (и внутри устройства) тромбоза. ⁵ Поверхность, открытая на уровне шеи, гладкая, что обеспечивает хорошую поддержку для развития неоинтимы.Сейчас доступно несколько устройств WEB для лечения аневризмы, включая двухслойные (WEB-DL) и однослойные (WEB-SL и WEB-SLS). Недавно были разработаны версии этих устройств EV (улучшенная визуализация) с введением платиновых нитей для улучшения визуализации устройств во время лечения.

Лечение аневризм с помощью WEB выполняется с использованием тех же методов, которые используются при лечении аневризм спиралями (например, общая анестезия, интраоперационное лечение внутривенным гепарином, одинарный или двойной бедренный доступ).Антиагрегантное лечение назначается в индивидуальном порядке в зависимости от статуса аневризмы, анатомии аневризмы и возможных альтернативных методов лечения. Калибровка — важная часть процедуры. Рекомендуется, чтобы размер WEB-устройства был больше диаметра аневризмы; это стало возможным благодаря тому факту, что радиальная сила, оказываемая WEB, распределяется по всей поверхности, которая контактирует со стенкой аневризмы. Недостаточный размер устройства будет связан с потенциально недостаточным охватом шейки аневризмы и неадекватным прилеганием устройства к стенке аневризмы, что приведет к неполному лечению аневризмы.С другой стороны, если исходное выбранное устройство слишком велико, существует риск выступа устройства в родительский сосуд. WEB полностью извлекается, поэтому врач может выбрать замену WEB другой моделью или попытаться изменить положение WEB. WEB также использовался в сочетании со стандартными катушками и стентами. С-дуга VasoCT (Philips Healthcare, Best, Нидерланды) — полезный инструмент для правильного размещения устройства в аневризме. ⁶

Согласно серии, опубликованной в литературе, текущими показаниями для лечения WEB являются аневризмы с широкой шейкой, расположенные на бифуркации, средней мозговой артерии, передней соединительной артерии, внутренней сонной артерии (конец) и базилярной артерии. ^5,7,8 В отличие от наматывания с помощью стента и отвода потока, когда премедикация с двойной антиагрегантной терапией является обязательной, нарушение кровотока WEB может использоваться для лечения разорванных аневризм. ⁹

Согласно литературным данным, WEB-лечение имеет высокую выполнимость (92,8–100,0%), показывая, что, несмотря на то, что для этого типа лечения необходим большой микрокатетер, результаты WEB столь же успешны, как и стандартная спиральная намотка. ^5,7–9 Неисправности чаще всего возникали при первоначальном использовании устройства и были связаны с трудностями, связанными с микрокатетеризацией или неправильным размером.

Несмотря на то, что наиболее частую популяцию аневризмы лечат с помощью WEB (бифуркационные аневризмы с широкой шейкой), частота нежелательных явлений относительно низка. В большой французской серии интраоперационные осложнения возникли у 13,0% пациентов. Этот показатель аналогичен тому, который наблюдался в исследованиях ATENA (13,4%) или CLARITY (17,0%). ^2,10 Интраоперационный разрыв произошел в несколько меньшем проценте (1,3%) по сравнению с ATENA (2,6%) и CLARITY (3,7%). Тромбоэмболические события произошли у 11.7% пациентов, что также похоже на то, что было зарегистрировано в ATENA (7,1%) и CLARITY (13,3%). Большинство этих тромбоэмболических событий представляли собой «появление тромба» во время процедуры, и их успешно лечили с помощью внутриартериальных или внутривенных антитромбоцитарных препаратов. Наконец, смертность составила 0,0% во всех сериях, а заболеваемость была низкой (1,3% во французских сериях). Эти результаты очень похожи на то, что было получено в больших сериях с намоткой, а также были подтверждены недавней публикацией проспективного исследования WEB, проведенного Французской обсерваторией. ^2,10,11 В этом исследовании также следует отметить, что результаты безопасности были аналогичными как для WEB-DL, так и для WEB-SL / SLS, с тенденцией к меньшему количеству тромбоэмболических осложнений при использовании однослойных устройств. WEB безопасность все еще ниже

Сравнение двухлетней выживаемости при онлайн-мониторинге симптомов с обычным эпиднадзором после лечения рака легкого | Рак легких | JAMA

Мониторинг симптомов во время химиотерапии с помощью результатов, сообщаемых пациентами (PRO) в Интернете, ранее продемонстрировал увеличение выживаемости в одноцентровом исследовании. ¹ В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании сравнивали сетевой мониторинг и стандартную плановую визуализацию для выявления симптоматического рецидива у пациентов с раком легкого после начального лечения. Запланированный промежуточный анализ (9-месячное наблюдение) выявил значительное улучшение выживаемости (19-месячная выживаемость в группе PRO против 12 месяцев в контрольной группе). ² Теперь мы представляем окончательный анализ общей выживаемости.

Как описано ранее, ² в этом рандомизированном исследовании, пациенты с прогрессирующей непрогрессивной стадией IIA (TXN1) — IV раком легких были случайным образом распределены в течение 3 месяцев после предыдущего лечения для получения мониторинга симптомов через Интернет через систему Sentinel PRO (Hyperion ) или стандартное наблюдение с плановой визуализацией каждые 3-6 месяцев (протокол испытания доступен в Приложении 1).Подходящие пациенты были набраны в 5 центрах во Франции с июня 2014 года по январь 2016 года. Подходили непрогрессирующие пациенты, леченные от метастатического заболевания ингибиторами тирозинкиназы, поддерживающей антиангиогенной или химиотерапией или иммунотерапией. Распределение производилось централизованно и было скрыто от исследователей и участников. Исследование было рассмотрено и одобрено комиссией по этике Университетской больницы Анже (Франция). Все участники предоставили письменное информированное согласие.

В группе PRO пациентам было предложено заполнять еженедельные самоотчеты о 13 распространенных симптомах в режиме онлайн между визитами.Система PRO автоматически отправляла лечащему онкологу электронное письмо с предупреждением, когда симптомы, сообщаемые пациентом, совпадали с заранее определенными критериями тяжести и ухудшения. В обеих группах по усмотрению лечащего онколога можно было провести дополнительную визуализацию.

Первичным результатом была общая выживаемость через 2 года наблюдения, которая была выбрана на основе предыдущего пилотного исследования. ³ Данные о выживаемости были собраны в результате наблюдения за пациентами слепыми исследователями. После заранее запланированного промежуточного анализа в январе 2016 года, в ходе которого наблюдалось значительное улучшение выживаемости, комитет по мониторингу данных и безопасности потребовал прекращения набора и перехода контрольных пациентов к вмешательству.Когда набор был остановлен, было набрано шестьдесят процентов от предварительно определенного размера выборки. Окончательная дата наблюдения — 29 декабря 2017 г.

Общая выживаемость оценивалась методом Каплана-Мейера и сравнивалась между группами с помощью лог-рангового теста (SAS версия 9.3; SAS Institute). Двусторонний P <0,05 считался значимым. Анализы проводились на основе намерения лечить и с цензурой при переходе. ⁴

В исследование были включены 133 пациента, из которых 12 не соответствовали критериям отбора, в результате чего в исследуемую популяцию входили 121 человек (60 в группе вмешательства и 61 в контрольной группе) (Рисунок 1).Исходные демографические характеристики и характеристики болезни были хорошо сбалансированы между группами. ² Средний возраст составлял 65 лет (диапазон от 36 до 88 лет), 67% были мужчинами, 32% имели рак III стадии, 63% имели рак IV стадии и 17% имели мелкоклеточный рак. После промежуточного анализа у 10 из 34 живых пациентов в контрольной группе не было рецидива, и поэтому они соответствовали критериям перехода к вмешательству. Ни один из участников не был потерян для последующего наблюдения.

За 2 года наблюдения зарегистрировано 69 смертей: 29 (47.5%) в группе вмешательства и 40 (66,7%) в контрольной группе. Средняя общая выживаемость составила 22,5 месяца в группе вмешательства по сравнению с 14,9 месяца в контрольной группе без цензуры для перекрестного перехода (отношение рисков 0,59 [95% ДИ 0,37–0,96]; P = 0,03) (рис. 2A). Пересечение цензуры привело к средней общей выживаемости 22,5 месяца в группе вмешательства по сравнению с 13,5 месяцами в контрольной группе (отношение рисков 0,50 [95% ДИ 0,31–0,81]; P = 0,005) (рис. 2B).

Мониторинг симптомов с помощью еженедельных сетевых PRO после лечения рака легких был связан с увеличением выживаемости по сравнению со стандартным визуальным наблюдением.Возможный механизм действия заключается в том, что симптомы, указывающие на нежелательные явления или рецидив, были обнаружены раньше.

Ограничения этого исследования включают проведение только во Франции, раннее прекращение исследования и переход контрольных пациентов, а также включение пациентов, получающих поддерживающую терапию, у которых могло быть более тесное взаимодействие с медицинскими бригадами.

Принято к публикации: 24 октября 2018 г.

Автор для переписки: Фабрис Дени, доктор медицины, доктор философии, Institut Inter-régional de Cancérologie Jean Bernard, 9 rue Beauverger, Le Mans, France (ф[email protected]).

Вклад авторов: Доктор Денис имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Denis, Basch, Urban.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Денис, Септаны.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Дени, Баш, Беннуна, Урбан, Дюк, Летелье.

Статистический анализ: Denis, Septans, Dueck.

Административная, техническая или материальная поддержка: Летелье.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Денис сообщил о получении личных гонораров от компаний AstraZeneca, Ipsen, SIVAN Innovation, Pfizer, Chugai и Roche. Д-р Баш сообщил о получении финансирования исследований от Национального института рака и Института исследований результатов, ориентированных на пациента, а также личных гонораров (например, оплата за работу в научном консультативном совете) от Центров услуг Medicare и Medicaid, SIVAN Innovation и Noona.Доктор Беннуна сообщил, что получал личные гонорары от Lilly и Merck Sharp & Dohme. Д-р Урбан сообщил о получении личных гонораров от компаний AstraZeneca и Novartis. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано SIVAN Innovation.

Роль спонсора / спонсора: Спонсор не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование и утверждение рукописи; и решение представить для публикации.У него была возможность предотвратить отправку рукописи.

Регистрация исследования: ClinicalTrials.gov Идентификатор: NCT02361099

Презентация собрания: Это исследование было представлено на ежегодном собрании Американского общества клинической онкологии; 1 июня 2018 г .; Чикаго, Иллинойс.

Заявление об обмене данными: См. Приложение 2.

Дополнительные взносы: Мы благодарны пациентам, которые участвовали в этом исследовании, и их опекунам.Мы также благодарим Клэр Летросн, доктора медицины (Госпитальный центр в Шартре, Франция), Николя Пуреля, доктора медицины (Институт Святой Катерины, Авиньон, Франция), Оливье Молинье, доктора медицины (Госпитальный центр, Ле-Ман, Франция), Йоанна Пойнтро, доктора медицины, доктора философии ( Institut Inter-régional de Cancérologie Jean Bernard, Ле-Ман, Франция), Julien Domont, MD (Institut Inter-régional de Cancérologie Jean Bernard, Ле-Ман, Франция), Hugues Bourgeois, MD (Institut Inter-régional de Cancérologie Jean Bernard, Le Ман, Франция), Элен Сенеллар, доктор медицины (Institut de Cancérologie de l’Ouest, Нант, Франция), Магали Балавуан, магистр наук (Вепром, Анже, Франция), и Филипп Солаль-Селиньи, доктор медицины, доктор философии (Institut de Cancérologie de l Уэст, Нант, Франция) за их сотрудничество в проведении и анализе этого испытания.Никто из них не получил компенсации за свои взносы. Мы также благодарим французские общества радиационной онкологии, Национальный синдикат радиационной онкологии и Французский колледж врачей за их поддержку.

для лечения симптоматических каротидных перепонок: серия клинических случаев в одном центре — FullText — Interventional Neurology 2018, Vol.7, № 5

Абстрактные

Предпосылки и цель: Каротидные перепонки — все более признанная причина острого ишемического инсульта, особенно у молодых людей. Оптимальные медикаментозные и хирургические стратегии лечения этих поражений не установлены. Мы сообщаем о серии одноцентровых случаев стентирования сонной артерии для лечения симптоматических каротидных перепонок. Материалы и методы: В исследование были включены пациенты, которым последовательно устанавливали стент для лечения симптоматических каротидных перепонок.Каротидные перепонки определялись как тонкий дефект внутрипросветного наполнения вдоль задней стенки луковицы сонной артерии сразу за бифуркацией сонной артерии на КТА. Были собраны данные о демографических характеристиках, антиагрегантном лечении, клинических проявлениях, результатах визуализации, характеристиках лечения, осложнениях и частоте рецидивов инсульта. Приведена описательная статистика. Результаты: Всего прошли курс лечения 4 пациента. Их средний возраст составлял 44 года (диапазон 30–50). Три пациента были женщинами и 1 мужчиной.У всех пациентов наблюдались ипсилатеральные транзиторные ишемические атаки или инсульт. Перед процедурой пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию тикагрелором и аспирином. Ишемических и геморрагических осложнений не было. У трех пациентов была послеоперационная брадикардия, одному из которых потребовался атропин сразу после стентирования. Ни у одного пациента не было повторных ишемических событий. Выводы: Установка стента для обработки каротидных перепонок может быть выполнена безопасно.Для подтверждения наших выводов необходимы дальнейшие исследования.

© 2018 S. Karger AG, Базель

Введение

Каротидные перепонки — все более признанная причина острого ишемического инсульта, особенно у более молодых взрослых пациентов. Эти поражения определяются как внутрипросветные выступы в виде полок в начале внутренней сонной артерии сразу за ее бифуркацией [1, 2]. Каротидные перепонки также описываются как атипичная фиброзно-мышечная дисплазия, фибромускулярная дисплазия перегородки, псевдовальвулярные складки и каротидные диафрагмы [1, 2].Гистологически эти поражения отличаются от атеросклеротических бляшек, поскольку они характеризуются выступом в виде полочки фиброзного утолщения интимы, иногда с крошечным очаговым рассечением фиброзной интимы [1, 2]. Одно недавно опубликованное исследование показало, что до 10% пациентов в возрасте 60 лет и младше имеют каротидную сеть, ипсилатеральную по отношению к территории ишемического инсульта [2].

В то время как эти поражения все чаще признаются причиной острого ишемического инсульта, мало что известно об идеальной стратегии лечения пациентов с каротидными перепонками.Частота рецидивов инсульта в этой популяции пациентов высока, до 25–35%, даже при антиагрегантной терапии [2, 3]. В предыдущих небольших сериях и отчетах о случаях заболевания сообщалось о различных исходах при агрессивном медицинском лечении (например, двойной антиагрегантной терапии), каротидной эндартерэктомии и даже стентировании сонной артерии как стратегиях снижения частоты рецидивов инсульта в этой популяции пациентов [1–4]. Здесь мы сообщаем о нашем одноцентровом опыте стентирования сонных артерий для лечения каротидных перепонок.

Материалы и методы

Популяция пациентов

После утверждения институциональным наблюдательным советом мы ретроспективно идентифицировали всех пациентов с сонной сеткой в ​​нашем учреждении, которые подверглись лечению поражения с помощью стентирования сонной артерии.Критерии включения были следующими: (1) взрослые пациенты, (2) ангиографически подтвержденная компьютерная томография сонной артерии с использованием ранее описанных критериев и (3) пациенту было выполнено стентирование для лечения поражения. Были исключены пациенты с атеросклеротическими бляшками, полкообразными поражениями на участках эндартерэктомических трансплантатов и расслоения шейных сонных артерий.

Методы процедуры

Перед процедурой пациенты получали премедикацию в течение 3-5 дней тикагрелором (90 мг перорально дважды в день) и аспирином (81 мг перорально один раз в день).Как правило, в пах помещали короткий интродьюсер 8-Fr. После этого в общую сонную артерию был установлен тубус Cook Shuttle шириной 6 Fr 80 см. В 2 случаях фильтр SpiderFx был продвинут через поражение по микропроводу, а в 2 случаях фильтр не использовался. Согласно дорожной карте, один протеже или валлстент был размещен поперек поражения. Баллонная ангиопластика ни в одном случае не проводилась.

Сбор данных и результаты

Для каждого пациента были собраны следующие данные: возраст, пол, симптомы на момент обращения / показания к лечению, степень стеноза, связанного с сетью, стратегия антитромбоцитарной терапии, тип стента, использование фильтра и использование баллонной ангиопластики.Все исследования CTA были рассмотрены нейрорадиологом на предмет подтверждения наличия паутины. Изученные исходы включали периоперационные осложнения, частоту рестенозов и рецидивы инсульта.

Статистический анализ

Сообщается только описательная статистика. Средние значения представлены с их стандартными отклонениями, а пропорции представлены с их процентным соотношением. Все статистические анализы были выполнены с использованием JMP13.0 (www.jmp.com, Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Характеристики и представление пациентов

В это исследование были включены четыре пациента.Результаты предоперационной и интраоперационной визуализации для каждого пациента показаны на рисунках 1-4. Средний возраст составил 44 ± 9,5 года. Три пациента были женщинами (75%). Ни у одного пациента не было факторов риска атеросклероза, и ни у одного пациента не было выявленных сердечных причин инсульта. У всех пациентов наблюдались симптомы, у 3 — рецидивирующие ишемические симптомы: у 1 пациента был инсульт, вызванный окклюзией крупных сосудов, у 1 пациента — повторяющиеся транзиторные ишемические атаки на одной территории, и у 2 пациентов — рецидивирующие ишемические инсульты на одной сонной артерии.Все пациенты прошли курс лечения в течение 1 недели после последнего обращения.

Рис. 1.

Пациент с рецидивирующими преходящими ишемическими атаками правого полушария. a Axial CTA image демонстрирует перегородку (стрелку) правой луковицы сонной артерии, которая имеет вид перегородки на аксиальных изображениях. b Коронарное реконструированное изображение КТА показывает перепонку в виде выступа в виде полочки в луковице сонной артерии (стрелка). c Это также видно на ангиограмме правой сонной артерии в боковой проекции (стрелка). d Ангиограмма после стентирования показывает разрешение перепонки с открытой правой внутренней сонной артерией.

Рис. 2.

a Пациент с перепонкой сонной артерии с окклюзией крупных сосудов. b Осевая реконструкция изображения XperCT, выполненная во время внутриартериальной контрастной инъекции, показывает перегородку на аксиальных изображениях. c Реконструкция коронковой артерии показывает выступ в виде полочки, выступающий в правую внутреннюю сонную артерию. d Ангиограмма после стентирования показывает разрешение сети.

Рис. 4.

a Каротидная перепонка у пациента с инсультом левого островка, как показано на неконтрастной КТ. b Цифровая вычитающая ангиография с боковой проекцией показывает полкообразную ткань, которая также демонстрируется при трехмерной реконструкции ( c ). d Поздняя фаза каротидной ангиограммы показывает застой контраста на полке дистальнее паутины.

Визуализация

Все пациенты имели свидетельства КТА сонной сети.У одного пациента был внутрипросветный тромб на КТ в дистальной части сети. У одного пациента была МРТ стенки сосуда, которая показала тонкую фиброзную полосу и отсутствие кровоизлияния или увеличения бляшки (рис. 3). При катетерной ангиографии у всех 4 пациентов наблюдался стаз контраста вдоль выступа паутины. Пример этого показан на рис. 4.

Рис. 3.

a Пациент с острым лобным инфарктом слева, что видно на диффузно-взвешенных МРТ-изображениях. CTA (не показан) продемонстрировал наличие сонной сети. b Аксиальная МРТ T1 FSE на снимке черной стенки кровеносных сосудов показывает перегородку в виде тонкой фиброзной полосы без связанного с ней кровоизлияния. c Боковая ангиограмма левой общей сонной артерии перед лечением показывает перепонку в виде выступа в виде полочки с контрастным застоем дистальнее перепонки. d Ангиограмма после стентирования показывает разрешение сети.

Результаты

Все пациенты успешно вылечены. Во всех случаях стентирование эффективно устраняет выступание перепонки в просвет луковицы сонной артерии.Ни у одного пациента не было ишемических или геморрагических осложнений, связанных с процедурой. Проверка фильтров, использованных в 2 случаях, не показала мусора. Пациента с наложенным тромбом лечили с помощью дистального защитного устройства во время капельного введения гепарина. Тромб присутствовал во время процедуры, но осмотр фильтра показал отсутствие мусора, а послеоперационная ангиограмма не показала эмболия, что свидетельствует о том, что тромб был расположен между стентом и стенкой артерии.

Во время процедуры у 1 пациента был умеренный спазм сосудов дистальнее стента, который разрешился с помощью 5 мг внутриартериального верапамила.У трех пациентов возникла постстентирующая брадикардия, одному из которых потребовалось непродолжительное лечение атропином. Среднее время клинического и визуализационного наблюдения составило 9 месяцев (диапазон 5–21). Случаев рестеноза на КТА (выполнялась у всех пациентов) или рецидива инсульта не было.

Обсуждение

Наше исследование 4 пациентов с симптомами сонной сети, перенесших стентирование сонной артерии, продемонстрировало ряд интересных результатов. Во-первых, все включенные пациенты были относительно молодыми (30–50 лет) без факторов риска атеросклероза, что еще раз подтверждает идею о том, что каротидные перепонки являются важной причиной ишемического инсульта у молодых людей.Во-вторых, лечение этих поражений было безопасным, и единственным незначительным осложнением, связанным с процедурой, была транзиторная брадикардия после стентирования. Ни у одного пациента не было повторных ишемических событий после лечения, и ни у одного пациента не было послеоперационного стеноза стента. Необходимы более масштабные исследования, чтобы подтвердить наши результаты и определить, когда лечение этих поражений лучше всего показано.

Гистологически каротидные перепонки образованы аномальным интимным слоем фиброза и гиперплазии без атеросклеротической бляшки [1].Эти поражения аналогичны тем, которые обнаруживаются у пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией. При традиционной ангиографии каротидные перепонки определяются выступом в виде полочки или треугольной формы в просвет с застоем и турбулентностью кровотока дистальнее поражения. Типичный вид этих поражений при КТА — тонкий дефект наполнения внутри просвета вдоль задней стенки луковицы сонной артерии сразу за бифуркацией сонной артерии. На аксиальных КТА-изображениях часто видна перегородка [1]. Согласие между наблюдателями для идентификации веб-сайтов по призыву к действию высокое со значениями каппа более 0.90 [2]. Исследование этих поражений с помощью визуализации стенки сосуда показывает очаговое утолщение стенки сосуда с тонкой фиброзной полосой без увеличения, кровоизлияние в бляшки или другие характеристики типа атеросклероза [5]. Один из таких примеров визуализации стен представлен на Рисунке 3.

Каротидные перепонки являются недостаточно известной причиной ишемического инсульта, особенно у молодых пациентов. В серии из 33 пациентов с криптогенным инсультом, перенесших КТА шеи, Sajedi et al. [6] обнаружили, что 21,2% пациентов имели каротидную перепонку, ипсилатеральную по отношению к территории инсульта, по сравнению только с 1.6% пациентов контрольной группы. В другом исследовании пациентов с криптогенным инсультом, включающем 164 случая, сопоставимых по возрасту и полу, Coutinho et al. [2] обнаружили, что распространенность каротидных перепонок в популяции с криптогенным инсультом составляла 9,4% по сравнению с 1,0% в контрольной группе. В целом, более крупные серии пациентов с симптомами сонной сети обнаружили, что эти поражения преимущественно наблюдаются у женщин с соотношением женщин: мужчин 3: 1–4: 1 и обычно обнаруживаются у более молодых пациентов, средний возраст для большинства серий варьировался. от 40 до 50 лет.В нашей серии все пациенты были в возрасте 50 лет или моложе, и 75% пациентов составляли женщины.

Идеальные стратегии ведения пациентов с каротидными перепонками еще не определены. Считается, что механизм инсульта от этих поражений связан со стазом кровотока дистальнее каротидной сети, что приводит к образованию тромба. Ангиографическое изображение такого застоя показано на рисунке 4. Медицинские методы лечения, которые изучались в небольших сериях случаев, включают антикоагулянтную и двойную антитромбоцитарную терапию.Частота рецидивов инсульта в этой популяции пациентов, даже на фоне антиагрегантной терапии, колеблется от 30 до 70%. Некоторые выступают за использование антикоагулянтов, основываясь на том факте, что механизм инсульта вызван тромбозом, вызванным застоем, подобным тому, что наблюдается при инсультах, связанных с фибрилляцией предсердий. Другие выступают за использование эндартерэктомии для резекции паутины или стентирования сонной артерии [3, 7]. В серии из 25 пациентов с симптоматическими каротидными перепонками Joux et al. [3] выполнили эндартерэктомию в 7 случаях без рецидивов инсульта или осложнений.Между тем, у пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию, частота рецидивов инсульта через 2 года составляла 30%. В серии из 24 пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой Haussen et al. [8] обнаружили, что частота рецидивов составляет 32%, при этом 16 пациентам, перенесшим установку стента через Интернет, не было никаких осложнений или повторяющихся ишемических событий. Аналогичным образом, в серии из 5 пациентов с каротидными перепонками и повторным инсультом, получавших медикаментозную терапию, у 4 пациентов, перенесших эндартерэктомию, инсульт не наблюдался через 3–7 месяцев наблюдения [1].

Четыре серии случаев и отчеты о случаях с участием 21 пациента сообщили о результатах стентирования сонной артерии у пациентов с симптоматическими поражениями (Таблица 1) [4, 8-10]. Самое крупное на сегодняшний день исследование включало 16 пациентов [8]. Все случаи были технически успешными, и не было никаких осложнений, рецидивов или стеноза внутри стента в течение периода наблюдения от 6 месяцев до 8,5 лет [4, 9, 10]. Лечение каротидной сети в основном направлено на ее уплощение, чтобы она никогда не становилась гемодинамическим очагом для будущих ишемических событий.Считается, что стентирование сонной артерии саморасширяющимся стентом является эффективным методом лечения этих поражений, поскольку после того, как достигается прилегание к стенке, гемодинамические нарушения дистальнее паутины больше не проявляются. Как правило, в баллонной ангиопластике нет необходимости, поскольку нет стеноза, ограничивающего кровоток. При отсутствии данных КТ о наличии внутрипросветного тромба в дистальных защитных устройствах, вероятно, нет необходимости, поскольку нет разрушения бляшки. В нашей серии исследований мы обнаружили, что брадикардия и гипотензия после стентирования были относительно частыми незначительными осложнениями.В одном случае потребовалась одна доза атропина, и ни в одном случае гипотензия и брадикардия не продолжались после выписки из больницы. Механизм гипотензии и брадикардии у этой популяции пациентов связан с использованием саморасширяющегося стента, который стимулирует барорецепторы в относительно нормальной сонной артерии. Специалистам по нейроинвазивным вмешательствам важно знать об этом незначительном осложнении.

Таблица 1.

Сводка литературы, включая текущие серии

Ограничения

Основным ограничением нашего исследования является небольшая одноцентровая серия случаев, и трудно делать какие-либо обобщения относительно безопасности, эффективности и полезности. стентирования сонной артерии в этой популяции.Контрольной группы по медикаментозной терапии не было, поэтому нельзя сделать никаких выводов относительно относительной эффективности стентирования по сравнению с медикаментозной терапией. Еще одним ограничением является отсутствие долгосрочного наблюдения, что ограничивает наше понимание долгосрочной эффективности этого лечения.

Выводы

Установка стента для лечения каротидных перепонок может быть выполнена безопасно. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли это эффективным средством снижения частоты рецидивов инсульта в этой популяции пациентов.

Заявление о раскрытии информации

Валид Бринджикджи является генеральным директором Marblehead Medical LLC и имеет заявленные патенты на технологии баллонных катетеров.

Вклад авторов

W.B., R.A., and V.M.P. внес существенный вклад в концепцию или дизайн работы или сбор, анализ или интерпретацию данных для работы; составление проекта произведения или его критическая переработка на предмет важного интеллектуального содержания; и окончательное утверждение версии, которая будет опубликована; и соглашаются нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.Данные могут быть доступны, связавшись с соответствующим автором по электронной почте.

Список литературы

1. Чой П.М., Сингх Д., Триведи А., Кази Э., Джордж Д., Вонг Дж., Демчук А.М., Гойал М., Хилл М.Д., Менон Б.К.: Каротидные перепонки и рецидивирующие ишемические инсульты в эпоху КТ-ангиографии.AJNR Am J Neuroradiol 2015; 36: 2134–2139.
2. Coutinho JM, Derkatch S, Potvin AR, Tomlinson G, Casaubon LK, Silver FL, Mandell DM: Сеть сонной артерии и ишемический инсульт: исследование случай-контроль. Неврология 2017; 88: 65–69.
3. Joux J, Chausson N, Jeannin S, Saint-Vil M, Mejdoubi M, Hennequin JL, Deschamps L, Smadja D, Olindo S: атипичная фибромускулярная дисплазия луковицы сонной артерии у молодых афро-карибских пациентов с инсультом.Инсульт 2014; 45: 3711–3713.
4. Lenck S, Labeyrie MA, Saint-Maurice JP, Tarlov N, Houdart E: Диафрагмы сонных и позвоночных артерий: недостаточно диагностированная причина ишемического инсульта. Eur J Neurol 2014; 21: 586–593.
5. Боесен М.Э., Эшварадасс П.В., Сингх Д., Мита А.П., Гоял М., Фрейн Р., Менон Б.К.: МРТ каротидных тканей.Нейрорадиология 2017; 59: 361–365.
6. Sajedi PI, Gonzalez JN, Cronin CA, Kouo T, Steven A, Zhuo J, Thompson O, Castellani R, Kittner SJ, Gandhi D, Raghavan P: Сети луковиц сонной артерии как причина «криптогенного» ишемического инсульта. AJNR Am J Neuroradiol 2017; 38: 1399–1404.
7. Phair J, Trestman EB, Yean C, Lipsitz EC: Эндартерэктомия при симптоматической сонной артерии.Сосудистые 2017; 25: 553–556.
8. Haussen DC, Grossberg JA, Bouslama M, Pradilla G, Belagaje S, Bianchi N, Allen JW, Frankel M, Nogueira RG: Каротидная сеть (фибромышечная дисплазия интимы) имеет высокий риск рецидива инсульта и поддается стентированию. Инсульт 2017; 48: 3134–3137.
9. Эльмокадем А.Х., Ансари С.А., Сангха Р., Прабхакаран С., Шайбани А., Херли М.С.: Нейроинтервенционное управление сонными тканями, связанными с рецидивирующими и острыми церебральными ишемическими синдромами. Интервью Нейрорадиол 2016; 22: 432–437.
10. Мартинес-Перес Р., Лоуни С.П., Пандей С.К., Боултон М.Р.: Размещение стента для сонной ткани.World Neurosurg 2017; 98: 879.e9–879.e11.

Автор Контакты

Waleed Brinjikji, MD

Объединенное отделение медицинской визуализации, Западная больница Торонто

399 Bathurst Street

Toronto, ON M5T2S8 (Канада)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 30 октября 2017 г.
Дата принятия: 26 декабря 2017 г.
Опубликована онлайн: 22 февраля 2018 г.
Дата выпуска: апрель 2018 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество рисунков: 4
Количество столов: 1

ISSN: 1664-9737 (печатный)
eISSN: 1664-5545 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/INE

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.