Доктор бутрий: Сергей Бутрий (Sergey Butriy) | Facebook

«Один из главных педиатров Рунета» Бутрий агитирует за вакцинацию

Ивановский педиатр, автор популярного блога «Заметки детского врача» Сергей Бутрий, заявил, что видит победу над пандемией в вакцинации. Он уверен, что только при коллективном иммунитете эпидемия пойдет на убыль. Об этом врач сообщил пресс-службе регионального правительства.

«Я думаю, что если и есть шанс победить эпидемию – это только вакцинация. Никаких других мер, которые могли быть эффективны, мне пока не видится. Существующие вакцины, как минимум две из них, достаточно эффективны, чтобы говорить, что у них есть как минимум шансы уменьшить индивидуальные риски пациентов, а в идеале мы надеемся, что при достижении определенного процента привитых, порядка 70% населения, эпидемия пойдет на убыль благодаря коллективному иммунитету», – отметил специалист.

«Самый цитируемый педиатр Рунета» привился от ковида, несмотря на то что ранее переболел. В это воскресенье, 20 июня, он планирует получить вторую дозу Sputnik V. Врач считает, что вакцина – лучше, чем болезнь.

«Когда мы говорим о плановых вакцинах, мы говорим о малых рисках заболеть и получить осложнение от вакцинации. А когда речь идет о ковиде, то нет никаких шансов, что вы не переболеете ковидом в ближайшие два-три года, если только вы отшельником уйдете куда-нибудь. Чего бы ни вызывала вакцина, она не может быть хуже, чем болезнь», – добавил Бутрий.

В сентябре 2020 г. Известно.ру писал, что Сергей Бутрий был готов привиться от коронавируса, но не был готов рекомендовать вакцину своим пациентам. О своем отношении к российской вакцине Sputnik V Бутрий рассказал в паблике «Заметки детского врача»

Сергей Бутрий – практикующий врач-педиатр, автор популярного блога о доказательной педиатрии «Заметки детского врача» (более 170 000 подписчиков). В качестве эксперта доктора регулярно приглашают ведущие интернет-ресурсы «Правмир», «Майл.ру», The Village и др., представляя его как «самого цитируемого педиатра Рунета» или «одного из главных педиатров Рунета». Бутрий – автор двух книг о здоровье детей. Ведет прием в двух клиниках – «Медисе» (Иваново) и «Рассвете» (Москва). Женат, воспитывает двоих детей.

Педиатр Бутрий рассказал, как переболел COVID-19

Известный педиатр Сергей Бутрий описал на страничке в Facebook собственный опыт борьбы с коронавирусом. Переболела вся семья, в том числе дети.

Доктор рассказал, что COVID-19 его заразила жена, которая перенесла болезнь достаточно тяжело, с температурой под 40, расстройством обоняния, сильным кашлем. Восстановление началось лишь с 13-го дня, а приличное самочувствие — с четвертой недели.

«Я заболел в первых числах декабря, два дня [температура] 40, два дня — 38, дальше температура в норме. Слабость необычно выраженная, диарея, умеренный кашель полторы недели. Обоняние пропадало почти полностью, вкус частично, с 5-го по 12-й день болезни примерно, вернулись в полном объеме. Сатурация не падала, одышка была только при физической нагрузке», — описал свое состояние доктор.

Бутрий рассказал, что им с супругой долго отказывали во взятии анализа ПЦР. А когда все-таки сделали, у Бутрия оказался положительный, у жены — отрицательный, что доктор объяснил окончанием периода активного выделения. У детей мазки оказались отрицательными. Но, со слов врача, у них неделю держалась температура 37,4, они чувствовали недомогание, покашливали, запахи пропадали на десять дней.

Врач также описал рекомендованную ему схему лечения и то, что применял сам.  

«Поликлиника назначала противовирусные и антибиотики, ни я ни жена, ни дети их не принимали. Единственное, от чего я не смог удержаться, — это дексаметазон жене с 8-го по 10-й день болезни по две ампулы (8 мг) в день внутрь (как начало отпускать — прекратили). Когда запахло жареным (стационаром и кислородозависимостью), было очень трудно просто положиться на судьбу, и, хотя терапия стероидами доказала свою эффективность только у тяжелых форм болезни (а у жены была средней тяжести), начали прием. Но вряд ли помог он, скорее организм справился сам», — заключил доктор.

Бутрий добавил, что продолжает соблюдать все меры защиты, чтобы не заразиться повторно. Доктор сказал, что планирует вакцинироваться, когда прояснится позиция Минздрава по поводу прививки переболевшим. Врач собирается сдать тест на антитела через пару месяцев и при отсутствии таковых все-таки получить вакцину. 

«…Отдаю себе отчет, что наша семья отделалась легким испугом, и все же было страшновато. Особенно неприятно ощущение полной потери контроля над ситуацией в начале болезни: в ближайшую неделю ты можешь попасть на ИВЛ, и никакое лекарство не снизит этот риск, просто сиди и надейся попасть в 80% легких форм болезни или хотя бы не попасть в 0,6% смертности у твоих сверстников. Болезни, в которых от твоего лечения хоть что-то зависит, переносятся психологически легче», — заключил специалист. Он также предположил, что, возможно, именно этот феномен объясняет популярность назначения антибиотиков при COVID-19.

Педиатр Сергей Бутрий: Я был полноценным антипрививочником

«Моя старшая дочь не получила большую часть всех положенных вакцин лет до двух или трех»

– Во время учебы в вузе вы относились с сомнением к вакцинации, но потом изменили свою позицию. Почему вам не нравились прививки и что вас переубедило? 

– Я не просто относился с сомнением, я успел побыть полноценным антипрививочником. У меня рано появились дети – оба еще в студенчестве. Я мало что знал тогда о них, поэтому читал обычные популярные книжки про кормление, уход, развитие. В то время интернета в общежитии у меня не было, зато он появился в академии. Там я мог после занятий накачать статей на дискету или «прожечь» CD-RW и читать дома с компьютера.

Как и по остальным вопросам, я ввел в поиск свои вопросы о прививках и наткнулся на сайт гомеопата Котока и на скандальный фильм Галины Червонской. Я был поражен. Изложение материала было эмоционально заряженным, сенсационным, казалось очень логичным. Страшные побочные эффекты вакцин, всемирный заговор ученых и фармкомпаний. Объяснение исчезновения эпидемий причинами, не связанными с иммунизацией. Бесконечные личные примеры инвалидности детей «из-за» вакцинации. Особая жизненная философия антипрививочников, специфические шутки про педиатров, про «тупых прививающих родителей». Это было ковровым бомбометанием по моему сознанию, и я очень проникся всем этим.

Моя старшая дочь не получила большую часть всех положенных вакцин лет до двух или трех.

Когда я приходил на плановый осмотр к участковому педиатру и писал очередной отказ от прививок, врач сокрушенно мотала головой: «Не завидую я вашим будущим пациентам». Она знала, что я учусь на педиатрическом факультете. Переубеждать меня у нее не было ни времени, ни сил.

Так продолжалось до тех пор, пока я не заговорил о прививках со знакомым реаниматологом. Мы жарко спорили несколько часов и он разбил все аргументы, которыми я любил «козырять». Я приводил примеры вреда от вакцин из интернета, а он – примеры вреда от управляемых инфекций у непривитых детей, которые видел лично. Статистику на статистику, исследования против исследований… Главный его удар по моим убеждениям был такой: «Ты столько времени читаешь и конспектируешь антипрививочников, ты уверен в своей объективности? Попробуй почитать ученых, выступающих за прививки, просто для разнообразия – и сравнить их доводы со своими».

Разумеется, я не сразу сменил точку зрения. Двухлетнюю инерцию так просто не остановишь, да и обидно признавать свои ошибки. Но с тех пор началось мое «выздоровление».

Тот спор привел меня на форум Дискуссионного клуба Русского медицинского сервера, где я узнал что такое доказательная (читай «настоящая») медицина, и стал ее изучать. Я читал статьи ученых и врачей, развенчивающие противопрививочные мифы, и видел, как бледно выглядят антипрививочники в честном споре с профессионалом, и постепенно убедился в полной несостоятельности идей антипрививочников.

Запугивание родителей – неработающий метод

– Что, по вашему мнению, может переубедить антипрививочников?

– Проблема переубеждения остро стоит перед врачами и просветителями в любой стране. Есть заявления крупнейших педиатрических институтов на тему противодействия антипрививочным настроениям. Существуют методики ведения беседы врача с такими родителями. Проводятся исследования, какая из методик эффективнее, и это всегда – целые клубки этических проблем.

Одной из самых сильных методик пока признано запугивание пациента последствиями управляемых инфекций. Но имеет ли врач моральное право использовать этот метод в беседе с боязливыми и внушаемыми родителями? Чем он тогда будет отличаться от лидеров антивакс-движения, у которых грубые манипуляции на страхах родителей – главный метод воздействия?

Кроме того, ошибкой будет считать, что люди отказываются от прививок только по рациональным соображениям. Есть масса других причин – страхи, недооценка риска бездействия, недоверие к государству или врачам, давление общины и т.д.

Я знаю в Иванове несколько семей, которые буквально тайком вакцинируют у меня детей. Они прячутся от родственников, от религиозной общины или просто от подружек во дворе.

Там большинство так агрессивно настроены против вакцинации, что способны затравить мать, которая делает прививки ребенку. Это буллинг чистой воды.

Справедливости ради нужно сказать, что община может поддерживать антипрививочные настроения не только через отрицательное воздействие (травлю), но и через положительное (поддержку).

Вот рождается ребенок с ДЦП. Его мама обращается к врачу, который говорит, что это не излечивается, реабилитация показана, но приносит слабые результаты, ребенок пожизненно останется инвалидом. Исследования говорят, что детей с ДЦП можно прививать, это не ухудшит их состояние – давайте прививаться.

depositphotos.com

Затем мама обращается на интернет-форум единомышленников, матерей с теми же бедами, и среди них есть активистки. Эти активистки проделали громадную реабилитационную работу со своими детьми, достигли впечатляющих результатов. Их пример служит поддержкой, дает опору, предлагает конкретные решения, даже вселяет веру в полное исцеление — разумеется, «новенькая» мама выдает таким людям громадный кредит доверия (вполне заслуженно, заметьте). Но именно эти активистки обычно и подвержены псевдонаучным теориям о связи ДЦП и аутизма с глютеном и тяжелыми металлами, о вреде прививок, о заговоре фармкомпаний. А этой маме не нужна наука сама по себе — ей нужно, чтобы ее ребенок поправился настолько, насколько это возможно.

И теперь у нее с одной стороны – врачи и наука, которые ничем особо не могут помочь ее ребёнку, не заслужили ее доверия, и они ЗА прививки. А с другой стороны – собратья по несчастью, которые знают, чем помочь (или думают, что знают), сами прошли этот путь, всячески поддерживают ее, и они ПРОТИВ прививок. Так с какой стати ей слушать врачей?

И причем тут разумные аргументы? Мать, не вводящая прививки под давлением своего окружения будет верить в их вред по вторичным причинам, чтобы оправдать для себя этот выбор. Она просто не сможет признаться самой себе в истинных причинах, либо причины будут весомыми не за счет их научности, а за счет громадного авторитета и кредита доверия человеку, который их ей озвучил.

И потом, разум – еще не все. Есть ли на свете человек, который не знает, что курить очень вредно? Много ли людей из-за этого знания бросают курить? Нужны еще как минимум мотивация и сила воли.

Почему штрафы и наказания для антипрививочников не помогут

– Считаете ли вы нужным принять меры на административном уровне, чтобы снизить количество отказов от прививок?

– Я считаю, что нельзя заставлять людей вакцинировать своих детей силой, штрафами, угрозой лишения родительских прав и т.д. Не в нашей стране и не сейчас.

Сначала надо навести порядок в медицине, вернуть авторитет и доверие врачам, соцслужбам и судебной системе. Повысить общий уровень образования. Создать в Рунете группу просветительских медицинских сайтов, которые выйдут в топ и вытеснят ту вакханалию антипрививочников, поборников ЗОЖ, околорелигиозных деятелей, альтернативщиков, гомеопатов, колдунов, которая висит в топе поисковиков сейчас.

Лишение государственной помощи семей, дети которых пострадали от последствий управляемых инфекций из-за отсутствия прививок — худший из возможных способов давления. Это низко и подло, это двойные стандарты, это негуманно, это пляски на костях.

Почему тогда не пойти дальше и не отказывать в лечении рака легких курильщикам, в лечении инсультов у людей с ожирением, в лечении ВИЧ у наркоманов? Это сильно воняет евгеникой, такие подходы более чем спорны с этической точки зрения и противоречат духу медицины.

Единственным разрешенным методом было и остается просвещение. Мирное, этичное, спокойное, последовательное.

 Родители сделают прививку, если доверяют своему педиатру

– Как быть с теми, кто сомневается насчет прививок, опасается осложнений? Какие аргументы работают с такими родителями?

– Я убежден, что главный фактор, склоняющий сомневающихся родителей к согласию на вакцинацию, – доверие своему педиатру. Если доктор будет уверен в себе, выстроит взаимоуважительные отношения с семьей, станет для них авторитетом как специалист и как человек – они почти наверняка согласятся на прививки.

И, разумеется, крепкое знание матчасти. Если врач не знает базовых научных оснований вакцинопрофилактики, не знаком с основными нападками антипрививочников, если сам подвержен тем же когнитивным искажениям, что и его оппоненты, никакая эмпатия его не спасет, ребенок останется не привит.

Очень многим помогает просто посмотреть в глаза врачу и спросить, прививает ли он своих детей, правда ли он верит, что пользы значительно больше, чем возможных рисков. И когда врач говорит «да», родители решаются.

Остальное вторично и индивидуально. Кому-то помогает увидеть видеозапись коклюшного кашля или фотографию ребенка в опистотонусе (тяжелейшая судорога всех мышц при столбняке). Кому-то важно узнать, что я лично ввел полтысячи доз вакцины против кори, и ни у одного из моих пациентов после этого не развился аутизм. Кому-то помогает расчет статистических вероятностей осложнений от наличия и от отсутствия прививок и т.д.

Про основные доводы сомневающихся родителей

– Сколько примерно прививок вы сделали и сколько осложнений наблюдали?

– Трудно сосчитать. Я работаю 7 лет (ординатура не в счет, там я не прививал), и ввожу в неделю от 10 до 70 прививок. Если в году примерно 47 рабочих недель, умножить в среднем на 40 прививок в неделю и на 7 лет, получается больше 13 000 вакцин.

Из них осложнения (не путать с нежелательными явлениями!) я помню только у двух детей – это стойкие постинъекционные инфильтраты, которые пришлось удалить хирургически через год. Оба – на цельноклеточную АКДС.

Из осложнений, которые возникли у моих пациентов, но не на мои прививки, помню штук пять БЦЖитов (холодных абсцессов) и пару обычных «горячих» абсцессов, все их пришлось вскрывать хирургам. Анафилактические реакции на вакцины меня пока минуют. Вот и все, что могу вспомнить.

Для сравнения: диких коклюшей у непривитых или не полностью привитых я видел не менее двухсот, туберкулеза у непривитых случаев семь, гепатита В у непривитых — пять. Регулярно читаю у коллег о коревых энцефалитах, пневмококковых менингитах, ХИБ-эпиглоттитах, синдроме врожденной краснухи, иногда о столбняке, кори, полиомиелите и так далее – в пределах одного-двух «рукопожатий».

Нежелательных явлений видел много. Это лихорадка, боль в месте введения, крупные инфильтраты, отеки околоушной слюнной железы, кореподобные сыпи, боли в животе и рвоты и т.д. Это длится обычно 1-3 дня и проходит без особого лечения, нужно только успокоить и поддержать родителей.

Нежелательные явления на вакцины – достаточная цена за то чтобы не болеть дикими инфекциями. Жаловаться на них – все равно что жаловаться на синяк от ремня безопасности.

– Некоторые родители считают, что нет смысла прививать ребенка от «легких» болезней: коклюша, ветрянки, краснухи. Мол, покашляет немного, не смертельно. 

– У меня в кабинете неоднократно рыдали матери: «Боже, какая я была дура, что отказывалась от АКДС, если бы я только знала, какая это тяжелая болезнь, коклюш. Я больше не выдержу, сделайте уже что-нибудь с этим кашлем и рвотами!» Или: «Но это же просто ветрянка, почему вся кожа мокнет и гноится, почему болезнь так тяжело течет?»

Иногда, если родители говорят «коклюш – это просто кашель» я показываю им видео коклюшного кашля. Обычно на седьмой секунде они говорят: «Выключите это, достаточно».

Знали бы вы, как потом казнят себя родители, которые могли предотвратить и не предотвратили. «Делай что должен, и будь что будет».

– Возьмем дифтерию, столбняк. Если погуглить, оказывается, что случаи этих заболеваний не регистрируются годами. Некоторые родители думают: зачем тогда делать от них прививки и рисковать получить побочную реакцию?

– Это еще один пример того, как люди плохо умеют оценивать вероятности и видеть причинно-следственные связи. Эти болезни потому и не регистрируются, что против них ведется вакцинопрофилактика. Чтобы понять это, достаточно почитать случаи массовых отказов от вакцин в мировой истории.

Например, беспрецедентный случай отказа целой страны, Швеции, от вакцинации детей против коклюша с 1979 по 1996 год закончился тем, что 60% детей в возрасте до 10 лет переболели коклюшем, минимум девять детей умерли от коклюша. Потом детей, выросших в Швеции в те годы, изучали, как подопытных кроликов. Это уникальный пример. Никакой этический комитет не допустил бы такого ради научных целей – а они допустили просто так, из страха перед цельноклеточной коклюшной вакциной. 

Недостаточный охват вакцинацией против дифтерии в России в 90-е годы привел к крупной эпидемии дифтерии с 4000 (!) погибших. Этот случай в мире сейчас рассматривается как хрестоматийный пример того, что случится, если мы откажемся от программ иммунизации или просто уменьшим охват прививками ниже критичного минимума.

Таких примеров много. Люди, рассуждающие об отказе от прививок, находясь под их защитой, похожи на детей, живущих дома и рассуждающих о побеге – мол, без родителей им будет лучше и проще. Это инфантильность в чистом виде.

«Лечить то, что проходит само, — популярная русская народная забава»

Помогают ли мед и лимон от гриппа и простуды? Почему врачи назначают пациентам лекарства, у которых нет доказательной базы? И что будет, если следовать таким рекомендациям? Об этом «Литтлван» спросил Сергея Бутрия, педиатра, автора блога «Заметки детского врача».

Сергей Бутрий, педиатр

Бутрий Сергей Александрович окончил Ивановскую Государственную медицинскую академию в 2009 году. Имеет сертификат врача-педиатра и врача общей практики. Работает в семейной клинике «Медис» (Иваново) и медицинском центре «Рассвет» (Москва). Регулярные публикации в сети, в том числе в собственном блоге «Заметки детского врача», принесли Сергею негласную славу одного из главных педиатров Рунета.

«Врач просто не знает, что лекарство неэффективно»

— Можете в общих чертах рассказать, какие испытания должны пройти лекарства, чтобы их можно было назвать реально работающими?

— С 90-х годов медицина стала переходить от эмпирической модели, где главными были мнения экспертов и другие весьма субъективные источники, к математической. Ее назвали evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах. Были разработаны высокие стандарты проведения клинических исследований: наличие контрольной группы (принимающей плацебо или не принимающей препарат), рандомизация (случайное распределение участников по группам с соблюдением, однако, максимальной идентичности групп по полу, возрасту, сопутствующей патологии), двойное ослепление (ни участники, ни даже врачи не знают, кто в какой группе и получает ли данный пациент препарат или пустышку). Многие лекарства после проверки в таких условиях оказались неэффективными — они не влияли на прогноз выздоровления, а иногда и ухудшали его вопреки субъективным представлениям врачей.

— А откуда взялись лекарства, у которых нет доказательной базы? Препараты этой группы такие же «древние», как зеленка?

— Есть препараты, которые применяют давно, пользуются доверием врачей, но никто их не тестировал по причине бесперспективности для науки и бизнеса или этических соображений (исследования проводятся только на взрослых небеременных добровольцах). Есть новые лекарства, которые еще не накопили доказательств эффективности. Но чаще проблема в том, что в России очень скромные законодательные требования. Здесь препарату не обязательно подтверждать свою эффективность и безопасность в строгих исследованиях, чтобы успешно продаваться в аптеках.

Я читал интервью бизнесмена, производящего лекарство, которое якобы активизирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику и стимулирует процесс регенерации (на самом деле оно не имеет научных доказательств эффективности). Он там прямо говорит: «В России клиническое исследование препарата законодательно не является необходимостью, поэтому его отсутствие не может быть для нас проблемой. Почему мы его не проводим? Потому что не испытываем потребности это делать. Мы видим, что препарат востребован российскими врачами, они его рекомендуют пациентам». Как говорится, sapienti sat («умному достаточно» — прим А. С.).

— Почему врачи назначают такие препараты?

— Есть много причин, но основных две. Первая — врач просто не знает, что лекарство неэффективно. Ежегодно публикуются тысячи исследований по различным препаратам, обнаруживаются их новые свойства и ранее неизвестные побочные эффекты. Никому из практикующих врачей не под силу прочесть и проанализировать их все. Ведущие эксперты публикуют клинические руководства, в которых дают квинтэссенцию всех известных на данный момент научных знаний по конкретному заболеванию, и указывают оптимальную диагностическую и терапевтическую тактику. Однако многие российские врачи ничего не читают и опираются только на свой личный опыт.

— Мама часто болеющего ребенка через какое-то время тоже имеет богатый личный опыт. Она может и сама прочитать те самые исследования. Что ж ей теперь не обращаться к врачам? Но заниматься самолечением, особенно детей, нельзя…

— В идеале, следует найти читающего и современного врача. Это как раз проще сделать, если предварительно самой изучить исследования. Самолечение зло, но есть ряд препаратов, которые совершенно никак не влияют на течение заболеваний — спиртовые настойки трав, гомеопатия, противовирусные при простуде. И если найти доверенного врача пока не удалось, вполне можно не давать эти пустышки ребенку. Но когда речь о необоснованном назначении антибиотиков и других более сложных вопросах — да, это проблема без решения.

— Но вы сказали, что основных причин две… Какая вторая?

— Не все российские руководства основаны на доказательной медицине, во многие еще входят препараты с недоказанной эффективностью. И врач может быть вынужден его назначить. Либо юридическая практика скользкая, и медик страхуется от прокурора и проверок, прописывая препарат. Ведь за лишнее назначение почти невозможно получить наказание, а за недоназначение — запросто. Либо врач полагается на эффект плацебо, считая жалобы надуманными или самопроходящими. Тогда он назначает что-то безвредное, чтобы пациент ушел не с пустыми руками. Иначе он опять-таки может написать жалобу или заняться самолечением.

— Каковы последствия приема препаратов, не имеющих доказательной базы? Я слышала, например, что прием средств для укрепления иммунитета, различных «феронов», увеличивает риск развития онкологических заболеваний…

— Мы этого не знаем, нет исследований безопасности. Периодически врачами высказываются опасения, мол если иммуномодуляторы и впрямь работают так, как заявлено в инструкции, то это увеличит риск аутоиммунной патологии. Но пока и это не доказано. Я предпочитаю говорить пациентам, что они, скорее всего, безопасны, просто бесполезны.

«Грипп — самопроходящее заболевание»

— Существуют ли на самом деле эффективные лекарства против гриппа, или все они борются только с различными симптомами?

— Грипп — самопроходящее заболевание. Организм борется с ним своими силами и, скорее всего, успешно справится и без нас. Говоря о том, что какое-то лекарство эффективно, мы имеем в виду, что оно дает какие-либо преимущества над самопроизвольным выздоровлением. Да, разработаны и успешно применяются несколько препаратов, нарушающих размножение вирусов гриппа, а значит, сокращающих длительность заболевания и снижающих риск осложнений и смерти от него. Из зарегистрированных в России доказанную эффективность имеют только те, основным действующим веществом которых являются осельтамивир, занамивир и с огромными оговорками римантадин. Остальные препараты не сокращают длительность и не предотвращают осложнения, а лишь помогают меньше страдать от симптомов гриппа.

— По вашему мнению, нужно ли детям вакцинироваться от гриппа?

— Разумеется, нужно. Потому что это не идеальный, но вполне эффективный способ снизить риск заражения, тяжелого течения, осложнений и смерти от гриппа. Например, среди детей, ежегодно погибающих в США от гриппа, четверо из пяти не были вакцинированы.

— Как выбрать вакцину, по каким критериям?

— Хорошо, если она будет импортная. К сожалению, наша промышленность сейчас в упадке. Если кроссовки и футболки лучше делают за рубежом, трудно представить, что наши вакцины превосходят импортные по качеству.

«Правее тот, кто смог доказать свою правоту с позиций строгой науки»

— А чеснок, клюква, лук, молоко с медом и прочие нелекарственные популярные средства лечения простуды помогают? Или это другая крайность?

— Самозабвенно лечить то, что проходит само, — это популярная русская народная забава, даже среди многих врачей. Если уж грипп проходит самостоятельно, то банальные ОРВИ — тем более. Если человек первую за зиму простуду будет «лечить» медом, вторую — луком и чесноком, третью — клюквой, а четвертую — заячьим пометом, то одна из них точно пройдет быстрее остальных. И он сделает вывод, что ему лучше помогает, скажем, клюква. Если потом он услышит еще пару историй людей, исцелившихся от клюквы быстрее, чем без нее, он окончательно утвердится в этой точке зрения. И находясь в самом начале кривой Даннинга-Крюгера, начнет самоуверенно поучать всех вокруг. Но нетрудно понять, что это было лишь совпадение и когнитивные искажения, а вовсе не закономерность. Если мы изучим действие клюквы на прогноз ОРВИ в строгом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, то не получим никакой разницы между лечебной группой и группой контроля. В этом и заключается краеугольный камень между медициной авторитетов и доказательной медициной — правее тот, кто смог доказать свою правоту с позиций строгой науки.

— Так как же лечить детей? Кого слушать и что принимать?

— Вывод такой: в российской педиатрии сейчас упадок, найти врача, которому можно безоговорочно доверять — огромная удача. Если вам пока не повезло — не кидайтесь в крайности, обращайтесь к врачам, советуйтесь с ними. В случае сомнений, просите предоставить источники, перепроверяйте. Ну и, конечно, самообразовывайтесь, читайте качественный научпоп по педиатрии. Это очень помогает научиться ориентироваться в сложном мире детских болезней и проблем.

4

1

31201

Facebook

Twitter

Мой мир

Вконтакте

Одноклассники

11 важных вопросов (и честных ответов) о детском здоровье

Запоры, нескончаемые простуды, а ещё прививки и витамины (когда, сколько и надо ли?). Детское здоровье — та тема, которая вызывает у родителей как минимум растерянность, а часто даже панику и страх. В «Эксмо» вышла книга педиатра Сергея Бутрия «Здоровье ребёнка. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой», где он даёт родителям советы и развеивает все сомнения.

Полезная рассылка «Мела» два раза в неделю: во вторник и пятницу

К выходу книги мы попросили доктора Бутрия (он ещё ведёт полезный телеграм-канал) ответить на несколько самых интересных вопросов читателей «Мела», которые они задавали на нашей странице «ВКонтакте».


1. Запор у детей: как лечить, что делать, почему случается?

Запоры у детей — распространённая проблема. Причин много, но одна из главных — это боль. Однажды, неважно по какой причине, ребёнок не опорожняет кишечник несколько дней подряд, кал становится толстым и жёстким, при дефекации ребёнок надрывает слизистую ануса и появляется острая боль. Запускается порочный круг «боль — страх перед дефекацией — намеренное сдерживание — плотный и толстый кал — боль».

Лечится запор диетой, коррекцией туалетных привычек и слабительными. В типичных и тяжёлых случаях начинают сразу с медикаментозной терапии — прописывают осмотические слабительные, дозу которых увеличивают до тех пор, пока не получат регулярный мягкий стул два раза в день. Такая консистенция стула поддерживается три-четыре месяца (иногда дольше). За это время трещины ануса заживают, перерастянутая прямая кишка приходит в нормальный тонус и своевременно чувствует наполнение, ребёнок перестаёт думать, что «какать — это больно» и привыкает ходить в туалет в одно и то же время.

Постепенно слабительные отменяют, ребёнок начинает регулярно и безболезненно опорожнять кишечник сам. После отмены слабительных важно придерживаться адекватного питания и туалетных привычек, иначе всё придётся повторять заново.

2. Нужно ли удалять аденоиды и когда именно?

Зависит от клинической ситуации. Когда есть строгие показания к удалению — разумеется, нужно. Показаниями к удалению считаются:

  • Увеличение аденоидов, которое вызывает затруднение носового дыхания, обструктивное апноэ сна и хроническое дыхание через рот.
  • Рецидивирующий (часто повторяющийся) или рефрактерный (устойчивый к обычному лечению) средний отит у детей 3-4 лет и старше.
  • Рецидивирующий и/или хронический синусит.

Удаления по другим показаниям, например, «чтобы реже болел» или только из-за их гипертрофии (увеличения, видимого на рентгенограмме, но не вызывающего стойких и тяжелых симптомов) — порочная практика. К тому же гипертрофия аденоидов, выявленная только по рентгенограмме черепа, не повод к их удалению ни при каких размерах и степенях.

Когда врач принимает решение об удалении, он должен ориентироваться на нарушения функций связанных с аденоидами ЛОР-органов и на результаты видеоэндоскопии носоглотки, а вовсе не на данные рентгенограммы.

3. Витамины для детей: давать или не давать?

Всем детям с рождения и минимум до школы нужно круглый год принимать витамин Д в профилактической дозе 800-1000 МЕ в сутки. Кроме того, в доме должна быть только йодированная соль — этого обычно достаточно для профилактики йодного дефицита (да, йод — не витамин, но его здесь удобно упомянуть).

Остальные витамины принимают только по медицинским показаниям. Я редко назначаю поливитамины, в основном детям с грубыми проблемами в питании — из-за жёсткой диеты или отказа от большинства полезных и необходимых продуктов). Приём поливитаминных комплексов «для укрепления иммунитета» не имеет доказательств эффективности.

4. С какого возраста можно профилактически пить препараты против глистов? И как понять, что у ребёнка завелись паразиты, опасно ли, если он съест песок и землю?

Россия не входит в список стран, в которых Всемирная организация здравоохранения рекомендует для профилактики принимать противогельминтные препараты (против гельминтов, или глистов — Прим. ред.). Поэтому сперва нужно поставить диагноз (подтвердить заражение) и только потом начинать лечить.

Если ребёнок трижды в разные дни сдал анализ кала на яйца глистов и соскоб с перианальной области (возле ануса — Прим. ред.) на энтеробиоз, и результаты отрицательные — это даёт почти 100% гарантию, что он не заражён аскаридами и острицами. Остальные глистные инвазии встречаются реже, и обычно имеют очевидные симптомы.

Профилактика заражения глистами заключается в соблюдении базовых мер гигиены. Сдавать анализы «на всякий случай» маленьким детям нужно максимум раз в год или если врач видит к тому показания. Песок и земля прекрасно выйдут с калом сами, они почти не опасны (поощрять их поедание, конечно, не следует, но и параноить от этого — тоже).

5. Как вы считаете, реакция Манту — хороший способ диагностики туберкулёза?

Да, вполне. Недостатки пробы Манту кроются не в её чувствительности (она хорошо выявляет наличие туберкулеза), а в её специфичности: она часто бывает ложноположительной по другим причинам, не связанным с туберкулезом. Поэтому в других странах кожную пробу с туберкулином используют только при клиническом подозрении на туберкулёз, а не скринингом (не всем подряд). Но так как с туберкулёзом в России дела обстоят хуже, чем в развитых странах, — ежегодный скрининг на туберкулёз вполне оправдан.

Для детей обычно это ежегодная проба Манту или её обновлённый вариант диаскинтест, а для взрослых — ежегодная флюорография. Если по результатам этих скринингов возникает подозрение на туберкулёз, окончательно доказать или исключить диагноз можно с помощью более точных (и дорогих) методов. Например, T-spot тест.

Я делаю своим детям пробу Манту каждый год, хотя у сына дважды проба была ложноположительной и приходилось понапрасну идти к фтизиатру, чтобы исключить туберкулёз.

6. Прививки вне календаря: делать или не делать, а если делать, то какие

В России очень скудный календарь прививок, его можно сравнить с «прожиточным минимумом»: он тоже вроде как определён государством, но все знают, что на него в реальности невозможно прожить.

Если добавить к нынешнему нацкалендарю вакцину против гемофильной палочки типа b и вакцину против менингококковой инфекции (Менактра), то вот это уже можно будет назвать адекватным минимумом. Помимо этого, я рекомендую вводить детям вакцину против ротавирусной инфекции, против ветряной оспы, против папилломавирусной инфекции, против гепатита А и некоторым против клещевого энцефалита.

7. Нужно ли ребёнку есть говядину для нормального развития? Моя сестра даёт сыну индейку, курицу, бобовые и считает, что этого достаточно

Вид мяса — это скорее из области семейных или национальных традиций, чем из области медицины. Белка достаточно в любом мясе, говядина богаче железом, но и питание одной лишь говядиной не снижает риск развития железодефицита до нуля. Поэтому ваша сестра не совершает никакой ошибки.

8. Вновь про прививку, а конкретно про ВПЧ (вирус папилломы человека). Нужно ли прививаться, какой вакциной и почему о ВПЧ так много страшилок?

Нужно, любой вакциной: и Церварикс и Гардасил одинаково хорошо защищают от двух самых опасных онкогенных штаммов — ВПЧ 16 и ВПЧ 18.

Я бы не сказал, что страшилок про ВПЧ-вакцины больше, чем про остальные, но она действительно удобный объект для мифов и страшилок. Во-первых, слишком уж много времени проходит от возраста вакцинации до возраста ожидаемого защитного эффекта. Ещё нет достаточного количества привитых в нужном возрасте, чтобы их можно было исследовать и сравнить с непривитыми. Во-вторых, в нашем обществе сильны ханжеские настроения: само предположение, что дети когда-то вырастут и начнут заниматься сексом (а может, начнут даже раньше, чем вырастут!), у многих вызывает рефлекторное неприятие, а значит, иррациональную враждебность к вакцине.

Сегодня вакцина — почти единственный шанс снизить риск ВПЧ-ассоциированного рака в будущем. Мы не уверены на 100%, что это сработает (хотя существующие предварительные исследования и прогнозы гарантируют это с большой вероятностью), но когда мы полностью удостоверимся — будет уже поздно защищать сегодняшних детей. Приходится принимать решение в условиях частичной неопределённости. Я привил свою дочь против ВПЧ, скоро привью сына — так же рекомендую своим пациентам.

9. Как противостоять садиковским вирусным инфекциям? Детей в группе много, вечный кашель и сопли со всех сторон.

Ребёнок в детском саду неизбежно будет часто болеть ОРВИ. Это неприятно, но не опасно. Вакцинация против гриппа, пневмококка и ХИБ снизит риск осложнений от ОРВИ, но риск самих ОРВИ не снизить ничем.

Амулет из чеснока на шее, мази в нос, профилактическое промывание носа физраствором, лицевые маски и даже ультрафиолетовые облучатели-рециркуляторы — к сожалению, тоже не помогают предотвратить ОРВИ.

Но есть и хорошая новость: всё в нашем организме тренируется. Можно заниматься спортом и стать сильным, можно много читать и стать умным, а можно ходить в садик несколько лет и стать стойким к инфекциям. Почти все садиковские дети становятся очень устойчивыми к ОРВИ и в школе болеют гораздо реже.

10. Если врач говорит, что нужны антибиотики в уколах, как понять, что пероральные формы действительно тут неэффективны? Соотношение польза-вред в этом случае как-то учитывается?

Почти все ситуации, когда антибиотик предпочтительнее в уколах, чем в суспензии/таблетках, — очевидны родителям. Например, если у ребёнка бесконечная рвота, если он без сознания, если сжимает зубы на любой лекарственный препарат и нет никакой возможности договориться с ним — да, тогда нужны уколы (и то лучше поставить периферический катетер и потом капать антибиотик в него, чем причинять регулярную боль один-три раза в сутки).

Во всех остальных случаях антибиотик внутрь предпочтительнее инъекций, потому что нет боли и риска от постинъекционных осложнений. В России врачи действительно часто говорят, что уколы полезнее таблеток, но эти представления основаны лишь на устаревших данных о биодоступности лекарств.

Я назначаю уколы антибиотика максимум двоим-троим детям в год и всегда сожалею, что нельзя иначе. Боль в педиатрии — абсолютное зло, и мы должны всеми силами её избегать, когда это возможно.

11. Как вы относитесь к остеопатам?

Я не очень хорошо знаком с темой остеопатии и сужу поверхностно. Мне кажется, что остеопаты сродни хорошим массажистам, то есть иногда могут принести реальную пользу. Но я чаще сталкиваюсь со случаями сомнительной помощи от остеопатов и отношусь к ним весьма настороженно.

Многие остеопаты нежно любят гомеопатию и другие альтернативные (читай «шарлатанские») парамедицинские методики, отрицают пользу вакцинации, настраивают пациентов отказываться от лечения антибиотиками, гормональными препаратами и так далее. У людей появляются заблуждения, страхи и недоверие к официальной медицине. Один мой коллега говорит: «Если идти к остеопату, то выбирать глухонемого или сразу на входе заклеивать ему скотчем рот». Вряд ли этот совет выполним, но я прекрасно понимаю, что он имеет в виду.

Несмотря на всё это, мне попадались исследования, доказывавшие пользу остеопатических практик. Например, немецкий гайдлайн по лечению позиционной деформации черепа у детей раннего возраста ссылается на одну из таких научных работ. Поэтому совсем очковтирательством остеопатию называть тоже неправильно.

Иллюстрации: Shutterstock (suns07butterfly, Anastezia Luneva)

Сергей Бутрий о первом годе жизни ребёнка

Нужно ли прививаться от ветрянки и ходить на грудничковое плавание? Стоит ли летать с малышом на отдых и посещать популярные «развивашки»? Ответы на эти вопросы родители часто пытаются найти на различных форумах, но гораздо лучше обратиться с ними к грамотному врачу. Специально для портала «XX2 век» педиатр, автор медицинского блога и книги «Здоровье ребёнка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой» Сергей Бутрий рассказал, как заботиться о ребёнке первого года жизни «по науке».

XX2 ВЕК. Начну с самого насущного. Сейчас в стране и за рубежом растёт число заболевших корью. А как обезопасить от заражения ребёнка, который ещё не «дорос» до прививки против этого заболевания? Избегать торговых центров, поездов и самолётов?

С. Бутрий. Прежде всего вакцинировать всех контактных лиц, которые ранее не получили две дозы вакцины против кори. Избегать людных мест. Но если контакт с корью все же состоялся — существует иммуноглобулин, пассивная иммунизация, нужно ввести его. Других способов защитить ребёнка до года от кори — нет, это одна из главных причин, по которым мы должны поддерживать высокий уровень вакцинации населения, создавая коллективный иммунитет.

За рубежом доказана эффективность «нулевой дозы» вакцины против кори: младенцам, при необходимости, вводят вакцину уже с 6 месяцев, однако она не засчитывается в календарь, и по достижении возраста одного года таких детей прививают по полной схеме, как и остальных. Российские вакцины не изучались на возможность введения до года, а импортных сейчас в России нет, поэтому мы эту схему применять не можем, но при выезде за рубеж можно там обратиться к семейному врачу и получить вакцину.

XX2 ВЕК. Стоит ли вообще «прятать» малыша, которому не исполнилось года, и никуда с ним не ездить, чтобы не подхватить какую-нибудь инфекцию? Или иммунитет младенца выше, чем у многих взрослых?

С. Б. Иммунитет младенца не выше и не ниже — он просто другой. Риски от многих инфекций в целом выше в младенческом возрасте, но прямых медицинских рекомендаций по ограничению передвижений с младенцем (помимо здравого смысла) не существует. Когда меня спрашивают, можно ли поехать в отпуск с ребёнком — я не запрещаю, кроме случаев явного тяжёлого состояния ребёнка, просто рекомендую купить хорошую страховку, аптечку и морально быть готовым к вероятности болезней у ребёнка вдали от дома.

XX2 ВЕК. Слышала мнение, что, если ребёнок сильно заболевает в первую неделю после прививки, то вакцина не действует. Это — правда или ерунда?

С. Б. Почти всегда это неправда. Довольно сложно оценивать такие вещи в исследованиях — потому что технически и этически их очень сложно проводить, но, судя по некоторым ретроспективным исследованиям и единичным кейс репортам, другие болезни не ослабляют действие прививок. Исключением являются только иммунодефициты, врождённые или приобретённые, такие как ВИЧ-инфекция. Иногда, при обоснованных сомнениях в эффективности вакцины, у детей с иммунодефицитами мы проводим анализы на напряжённость иммунитета и вводим дополнительные дозы вакцин, чтобы создать надёжный специфический иммунитет. Но это исключительные случаи, и к ним не относятся пневмонии, пиелонефриты и прочие частые детские болезни, из-за которых родители обычно боятся ослабления эффективности вакцинации.

XX2 ВЕК. В некоторых семьях по-прежнему считается, что нужно ходить на «ветряночные вечеринки»: мол, пусть лучше ребёнок переболеет этим заболеванием в четыре года и выработает к нему пожизненный иммунитет. Как убедить таких родителей, что это плохая идея?

С. Б. Некоторых ничто не убедит. Я встречал людей, которые заражали своего ребёнка коклюшем, и, когда ребёнок заболевал, говорили: «Пусть лучше так, зато иммунитет стойкий и долгий, а от вакцин вообще умирают». А известный идеолог антипрививочного движения Галина Червонская вовсе призывает заражать детей дифтерией, если представится возможность.

Главный способ убеждения — просвещение. Если люди в целом начнут лучше представлять, как работает современная наука, почему слово учёного весит больше слова дилетанта, то они проникнутся доверием к специалистам и скепсисом к мифам и нелепым глупцам в интернете. Никакие другие методы (особенно запугивание, давление, эмоциональное или финансовое) не дают долгосрочных преимуществ, а часто имеют и обратный эффект.

XX2 ВЕК. Вы писали, что к вам частенько приходят родители-вегетарианцы. А что будет, если в такой семье ребёнку никогда не будут давать мяса, а то и сделают веганом? Можно как-то компенсировать у малыша недостаток необходимых элементов, в частности, с помощью препаратов железа?

С. Б. Ну, строго говоря, можно составить грамотный рацион ребёнку и без использования животных продуктов, а те элементы, которые не удаётся ввести в достаточном количестве, ввести в виде лекарств или биодобавок. Но многие вегетарианцы довольно слабо в этом разбираются (как и врачи, кстати), и потому риски анемии и других проблем у детей в таких семьях заметно выше.

Но педиатров обычно настораживает факт вегетарианства у родителей ещё и потому, что такие семьи очень подвержены медицинским мифам и опасным заблуждениям. Не знаю, как это работает, но почти все известные мне вегетарианцы заодно являются ещё и антипрививочниками, очень боятся лекарств (и потому комплаенс крайне низкий), очень подвержены всяким псевдонаучным течениям, типа астрологии, ВИЧ-диссиденству; они верят в теории заговоров, часто подозревают врачей в участии в этих заговорах, скрывают-искажают-недоговаривают информацию врачу при сборе анамнеза и так далее — то есть в целом эти семьи представляют собой целый клубок проблем для педиатра, не только и не столько по причине ассоциированных с нерациональной диетой заболеваний.

Раньше была поговорка у врачей: бойся медиков, блатных и рыжих (именно с ними чаще всего бывают проблемы, как в плане осложнений терапии, так и в плане осложнений коммуникации). Я бы поменял «рыжих» на «вегетарианцев». Однако всё это лишь мои личные наблюдения, не исключено, что я просто попался на когнитивное искажение.

XX2 ВЕК. Предположим, мама с папой ведут малыша к незнакомому педиатру. По каким признакам, кроме как назначение гомеопатии, можно понять, что от врача нужно бежать?

С. Б. Ой, это очень сложно. То есть, конечно, существуют очевидные признаки того, что доктор не заслуживает доверия: это использование препаратов из «расстрельного списка», директивный стиль общения, эмоциональное давление (когда вместо поддержки педиатр топит семью в чувстве вины и ощущении их собственной несостоятельности) и так далее, но есть масса ситуаций, когда врач очень убедителен, приятен в общении и его назначения кажутся пациенту мудрыми — и требуются глубокие знания, чтобы понять в чём подвох, почему доктор всего лишь харизматичный болван.

Поэтому опять же — только массовое медицинское просвещение. Чем шире кругозор у пациента, чем больше он знает о современной медицине и законах, по которым она работает, тем больше шансов заметить подвох и вовремя получить второе мнение.

XX2 ВЕК. Сейчас очень многие врачи пытаются отправить малышей (причём практически сразу после рождения) к остеопатам. Ребёнок родился путём кесарева сечения? К остеопату! Дисплазия? К остеопату! Один глаз открывается шире, чем второй? К остеопату! Учитывая, что остеопатия — медицина всё-таки альтернативная, стоит ли вести ребёнка на приём?

С. Б. Любая альтернативная медицина — не заслуживает доверия. Это как у Булгакова: вторая свежесть — это вздор, если осетрина второй свежести, это значит, что она просто тухлая. Доказательная медицина — вот первая свежесть, а всё что кроме… Иногда приходится есть просроченную еду, потому что нет выбора, но зачем есть тухлятину при наличии рядом свежей еды — ума не приложу.

Есть некоторые ситуации, когда остеопатия может принести определённое облегчение или помощь. Это неизлечимые болезни, когда надо помочь хоть чем-то, это массаж, это физическая реабилитация и психотерапия «кустарного производства» и так далее — но даже в таких ситуациях это очень скользкий путь. А когда к альтернативщикам направляют всех подряд — это просто мода на шарлатанов, не более.

XX2 ВЕК. Многие педиатры назначают малышам бассейн, курс массажа и занятия на фитболе. При этом я общалась с врачом, утверждающим, что он не видит никакой разницы между младенцами, чьи родители всё это оплатили, и остальными грудничками. Конечно, ссылаться на личный опыт некорректно — но, всё-таки, насколько необходимы эти процедуры?

С. Б. Ссылаться на личный опыт некорректно, и поэтому очень хочется посмотреть результаты исследований, которые бы доказали объективную пользу для здоровья от таких упражнений, причём не в реабилитации тяжёлых пациентов, а в качестве рутинной рекомендации для всех детей.

До тех пор я буду считать эти вещи — просто способом проводить время с ребёнком, а не медицинскими методиками. Лично мне не очень нравится мода на бассейны и фитболы, потому что не у всех хватает средств на такое времяпровождение и места в квартире на фитбол, а значит некоторые из тех, кто не сможет соответствовать моде, начнут считать себя плохими родителями и страдать от чувства вины, чего бы мне очень не хотелось.

XX2 ВЕК. Постоянно читаю про ужасы передозировки витамином D у малышей. А какие первые сигналы этой передозировки? И правда ли, что сейчас всем младенцам, у которых нет рахита, надо принимать по капле витамина D, а у кого есть рахит — по две?

С. Б. Витамин D — самая важная добавка к пище, которую должен получать почти каждый ребёнок в первые годы жизни. Но у всех лекарств есть побочные эффекты и случаи передозировок. При правильном приёме витамина D риск передозировки минимальный; в России действуют клинические рекомендации по профилактике дефицита витамина D, в них прописаны профилактические дозы до 1000-1500 МЕ в сутки (2—3 капли российских препаратов), такие дозы я и рекомендую своим пациентам. При рахите дозы могут быть до 4000 МЕ в сутки и выше.

Разовый приём огромных доз витамина D (например, если ребёнок случайно выпьет залпом весь пузырёк) — почти не опасен, более того, сейчас всё больше пишут о штосс-терапии, то есть приёме огромных доз витамина D раз в несколько месяцев вместо ежедневного приёма малых доз (это увеличивает приверженность к лечению). А вот ежедневный приём препарата в дозах более 1500 МЕ требует периодического контроля у врача и проведения анализов на уровень витамина D в крови. Именно хроническая передозировка вызывает те ужасы, о которых вы могли читать.

Симптомы хронической передозировки: тошнота, отказ от еды, боли во всём теле, потеря веса, запоры, ментальные нарушения, нарушения функции почек и так далее. Обычно передозировка развивается, когда родители попадают под влияние интернет-шарлатанов, рекомендующих такие дозы, или когда родители по ошибке дают слишком много витамина.

XX2 ВЕК. Ещё такой вопрос. Сейчас в каждом городе уйма разных «развивашек», куда приглашают чуть ли не четырёхмесячных малышей. Насколько эти занятия нужны ребёнку в таком возрасте?

С. Б. Просто быть рядом с ребёнком, играть, гулять и так далее — это уже «развивашка». Водить на специальные занятия с самого раннего возраста — не имеет, кажется, никаких преимуществ для ребёнка, хотя иногда может стать отличным способом проведения времени и профилактики послеродовой депрессии (выход из дома, общение с единомышленниками, поддержка и так далее). Однако и тут есть риск развития комплексов и самообвинений у родителей, которые не могут себе позволить посещение таких занятий в силу разных причин. Поэтому я не за и не против — я стараюсь не вмешиваться в немедицинские сферы жизни своих пациентов, стараюсь поддерживать их во всем, что не вредит ребёнку, и беречь их от токсичного чувства вины.

XX2 ВЕК. Читала, что мамам следует как можно чаще разговаривать с младенцем, петь песни и читать стихи. А если всего этого не делать (или делать, но очень мало) — ребёнок будет хуже развиваться?

С. Б. Ну, если совсем не разговаривать с ребёнком первых лет жизни (например, родители глухонемые, а ребёнок здоров) — это может затормозить его речевое развитие, а если не общаться даже невербальными методами — это будет эмоциональное отвержение, которое крайне вредно. Но это не повод помешаться на «развивашках» и заполнять всё бодрствование ребёнка бесконечными вычурными и модными упражнениями.

Просто будьте с ребёнком, любите его, разговаривайте, объясняйте, пойте — делайте, что считаете нужным — и это будет правильно и полезно. Наши дети сейчас растут в сравнительно благоприятной среде. Мы наконец учимся не бить их, не подавлять эмоциональным насилием, уважать их личность, заботиться о них грамотно и так далее — это уже немало, это основа. Хотите сделать сверх этого — на здоровье, лишь бы это не истощало вас эмоционально и финансово и не несло бы явных рисков для ребёнка (обсудите со своим педиатром). Помните о бритве Оккама: не усложняйте без необходимости, изучайте хоть иногда просветительские медицинские материалы — и этого вполне достаточно.

Сергей Бутрий — книги автора, биография, фото, личная жизнь

  • Код товара 983077

    Издательство: Форс

    Язык: Русский

    Год издания: 2019

    Переплет: Твердый

Д-р Эмали К. Баттри | Сельское хозяйство, науки о Земле и природные ресурсы

Доцент зоотехники
269 ​​Зал Брем
Мартин, TN 38238
(731) 881-7255 Кабинет
(731) 881-7968 ФАКС
электронная почта: [email protected]

Профессиональный профиль

Доктор Баттри поступила на работу в Департамент сельского хозяйства, наук о Земле и природных ресурсов в августе 2014 года. Она выросла в сельской местности Среднего Теннесси, прежде чем продолжить свое формальное образование в области сельского хозяйства и зоотехники в Университете Теннесси в Мартине (B.S. ’03), Техасский университет A&M (MS ’06) и Западный Техасский университет A&M (доктор философии ’11). Перед тем, как вернуться в UTM, доктор Баттри проработал пять лет консультантом по мясному скотоводству и научным сотрудником в Texas A&M AgriLife Research and Extension в Амарилло и два года в качестве доцента в Технологическом университете Луизианы.

Обучающие и сопутствующие услуги

Доктор Баттри преподает на курсах бакалавриата зоотехники по оценке домашнего скота, питанию животных, воспроизводству, выращиванию крупного рогатого скота и животноводству, а также текущим вопросам животноводства.Она консультирует студентов и аспирантов.

Кроме того, доктор Баттри является консультантом факультета Ассоциации студентов-скотоводов UTM, а также консультантом по стипендиям и преподавателям женского общества Alpha Delta Pi. Она работает в нескольких университетских комитетах, а также является членом Совета почестей и аспирантуры.

Научная деятельность

Доктор Баттри наслаждается наставничеством студентов бакалавриата, когда они работают над исследовательскими проектами.Проекты варьировались от исследований выпаса крупного рогатого скота и изучения влияния кастрации на продуктивность крупного рогатого скота до влияния кормления матом на продуктивность свиней и того, как качество рациона влияет на функцию печени у кошек!

В последнее время она проявляет большой интерес к стипендии преподавания и обучения и является членом 1-й и 4-й когорт учебного сообщества факультетов UTM. Вместе со своими коллегами она работает над улучшением своих методов обучения и расширением возможностей междисциплинарного обучения в кампусе UTM.

Персональный эскиз

Доктор Баттри, ее муж Брэд (UTM ’05) и двое детей живут на небольшой ферме недалеко от Мартина, где они разводят крупный рогатый скот Ред-Ангус и шерстяных овец катадинов. Им нравится работать вместе на ферме и проводить время с семьей.

Дэниел Баттри | iSearch

Научные интересы группы Дэниела Баттри включают электрохимию и материаловедение. Конкретные области, представляющие текущий интерес, включают использование наноматериалов и нанокомпозитов в приложениях, связанных с энергией, таких как батареи и топливные элементы, межфазные процессы коррозии и электрохимические свойства связующих ДНК.Группа использует набор инструментов, начиная от методов АСМ / СТМ и заканчивая различными оптическими и рентгеновскими спектроскопиями, а также ЯМР в жидком и твердом состоянии. Некоторые из этих методов доступны благодаря их сотрудничеству в АГУ, США и за рубежом. Деятельность группы также связана с Центром электрохимии возобновляемых источников энергии штата Аризона (ACREE).

Наноматериалы могут революционизировать свойства батарей, топливных элементов и других типов устройств хранения и преобразования энергии.У группы есть несколько основных направлений, которые стремятся использовать эти возможности. Первый — это исследование материалов для аккумулирования энергии, которые могут быть использованы в аккумуляторной технологии, таких как наноразмерные оксиды ванадия и марганца. Другой предполагает сборку нанокомпозитов с уникальными свойствами, например, для одновременного облегчения переноса Li + и электроники в литиевых вторичных батареях. Третий — это совместные усилия по использованию ЯМР для характеристики материалов в наноразмерном масштабе. Совсем недавно они начали изучать синтетические подходы к производству наночастиц металлов и оксидов металлов и исследовать их электрохимические и электрокаталитические свойства.

Усилия группы в области коррозии сосредоточены на межфазных процессах, связанных с началом коррозии. Они использовали новые инструменты определения характеристик, такие как сканирующая электрохимическая микроскопия, чтобы изучить межфазную окислительно-восстановительную активность гетерогенных поверхностей сплава и то, как эта реакционная способность влияет на коррозию. Они также изучили способность нескольких новых систем покрытий ингибировать электрохимические процессы, вызывающие коррозию алюминиевых сплавов.

Наконец, они разработали новый класс редокс-активных веществ, связывающих малые бороздки ДНК, и исследовали их взаимодействия как с одноцепочечной, так и с двухцепочечной ДНК.Они продемонстрировали, что эти соединения позволяют электрохимическое обнаружение гибридизации без ковалентного мечения.

Врачи | Народная общественная поликлиника

Селия Невел, доктор медицины, FSAHM, FAAFP

Директор Центра здоровья подростков
Директор, ЦЕЛИ (Формирование результатов и связи для студентов)
512-684-1825
[email protected]
Twitter: @CNeavelMD

При поддержке People’s Community Clinic доктор Невел более 20 лет назад основал Центр здоровья подростков и программы GOALS.Центр здоровья подростков обслуживает молодых людей в возрасте от 10 до 24 лет, которые часто имеют сложные медицинские и психосоциальные состояния. CAH использует междисциплинарный командный подход для оказания комплексной помощи на основе передового опыта, включая репродуктивное и психическое здоровье в общее состояние здоровья. Программа GOALS, в которой участвуют педиатрические, подростковые и интегрированные отделения поведенческого здоровья в PCC, обеспечивает оценку, постоянное лечение и направление к специалистам по мере необходимости для молодых людей в возрасте 4-19 лет с проблемами обучения, развития и поведения, которые мешают успешной учебе в школе в данном контексте. лечебного дома.Доктор Невел — медицинский директор клиники PCC в детском приюте SAFE и клинике Manor Mustang.

Доктор Нивел получила степень бакалавра гуманитарных наук по программе Plan II с отличием в Техасском университете в Остине и степень доктора медицины в Медицинском колледже Бейлора в Хьюстоне. Впоследствии она прошла стажировку по психиатрии, ординатуру по семейной медицине и стипендию по делам подростков и расстройств развития в Университете Цинциннати. Она имеет сертификат совета по семейной медицине с сертификатом о дополнительной квалификации в области подростковой медицины и является членом Американской академии семейной практики и Общества здоровья и медицины подростков.Она была преподавателем и в течение многих лет руководила ротацией по подростковой медицине в рамках программы педиатрической ординатуры Остина. Доктор Невел входит в состав Исполнительного комитета Техасской молодежной инициативы в сотрудничестве с Техасской кампанией по предотвращению подростковой беременности, Cardea и Инициативой по охране здоровья подростков. Она входит в состав Консультативной группы Texas Health Steps и является делегатом Медицинского общества округа Трэвис в Медицинской ассоциации Техаса. Доктор Невел совсем недавно был признан лучшим доктором подростковой медицины журналом Austin Monthly и супер-доктором Texas Monthly.

Наставничество и обучение других поставщиков медицинских услуг были частью Центра здоровья подростков и программы GOALS с момента их основания. Из-за этого доктор Невел часто сопровождает студентов и наблюдателей в клинике. Она ценит семьи и пациентов, которые делятся своими историями и участвуют в обучении.

Доктор Энн Бутри-Блюж, доктор медицины — врач-педиатр

Обзор

Доктор Энн Бутри-Блюж, доктор медицины работает в Ройал Оук, штат Мичиган, является специалистом в области педиатрии и окончил медицинский факультет Государственного университета Уэйна в 1976 году.Доктор Бутри-Блюж является аффилированным лицом больницы Beaumont Hospital — Grosse Pointe и имеет 44 года практики

Опыт и квалификация

Специальности

Сертификаты совета
  • Совет сертифицирован Американским советом по педиатрии

Годы с момента выпуска

Государственная лицензия

Справочная информация

Информации для доктора Энн Бутри-блюж, доктора медицины нет.

Образование и обучение

Медицинское училище


Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Детройт, штат Мичиган, США

Окончил: 1976

Резидентская больница


Больница Wm Beaumont

Окончила: 1976

Больница интернатуры


Госпиталь Wm Beaumont

Выпускник: 1976

Награды

1 ААП

2 МСМС

3 OCMS

Dr.Butry-bluj Рейтинг

Ставок нет.

Dr.Butry-bluj Отзывы

Отзывов на доктор Энн Бутри-блюж, доктор медицины нет. Будьте первым, кто оставит отзыв об этом докторе!

Офисы

Основное местонахождение

Merrillwood Pediatrics

27332 Woodward Avenue Suite 100
Michigan (Мичиган)
Королевский дуб,
48067

(248) 543-1545

* Пожалуйста, проверьте эту информацию при записи на прием.

Карта и маршрут

Merrillwood Pediatrics, 27332 Woodward Avenue Suite 100, Royal Oak, Michigan (MI), 48067

Принимаемые страховки (проверьте планы страхования)
  • Aetna
  • Amerigroup (Wellpoint)
  • Blue Card PPO
  • Blue Cross Blue Shield
  • Blue Cross Blue Shield of Illinois
  • Blue Cross Blue Shield of Illinois PPO
  • Blue Cross Blue Shield of Michigan
  • Choice Care PPO
  • Choice Plus POS
  • Choice Plus POS II
  • Cigna
  • Cigna HMO
  • Cigna PPO
  • Cofinity
  • Cofinity PPO
  • Коммерческая страховая компания
  • Золотое правило
  • Great West Healthcare-Cigna PPO
  • Сотрудники группы PPO
  • Страхование HAP
  • Health Alliance
  • Humana
  • Medicare
  • Medicare MCR
  • MultiPlan
  • MultiPlan PPO
  • Навигация в HMO
  • Navigate POS
  • Open Access Plus
  • Опции PPO
  • PHCS Network PPO
  • Предпочтительный PPO
  • Priority Health
  • Priority PPO
  • United Healthcare
  • UnitedHealthCare

* Пожалуйста, проверьте эту информацию при записи на прием.

Аффилированные больницы


Больница Бомонта — Гросс-Пуэнт 468 Cadieux Road Мичиган, Мичиган, Гросс-Пуэнт, 48230

Больница Бомонт — Гросс-Пуэнт — это больница, расположенная в Гросс-Пуэнт, штат Мичиган. Стоимость процедур / диагностики в среднем по штату на 10 из 10 процедур. Продолжительность пребывания на среднем уровне в 9 из 10 процедур.



Специалисты по педиатрии Royal Oak (MI):

Cloudflare

Для бесплатной пробной версии требуется действующая кредитная карта

Basic Plus

Исследования

проспект

Премиум

Премиум Плюс

Ежемесячные планы подписки

$ 14

$ 49

$ 79

$ 99

$ 169

Годовые планы подписки

$ 99

$ 399

$ 699

$ 899

$ 1499

Подпишитесь на годовые планы и сэкономьте

41%

32%

26%

24%

26%

Исследования компании
Доступ к 17+ миллионам профилей компаний
Доступ к 18000+ отраслей
Создание и сохранение основных списков компаний
Доступ к основным фильтрам и форматам поиска
Create & Save Adv.Списки компаний и критерии поиска
Расширенный поиск (фильтр по десяткам критериев, включая доход, сотрудников, деловую активность, географию, расстояние, отрасль, возраст, телефон и демографические данные)
Ограничения на экспорт информации о компании

250 / месяц

500 / месяц

750 / месяц

1,000 / месяц

Место исследования
Список арендаторов @ 6+ миллионов зданий
Поиск здания и арендатора по адресу или названию улицы
Создание, сохранение и публикация списков мест и критериев поиска
Связаться с отделом исследований
Доступ к информации о более чем 40 миллионах контактов (без электронной почты)
Расширенный поиск контактов
Создание, сохранение и обмен списками контактов и критерии поиска
Ограничения на экспорт контактной информации (без адресов электронной почты)

500 / месяц

750 / Месяц

1,000 / Месяц

Ежемесячная подписка — Ограничения на контактный адрес электронной почты

100 / Месяц

200 / месяц

Годовая подписка — Ограничения на контактный адрес электронной почты

1,200 / год

2,400 / год

Ограничения на использование содержимого (страниц в день)

200

700

1 000

1,500

2 000

Нажмите здесь, чтобы начать бесплатную пробную версию 212-913-9151 доб.306
Примечание. Бесплатная пробная версия требует регистрации и действующей кредитной карты. Каждый пользователь ограничен одной бесплатной пробной версией. [электронная почта защищена]

Джеффри Донован — Люди — Исследования и разработки лесной службы США

Research Forester
620 SW Main, Suite 502
Portland
Oregon
США
97205-3028

Телефон: 503-808-2043
Факс: 503-808-2033
Связаться с Джеффри Донованом


Текущие исследования

Мое основное внимание в исследованиях уделяется количественной оценке преимуществ городских деревьев.Эти преимущества варьируются от интуитивно понятного снижения затрат на охлаждение в летнее время до удивительного — улучшения результатов в области здравоохранения.

Прошлые исследования

Мои прошлые исследования в основном были посвящены экономике борьбы с лесными пожарами.

Образование

  • Государственный университет Колорадо, доктор философии. Лесное хозяйство 2001
  • Университет Шеффид, Великобритания, бакалавр наук Биохимия 1992

Избранные публикации и продукты

  • Донован, Джеффри Х.; Бутри, Дэвид Т .; Майкл, Ивонн Л .; Prestemon, Джеффри П .; Либхольд, Эндрю М .; Гациолис, Деметриос; Мао, Меган Ю. 2013. Взаимосвязь между деревьями и здоровьем человека: данные о распространении изумрудного ясеневого мотылька.
  • Донован, Джеффри Х .; Майкл, Ивонн Л .; Бутри, Дэвид Т .; Салливан, Эми Д .; Чейз, Джон М. 2011. Городские деревья и риск плохих исходов родов.
  • Донован, G.H .; Бутри, Д.Т. 2010. Деревья в городе: оценка уличных деревьев в Портленде, штат Орегон.
  • Донован, Джеффри Х.; Престемон, Джеффри П. 2012. Влияние деревьев на преступность в Портленде, штат Орегон.
  • Донован, Джеффри Х .; Браун, Томас С. 2007. Будьте осторожны со своими желаниями: наследие Smokey Bear.
  • Донован, Джеффри Х .; Чемп, Патрисия А .; Бутри, Дэвид Т. 2007. Измерение эффективности образовательной программы по лесным пожарам в Колорадо-Спрингс.
  • Донован, Джеффри Х .; Миллс, Джон. 2014. Экологическая справедливость и факторы, влияющие на участие в программах по посадке деревьев в Портленде, штат Орегон, США.С.
  • Донован, Джеффри Х .; Бутри, Дэвид Т. 2011. Влияние городских деревьев на стоимость аренды домов на одну семью в Портленде, штат Орегон.

Публикации

  • Донован, Джеффри Х .; Гациолис, Деметриос; ‘t Mannetje, Андреа; Weinkove, Роберт; Файф, Кэролайн; Доуес, Джерун. 2021. Эмпирическая проверка гипотезы биоразнообразия: воздействие разнообразия растений связано со снижением риска острого лимфобластного лейкоза у детей.
  • Донован, Джеффри Х.; Лэндри, Шон М .; Гациолис, Деметриос. 2021. Природная среда, разнообразие растений и астма у взрослых: ретроспективное наблюдательное исследование с использованием данных проекта CDC «500 городов».
  • Донован, Джеффри Х .; Prestemon, Джеффри П .; Бутри, Дэвид Т .; Камински, Эбигейл Р .; Монлеон, Висенте Дж. 2021. Политика городских деревьев: посадка деревьев связана с джентрификацией в Портленде, штат Орегон.
  • Донован, Джеффри; Майкл, Ивонн Л.; Гациолис, Деметриос; Mannetje, Andrea ‘t; Доуес, Джерун.2019. Связь между воздействием окружающей среды, сельской местности и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью у детей в Новой Зеландии: исследование взаимосвязи.
  • Prestemon, Jeffrey P .; Koch, Frank H .; Донован, Джеффри Х .; Лихоу, Мэри Т. 2019. Легализация каннабиса штатами сокращает незаконное выращивание в национальных лесах США.
  • Донован, Джеффри; Гациолис, Деметриос; Доуес, Джерун. 2019. Взаимосвязь между воздействием окружающей среды и восстановлением после артропластики тазобедренного или коленного сустава: ретроспективное когортное исследование Новой Зеландии.
  • Донован, Джеффри Х .; Гациолис, Деметриос; Якстис, Кристен; Комесс, Саския. 2019. Природная среда и исходы родов: сопоставление трехмерных показателей воздействия, полученных из LiDAR, с двумерными показателями на основе нормализованного разностного индекса растительности.
  • Донован, Джеффри Х .; Лэндри, Шон; Зима, Коди. 2019. Городские деревья, цены на дома и давление перепланировки в Тампе, Флорида.
  • Гернес, Ребекка; Брокэмп, Коул; Райс, Гленн Э .; Райт, Дж. Майкл; Кондо, Мишель С.; Майкл, Ивонн Л .; Донован, Джеффри Х .; Гациолис, Деметриос; Бернштейн, Дэвид; ЛеМастерс, Грейс К .; Локки, Джеймс Э .; Хурана Херши, Гурджит К .; Райан, Патрик Х. 2019. Использование показателей зеленых насаждений в жилых районах с высоким разрешением в городской среде для оценки рисков развития аллергии у детей.
  • Донован, Джеффри. 2018. Открытая лекция Тане Махута в 2017 году: Преимущества городских деревьев: от интуитивного до удивительного.
  • Донован, Джеффри Х .; Гациолис, Деметриос; Лонгли, Ян; Доуес, Джерун.2018. Разнообразие растительности защищает от детской астмы: результаты большой когорты новорожденных в Новой Зеландии.
  • Донован, Джеффри Х. 2017. Включение преимуществ деревьев для здоровья населения при принятии решений в области городского и лесного хозяйства.
  • Kondo, Michelle C .; Хан, Сын Хун; Донован, Джеффри Х .; Макдональд, Джон М. 2017. Связь между городскими деревьями и преступностью: свидетельства распространения изумрудного мотылька ясеня в Цинциннати.
  • Prestemon, Джефф; Крюгер, Линда; Абт, Карен Л.; Боукер, Майкл; Брандейс, Консуэло; Калкин, Дэйв; Донован, Джеффри Х .; Хэм, Шарлотта; Холмс, Томас П .; Клайн, Джеффри; Варзиниак, Трэвис. 2016. Экономические и социальные аспекты засухи.
  • Гациолис, Деметриос; Йован, Сара; Донован, Джеффри; Амахер, Майкл; Монлеон, Висенте. 2016. Оценка элементарного загрязнения атмосферы с помощью измерений на основе мха в Портленде, штат Орегон.
  • Гернес, Ребекка; Герцберг, Ричард; Макдонелл, Маргарет; Райс, Гленн; Райт, Дж.Майкл; Бересин, Гленнон; Миллер, Трэвис; Африка, Джулия; Донован, Джеффри; Хипп, Дж. Аарон; Хистад, Перри; Джексон, Лаура; Кондо, Мишель; Митчелл, Ричард; Nieuwenhuijsen, Mark; Райан, Патрик; Салливан, Уильям; ван ден Бош, Матильда Аннерштедт. 2016. Оценка воздействия зеленых насаждений и преимуществ для приложений оценки совокупного риска.
  • Донован, Джеффри Х .; Cerveny, Lee K .; Гациолис, Деметриос. 2016. Если вы построите, они придут.
  • Koch, Frank H .; Престемон, Джефф; Донован, Джеффри Х.; Hinkley, Everett A .; Чейз, Джон М. 2016. Прогнозирование выращивания каннабиса в национальных лесах с использованием системы рационального выбора.
  • Донован, Джеффри Х .; Бутри, Дэвид Т .; Мао, Меган Ю. 2016. Статистический анализ растительности и ливневых стоков на городском водоразделе во время летних и зимних штормов в Портленде, штат Орегон, США
  • Mills, John R .; Каннингем, Пэт; Донован, Джеффри Х. 2016. Городские леса и социальное неравенство на Тихоокеанском Северо-Западе.
  • Донован, Джеффри Х.; Йован, Сара Э .; Гациолис, Деметриос; Бурстын, Игорь; Майкл, Ивонн Л .; Amacher, Michael C .; Monleon, Vicente J. 2016. Использование эпифитного мха для выявления ранее неизвестных источников загрязнения атмосферы кадмием.
  • Кочи, Икухо; Чемп, Патрисия А .; Лумис, Джон Б.; Донован, Джеффри Х. 2016. Оценка последствий воздействия дыма на заболеваемость от лесных пожаров в Южной Калифорнии 2007 года.
  • Benfield, J.A .; Rainbolt, G.N .; Bell, P.A .; Донован, Г. 2015. Классы с видом на природу: свидетельства различий в восприятии и поведении учащихся.
  • Донован, Джеффри Х .; Майкл, Ивонн Л .; Гациолис, Деметриос; Prestemon, Джеффри П .; Уитсел, Эрик А. 2015. Связана ли потеря деревьев с риском сердечно-сосудистых заболеваний в Инициативе по охране здоровья женщин. Естественный эксперимент.
  • Донован, Джеффри Х .; Йован, Сара Э .; Гациолис, Деметриос; Монлеон, Висенте Дж. 2015. Мох как биоиндикатор воздействия полициклических ароматических углеводородов на человека в Портленде, штат Орегон.
  • Донован, Джеффри; Оливер, Мари. 2014. Изучение связи между деревьями и здоровьем человека.
  • Champ, Patricia A .; Донован, Джеффри Х .; Барт, Кристофер М. 2013. Жизнь в пороховой бочке: восприятие риска лесных пожаров и способы смягчения их последствий.
  • Донован, Джеффри Х .; Майкл, Ивонн Л .; Бутри, Дэвид Т .; Салливан, Эми Д .; Чейз, Джон М. 2012. Переписка: комментарий о зеленых насаждениях, неравенстве в отношении здоровья и беременности.
  • Кочи, Икухо; Чемп, Патрисия А .; Лумис, Джон Б.; Донован, Джеффри Х. 2012. Оценка воздействия дыма на смертность от крупных лесных пожаров в южной Калифорнии.
  • Киркланд, Джон; Донован, Джеффри. 2011. Повышение качества жизни: городские деревья, вес при рождении и преступность.
  • Донован, Джеффри Н; Престемон, Джеффри П.; Геберт, Криста. 2011. Влияние газетного освещения и политического давления на затраты на тушение пожаров.
  • Уэллс, Гейл; Донован, Джеффри. 2010. Расчет зеленого в зеленом: сколько стоит городское дерево.
  • Чемпион, Патриция Энн; Донован, Джеффри Х .; Барт, Кристофер М. 2010. Покупатели жилья и риск лесных пожаров: пример из Колорадо-Спрингс.
  • Champ, Patraicia Ann; Донован, Джеффри Х .; Барт, Кристофер М. 2010. Покупатели жилья и риск лесных пожаров: тематическое исследование в Колорадо-Спрингс.
  • Кочи, Икухо; Донован, Джеффри Х .; Чемп, Патрисия А .; Лумис, Джон Б. 2010. Экономическая стоимость неблагоприятных последствий для здоровья от воздействия дыма от лесных пожаров: обзор.
  • Донован, Джеффри; Чемп, Патрисия. 2009. Экономические преимущества наблюдения за лосями в заповеднике Джуэлл-Мидоуз в Орегоне.
  • Донован, Джеффри Х.; Браун, Томас С .; Дейл, Лиза. 2008. Глава 16: Стимулы и борьба с лесными пожарами в Соединенных Штатах.
  • Хаммель, Сьюзен; Донован, Джеффри Х .; Шпионы, Томас А .; Хемстром, Майлз А. 2008. Сохранение биоразнообразия с использованием управления рисками: обман или надежда.
  • Донован, Джеффри Х .; Браун, Томас С. 2008. Оценка предотвращенных затрат на переработку топлива при пожаре.
  • Prestemon, Jeffrey P .; Донован, Джеффри Х. 2008. Прогнозирование решений о распределении ресурсов в условиях климатической неопределенности: пожаротушение с оценкой чистой выгоды от исследований.
  • Донован, Джеффри Х .; Браун, Томас С .; Дейл, Лиза. 2008. Стимулы и борьба с лесными пожарами в Соединенных Штатах.
  • Донован, Джеффри Х .; Бутри, Дэвид Т. 2008. Рыночные подходы к оценке деревьев.
  • Бутри, Дэвид; Донован, Джеффри. 2008. Protect Thy Neighbor: Исследование пространственных внешних эффектов снижения опасности лесных пожаров в сообществе.
  • Чемпион, Патрисия; Донован, Джеффри; Барт, Кристофер. 2008. Риск лесных пожаров и решения о покупке дома..
  • Донован, Джеффри Х .; Чемп, Патрисия А .; Бутри, Дэвид Т. 2007. Риск лесных пожаров и цены на жилье: пример из Колорадо-Спрингс.
  • Донован, Джеффри Х. 2006. Определение оптимального сочетания федеральных и контрактных пожарных бригад: пример из Тихоокеанского Северо-Запада.
  • Донован, Джеффри Х. 2005. Сравнение затрат на услуги лесного хозяйства и контрактных пожарных бригад на Тихоокеанском Северо-Западе.
  • Донован, Джеффри Х .; Браун, Томас С. 2005. Альтернативная структура стимулов для борьбы с лесными пожарами на национальных лесных землях..
  • Донован, Джеффри Х .; Нордейк, Питер. 2005. Оценка точности анализа ситуации с лесными пожарами (WFSA), размер пожаров и смета затрат на их тушение.
  • Донован, Джеффри; Хессельн, Хейли; Гарт, Джон. 2005. Доступность кредита: возможное препятствие для роста лесной промышленности Аляски.
  • Донован, Джеффри Х .; Нордейк, Питер. 2005. Ошибки прогноза при анализе ситуации с лесными пожарами.
  • Донован, Джеффри Х .; Браун, Томас С.2005. Управление лесными пожарами в Лесной службе США: краткая история.
  • Nicholls, David L .; Донован, Джеффри Х .; Роос, Джозеф. 2004. Потребительские предпочтения кухонных шкафов из красной ольхи: сравнение с другими твердыми породами древесины.
  • Донован, Джеффри Х. 2004. Готовность потребителей платить надбавку за мертвый желтый кедр Аляски.
  • Донован, Джеффри; Хессельн, Хейли. 2004. Готовность потребителей платить за древесину, устойчивую к естественному гниению..
  • Донован, Джеффри Х .; Николлс, Дэвид Л .; Роос, Джозеф. 2004. Источники информации о товарах, используемые потребителями при покупке кухонных шкафов.
  • Донован, Джеффри Х .; Rideout, Дуглас Б. 2003. Переформулировка модели «затраты плюс изменение чистой стоимости» (C + NVC) для экономики лесных пожаров.
  • Донован, Джеффри Х .; Райдаут, Дуглас Б. 2003. Целочисленная модель программирования для оптимизации распределения ресурсов для сдерживания лесных пожаров.
  • Донован, Джеффри Х.; Николлс, Дэвид Л. 2003. Оценка готовности потребителей платить надбавку за вторичную древесину Аляски.
  • Донован, Джеффри Х .; Николлс, Дэвид Л .; Роос, Джозеф. 2003. Маркетинговые рекомендации для изделий из древесины из березы Аляски, красной ольхи и желтого кедра Аляски.

Последнее обновление: 19.04.2021

Anne Butry-Bluj MD, Royal Oak, MI

Информация о разрешении на использование Healthlynked

Имя:

Фамилия:

I, разрешаю Dr.Anne Butry-Bluj , чтобы передать всю медицинскую информацию обо мне в мою личную медицинскую карту HealthLynked для моих личных целей и использования. Я подтверждаю, что такая медицинская информация может включать следующее: рентгеновские снимки, клинический диагноз, истории текущих заболеваний, иммунизация, аллергия, информация о рецептурных лекарствах, лабораторные результаты, диагностический скрининг и тестирование, клинические процедуры, медицинские исследования, клинические испытания, выставление счетов, учетная запись , и страховая информация.

Я подтверждаю, что такая медицинская информация может включать информацию о психиатрических обследованиях и / или лечении, включая психотерапевтические заметки; ВИЧ / СПИД, инфекционные заболевания, тестирование на инфекции, передаваемые половым путем, скрининг, диагностика и / или лечение; генетическое тестирование; история домашнего насилия, жестокого обращения с детьми и / или жестокого обращения в семье; и история употребления психоактивных веществ / алкоголя и лечения.

Я подтверждаю, что с этим разрешением Dr. Anne Butry-Bluj может раскрывать любую информацию или записи (в рамках разрешения), которые Dr. Anne Butry-Bluj получила обо мне от других медицинских учреждений, поставщиков или учреждений. Dr. Anne Butry-Bluj может по своему усмотрению не раскрывать любую из вышеуказанных сведений, как это разрешено или требуется законом.

Мне не может быть отказано в доступе к лечению или услугам, если я откажусь подписать это разрешение или аннулирую свое разрешение. Однако без этого разрешения мой Dr. Anne Butry-Bluj не будет передавать мою медицинскую информацию в электронном виде в мой HealthLynked PHR.Я могу отозвать это разрешение в любое время. Такой отзыв вступает в силу немедленно, если мой врач уже действовал на основании этого Разрешения.

Я могу отозвать это Разрешение, отключив или отключив доступ для Dr. Anne Butry-Bluj в качестве поставщика медицинских услуг, с которым я хочу быть связан в своей учетной записи HealthLynked. Тем не менее, я подтверждаю, что данные, ранее предоставленные доктором Энн Бутри-Блюж , как это было разрешено мной до моего последующего отзыва этого разрешения, останутся в моей учетной записи HealthLynked.Я понимаю, что могу удалить свою учетную запись HealthLynked в любое время.

Это разрешение заканчивается в самое раннее из: a) прекращения связи между моим медицинским центром Dr. Anne Butry-Bluj и моей учетной записью HealthLynked.

Для Уполномоченных представителей Пациентов моложе 18 лет: Срок действия данного Разрешения истекает не ранее: (1) даты достижения несовершеннолетним возраста 18 лет; или (2) дата получения HealthLynked письменного отзыва от несовершеннолетнего как эмансипированного несовершеннолетнего с законными полномочиями управлять своим собственным здоровьем.

Я понимаю, что информация, отправленная в мою учетную запись HealthLynked, подлежит защите конфиденциальности и безопасности в соответствии с применимыми федеральными законами и законами штата. Я также понимаю и подтверждаю, что способ, которым HealthLynked защищает мою личную информацию, подробно описан в Политике конфиденциальности HealthLynked и Условиях использования HealthLynked.

Я имею право получить копию этого разрешения и могу сделать это, нажав [Печать] ниже.

Зарегистрирован: 2021-08-07 02:18

Имя:

Дата Рождения:

Нажимая [ПРИНЯТЬ], я подтверждаю и принимаю условия этого Разрешения.

.
Разное

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Семейный блог Ирины Поляковой Semyablog.ru® 2019. При использовании материалов сайта укажите, пожалуйста, прямую ссылку на источник.Карта сайта