Профилактика острых инфекционных заболеваний у беременных: Грипп и ОРВИ у беременных

Грипп и ОРВИ у беременных

В настоящее время вирусные инфекции рассматриваются как одна из основных причин репродуктивных потерь. С одной стороны, инфекционный агент оказывает непосредственное повреждающее воздействие на плод, а с другой стороны, вызывая значительные изменения в иммунных реакциях материнского организма, ведет к осложненному течению беременности. Особое место среди инфекционных заболеваний беременных занимают грипп и другие ОРВИ, передающиеся воздушно-капельным путем.

Актуальность проблемы острых респираторных заболеваний вирусной природы определяется их распространенностью, неуправляемостью, высокой контагиозностью, аллергизацией и развитием вторичных иммунодефицитных состояний после перенесенной болезни.

Экологические особенности современной урбанизации дают реальную основу для частой встречи женщин с различными респираторными вирусами в течение всего срока беременности. В экстрагенитальной патологии беременных ОРЗ занимают первое место по распространенности — более 2/3 от общей заболеваемости острыми инфекциями. Это связано с высокой восприимчивостью беременных к вирусным инфекциям, склонностью к хронизации патологических процессов, что обусловлено особенностями иммунитета беременных.

Влияние вирусной инфекции на течение беременности и состояние плода характеризуется двумя основными механизмами. Во-первых, возможным инфицированием плаценты, околоплодных оболочек, а также самого плода, тератогенное (вызывающее пороки развития) действие на эмбрион и плод, развитие локальных поражений плода, а также инфекция плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде (после рождения). Во-вторых, возможным косвенным влиянием в результате развития у беременной лихорадки, нарушения гомеостаза (равновесия, постоянства) в организме и др. Многообразие клинических эффектов объясняется временем инфицирования к сроку беременности, свойствами и вирулентностью вируса, состоянием плацентарного барьера и защитных сил, как матери, так и плода.

Основными звеньями патогенеза вирусной инфекции у беременной женщины, определяющими высокий риск перинатальной патологии, являются:

Кислородное голодание тканей, органов и систем, связанное с репродукцией вируса и его токсическим воздействием на ткани дыхательной системы и сосудистое русло;

Активация системы свертывания крови путем токсического воздействия вируса на сосудистую стенку;

Патологические изменения в иммунной системе, возникающие под действием вирусной инфекции;

Активация хронической внутриматочной инфекции.

Доказана возможность передачи вирусов респираторной группы, к которым относятся вирусы, вызывающие ОРВИ, через плаценту от больной матери к плоду, что обуславливает вовлечение в инфекционный процесс всех трех компонентов системы «мать-плацента-плод».

Современными исследователями гестоз (токсикоз IIой половины беременности), в том числе тяжелые его формы, рассматриваются как причинно-следственный фактор плацентарной недостаточности (ПН), доказана прямая зависимость между степенью тяжести позднего гестоза и тяжестью ПН. Недавние исследования подтвердили предположение, что плацента служит своеобразным «резервуаром» в процессе внутриутробной инфекции так как доказано, что под воздействием вирусов происходит изменение некоторых структур плаценты, также в них происходит репродукция вирусов.

Специфическая профилактика гриппа не устраняет проблемы респираторных вирусных инфекций, так как доля ОРВИ негриппозной этиологии составляет до 75% даже в эпидемические по гриппу периоды. Кроме того, физиологические изменения иммунной системы, происходящие в организме беременных, не позволяют использовать у них вакцинные препараты с целью профилактики инфекционных заболеваний.

В группу риска инфицирования ОРВИ входят женщины, у которых частота заболевания этими инфекциями произошла более трех раз в предшествующий беременности год. Этот признак является классическим подтверждением иммунологической недостаточности у пациентки. Для них характерно: затяжное, рецидивирующее течение заболеваний (ринит, фарингит, ларинготрахеит, бронхит), наличие очагов хронической инфекции (хронические тонзиллит, синусит). В патологический процесс у таких пациенток вовлечены в той или иной мере и другие системы организма, обеспечивающие его защиту при встрече с внешней средой. Наиболее часто встречается патология пищеварительного тракта: от дисфункций и дисбактериозов до хронических колита, энтерита, энтероколита, панкреатита и холецистита.

Особенности течения ОРВИ у беременных женщин

Для беременных характерно затяжное течение ОРВИ при отсутствии тяжелых клинических проявлений. Это объясняется способностью вирусов респираторной группы к репродукции в плаценте, а также особенностью иммунной системы беременной (состояние физиологического иммунодефицита).

Основные клинические симптомы ОРЗ: явления общей интоксикации (недомогание, слабость, повышенная утомляемость и т.д.) на фоне субфебрильной или нормальной температуры, симптомы ринита или назофарингита.

Наиболее характерная для беременных стертая клиника ОРВИ часто является причиной недостаточного внимания к самому факту заболевания, как со стороны врачей, так и самой женщины, однако, ОРВИ приводит к поломке физиологических иммунных механизмов и не исключает возможности возникновения осложнений во время протекания беременности.

Особенности беременности после ОРВИ. Влияние ОРВИ у беременных на состояние здоровья их новорожденных

Наиболее характерными осложнениями беременности после ОРВИ являются:

  • увеличение частоты формирования плацентарной недостаточности более чем в два раза;
  • увеличение случаев раннего начала гестоза;
  • маловодие – как сопутствующий признак плацентарной недостаточности, а также как проявление вирусного поражения фетоплацентарного комплекса;
  • угроза преждевременного прерывания беременности чаще встречается во 2м триместре, а именно в 17-26 недель, для беременных после ОРВИ характерно постоянное течение угрозы прерывания беременности, нечувствительное к проводимой стандартной терапии;
  • задержка внутриутробного роста и внутриутробная гипоксия плода;
  • увеличение заболеваемости новорожденных:
  • гипоксическое поражение ЦНС наиболее характерно для ОРВИ во 2 триместре;
  • хроническая плацентарная недостаточность (воспалительные и дегенеративные изменения в плаценте, нарушение дифференцировки плацентарной ткани, подавление компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций ворсин хориона).

Характеристика состояния иммунной системы беременных после ОРВИ

При исследовании состояния системного иммунитета у беременных женщин, перенесших ОРВИ, в зависимости от срока беременности, в сравнении с аналогичными показателями у здоровых беременных женщин, выявлены следующие закономерности.

Перенесенная ОРВИ вызывает изменения иммунного статуса, характеризуется, как правило, изменениями в содержании лейкоцитов и лимфоцитов и их популяций. Характерным признаком иммунограммы беременных, перенесших ОРВИ, является лимфоцитопения (разрушение лимфоцитов), тогда как при физиологическом развитии беременности происходит увеличение общего числа лейкоцитов. Лимфоцитопению можно объяснить прямым повреждающим действием респираторных вирусов на лимфоидные клетки, степень ее зависит как от вирулентных свойств вирусного возбудителя, так и от адаптационных возможностей организма.

Влияние вирусов на иммунологическую реактивность заключается в том, что в ходе инфекции изменяется не один, а серия показателей, характеризующих иммунный ответ пораженного вирусом организма на чужеродные антигены. Происходит расстройство иммунологической реактивности, обусловленное нарушением всех функций иммунокомпетентных клеток в результате размножения вируса.

Возникновение дефектов иммунологической реактивности следует рассматривать как обязательный элемент патогенеза ОРВИ. Наличие этих дефектов не препятствует формированию специфического иммунитета против гомологичного вируса.

Методы профилактики и лечения ОРВИ у беременных

Известно, что специфическая профилактика гриппа и ОРВИ вакцинными препаратами противопоказана при беременности. Исследователи как у нас, так и за рубежом, уделяют внимание поиску и внедрению в практику методов неспецифической защиты населения от респираторных вирусных инфекций. Следует отметить, что одним из наиболее перспективных методов тактики вирусных инфекций является иммунокоррекция. С этой точки зрения перспективно применение современных иммунобиологических препаратов — адаптогенов и эубиотиков.

Лечебные мероприятия с применением иммунотропных лекарственных средств, проводятся после перенесенной ОРВИ во 2 — 3 триместрах беременности, а также за 10-14 дней до предполагаемого срока родов у следующих групп пациенток:

  • заболевшие ОРВИ во время беременности и перенесшие подобные заболевания более 3 раз в предшествующий беременности год;
  • беременные, перенесшие ОРВИ с осложненным течением беременности;
  • при наличии положительного прогноза на развитие перинатальной патологии.

Профилактические мероприятия

Всем беременным необходимо максимально воздерживаться от посещения общественных мест с большим скоплением людей при угрозе и возникновении эпидемии гриппа и ОРВИ.

Беременных, болеющих ОРЗ три и более раз в год, предшествующий беременности, следует относить к группе высокого риска по развитию осложнений.

Данной группе пациенток, а также всем беременным при угрозе и возникновении эпидемии гриппа и ОРВИ нужно проводить курс неспецифической профилактики.

Применение витамино-минеральных комплексов помогают сформировать противовирусный иммунный ответ, они защищают мембрану клетки от повреждающего действия инфекционного агента (витамины А, С,Е; микроэлементы селен, магний, железо), также можно применять фитотерапию.

Профилактические мероприятия необходимы женщинам группы высокого риска заболевания ОРВИ на стадии предгравидарной подготовки и с первого триместра беременности, а также у всех беременных при угрозе возникновения эпидемии гриппа и ОРВИ в любом сроке беременности.

Профилактика перинатального пути передачи ВИЧ-инфекции

Тревожной тенденцией в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции является вовлечение в эпидемию женщин и детей. В последние годы в России отмечается увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин, сохраняющих беременность. По-прежнему, до 30 % случаев ВИЧ-инфекции у беременных женщин выявляется впервые при обследовании в связи с беременностью.

Тест на ВИЧ предлагается всем беременным женщинам. Во время наблюдения в женской консультации проводится 2-хкратное тестирование:

-при первичном обращении по поводу беременности;

-в сроке беременности 28-30 недель.

Беременным женщинам, являющимся контактными по ВИЧ-инфекции, следует обследоваться на ВИЧ методом ИФА ежемесячно с момента постановки на учёт до поступления в родильное отделение.

Внутривенное употребление психоактивных веществ и/или незащищённые половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнёром являются факторами высокого риска инфицирования беременной. Заражение во время беременности ВИЧ-инфекцией приводит к развитию острой стадии заболевания и значительному повышению риска передачи ВИЧ ребёнку. Поэтому очень важно исключить незащищённый секс и употребление психоактивных веществ.

Раньше наличие ВИЧ-инфекции являлось препятствием для того, чтобы женщина решилась стать мамой: страх передачи вируса будущему малышу превосходил желание иметь детей. Зачастую беременность в сочетании с ВИЧ-инфекцией была слишком сильной нагрузкой для женского организма и создавала угрозу жизни. Но медицина не стоит на месте, и благодаря современным препаратам появилась возможность выносить и родить здорового ребёнка.

Тем не менее, ВИЧ-инфекция и беременность – это риск. Зная о нем, нужно тесно сотрудничать с лечащим врачом, соблюдая все его рекомендации, и строго придерживаться курса противовирусной терапии. Без надлежащих мер предосторожности во время беременности, родов и после них риск инфицирования новорожденного ВИЧ составляет 25%-45%. При своевременно начатой профилактике он может быть снижен до 1-2%.

 

ВИЧ может передаваться от женщины к малышу только тремя способами:

1. Внутриутробно (особенно на поздних сроках беременности — после 30 недель).

2. Во время родов.

3. При грудном вскармливании.

Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением контакта ребенка с биологическими жидкостями матери (во время и после родов — кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

 

 

Как предупредить заражение?

1. Медикаментозная профилактика. Для того, чтобы снизить концентрацию вируса в крови и предотвратить инфицирование ребенка, беременной назначается курс лекарств, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Антиретровирусные препараты также назначаются женщине во время родов (внутривенно) и новорожденному (в виде сиропа). Своевременное начало приема лекарств позволяет снизить количество вируса в крови беременной до неопределяемого и практически полностью предотвратить заражение малыша.

Антиретровирусные препараты (АРВП) назначаются женщине не позднее 24-27 недель беременности (если у женщины нет показаний для назначения постоянной антиретровирусной терапии),

2. Кесарево сечение. Если профилактика антиретровирусными препаратами по каким-либо причинам не проводилась или была неэффективна, то женщинам, живущим с ВИЧ, рекомендуют плановое кесарево сечение. Проведение этой операции позволяет избежать дополнительного контакта с кровью при естественных родах и снизить возможный риск заражения ребенка.

Важно! Окончательное решение о необходимости кесарева сечения принимается акушером-гинекологом индивидуально, с учетом состояния здоровья беременной.

3. Отказ от грудного вскармливания. Чтобы обезопасить ребенка от заражения ВИЧ-инфекцией через грудное молоко, маме необходимо применять только искусственное вскармливание. В настоящее время смеси для замены грудного молока полностью адаптированы к потребностям младенца и гарантируют его отличный рост и развитие.

 

 

Опасна ли беременность для мамы?

Нет никаких научных данных о том, что беременность может ускорить развитие ВИЧ-инфекции. Однако, чтобы обезопасить малыша от патологий развития и внутриутробных заболеваний, как и все беременные, женщины с ВИЧ — позитивным статусом должны изменить свой образ жизни на более здоровый. Это означает полный отказ от алкоголя, сигарет и, разумеется, психоактивных веществ. Женщине также необходимо полноценно питаться и выполнять все рекомендации лечащего врача.

 

 

Посоветуйтесь с врачом

Прежде чем забеременеть, женщина, живущая с ВИЧ — позитивным статусом, обязательно должна обратиться к своему врачу, чтобы узнать о том, как ей защитить своего партнера и будущего ребенка от ВИЧ-инфицирования. Врач также решит, какие дополнительные исследования потребуются перед беременностью и во время нее, и назначит изменения в схеме лечения.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку — одно из важнейших направлений работы, направленной на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации и Ивановской области. Профилактика и лечение ВИЧ-инфицированных, в том числе и беременных, проводится бесплатно за счет средств приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление больных ВИЧ». Все родовспомогательные учреждения Ивановской области оснащены антиретровирусными препаратами, необходимыми для проведения вертикальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

В результате организационной и методической работы охват химиопрофилактикой ВИЧ-инфицированных беременных женщин в Российской Федерации вырос до 95,1 %, в Ивановской области до 99,3%. Ежегодно в Ивановской области проходит более ста родов у женщин с ВИЧ-инфекцией (в 2012г. -139), всего родов было 963 за всё время регистрации ВИЧ-инфекции, при этом родилось 954 малыша, и только 68 детей оказались инфицированными (данные на 31.05.2013г.).

После рождения ребёнок в течение 1,5 лет наблюдается врачом Центра. Мать всегда передаёт ребёнку свои антитела (клетки, которые вырабатывает организм в ответ на любую инфекцию), которые, в отличие от вируса иммунодефицита человека, гораздо меньше размером и могут проникать через плацентарный барьер. Но антитела не могут вызвать ВИЧ-инфекцию. Все дети, рождённые ВИЧ-положительными матерями, имеют сразу после рождения положительный результат традиционных тестов крови на антитела к ВИЧ, потому что у всех детей присутствуют материнские антитела. Антитела матери сохраняются у ребёнка до 18 мес.

Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 12 месяцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, используют методы, направленные на выявление генетического материала ВИЧ, (ДНК или РНК). Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка старше одного месяца является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение двух отрицательных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в возрасте 1–2 месяцев и 4–6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного учета по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 1 года.

что должен знать врач общей практики » Библиотека врача

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

В представленном обзоре рассмотрены направления лечения и профилактики различных форм острых респираторных вирусных инфекций у беременных женщин. Отдельно освещены особенности терапии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у этой категории пациенток.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на долю острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), включая грипп, приходится около 90–95% случаев всех инфекционных заболеваний. В период беременности ОРВИ наблюдаются примерно у 2–9% женщин, при этом значение заболевания нередко недооценивается как самой женщиной, так и врачом. Известно, что большая часть вирусов способна проникать через плаценту, вызывая тяжелые нарушения со стороны плода, особенно на этапе эмбриогенеза (до 12 нед беременности) [1].

Наиболее опасной по последствиям острой инфекцией дыхательных путей остается грипп. По данным ВОЗ, во всем мире ежегодные эпидемии гриппа сопровождаются развитием примерно 3–5 млн случаев тяжелых форм заболевания и примерно 250–500 тыс. случаев смерти. Максимальные потери наблюдаются во время пандемий, когда количество заболевших и летальных исходов возрастает в десятки и сотни раз. Пандемии гриппа происходили в 1918, 1957, 1968 и 2009 гг.

К настоящему моменту нет данных, свидетельствующих о повышении риска заражения гриппом беременных [3]. Однако в силу гормональных и физиологических изменений, происходящих в организме в период беременности, в случае возникновения заболевания беременные подвержены более тяжелому течению и более частому развитию осложнений как со стороны самой женщины, так и со стороны плода. На основании результатов анализа эпидемиологических данных за последние несколько десятилетий специалисты ВОЗ включили беременных в группу риска развития тяжелого/осложненного течения гриппа. В частности, в Национальных клинических рекомендациях «Грипп у беременных» [4] отмечается:

  1. беременные женщины, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные;
  2. наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в III триместре беременности;
  3. более 8% госпитализированных беременных (преимущественно в III триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии;
  4. показатель летальности от гриппа среди пациенток в III триместре беременности максимален и достигает 16,9%, уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6%;
  5. преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще;
  6. перинатальная смертность в 5 раз выше.

К основным предпосылкам неблагоприятного течения ОРВИ у беременных относят [3, 4]:

  1. наличие физиологической иммуносупрессии, которая способствует генерализации инфекции и повышению частоты развития вторичных бактериальных осложнений;
  2. высокую потребность в кислороде организма матери и плода и повышенную чувствительность к гипоксии;
  3. возможность развития вирус-ассоциированных осложнений беременности, что в конечном счете на ранних сроках беременности может проявиться в виде патологии плода, а во II–III триместрах беременности – в виде преждевременной потери плода.

ЭТИОЛОГИЯ

Острые респираторные вирусные инфекции – собирательное понятие, включающее ряд заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) вирусной этиологии, для которых характерна высокая распространенность и контагиозность. Установлено более 200 штаммов вирусов, способных стать причиной развития ОРВИ, что, по-видимому, объясняет большое разнообразие клинических проявлений. Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются риновирусы (до 50% всех изученных патогенов), следующие по частоте встречаемости – коронавирусы, реже встречаются вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы и реовирусы. Возможно сочетание различных возбудителей, в том числе вирусно-бактериальные ассоциации. В последние годы спектр ОРВИ пополнился коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) и новой коронавирусной инфекцией – COVID-19 (SARS-CoV-2), пандемию которой мир переживает в настоящее время.

Грипп (франц. – grippe, инфлуэнца) – это ОРВИ, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С. Эпидемиологически значимы для человека 2 подтипа вируса гриппа А – h4N2 и Н1N1 и вирус гриппа В [5].

Источником инфекции являются не только больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни, но и здоровые вирусоносители. Распространение вирусов происходит воздушно-капельно или чаще контактным путем, когда вирус сначала попадает на руки, а далее на слизистую оболочку глаз или носа. Инкубационный период при ОРВИ составляет 7–14 дней, при гриппе – от нескольких часов до 7 дней, чаще 2–3 дня. В странах северного полушария пик заболеваемости приходится на октябрь–март.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ

Для беременных характерно стертое и затяжное течение ОРВИ.

Диагноз ОРВИ ставится при остром развитии по крайней мере одного из следующих симптомов заболевания:

  • насморка;
  • боли в горле;
  • кашля.

ОРВИ может протекать как с повышением, так и без повышения температуры тела.

Грипп начинается остро и характеризуется резким повышением температуры тела до 38 °C и выше, наличием выраженных симптомов интоксик…

И.Н. Полякова, Р.И. Стрюк

Детские инфекционные заболевания, симптомы и лечение

Описание проблемы

Инфекционный процесс у ребенка имеет свои особенности. Реакция организмов детей разных возрастов на воздействие инфекционного агента сильно различается. У малышей иммунная система определенное время остается незрелой и не может нормально функционировать, поэтому многие заболевания в детском возрасте протекают тяжелее, чем у взрослых.

Почему дети более восприимчивы к инфекциям, чем взрослые?

  1. Дети больше подвержены инфекционным болезням не только из-за слабой работы иммунной системы, но также из-за тонкости, сухости и рыхлости поверхностного слоя кожи, который должен выполнять функцию защитного барьера.
  2. Следующим препятствием на пути инфекции становятся лимфатические узлы, которые у малышей развиты довольно слабо, имеют рыхлую капсулу, но много сосудов. В связи с этим лимфоузлы не задерживают болезнетворные микроорганизмы должным образом, и инфекция гораздо легче распространяется по организму.
  3. Еще одной особенностью является то, что иммунная система ребенка слабо вырабатывает интерфероны – белки, обладающие противовирусными свойствами. Поэтому острые респираторные вирусные и ротавирусные инфекции являются одними из самых распространенных детских заболеваний. Особенно часто они наблюдаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, потому что пассивный иммунитет, полученный от матери, ребенок утрачивает, а вырабатывать собственные антитела его организм пока не может.

По причине незрелости иммунной, нервной, кровеносной и других систем организма, инфекционные заболевания у малышей часто протекают нетипично, поэтому сами родители не могут их распознать без помощи врачей.

Чем лучше переболеть в детстве?

Некоторые инфекции, наоборот, протекают у детей легче, чем у взрослых, например ветряная оспа или краснуха. Поэтому малышей, которые контактировали с заболевшим ребенком, в таких случаях сначала не изолируют. За ними просто требуется тщательное наблюдение, а изоляция становится необходимой, когда появляются симптомы заболевания. После выздоровления у детей формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Осложнения этих болезней наблюдаются редко, но они бывают очень тяжелыми, поэтому периодически консультироваться с врачом необходимо до полного выздоровления вашего ребенка, чтобы исключить возможность развития осложнений.

Как вы можете уберечь ребёнка от инфекций?

Крайне внимательными следует быть беременным женщинам и тем, кто только планирует материнство, потому что некоторые возбудители инфекции могут проникать к плоду через плаценту, вызывать у него врожденные заболевания и различные пороки развития.

Следует учитывать, что инфекционные болезни в детских коллективах передаются очень быстро, ведь дети постоянно контактируют друг с другом, иногда пренебрегают правилами гигиены. Поэтому, если вы обнаружили у своего ребенка признаки инфекционной болезни, его необходимо изолировать, то есть временно прекратить посещение детского сада или школы. Это нужно, во-первых, для соблюдения постельного режима, ведь высокая физическая активность во время заболевания может привести к распространению инфекции по организму. Во-вторых, таким образом вы защитите других детей от заражения.

Не забывайте, что некоторые инфекционные заболевания передаются детям и от родителей. Например, гастрит и язвенная болезнь желудка тоже может становятся результатом инфекции – наличия в пищеварительной системе Helicobacter pylori (сделать тест на Хеликобактер), которая может передаваться со слюной. Поэтому крайне нежелательно пользоваться с ребенком одной ложкой или вилкой.

Чтобы не допускать появления кишечных инфекций, следует стерилизовать детскую посуду, подвергать продукты питания термической обработке, а в будущем обучать своего малыша мыть руки после посещения туалета, перед едой.

Прививки и укрепление детского иммунитета

Огромную роль в профилактике инфекционных болезней играет вакцинация, которая проводится в нашей клинике опытным персоналом. В организм ребенка вводят ослабленных возбудителей инфекции или их компоненты. В ответ детская иммунная система начинает вырабатывать антитела, и перед настоящим инфекционным заболеванием ваш ребенок уже будет полностью защищен.

Нежелательные последствия от введения вакцин все же наблюдаются, поэтому наш врач обязательно должен осмотреть малыша перед прививкой. Ослабленным и больным детям некоторые вакцины не вводят – требуется ждать выздоровления. Большинство врачей считают, что небольшое повышение температуры тела и легкое недомогание являются нормальной реакцией организма на прививку. Вакцинируя своего ребенка в нашей клинике, вы защищаете его от множества тяжелых инфекционных заболеваний.

С целью экстренной профилактики используются уже готовые защитные антитела. Однако через некоторое время они погибают, и ребенок теряет пассивный иммунитет.

Если ваш малыш переносит инфекционные заболевания чаще 8 – 10 раз в год, есть повод обратиться также к врачу-иммунологу, для оценки работы иммунной системы.

Диагностика и лечение у наших педиатров

Чтобы диагностировать заболевание, наши врачи иногда прибегают к дополнительным методам исследования:

  • общему анализу крови
  • взятию биологических жидкостей с целью посева на питательные среды
  • полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментному анализу (ИФА)
  • рентгенографии
  • УЗИ для детей.

Лечение многих (но не всех) инфекционных заболеваний у детей предусматривает антибактериальную терапию. Сегодня многим родителям уже известно, что антибиотики бесполезны при вирусных инфекциях, но врачи все же иногда их назначают, например, при ОРЗ. Все дело в том, что при очень тяжелом течении вирусной инфекции в ослабленный детский организм гораздо легче проникнуть бактериям. Чтобы не допустить присоединения вторичной микрофлоры, доктор прописывает курс антибактериальной терапии, однако родителям не следует самостоятельно принимать подобных решений. Даже если вы уверены, что заболевание у ребенка вызвано бактериями, не спешите бежать в аптеку за антибиотиками. Часто возбудители бактериальной инфекции чувствительны лишь к некоторым из них, но совершенно невосприимчивы к средствам другой группы, и об этом вам может сказать только опытный врач.

Из-за того, что детский организм зачастую очень бурно реагирует на проникновение инфекционного агента, малышам требуется неспецифическая симптоматическая терапия. Так, при кишечных инфекциях дети теряют много жидкости и электролитов, а восполнить эти потери может иногда только инфузионная терапия. Это еще раз доказывает необходимость обращения за медицинской помощью при наличии инфекционного заболевания у ребенка.

Врач педиатр нашей клиники не только помогут точно выявить и полностью вывести инфекцию из организма вашего ребёнка, но и сделают это максимально щадящими и безболезненными способами, которые не вызовут у вашего малыша ни аллергических реакций, ни страха.

Профилактика острых кишечных инфекций

К кишечным инфекциям относятся дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, паратифы А и Б, холера, гастроэнтерит, пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит А, вирусные кишечные инфекции (аденовирус, ротавирус, норовирус, астро вирус и т. д.). Основными проявлениями заболевания кишечными инфекциями, на которые следует обращать внимание, являются слабость, вялость, плохой аппетит, диарея, рвота, боли в животе, повышение температуры и появление озноба. При острых кишечных инфекциях вирусной этиологии наряду с поражениями кишечника отмечаются изменения со стороны верхних дыхательных путей: неба, дужек, язычка — при ротавирусной инфекции; трахеобронхит — при аденовирусной инфекции.

Для всех этих заболеваний характерным является проникновение возбудителей через рот и размножение их в кишечнике человека, откуда они с выделениями вновь попадают во внешнюю среду: почву, воду, на различные предметы и продукты питания.

Возбудители кишечных инфекций обладают высокой устойчивостью во внешней среде, сохраняя свои болезнетворные свойства в течение от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Еще более устойчивы во внешней среде патогенная кишечная палочка, возбудители брюшного тифа, вирусного гепатита, вирусы. В передаче возбудителей могут участвовать несколько основных факторов: вода, пищевые продукты, почва, предметы обихода, живые переносчики (например, насекомые) и т.д. В пищевых продуктах возбудители кишечных инфекций не только сохраняются, но и активно размножаются, не меняя при этом внешнего вида и вкуса продукта. Но при действии высокой температуры, например при кипячении, возбудители кишечных инфекций погибают.

Восприимчивость людей к кишечным инфекциям довольно высокая. Особенно подвержены им дети. В условиях несоблюдения мер общественной и личной гигиены кишечные инфекции проявляют высокую контагиозность, могут быстро распространяться среди окружающих больного лиц и вызывать массовые заболевания людей.

Опасность заражения кишечными инфекциями представляют продукты (блюда из них), употребляемые в холодном виде, без тепловой обработки т.к. микробы в ней не только хорошо сохраняются, но и размножаются.

В этом плане большую опасность представляют собой кремово- кондитерские изделия, салаты, винегреты, молоко, масло, другие пищевые продукты (особенно те, которые не подлежат термической обработке).

Одним из факторов заражения и распространения кишечных инфекций является вода. Опасность заражения кишечными инфекциями представляет употребление для питья, мытья посуды, рук, овощей и фруктов воды открытых водоемов, талой воды. Заражение может произойти при купании в открытых водоемах. К заражению кишечными инфекциями может привести употребление воды из колодца. Через воду могут распространяться холера, брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллезы, вирусный гепатит “А” и др.

Предметы домашнего обихода тоже могут содержать возбудителей различных заболеваний, особенно если в семье есть больной (или носитель) какого- либо заболевания. Это посуда, через которую могут передаваться кишечные инфекции, игрушки для детей, полотенца.

Профилактика кишечных инфекций включает простые правила гигиены:

  1. обязательное тщательное мытье рук с мылом перед приготовлением, приемом пищи и после посещения туалета;
  2. воду для питья употреблять кипяченную, бутилированную или из питьевого фонтанчика с системой доочистки водопроводной воды;
  3. овощи и фрукты, в том числе цитрусовые и бананы употреблять только после мытья их чистой водой и ошпаривания кипятком;
  4. разливное молоко употреблять после кипячения;
  5. творог, приготовленный из сырого молока или развесной, лучше употреблять только в виде блюд с термической обработкой;
  6. все пищевые продукты следует хранить в чистой закрывающейся посуде;
  7. скоропортящиеся продукты сохранять в холодильниках в пределах допустимых сроков хранения;
  8. обязательны соблюдение чистоты в жилище, частое проветривание, ежедневное проведение влажной уборки;
  9. купаться в открытых водоемах в летний период года можно только в специально отведенных местах;
  10. на вокзалах, в аэропортах, местах массового отдыха при питье бутилированной, газированной воды использовать только одноразовые стаканчики.

Несвоевременное обращение за медицинской помощью может отрицательно сказаться на здоровье и привести к заражению окружающих. Все мы обязаны заботиться о своем здоровье. При обнаружении у себя того, или иного инфекционного заболевания необходимо срочно обратиться к врачу

Инфекционные болезни

Памятка: Профилактика гриппа и коронавирусной инфекции

Вирусы гриппа и коронавирусной инфекции вызывают у человека респираторные заболевания разной тяжести. Симптомы заболевания аналогичны симптомам обычного (сезонного) гриппа. Тяжесть заболевания зависит от целого ряда факторов, в том числе от общего состояния организма и возраста.

Предрасположены к заболеванию: пожилые люди, маленькие дети, беременные женщины и люди, страдающие хроническими заболеваниями (астмой, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями), и с ослабленным иммунитетом.

Подробнее…

Памятка по профилактике острых кишечных инфекций

Источник инфекции – больной человек или носитель возбудителей острых кишечных инфекций. Наиболее опасны для окружающих больные легкими, стертыми и бессимптомными формами.

Болеют взрослые и дети, наиболее часто  дети – в возрасте от 1 года до 7 лет. На долю детей приходится около 60-65% всех регистрируемых случаев.

Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно — бытовым путями.

Подробнее…

Малярия

Этиология

Плазмодии – паразитические одноклеточные организмы, вызывающие малярию. Микробы проникают в организм человека при кровососании, во время которого они впрыскиваются самкой комара в кровь или лимфу. Плазмодии кратковременно пребывают в крови и проникают в клетки печени, поражая их. Печеночная стадия заболевания длится довольно долго, периодически вызывая рецидивы, обусловленные выходом простейших в кровеносное русло. Они прикрепляются к мембранам эритроцитов, что приводит к переходу печеночной стадии в эритроцитарную.

Малярийные комары распространены повсеместно. Они размножаются в непроточных, хорошо прогреваемых водоемах, где сохраняются благоприятные условия — повышенная влажность и высокая температура воздуха. Именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Малярийные москиты внешне отличаются от других комаров: они немного крупнее, имеют более темную расцветку и поперечные белые полоски на ножках. Их укусы также отличаются от обычных комариных: кусаются малярийные москиты больнее, укушенное место отекает и зудит.

Патогенез

В развитии плазмодия выделяют 2 фазы: спорогонии в организме комара и шизогонии в организме человека.

  • Тканевая шизогония длится 1-2 недели. Она происходит в гепатоцитах и заканчивается выходом микробов в кровеносное русло. Тканевая шизогония соответствует периоду инкубации и протекает без явных клинических признаков.
  • Эритроцитарная шизогония развивается после распада красных кровяных телец и проникновения в плазму крови токсинов паразитов. С этой фазой связано появление основных симптомов малярии. Массивный распад эритроцитов может закончиться развитием гемолитической анемии, расстройства микроциркуляции, шока.

Подробнее…

Вши (педикулез, вшивость)

Педикулез или вши. Что это такое? Вопреки распространенному общественному мнению, что вши —  это удел лиц без определенного места жительства, получить себе на голову маленькое и вредное домашнее животное может абсолютно каждый. Неприятности для человека несут три основных вида вшей: Вошь головная, Вошь платяная и Вошь лобковая.

Виды вшей

Головна вошь поселяется в волосистой части головы, предпочитая затылочные и височные области. Это полупрозрачное насекомое относится к мелким облигатным (постоянно встречающимся) паразитам и отряду пухоедовых. Основное их питание —  человеческая кровь. Самка вши живет чуть больше месяца и откладывает по 10 яиц (гниды) в день, прикрепляя их к основанию волоса прочным клейким секретом и располагая их в виде колоска по 4-5 штук.  Их ротовой аппарат приспособлен к прокусыванию кожи и высасыванию крови. При укусе паразит выделяет в ранку раздражающее вещество, вызывающее сильный зуд. Укушенный вшами человек испытывает нестерпимое желание расчесывать место укуса, своими руками занося в ранку вторичную инфекцию. Появляется местная воспалительная реакция, покраснение, корочки и уплотнение кожи на месте расчесов. Эта инфекция может распространяться на соседние лимфатические узлы.

Подробнее…

Причины, клиника заболевания

Возбудителем малярии является малярийный плазмодий. Он относится к классу простейших. Причинными агентами могут являться 4 вида плазмодиев (хотя их в природе насчитывается более 60 видов):

• Р. Malariae – приводит к малярии с 4-дневным циклом;
• Р.vivax – вызывает малярию с 3-дневным циклом;
• Р. Falciparum – обуславливает тропическую малярию;
• Р. Ovale – вызывает овале-форму трехдневной малярии.

В эндемичных странах часто наблюдается микст-инфекция. Она характеризуется одновременным заражением несколькими видами плазмодиев. При паразитологическом исследовании они выявляются в крови.

Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает в себя последовательную смену нескольких стадий. При этом происходит смена хозяев. На стадии шизогонии возбудители находятся в организме человека. Это стадия бесполого развития, её сменяет стадия спорогонии.

Она характеризуется половым развитием и протекает в организме самки комара, который и является разносчиком инфекции. Причинные комары относятся к роду Анофелес.

Проникновение малярийных плазмодиев в организм человека может происходить на разных стадиях разными путями:

  1. При укусе комаром заражение происходит на спорозонтной стадии. Проникшие плазмодии через 15-45 минут оказываются в печени, где начинается их интенсивное размножение.
  2. Проникновение плазмодиев эритроцитарного цикла на шизонтной стадии происходит непосредственно в кровь, минуя печень. Этот путь реализуется при введении донорской крови или при использовании нестерильных шприцев, которые могут быть заражены плазмодиями. На этой стадии развития он проникает от матери ребенку внутриутробно (вертикальный путь заражения). В этом заключается опасность малярии для беременных.

Подробнее…

Меры и виды профилактики гриппа

Различают 3 типа профилактики:

  1. специфическая, направленная на борьбу с определенным вирусом с применением вакцин;
  2. профилактика с использованием медикаментозных противовирусных препаратов;
  3. неспецифическая, основанная на соблюдении правил общественной и личной гигиены, укреплении иммунитета и повышении стрессоустойчивости организма.

Любой человек, который какую-то часть времени находится в обществе, контактирует с коллегами на работе, одноклассниками в школе, одногруппниками в детском саду, рискует заразиться гриппом. Поэтому самый эффективный способ профилактики – ограничение контактов с больными и со всеми остальными (возможно здоровыми) людьми – практически неосуществим. Поэтому все известные методы профилактики направлены на то, чтобы человек подготовил свой организм к встрече с вирусом.

Подробнее…

Опасно! Грипп

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Энтеровирусы – названы так, потому что после возникновения инфекции они размножаются первоначально в желудочно-кишечном тракте. Несмотря на это, они обычно не вызывают кишечных симптомов, чаще всего они активно распространяются и вызывают симптомы и заболевания таких органов как: сердце, кожа, легкие, головной и спинной мозг Энтеровирусы встречаются во всем мире, но инфицирование чаще всего происходит в районах с низким уровнем гигиены и высокой перенаселенностью.  Вирус чаще всего передается фекально-оральным путем, а также через загрязненную пищу или воду. Попадание в организм некоторых штаммов вируса воздушно-капельным путем может привести к респираторным заболеваниям. Грудное молоко содержит антитела, которые могут защитить новорожденных. Инкубационный период для большинства энтеровирусов составляет от 2 до 14 дней. В районах с умеренным климатом инфекции возникают в основном летом и осенью.

Энтеровирус чаще всего попадает в организм человека через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или дыхательные пути. Попадая в ЖКТ вирусы останавливаются в местных лимфатических узлах где они начинают первую стадию размножения. Примерно на третий день после инфицирования вирусы попадают в кровоток и начинают циркулировать по организму. На 3-7й день вирусы с кровью могут попасть в системы органов где может начаться вторая стадия размножения и как следствие вызвать различные заболевания. Производство антител к вирусу происходит в течении первых 7-10и дней.

Подробнее…

Туляремия

Туляремия — зооантропонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Возбудитель заболевания — мелкая бактерия Francisella tularensis.  Носители палочки туляремии — зайцы, кролики, водяные крысы, полёвки. В природных очагах периодически возникают эпизоотии. Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через заражённые пищевые продукты и воду, реже аспирационным путём (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими членистоногими (слепень, клещ, комар).

Подробнее…

Сыпной тиф

Сыпной тиф — группа инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями риккетсиями, общее острое инфекционное заболевание, передающееся от больного человека к здоровому через вшей. Характеризуется специфической сыпью, лихорадкой, поражения нервной и сердечно-сосудистой систем. Различают две формы заболевания: эпидемический сыпной тиф и эндемический сыпной тиф.

Эпидемиология

В настоящее время высокая заболеваемость сыпным тифом сохранилась лишь в некоторых развивающихся странах. Однако многолетнее сохранение риккетсий у ранее переболевших сыпным тифом и периодическое появление рецидивов в виде болезни Брилля—Цинссера не исключает возможность эпидемических вспышек сыпного тифа. Это возможно при ухудшении социальных условий (повышенная миграция населения, педикулез, ухудшение питания и др.).

Источником инфекции является больной человек, начиная с последних 2—3 дней инкубационного периода и до 7—8-го дня с момента нормализации температуры тела. Сыпной тиф передается через вшей, преимущественно через платяных, реже через головных.

Эпидемический сыпной тиф, известный также как классический, европейский или вшивый сыпной тиф, корабельная или тюремная лихорадка, вызывается риккетсиями Провачека, Rickettsia prowazekii (по имени описавшего их чешского ученого).

Подробнее…

Профилактика краснухи беременных. Вакцинация против краснухи


 

  1. На первый взгляд краснуха может показаться безобидным заболеванием. Ее проявления напоминают обычное ОРЗ (правда, к нам присоединяются еще и высыпания на коже). Но для будущей мамы эта болезнь представляет серьезную опасность, так как она способна вызывать пороки развития или даже гибель плода. Поэтому каждая женщина, планирующая рождение ребенка, должна своевременно позаботиться о профилактических мерах, которые помогут сохранить здоровье малыша.
  2. Недавно обнародован поразительный факт. Оказывается, в России почти 15%  всех врожденных уродств вызывает токае вроде бы безобидное заболевание, как краснуха. Но безобидно оно для детишек, уже появившихся на свет (протекает легко и чаще всего не требует специального лечения).
  3. Когда же болезнь поражает плод в утробе матери- в этом случае вирус краснухи может стать причиной порока сердца, катаракты, глухоты, поражений головного мозга, а беременность- закончиться выкидышем или рождением мертвого ребенка. По данным Всемирной организации здравоохранения, краснуха ежегодно делает калеками почти 300 тысяч детей.
  4. Для того чтобы узнать, насколько силен иммунитет к краснухе, еще до наступления беременности необходимо сдать анализы на антитела к краснухе. Если выяснится, что иммунитета краснухе у женщины нет, то во время беременности ей следует избегать любых контактов с больными краснухой.
  5. Прежде всего, это правило касается беременных женщин – работников детских учреждений, врачей, особенно детских, или матерей, ухаживающих за больным ребенком.

В период эпидемической вспышки краснухи беременным, а также их родным и близким следует вообще избегать посещений детских коллективов и мест скопления людей: кинотеатров, поликлиник и т.п.

Однако проблема в том, что краснуха часто протекает бессимптомно, и, кроме того, заражать окружающих больной краснухой может уже во время инкубационного периода, когда симптомов заболевания нет. Поэтому заражение краснухой может произойти совершенно незаметно для беременной. А расплачиваться  за случайность придется  будущим ребенка.

Поэтому врачи настоятельно рекомендуют сдавать анализы на антитела к краснухе до наступления беременности и в случае отсутствия антител делать прививку против краснухи- на сегодняшний день это единственная действенная мера профилактики краснушной инфекции.  

  1. Надежность современных вакцин против краснухи приближена к 100%, а иммунитет, который они создают, сохраняется 15-20 лет, а возможно и образование пожизненного иммунитета.

При этом вакцины хорошо переносятся и имеют небольшое число противопоказаний, среди которых иммунодефицитные состояния, длительное лечение гормонами, цитостатиками, радиационная терапия, аллергия к неомицину, ОРЗ, острые инфекционные заболевания.

  1. В настоящее время вакцинация против краснухи в России входят в календарь обязательных прививок у детей. Первую прививку делают девочкам в возрасте от 12 до 18 месяцев- однократно и с обязательной ревакцинацией в возрасте от 6 до 14 лет.

Обязательная прививка против краснухи была введена в календарь в 1997 году, и, по данным медиков, заболеваемость краснухой среди детей младшего возраста значительно сократилось.

Однако в группу риска по-прежнему входят молодые женщины детородного возраста, не имеющие иммунитета к краснухе. Поэтому прививку против краснухи рекомендовано делать также девочкам- подросткам в возрасте от 12 до 16 лет с возможной ревакцинацией перед планируемой беременностью.

Кроме того, женщинам детородного возраста перед планируемой беременностью (лучше всего за 2-3 месяца до нее) необходимо обследоваться на антитела к краснухе и в случае отсутствия иммунитета сделать прививку против краснухи.

Люди, которым была сделана прививка против краснухи, не способны заразить окружающих. Поэтому эту вакцину можно смело вводить детям беременных женщин- на здоровье матери и плода это не повлияет.

Ели прививка против краснухи не была сделана женщине до беременности, то ее рекомендуется сделать сразу после родов. Это, в частности, нужно для того, чтобы с грудным молоком передать антитела против краснухи новорожденному ребенку. Следует помнить о том, что даже живая вакцина не влияет на безопасность матери или ребенка при грудном вскармливании, а кормление грудью,  в свою очередь, не оказывает влияние на иммунный ответ и не является противопоказанием к применению каких –либо вакцин против краснухи.

Вакцинация- это единственный надежный метод профилактики краснухи у беременных. Поэтому вакцинация против краснухи у женщин должна быть обязательной. Это поможет свести к минимуму число случаев врожденной краснухи, как это уже произошло, например, во Франции, где без справки о том, что женщина была привита против краснухи, даже не регистрируются браки.

Опыт некоторых других зарубежных стран также показывает, что при реализации программы вакцинации со 100% охватом женской части населения заболеваемость краснухой снижается до спорадической, а в случаи врожденной краснухи практически исчезают.

10 советов по предотвращению инфекций до и во время беременности

Некоторые инфекции до и во время беременности могут нанести вред как вам, так и вашему развивающемуся плоду. Они могут вызвать серьезные заболевания, врожденные дефекты и пожизненную инвалидность, например потерю слуха или проблемы с обучением. Вот 10 советов, которые помогут предотвратить инфекции до и во время беременности:

  1. Защитите себя от вируса Зика.
    Вирус Зика может передаваться от беременной женщины ее плоду во время беременности или ее ребенку во время родов.Инфекция вирусом Зика во время беременности может вызвать микроцефалию (врожденный дефект, при котором голова и мозг ребенка меньше, чем у детей того же возраста и пола) и другие серьезные дефекты головного мозга.
    • Если вы беременны, не отправляйтесь в районы с вирусом Зика.
      • Если вам необходимо поехать в район, где есть вирус Зика, сначала поговорите со своим врачом или другим медицинским работником и строго соблюдайте меры по предотвращению укусов комаров во время поездки.
      • Если у вас есть партнер, который живет или путешествовал в районе с вирусом Зика, используйте презервативы от начала до конца, каждый раз, когда вы занимаетесь сексом (вагинальным, анальным или оральным), чтобы защитить себя от инфекции или не заниматься сексом во время беременности. .
    • Если вы пытаетесь забеременеть
  2. Вымойте руки водой с мылом после следующих действий:
    • Использование ванной
    • Касание сырого мяса, сырых яиц или немытых овощей
    • Приготовление пищи и прием пищи
    • Садоводство или прикосновение к грязи или почве
    • Обработка домашних животных
    • Находиться рядом с больными людьми
    • Слюноотделение (плевок) на руки
    • Уход за детьми и игры с ними
    • Смена подгузников
      Узнайте больше о мытье рук.
  3. Уменьшить контакт со слюной и мочой младенцев и детей раннего возраста
    Распространенный вирус, называемый цитомегаловирусом (ЦМВ), может вызывать проблемы у некоторых младенцев, включая микроцефалию и потерю слуха. Женщина, инфицированная ЦМВ, может передать вирус своему развивающемуся ребенку во время беременности. Женщины могут снизить риск заражения цитомегаловирусом, уменьшив контакт со слюной и мочой младенцев и маленьких детей. Некоторые способы сделать это — не делиться едой и посудой с младенцами и маленькими детьми и мыть руки после смены подгузников.Эти действия не могут устранить риск заражения цитомегаловирусом, но могут снизить ваши шансы на его получение.
  4. Избегайте непастеризованного (сырого) молока и продуктов из него.
    Не ешьте мягкие сыры, такие как фета, бри и кесо фреско, если на них нет этикеток, на которых написано, что они пастеризованы. Непастеризованные продукты могут содержать вредные бактерии. Узнайте больше о Listeria.
  5. Не трогайте и не меняйте грязный наполнитель для кошачьего туалета.
    Пусть это сделает кто-нибудь другой. Если вам необходимо самостоятельно сменить наполнитель для кошачьего туалета, обязательно наденьте перчатки и после этого вымойте руки.Грязный наполнитель для кошачьего туалета может содержать вредных паразитов. Узнайте больше о токсоплазмозе.
  6. Держитесь подальше от диких или домашних грызунов и их помета.
    Попросите специалиста по борьбе с вредителями избавиться от вредителей в вашем доме или вокруг него. Если у вас есть домашний грызун, например, хомяк или морская свинка, попросите кого-нибудь ухаживать за ним до появления ребенка. Некоторые грызуны могут быть переносчиками вредоносного вируса. Узнайте больше о вирусе лимфоцитарного хориоменингита (LCMV).
  7. Пройдите тест на венерические заболевания (ЗППП), такие как ВИЧ и гепатит B, и защититесь от них.
    Некоторые люди с ВИЧ, гепатитом В или ЗППП не чувствуют себя больными. Важно знать, есть ли у вас одно из этих заболеваний. Если вы это сделаете, поговорите со своим врачом о снижении вероятности того, что ваш ребенок заболеет. Узнайте больше о ЗППП.
  8. Поговорите со своим врачом о вакцинации (прививках).
    Некоторые прививки рекомендуются перед беременностью, во время беременности или сразу после родов. Правильная вакцинация в нужное время поможет сохранить ваше здоровье и убережет вашего ребенка от серьезных заболеваний или проблем со здоровьем на всю жизнь.Узнайте больше о вакцинации.
  9. Избегайте людей, у которых есть инфекция.
    Если вы еще не получали или не получали вакцину до беременности, держитесь подальше от людей, которые, как вы знаете, больны инфекциями, такими как ветряная оспа или краснуха. Узнайте больше о ветряной оспе.
  10. Спросите своего врача о стрептококках группы B.
    Примерно каждая четвертая женщина является носителем этого типа бактерий, но не чувствует себя плохо. Легкий мазок в конце беременности покажет, есть ли у вас этот тип бактерий.Если у вас стрептококк группы B, поговорите со своим врачом о том, как защитить ребенка во время родов. Узнайте больше о стрептококках группы B.

Эти советы помогут предотвратить инфекции, которые могут нанести вред вам и вашему развивающемуся ребенку. Вы не всегда узнаете, есть ли у вас инфекция, а иногда и не чувствуете себя больным. Если вы подозреваете, что у вас инфекция или вы находитесь в группе риска, обратитесь к своему врачу. Обязательно поговорите со своим врачом, чтобы узнать больше о безопасном приготовлении пищи, использовании репеллентов от насекомых на улице, приеме лекарств и других важных темах.

Оценка и лечение беременных с подозрением или подтвержденным гриппом

Номер 753 (октябрь 2018 г. Подтвержден в июне 2021 г.)

Экспертная рабочая группа по иммунизации, инфекционным заболеваниям и обеспечению готовности общественного здравоохранения

Общество медицины матери и плода одобряет этот документ. Это заключение комитета было разработано Американской коллегией акушеров и гинекологов по иммунизации, инфекционным заболеваниям и обеспечению готовности общественного здравоохранения в сотрудничестве с членами Гиты К.Свами, доктор медицины, и Лаура Э. Райли, доктор медицины.


РЕЗЮМЕ: Беременные и послеродовые женщины подвержены высокому риску серьезных осложнений сезонной и пандемической инфекции гриппа. Сама беременность представляет собой состояние высокого риска, поэтому потенциальные побочные эффекты гриппа особенно серьезны у беременных женщин. Если у беременной женщины есть другие сопутствующие заболевания, риск побочных эффектов от гриппа еще выше.Противовирусное лечение необходимо всем беременным женщинам с подозрением или подтвержденным гриппом, независимо от вакцинационного статуса. Акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны своевременно распознавать симптомы гриппа, адекватно оценивать степень тяжести и быстро назначать безопасную и эффективную противовирусную терапию беременным женщинам с подозрением на грипп или подтвержденным гриппом. Лечение по телефону для пациентов из группы низкого риска предпочтительнее, чтобы помочь снизить распространение болезни среди других беременных пациенток в офисе.Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны лечить беременных женщин с подозрением или подтвержденным гриппом противовирусными препаратами, предположительно на основании клинической оценки, независимо от статуса вакцинации или результатов лабораторных исследований. Беременным женщинам с подозрением на грипп или подтвержденной инфекцией гриппа следует назначать противовирусное лечение осельтамивиром или занамивиром, исходя из имеющихся моделей резистентности. Лечение в течение 48 часов с момента появления симптомов является идеальным, но не следует отказываться от лечения, если пропущено идеальное окно.В связи с высоким потенциалом заболеваемости и смертности беременных и послеродовых пациенток Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют проводить постконтактную противовирусную химиопрофилактику беременным женщинам и женщинам на сроке до 2 недель после родов (в том числе после потери беременности). имел тесный контакт с инфекционными лицами.


Рекомендации

  • Акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны своевременно распознавать симптомы гриппа, адекватно оценивать степень тяжести и быстро назначать безопасную и эффективную противовирусную терапию беременным женщинам с подозрением или подтвержденным гриппом.

  • Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны лечить беременных женщин с подозрением или подтвержденным гриппом противовирусными препаратами, предположительно на основании клинической оценки, независимо от статуса вакцинации или результатов лабораторных тестов.

  • Беременные женщины с подозрением или подтвержденной инфекцией гриппа должны получать противовирусное лечение осельтамивиром или занамивиром в зависимости от существующей структуры резистентности.

  • Исходя из предыдущих сезонов гриппа, осельтамивир является предпочтительным препаратом для беременных женщин (75 мг перорально два раза в день в течение 5 дней) при условии, что имеется достаточный запас и распространенность устойчивых циркулирующих вирусов низкая.Также может быть назначен занамивир (две ингаляции по 5 мг [всего 10 мг] два раза в день в течение 5 дней) или, в качестве альтернативы, может быть назначен перамивир (одна доза 600 мг путем внутривенной инфузии в течение 15–30 минут).

  • Беременным женщинам, у которых не определен высокий или средний риск осложнений, но есть симптомы, указывающие на грипп, может быть назначено противовирусное лечение по телефону или лично в соответствии с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

  • Беременные женщины без симптомов высокого риска, но с сопутствующими заболеваниями (например, астма), акушерскими проблемами (например, преждевременными родами) или которые не могут заботиться о себе (например, получают лекарства по рецепту или не могут переносить пероральный прием) следует как можно скорее осмотреть в амбулаторных условиях, имея ресурсы для определения степени тяжести заболевания.

  • В связи с высоким потенциалом заболеваемости и смертности беременных и послеродовых пациенток CDC рекомендует рассмотреть возможность проведения постконтактной противовирусной химиопрофилактики беременным женщинам и женщинам в послеродовом периоде до 2 недель (в том числе после выкидыша), у которых была беременность. тесный контакт с инфекционными лицами.


Общие сведения

Беременные и послеродовые женщины подвержены высокому риску серьезных осложнений сезонного и пандемического гриппа (гриппа). Сама беременность представляет собой состояние высокого риска, поэтому потенциальные побочные эффекты гриппа особенно серьезны у беременных женщин. Если у беременной женщины есть другие сопутствующие заболевания, риск побочных эффектов от гриппа еще выше. Осложнения гриппа включают преждевременные роды, пневмонию, госпитализацию или отделение интенсивной терапии, а также смерть матери и плода 1 2.Вакцинация против гриппа, которая является важным элементом дородового и послеродового ухода, является наиболее эффективным и безопасным способом предотвращения заражения гриппом и снижения связанных с этим материнской заболеваемости и смертности 3 4 5. Показатели вакцинации против гриппа во время беременности стабилизировались и составляют лишь около 50%. беременных женщин, получающих вакцину против гриппа, и на сегодняшний день усилия по увеличению показателей вакцинации не увенчались успехом 6. Эффективность сезонной вакцинации против гриппа у беременных женщин аналогична ее эффективности среди взрослого населения в целом и варьируется от сезона к сезону, в зависимости от хозяина характеристики (такие как возраст и наличие сопутствующих заболеваний) и насколько хорошо циркулирующие вирусы гриппа соответствуют вирусам, содержащимся в вакцине 4.Таким образом, хотя вакцинация является важным компонентом профилактики гриппа и может снизить тяжесть заболевания, ни одна вакцина не является эффективной на 100%. Противовирусное лечение необходимо всем беременным женщинам с подозрением или подтвержденным гриппом, независимо от вакцинационного статуса. Для беременных, которые уже инфицированы, лечение может уменьшить тяжесть гриппа. Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны незамедлительно распознать симптомы гриппа (особенно после выявления циркуляции вируса гриппа в сообществе), адекватно оценить степень тяжести и быстро назначить безопасную и эффективную противовирусную терапию беременным женщинам с подозрением или подтвержденным гриппом 2 .


Оценка беременных женщин с гриппом

Беременных женщин с подозрением на грипп следует обследовать на основании различных симптомов, включая, помимо прочего, лихорадку 100,0 ° F или выше, кашель, усталость, головную боль и ломоту в теле. Важно отметить, что не у всех инфицированных гриппом разовьется лихорадка; следовательно, отсутствие лихорадки не должно исключать диагноза гриппа. Рис. 1. Первоначальная сортировка и лечение по телефону приемлемы для уменьшения распространения заболевания среди других беременных пациенток в офисе.

После оценки симптомов акушеры-гинекологи и другие акушеры должны задавать пациентам вопросы, чтобы помочь определить тяжесть заболевания. Беременные женщины, которые не могут поддерживать прием жидкости в полости рта, проявляют признаки обезвоживания, испытывают затрудненное дыхание или боль в груди или проявляют какие-либо признаки акушерских осложнений, считаются средним или высоким риском и должны быть немедленно направлены в отделение неотложной помощи или аналогичное учреждение. Беременным женщинам, у которых не установлен высокий или средний риск осложнений, но есть симптомы, указывающие на грипп, можно назначить противовирусное лечение по телефону или лично в соответствии с рекомендациями CDC, рисунок 1.Лечение по телефону для пациентов из группы низкого риска предпочтительнее, чтобы помочь снизить распространение болезни среди других беременных пациенток в офисе. Беременные женщины без симптомов высокого риска, но с сопутствующими заболеваниями (например, астма), акушерскими проблемами (например, преждевременными родами) или которые не могут заботиться о себе (например, получают лекарства по рецепту или не могут переносить пероральный прием), должны рассматриваться как как можно скорее в амбулаторных условиях с ресурсами для определения степени тяжести заболевания.


Лечение беременных женщин с гриппом

Важно отметить, что получение ежегодной вакцины против гриппа не исключает возможности заражения гриппом.Беременным женщинам с подозрением или подтвержденной инфекцией гриппа следует назначать противовирусное лечение осельтамивиром и ацетаминофеном для лечения лихорадки. Занамивир и перамивир являются альтернативными одобренными противовирусными препаратами для лечения гриппа. Беременность не является противопоказанием для этих противовирусных препаратов 7. Исходя из предыдущих сезонов гриппа, осельтамивир является предпочтительным лечением для беременных женщин (75 мг перорально два раза в день в течение 5 дней) при условии наличия достаточного количества и низкой распространенности устойчивых циркулирующих вирусов.Также может быть назначен занамивир (две ингаляции по 5 мг [всего 10 мг] два раза в день в течение 5 дней) или, в качестве альтернативы, может быть назначен перамивир (одна доза 600 мг путем внутривенной инфузии в течение 15–30 минут) 7. Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны проконсультироваться со своей лабораторией относительно требований к тестированию и времени обработки. Однако акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг не должны полагаться на результаты анализов для начала лечения. Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны лечить беременных женщин с подозрением или подтвержденным гриппом противовирусными препаратами, предположительно на основании клинической оценки, независимо от статуса вакцинации или результатов лабораторных исследований.Лечение в течение 48 часов с момента появления симптомов является идеальным, но не следует отказываться от лечения, если идеальное окно пропущено 2 8. Рекомендации по лечению противовирусными препаратами основаны на информации из предыдущих сезонов гриппа. Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны обращаться к рекомендациям CDC для обновлений лечения 9.


Послеконтактная химиопрофилактика

Из-за высокого риска заболеваемости и смертности у беременных и послеродовых пациенток CDC рекомендует рассматривать противовирусную химиопрофилактику после контакта. для беременных женщин и женщин в послеродовом периоде до 2 недель (в том числе после выкидыша), имевших тесный контакт с инфекционными людьми.Рекомендация химиопрофилактики — осельтамивир 75 мг один раз в день в течение 7–10 дней в зависимости от источника воздействия. 9. При появлении признаков или симптомов гриппа раннее лечение является альтернативой профилактике. Кроме того, у женщин с частым контактом может быть рассмотрено раннее лечение, а не профилактика. 9. Наконец, члены семей из группы риска пациентов с диагнозом гриппа должны быть направлены к своим поставщикам медицинских услуг для рассмотрения возможности противовирусной химиопрофилактики.


Заключение

Беременные женщины непропорционально подвержены гриппу по сравнению с населением в целом. Для акушеров-гинекологов и других акушеров очень важно уметь определять грипп у беременных и понимать протокол лечения. Следование этому руководству может снизить заболеваемость и смертность от гриппа у беременных женщин.


Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.Вы можете просмотреть эти ресурсы по адресу: www.acog.org/More-Info/Influenza-Assessment-and-Treatment.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Опубликовано в Интернете 24 сентября 2018 г.

Авторское право 2018 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Оценка и лечение беременных женщин с подозрением или подтвержденным гриппом.Заключение комитета ACOG № 753. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2018; 132: e169–73.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно просматривает свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. С политиками ACOG можно ознакомиться на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями.Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Коронавирусная болезнь 2019 при беременности: протокол клинического ведения и практические соображения — FullText — Диагностика и терапия плода 2020, Vol. 47, № 7

Аннотация

Пандемия коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19) оказала серьезное влияние на системы здравоохранения и общество во всем мире.Знание об этой болезни происходит почти так же быстро, как и ее глобальное распространение. Похоже, что мать и плод не подвергаются особо высокому риску. Тем не менее, акушерство и практика медицины плода и матери претерпели глубокие изменения, чтобы адаптироваться к пандемии. Кроме того, существуют аспекты, характерные для COVID-19 и беременности, которые должны быть известны специалистам, чтобы правильно диагностировать заболевание, классифицировать степень тяжести, отличать конкретные признаки COVID-19 от признаков акушерских осложнений и принимать наиболее подходящие меры. решения.В этом обзоре мы очень кратко представляем научно обоснованный протокол лечения COVID-19 во время беременности. Мы кратко рассматриваем все соответствующие аспекты, которые, по нашему мнению, должен знать специалист в области акушерства и материнской медицины, начиная от основных понятий о заболевании и мерах защиты в акушерских условиях до более конкретных аспектов, связанных с ведением плода и матери и родами.

© 2020 S. Karger AG, Базель


Введение

В декабре 2019 года в Ухане (провинция Хубэй, Китай) произошла вспышка нового коронавируса (SARS-CoV-2).С момента описания первого случая пневмонии инфекция SARS-CoV-2 (коронавирусная болезнь 2019 [COVID-19]) быстро распространилась по всему миру, и 11 марта Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила ее пандемической инфекцией. С тех пор во всем мире зарегистрировано более 2,8 миллиона инфекций и 190 000 смертей (26 апреля) [1]. Испания с 220 000 инфекций и более чем 22 000 смертей является третьей страной по количеству случаев заболевания [1]. В этой статье мы стремились поделиться нашим протоколом управления и рассмотреть соображения, касающиеся практики медицины плода и матери, на основе качественного обзора существующих данных.

Передача болезни

Имеющаяся информация [2] позволяет предположить, что инфекция была изначально зоонозной. Тем не менее, текущая передача от человека к человеку через респираторные капли после контакта с инфицированным человеком (<2 м) или прямого контакта с зараженными поверхностями через инфицированные выделения [3]. Передача также может происходить через инфицированные фекалии, но распространение по этому пути гораздо менее актуально [4]. Возможность вертикальной передачи крайне маловероятна и не была продемонстрирована во время вспышки COVID-19 в Китае [5] или предыдущих эпидемий другими подобными коронавирусами (тяжелый острый респираторный синдром [SARS] -CoV и ближневосточный респираторный синдром [MERS] - CoV) [6, 7].Основываясь на ограниченных данных, нет никаких доказательств присутствия вируса в половых жидкостях, моче, околоплодных водах или грудном молоке [8]. Низкая материнская виремия, обнаруженная при этой инфекции [9], также свидетельствует о незначительном посеве плаценты. Однако большинство данных о вертикальной передаче основано на женщинах, перенесших инфекцию в третьем триместре, а информация о вертикальной передаче на ранних сроках беременности отсутствует.

Зарегистрированные случаи инфицирования новорожденных, вероятно, произошли в результате горизонтальной передачи.Обычный инкубационный период составляет около 4–6 дней, который может варьироваться от 2 до 14 дней [10]. Средняя продолжительность выделения вируса составляет 20,0 дней (75-й центиль через 24 дня) [11].

Описание болезни

У большинства пациентов симптомы легкие, но примерно у 20% заболевание развивается в тяжелой форме. Наиболее частые симптомы включают [12, 13]: лихорадку (80–100%), кашель (59–82%), миалгию / усталость (44–70%) и одышку (31–54%). Менее частыми симптомами являются отхаркивание (28–33%), головная боль (6–17%) и диарея (2–10%).Наличие пневмонии с двусторонними инфильтратами или зонами консолидации часто встречается примерно у 50% пациентов с симптомами [12, 14]. Следует отметить, что отчеты с описанием болезни, скорее всего, будут смещены в сторону наиболее тяжелой формы спектра (в основном у госпитализированных пациентов). Фактически, недавние исследования акушерских пациентов сообщают о более низкой частоте симптомов, с 23% бессимптомных случаев [5].

Основные результаты лабораторных тестов на ранних стадиях заболевания включают лимфопению, повышение уровня трансаминаз, протеинурию, а также повышение уровня лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка [11].

Осложнения включают тяжелую пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром, сердечные аномалии, суперинфекции дыхательных путей, сепсис и септический шок [11].

По сравнению с мужчинами, у женщин меньше шансов умереть или потребовать госпитализации или интенсивной терапии [15]. Фактически, вероятность поступления в реанимацию у женщин репродуктивного возраста на 60% ниже, чем у их сверстников-мужчин [15]. Беременные женщины, по-видимому, не более восприимчивы к инфекциям или серьезным осложнениям, но имеющиеся данные все еще ограничены, а значительных рядов мало [16–18].Фактически, физиологические изменения во время беременности — в сердечно-сосудистой, дыхательной и свертывающей системах — могут привести к повышенному риску заболеваемости. В любом случае осложнения COVID-19 во время беременности следует выявлять и лечить на ранней стадии. Наличие сопутствующих заболеваний [19] (хроническая гипертензия, прегестационный диабет, сердечно-легочные заболевания, хроническая болезнь почек III – IV стадии, иммуносупрессия, как у реципиентов трансплантата, ВИЧ-инфекция с количеством клеток CD4 + <350 или длительная терапия кортикостероидами) может повысить риск развития более тяжелых клинических проявлений.

Осложнения плода

Периконцептивная лихорадка связана с дефектами нервной трубки; эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что этот риск снижается приемом фолиевой кислоты [20]. Текущие данные не предполагают повышенного риска выкидыша или преждевременного прерывания беременности при беременности с COVID-19 [5]. Аналогичным образом, предыдущие результаты у беременных, инфицированных SARS-CoV и MERS-CoV, не продемонстрировали четкой причинно-следственной связи с этими осложнениями [21]. В отсутствие доказательств внутриутробной передачи инфекции COVID-19 маловероятно, что она может вызвать врожденные дефекты.Случаи преждевременных родов были описаны у женщин с COVID-19 [6], и это также наблюдалось при инфекциях SARS-CoV и MERS-CoV у матери. Хотя во многих случаях можно вызвать недоношенность для сохранения здоровья матери, предыдущие исследования с участием беременных женщин с другими типами вирусной пневмонии показали, что существует повышенный риск преждевременных родов, задержки роста плода и потери благополучия плода во время родов [22 ]. Однако у COVID-19 мало доказательств наличия этих ассоциаций.Самая большая серия исследований беременных женщин [5] показывает риск самопроизвольных преждевременных родов в 6% и риск преждевременного разрыва плодных оболочек в 6%, что не сильно отличается от того, что ожидается в общей популяции.

Первоначальное ведение

Беременных женщин с подозрением на COVID-19, посещающих любой канал телемедицины (телефон, видеоконференцсвязь и т. Д.), Можно безопасно контролировать с помощью специальных контрольных списков, в которых будут оцениваться респираторные симптомы, сопутствующие заболевания и акушерские симптомы (онлайн-приложение .Приложение 1; см. www.karger.com/doi/10.1159/000508487 для всех онлайн-предложений. материал). В случае легких симптомов без сопутствующих заболеваний пациенту следует дать конкретные инструкции (онлайн-приложение 2) и назначить последующее наблюдение по телефону через 24–48 часов и 7 дней для оценки клинического развития. Когда диагностическое тестирование проводится у всех женщин с симптомами, в соответствующих случаях описываются помещения для приема гостей или въезда на автомобиле.

В медицинских центрах подозреваемые или подтвержденные пациенты (заявленные самостоятельно или идентифицированные рутинной сортировкой симптомов [онлайн-доп.Приложение 3]) следует снабдить хирургической маской и направить в конкретную изолированную зону осмотра (без посетителей). Сопровождающим посетителям также следует предоставить хирургическую маску и дать указание ждать в зале ожидания в изолированном месте или за пределами больницы. Медицинские работники будут оказывать помощь пациенту в соответствии с протоколом защиты, установленным в каждой больнице.

Первоначальная оценка включает:

  • Чтобы свести к минимуму воздействие, первоначальная оценка может быть выполнена по переговорному устройству из-за пределов камеры для подтверждения подозрений.Как правило, мы рекомендуем свести к минимуму количество специалистов, участвующих в личных визитах.

  • История болезни и физический осмотр, включая артериальное давление, температуру, сатурацию кислорода (SO 2 ), а также частоту сердечных сокращений и дыхания.

  • Для подтверждения жизнеспособности или благополучия плода следует использовать аускультацию частоты сердечных сокращений плода, кардиотокографию (КТГ) или УЗИ плода в зависимости от срока гестации и симптомов у матери.

  • При наличии клинических показаний (частота дыхания> 20 ударов в минуту, SO 2 <96%, наличие одышки или температура тела ≥38 ° C):

  • Рентген грудной клетки: меры защиты плода (брюшной фартук).

  • Лабораторное обследование: анализ крови, функция почек, включая креатинин, мочевину, электролитный анализ (Na, K + , Ca, Mg), профиль печени, лактатдегидрогеназа и С-реактивный белок, а также тесты на коагуляцию (протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время).

Классификация степени тяжести и критерии приема беременных с COVID-19

Пациентов можно разделить на легкие / средние и тяжелые случаи в зависимости от степени тяжести респираторной инфекции.В таблице 1 подробно описаны критерии приема, используемые в нашем учреждении. Адаптированная шкала тяжести CURB (спутанность сознания, мочевина, частота дыхания, артериальное давление) может помочь нам оценить тяжесть респираторной инфекции (таблица 1), а потребность в интенсивной терапии может быть оценена по стандартизованным критериям (адаптированным из Американского торакального общества). и Американское общество инфекционных болезней) (Таблица 2).

Таблица 1.

Критерии приема беременных с COVID-19

Таблица 2.

Критерии приема в отделение интенсивной терапии

Легкая инфекция

Наличие местных симптомов в верхних дыхательных путях (кашель, боль в горле, ринорея или аносмия) с неспецифическими симптомами, такими как лихорадка или миалгия, или CURB, или без них балл 0.

Умеренная инфекция

Легкая пневмония, рассматриваемая как пневмония, подтвержденная рентгенологическим исследованием грудной клетки, без признаков тяжести (базальный SO 2 > 90%, нет необходимости в вазопрессорах или искусственной вентиляции легких, и оценка CURB ≤1 ).Пациент должен быть помещен в изолятор (в идеале — в палату отрицательного давления) с мониторингом жизненно важных функций и под консультацией матери и плода, анестезиолога и инфекциониста.

Тяжелая инфекция

Тяжелая пневмония. При соблюдении любого из следующих критериев: недостаточность ≥1 органа, базальный SO 2 <90%, частота дыхания ≥30 ударов в минуту или потребность в вазопрессорах.

Респираторный дистресс. Предполагаемые клинические данные (одышка, втягивание грудной клетки, дыхательное усилие) или радиологические доказательства двусторонних инфильтратов плюс дефицит оксигенации (SO 2 / фракция вдыхаемого кислорода [FiO 2 ] отношение ≤315 [если парциальное давление кислорода (PaO ) 2 ) отсутствует] или PaO 2 / FiO 2 отношение ≤300).Легкая: соотношение PaO 2 / FiO 2 200–300; умеренный: 100–200; тяжелая: ≤100.

Сепсис. Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA), может использоваться для оценки степени тяжести сепсиса (учитывайте, если оценка> 2). Также быстрый SOFA с двумя из трех следующих критериев: Глазго ≤13, систолическое артериальное давление ≤100 мм рт.ст. или частота дыхания ≥22 ударов в минуту.

Септический шок. Артериальная гипотензия, которая сохраняется после объема реанимации и требует, чтобы вазопрессоры поддерживали среднее артериальное давление ≥65 мм рт.ст. и лактат ≥2 ммоль / л (18 мг / дл) при отсутствии гиповолемии.

Раннее выявление случаев с тяжелыми проявлениями позволяет своевременно лечить и направлять в отделение промежуточной или интенсивной терапии. Следует отметить, что у пациентов с COVID-19 может быть внезапное клиническое ухудшение. Признание тяжести пневмонии будет идентифицировано во время первоначальной оценки, если есть подозрение на дыхательную недостаточность (базальный SO 2 <90% при вдыхании окружающего воздуха) или частота дыхания ≥30 ударов в минуту.

Дополнительное расследование случаев COVID-19, требующих госпитализации

  • Образцы из дыхательных путей: мазок из верхних дыхательных путей (носоглотки) для ПЦР-теста (если не выполнялся ранее) (COVID-19, сезонный грипп и синцитиальный респираторный вирус). ) следует выполнять.В случаях сильно подозрительной инфекции COVID-19 с предыдущим отрицательным результатом ПЦР рекомендуется повторное исследование образца нижних дыхательных путей (мокроты).

  • Визуализация грудной клетки: если она ранее не проводилась. Томография грудной клетки может быть информативной и в отдельных случаях не противопоказана. В некоторых случаях приемлемой альтернативой рентгенографии является ультразвуковое исследование легких.

  • Базальная электрокардиограмма (повторите через 48 часов, если вводятся лекарства, которые могут влиять на интервал QT, такие как гидроксихлорохин сульфат, азитромицин или лопинавир / ритонавир).

  • Образец крови Профиль COVID-19: для гематологии, биохимии, свертывания крови и маркеров тяжести (ферритин, тропонин-I, D-димер [увеличивается в 2–3 раза в третьем триместре]; прокальцитонин [при подозрении на бактериальную суперинфекцию] ). В некоторых случаях могут быть показаны серологические исследования на ВИЧ, ВГВ и тест QuantiFERON (на туберкулез), поскольку некоторые виды лечения COVID-19 могут влиять на эти инфекции.

Клиническое ведение беременных

На рисунке 1 представлена ​​сводная информация о лечении COVID-19 во время беременности.

Рис. 1.

Обобщенное ведение COVID-19 во время беременности. COVID-19, коронавирусная болезнь 2019; CPAP, постоянное положительное давление в дыхательных путях; КТГ, кардиотокография; НМГ, низкомолекулярный гепарин; SO 2 , насыщение кислородом.

Легкая инфекция дома Изоляция

  • Гидратация.

  • Контроль температуры (два раза в день и иногда при появлении новых симптомов, таких как потливость, дрожь или головная боль) и, при необходимости, парацетамол до 500–1000 г / 6–8 ч (максимум до 4 г / сут).

  • Использование домашней пульсоксиметрии с помощью приложений для смартфонов или умных часов, хотя и доступно, не рекомендуется из-за опасений относительно надежности [23].

  • Во время сезона гриппа, если нет подтверждения инфекции COVID-19 и нет исключения гриппа: осельтамивир 75 мг каждые 12 часов в течение 5 дней.

  • Домашняя изоляция с защитой от капель и контактов (онлайн-приложение, приложение 2).

  • Дайте четкие указания о причинах неотложной консультации (среди прочего, респираторный дистресс, лихорадка, резистентная к жаропонижающим средствам).

  • Продолжительный постельный режим не рекомендуется из-за риска тромбоза, связанного как с беременностью, так и с инфекцией COVID-19.

  • Запланируйте посещение телемедицины на 24–48 часов, чтобы оценить клиническое развитие и спланировать дальнейшее наблюдение в соответствии с клиническим развитием.

  • Плановые посещения беременных, анализы и скрининговые ультразвуковые исследования будут отложены до конца периода изоляции (4 недели после появления симптомов) или после отрицательного результата ПЦР-теста через 2 недели после появления симптомов, в зависимости от состояния здоровья населения стратегия власти.Последующее наблюдение в амбулаторных условиях с любым риском для матери или плода, требующим личной оценки (например, с задержкой роста плода), потребует индивидуального рассмотрения специалистами по материнству и плоду.

Средние и тяжелые случаи

Поступление в стационар под контролем основных показателей жизнедеятельности (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, SO 2 ) в изолированном отделении с высокой степенью зависимости. Лечение в нашем учреждении включает кислородную поддержку для поддержания SO 2 > 94%, постепенно включая назальную канюлю или маску Вентури (FiO 2 до 40%) с последующим применением масок с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.Прогрессивные методы лечения следует применять по согласованию со специалистом-анестезиологом / терапевтом. Дальнейшая поддержка потребует наблюдения в отделении интенсивной терапии.

Нет данных хорошо спланированных испытаний об эффективности какого-либо фармакологического лечения инфекции COVID-19. Это может быстро измениться, поскольку к 2 апреля 2020 года было проведено более 100 продолжающихся зарегистрированных испытаний. Таким образом, текущие рекомендации в основном основаны на исследованиях in vitro или исследованиях, проведенных при других коронавирусных инфекциях [24].

Фармакологическое лечение:

  • Лопинавир / ритонавир (100 мг / 25 мг) 2 таблетки каждые 12 ч (7–14 дней в зависимости от клинического развития).

  • Гидроксихлорохина сульфат 400 мг каждые 12 ч в первый день, затем по 200 мг каждые 12 ч в течение следующих 4 дней.

  • Азитромицин 500 мг (первый день), затем 250 мг каждые 24 часа в течение 4 дней, перорально или внутривенно.

Эти методы лечения не противопоказаны во время беременности, но требуют информированного согласия для сострадательного использования.

  • В случае альвеолярного инфильтрата и / или повышенного уровня прокальцитонина (подозрение на бактериальную суперинфекцию) рассмотрите возможность назначения цефтриаксона 1-2 г каждые 24 часа внутривенно + тейкопланин 400 мг каждые 12 часов в течение 3 доз с последующим приемом 400 мг каждые 24 часа.

  • Профилактическое лечение низкомолекулярным гепарином показано во время госпитализации и через 2 недели после нее (независимо от уровня D-димера).

Другие методы лечения исследуются у пациентов в критическом состоянии, такие как метилпреднизолон (с доказанной эффективностью при лечении острого респираторного дистресс-синдрома), тоцилизумаб (противовоспалительное моноклональное антитело с ингибирующим действием на IL-6) или ремдесивир ( ингибитор РНК-полимеразы с активностью in vitro против SARS-CoV-2).Тем не менее, есть опасения относительно их использования во время беременности.

Состояние плода необходимо регулярно оценивать (с помощью КТГ) в зависимости от гестационного возраста и состояния матери.

Пациенты с COVID-19 с показанием госпитализации из-за акушерских состояний

  • Меры по изоляции капель и контактов, предпочтительно в помещении с отрицательным давлением.

  • Акушерские процедуры не следует проводить, пока медицинский персонал не пользуется соответствующими средствами индивидуальной защиты.

  • Не следует откладывать неотложную акушерскую процедуру для подтверждения диагноза.

  • Акушерские терапевтические процедуры (угроза преждевременных родов, преэклампсия и т. Д.) Будут обычными, но с более рациональным подходом как для контроля матери, так и для плода с учетом того, что медицинская помощь / уход будет осуществляться только с минимальным необходимым персоналом.

  • Свести к минимуму количество сопровождающих посетителей, всегда бессимптомно и с соблюдением надлежащих мер изоляции (капли и контакт).

  • Текущие данные свидетельствуют о том, что в контексте инфекции COVID-19 введение кортикостероидов для созревания легких плода не оказывает вредного воздействия на мать, даже несмотря на то, что существуют разногласия по поводу того, может ли использование кортикостероидов изменить клиренс вируса. .

  • Показания к родоразрешению: у клинически стабильных беременных женщин с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 нет показаний для стимуляции родов или выполнения кесарева сечения.Желательно, чтобы это происходило, когда микробиологический тест (ПЦР) дал отрицательный результат.

  • В случае необходимости индукции родов по акушерским показаниям, приоритет будет отдаваться методам, которые минимизируют обследование и / или перенос пациента (например, простагландины пролонгированного действия, при соблюдении соответствующих протоколов мониторинга плода).

  • У беременных с симптомами COVID-19 могут быть тяжелые симптомы преэклампсии / HELLP-подобного синдрома. Если эти признаки наблюдаются, следует рассмотреть возможность дифференциального диагноза с COVID-19.Было показано, что использование ангиогенных факторов (соотношение sFlt-1 / PlGF) для исключения преэклампсии помогает установить дифференциальный диагноз с истинной преэклампсией [25].

Роды и другие акушерские процедуры

У беременных женщин с инфекцией COVID-19 без критериев тяжести со спонтанными родами или с указанием индукции по акушерским показаниям способ родоразрешения будет зависеть от акушерских условий и состояния плода. статус. В случае тяжелого материнского заболевания читайте ниже.

Тестирование имеет решающее значение для снижения рисков. Политика проведения ПЦР-тестирования при поступлении во многом зависит от распространенности заболевания, доступности тестов и времени ответа лаборатории. Приоритетное обследование симптоматических случаев и плановые операции кажутся разумной стратегией первого шага.

Роды следует проводить в специальном родильном зале, желательно с отрицательным давлением. В идеале это родильное отделение должно быть трансформируемым, чтобы можно было делать кесарево сечение, чтобы избежать ненужных перемещений.Пациенту следует использовать хирургическую маску во время родов. Прочтите раздел «Средства индивидуальной защиты для акушерских процедур», чтобы получить инструкции по защите медицинских работников.

Процедуры для плода

  • Хотя риск спонтанной вертикальной передачи невелик [26], представляется разумным избегать трансплацентарного доступа во время инвазивных процедур. Баланс между преимуществами доказательной терапии для плода и потенциальными рисками для плода, матери и медицинских работников следует устанавливать на индивидуальной основе.

Роды через естественные родовые пути

  • Рекомендуется непрерывный мониторинг КТГ из-за возможного повышенного риска дистресса плода, как сообщалось в некоторых ранних отчетах [6]. Хотя нет никаких доказательств присутствия SARS-CoV-2 во влагалищных выделениях [26], кажется разумным избегать тестирования pH кожи головы плода или внутреннего мониторинга частоты сердечных сокращений плода. Если есть подозрение на потерю благополучия плода, будет принято решение о немедленном родоразрешении с использованием наиболее подходящего способа родоразрешения в соответствии с акушерскими условиями.

  • Контролировать температуру, частоту дыхания и SO 2 ежечасно.

  • При нормальном течении родов следует минимизировать вагинальные осмотры (т.е. каждые 2–4 часа). В идеале к ведению родов следует привлекать минимальное количество профессионалов, чтобы свести к минимуму риск профессионального заражения.

  • Нейроаксиальная анальгезия не противопоказана и, обеспечивая хорошее обезболивание, может уменьшить сердечно-легочную нагрузку, вызванную болью и тревогой.Желательно, чтобы его вводили рано, чтобы минимизировать риск необходимости общей анестезии для экстренного кесарева сечения, поскольку манипуляции с дыхательными путями, интубация и экстубация являются процедурами с высоким риском профессиональной инфекции. Некоторые общества не рекомендуют использовать закись азота из-за риска образования аэрозолей [27].

  • Рассмотрите возможность сокращения второго периода родов (щипцы или вакуум) в соответствии с акушерскими критериями, так как активное толкание при ношении хирургической маски может быть затруднительным для женщины [28].

  • Если нет показаний при подозрении на дистресс плода или новорожденного, рутинного анализа газов пуповины можно избежать.

  • Предоставление людям поддержки по вопросам труда и родоразрешения является спорным вопросом, главным образом потому, что в большинстве ситуаций они являются близкими людьми. В любом случае лицо, оказывающее поддержку, должно пройти обследование на наличие симптомов (онлайн-приложение, приложение 3) перед тем, как попасть в родильное отделение, с использованием соответствующего защитного снаряжения (по крайней мере, хирургической маски) и соблюдения мер по изоляции от капель и контактов.

  • Любой материал, образующийся во время родов, следует рассматривать как загрязненный. Сюда входят биологические образцы (например, плацента) и другие потенциальные фомиты, такие как неонатальные отпечатки пальцев или стопы или полоски CTG. Как правило, желательно их уменьшение. Во время пандемии COVID-19 нельзя передавать плаценту пациенту.

  • Уход за новорожденными должен осуществляться в той же операционной / родильном зале, если не требуются реанимационные мероприятия, которые нельзя провести в палате.

  • Несмотря на отсутствие доказательств передачи инфекции от матери ребенку, раннее пережатие пуповины может быть обсуждено с пациентом и рекомендовано для сведения к минимуму риска передачи после 34 недель гестационного возраста. До 34 недель необходимо принять решение о соотношении риска и пользы в отношении отсроченного пережатия.

  • Пациент мог осознанно принять решение о контакте кожа к коже с новорожденным [29]. Это может быть предложено только в том случае, если можно обеспечить хорошее размещение матери и ребенка, а также у бессимптомных новорожденных> 34 недель, обеспечивая меры предосторожности для респираторных капель с использованием маски, а также гигиену рук и кожи.

Кесарево сечение

  • Кесарево сечение должно выполняться по обычным акушерским показаниям. Потенциальный риск вертикальной передачи не является показанием для кесарева сечения.

  • Показания для матери: у женщин с респираторной недостаточностью роды могут вызвать стресс для легких, а гипоксия у матери также сопряжена с риском для плода. Исходя из этого, кесарево сечение может быть рассмотрено после 32–34 недель у женщин с тяжелым заболеванием, когда можно предположить риск преждевременных родов.До 32 недель должны быть приняты решения мультидисциплинарной бригады, уравновешивающие риски для матери и новорожденного, особенно у интубированных пациентов или пациентов, которым требуется положение матери на животе из-за острого респираторного дистресс-синдрома [30]. Продолжение поддержки со стороны матери с мониторингом состояния плода у женщин, которые остаются стабильными, может быть вариантом при тяжелых преждевременных случаях.

Проблемы новорожденных

Новорожденные от COVID-19-положительных женщин должны быть обследованы, изолированы и лечиться после капельных и контактных профилактических мер [31].ВОЗ рекомендует матерям с инфекцией COVID-19 иметь возможность жить вместе с младенцами [29]. Мать должна носить хирургическую маску и соблюдать гигиену рук при тесном контакте с младенцем, особенно во время кормления. Кроме того, если в комнате находится другой здоровый взрослый, он может позаботиться о новорожденном. Бессимптомные новорожденные могут быть выписаны после родов и лечиться бессимптомным членом семьи с соответствующими мерами изоляции. Если они симптоматические или имеют другие критерии госпитализации (недоношенность и т. Д.)), они будут помещены в изолированную зону, определенную в отделении неонатальной помощи.

Послеродовой уход

  • Немедленное послеродовое и послеродовое восстановление после кесарева сечения будет проводиться в тех же условиях изоляции и, в идеале, в одной родильной палате. Желательно, чтобы наблюдение проводилось одним и тем же медперсоналом, анестезиологом и акушерским персоналом до перевода в палату госпитализации.

  • Парацетамол является предпочтительным анальгетиком в связи с некоторыми сообщениями о быстром прогрессировании заболевания у молодых людей, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) [32].

  • Послеродовой профилактический прием низкомолекулярного гепарина (если вес матери <80 кг: эноксапарин 40 мг каждые 24 часа или эквивалент; если вес матери> 80 кг: 60 мг каждые 24 часа) показан во время госпитализации и через 6 недель после этого из-за связи инфекции COVID-19 с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легких у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [33]. У женщин, инфицированных более чем за 4 недели до родов, тромбопрофилактика должна соответствовать стандартным критериям.

  • Показания к послеродовым выделениям такие же, как у любого человека, инфицированного COVID-19, с учетом того, что они могут передавать инфекцию в течение 14 дней после исчезновения клинических признаков (или 4 недель после начала симптомов или после теста ПЦР). отрицательный).

Грудное вскармливание

Нет никаких доказательств присутствия SARS-CoV-2 в материнском молоке инфицированных женщин [8], хотя в этой серии были протестированы только 6 пациентов. Грудное молоко — пассивный источник антител и других защитных факторов.Согласно имеющимся данным, большинство международных научных организаций [29, 34] разрешают грудное вскармливание при благоприятных материнских и неонатальных условиях, всегда с соблюдением контактных и капельных мер предосторожности (использование хирургической маски, правильная гигиена рук до и после контакта, очистка кожи груди и др.). поверхности, которые могут соприкасаться).

Отжим молока может быть другой альтернативой при строгих мерах гигиены с использованием индивидуального отжима молока. Это устройство следует очищать после каждого использования соответствующими дезинфицирующими средствами.Грудное молоко новорожденному должен давать здоровый член семьи (не считается контактным) или медицинский персонал.

Окончательное решение о типе и режиме лактации должно быть согласовано между пациентом и неонатологами на основе современных научных знаний, а также состояния здоровья матери и новорожденного. Если принято решение об искусственном вскармливании, производство молока можно поддерживать путем экстракции и утилизации до тех пор, пока мать не даст отрицательный результат на инфекцию.

Нет никаких указаний на прекращение грудного вскармливания в случае послеродовой женщины с инфекцией COVID-19 и установленной лактацией, но следует рекомендовать меры предосторожности при контакте и капельнице (использование хирургической маски, строгие меры гигиены рук и груди).

Последующее наблюдение за беременными после COVID-19 Резолюция

После выписки из больницы беременных с инфекцией COVID-19 рекомендуется наблюдение с помощью телемедицины для обеспечения благополучия матери. Из-за ограниченного количества данных о влиянии инфекции COVID-19 во время беременности, повторный визит с любым человеком будет назначен после окончания инфекционного периода (по крайней мере, через 4 недели после появления симптомов или после отрицательного результата теста). . Оценка рисков беременности, роста плода и благополучия будет рекомендована на протяжении всей беременности.Из-за опасений по поводу роста плода могут быть показаны серийные УЗИ в третьем триместре (28, 32 и 37 недель). Если в период заражения потребуется повторная оценка, она будет проводиться с применением необходимых мер защиты.

Средства индивидуальной защиты при акушерских процедурах

Мы придерживаемся рекомендаций ВОЗ по рациональному использованию средств индивидуальной защиты от COVID-19 [35]. При отсутствии процедур, связанных с образованием аэрозолей, рекомендуемое защитное снаряжение включает хирургическую маску, одноразовый халат с длинными рукавами, нитриловые или латексные перчатки и средства защиты глаз (защитный козырек или защитные очки).Для процедур, потенциально способных образовывать аэрозоли, защитное снаряжение расширяется до одноразовых латексных или нитриловых двойных перчаток (одна внешняя и одна внутренняя), водонепроницаемого одноразового фартука и защитных очков. Кроме того, рекомендации для этой ситуации также включают респиратор с минимальной эффективностью фильтрации 95% частиц <0,3 мкм. По данным Национального института безопасности и гигиены труда, это требование соответствует респиратору категории N95.Согласно европейской классификации, это требование находится между категориями FFP2 и FFP3.

Тем не менее, существуют разногласия по поводу того, являются ли второй период родов и родоразрешение или кесарево сечение событиями, вызывающими образование аэрозолей. При отсутствии четких доказательств мы рекомендуем, при наличии, респиратор N95 или FFP2 / FFP3 для влагалищных обследований и других тазовых процедур (таких как амниотомия или катетеризация мочевого пузыря), а также для присутствия на втором этапе родов или кесарева сечения. .В других ситуациях или действиях, которые не требуют прямого или продолжительного контакта с пациентом, таких как изменение дозировки окситоцина или мониторинг жизненно важных функций, хирургические маски / респираторы FFP2 будут соответствовать стандартам личной защиты. Следует отметить, что респираторы с клапаном не обеспечивают защиты от выдыхаемого воздуха. Таким образом, в случае хирургической процедуры, требующей асептики (например, кесарева сечения), потребуются респираторы без клапана или ношение хирургической маски поверх респиратора с клапаном.

Резюме

  • Передача COVID-19 происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем после контакта с инфицированным человеком (<2 м) или прямого контакта с зараженными поверхностями через инфицированные выделения.

  • У большинства пациентов симптомы легкие (похожие на грипп), но примерно у 20% развивается тяжелое заболевание (тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс).

  • Беременные женщины, по-видимому, не более восприимчивы к инфекциям или серьезным осложнениям по сравнению с небеременными женщинами, но существующие данные все еще ограничены, а значимые ряды недостаточны.Наличие сопутствующих заболеваний может увеличить риск появления более тяжелых клинических проявлений.

  • Текущие данные не предполагают повышенного риска выкидыша или преждевременного прерывания беременности у беременных с COVID-19. В третьем триместре у женщин с инфекцией COVID-19 были описаны случаи преждевременных родов и дистресс-синдрома плода, хотя доказательства все еще слишком слабы, чтобы установить связь. Значительное количество преждевременных родов происходит по показаниям матери.

  • Женщины с легкими симптомами без сопутствующих заболеваний могут быть безопасно изолированы дома и наблюдаться средствами телемедицины.

  • Раннее выявление случаев с серьезными проявлениями позволяет своевременно начать лечение, кислородную поддержку и направление в отделение промежуточной или интенсивной терапии. Следует отметить, что у пациентов с COVID-19 может быть внезапное клиническое ухудшение.

  • У беременных женщин с инфекцией COVID-19 без критериев тяжести со спонтанными родами или с указанием индукции из-за акушерских состояний способ родоразрешения должен основываться на акушерских условиях и статусе плода.Кесарево сечение должно выполняться по обычным акушерским показаниям.

  • COVID-19 очень заразен, и это необходимо учитывать при планировании помощи в родах. Рациональное использование средств индивидуальной защиты — ключ к предотвращению заражения лечащих врачей.

  • Новорожденных от COVID-19-положительных женщин следует обследовать, изолировать и лечить в соответствии с мерами профилактики капель и контактом. Совместное проживание и кормление грудью допустимы при соблюдении соответствующих профилактических мер.

Благодарности

Авторы благодарят всех членов совместной группы COVID и всех медицинских работников Департамента медицины матери и плода за их обширную работу во время пандемии. Члены совместной группы COVID (в алфавитном порядке): Кабальеро, Ангел; Кобо, Тере; Феррер, Патрисия; Фигерас, Франсеск; Фумадо, Виктория; Гарсия, Фелипе; Гомес Роиг, Мария Долорес; Гонсе, Анна; Гратакос, Эдуард; Гирадо, Лаур; Эрнандес, Сандра; Леон, Ирен; Лопес, Марта; Мартинес-Портилья, Райгам Дж.; Медина-Хименес, Вирджиния; Мелер, Ева; Паласио, Монтсе; Плаза, Ана; Рибера, Лаура; Сальвия, Долорс; Тена, Беатрис; Вальдес, Марта.

Заявление об этике

Утверждение этических норм не требовалось, поскольку в этом исследовании не участвовали исследователи.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Ни один из авторов не получил финансирования, имеющего отношение к данному исследованию.

Авторские взносы

M.Лопес, А. Гонсе, Э. Мелер, С. Эрнандес, А. Плаза, Р. Дж. Мартинес-Портилья, Ф. Гарсия, М. Паласио и Ф. Фигерас участвовали в написании первоначального проекта. Все члены совместной группы COVID дали оценку исходному черновому контенту в своих конкретных областях. Все авторы активно участвовали в переработке и редактировании рукописи.

Список литературы

  1. Всемирная организация здоровья.Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19). Отчет о ситуации — 97. Доступно по адресу: www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200426-sitrep-97-covid-19.pdf?sfvrsn=d1c3e800_6 [по состоянию на 27 апреля 2020 г.].
  2. Андерсен К.Г., Рамбаут А., Липкин В.И., Холмс Е.К., Гарри РФ.Проксимальное происхождение SARS-CoV-2. Nat Med. 2020 Апрель; 26 (4): 450–2.
  3. Ли Кью, Гуань Х, Ву П, Ван Х, Чжоу Л., Тонг И и др. Динамика ранней передачи новой пневмонии, инфицированной коронавирусом, в Ухане, Китай. N Engl J Med. 2020 Март; 382 (13): 1199–207.
  4. Ву Дж., Лю Дж., Ли С., Пэн З., Сяо З., Ван Х и др.Обнаружение и анализ нуклеиновой кислоты в различных биологических образцах пациентов с COVID-19. Travel Med Infect Dis. 2020 Апрель: 101673.
  5. Ян Дж., Го Дж., Фань Ц., Хуан Дж., Ю Икс, Ли Дж. И др. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) у беременных: отчет, основанный на 116 случаях. Am J Obstet Gynecol.doi: 10.1016 / j.ajog.2020.04.014 [Epub перед печатью].
  6. Ди Мацио Д., Халил А., Сакконе Дж., Риццо Дж., Бука Д., Либерати М. и др. Исход инфекций коронавирусного спектра (SARS, MERS, COVID-19) во время беременности: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol MFM.2020 Март: 100107.
  7. Ламуру А., Атти-Битач Т., Мартинович Дж., Леруес-Вилле М., Вилле Ю. Доказательства за и против вертикальной передачи SARS-CoV-2 (COVID-19). Am J Obstet Gynecol. doi: 10.1016 / j.ajog.2020.04.039 [Epub перед печатью].
  8. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W и др.Клинические характеристики и потенциал вертикальной внутриутробной передачи инфекции COVID-19 у девяти беременных женщин: ретроспективный обзор медицинских карт. Ланцет. 2020 март; 395 (10226): 809–15.
  9. Ван В., Сюй И, Гао Р., Лу Р, Хан К., Ву Г. и др. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных типах клинических образцов.ДЖАМА. doi: 10.1001 / jama.2020.3786 [Epub перед печатью].
  10. Лауэр С.А., Грантц К.Х., Би К., Джонс Ф. К., Чжэн К., Мередит Х. Р. и др. Инкубационный период коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) из официально зарегистрированных подтвержденных случаев: оценка и применение. Ann Intern Med. 2020 Март; 172 (9): 577.
  11. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z и др. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет. 2020 Март; 395 (10229): 1054–62.
  12. Лай С.К., Лю Й.Х., Ван Ц.Й., Ван Ю.Х., Сюэ С.К., Йен М.Ю. и др.Бессимптомное носительство, острые респираторные заболевания и пневмония из-за тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2): факты и мифы. J Microbiol Immunol Infect. doi: 10.1016 / j.jmii.2020.02.012 [Epub перед печатью].
  13. Гуань У.Дж., Ни З.Й., Ху Й., Лян У.Х., Оу CQ, Хе Дж. Х и др.; Китайская группа экспертов по лечению Covid-19. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 г. в Китае. N Engl J Med. 2020 Апрель; 382 (18): 1708–20.
  14. Wong HY, Lam HY, Fong AH, Leung ST, Chin TW, Lo CS и др. Частота и распределение рентгенологических данных грудной клетки у пациентов с COVID-19.Радиология. Март 2019: 201160.
  15. ISCIII. Информация № 22. Ситуация с COVID-19 в Испании от 13 апреля 2020 г. Доступно по адресу: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMESCOVInforme/INFORMES/Informe % 20n% C2% BA% 2022.% 20Situaci% C3% B3n% 20de% 20COVID-19% 20en% 20Espa% C3% B1a% 20a% 2013% 20de% 20abril% 20de% 202020.pdf [по состоянию на 13 апреля 2020 г.].
  16. Ferrazzi EM, Frigerio L, Cetin I, Vergani P, Spinillo A, Prefumo F и др. Целевая группа по акушерству COVID-19, Ломбардия, Италия: резюме руководства и краткий отчет о результатах.Int J Gynaecol Obstet. doi: 10.1002 / ijgo.13162 [Epub перед печатью].
  17. Бреслин Н., Батист С., Гьямфи-Баннерман С., Миллер Р., Мартинес Р., Бернштейн К. и др. Инфекция COVID-19 среди бессимптомных и симптоматических беременных женщин: две недели подтвержденных обращений в аффилированную пару больниц Нью-Йорка.Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Апрель: 100118.
  18. Zeng L, Xia S, Yuan W, Yan K, Xiao F, Shao J и др. Неонатальная ранняя инфекция SARS-CoV-2 у 33 новорожденных, рожденных от матерей с COVID-19 в Ухане, Китай. JAMA Pediatr. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2020.0878 [Epub перед печатью].
  19. CDC. Люди с повышенным риском тяжелых заболеваний. Доступно по адресу: www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html [по состоянию на 27 апреля 2020 г.].
  20. Керр С.М., Паркер С.Е., Митчелл А.А., Тинкер С.К., Верлер М.М.Периконцептивная лихорадка матери, потребление фолиевой кислоты и риск дефектов нервной трубки. Ann Epidemiol. 2017 декабрь; 27 (12): 777–782.e1.
  21. Расмуссен С.А., Смулиан Дж. К., Ледницки Дж. А., Вен Т. С., Джеймисон Д. Д.. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и беременность: что нужно знать акушерам.Am J Obstet Gynecol. 2020 Май; 222 (5): 415–26.
  22. Tang P, Wang J, Song Y. Характеристики и исходы беременности у пациентов с тяжелой пневмонией, осложняющей беременность: ретроспективное исследование 12 случаев и обзор литературы. BMC Беременность и роды. 2018 Ноябрь; 18 (1): 434.
  23. Томлинсон С., Берманн С., Крэнфорд Дж., Луи М., Хашикава А. Точность пульсовой оксиметрии на смартфоне по сравнению с пульсовой оксиметрией в больницах у здоровых детей. Телемед Дж. Э. Здоровье. Июль 2018; 24 (7): 527–35.
  24. Сандерс Дж. М., Моног М. Л., Йодловски Т. З., Катрелл Дж. Б..Фармакологические методы лечения коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): обзор. ДЖАМА. doi: 10.1001 / jama.2020.6019 [Epub перед печатью].
  25. Фигерас F, Llurba E, Martinez-Portilla RJ, Mora J, Crispi F, Gratacos E. SARS-CoV-2, вызывающий HELLP-подобный синдром при беременности, и роль ангиогенных факторов в дифференциальной диагностике: опыт первых 27 инфицированных беременных женщин в Испании.Lancet Infect Dis. ■■■■.
  26. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennström M и др. Прогностическая ценность соотношения sFlt-1: PlGF у женщин с подозрением на преэклампсию. N Engl J Med. 2016, январь; 374 (1): 13–22.
  27. Шварц Д.А.Анализ 38 беременных женщин с COVID-19, их новорожденных детей и передачи SARS-CoV-2 от матери к плоду: инфекции коронавируса матери и исходы беременности. Arch Pathol Lab Med. doi: 10.5858 / arpa.2020-0901-SA [Epub перед печатью].
  28. МЫЛО. Промежуточные аспекты оказания акушерской анестезии в связи с COVID-19.Доступно по адресу: https://soap.org/education/provider-education/expert-summaries/interim-considerations-for-obstetric-anesthesia-care-related-to-covid19 [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  29. Пун Л.С., Ян Х., Ли Дж.С.С., Копель Дж. А., Люн Т. Я., Чжан И и др. Временное руководство ISUOG по новой коронавирусной инфекции 2019 г. во время беременности и послеродового периода: информация для медицинских работников.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2020 Май; 55 (5): 700–8.
  30. ВОЗ. Тактика ведения тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на COVID-19. Доступно по адресу: www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  31. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A. Лечение ОРДС с помощью положения лежа. Грудь. 2017 Январь; 151 (1): 215–24.
  32. CDC.Рекомендации для стационарных акушерских учреждений. Доступно по адресу: www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  33. День М. Covid-19: ибупрофен не следует использовать для снятия симптомов, говорят врачи и ученые.BMJ. 2020 Март; 368: m1086.
  34. Тан Н, Бай Х, Чен Х, Гонг Дж, Ли Д., Сунь З. Лечение антикоагулянтами связано со снижением смертности у пациентов с тяжелой коронавирусной болезнью 2019 года с коагулопатией. J Thromb Haemost. 2020 Март; 18 (5): 1094–9.
  35. CDC.Коронавирусная болезнь (COVID-19) и грудное вскармливание. Доступно по адресу: www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illities/covid-19-and-breastfeeding.html [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  36. ВОЗ. Рациональное использование средств индивидуальной защиты при коронавирусной болезни (COVID-19) и соображения во время острой нехватки.Доступно по адресу: www.who.int/publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages [по состоянию на 15 апреля. , 2020].

Автор Контакты

Франческ Фигерас

Отделение медицины плода, Клиническая больница, Университет Барселоны

1 Сабино де Арана

ES – 08028 Барселона (Испания)

ffiguera @ clinic.кошка


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила в редакцию: 21 апреля 2020 г.
Дата принятия: 7 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 12 июня 2020 г.
Дата выпуска: июль 2020

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 1
Количество столов: 2

ISSN: 1015-3837 (печатный)
eISSN: 1421-9964 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/FDT


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Инфекционных заболеваний у беременных | SpringerLink

Ms.Б., 33-летняя беременная женщина с G2P2 13 недель, которая поступила в центр неотложной помощи в августе с историей 3-дневной ангины с шейной лимфаденопатией, кашля, лихорадки и недомогания. Она сообщает, что у нее поднялась температура до 100,6 F (38 ° C). Она отрицает сыпь, недавние путешествия, прием сырой пищи и контакты с больными. У нее есть две маленькие кошки, которых приняли около 3 месяцев назад. Воспитательница детского сада. По мнению пациентки, пренатальный скрининг на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилис был отрицательным.У нее иммунитет против краснухи. Она обеспокоена токсоплазмозом, так как ее акушер проконсультировал ее по поводу этого состояния и риска заболевания плода. Какие анализы нужно сдать? Какой риск для плода? Какие еще инфекции связаны с врожденными синдромами и аномалиями плода?

Врожденные и перинатальные инфекции

Врожденные и перинатальные инфекции являются важными причинами внутриутробной смертности и детской заболеваемости. Они сгруппированы в аббревиатуру TORCH, которая отражает группу инфекций с общими проявлениями заболеваний у плода и новорожденного, включая кожные, глазные и неврологические проявления, такие как желтуха, пурпура, потеря зрения и слуха.Комплекс TORCH включает Toxoplasma gondii , сифилис, краснуху, цитомегаловирус и вирус простого герпеса.

Врожденный токсоплазмоз

Toxoplasma gondii — это простейший внутриклеточный паразит, приобретенный в результате проглатывания инфицированных брадизоитов с недоваренным, обработанным или сырым мясом или при использовании кухонных принадлежностей, загрязненных сырым мясом. Почва и вода также могут быть заражены фекалиями кошек, которые могут содержать ооцисты. Поскольку у кошек иммунитет развивается после первичной инфекции, а ооцисты выделяются только при первичной инфекции, котята представляют особый риск для восприимчивых хозяев, таких как беременные женщины и пациенты с иммунодефицитом.

Если токсоплазмоз заразился впервые во время беременности, вертикальная передача плоду через плаценту происходит во время острой паразитемической фазы. Симптомы острой материнской инфекции могут варьироваться от отсутствия до лихорадки, головной боли, недомогания и миалгии, имитирующие болезнь, похожую на мононуклеоз.

Диагноз основан на серологическом преобразовании с отрицательных на положительные антитела IgG или IgM для T. gondii . Хотя это возможно в странах, где получены пренатальные и серийные серологические исследования на токсоплазмы, в США в настоящее время нет рекомендаций по пренатальным серологиям на токсоплазмы.Причины этого включают низкую заболеваемость врожденным токсоплазмозом и низкую специфичность серологического исследования T. gondii . В некоторых штатах рекомендуется тестирование новорожденных на предмет T. gondii IgM [31]. Более распространенный клинический сценарий, с которым может столкнуться врач, практикующий в Соединенных Штатах, — это положительный изолированный IgM в контексте неизвестного предыдущего серологического статуса у беременной пациентки. Реакции IgM могут быть неспецифическими или отражать предшествующую инфекцию, поскольку она может сохраняться более 1 года.В случае изолированного положительного IgM с отрицательным IgG и неизвестным предыдущим иммунным статусом, повторная серология должна быть получена через 2 недели, чтобы оценить, есть ли сероконверсия IgG, что исключает возможность неспецифической реакции IgM. Если повторный тест дает положительный результат на IgM и IgG, сероконверсия документируется и следует начинать лечение. У пациентов с исходным положительным IgM и IgG или стойким положительным IgM справочная лаборатория должна подтвердить положительный результат серологии.

Риск врожденного токсоплазмоза увеличивается с гестационным возрастом во время острого заболевания, при этом риск передачи составляет около 15% на 13 неделе и 71% на 35 неделе [32].Лечение рекомендуется беременным женщинам с вероятной или определенной сероконверсией, а рекомендуемый режим зависит от гестационного возраста и / или признаков поражения плода. Также необходимо провести ультразвуковое исследование плода для выявления аномалий плода (гидроцефалия, кальцификации мозга или печени, спленомегалия и асцит). Рекомендуется амниоцентез через 18 недель с ПЦР околоплодных вод на T. gondii , но риск и преимущества этой процедуры следует обсудить с пациентом.Во всех случаях подозрения на врожденный токсоплазмоз рекомендуется консультация национального эксперта (PAMF-TSL, Лаборатория токсоплазмозной серологии Медицинского фонда Пало-Альто или Национальное исследование совместного лечения в США) [33].

Лечение спирамицином рекомендовано многими исследователями в США и Европе в течение первых 18 недель беременности. В Соединенных Штатах спирамицин можно получить после обсуждения с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в рамках программы «Сострадательное использование [IND]».Это лекарство не действует на плод, а только очищает плаценту от паразитов. Его следует продолжать до родов, если нет каких-либо доказательств (УЗИ, ПЦР околоплодных вод) или подозрений на поражение плода, что требует перехода со спирамицина на пириметамин и сульфадиазин на 18 неделе, чтобы предотвратить заболевание плода. Этого режима следует избегать в первые 18 недель из-за риска тератогенности пириметамина. Фолиевую кислоту (25 мг в день перорально) следует назначать для предотвращения гематологической токсичности.Следует контролировать еженедельный общий анализ крови и прекращать лечение при значительной миелотоксичности.

Врожденный сифилис

Сифилис вызывается спирохетами Treponema pallidum , и он может оставаться латентным в течение многих лет. Поскольку этот организм нельзя культивировать с использованием обычных методов, диагноз ставится на основании клинических и серологических данных. Нелеченный сифилис во время беременности, особенно ранний сифилис, может привести к мертворождению, смерти новорожденного или младенческим расстройствам, таким как глухота, неврологические нарушения и деформации костей.Врожденный сифилис (ВС) можно предотвратить путем раннего выявления материнской инфекции и лечения, по крайней мере, за 30 дней до родов [34].

В недавнем отчете Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) содержится предупреждение о росте заболеваемости CS в период 2005–2008 гг. После многих лет устойчивого снижения. Несколько профессиональных организаций, включая Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и CDC, рекомендовали скрининг на сифилис в рамках дородового визита [34].В группах населения с высокой заболеваемостью (секс-работники, употребление запрещенных наркотиков, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, отсутствие дородовой помощи), рекомендуется повторное тестирование в течение третьего триместра (28–30-я неделя). Всем больным сифилисом следует предложить пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию.

Пенициллин остается основой лечения, но его продолжительность и дозировка зависят от фазы, на которой диагностируется сифилис. Сифилис можно разделить на первичный, вторичный и третичный на основе начальных симптомов.Если он протекает бессимптомно (латентно), его можно разделить на ранний (менее 1 года после отрицательных титров) или поздний (более 1 года). Скрининговые тесты на сифилис традиционно не являются трепонемными и включают RPR (быструю плазменную реакцию) и VDRL (лабораторию исследования венерических заболеваний). Положительный нетрепонемный тест должен сопровождаться подтверждающим трепонемным тестом, таким как TPPA (анализ агглютинации частиц T. pallidum ) или FTA-ABS (абсорбция флуоресцентных трепонемных антител). Если трепонемный тест отрицательный, это может означать временный биологический ложноположительный результат, который может произойти во время беременности.

Первичный сифилис обычно характеризуется безболезненным шанкром, поражающим половые органы, промежность, аноректальную область, горло / губы или руки. Обычно это происходит примерно через 2–4 недели после контакта и проходит спонтанно. Лечение — бензатин пенициллин G (БПГ) 2,4 миллиона единиц внутримышечно однократно. Вторичный сифилис может иметь широкий спектр системных симптомов, включая сыпь на ладонях и подошвах, головную боль, лихорадку, фарингит и лимфаденопатию. Это происходит примерно через 2–8 недель после разрешения начального шанкра.Лечение идентично первичному сифилису. Отличительным признаком третичного сифилиса является образование гумм (гранулематозных образований). Это может произойти где угодно, но типичные поражения затрагивают сердце или крупные сосуды и центральную нервную систему. Лечение третичного сифилиса — 2,4 миллиона единиц БПГ внутримышечно еженедельно в течение 3 недель. При подозрении на нейросифилис рекомендуется 10–14-дневный курс водного пенициллина G в количестве 18–24 миллионов единиц внутривенно.

Наиболее вероятным обращением в первичную медико-санитарную помощь является пренатальный скрининг бессимптомного пациента.Положительные результаты скрининга при беременности, даже если она протекает бессимптомно, должны побудить к поиску результатов предварительного тестирования на сифилис и выявления скрытых симптомов. Если при клиническом обследовании нет признаков или симптомов, указывающих на симптоматический сифилис, следует позаботиться о том, чтобы определить, как долго присутствует эта скрытая инфекция. Лечение с помощью однократной инъекции БПГ, как описано выше, приемлемо для первичного, вторичного, а также для раннего скрытого сифилиса, если имеется четкая документация об отрицательном результате тестирования в течение года.Некоторые эксперты рекомендуют вторую дозу бензатин-пенициллина G через 1 неделю беременным пациенткам, особенно в третьем триместре третичного периода, а при позднем скрытом сифилисе требуется еженедельная инъекция пенициллина в виде трех доз. Сильная аллергия, такая как крапивница или ангионевротический отек, на пенициллин, требует десенсибилизации, поскольку альтернативы пенициллину не рекомендуются из-за потенциальной токсичности для плода или невозможности лечения через плаценту.

Хотя это возможно у любого пациента, получающего лечение от сифилиса, реакция Яриша-Герксхаймера (гиперреактивация иммунной системы из-за трепонемной деструкции) имеет особое значение для беременных пациенток, поскольку она может привести к индукции ранних родов или дистрессу плода.Беременные женщины должны знать об этом потенциальном риске. Титр нетрепонемного теста или RPR следует повторить через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца с четырехкратным снижением титра через 6 месяцев после терапии, чтобы гарантировать разрешение.

Большинство случаев врожденного сифилиса происходит от передачи плоду во время раннего сифилиса (первичного, вторичного и раннего латентного). Частота вертикальной передачи увеличивается по мере продвижения беременности, но тяжесть инфекции плода уменьшается по мере инфицирования на более поздних сроках беременности.От 70 до 100% младенцев, рожденных от нелеченных матерей, будут инфицированы по сравнению с 1–2% младенцев, рожденных от женщин, получивших адекватное лечение во время беременности. Таким образом, скрининг на сифилис при первом дородовом посещении и повторное тестирование на более поздних сроках беременности для тех, кто подвергается наибольшему риску, имеет решающее значение для профилактики врожденного сифилиса и его возможных неблагоприятных исходов для плода.

Краснуха

Краснуха, также известная как немецкая корь, относится к семейству тогавирусов, род Rubivirus .Краснуха — это детское заболевание, которое до введения общего плана вакцинации происходило шестилетними циклами, обычно в конце зимы. Краснуха во время беременности может привести к самопроизвольному выкидышу, задержке внутриутробного развития и порокам развития плода. Вакцинация значительно снизила заболеваемость краснухой и синдромом врожденной краснухи. Острая краснуха обычно является самостоятельно купирующимся заболеванием, связанным с макулопапулезной сыпью, похожей на скарлатину, которая начинается на лице и быстро распространяется на туловище и конечности.Также могут присутствовать другие неспецифические симптомы, такие как субфебрильная температура, боль в горле, кашель, головная боль и недомогание. Классически краснуха связана с болезненной подзатылочной и постаурикулярной лимфаденопатией. Лечение поддерживающее.

Врожденная инфекция краснухи может иметь катастрофические последствия, приводя не только к самопроизвольному выкидышу, внутриутробному развитию и врожденным дефектам (классическим порокам клапанов, нарушения слуха и зрения), но и к более тонким поздним проявлениям, таким как умственная отсталость, сахарный диабет и аномалии щитовидной железы.Передача от матери к плоду наиболее высока, если инфекция происходит в первые 16 недель беременности. Частота дефектов может достигать 80–85%, если краснуха у матери заразилась в течение первого триместра. Риск синдрома врожденной краснухи после 18–20 недель беременности невелик.

Поскольку лечения не существует, важны профилактика и ранняя диагностика плода. CDC рекомендует документировать иммунитет к краснухе при первом дородовом посещении. Если женщина не имеет иммунитета, вакцину MMR следует вводить в послеродовом периоде, поскольку эта живая вакцина противопоказана во время беременности.

У пациентов без признаков иммунитета и клинических признаков, указывающих на инфекцию краснухи, острая краснуха может быть подтверждена одним из следующих признаков: более чем четырехкратное увеличение титров краснухи IgG в выздоравливающей сыворотке по сравнению с острой сывороткой, наличие специфических для краснухи IgM , или положительный результат посева на краснуху. У всех беременных, страдающих острой краснухой, инфекцию плода следует выявлять путем взятия проб ворсинок хориона или околоплодных вод с помощью специфичного для краснухи анализа полимеразной цепной реакции.

В связи с катастрофическими последствиями врожденной инфекции краснухи на ранних сроках беременности, женщин следует проконсультировать о риске передачи инфекции от матери к плоду и предложить прерывание беременности, особенно если врожденная инфекция произошла в первом триместре.

Цитомегаловирус

Цитомегаловирус (ЦМВ) — это ДНК-вирус герпеса, который является наиболее распространенной врожденной вирусной инфекцией. Материнская инфекция может быть первичной, если первично инфицирована неиммунная женщина, или вторичной, если материнский иммунитет присутствовал до зачатия, и может быть результатом реактивации латентного вируса по сравнению с повторным инфицированием.Материнский иммунитет чаще встречается у женщин с более низким социально-экономическим статусом, у пожилых и повторнородящих женщин.

Первичная инфекция взрослых напоминает синдром, подобный мононуклеозу, с субфебрильной температурой, миалгией, головными болями, ринитом, фарингитом и недомоганием. Около четверти всех врожденных ЦМВ-инфекций происходит после первичной материнской инфекции [35]. ЦМВ-инфекция плода имеет множество проявлений и может быть более серьезной, если инфекция приобретена в первом триместре. Клинические проявления включают ограничения внутриутробного развития, аномалии ЦНС, такие как микроцефалия или хориоретинит, гепатоспленомегалия и тромбоцитопения [35].Смертность составляет около 5% от всех пораженных новорожденных, а долгосрочная заболеваемость обычно связана с неврологическим поражением [36]. Эффективность лечения противовирусными препаратами во время беременности не доказана, а влияние таких препаратов, как ганцикловир, фоскарнет и цидофовир на ранний плод, не установлено. Однако рекомендуется лечение новорожденных от поражения органов-мишеней ЦМВ.

Несмотря на то, что он рекомендован во многих европейских странах, в Соединенных Штатах нет единого мнения относительно базового пренатального скрининга на иммунитет к ЦМВ.Как правило, женщины с лихорадкой или клиническими проявлениями, указывающими на мононуклеозоподобное заболевание, должны быть обследованы на первичную ЦМВ-инфекцию. Как и в случае с токсоплазмой, диагноз острой первичной ЦМВ зависит от четырехкратного увеличения титров IgG между сывороткой острой и выздоравливающей крови, при этом титры IgM бесполезны, поскольку они могут оставаться повышенными в течение длительных периодов времени.

При подтверждении острой первичной ЦМВ беременным женщинам следует предложить пренатальную диагностику, учитывая риск инфицирования плода.Инфекцию плода можно установить путем отбора проб околоплодных вод на ДНК-специфическую полимеразную цепную реакцию ЦМВ. Прогноз плода зависит от ультразвуковой оценки стигматов ЦМВ-инфекции. Имеются данные о том, что гипериммуноглобулин ЦМВ может быть полезен для снижения частоты инфицирования плода первичной материнской инфекцией.

Вирус простого герпеса

Генитальный герпес является результатом инфицирования вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 или 2 типа. ВПГ — это ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Herpesviridae.Хотя классический генитальный герпес связан с инфекцией ВПГ-2, более свежие данные показывают, что ВПГ-1, по-видимому, также является важной причиной генитальных герпетических поражений [37]. Распространенность как HSV-1, так и HSV-2 выше при более низком социально-экономическом статусе и наличии нескольких сексуальных партнеров, а также среди чернокожих женщин. В отличие от ЦМВ, передача ВПГ происходит в основном при прямом контакте в родовых путях и в области промежности во время схваток и родов. Редко происходит внутриутробная трансплацентарная передача. В настоящее время в США нет рекомендаций по скринингу пар на инфекцию ВПГ.

Проявления и лечение генитального герпеса различаются, будь то первичная инфекция или рецидив. При первичной инфекции проявления обычно более симптоматичны и могут быть тяжелыми. Пустулезные поражения половых органов и / или промежности с пузырями и изъязвлениями обычно присутствуют при первичной инфекции. Они длятся около 2 недель. Также может присутствовать местный зуд с дизурией, который может прогрессировать до задержки мочи. Системные признаки, такие как лихорадка и лимфаденопатия, чаще встречаются при первичной инфекции.Только около одной трети пациентов с первичным генитальным герпесом имеют симптомы [38].

При рецидивирующем заболевании или при первом генитальном проявлении непервичной инфекции симптомы более легкие, а поражения, если они есть, могут быть нетипичными с эритемой, раздражением и зудом, а не только пузырями [39].

Выделение вируса короче и менее интенсивно у пациентов с рецидивирующим заболеванием, что может частично объяснить, почему вертикальная передача менее вероятна у матерей с рецидивирующим заболеванием по сравнению с матерями с первичной инфекцией во время беременности.

Диагностика проводится путем взятия образцов везикулярной жидкости либо на вирусную культуру, либо на ВПГ-направленную полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Различие между первичным (отрицательные сывороточные антитела к ВПГ) и непервичным первым генитальным эпизодом (сывороточные антитела не соответствуют типу поражения) или рецидивом (тот же тип ВПГ в сыворотке и поражении) основывается на анализе сывороточных антител.

Рекомендуется лечение первого поражения половых органов, поскольку оно сокращает продолжительность активных поражений и выделение вируса с лучшими результатами, если оно проводится в течение 24 часов после появления симптомов.Рекомендуемая схема приема — ацикловир 400 мг три раза в день перорально в течение 10 дней. Ацикловир относится к классу B FDA.

Для рецидивирующей инфекции рекомендации по лечению не столь сильны, если срок беременности не превышает 35 недель, поскольку они обычно проходят самостоятельно. На 36 неделе беременности у пациентов с симптоматической генитальной инфекцией ВПГ рекомендации от ACOG заявляют о применении ацикловира 400 мг три раза в день перорально с 36 недель до родов, поскольку это снижает бессимптомное выделение вируса, и есть доказательства того, что это может уменьшить клинические рецидивы ВПГ. во время родов и, следовательно, необходимость кесарева сечения.По этим причинам супрессивная терапия через 36 недель показана женщинам с рецидивирующим генитальным ВПГ в анамнезе, даже если он протекает бессимптомно [40]. Валацикловир является альтернативой, но зачастую он более дорогостоящий и имеет более ограниченные данные по безопасности при беременности.

В соответствии с рекомендациями CDC и ACOG, родоразрешение путем кесарева сечения рекомендуется у матерей с активным поражением половых органов или продромальными симптомами, указывающими на инфекцию HSV в родовых путях. Если активные поражения отсутствуют или не затрагивают родовые пути или окружающую его область, кесарево сечение не рекомендуется.

Около 5–15% случаев неонатального герпеса возникает в послеродовом периоде. Тщательное мытье рук и прикрытие активных поражений следует обязать всем, у кого есть активные поражения, и при уходе за младенцем. Пока нет герпетических поражений груди, кормление грудью не противопоказано. Хотя ацикловир выделяется с грудным молоком, противопоказаний к грудному вскармливанию при приеме ацикловира или валацикловира нет (рис. 2, 3 и 4). 2

Профилактика токсоплазмоза у беременных

Рис.3

Лечение сифилиса у беременных (Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем, 2010 г., доступно по адресу: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm?s_cid=rr5912a1_w)

Рис. 4

Лечение генитальной ВПГ-инфекции во время беременности (адаптировано из бюллетеней Комитета по практике ACOG [40])

Что нового в рекомендациях

Текст и ссылки во всех рекомендациях были обновлены, чтобы включить новые данные и публикации, где это уместно.Эти изменения выделены желтым цветом в версии руководства в формате PDF. Ниже приводится краткое изложение основных изменений раздела.

10 февраля 2021 г.

Группа начала вносить изменения в язык, чтобы сделать их более инклюзивными в отношении ухода за трансгендерными и небинарными людьми, которые беременны или пытаются забеременеть. В настоящее время исправления ограничены несколькими разделами, но эта работа будет продолжена в будущих обновлениях.

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов во время беременности

  • Группа по лечению беременных с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальной передачи (Группа) рекомендует долутегравир (DTG) в качестве предпочтительного антиретровирусного (АРВ) препарата на протяжении всей беременности, а теперь также рекомендует DTG в качестве предпочтительного антиретровирусного препарата для женщины, которые пытаются забеременеть.Это решение было основано на обновленных данных, показывающих, что повышенный риск дефектов нервной трубки (NTD), связанный с использованием DTG, очень невелик, а преимущества DTG включают ежедневное дозирование, хорошую переносимость и быстрое и прочное подавление вирусной нагрузки, что важно для здоровья матери и предотвращения перинатальной передачи ВИЧ.
  • С этим изменением Группа удалила рекомендации, относящиеся к DTG, но добавила информацию о балансе рисков и преимуществ конкретных АРВ-препаратов в условиях ограниченности данных.Группа продолжает подчеркивать важность консультирования и принятия обоснованных решений относительно использования DTG и всех АРВ-препаратов во время беременности и для людей, которые пытаются забеременеть, и соответственно пересмотрела Руководство по консультированию в Приложении C.
  • Лопинавир / ритонавир, ранее классифицированный как альтернатива АРВ-препарат теперь Не рекомендуется, за исключением особых обстоятельств на основании данных о повышенном риске преждевременных родов и малом уровне для младенцев гестационного возраста (см. Схемы приема антиретровирусных препаратов и исходы для матери и новорожденного) как а также требования к дозировке дважды в день и потенциальной тошноте и рвоте.
  • Группа рекомендует тенофовира алафенамид (TAF) в качестве альтернативного ингибитора обратной транскриптазы для схем АРВ-терапии теперь, когда стали доступны дополнительные данные об использовании и безопасности TAF во время беременности.
  • Группа пересмотрела формулировки своих рекомендаций относительно схем АРВ-препаратов, содержащих кобицистат, которые представляют риск для низких уровней лекарств и повторного распространения вируса во втором и третьем триместрах, чтобы указать, что некоторые поставщики медицинских услуг и их пациенты могут продолжить с частой вирусной нагрузкой. мониторинг, а не переход на новый режим.
  • Фостемсавир, новый АРВ-препарат, был классифицирован как Недостаточно данных для использования во время беременности.
  • В разделы, перечисленные ниже и опубликованные в декабре 2020 года, были внесены изменения с целью включения обновленных рекомендаций Группы по АРВ-препаратам во время беременности и для женщин, пытающихся зачать ребенка.

29 декабря 2020

Введение

Тестирование на ВИЧ у матери и выявление перинатального контакта с ВИЧ

  • Список рекомендаций был обновлен, чтобы указать, что повторное тестирование на ВИЧ рекомендуется беременным женщинам с инфекцией, передающейся половым путем, или с признаками и симптомами острой ВИЧ-инфекции (AIII) и что ускоренное тестирование на ВИЧ во время родов рекомендуется тем, кто имеют повышенный риск заражения ВИЧ и не проходили повторное тестирование в третьем триместре (AIII) .

Предконтактная профилактика ВИЧ (ДКП) для снижения риска заражения ВИЧ в периконцепции, дородовом и послеродовом периодах

  • В этом новом разделе представлены рекомендации Группы и обобщены имеющиеся данные о причинах использования ПрЭП и ее безопасности у лиц, которые пытаются забеременеть или беременны, в послеродовом периоде или в период грудного вскармливания.
  • Группа рекомендует, чтобы медицинские работники предлагали и продвигали пероральную комбинацию тенофовир дизопроксил фумарат / эмтрицитабин (TDF / FTC) PrEP лицам, которые подвержены риску заражения ВИЧ и пытаются забеременеть или беременны, в послеродовом периоде или кормят грудью (AII) .Показания для PrEP включают любые факторы риска заражения ВИЧ, такие как секс без презерватива с партнером с ВИЧ, чей уровень РНК ВИЧ поддается обнаружению или неизвестен, недавняя инфекция, передающаяся половым путем, или употребление инъекционных наркотиков. Поскольку сведения о факторах риска могут быть занижены, тем, кто сообщает, что они чувствуют себя подверженными риску заражения ВИЧ, следует проконсультировать о преимуществах и рисках PrEP и предложить им.
  • Медицинские работники должны консультировать людей о преимуществах (AI) и рисках (AII) PrEP для их здоровья и их младенцев, а также о важности ежедневного соблюдения оральной PrEP для предотвращения заражения ВИЧ (AI) .
  • Раздел включает рекомендации по началу и последующему наблюдению PrEP со ссылками на Руководящие принципы предконтактной профилактики ВИЧ Центров по контролю и профилактике заболеваний.
  • Поставщикам медицинских услуг настоятельно рекомендуется регистрировать пациенток, которые забеременели во время приема PrEP, в Регистре антиретровирусных беременных.

Репродуктивные возможности для пар, когда один или оба партнера заражены ВИЧ

Общие принципы использования антиретровирусных препаратов во время беременности

  • Пренатальный уход за людьми с ВИЧ должен включать оценку самоутвержденной гендерной идентичности пациента, предпочтительных местоимений, использование подтверждающей гендер гормональной терапии и возможное взаимодействие с АРВ-препаратами (см. Трансгендерные люди с ВИЧ).
  • Важно знать, что COVID-19 может увеличить риск депрессии, употребления психоактивных веществ и насилия со стороны интимного партнера в то время, когда частота личных медицинских услуг снизилась (см. Временное руководство для COVID-19 и лиц. с ВИЧ).

Тератогенность

  • Перечисленные в список рекомендации были пересмотрены, чтобы отразить дополнительные данные и обновленные рекомендации Группы по долутегравиру, который теперь является антиретровирусным препаратом Предпочтительный для людей, пытающихся зачать ребенка, а не альтернативой .

Схемы приема антиретровирусных препаратов и исходы для матери и новорожденного

  • Группа добавила краткое изложение ключевых моментов, касающихся исходов преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении и недоношенных для гестационного возраста детей, мертворождений и гипертонических расстройств во время беременности.

Наблюдение за женщиной и плодом во время беременности

  • Информация в маркированных рекомендациях и тексте теперь сведена в новую таблицу, Таблица 6. График лабораторного мониторинга ВИЧ для беременных с ВИЧ.

Устойчивость к антиретровирусным препаратам и тестирование при беременности

  • Следующее руководство из текста было добавлено в виде маркированной рекомендации: Тестирование фенотипической резистентности показано лицам, имеющим опыт лечения и получающим неэффективные схемы, которые, как считается, обладают множественной лекарственной устойчивостью (BIII) .

Коинфекция вируса гепатита B / ВИЧ

  • Тенофовир алафенамид (TAF) теперь включен в качестве варианта для лечения коинфекции вируса гепатита B и ВИЧ на основе обновленных рекомендаций Группы по TAF как альтернативный ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы для беременных с ВИЧ или пытаетесь забеременеть.

Коинфекция вируса гепатита С / ВИЧ

  • Пациентам с вирусом гепатита С (ВГС) следует настоятельно рекомендовать лечение ВГС противовирусными препаратами прямого действия в послеродовом периоде (AI) .
  • Группа рекомендует пациентам с положительным результатом теста на ВГС после родов оценивать их РНК ВГС для оценки спонтанного исчезновения инфекции ВГС, особенно в связи с тем, что они рассматриваются для начала послеродовой терапии ВГС (BII) .

Уход за женщинами с ВИЧ во время родов

  • Предыдущие разделы, посвященные антиретровирусной терапии / профилактике во время родов, передаче и способам родоразрешения, а также другим аспектам ведения родов, были объединены в один раздел, а таблица 7 «Уход во время родов и рекомендуемые меры по профилактике перинатальной передачи ВИЧ для женщин с ВИЧ». «О материнской РНК ВИЧ во время родов» был добавлен для облегчения доступа к информации.
  • В новом комбинированном разделе некоторые рекомендации Группы были реорганизованы в соответствии с материнской РНК ВИЧ около времени родов, которое определяется как срок беременности ≥34–36 недель или 4–6 недель до родов.
  • Группа внесла некоторые дополнения в маркированные рекомендации, чтобы выделить важное содержание пояснений к тексту. Например, нельзя вызывать роды для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ.

Послеродовое наблюдение за женщинами с ВИЧ

Антиретровирусное лечение новорожденных с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией

  • При описании младенцев с высоким или низким риском перинатального заражения ВИЧ и материнских факторов риска перинатальной передачи ВИЧ подавление вируса определяется как РНК ВИЧ <50 копий / мл.
  • Информация о рекомендуемых антиретровирусных препаратах для младенцев с перинатальным контактом с ВИЧ-2-инфекцией доступна в Таблице 9 и «ВИЧ-2-инфекция и беременность».
  • Таблица 9 была обновлена ​​и теперь включает дозировку диспергируемых таблеток долутегравира для пероральной суспензии для терапии ВИЧ, которые могут заменить лопинавир / ритонавир, невирапин или ралтегравир у младенцев в возрасте не менее 4 недель и весом не менее 3 кг.
  • Информация о схеме приема двух препаратов невирапина и зидовудина, использованной в NICHD-HPTN 040 / PACTG 1043, удалена из таблицы 9, но доступна в тексте (см. Профилактика двух препаратов антиретровирусными препаратами).
  • Маравирок (MVC) был недавно одобрен для младенцев с массой тела ≥2 кг и может предоставить дополнительный вариант лечения новорожденных женщин, несущих ВИЧ-1 с множественной лекарственной устойчивостью, который остается CCR5-трофическим. Однако отсутствие данных о MVC в качестве профилактики или лечения у младенцев с массой тела <10 кг и риск лекарственных взаимодействий ограничивают его роль для рутинного использования у новорожденных.

Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей

  • Материнская вирусная нагрузка ВИЧ, которая характеризует младенцев с высоким риском перинатальной передачи ВИЧ, была определена при РНК ВИЧ ≥50 копий / мл.
  • Было добавлено заявление, поясняющее, что тестирование на ВИЧ при рождении может рассматриваться, когда есть опасения, что новорожденный с низким риском перинатальной передачи ВИЧ может быть потерян для последующего наблюдения без тестирования.
  • Добавлен контент о возможности ложноположительных тестов на нуклеиновую кислоту ВИЧ (NAT) с химерными антигенными рецепторами Т-клеток (CAR-T-клетки) и генной терапии на основе лентивирусов.

Первоначальное послеродовое ведение новорожденного, инфицированного ВИЧ

  • Группа добавила информацию о гипербилирубинемии и добавила заявление, чтобы указать, что при надлежащем последующем наблюдении для поддержки рекомендованного графика диагностического тестирования большинству младенцев с перинатальным контактом с ВИЧ не требуется профилактика триметоприм-сульфаметоксазолом, поскольку ВИЧ может быть предположительно исключены к моменту завершения схемы АРВ-терапии младенцам (см. Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей).

Приложение B: Приложение: Безопасность и токсичность отдельных антиретровирусных препаратов при беременности.

15 декабря 2020

Таблица 5. Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у беременных и небеременных, которые пытаются зачать ребенка, с учетом конкретных ситуаций
  • Группа по лечению беременных с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальной передачи (Группа) рекомендует долутегравир (DTG) в качестве предпочтительного антиретровирусного (АРВ) препарата на протяжении всей беременности, а теперь также рекомендует DTG в качестве предпочтительного антиретровирусного препарата для женщины, которые пытаются забеременеть.Это решение было основано на обновленных данных, показывающих, что повышенный риск дефектов нервной трубки (NTD), связанный с использованием DTG, очень невелик, а преимущества DTG включают ежедневное дозирование, хорошую переносимость и быстрое производство, устойчивое подавление вирусной нагрузки, что важно для здоровья матери и предотвращения перинатальной передачи ВИЧ. Группа настоятельно рекомендует, чтобы использование DTG и всех АРВ-препаратов сопровождалось соответствующим консультированием, чтобы пациенты и их поставщики медицинских услуг могли принимать информированные решения о лечении.
  • Лопинавир / ритонавир теперь классифицируется как Не рекомендуется, за исключением особых обстоятельств , а не как альтернативный АРВ-препарат , на основании требований к дозировке два раза в день, потенциальной тошноты и рвоты, а также данных о повышенном риске преждевременных родов и незначительных для гестационный возраст младенцев.
  • Группа теперь рекомендует тенофовира алафенамид (TAF) в качестве альтернативного ингибитора обратной транскриптазы для схем АРВ-терапии теперь, когда стали доступны дополнительные данные об использовании и безопасности TAF во время беременности.
  • Группа пересмотрела формулировки своих рекомендаций для беременных женщин, которые в настоящее время получают кобицистат, содержащий схемы АРВ, которые представляют риск низкого уровня лекарств и вирусного рецидива во втором и третьем триместрах, чтобы указать, что некоторые женщины могут предпочесть продолжать частое лечение. мониторинг вирусной нагрузки, а не переход на новый режим.
  • Фостемсавир, новый АРВ-препарат, был классифицирован как Недостаточно данных для использования во время беременности.
  • Предстоящая публикация других разделов отразит эти изменения в полной версии Руководства.

Текст и ссылки во всем руководстве были обновлены с целью включения новых данных и публикаций, где это уместно. Эти изменения выделены желтым цветом в версии руководства в формате PDF. Ниже приводится краткое изложение основных изменений раздела.

10 февраля 2021 г.

Группа начала вносить изменения в язык, чтобы сделать их более инклюзивными в отношении ухода за трансгендерными и небинарными людьми, которые беременны или пытаются забеременеть. В настоящее время исправления ограничены несколькими разделами, но эта работа будет продолжена в будущих обновлениях.

Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов во время беременности

  • Группа по лечению беременных с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальной передачи (Группа) рекомендует долутегравир (DTG) в качестве предпочтительного антиретровирусного (АРВ) препарата на протяжении всей беременности, а теперь также рекомендует DTG в качестве предпочтительного антиретровирусного препарата для женщины, которые пытаются забеременеть. Это решение было основано на обновленных данных, показывающих, что повышенный риск дефектов нервной трубки (NTD), связанный с использованием DTG, очень невелик, а преимущества DTG включают ежедневное дозирование, хорошую переносимость и быстрое производство, устойчивое подавление вирусной нагрузки, что важно для здоровья матери и предотвращения перинатальной передачи ВИЧ.
  • С этим изменением Группа удалила рекомендации, относящиеся к DTG, но добавила информацию о балансе рисков и преимуществ конкретных АРВ-препаратов в условиях ограниченности данных. Группа продолжает подчеркивать важность консультирования и принятия обоснованных решений относительно использования DTG и всех АРВ-препаратов во время беременности и для людей, которые пытаются забеременеть, и соответственно пересмотрела Руководство по консультированию в Приложении C.
  • Лопинавир / ритонавир, ранее классифицированный как альтернатива АРВ-препарат теперь Не рекомендуется, за исключением особых обстоятельств на основании данных о повышенном риске преждевременных родов и малом уровне для младенцев гестационного возраста (см. Схемы приема антиретровирусных препаратов и исходы для матери и новорожденного) как а также требования к дозировке дважды в день и потенциальной тошноте и рвоте.
  • Группа рекомендует тенофовира алафенамид (TAF) в качестве альтернативного ингибитора обратной транскриптазы для схем АРВ-терапии теперь, когда стали доступны дополнительные данные об использовании и безопасности TAF во время беременности.
  • Группа пересмотрела формулировки своих рекомендаций относительно схем АРВ-препаратов, содержащих кобицистат, которые представляют риск для низких уровней лекарств и повторного распространения вируса во втором и третьем триместрах, чтобы указать, что некоторые поставщики медицинских услуг и их пациенты могут продолжить с частой вирусной нагрузкой. мониторинг, а не переход на новый режим.
  • Фостемсавир, новый АРВ-препарат, был классифицирован как Недостаточно данных для использования во время беременности.
  • В разделы, перечисленные ниже и опубликованные в декабре 2020 года, были внесены изменения с целью включения обновленных рекомендаций Группы по АРВ-препаратам во время беременности и для женщин, пытающихся зачать ребенка.

29 декабря 2020

Введение

Тестирование на ВИЧ у матери и выявление перинатального контакта с ВИЧ

  • Список рекомендаций был обновлен, чтобы указать, что повторное тестирование на ВИЧ рекомендуется беременным женщинам с инфекцией, передающейся половым путем, или с признаками и симптомами острой ВИЧ-инфекции (AIII) и что ускоренное тестирование на ВИЧ во время родов рекомендуется тем, кто имеют повышенный риск заражения ВИЧ и не проходили повторное тестирование в третьем триместре (AIII) .

Предконтактная профилактика ВИЧ (ДКП) для снижения риска заражения ВИЧ в периконцепции, дородовом и послеродовом периодах

  • В этом новом разделе представлены рекомендации Группы и обобщены имеющиеся данные о причинах использования ПрЭП и ее безопасности у лиц, которые пытаются забеременеть или беременны, в послеродовом периоде или в период грудного вскармливания.
  • Группа рекомендует, чтобы медицинские работники предлагали и продвигали пероральную комбинацию тенофовир дизопроксил фумарат / эмтрицитабин (TDF / FTC) PrEP лицам, которые подвержены риску заражения ВИЧ и пытаются забеременеть или беременны, в послеродовом периоде или кормят грудью (AII) .Показания для PrEP включают любые факторы риска заражения ВИЧ, такие как секс без презерватива с партнером с ВИЧ, чей уровень РНК ВИЧ поддается обнаружению или неизвестен, недавняя инфекция, передающаяся половым путем, или употребление инъекционных наркотиков. Поскольку сведения о факторах риска могут быть занижены, тем, кто сообщает, что они чувствуют себя подверженными риску заражения ВИЧ, следует проконсультировать о преимуществах и рисках PrEP и предложить им.
  • Медицинские работники должны консультировать людей о преимуществах (AI) и рисках (AII) PrEP для их здоровья и их младенцев, а также о важности ежедневного соблюдения оральной PrEP для предотвращения заражения ВИЧ (AI) .
  • Раздел включает рекомендации по началу и последующему наблюдению PrEP со ссылками на Руководящие принципы предконтактной профилактики ВИЧ Центров по контролю и профилактике заболеваний.
  • Поставщикам медицинских услуг настоятельно рекомендуется регистрировать пациенток, которые забеременели во время приема PrEP, в Регистре антиретровирусных беременных.

Репродуктивные возможности для пар, когда один или оба партнера заражены ВИЧ

Общие принципы использования антиретровирусных препаратов во время беременности

  • Пренатальный уход за людьми с ВИЧ должен включать оценку самоутвержденной гендерной идентичности пациента, предпочтительных местоимений, использование подтверждающей гендер гормональной терапии и возможное взаимодействие с АРВ-препаратами (см. Трансгендерные люди с ВИЧ).
  • Важно знать, что COVID-19 может увеличить риск депрессии, употребления психоактивных веществ и насилия со стороны интимного партнера в то время, когда частота личных медицинских услуг снизилась (см. Временное руководство для COVID-19 и лиц. с ВИЧ).

Тератогенность

  • Перечисленные в список рекомендации были пересмотрены, чтобы отразить дополнительные данные и обновленные рекомендации Группы по долутегравиру, который теперь является антиретровирусным препаратом Предпочтительный для людей, пытающихся зачать ребенка, а не альтернативой .

Схемы приема антиретровирусных препаратов и исходы для матери и новорожденного

  • Группа добавила краткое изложение ключевых моментов, касающихся исходов преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении и недоношенных для гестационного возраста детей, мертворождений и гипертонических расстройств во время беременности.

Наблюдение за женщиной и плодом во время беременности

  • Информация в маркированных рекомендациях и тексте теперь сведена в новую таблицу, Таблица 6. График лабораторного мониторинга ВИЧ для беременных с ВИЧ.

Устойчивость к антиретровирусным препаратам и тестирование при беременности

  • Следующее руководство из текста было добавлено в виде маркированной рекомендации: Тестирование фенотипической резистентности показано лицам, имеющим опыт лечения и получающим неэффективные схемы, которые, как считается, обладают множественной лекарственной устойчивостью (BIII) .

Коинфекция вируса гепатита B / ВИЧ

  • Тенофовир алафенамид (TAF) теперь включен в качестве варианта для лечения коинфекции вируса гепатита B и ВИЧ на основе обновленных рекомендаций Группы по TAF как альтернативный ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы для беременных с ВИЧ или пытаетесь забеременеть.

Коинфекция вируса гепатита С / ВИЧ

  • Пациентам с вирусом гепатита С (ВГС) следует настоятельно рекомендовать лечение ВГС противовирусными препаратами прямого действия в послеродовом периоде (AI) .
  • Группа рекомендует пациентам с положительным результатом теста на ВГС после родов оценивать их РНК ВГС для оценки спонтанного исчезновения инфекции ВГС, особенно в связи с тем, что они рассматриваются для начала послеродовой терапии ВГС (BII) .

Уход за женщинами с ВИЧ во время родов

  • Предыдущие разделы, посвященные антиретровирусной терапии / профилактике во время родов, передаче и способам родоразрешения, а также другим аспектам ведения родов, были объединены в один раздел, а таблица 7 «Уход во время родов и рекомендуемые меры по профилактике перинатальной передачи ВИЧ для женщин с ВИЧ». «О материнской РНК ВИЧ во время родов» был добавлен для облегчения доступа к информации.
  • В новом комбинированном разделе некоторые рекомендации Группы были реорганизованы в соответствии с материнской РНК ВИЧ около времени родов, которое определяется как срок беременности ≥34–36 недель или 4–6 недель до родов.
  • Группа внесла некоторые дополнения в маркированные рекомендации, чтобы выделить важное содержание пояснений к тексту. Например, нельзя вызывать роды для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ.

Послеродовое наблюдение за женщинами с ВИЧ

Антиретровирусное лечение новорожденных с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией

  • При описании младенцев с высоким или низким риском перинатального заражения ВИЧ и материнских факторов риска перинатальной передачи ВИЧ подавление вируса определяется как РНК ВИЧ <50 копий / мл.
  • Информация о рекомендуемых антиретровирусных препаратах для младенцев с перинатальным контактом с ВИЧ-2-инфекцией доступна в Таблице 9 и «ВИЧ-2-инфекция и беременность».
  • Таблица 9 была обновлена ​​и теперь включает дозировку диспергируемых таблеток долутегравира для пероральной суспензии для терапии ВИЧ, которые могут заменить лопинавир / ритонавир, невирапин или ралтегравир у младенцев в возрасте не менее 4 недель и весом не менее 3 кг.
  • Информация о схеме приема двух препаратов невирапина и зидовудина, использованной в NICHD-HPTN 040 / PACTG 1043, удалена из таблицы 9, но доступна в тексте (см. Профилактика двух препаратов антиретровирусными препаратами).
  • Маравирок (MVC) был недавно одобрен для младенцев с массой тела ≥2 кг и может предоставить дополнительный вариант лечения новорожденных женщин, несущих ВИЧ-1 с множественной лекарственной устойчивостью, который остается CCR5-трофическим. Однако отсутствие данных о MVC в качестве профилактики или лечения у младенцев с массой тела <10 кг и риск лекарственных взаимодействий ограничивают его роль для рутинного использования у новорожденных.

Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей

  • Материнская вирусная нагрузка ВИЧ, которая характеризует младенцев с высоким риском перинатальной передачи ВИЧ, была определена при РНК ВИЧ ≥50 копий / мл.
  • Было добавлено заявление, поясняющее, что тестирование на ВИЧ при рождении может рассматриваться, когда есть опасения, что новорожденный с низким риском перинатальной передачи ВИЧ может быть потерян для последующего наблюдения без тестирования.
  • Добавлен контент о возможности ложноположительных тестов на нуклеиновую кислоту ВИЧ (NAT) с химерными антигенными рецепторами Т-клеток (CAR-T-клетки) и генной терапии на основе лентивирусов.

Первоначальное послеродовое ведение новорожденного, инфицированного ВИЧ

  • Группа добавила информацию о гипербилирубинемии и добавила заявление, чтобы указать, что при надлежащем последующем наблюдении для поддержки рекомендованного графика диагностического тестирования большинству младенцев с перинатальным контактом с ВИЧ не требуется профилактика триметоприм-сульфаметоксазолом, поскольку ВИЧ может быть предположительно исключены к моменту завершения схемы АРВ-терапии младенцам (см. Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и детей).

Приложение B: Приложение: Безопасность и токсичность отдельных антиретровирусных препаратов при беременности.

15 декабря 2020

Таблица 5. Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у беременных и небеременных, которые пытаются зачать ребенка, с учетом конкретных ситуаций
  • Группа по лечению беременных с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальной передачи (Группа) рекомендует долутегравир (DTG) в качестве предпочтительного антиретровирусного (АРВ) препарата на протяжении всей беременности, а теперь также рекомендует DTG в качестве предпочтительного антиретровирусного препарата для женщины, которые пытаются забеременеть.Это решение было основано на обновленных данных, показывающих, что повышенный риск дефектов нервной трубки (NTD), связанный с использованием DTG, очень невелик, а преимущества DTG включают ежедневное дозирование, хорошую переносимость и быстрое производство, устойчивое подавление вирусной нагрузки, что важно для здоровья матери и предотвращения перинатальной передачи ВИЧ. Группа настоятельно рекомендует, чтобы использование DTG и всех АРВ-препаратов сопровождалось соответствующим консультированием, чтобы пациенты и их поставщики медицинских услуг могли принимать информированные решения о лечении.
  • Лопинавир / ритонавир теперь классифицируется как Не рекомендуется, за исключением особых обстоятельств , а не как альтернативный АРВ-препарат , на основании требований к дозировке два раза в день, потенциальной тошноты и рвоты, а также данных о повышенном риске преждевременных родов и незначительных для гестационный возраст младенцев.
  • Группа теперь рекомендует тенофовира алафенамид (TAF) в качестве альтернативного ингибитора обратной транскриптазы для схем АРВ-терапии теперь, когда стали доступны дополнительные данные об использовании и безопасности TAF во время беременности.
  • Группа пересмотрела формулировки своих рекомендаций для беременных женщин, которые в настоящее время получают кобицистат, содержащий схемы АРВ, которые представляют риск низкого уровня лекарств и вирусного рецидива во втором и третьем триместрах, чтобы указать, что некоторые женщины могут предпочесть продолжать частое лечение. мониторинг вирусной нагрузки, а не переход на новый режим.
  • Фостемсавир, новый АРВ-препарат, был классифицирован как Недостаточно данных для использования во время беременности.
  • Предстоящая публикация других разделов отразит эти изменения в полной версии Руководства.

Исходы беременности у женщин с тяжелым острым респираторным синдромом и без него, инфицированным коронавирусом 2 | Глобальное здоровье | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Связана ли инфекция тяжелого острого респираторного синдрома с коронавирусом 2 (SARS-CoV-2) с исходами беременности, тяжестью материнского заболевания, патологией плаценты и неонатальными инфекциями в системе здравоохранения крупного округа, имеющей доступ к стационарному и амбулаторному тестированию?

Выводы В этом когортном исследовании 252 беременных женщин с SARS-CoV-2 и 3122 отрицательных результатов, протестированных в амбулаторных и стационарных условиях в крупном окружном медицинском центре, неблагоприятные исходы беременности были схожими, а неонатальная инфекция произошла у 3% младенцев, преимущественно среди младенцев. рождены бессимптомными женщинами или женщинами с легкими симптомами.Аномалии плаценты не были связаны с тяжестью заболевания, а частота госпитализаций была такой же, как и среди небеременных женщин.

Значение Эти данные свидетельствуют о том, что инфекция SARS-CoV-2 во время беременности не связана с неблагоприятными исходами беременности.

Важность Опубликованные данные свидетельствуют о том, что среди беременных женщин с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) наблюдается рост госпитализаций, патологий плаценты и редкая неонатальная передача.

Цели Оценить неблагоприятные исходы, связанные с инфекцией тяжелого острого респираторного синдрома, вызванной коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), во время беременности и описать клиническое ведение, прогрессирование заболевания, госпитализацию, аномалии плаценты и исходы у новорожденных.

Дизайн, обстановка и участники Это наблюдательное когортное исследование исходов у матери и новорожденного среди родивших женщин с SARS-CoV-2 и без него во время беременности было проведено с 18 марта по 22 августа 2020 года в Parkland Health and Hospital System (Даллас, Техас), широкомасштабном пренатальном исследовании. клиническая система и государственный родильный дом с широким доступом к тестированию на SARS-CoV-2 в амбулаторных условиях, в отделениях неотложной помощи и стационарах.Женщины были включены, если они прошли тестирование на SARS-CoV-2 во время беременности и родили. При анализе плаценты патологоанатом не знал о тяжести заболевания.

Открытия Инфекция SARS-CoV-2 во время беременности.

Основные результаты и мероприятия Первичным результатом были преждевременные роды, преэклампсия с тяжелыми проявлениями или кесарево сечение по поводу аномального сердечного ритма плода у женщин, родивших после 20 недель беременности.Описаны тяжесть материнского заболевания, неонатальная инфекция и аномалии плаценты.

Результаты С 18 марта по 22 августа 2020 г. было доставлено 3374 беременных женщины (средний [SD] возраст 27,6 [6] лет), прошедшие тестирование на SARS-CoV-2, в том числе 252 женщины с положительным результатом на SARS-CoV-2 и 3122 женщины, прошедшие тестирование. отрицательный. В когорту вошли 2520 латиноамериканок (75%), 619 чернокожих (18%) и 125 белых (4%) женщин. Не было различий в возрасте, паритете, индексе массы тела или диабете среди женщин с или без SARS-CoV-2.Позитивный SARS-CoV-2 был более распространен среди латиноамериканских женщин (230 [91%] положительных против 2290 [73%] отрицательных; разница, 17,9%; 95% ДИ, 12,3% -23,5%; P <0,001). Не было различий в комбинированном первичном исходе (52 женщины [21%] против 684 женщин [23%]; относительный риск, 0,94; 95% ДИ, 0,73–1,21; P = 0,64). Ранняя неонатальная инфекция SARS-CoV-2 произошла у 6 из 188 протестированных младенцев (3%), в основном рожденных от бессимптомных женщин или женщин с легкими симптомами. Патологических различий плаценты по тяжести заболевания не выявлено.Заболевание матери при первичном обращении было бессимптомным или легким у 239 женщин (95%), и у 6 из этих женщин (3%) развилось тяжелое или критическое заболевание. Четырнадцать женщин (6%) были госпитализированы по показаниям COVID-19.

Выводы и значимость В крупном когортном исследовании, проведенном в одном учреждении, инфекция SARS-CoV-2 во время беременности не была связана с неблагоприятными исходами беременности. Инфекция новорожденных может достигать 3% и может возникать преимущественно у бессимптомных женщин или женщин с легкими симптомами.Аномалии плаценты не были связаны с тяжестью заболевания, а частота госпитализаций была такой же, как и среди небеременных женщин.

К 7 сентября 2020 года тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), заразил более 27 миллионов человек во всем мире. 1 Данные о беременности все еще появляются. В июне 2020 года Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили, что госпитализация с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) произошла в 31.5% беременных по сравнению с 5,8% небеременных. 2 Однако данных о показаниях к госпитализации не было. Описано тяжелое и критическое заболевание при беременности 3 -6 ; Менее полно наше понимание тяжести заболевания и показателей госпитализации среди населения с широко распространенным стационарным и амбулаторным тестированием. Мы также плохо понимаем частоту и характеристики ранней неонатальной инфекции SARS-Cov-2. Хотя предварительные данные свидетельствуют о том, что неблагоприятные исходы беременности, такие как преждевременные роды, преэклампсия и кесарево сечение, выше у женщин с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 во время беременности, было проведено несколько крупномасштабных исследований с достаточной мощностью для оценки риска конкретные неблагоприятные исходы. 7 Сообщалось о патологических изменениях плаценты, особенно о плацентарной васкулопатии и воспалительных инфильтратах. 8 , 9 Целями нашего исследования было провести всестороннюю оценку неблагоприятных исходов беременности, связанных с инфекцией SARS-CoV-2 во время беременности, и описать клиническое ведение, тяжесть материнского заболевания и клиническое прогрессирование, госпитализацию, аномалии плаценты. и неонатальные исходы в большом городском родильном доме с широким доступом к тестированию на SARS-CoV-2.

Это наблюдательное когортное исследование материнских и неонатальных исходов среди женщин с и без SARS-CoV-2, диагностированного во время беременности. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Юго-западного медицинского центра Техасского университета, и был предоставлен отказ от информированного согласия, поскольку исследование сопряжено с минимальным риском для пациентов. Мы следовали Руководству по составлению отчетов о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) для когортных исследований. 10

Женщины были включены в список, если они были проверены на SARS-CoV-2 во время беременности и родились в Parkland Health and Hospital System, которая обслуживает малообеспеченных женщин округа Даллас. Тестирование проводилось в амбулаторных условиях, а до 14 мая 2020 г. — в стационарных зонах на основе симптомов (лихорадка, кашель, одышка, миалгия, потеря обоняния или вкуса, рвота, диарея или боль в горле) или конкретных критериев риска. К ним относятся контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем, заключение в тюрьму или групповой дом, бездомность, переводы из больницы или неизвестные результаты тестирования на COVID-19, заказанного в сторонней клинике или учреждении.14 мая 2020 года в отделении родовспоможения был внедрен универсальный протокол тестирования на SARS-Cov-2. Тестирование проводилось на месте или через проезд в 10 клиниках дородового ухода на уровне сообщества и на месте в отделении неотложной помощи (ED ) и стационарных отделениях. Диагноз был поставлен путем обнаружения нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 с помощью обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции с использованием образцов из носа или носоглотки с использованием 1 из 4 различных качественных анализов. 11 -15 Женщины, обратившиеся за помощью с положительными внешними результатами тестирования, были включены без повторного тестирования.

Ведение инфекции SARS-CoV-2 во время беременности

Симптоматические амбулаторные пациенты, протестированные на инфекцию SARS-CoV-2, наблюдались с помощью виртуальных телемедицинских визитов с оценкой симптомов по сценарию и ведением на основе протокола, включая инструкции по направлению в отделение неотложной помощи при ухудшении респираторных симптомов или акушерских проблемах.Среди женщин, госпитализированных в больницу, основным показанием для госпитализации было акушерство (не связанное с COVID-19) или связанное с COVID-19. Как бессимптомных, так и симптоматических женщин лечили в родильном отделении или в больничных палатах, если респираторный статус был стабильным и некритическим. Симптоматические послеродовые и дородовые женщины без родов с респираторными заболеваниями или потребностью в кислороде лечились в специальном изоляторе с отрицательным давлением (блок COVID).

Для женщин с тяжелым или критическим COVID-19 роды рассматривались в связи с новой или ухудшающейся потребностью в кислороде, если они были в сроке или близки к этому.COVID-19 не считался показанием для кесарева сечения, за исключением случаев аномалий отслеживания сердца плода, которые не улучшились при адекватной респираторной поддержке матери, или ухудшения респираторного статуса матери с ожидаемой необходимостью интубации и немедленным расположением на животе, что препятствовало мониторингу плода. 16 Срочные роды у женщин с тяжелой пневмонией COVID-19 произошли в специальной операционной в отделении COVID. Женщины с тяжелым или критическим заболеванием получали лечение COVID-19 в соответствии с рекомендациями Национального института здоровья (NIH). 17

Протоколы неонатального тестирования включали тестирование на SARS-CoV-2 через 24 и 48 часов среди младенцев, родившихся в течение 4 недель после установления диагноза SARS-CoV-2 у матери или при наличии клинических показаний; Помещение в изолятор неонатального отделения интенсивной терапии было обычным делом для младенцев, рожденных от матерей с симптомами заболевания, до тех пор, пока не будут отменены меры предосторожности, связанные с передачей инфекции от матери, или до выписки. Всем послеродовым женщинам, поступившим в отделение COVID, был предоставлен удаленный видеодоступ в детские палаты.

Материнские, акушерские и неонатальные исходы

Мы включили всех родивших женщин с доступным тестом на SARS-CoV-2. Демографические и исходные характеристики сравнивались среди женщин с и без SARS-CoV-2, диагностированного во время беременности. Раса и этническая принадлежность были определены исследователями и получены на основе анализа медицинских карт для изучения различий в диагнозе COVID-19.Первичным результатом были преждевременные роды (ятрогенные или спонтанные), преэклампсия с тяжелыми проявлениями или кесарево сечение по аномальным показаниям для плода у женщин, родивших после 20 недель беременности. Вторичные исходы включали преждевременные роды, тяжелую преэклампсию и кесарево сечение, анализируемые индивидуально, а также дополнительные неблагоприятные исходы для матери и новорожденного. Среди женщин с COVID-19 мы дополнительно охарактеризовали тяжесть материнского заболевания при поступлении в соответствии с классификацией тяжести заболевания NIH COVID-19, включая бессимптомную, легкую, среднюю, тяжелую или критическую. 17 Мы сравнили триместр постановки диагноза, течение болезни, показания к госпитализации и выбрали исходы родов в соответствии с тяжестью материнского заболевания. Среди всех родивших женщин с диагнозом SARS-CoV-2 во время беременности мы оценивали триместр постановки диагноза и результаты неонатального SARS-CoV-2 в соответствии с тяжестью материнского заболевания. Подробный обзор патологий плаценты при родах у женщин с инфекцией SARS-CoV-2 был проведен патологом, не знающим серьезности материнского заболевания и исходов.

Одномерный анализ проводился с использованием критерия t или критерия суммы рангов Вилкоксона для непрерывных исходов и критерия Пирсона χ 2 для категориальных исходов. Для оценки тенденций использовался тест Mantel-Haenszel χ 2 . Значения P для всех гипотез были двусторонними, а статистическая значимость была установлена ​​на уровне P <0,05. Величина эффекта была представлена ​​как нескорректированное отношение шансов (OR), поскольку считалось, что демографические различия не оказывают значительного влияния на связь позитивности SARS-CoV-2 с акушерскими исходами.Статистический анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Institute). Размер выборки был рассчитан на основе 21% частоты комбинированного исхода преждевременных родов, преэклампсии с тяжелыми проявлениями и кесарева сечения при аномальной частоте сердечных сокращений плода в 2019 году в нашем учреждении. Используя предполагаемый общий уровень положительности в 7%, согласно нашей местной эпидемиологии, для обнаружения 50% -ного увеличения комбинированного результата с мощностью 80% и ошибкой типа I в 5%, размер выборки не менее 2014 г., включая 150 Потребуются женщины с положительной реакцией на SARS-CoV-2 и 1864 женщины с отрицательной реакцией на SARS-CoV-2.

С 18 марта по 22 августа 2020 г. 3374 беременных женщины (средний возраст [SD], 27,6 [6] лет) были протестированы на инфекцию SARS-CoV-2 и доставлены (рисунок), в том числе 252 женщины с SARS-CoV-2. положительный результат и 3122 человека с отрицательным результатом на SARS-CoV-2. Среди беременных с инфекцией SARS-CoV-2 диагноз был поставлен в отделениях родовспоможения 172 женщинам (68%), в поликлиниках — 67 женщинам (27%), вне пунктов тестирования — 7 женщинам (3%), в отделениях неотложной помощи. для 4 женщин (2%) и стационаров для 2 женщин (<1%).За исключением абортов, акушерские исходы были проанализированы для 245 SARS-CoV-2-положительных и 3035 SARS-CoV-2-отрицательных женщин, родивших после 20 недель беременности.

Когорта включала 2520 женщин латиноамериканского происхождения (75%), 619 чернокожих женщин неиспаноязычного происхождения (18%), 125 белых женщин неиспаноязычного происхождения (4%) и 110 женщин других рас / этнических групп (3%). SARS-CoV-2 был наиболее распространен среди латиноамериканских женщин (230 [91%] положительных против 2290 [73%] отрицательных; разница, 17,9%; 95% ДИ, 12,3% -23,5%; P <.У рожениц с SARS-CoV-2 и без него не было различий в материнском возрасте, рождении, индексе массы тела или диабете (таблица 1). Не было различий в комбинированном первичном исходе преждевременных родов, преэклампсии с тяжелыми проявлениями и кесарева сечения по показаниям для плода среди женщин с и без инфекции SARS-CoV-2, диагностированной во время беременности (52 женщины [21%] против 684 женщин [23]). %]; относительный риск 0,94; 95% ДИ 0,73–1,21; P = 0,64) (таблица 2). Среди индивидуальных вторичных исходов различий не было.Среди женщин с SARS-CoV-2 во время беременности мертворожденных не было.

Три ребенка с аномалиями родились от женщин с SARs-CoV-2 (рисунок). У одного младенца был врожденный порок развития легочных дыхательных путей, диагностированный за несколько месяцев до заражения матери, второму ребенку поставили послеродовой диагноз: волчья пасть и гипоплазия большого пальца, а у третьего ребенка были признаки синдрома Дауна. Среди живорожденных без серьезных пороков развития частота маленьких для гестационного возраста не различалась (таблица 2).Частота респираторной поддержки новорожденных, необходимой в течение 24 часов после рождения, не различалась.

Тяжесть, госпитализация и клиническое прогрессирование материнского COVID-19

Среди 107 (42%) беременных, у которых изначально была диагностирована инфекция SARS-CoV-2, у 98 (92%) симптомы оставались бессимптомными, у 7 (6%) развились легкие симптомы, а у 2 (2%) развилось критическое заболевание (Таблица 3) .Среди 132 женщин (52%) с начальной формой заболевания симптомы оставались легкими у 126 (95%), в то время как у 2 (2%) болезнь прогрессировала до средней степени, а у 4 (3%) — до тяжелой. Среди 10 женщин (4%) с начальной средней степенью заболевания 6 (60%) остались больными средней степени тяжести, тогда как у 4 (40%) развилось тяжелое заболевание с потребностью в кислороде. Среди 3 женщин (1%) с начальным тяжелым заболеванием 1 (33%) осталась тяжелой, а у 2 (67%) развилось критическое заболевание. Среди всех 239 женщин (95%) с бессимптомным или легким заболеванием при первичном обращении у 6 из этих женщин (3%) впоследствии развилось тяжелое или критическое заболевание.Из общей когорты, состоящей из 252 женщин, 13 (5%) имели тяжелое или критическое заболевание или у них развилось тяжелое заболевание. Материнских смертей не было. В течение 14 дней по акушерским показаниям (не связанным с COVID) были госпитализированы 163 женщины (65%) с инфекцией SARS-CoV-2. Напротив, 14 (6%) из 252 беременных с SARS-CoV-2 были госпитализированы для лечения пневмонии COVID-19 в течение 14 дней с момента постановки диагноза или появления симптомов. Это включало 1 женщину (1%) с начальной бессимптомной инфекцией, 4 женщины (3%) с легким заболеванием, 6 женщин (60%) с заболеванием средней степени тяжести и 3 женщины (100%) с тяжелым заболеванием при первоначальном обращении.

Тяжелая и критическая пневмония COVID-19 при беременности

Тринадцать женщин (5%) либо обратились, либо заболели тяжелой или критической пневмонией COVID-19. Методы респираторной поддержки включали носовую канюлю с низким потоком для 7 женщин (54%), маску без дыхания для 2 женщин (15%), назальную канюлю с высоким потоком для 2 женщин (15%) и механическую вентиляцию легких для 2 женщин (15%). .Венозная тромбоэмболия диагностирована у 1 женщины (8%), получавшей лечебные антикоагулянты. Ремдесивир внутривенно вводили 5 женщинам (38%), дексаметазон — 5 женщинам (38%), плазму выздоравливающих — 2 женщинам (15%) и ингибитор интерлейкина-6 — 1 женщине (8%). Другие неакушерские бактериальные инфекции пролечены у 3 женщин (23%). Среди 13 женщин, у которых возникла тяжелая или критическая пневмония COVID-19 или у них развилась тяжелая или критическая пневмония, 2 (15%) получили диагноз на сроке беременности менее 24 недель, в том числе 1 женщина потерпела беременность во втором триместре во время длительной интубации и 1 была выписана из больницы. вернулся к родам самопроизвольно через 39 недель.Восемь женщин (62%) получили диагноз на сроке от 24 до 37 недель гестации, 4 из которых родили при поступлении (в том числе 3 женщины до 37 недель) и 4 выписались после улучшения (2 женщины вернулись и родили до 37 недель). Среди 3 женщин (23%) с диагнозом 37 недель и более все роды были доставлены во время первоначальной госпитализации (в том числе 2 женщины были вызваны последующими вагинальными родами и 1 перенесла повторное кесарево сечение). Среди 10 беременных с тяжелым или критическим заболеванием, диагностированным до 37 недель, потеря беременности или преждевременные роды (ятрогенные или спонтанные) произошли у 6 женщин (60%).При оценке исходов в соответствии с тяжестью материнского заболевания тяжелое заболевание было значимо связано с гестационным или прегестационным диабетом, а преждевременные роды были значимо связаны с увеличением тяжести материнского заболевания COVID-19 в соответствии с критериями NIH (таблица 1 в Приложении).

Триместр диагностики SARS-CoV-2 и ранняя неонатальная инфекция SARS-CoV-2

Среди 245 женщин с SARS-CoV-2 во время беременности, родивших живорожденных, 16 (7%) получили диагноз во втором триместре и 227 (93%) получили диагноз во время третьего триместра (Таблица 4) .Из 188 протестированных новорожденных 6 (3%) оказались положительными на инфекцию SARS-CoV-2. Все они были рождены женщинами, у которых инфекция была диагностирована в третьем триместре, включая 4 женщин с бессимптомным течением, 1 с легким и 1 с тяжелым заболеванием. Пять младенцев (83%) родились вагинально, а 5 (83%) родились через 37 недель. Среди 6 младенцев, у которых был положительный результат, 4 были положительными через 24 часа жизни; 2 были отрицательными через 24 часа и положительными через 48 часов жизни. Из 4 младенцев, у которых был положительный результат через 24 часа жизни, повторное тестирование через 48 часов было выполнено для 3, и все они остались положительными.Хотя конкретный путь передачи SARS-CoV-2 в большинстве случаев не был определен, внутриутробная передача подозревалась у 1 недоношенного ребенка (срок беременности 34 недели) после родов через естественные родовые пути после дородового разрыва плодных оболочек. У этого новорожденного была легкая лихорадка; Плацентарное исследование выявило вирусные частицы SARS-CoV-2 в ткани плаценты с помощью электронной микроскопии. 18 Этот младенец родился от матери, которая сначала поступила с легкой болезнью, а затем заболела пневмонией с гипоксией, которую лечили кислородом через назальную канюлю.

Детальный патологический анализ плаценты

Среди 187 доступных плацент не было различий в патологических поражениях, стратифицированных по максимальной тяжести материнского заболевания, за исключением отека ворсинок (таблица 2 в Приложении). Из 6 младенцев с ранней инфекцией SARS-CoV-2 для анализа были доступны 2 плаценты, оба с ворсинчатыми инфарктами.В плаценте недоношенного ребенка с внутриутробной передачей выявлен массивный хронический интервиллозит.

Женщины с инфекцией SARS-CoV-2 с большей вероятностью принадлежали к латиноамериканской этнической группе в нашей когорте. Хотя женщины латиноамериканской национальности составляли 75% нынешней когорты, на их долю приходилось более 90% женщин с SARS-CoV-2. У рожавших женщин с инфекцией SARS-CoV-2 во время беременности не было значительно более высокой частоты комбинированного первичного исхода, включая преждевременные роды, преэклампсию с тяжелыми проявлениями или кесарево сечение при аномальной частоте сердечных сокращений плода.Не было значительных различий в других неблагоприятных исходах беременности, хотя эти сравнения были гипотезами. Тяжесть COVID-19 у матери при первичном обращении была бессимптомной или легкой у 239 женщин (95%), и у 6 из этих женщин (3%) впоследствии развилась тяжелая или критическая пневмония COVID-19. Из общей когорты, состоящей из 252 женщин, 13 (5%) имели тяжелое или критическое заболевание или у них развилось тяжелое заболевание. Ранний неонатальный SARS-CoV-2 встречался у 3% протестированных младенцев, в первую очередь среди тех, кто родился у женщин с бессимптомными или слабо выраженными симптомами.Среди 10 беременных с тяжелым или критическим заболеванием, диагностированным до 37 недель, потеря беременности или преждевременные роды (ятрогенные или спонтанные) произошли у 6 женщин (60%). Хотя риск родов на сроках менее 37, 34 и 28 недель увеличивался с ухудшением тяжести заболевания COVID-19 у матери, плацентарные аномалии не были связаны с тяжестью заболевания.

Более высокая частота SARS-CoV-2 среди латиноамериканских женщин в нашем исследовании согласуется с данными о расовых и этнических различиях в случаях COVID-19 и смертях, зарегистрированных по всей стране. 19 Большинство опубликованных на сегодняшний день исследований беременных — это серии случаев 3 -6,20 , 21 , в которых сравниваются исходы у матери или новорожденного, стратифицированные по тяжести заболевания среди женщин с подтвержденным COVID-19. В недавно опубликованном метаанализе Allotey et al 7 сообщили о более высоком уровне преждевременных родов среди беременных с COVID-19 (15,9%) по сравнению с неинфицированными женщинами (6,1%), хотя число, включенное в это сравнение, было небольшим и включало серии случаев , а также препринты, не прошедшие рецензирование.Наш крупный сравнительный анализ, проведенный в одном учреждении, добавляет ценную информацию для консультирования беременных женщин с инфекцией SARS-CoV-2, у большинства из которых будут слабые симптомы, но значительное беспокойство.

В описательной серии из 241 беременной женщины, инфицированной COVID-19, Khoury et al. 4 сообщили, что 61% женщин, обратившихся в родильное отделение, изначально не имели симптомов (по сравнению с 42% в нашей когорте) и только 26% имели легкие симптомы (по сравнению с 52% в нашей когорте).Мы полагаем, что пропорциональные различия в относительной тяжести заболевания связаны с тем фактом, что наша когорта включает всех беременных женщин, прошедших тестирование в амбулаторных условиях, в отделении неотложной помощи и в стационаре. Амбулаторное тестирование на SARS-CoV-2 проводилось в первую очередь для женщин с симптомами заболевания на участках для тестирования на дорогах или выезжающих из них. Высокие показатели положительного результата тестов в амбулаторных условиях в сочетании с бессимптомными и легкими инфекциями, диагностированными во время родов, отражают широко распространенную передачу инфекции в сообществе.

В июне 2020 года CDC сообщил, что 31.5% беременных с COVID-19 были госпитализированы по сравнению с 5,8% небеременных. 2 Данных о показаниях к госпитализации нет. Наши результаты показывают, что большинство женщин с бессимптомной или легкой инфекцией поступают по акушерским показаниям. В нашем исследовании 14 (6%) из 252 женщин были госпитализированы по поводу COVID-19, что аналогично частоте госпитализаций среди небеременных женщин в отчете CDC (5,8%). 2 Совсем недавно данные эпиднадзора, опубликованные CDC, снова подчеркнули повышенный уровень госпитализаций, связанных с COVID-19 (41%), госпитализаций в отделения интенсивной терапии (16.2%) и ИВЛ (8,5%) среди госпитализированных беременных с симптоматическим COVID-19. 22 , 23 Основные ограничения в этих отчетах заключаются в исключении беременных женщин, которые получают свой диагноз в амбулаторных условиях или в отделениях неотложной помощи и никогда не госпитализируются. Наше исследование включает этих женщин в комплексный анализ и предоставляет столь необходимые доказательства для целей консультирования.

Важно отметить, что наши выводы о том, что 5% всех родивших женщин с инфекцией SARS-CoV-2 имеют или развиваются тяжелое или критическое заболевание, являются новыми и ниже показателей в предыдущих отчетах. 3 -5,23 , 24 Выявление случаев потребовало скоординированных усилий амбулаторного, реанимационного и стационарного персонала, чтобы обеспечить ведение всех женщин с использованием аналогичных протоколов, разработанных специальной группой по уходу за COVID-19. Мы подозреваем, что 5% -ный уровень тяжелого или критического заболевания COVID-19 во время беременности отражает сообщества с широко распространенной передачей, многие из которых могут остаться незамеченными. Наши выводы о том, что частота ранних неонатальных инфекций может достигать 3% и встречаться преимущественно среди бессимптомных или умеренно симптоматических женщин, добавляет необходимый контекст к опубликованным отчетам.

Это исследование имеет ограничения, которые необходимо устранить. У него не было возможности обнаруживать различия в индивидуальных неблагоприятных исходах; таким образом, выводы, сделанные на основе этих сравнений, не могут быть обобщены. Хотя мы не смогли протестировать всех женщин в течение периода исследования, мы начали тестирование женщин с симптомами вскоре после того, как 12 марта 2020 года в округе Даллас были зарегистрированы первые случаи местной передачи инфекции. которые были доставлены в течение периода исследования, что сводит к минимуму потенциальную систематическую ошибку отбора.Мы не включали женщин, госпитализированных в другие районные больницы, и, таким образом, могли недооценить некоторых из них, у которых развилось тяжелое или критическое заболевание. Из-за нехватки тестовых материалов мы не могли использовать один и тот же молекулярный тест для всех женщин. Предполагалось, что все положительные тесты, когда они связаны с симптомами или представляют собой первый положительный тест, представляют активную инфекцию; Предполагалось, что все отрицательные тесты свидетельствуют об отсутствии инфекции. Не все новорожденные были протестированы на SARS-CoV-2; тем не менее, риск внутриутробной инфекции у здорового новорожденного, рожденного от женщины, удаленной от инфекции, считался чрезвычайно низким.Кроме того, не все плаценты были доступны для патологического анализа.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, связано ли инфицирование матери SARS-CoV-2 с долгосрочным здоровьем матери или ребенка. За исключением одного случая, в этом когортном исследовании мы не смогли определить, был ли диагноз ранней неонатальной инфекции SARS-CoV-2 результатом вертикальной или горизонтальной передачи, и мало что известно о конкретных факторах риска неонатальной инфекции.Показатели грудного вскармливания не изучались, и есть опасения, что разделение диад мать-младенец может повлиять на грудное вскармливание и передать иммунитет новорожденному. Наконец, неясно, эффективны ли доступные терапевтические агенты COVID-19 для лечения материнских заболеваний или профилактики неонатальной инфекции, и необходимо включить беременных женщин в интервенционные испытания.

Принята к публикации: 19 октября 2020 г.

Опубликована: 19 ноября 2020 г.doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.29256

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2020 Adhikari EH et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для корреспонденции: Эмили Х. Адхикари, доктор медицины, отделение акушерства и гинекологии, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета, 5323 Harry Hines Blvd, Даллас, Техас 75390-9032 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктор Адхикари имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Adhikari, McIntire, Spong.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Адхикари, Макдональд, Макинтайр, Спонг.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Адхикари, Морено, Зофки, Макинтайр, Коллинз, Спонг.

Статистический анализ: Адхикари, Макинтайр, Спонг.

Административная, техническая или материальная поддержка: MacDonald, Collins, Spong.

Надзор: Адхикари, Спонг.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

2 Эллингтон S, Стрид P, Тонг VT, и другие; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Характеристики женщин репродуктивного возраста с лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в зависимости от статуса беременности — США, 22 января — 7 июня 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (25): 769-775.DOI: 10.15585 / mmwr.mm6925a1PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Хоури Р., Бернштейн PS, Debolt C, и другие. Характеристики и исходы 241 родов у женщин с тяжелым острым респираторным синдромом, инфицированным коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), в пяти медицинских центрах Нью-Йорка. Акушерский гинекол . 2020; 136 (2): 273-282. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000004025PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Sentilhes L, де Марсильяк F, Jouffrieau C, и другие.Коронавирусная болезнь 2019 во время беременности была связана с материнской заболеваемостью и преждевременными родами. Am J Obstet Gynecol . Опубликовано в Интернете 15 июня 2020 г. doi 10.1016 / j.ajog.2020.06.022PubMedGoogle Scholar7.Allotey J, Сваливание E, Bonet М, и другие; для Консорциума системного обзора PregCOV-19 Living. Клинические проявления, факторы риска, а также материнские и перинатальные исходы коронавирусной болезни 2019 во время беременности: живой систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2020; 370: m3320. DOI: 10.1136 / bmj.m3320PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Hsu AL, Гуань М., Йоханнесен E, и другие. Плацентарный SARS-CoV-2 у беременной с легкой формой заболевания COVID-19. J Med Virol . Опубликовано онлайн 4 августа 2020 г. doi: 10.1002 / jmv.26386PubMedGoogle Scholar10.von Elm Э, Альтман Д.Г., Эггер М, Покок SJ, Gøtzsche ПК, Vandenbroucke JP; Инициатива STROBE. Заявление «Усиление отчетности по наблюдательным исследованиям в эпидемиологии» (STROBE): руководство по составлению отчетов по наблюдательным исследованиям. Энн Интерн Мед. . 2007; 147 (8): 573-577. DOI: 10.7326 / 0003-4819-147-8-200710160-00010PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Sisman J, Джалил Массачусетс, Морено W, и другие. Внутриутробная передача инфекции SARS-COV-2 у недоношенного ребенка. Pediatr Infect Dis J . 2020; 39 (9): e265-e267.PubMedGoogle Scholar22.Panagiotakopoulos L, Майерс TR, ну и дела J, и другие; Центры по контролю и профилактике заболеваний. Инфекция SARS-CoV-2 среди госпитализированных беременных: причины госпитализации и характеристики беременности — восемь ЕД.S. Центры здравоохранения, 1 марта — 30 мая 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (38): 1355-1359. DOI: 10.15585 / mmwr.mm6938e2PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Delahoy MJ, Уитакер М, О’Халлоран А, и другие; Группа наблюдения за COVID-NET. Характеристики и исходы матери и родов у госпитализированных беременных с лабораторно подтвержденным COVID-19: COVID-NET, 13 штатов, 1 марта — 22 августа 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (38): 1347-1354.DOI: 10.15585 / mmwr.mm6938e1PubMedGoogle ScholarCrossref

Болезнь, вызванная вирусом Эбола

Вирус Эбола вызывает острое серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения часто заканчивается летальным исходом. БВВЭ впервые возникла в 1976 году в двух одновременных вспышках: одна на территории нынешнего Нзара, Южный Судан, а другая — в Ямбуку, ДРК. Последнее произошло в деревне недалеко от Река Эбола, от которой происходит название болезни.

Вспышка 2014–2016 годов в Западной Африке стала крупнейшей вспышкой Эболы с момента первого обнаружения вируса в 1976 году.Вспышка началась в Гвинее, а затем перешла через сухопутные границы в Сьерра-Леоне и Либерию.

Семейство вирусов Filoviridae включает три рода: Cuevavirus, Marburgvirus и Ebolavirus. Внутри рода Ebolavirus было идентифицировано шесть видов: Заир, Бундибугио, Судан, Тайский лес, Рестон и Бомбали.

Передача

Считается, что летучие мыши семейства Pteropodidae являются естественными хозяевами вируса Эбола. Эбола передается населению через тесный контакт с кровью, выделениями, органами или другими биологическими жидкостями инфицированных животных, таких как летучие мыши, шимпанзе, гориллы, обезьяны, лесные антилопы или дикобразы, найденные больными или мертвыми или в тропическом лесу.

Эбола затем распространяется от человека к человеку через прямой контакт (через поврежденную кожу или слизистые оболочки) с:

  • Кровью или биологическими жидкостями человека, который болен или умер от Эболы
  • Объекты, которые были загрязнены биологическими жидкостями (например, кровью, фекалиями, рвотой) человека, больного Эболой, или телом человека, умершего от Эболы

Медицинские работники часто заражались при лечении пациентов с подозрением или подтвержденным БВВЭ.Это происходит при тесном контакте с пациентами, когда меры инфекционного контроля не соблюдаются строго.

Церемонии захоронения, предполагающие прямой контакт с телом умершего, также могут способствовать передаче Эболы.

Люди остаются заразными до тех пор, пока в их крови содержится вирус.

Беременные женщины, которые заболели острой лихорадкой Эбола и выздоравливают от этого заболевания, могут по-прежнему переносить вирус в грудном молоке или в жидкостях и тканях, связанных с беременностью. Это создает риск передачи инфекции ребенку, которого они вынашивают, и другим людям.Женщины, забеременевшие после выжившие после болезни Эбола не подвержены риску переноса вируса.

Если кормящая женщина, выздоравливающая от Эболы, желает продолжить грудное вскармливание, ей следует оказать в этом поддержку. Перед тем, как начать, ее грудное молоко необходимо проверить на Эболу.

Подробнее читайте в руководстве по ведению беременности и грудного вскармливания при Эболе.

Симптомы

Инкубационный период, то есть временной интервал от заражения вирусом до появления симптомов, составляет от 2 до 21 дня.Человек, инфицированный Эболой, не может распространять болезнь, пока у него не появятся симптомы.

Симптомы БВВЭ могут быть внезапными и включают:

  • Лихорадка
  • Усталость
  • Мышечная боль
  • Головная боль
  • Боль в горле

За этим следует:

  • Рвота
  • Симптом
  • Диарея нарушения функции почек и печени
  • В некоторых случаях как внутренние, так и внешние кровотечения (например, сочится из десен или кровь в стуле).
  • Результаты лабораторных исследований включают низкое количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также повышение уровня печеночных ферментов.

Диагноз

Клинически отличить БВВЭ от других инфекционных заболеваний, таких как малярия, брюшной тиф и менингит, может быть сложно. Многие симптомы беременности и болезни Эбола также очень похожи. Из-за риска для беременности беременным женщинам следует: в идеале — быстро пройти тестирование при подозрении на Эболу.

Подтверждение того, что симптомы вызваны инфекцией вирусом Эбола, осуществляется с помощью следующих диагностических методов:

  • Иммуноферментный анализ с захватом антител (ELISA)
  • тестов на обнаружение захвата антигена
  • Тест нейтрализации сыворотки
  • обратная транскриптаза анализ полимеразной цепной реакции (RT-PCR)
  • электронная микроскопия
  • · выделение вируса в культуре клеток.

Следует внимательно отнестись к выбору диагностических тестов, которые учитывают технические характеристики, заболеваемость и распространенность, а также социальные и медицинские последствия результатов тестов. Настоятельно рекомендуется проводить диагностику испытания, прошедшие независимую международную оценку, считаются пригодными для использования.

Диагностические тесты, оцененные в рамках процесса оценки использования и внесения в список ВОЗ в чрезвычайных ситуациях

Текущие рекомендованные ВОЗ тесты включают:

  • Автоматические или полуавтоматические тесты на нуклеиновые кислоты (NAT) для рутинного диагностического управления.
  • Тесты быстрого обнаружения антигенов для использования в удаленных условиях, где нет доступа к NAT. Эти тесты рекомендуются для целей скрининга в рамках деятельности по надзору, однако реактивные тесты должны подтверждаться NAT.

Предпочтительные образцы для диагностики включают:

  • Цельная кровь, собранная с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) у живых пациентов с симптомами.
  • Образец ротовой жидкости хранится в универсальной транспортной среде, взятой у умерших пациентов или когда сбор крови невозможен.

Образцы, взятые у пациентов, представляют собой крайнюю биологическую опасность; лабораторные испытания неинактивированных образцов следует проводить в условиях максимальной биологической изоляции. Все биологические образцы должны быть упакованы с использованием системы тройной упаковки. при транспортировке внутри страны и за границу.

Лечение

Поддерживающая терапия — регидратация пероральными или внутривенными жидкостями — и лечение конкретных симптомов улучшает выживаемость. В настоящее время проводится оценка ряда потенциальных методов лечения, включая препараты крови, иммунотерапию и лекарственную терапию.

Во время вспышки лихорадки Эбола в 2018-2020 годах в ДРК было проведено первое в истории рандомизированное контрольное испытание с несколькими лекарственными препаратами для оценки эффективности и безопасности лекарств, используемых при лечении пациентов с Эболой, в соответствии с этическими принципами, разработанными в консультации с экспертами в поле и ДРК.

Два моноклональных антитела (Inmazeb и Ebanga) были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения заирской инфекции, вызванной эболавирусом (Ebolavirus), у взрослых и детей.

Вакцины

Вакцина Эрвебо доказала свою эффективность в защите людей от вида заирского эболавируса и рекомендована Стратегической консультативной группой экспертов по иммунизации как часть более широкого набора инструментов реагирования на вспышку Эболы. В декабре 2020 года вакцина была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и прошла предварительную квалификацию ВОЗ для использования у лиц в возрасте 18 лет и старше (за исключением беременных и кормящих женщин) для защиты от болезни, вызванной вирусом Эбола, вызываемой вирусом Эбола Заир.

Вакцина была введена более чем 350 000 человек в Гвинее и во время вспышек болезни, вызванной вирусом Эбола, в Демократической Республике Конго в 2018–2020 годах в соответствии с протоколом «милосердного использования». Вакцина доказала свою безопасность и эффективность против вида эболавируса Заира. Глобальный запас вакцины Эрвебо стал доступным с января 2021 года.

В мае 2020 года Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендовало предоставить разрешение на продажу двухкомпонентной вакцины под названием Забдено-и-Мвабеа для лиц в возрасте от 1 года и старше.

Вакцина доставляется двумя дозами: Забдено вводится первой, а Мвабеа вводится примерно через 8 недель в качестве второй дозы. Таким образом, этот профилактический двухдозовый режим не подходит для реагирования на вспышку, когда необходима немедленная защита.

Профилактика и борьба

Хорошая борьба со вспышками основана на применении пакета вмешательств, включая ведение больных, эпиднадзор и отслеживание контактов, хорошее лабораторное обслуживание, безопасные захоронения и социальную мобилизацию.Вовлеченность сообщества — ключ к успешному контролю вспышки. Повышение осведомленности о факторах риска заражения вирусом Эбола и защитных мерах (включая вакцинацию), которые могут принимать люди, является эффективным способом снижения передачи вируса от человека. Сообщения о снижении риска должны быть сосредоточены на нескольких факторах:

  • Снижение риска передачи от дикой природы человеку от контакта с инфицированными летучими мышами, обезьянами, обезьянами, лесными антилопами или дикобразами и потребления их сырого мяса.С животными следует обращаться в перчатках и других подходящих предметах. защитная одежда. Продукты животного происхождения (кровь и мясо) перед употреблением должны быть тщательно приготовлены.
  • Снижение риска передачи от человека к человеку от прямого или тесного контакта с людьми с симптомами Эболы, особенно с жидкостями их организма. При приеме препарата необходимо надевать перчатки и соответствующие средства индивидуальной защиты. уход за больными. Регулярное мытье рук необходимо после посещения пациентов в больнице, а также после ухода за пациентами в домашних условиях.
  • Меры по сдерживанию вспышки, , включая безопасное и достойное захоронение умерших, выявление людей, которые могли контактировать с кем-то, инфицированным Эболой, и наблюдение за их здоровьем в течение 21 дня, важность разделения здоровые от больных, чтобы предотвратить дальнейшее распространение, а также важность соблюдения гигиены и поддержания чистой окружающей среды.
  • Снижение риска возможной передачи половым путем, на основе дальнейшего анализа текущих исследований и рассмотрения Консультативной группой ВОЗ по борьбе с болезнью, вызванной вирусом Эбола, ВОЗ рекомендует, чтобы мужчины, пережившие БВВЭ, практиковали более безопасную практику секс и гигиена в течение 12 месяцев с момента появления симптомов или до тех пор, пока их сперма дважды не даст отрицательный результат на вирус Эбола.Следует избегать контакта с биологическими жидкостями и рекомендуется мытье водой с мылом. ВОЗ не рекомендует изолировать мужчин или выздоравливающие пациенты женского пола, у которых был отрицательный результат анализа крови на вирус Эбола.
  • Снижение риска передачи через жидкости и ткани, связанные с беременностью, Беременные женщины, пережившие болезнь Эбола, нуждаются в поддержке сообщества, чтобы они могли часто посещать дородовые консультации (ДРП), чтобы справиться с любой беременностью осложнения и удовлетворить их потребность в сексуальной и репродуктивной помощи и родах безопасным способом.Это следует планировать вместе с экспертами по лечению Эболы и акушерства. Беременные женщины всегда должны пользоваться уважением в вопросах сексуального и репродуктивного здоровья. выбор здоровья, который они делают.

Борьба с инфекциями в медицинских учреждениях

Медицинские работники всегда должны принимать стандартные меры предосторожности при уходе за пациентами, независимо от их предполагаемого диагноза. К ним относятся базовая гигиена рук, респираторная гигиена, использование средств индивидуальной защиты (для защиты от брызг или других контактов с инфицированными материалами), безопасные методы инъекций и безопасные методы захоронения.

Медицинские работники, ухаживающие за пациентами с подозрением или подтвержденным вирусом Эбола, должны применять дополнительные меры инфекционного контроля для предотвращения контакта с кровью и биологическими жидкостями пациента, а также с загрязненными поверхностями или материалами, такими как одежда и постельные принадлежности. При тесном контакте (в пределах 1 метра) с пациентами с БВВЭ медицинские работники должны носить средства защиты лица (защитную маску или медицинскую маску и очки), чистый нестерильный халат с длинными рукавами и перчатки (стерильные перчатки). для некоторых процедур).

Медицинский персонал, работающий с ДРП или родовспоможением, должен быть проинформирован о рисках персистирования вируса в жидкостях, связанных с беременностью, и должен следовать протоколу для их собственной безопасности и безопасности женщин, за которыми они ухаживают.

Лабораторные работники также подвергаются риску. Образцы, взятые у людей и животных для исследования инфекции Эбола, должны обрабатываться обученным персоналом и обрабатываться в хорошо оборудованных лабораториях.

Уход за людьми, вылечившимися от БВВЭ

Сообщалось о ряде медицинских осложнений у людей, выздоровевших от Эболы, включая проблемы с психическим здоровьем.Вирус Эбола может сохраняться в некоторых жидкостях организма, включая сперму, жидкости, связанные с беременностью, и грудное молоко.

Выжившие после Эболы нуждаются во всесторонней поддержке для решения медицинских и психосоциальных проблем, с которыми они сталкиваются, а также для сведения к минимуму риска продолжения передачи вируса Эбола. Для удовлетворения этих потребностей может быть создана специальная программа по уходу за выздоровевшими. от Эболы.

Известно, что вирус Эбола сохраняется в иммунных зонах у некоторых людей, выздоровевших от болезни, вызванной вирусом Эбола.Эти участки включают яички, внутреннюю часть глаза и центральную нервную систему. У женщин, инфицированных во время беременности, вирус сохраняется в плаценте, околоплодных водах и плодах. У женщин, инфицированных во время кормления грудью, вирус может сохраняться в грудном молоке.

Рецидивно-симптоматическое заболевание у кого-то, кто выздоровел от БВВЭ из-за повышенной репликации вируса в определенном месте, является редким, но задокументированным событием. Причины этого явления до конца не изучены.

Исследования устойчивости вируса показывают, что у небольшого процента выживших некоторые биологические жидкости могут давать положительный результат при тестировании полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) на вирус Эбола в течение более 9 месяцев.

Необходимо больше данных эпиднадзора и исследований по рискам передачи половым путем, и особенно по распространенности жизнеспособных и передаваемых вирусов в сперме с течением времени. Тем временем, основываясь на имеющихся данных, ВОЗ рекомендует следующее:

  • Все выжившие после Эболы и их сексуальные партнеры должны получить консультации по обеспечению более безопасных сексуальных практик до тех пор, пока их сперма не будет дважды отрицательной.Выжившим следует предоставить презервативы.
  • Мужчинам, пережившим лихорадку Эбола, следует предложить тестирование спермы через 3 месяца после начала заболевания, а затем, для тех, кто дал положительный результат, каждый месяц после этого, пока их сперма не станет отрицательной на вирус дважды с помощью ОТ-ПЦР с интервалом в одну неделю между тесты.
  • Лица, пережившие Эболу, и их сексуальные партнеры должны либо:
    • воздерживаются от всех видов секса или
    • соблюдают более безопасный секс за счет правильного и постоянного использования презервативов до тех пор, пока их сперма не будет дважды отрицательной.
  • Получив отрицательный результат, выжившие могут безопасно возобновить нормальную сексуальную жизнь, не опасаясь передачи вируса Эбола.
  • На основе дальнейшего анализа текущих исследований и рассмотрения Консультативной группой ВОЗ по борьбе с болезнью, вызванной вирусом Эбола, ВОЗ рекомендует мужчинам, пережившим болезнь, вызванную вирусом Эбола, практиковать безопасный секс и гигиену в течение 12 месяцев с момента появления симптомов. или до тех пор, пока их сперма дважды не даст отрицательный результат на вирус Эбола.
  • До тех пор, пока их сперма не станет дважды отрицательной на Эболу, выжившие должны соблюдать правила личной гигиены и немедленно тщательно вымываться водой с мылом после любого физического контакта со спермой, в том числе после мастурбации.В течение этого периода следует безопасно обращаться с использованными презервативами и утилизировать их, чтобы предотвратить контакт с семенной жидкостью.
  • Всем выжившим, их партнерам и семьям следует проявлять уважение, достоинство и сострадание.
Временные рекомендации по передаче болезни, вызванной вирусом Эбола половым путем

Ответные меры ВОЗ

ВОЗ стремится предотвратить вспышки вируса Эбола путем поддержания эпиднадзора за болезнью, вызванной вирусом Эбола, и поддержки стран, подвергающихся риску, в разработке планов готовности.В этом документе содержится общее руководство по борьбе со вспышками вирусов Эбола и Марбург:

При обнаружении вспышки ВОЗ реагирует, поддерживая участие населения, выявление болезней, отслеживание контактов, вакцинацию, ведение больных, лабораторные услуги, инфекционный контроль, логистику и обучение и помощь в безопасном и достойном захоронении практики.

ВОЗ разработала подробные рекомендации по профилактике и борьбе с инфекцией Эбола:

Таблица: Хронология предыдущих вспышек болезни, вызванной вирусом Эбола,

75

76

% 91 775 Конго 100% 917 76 29 44 7 Демократическая Республика Заир
Год Страна 17 EVD Смертность Случаи со смертельным исходом
2021 Гвинея Заир Текущие
2021 Демократическая Республика Конго Заир 130 55 42%
2018-2020 Демократическая Республика Конго Заир 3481 977 977 977 977 977 9779 2018 Демократическая Р Республика Конго Заир 54 33 61%
2017 Демократическая Республика Конго Заир 8 4 Заир 1 0 0%
2014 Испания Заир 1 0 0%
Великобритания 2014 Великобритания 0 0%
2014 США Заир 4 1 25%
2014 Сенегал Заир 1 78817

9177

2014 Мали Заир 8 6 75%
2014 Нигерия Заир 20 8 40%
2014-2016 Сьерра-Леоне Заир 14124 * 177 14124 * 17 917 917 917 917 917 917 917 917 917 917 9179 2014 -2016 Либерия Заир 10675 * 4809 * 45%
2014-2016 Гвинея Заир 3811 * *
Демократическая Республика Конго
2012 Демократическая Республика Конго Bundibugyo 57 29 1788 1788% Судан 7 4 57%
2012 Уг. anda Судан 24 17 71%
2011 Уганда Судан 1 1
Демократическая Республика 32 14 44%
2007 Уганда Bundibugyo 149 37 25% 97777
9177 9174 9174 9174 9174 187 71%
2005 Конго Заир 12 10 83%
2004 Судан 9177 977 917 917 917 917 777
2003 (ноябрь-декабрь) Конго Заир 35 83%
2003 (январь-апрель) Конго Заир 143 128 90%
2001-2002 Za1776 75%
2001-2002 гг. Габон Заир 65 53 82%
2000 Уганда 9177 9174 9174 9174 Судан
1996 Южная Африка (экс-Габон) Заир 1 1 100%
1996 (июль-декабрь) Габон Заир 75%
1996 (январь-апрель) Габон Заир 31 21 68%
1995 Демократическая Республика Конго Заир 315 254 81%
1994 Кот-д’Ивуар Тайский лес 1 076 9177 917 917 917 Габон Заир 52 31 60%
1979 Судан Судан 34 22 65% 88
88
1 1 100%
1976 Судан Судан 284 151 53%
1976 9178 92377 Демократическая Республика 280 88%

* Включите подозреваемый, вероятный и ложный подтверждены случаи БВВЭ.

Разное

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Семейный блог Ирины Поляковой Semyablog.ru® 2019. При использовании материалов сайта укажите, пожалуйста, прямую ссылку на источник.Карта сайта