Психоматика изучение подходы лечение книги: Психосоматика: 48 книг — скачать в fb2, txt на андроид или читать онлайн

Принципы психосоматической оценки — Полный текст — Психосоматическая оценка

Абстрактные

Растет понимание ограничений, связанных с болезнями как основным направлением медицинской помощи. Дело не в том, что некоторым расстройствам не хватает органического объяснения, но в том, что наша оценка неадекватна в большинстве клинических случаев.Основная цель психосоматической медицины — исправить это несоответствие путем включения ее операционных стратегий в клиническую практику. В настоящее время данные исследований, накопленные в психосоматической медицине, открывают беспрецедентные возможности для выявления и лечения медицинских проблем. Использование всех преимуществ клинических методов (таких как использование двух уровней функционального анализа Эммелькампа и Диагностических критериев для психосоматических исследований) может значительно улучшить клинический процесс, включая совместное принятие решений и самоконтроль.Поддержка психосоматической точки зрения может лучше прояснить патофизиологические связи и механизмы, лежащие в основе проявления симптомов. Указание на индивидуально ориентированные методы может улучшить конечные результаты и качество жизни.

© 2012 S. Karger AG, Базель

Концепция «психосоматического расстройства» подверглась резкой критике со стороны нескольких исследователей психосоматики, в частности Энгеля и Липовски. Энгель писал, что термин «психосоматическое расстройство» вводит в заблуждение, поскольку он подразумевает особый класс расстройств психогенной этиологии и, как следствие, отсутствие психосоматического взаимодействия с другими заболеваниями [1].С другой стороны, он рассматривал редукционизм, который игнорировал влияние небиологических обстоятельств на биологические процессы, как главную причину плохого обращения [2]. Липовски [3] критиковал концепцию психосоматического расстройства, поскольку она имела тенденцию увековечивать устаревшее понятие психогенеза, несовместимое с многовариантностью, основным постулатом современной психосоматической медицины. Киссен [4] пояснил, что относительный вес психосоциальных факторов может варьироваться от одного человека к другому в рамках одного и того же заболевания, и подчеркнул основной концептуальный недостаток рассмотрения болезней как однородных сущностей.

Исходя из первоначального определения Липовски [3] и последующих разработок [5-7], психосоматическая медицина может быть определена как всеобъемлющая междисциплинарная основа для: (а) оценки психосоциальных факторов, влияющих на индивидуальную уязвимость, течение и исход любого типа болезнь; (б) комплексное рассмотрение ухода за пациентами в клинической практике; (c) интеграция психологической терапии в профилактику, лечение и реабилитацию медицинских заболеваний (психологическая медицина).

Психосоматическая медицина стала в США узкой специализацией, признанной Американским советом медицинских специальностей [8]. Это привело к отождествлению психосоматической медицины с психиатрией консультаций [8], узкой специализации психиатрии, занимающейся диагностикой, лечением и профилактикой психических заболеваний у медицинских пациентов в форме психиатрических консультаций, связи и обучения для непсихиатрических медицинских работников. особенно в больнице общего профиля [9]. Психиатрия консультативного взаимодействия явно относится к области психиатрии; его учреждение — медицинская или хирургическая клиника или палата, а его фокус — сопутствующее состояние пациентов с соматическими расстройствами [10].Психосоматическая медицина по определению [1, 5-7] мультидисциплинарна. Это не ограничивается психиатрией, но может касаться любой другой области медицины. Неудивительно, что в таких странах, как Германия и Япония, психосоматическая деятельность приобрела независимый статус и часто тесно связана с внутренней медициной [11]. В США семейная медицина поддерживает комплексный психосоциальный подход как неотъемлемую часть их обучения и практики [12].

Интересно, что общий психосоматический подход привел к появлению ряда субдисциплин в их собственных областях применения: психоонкология, психонефрология.психонейроэндокринология, психоиммунология, психодерматология и другие. Такие дисциплины разработаны клиническими службами, научными обществами и медицинскими журналами [5-7]. Психосоматический подход привел к важным достижениям также в области психиатрии, относящейся к категории психологической медицины [13, 14].

Оценка психосоциальных факторов, влияющих на индивидуальную уязвимость

Становится все более очевидным, что мы можем улучшить медицинское обслуживание, уделяя больше внимания психологическим аспектам медицинского обследования [13], с особым упором на роль стресса [5-7, 15 -17].Существует ряд факторов, влияющих на индивидуальную уязвимость к болезням, например: здоровые привычки и психологическое благополучие способствуют укреплению здоровья, а не просто сокращают болезнь.

События ранней жизни

Роль факторов раннего развития в предрасположенности к болезням часто является объектом психосоматических исследований [15-17]. На животных моделях такие события, как преждевременное разлучение с матерью, постоянно вызывали патофизиологические модификации, такие как усиление активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники.Они могут сделать человека более уязвимым к последствиям стресса в более позднем возрасте. Также значительный интерес вызывает связь физического и сексуального насилия в детстве с медицинскими расстройствами, такими как хроническая боль и синдром раздраженного кишечника [18]. Жестокое обращение в детстве в анамнезе было в значительной степени связано с несколькими неблагоприятными последствиями для здоровья, например функциональная инвалидность и большее количество видов поведения, сопряженных с риском для здоровья, однако имеющиеся в настоящее время доказательства не позволяют делать какие-либо твердые выводы [19].

Недавние жизненные события

Представление о том, что значимые для него события и ситуации в жизни могут сопровождаться ухудшением здоровья, было обычным клиническим наблюдением. Внедрение структурированных методов сбора данных и контрольных групп позволило обосновать связь между жизненными событиями и рядом заболеваний, включая эндокринные, сердечно-сосудистые, респираторные, желудочно-кишечные, аутоиммунные, кожные и опухолевые заболевания [16, 20-24].

Хронический стресс и аллостатическая нагрузка

Роль изменения жизни и стресса эволюционировала от упрощенной линейной модели к более сложной многовариантной концепции, воплощенной в «аллостатической» конструкции.МакИвен и Стеллар [20] предложили формулировку взаимосвязи между стрессом и процессами, ведущими к болезни, на основе концепции аллостаза, способности организма достигать стабильности через изменения. Концепция аллостатической нагрузки относится к износу, который является результатом либо слишком большого стресса, либо недостаточной адаптации, например, если не отключать стрессовую реакцию, когда она больше не нужна. Биологические параметры аллостатической нагрузки, такие как гликозилированные белки, коагуляция / фибринолиз и гормональные маркеры, связаны с когнитивными и физическими функциями и смертностью [16].Недавно были определены клинические критерии определения наличия аллостатической нагрузки [17]. Таким образом, жизненные изменения — не единственный источник психологического стресса, и трудноуловимые и давние жизненные ситуации не следует слишком легко отбрасывать как незначительные и пренебрежимо малые, поскольку хронические повседневные жизненные стрессы могут восприниматься человеком как изнуряющие или превышающие его / ее. навыки совладания.

Отношение к здоровью и поведение

Нездоровый образ жизни является основным фактором риска многих наиболее распространенных заболеваний, таких как диабет, ожирение и сердечно-сосудистые заболевания [25].В 1985 году Джеффри Роуз [26] показал, что факторы риска для здоровья почти всегда имеют нормальное распределение, и поддержал популяционный подход к профилактике вместо того, чтобы нацеливаться на тех, кто подвергается наибольшему риску. Переключение населения в целом на здоровый образ жизни могло бы стать одним из основных источников профилактики. Недавно была подчеркнута необходимость реорганизации практики первичной медико-санитарной помощи с учетом изменений в поведении в отношении здоровья [6], например Американская академия педиатрии в 2008 году подчеркнула необходимость борьбы с нынешней эпидемией детского ожирения за счет более строгого соблюдения рекомендаций по питанию и физической активности [27].

Социальная поддержка

Проспективные исследования населения обнаружили связь между показателями социальной поддержки и смертностью, психическими и физическими заболеваниями, а также адаптацией к хроническим заболеваниям и выздоровлением [5]. Область, которая сейчас называется «социальной нейробиологией», начинает изучать влияние социальной среды на мозг и физиологию, которую он регулирует [16].

Психологическое благополучие

Положительное здоровье часто рассматривается как отсутствие болезни, несмотря на тот факт, что полвека назад Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия и не просто отсутствие болезней или немощи »[28].Исследования психологического благополучия показали, что оно является результатом взаимодействия нескольких взаимосвязанных измерений [29, 30]. В нескольких исследованиях было высказано предположение, что психологическое благополучие играет буферную роль в преодолении стресса и оказывает благоприятное влияние на течение болезни [31, 32]. Было обнаружено, что чувство согласованности Антоновского (ресурс, который позволяет людям управлять напряжением, размышлять о своих внешних и внутренних ресурсах и способствовать эффективному преодолению трудностей путем поиска решений) тесно связано с воспринимаемым здоровьем, особенно психическим здоровьем, и важный вклад в поддержание здоровья [33].

Факторы личности

Представление о том, что личностные переменные могут влиять на уязвимость к конкретным заболеваниям, было преобладающим на первом этапе развития психосоматической медицины (1930-1960 гг.), И на него особенно повлияли психоаналитические исследователи, которые считали, что конкретные профили личности лежат в основе конкретных «психосоматические заболевания». Эта гипотеза не нашла подтверждения в последующих исследованиях [3, 5]. Две личностные конструкции, которые потенциально могут повлиять на общую уязвимость к болезням, поведение типа А и алекситимия (неспособность выражать эмоции), привлекли значительное внимание, но их связь со здоровьем все еще остается спорной [34, 35].Социально-когнитивная модель личности предполагает, что личностные переменные взаимодействуют с социальными факторами и факторами окружающей среды и приводят к различиям в особенностях ситуаций, которые выбирают люди [36]. В этом смысле личностные переменные (например, обсессивно-компульсивный, параноидальный, импульсивный) могут сильно повлиять на то, как пациент воспринимает болезнь, что она означает для него / нее и его / ее взаимодействия с другими, включая медицинский персонал [37].

Психиатрические расстройства

Психиатрические заболевания, особенно депрессия и тревожность, тесно связаны с медицинскими заболеваниями.Психические расстройства повышают риск инфекционных и неинфекционных заболеваний; в то же время многие состояния здоровья повышают риск психических расстройств, а сопутствующие заболевания затрудняют распознавание и лечение соматических расстройств [38, 39]. Потенциальная связь между медицинскими расстройствами и психическими симптомами варьируется от чисто случайного возникновения до прямой причинной роли органических факторов — соматического заболевания или лечения лекарствами — в развитии психических расстройств.Последнее часто относят к категории органических психических расстройств, ключевой особенностью которых является разрешение психических расстройств после специального лечения органического состояния, такого как депрессия при синдроме Кушинга [40]. Неудивительно, что правильный диагноз депрессии в первичной медико-санитарной помощи — сложная задача. Недавний метаанализ [41, 42] показал, что ложноположительных результатов больше, чем пропущенных или выявленных случаев.

Большая депрессия стала чрезвычайно важным источником сопутствующих заболеваний [43].Было обнаружено, что он влияет на качество жизни и социальное функционирование и приводит к более широкому обращению за медицинской помощью, связан с более высокой смертностью (особенно среди пожилых людей), оказывает влияние на соблюдение режима лечения и повышает восприимчивость к соматическим заболеваниям [43-49 ]. Было обнаружено, что взаимосвязь между тревожными расстройствами и сопутствующими соматическими заболеваниями имеет важные клинические последствия [50-52].

Психологические симптомы

В настоящее время в психиатрии уделяется особое внимание оценке симптомов, приводящих к синдромам, идентифицированным с помощью диагностических критериев (DSM).Однако возникающее осознание того, что психологические симптомы, которые не достигают порога психического расстройства, могут влиять на качество жизни и иметь патофизиологические и терапевтические последствия, привело к разработке диагностических критериев для психосоматических исследований [53] вместе со специальным интервью для оценки пациенты [54]. DCPR были внедрены в 1995 г. и протестированы в различных клинических условиях [53-56]. Они также предоставляют классификацию болезненного поведения как способов, которыми люди испытывают, воспринимают, оценивают и реагируют на свое собственное состояние здоровья.DCPR позволяет проводить гораздо более сложную качественную оценку пациентов, чем одномерный контрольный список психологических симптомов DSM.

Таблица 1.

Предлагаемая классификация психологических факторов, влияющих на выявленные или опасные медицинские состояния [57]

Фава и Уайз [57] предложили изменить категорию DSM-IV, касающуюся психологических факторов, влияющих на медицинские состояния, то есть плохо сформулированный диагноз, практически не влияющий на клиническую практику.Они предложили новый раздел, который состоит из шести наиболее частых синдромов DCPR [54]. Клинические характеристики (таблица 1) включают диагноз ипохондрии по DSM и его распространенный вариант, фобию болезней. Как DSM-соматизирующее расстройство, так и недифференцированное соматоформное расстройство заменяются стойкой соматизацией DCPR, концептуализированной как кластеризация функциональных симптомов с участием различных систем органов [58]. Преобразование можно переопределить в соответствии со строгими критериями Энгеля [59], включая такие особенности, как амбивалентность, театральная личность и наложение симптомов психологическим стрессом, о котором пациенты не подозревают.Отрицание болезни DCPR, деморализация и раздражительное настроение предлагают дополнительные характеристики. Постоянное отрицание наличия какого-либо заболевания и необходимости лечения (например, несоблюдение режима лечения, задержка обращения за медицинской помощью) часто имеет место в медицинских учреждениях [60]. Деморализация означает осознание пациентом того, что он не смог оправдать свои собственные ожидания (или ожидания других) с чувством беспомощности, безнадежности или отказа [61, 62]. Его можно обнаружить почти у трети пациентов, и его можно дифференцировать от депрессивного заболевания.Раздражительное настроение, которое может проявляться как кратковременные эпизоды или быть продолжительными и генерализованными, также было связано с течением ряда медицинских расстройств, имеющих важные клинические последствия [63, 64].

Преимущество этой классификации состоит в том, что она отходит от дихотомии органического / функционального и от вводящего в заблуждение и опасного предположения о том, что если органические факторы не могут быть идентифицированы, должны быть психиатрические причины, которые могут полностью объяснить соматическую симптоматику.Наличие нефункционального соматического расстройства не исключает, но действительно увеличивает вероятность психологического стресса и патологического поведения при болезни [65].

В 2004 году Тинетти и Фрид [66] предположили, что пришло время отказаться от болезней как основного направления медицинской помощи. Когда за последние два столетия болезнь стала центром внимания медицины, средняя продолжительность жизни составляла 47 лет, и большинство клинических встреч приходилось на острое заболевание. Сегодня ожидаемая продолжительность жизни в западных странах намного выше, и большая часть клинической деятельности сосредоточена на хронических заболеваниях или жалобах, не связанных с конкретными заболеваниями.«Изменившийся спектр состояний здоровья, сложное взаимодействие биологических и небиологических факторов, старение населения и индивидуальная изменчивость приоритетов в области здравоохранения делают медицинскую помощь, которая сосредоточена в первую очередь на диагностике и лечении отдельных заболеваний, в лучшем случае устаревшими и надежными. самый вредный. Первоочередное внимание к заболеванию, учитывая изменившиеся потребности пациентов в здоровье, непреднамеренно приводит к недостаточному лечению, чрезмерному лечению или плохому обращению »[66, с. 179]. Руководства по конкретным заболеваниям предоставляют очень ограниченные показатели для пациентов с множественными заболеваниями [67].Тинетти и Фрид [66] предполагают, что целью лечения должно быть достижение индивидуальных целей, а также идентификация и лечение всех изменяемых биологических и небиологических факторов в соответствии с биопсихосоциальной моделью Энгеля [2].

Но как нам оценить эти небиологические переменные? В клинической медицине существует тенденция полагаться исключительно на «достоверные данные», предпочтительно выраженные в размерных числах лабораторных измерений, за исключением «мягкой информации», такой как нарушения и благополучие.Однако теперь эту мягкую информацию можно надежно оценить с помощью клинических рейтинговых шкал и индексов, которые были проверены и использовались в психосоматических исследованиях и практике [68]. Дело не в том, что некоторым расстройствам не хватает объяснения; это наша оценка, которая неадекватна в большинстве клинических встреч, поскольку она не отражает глобального психосоматического подхода [68, 69].

Клинический подход

В 1967 году Алван Файнштейн [70] посвятил монографию анализу клинических рассуждений, лежащих в основе медицинских оценок, таких как оценка симптомов, признаков и времени индивидуальных проявлений.В 1982 году он ввел термин «клиниметрия» [71] для обозначения области, связанной с измерением клинических проблем, которые не находят места в обычной клинической таксономии. К таким вопросам относятся тип, тяжесть и последовательность симптомов, скорость прогрессирования заболевания (стадия), тяжесть сопутствующей патологии, проблемы функциональной способности, причины медицинских решений (например, выбор лечения) и многие другие аспекты повседневной жизни, такие как: бытие и бедствие [72]. Файнштейн [72] в своей книге по клиниметрии цитирует буржуазного джентльмена Мольера, который был удивлен, обнаружив, что он говорит прозой, как пример клиницистов, которые могут обнаружить, что они постоянно общаются с клиниметрическими показателями.

Файнштейн, когда он ввел понятие коморбидности, имел в виду любое «дополнительное сопутствующее заболевание», отделенное от основного заболевания, даже в том случае, если это вторичное явление не квалифицируется как болезнь как таковая [73]. Действительно, в клинической медицине многие методы, доступные для измерения коморбидности, не ограничиваются только патологическими формами [74]. В психиатрии коморбидность ограничивается психиатрическими диагнозами. В связи с этим большинство пациентов с расстройствами настроения и тревожными расстройствами подходят не только для одного, а для нескольких расстройств оси I и оси II [75].Как отмечает Клонингер [76], психические расстройства можно охарактеризовать как проявления сложных адаптивных систем, которые многомерны по своему описанию, многофакторны по своему происхождению и включают в себя нелинейные взаимодействия в своем развитии. В результате попытки описать психопатологию в терминах дискретных категориальных диагнозов приводят к обширной коморбидности и не поддаются адекватным стратегиям лечения [76]. Очень редко коморбидные диагнозы подвергаются иерархической организации (например,грамм. генерализованное тревожное расстройство и большая депрессия) или долгосрочное развитие психических заболеваний. Есть коморбидность, которая исчезает после успешного лечения одного психического заболевания, например выздоровление от панического расстройства с агорафобией может привести к ремиссии сопутствующего ипохондрии без какого-либо специального лечения последнего [77]. В других случаях лечение одного расстройства не приводит к исчезновению сопутствующих заболеваний. Например, успешное лечение депрессии может не повлиять на ранее существовавшие тревожные расстройства [77].

В психиатрии был разработан новый метод систематизации клинических данных в качестве переменных в клинической аргументации. Emmelkamp et al. [78, 79] ввели понятие макроанализа (взаимосвязь между сопутствующими синдромами и проблемами устанавливается на основе того, где лечение должно начинаться в первую очередь). Фава и Сонино [68] применили макроанализ для оценки взаимосвязи между медицинскими и психологическими переменными. Макроанализ исходит из предположения, что в большинстве случаев существуют функциональные взаимосвязи с различными более или менее четко определенными проблемными областями [78] и что цели лечения могут изменяться в ходе нарушений [68].

Выбранная иерархическая организация может зависеть от множества случайных факторов (срочность, доступность инструментов лечения и т. Д.), Которые также включают предпочтения и приоритеты пациента. В самом деле, макроанализ — это не только инструмент терапевта, но и его можно использовать для информирования пациента о взаимосвязи между различными проблемными областями и мотивации пациента к изменениям [78, 79]. Концепция совместного решения привлекает все большее внимание в клинической медицине [80], но все еще редко применяется в психиатрии [81].Макроанализ также требует ссылки на метод определения стадии, согласно которому расстройство характеризуется серьезностью, протяженностью и продолжительностью развития [82].

Макроанализ необходимо дополнить микроанализом, детальным анализом конкретных симптомов (возникновение и течение жалоб, обстоятельства, ухудшающие симптомы и последствия) [78, 79]. Например, когда тревога характеризует клиническую картину, необходимо знать, при каких обстоятельствах тревога проявляется, что делает пациент, когда он / она становится тревожным, возникает ли избегающее поведение и каковы долгосрочные последствия поведения избегания. находятся.

Файнштейн [83] отмечает, что при постановке диагноза вдумчивые клиницисты редко перескакивают от клинического проявления к диагностической конечной точке. Клинические рассуждения проходят через серию «станций передачи», где вычерчиваются потенциальные связи между присутствующими симптомами и патофизиологическим процессом. Эти станции представляют собой паузу для проверки или смены направления. Однако при психиатрическом обследовании нарушения обычно преобразуются в диагностические конечные точки, на которых клинический процесс останавливается.Это не обязательно объясняет механизмы, с помощью которых возникает симптом [83]. Неудивительно, что психологические факторы часто пропагандируются как исключительный ресурс, когда симптомы не могут быть объяснены стандартными медицинскими процедурами — диагностическое упрощение, от которого отказались и Энгель [1], и Липовски [84]. Макроанализ может позволить идентифицировать изменяемые факторы и их взаимодействия. Два примера показывают, как клиническая оценка и лечение следуют аналогичным схемам в случае функционального или органического расстройства.

Случай, показанный во вставке 1 и на рисунке 1, иллюстрирует использование макроанализа при функциональном расстройстве кишечника. Рецидивирующие головные боли вместе с дополнительными симптомами вегетативного возбуждения и усиленными побочными эффектами медикаментозной терапии, признаками низкого порога чувствительности и высокой внушаемости указывали на синдром стойкой соматизации [54]. В эту категорию входят пациенты, у которых психофизиологические симптомы имеют тенденцию к кластеризации [58], как это часто бывает у пациентов с синдромом раздраженного кишечника [85].Клинический психолог подошел к психологическим проблемам в соответствии с последовательным подходом [86], начиная с изменения образа жизни, переходя к объяснительной терапии [87], а затем к экспозиции, когнитивной реструктуризации и терапии благополучия [88]. Лечебная бригада была многопрофильной и включала в себя врача первичной помощи, который направил пациента к психиатру, гастроэнтерологу, клиническому психологу и диетологу.

Пример, изображенный во вставке 2 и на рисунке 2, является примером очевидного гипотиреоза при заместительной терапии.Эндокринологи, с которыми пациентка ранее консультировалась, смотрели только на уровень гормонов щитовидной железы; они не понимали, что случилось, поскольку параметры функции щитовидной железы были удовлетворительными. Однако, как указывал пациент, качество жизни может быть снижено, даже если с гормональной точки зрения пациент явно чувствует себя хорошо. Фактически, в клинической эндокринологии часто существует тенденция полагаться исключительно на «достоверные данные», предпочтительно выраженные в размерных числах лабораторных измерений, за исключением «мягкой информации», такой как инвалидность и благополучие [68].Однако теперь мягкую информацию можно оценить.

Задача состоит в том, чтобы в полной мере использовать клинические инструменты в рамках клинического процесса. Дело не в том, что некоторым расстройствам не хватает органического объяснения; дело в том, что наша оценка неадекватна в большинстве клинических случаев, и это особенно бросается в глаза, когда отсутствуют «достоверные данные». Как отмечает Файнштейн, «даже когда морфологические данные показывают фактическое поражение, которое вызывает симптомы функционального расстройства, простое указание на поражение не объясняет функциональный процесс, посредством которого возникает симптом» (…). Таким образом, клиницист может поставить точный диагноз желчных камней, но если диагностированные желчные камни не учитывают боль в животе, холецистэктомия не решит проблему пациента »[89, с. 270].

Вставка 1.

24-летняя женщина с синдромом раздраженного кишечника.

Г-жа X, 24-летняя женщина, у которой после обширного отрицательного медицинского обследования был диагностирован синдром раздраженного кишечника (боль в животе, диарея) на основании ее симптоматики.Она находилась в ситуации хронического стресса и страдала повторяющимися головными болями (мышечного типа). Назначенные симптоматические лекарства принесли очень ограниченное облегчение. Затем ее направили на консультацию к психиатру. Интервью не выявило конкретного психического расстройства, но выявило наличие значительной аллостатической нагрузки (она чувствовала себя подавленной своей работой в качестве журналиста), склонности к перфекционизму , а также фобическому избеганию (она думала, что некоторые виды еды могут ухудшить ее симптомы) и отсутствие уверенности в себе (как на работе, так и в семье).Психотропные препараты не назначались. Ее направили к клиническому психологу, который обнаружил стойкую соматизацию и впервые внес некоторые изменения в образ жизни в отношении ее аллостатической нагрузки. Затем психолог обратился к аномальному поведению при болезни с помощью объяснительной терапии для коррекции ипохондрических страхов и убеждений, к избеганию фобической пищи с помощью воздействия и с помощью диетолога, к перфекционизму с когнитивной реструктуризацией и к отсутствию уверенности с помощью терапии благополучия.Через несколько месяцев наблюдалось заметное общее улучшение, которое сохранялось при 2-летнем наблюдении. Различные элементы макроанализа выделены (подчеркнутые жирным шрифтом) и показаны на рисунке 1.

Рис. 1.

Ms. X. a. Оценка с помощью макроанализа. б Терапевтические подходы по данным макроанализа.

Патофизиологические последствия

Альван Файнштейн был также тем, кто предостерег от разрушения патофизиологических мостов от скамьи к постели [90].Действительно, отсутствие психосоциальной перспективы, как это обычно бывает в современной медицине, лишает клинический процесс ряда важных звеньев:

1. Биологические корреляты аллостатической нагрузки [16, 17], такие как гликозилированные белки, коагуляция / фибринолиз и гормональные маркеры имеют важное клиническое значение с точки зрения риска уязвимости.

2. Последние достижения в психонейроиммунологии предлагают связь между эндогенными сигналами опасности и системой цитокинов мозга, которая организует реакцию на болезнь в ее субъективных, поведенческих и метаболических компонентах [91].Нейробиология болезненного поведения, включая эффект плацебо [92], начинает раскрывать ряд клинических явлений [92, 93].

3. Автономная система была традиционной целью психосоматических исследований. Автономный дисбаланс, например состояние низкой вариабельности сердечного ритма, может быть связан с широким спектром психологических и медицинских дисфункций [94, 95] и может влиять на реакцию на лечение [96].

4. Расстройства настроения и тревожные расстройства связаны с различными заболеваниями [43, 97].Дисбаланс нейротрансмиттеров, связанный с дисрегуляцией вознаграждения за подкрепление, центральной болью и психомоторным функционированием, может служить патофизиологическим мостом для ряда клинических явлений [98]. Аналогичные соображения применимы к нейробиологии гнева и раздражительности [99, 100].

5. Исследования нейробиологических коррелятов устойчивости и благополучия [101] показали, как разные цепи могут включать одни и те же структуры мозга, в частности миндалевидное тело, прилежащее ядро ​​и медиальную префронтальную кору.

6. Нейробиология особенностей личности, таких как зависимость от вознаграждения и стремление к новизне [102], алекситимия [35, 103-105] и поведение типа A [54, 106], дает другие ценные патофизиологические данные о тенденции к развитию симптомов. и ненормальное поведение при болезни в условиях соматической болезни.

Вставка 2.

54-летняя женщина с гипотиреозом.

Г-жа Y, 54-летняя женщина, у которой был диагностирован гипотиреоз . Ей прописали заместительную терапию, которая восстановила уровень гормонов щитовидной железы в пределах нормы, но по-прежнему чувствовала себя несчастной, с очень неприятным глобусом в горле. Она проконсультировалась с несколькими эндокринологами, которые все заявили, что ее замена щитовидной железы в порядке и что с ней все в порядке, что разозлило ее и разозлило. Затем ее лечащий врач направил ее в Психонейроэндокринологическую службу. Тщательное интервью в этой обстановке выявило наличие агорафобии (боязнь общественных мест и одиночества) со спорадическими приступами паники, и что она приписывала глобус и панику щитовидной железе.Она самостоятельно настраивала замену щитовидной железы в соответствии со своими нынешними чувствами. Также она сообщила о семейных проблемах. Психосоматическое обследование и физикальное обследование выявили стойкую соматизацию. Ей объяснили, что агорафобия — это психологическое расстройство, ее глобус был связан с ним (а не с щитовидной железой) и что замена замены щитовидной железы может только ухудшить положение. Краткий курс когнитивного лечения у психолога действительно улучшил ее агорафобию и семейные проблемы, исчезли панические атаки и только спорадические симптомы глобуса, связанные с тревогой.Различные элементы макроанализа выделены (подчеркнутые жирным шрифтом) и показаны на рисунке 2.

Рис. 2.

Mrs. Y. a. Оценка с помощью макроанализа. б. Терапевтические подходы в соответствии с макроанализом

Клинические последствия

Удовлетворительная психосоматическая оценка может повлечь за собой ряд последствий для лечения медицинских расстройств:

1. A Подтипы в соответствии с психологическими переменными. В настоящее время появляется все больше свидетельств того факта, что наличие психологических переменных, таких как депрессивное настроение у больных соматическим заболеванием, связано с худшим прогнозом и заслуживает особого рассмотрения [38, 40, 43-49, 107].Интересно, что необходимость выделения подтипов недавно возникла в рамках психиатрического определения депрессии [108–110].

2. B Модификация образа жизни. Все больше данных связывают прогрессирование тяжелых медицинских расстройств с определенным образом жизни [25, 111-114]. Преимущества изменения образа жизни особенно продемонстрированы при ишемической болезни сердца [21] и диабете 2 типа [111]. Кроме того, было обнаружено, что ряд психологических методов лечения эффективен при вредном для здоровья поведении, таком как курение [115].Основное психосоматическое допущение — это рассмотрение пациентов как партнеров в управлении болезнью. Парадигма партнерства включает в себя совместную помощь (отношения пациента и врача, в которых врачи и пациенты вместе принимают решения в отношении здоровья) [80, 81] и самоконтроль (план, который дает пациентам навыки решения проблем для повышения их самоэффективности) [ 116].

3. C Лечение коморбидных психических расстройств. Психиатрические расстройства, и особенно большая депрессия, часто не распознаются и не лечатся в медицинских учреждениях, что имеет широко распространенные пагубные последствия для человека и общества.Лечение сопутствующей психической патологии, такой как депрессия, с помощью фармакологических или психотерапевтических вмешательств заметно улучшает депрессивные симптомы, связанное со здоровьем функционирование и качество жизни пациента, даже несмотря на то, что влияние на исход болезни не было продемонстрировано [117, 118].

4. D Психосоциальные вмешательства. Использование психотерапевтических стратегий (когнитивно-поведенческая терапия, процедуры управления стрессом, кратковременная динамическая терапия) в контролируемых исследованиях привело к существенному улучшению ряда заболеваний [119-121].Примерами являются вмешательства, которые увеличивают социальную поддержку, улучшают настроение и улучшают поведение, связанное со здоровьем у пациентов с онкологическими заболеваниями [122–125], способствуют самоконтролю и самоконтролю при хронической боли [126] и астме [127] и улучшают раскрытие эмоций [ 128, 129].

5. E Лечение аномального поведения при болезни. В течение многих лет ненормальное поведение, связанное с болезнью, рассматривалось в основном как проявление предрасположенности личности и считалось невосприимчивым к лечению психотерапевтическими методами.В настоящее время есть доказательства, опровергающие такую ​​пессимистическую позицию [54]. Например, несколько контролируемых исследований по психотерапии показывают, что ипохондрия поддается лечению с помощью простых когнитивных стратегий [87]. Корреляция между патологическим поведением и привычками, связанными со здоровьем, может иметь значение для профилактических мероприятий: в нескольких исследованиях было обнаружено, что люди с чрезмерным беспокойством о своем здоровье хуже заботятся о себе, чем контрольные субъекты [130]. На самом деле, они могут быть настолько огорчены своей верой в недиагностированную или забытую болезнь, что им кажется, что выбор, который может принести пользу в отдаленном будущем, не имеет для них никакого значения.

Текущие выпуски

За последние десятилетия потребности здравоохранения претерпели серьезные изменения. Хронические заболевания в настоящее время являются основной причиной инвалидности, и на использование медицинских услуг уходит почти 80% расходов на здравоохранение [116]. Тем не менее, нынешняя медицинская помощь все еще концептуализирована с точки зрения неотложной помощи, воспринимаемой как обработка продукта, с пациентами как потребителями, которые могут в лучшем случае выбирать среди предлагаемых услуг. Как заметил Харт [131], в здравоохранении продукт явно означает здоровье, и пациенты являются одним из производителей, а не только потребителями.В результате «оптимально эффективное производство здоровья зависит от общего перехода пациентов от их традиционных ролей в качестве пассивных или враждебных потребителей к тому, чтобы стать производителями здоровья вместе со своими профессионалами в области здравоохранения» [131, с. 383].

Экспоненциальный рост расходов на профилактические препараты, оправданный потенциальными долгосрочными преимуществами для небольшой части населения, в настоящее время оспаривается [132], тогда как преимущества изменения образа жизни с помощью популяционных мер все чаще демонстрируются [133] и сохраняются. с биопсихосоциальной моделью.

Симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, возникают у 30–40% пациентов и увеличивают использование медицинских услуг и затраты [13]. Традиционные медицинские специальности, основанные в основном на системах органов (например, кардиология, гастроэнтерология), кажутся все более и более неадекватными для решения симптомов и проблем, которые затрагивают подразделения систем органов. Необходимость целостного подхода подчеркивается реализацией междисциплинарных услуг [69, 133, 134]. В Великобритании создание центров психологической терапии в рамках Национальной системы здравоохранения для оказания психотерапевтических услуг пациентам с тревожными и депрессивными расстройствами [135, 136] представляет собой беспрецедентную возможность интеграции различных методов лечения.

Необходимость учитывать функционирование в повседневной жизни, продуктивность, выполнение социальных ролей, интеллектуальные способности, эмоциональную стабильность и благополучие стала важной частью клинических исследований и ухода за пациентами [137, 138]. Эти аспекты стали особенно важными при хронических заболеваниях, излечение от которых невозможно, а также распространяются на членов семьи, ухаживающих за хроническими пациентами, и поставщиков медицинских услуг. Пациенты все больше осознают эти проблемы.Коммерческий успех книг по комплементарной медицине и медицине разума и тела демонстрирует восприимчивость широкой публики к сообщениям о благополучии в альтернативных медицинских практиках. Психосоматические вмешательства могут реагировать на эти возникающие потребности в рамках установленной медицинской системы и могут играть важную роль в поддержке процесса исцеления.

Список литературы

1. Энгель Г.Л.: Понятие о психосоматическом расстройстве.J Psychosom Res 1967; 11: 3-9
2. Энгель Г.Л.: Потребность в новой медицинской модели: вызов биомедицине. Наука 1977; 196: 129-136.
3. Липовски З.Ю .: Психосоматическая медицина: прошлое и настоящее.II. Текущее состояние. Can J Psychiatry 1986; 31: 8-13
4. Киссен Д.М.: Значение смены синдрома и ассоциации поздних синдромов в психосоматической медицине. J Nerv Ment Dis 1963; 136: 34-42.
5. Фава Г.А., Сонино Н .: Психосоматическая медицина.Int J Clin Pract 2010; 64: 1155-1161.
6. Мудрый Т. Н.: Психосоматическая медицина: подход нужен сейчас как никогда. Int J Clin Pract 2010; 64: 999-1001.
7. Фава Г.А., Сонино Н .: Психосоматическая медицина: имя, которое нужно сохранить.Psychother Psychosom 2010; 79: 1-3
8. Gitlin DF, Levenson JL, Lyketsos CG: Психосоматическая медицина: новая психиатрическая специализация. Академия психиатрии 2004; 28: 4-11
9. Lipowski ZJ: Современные тенденции в консультационной психиатрии.Can J Psychiatry 1983; 28: 329-338.
10. Мудрый Т.Н.: Консультации по психиатрии и психосоматике: странные соратники. Psychother Psychosom 2000; 69: 181-183
11. Детер ХК: Психосоматическая медицина и психотерапия.Adv Psychosom Med 2004; 26: 181-189.
12. Джексон М.Г., Хоу Г.В., Тэпп Дж. Т.: Психосоциальный обзор: оценка развития и реализации в ординатуре семейной практики. Fam Pract Res J 1986; 6: 37-46.
13. Кроенке К. Психологическая медицина.BMJ 2002; 324: 1536-1537
14. Фава Г.А.: Упадок фармацевтической психиатрии и возрастающая роль психологической медицины. Psychother Psychosom 2009; 78: 222-227.
15. Новак Д.Х., Кэмерон О, Эпель Э, Адер Р., Вальдштейн С.Р., Левенштейн С., Антони М.Х., Вайнер А.Р.: Психосоматическая медицина: научная основа биопсихосоциальной модели.Академия психиатрии 2007; 31: 388-401
16. McEwen BS: Физиология и нейробиология стресса и адаптации: центральная роль мозга. Physiol Rev 2007; 87: 873-904.
17. Fava GA, Guidi J, Semprini F, Tomba E, Sonino N: Клиническая оценка аллостатической нагрузки и клинических критериев.Psychother Psychosom 2010; 79: 280-284
18. McCauley J, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder AF, De Chant HK, Ryden J, Derogatis LR, Bass EB: Клинические характеристики женщин с историей жестокого обращения в детстве. JAMA 1997; 277: 1362-1368.
19. Romans S, Cohen M: Необъяснимый и недостаточный: связь между психосоматическими расстройствами и межличностным насилием.Harvard Rev Psychiatry 2008; 16: 35-44
20. McEwen BS, Stellar E: Стресс и личность. Механизмы, приводящие к болезни. Arch Intern Med 1993; 153: 2093-2101.
21. Розанский А., Блюменталь Дж., Каплан Дж .: Влияние психологических факторов на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний и последствия для терапии.Циркуляция 1999; 99: 2192-2217.
22. Сонино Н., Томба Э, Фава Г. А.: Психосоциальный подход к эндокринным заболеваниям. Adv Psychosom Med 2007; 28: 21-33
23. Райт Р.Дж., Родригес М., Коэн С.: Обзор психосоциального стресса и астмы.Торакс 1998; 53: 1066-1074.
24. Пикарди А., Абени Д.: Стрессовые жизненные события и кожные заболевания. Psychother Psychosom 2001; 70: 118-136
25. Мокдад А.Х., Маркс Дж. С., Строуп Д. Ф., Гербердинг Дж. Л.: Фактические причины смерти в Соединенных Штатах, 2000 г.JAMA 2004; 291: 1238-1245.
26. Роза Г.: Больные люди и больные группы населения. В J Epidemiol 1985; 14: 32-38.
27. Дэниелс С.Р., Грир FR: Комитет по питанию, липидному скринингу и сердечно-сосудистым заболеваниям в детстве.Педиатрия 2008; 122: 198-208.
28. Всемирная организация здравоохранения Устав Всемирной организации здравоохранения. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1948 г .; 28.
29. Ryff CD, певица B: Психологическое благополучие.Psychother Psychosom 1996; 65: 14-23.
30. Капрара Г.В., Алессандри Г., Барбаранелли К.: Оптимальное функционирование. Psychother Psychosom 2010; 79: 328-330
31. Pressman SD, Cohen S: Влияет ли положительное влияние на здоровье ?.Psychol Bull 2005; 131: 925-971.
32. Чида Ю., Стептоу А. Положительное психологическое благополучие и смертность. Psychosom Med 2008; 70: 741-756
33. Эрикссон М., Линдстрем Б. Шкала согласованности Антоновского и связь со здоровьем: систематический обзор.J Epidemiol Community Health 2006; 60: 376-381.
34. Шах С.У., Уайт А., Уайт С., Литтлер В.А.: Сердце и разум: (1) взаимосвязь между сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями. Postgrad Med J 2004; 80: 683-689.
35. Тейлор Г.Дж.: Влияния, травмы и механизмы формирования симптомов.Дань Джону К. Немия, доктору медицины (1918–2009). Psychother Psychosom 2010; 79: 339-349.
36. Мишель В., Шода Ю.: Когнитивно-аффективная системная теория личности. Psychol Rev 1995; 102: 246-268
37. Натер У.М., Джонс Дж. Ф., Лин Дж. М., Мэлони Э., Ривз В. К., Хайм С. Особенности личности и расстройства личности при синдроме хронической усталости: популяционное исследование.Psychother Psychosom 2010; 79: 312-318
38. Принц М., Патель В., Саксена С., Майор М., Маселко Дж., Филлипс М.Р., Рахман А: Нет здоровья без психического здоровья. Ланцет 2007; 370: 859-877.
39. Pohle K, Domscheke K, Roehrs T., Arolt V, Baune BT: Коморбидность медицинского характера влияет на реакцию на лечение антидепрессантами у пациентов с меланхолической депрессией.Psychother Psychosom 2009; 78: 359-363
40. Сонино Н., Фава Г.А., Фалло Ф: Психосоматические аспекты синдрома Кушинга. Ред. Endocr Metab Disord 2010; 11: 95-104.
41. Митчелл AJ, Vaze A, Rao S: Клиническая диагностика депрессии в первичной медико-санитарной помощи: метаанализ.Ланцет 2009; 374: 609-619.
42. Mitchell AJ, Rao S, Vaze A: Есть ли у врачей первичной медико-санитарной помощи особые трудности при выявлении депрессии в позднем возрасте? Метаанализ с разбивкой по возрасту. Psychother Psychosom 2010; 79: 285-294.
43. Katon WJ: Взаимосвязь между клиническими службами и службами здравоохранения между большой депрессией, депрессивными симптомами и общим соматическим заболеванием.Биологическая психиатрия 2003; 54: 216-226.
44. Шульц Р., Драйер Р.А., Роллман Б.Л.: Депрессия как фактор риска несамоубийственной смертности среди пожилых людей. Биол Психиатрия 2002; 52: 205-225
45. ди Маттео М.Р., Леппер Х.С., Кроган Т.В.: Депрессия является фактором риска несоблюдения режима лечения.Arch Intern Med 2000; 160: 2101-2107.
46. Frasure-Smith N, Lesperance F: Депрессия и другие психологические риски после инфаркта миокарда. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 627-636.
47. Lemogne C, Nabi H, Zins M, Cordier S, Ducimetière P, Goldberg M, Consoli SM: Враждебность может объяснить связь между депрессивным настроением и смертностью: данные французского когортного исследования GAZEL.Psychother Psychosom 2010; 79: 164-171.
48. Dirmaier J, Watzke B, Koch U, Schulz H, Lehnert H, Pieper L, Wittchen HU: Диабет в первичной медико-санитарной помощи: предполагаемые связи между депрессией, несоблюдением режима лечения и контролем гликемии. Psychother Psychosom 2010; 79: 172-178
49. Кодзима М., Хаяно Дж., Судзуки С., Сено Х., Касуга Х., Такахаши Х., Торияма Т., Кавахара Х., Фурукава Т.А.: Депрессия, алекситимия и долгосрочная смертность у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.Psychother Psychosom 2010; 79: 303-311
50. Рой-Бирн П.П., Дэвидсон К.В., Кесслер Р.С., Асмундсон Г.Дж., Гудвин Р.Д., Кубзански Л., Лидиярд Р.Б., Массич М.Дж., Катон В.Дж., Ладен С.К., Штейн МБ: тревожные расстройства и сопутствующие соматические заболевания. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30: 208-225.
51. Fava GA, Porcelli P, Rafanelli C, Mangelli L, Grandi S: спектр тревожных расстройств у больных соматическими заболеваниями.J Clin Psychiatry 2010; 71: 910-914.
52. Beutel ME, Bleichner F, von Heymann F, Tritt K, Hardt J: Тревожные расстройства и коморбидность у психосоматических стационарных пациентов. Psychother Psychosom 2010; 79:58
53. Fava GA, Fabbri S, Sirri L, Wise TN: Психологические факторы, влияющие на состояние здоровья: новое предложение для DSM-V.Психосоматика 2007; 48: 103-111.
54. (eds) Porcelli P, Sonino N: Психологические факторы, влияющие на медицинские условия. Новая классификация для DSM-V. Базель, Каргер, 2007;
55. Мудрый TN: Диагностические критерии психосоматических исследований необходимы для DSM-V.Psychother Psychosom 2009; 78: 330-332
56. Porcelli P, Bellomo A, Quartesan R, Altamura M, Luso S, Ciannameo I, Piselli M, Elisei S: Психосоциальное функционирование у пациентов психиатрической психиатрической консультации. Psychother Psychosom 2009; 78: 352-358
57. Fava GA, Wise TN: Психологические факторы, влияющие на выявленные или вызывающие опасения заболевания: решение соматоформных расстройств.Am J Psychiatry 2007; 164: 1002-1003.
58. Келлнер Р: Психосоматические синдромы, соматизация и соматоформные расстройства. Psychother Psychosom 1994; 61: 4-24
59. (ред.) Энгель Г.Л.: Симптомы конверсии.(ред.) Мак Брайд CM, Blacklow RS: признаки и симптомы. Филадельфия, Липпинкотт, 1970; 650-669
60. Гольдбек Р.: Отрицание соматической болезни. J Psychosom Res 1997; 43: 575-593.
61. Cockram CA, Doros G, de Figueiredo JM: Диагностика и измерение субъективной некомпетентности: клинический признак деморализации.Psychother Psychosom 2009; 78: 342-345.
62. Mangelli L, Fava GA, Grandi S, Grassi L, Ottolini F, Porcelli P, Rafanelli C, Rigatelli M, Sonino N: Оценка деморализации и депрессии в условиях медицинского заболевания. J Clin Psychiatry 2005; 66: 391-394.
63. Mangelli L, Fava GA, Grassi L, Ottolini F, Paolini S, Porcelli P, Rafanelli C, Rigatelli M, Sonino N: раздражительное настроение у итальянских пациентов с медицинскими заболеваниями.J Nerv Ment Dis 2006; 194: 226-228.
64. Сенски Т. Хроническая озлобленность и организационная справедливость. Psychother Psychosom 2010; 79: 64-72
65. Härter M, Baumeister H, Reuter K, Jacobi F, Höfler M, Bengel J, Wittchen HU: Повышение 12-месячной распространенности психических расстройств у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.Psychother Psychosom 2007; 76: 354-360
66. Тинетти М.Э., Фрид Т .: Конец эпохи болезней. Am J Med 2004; 116: 179-185.
67. Тинетти М.Э., Богардус С.Т., Агостини Ю.В.: Возможные подводные камни руководств по конкретным заболеваниям для пациентов с множественными состояниями.N Engl J Med 2004; 351: 2870-2874.
68. Фава Г.А., Сонино Н.: Психосоматическая оценка. Psychother Psychosom 2009; 78: 333-341
69. Сонино Н., Перуцци П.: Психонейроэндокринологическая служба.Psychother Psychosom 2009; 78: 346-351.
70. Файнштейн А.Р.: Клиническое суждение. Балтимор, Уильямс и Уилкинс, 1967;
71. Файнштейн А.Р.: Критерии Джонса и проблема клиниметрии.Тираж 1982; 66: 1-5
72. Файнштейн А.Р .: Клиниметрия. Нью-Хейвен, издательство Йельского университета, 1987;
73. Файнштейн А.Р.: Докерапевтическая классификация коморбидности при хронических заболеваниях.J Chronic Dis 1970; 23: 455-468.
74. deGroot V, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM: Как измерить коморбидность: критический обзор доступных методов. J Clin Epidemiol 2003; 56: 221-229.
75. Циммерман М., Челмински И., Макдермут В.: Большое депрессивное расстройство и диагностическая коморбидность оси I.J Clin Psychiatry 2002; 63: 187-193.
76. Cloninger CR: Последствия коморбидности для классификации психических расстройств: необходимость психобиологии согласованности. (ред.) Май М., Гебель В., Лопес-Ибор Дж. Дж., Сарториус Н.: Психиатрическая диагностика и классификация. Чичестер, Вили, 2002; 79-105
77. Fava GA, Ruini C, Rafanelli C: Психометрическая теория является препятствием для прогресса клинических исследований.Psychother Psychosom 2004; 73: 145-148
78. Emmelkamp PMG, Bouman TK, Scholing A: тревожные расстройства. Чичестер, Вили 1993; 55–67
79. Emmelkamp PMG: Дополнительную ценность клиниметрии необходимо установить, а не предполагать.Psychother Psychosom 2004; 73: 142-144
80. Joosten EAG, De Fuentes-Merillas L, de Weert GH, Sensky T., van der Staak CPF, de Jong CAJ: Систематический обзор влияния совместного принятия решений на удовлетворенность пациентов, приверженность лечению и состояние здоровья. Psychother Psychosom 2008; 77: 219-226.
81. Joosten EAG, de Jong CAJ, de Weert-van Oene GH, Sensky T., van der Staak CPF: Совместное принятие решений снижает употребление наркотиков и снижает тяжесть психиатрии у наркозависимых пациентов.Psychother Psychosom 2009; 78: 245-253.
82. Fava GA, Kellner R: Стадия: пренебрегаемый параметр в психиатрической классификации. Acta Psychiatr Scand 1993; 87: 225-230.
83. Файнштейн А.Р.: Анализ диагностических рассуждений.I. Области и нарушения клинической макробиологии. Йельский институт биологии и медицины 1973; 46: 212-232.
84. Липовски ZJ: Физические болезни и психопатология. Int J Psychiatry Med 1974; 5: 483-497.
85. Аарон Л.А., Бухвальд Д.: Обзор доказательств перекрытия необъяснимых клинических состояний.Энн Интерн Мед, 2001; 134: 868-881.
86. Fava GA, Tomba E: Новые методы оценки и планирования лечения депрессии. CNS Drugs 2010; 24: 453-465.
87. Fava GA, Grandi S, Rafanelli C, Fabbri S, Cazzaro M: Пояснительная терапия при ипохондрии.J Clin Psychiatry 2000; 61: 317-322.
88. Fava GA, Tomba E: Повышение психологического благополучия и устойчивости с помощью психотерапевтических методов. J Личность 2009; 77: 1903-1934
89. Файнштейн А.Р.: Анализ диагностических рассуждений.II. Стратегия промежуточных решений. Йельский институт биологии и медицины 1973; 46: 264-283.
90. Файнштейн А.Р .: Фундаментальная биомедицинская наука и разрушение патофизиологического моста от скамьи к постели. Am J Med 1999; 107: 461-467
91. Данцер Р: Соматизация: психонейроиммунная перспектива.Психонейроэндокринология 2005; 30: 947-952.
92. Прайс Д.Д., Финнисс Д.Г., Бенедетти Ф .: Комплексный обзор эффекта плацебо. Анну Рев Психол 2008; 59: 565-590
93. Walach H, Bosch H, Lewith G, Naumann J, Schwarzer B, Falk S, Kohls N, Haraldsson E, Wiesendanger H, Nordmann A, Tomasson H, Prescott P, Bucher HC: Эффективность дистанционного лечения пациентов с синдромом хронической усталости.Psychother Psychosom 2008; 77: 158-166.
94. Тайер Дж. Ф., Броссхот Дж. Ф .: Психосоматика и психопатология. Психонейроэндокринология 2005; 30: 1050-1058.
95. Tak LM, Janssens KA, Dietrich A, Slaets JP, Rosmalen JG: Возрастные ассоциации между сердечной блуждающей активностью и функциональными соматическими симптомами: популяционное исследование.Psychother Psychosom 2010; 79: 179-187
96. Zachariae R, Paulsen K, Mehlsen M, Jensen AB, Johansson A, von der Maase H: тошнота, рвота и усталость, вызванные химиотерапией. Psychother Psychosom 2007; 76: 376-384.
97. Bech P: Пятьдесят лет с Весами Гамильтона для беспокойства и депрессии.Psychother Psychosom 2009; 78: 202-211
98. Кэрролл Б.Дж.: Мозговые механизмы при маниакальной депрессии. Clin Chem 1994; 40: 303-308.
99. Фава Г.А.: Раздражительное настроение и физическое заболевание.Stress Med 1987; 3: 293-299.
100. Камарк Т.В., Хаскетт Р.Ф., Малдун М., Флори Д.Д., Андерсон Б., Биес Р., Поллок Б., Манук С.Б.: Вмешательство циталопрама для лечения враждебности. J. Консультации Clin Psychol 2009; 77: 174-188
101. Чарни Д.С.: Психобиологические механизмы устойчивости и уязвимости.Am J Psychiatry 2004; 161: 195-216.
102. Cloninger CR: Систематический метод клинического описания и классификации личности. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 573-588.
103. Табибния Г., Зайдель Э. Алекситимия, межполушарный перенос и правополушарная специализация.Psychother Psychosom 2005; 75: 81-92
104. Огродничук Ю.С., Пайпер В.Е., Джойс А.С., Аббасс А.А.: Алекситимия и предпочтения в лечении среди амбулаторных психиатрических больных. Psychother Psychosom 2009; 78: 383-384
105. Heinzel A, Schäfer R, Müller HW, Schieffer A, Ingenhag A, Eickhoff SB, Northoff G, Franz M, Hautzel H: Повышенная активация надгениальной передней поясной коры во время визуально-эмоциональной обработки у мужчин с высокой степенью алекситимии: событие связанное с исследованием фМРТ.Psychother Psychosom 2010; 79: 363-370.
106. Фава М., Литтман А., Гальперин П.: Нейроэндокринные корреляты модели поведения типа А. Int J Psychiatry Med 1987; 17: 289-307.
107. Rapp MA, Rieckmann N, Lessman DA, Tang CY, Paulino R, Burg MM, Davidson KW: Устойчивые депрессивные симптомы после острого коронарного синдрома связаны с нарушением целостности белого вещества в передней части поясной извилины: пилотное исследование.Psychother Psychosom 2010; 79: 149-155
108. Lichtenberg P, Belmaker RH: Подтип большого депрессивного расстройства. Psychother Psychosom 2010; 79: 131-135
109. Бек П: Борьба за подтипы первичной и вторичной депрессии и их лечение или исцеление, зависящие от их режима.Psychother Psychosom 2010; 79: 331-338.
110. Баумейстер Х., Паркер Дж.: Вторая мысль о подтипах большой депрессии. Psychother Psychosom 2010; 79: 388-389
111. Нараян К.М.В., Канайя А.М., Грегг Э.В.: Вмешательство в образ жизни для профилактики сахарного диабета 2 типа.Лечить эндокринол 2003; 2: 315-320
112. Джуссе Л., Драйвер Дж. А., Грациано Дж. М.: Связь между изменяемыми факторами образа жизни и пожизненным риском сердечной недостаточности. JAMA 2009; 302: 394-400.
113. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC: Диета и факторы риска образа жизни, связанные с гипертонией у женщин.JAMA 2009; 302: 401-411
114. Стоун Нью-Джерси: Сосредоточьтесь на изменении образа жизни и метаболическом синдроме. Endocrinol Metab Clin North Am 2004; 33: 493-508.
115. Compas BE, Haagon DA, Keefe FJ, Leitenberg H, Williams DA: выборка эмпирически подтвержденных психологических методов лечения из психологии здоровья: курение, хроническая боль, рак и нервная булимия.J. Консультации Clin Psychol 1998; 66: 89-112
116. Боденхаймер Т., Лориг К., Холман Х, Грумбах К.: Самостоятельное ведение пациентов с хроническими заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи. JAMA 2002; 288: 2469-2475.
117. Джексон Дж. Л., де Зи К., Бербано Э .: Может ли лечение депрессии улучшить исход болезни ?.Энн Интерн Мед 2004; 140: 1054-1056.
118. Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ: Эффективность и эффективность антидепрессантов. Psychother Psychosom 2010; 79: 267-279.
119. Balon R: Когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия и психосоциальные вмешательства для больных с заболеваниями.Psychother Psychosom 2009; 78: 261-264
120. Каупп JW, Rapaport-Hubschman N, Spiegel D: Психосоциальные методы лечения. (ред.) Левенсон JL: Учебник психосоматической медицины. Вашингтон, American Psychiatric Press, 2005; 923-956.
121. Abbass A, Kisely S, Kroenke K: Краткосрочная психодинамическая психотерапия соматических расстройств.Psychother Psychosom 2009; 78: 265-274.
122. Андерсен Б.Л., Ян Х.С., Фаррар В.Б., Голден-Кренц Д.М., Эмери К.Ф., Торнтон Л.М., Янг Д.К., Карсон В.Е.: Психологическое вмешательство улучшает выживаемость пациентов с раком груди. Рак 2008; 113: 3450-3458.
123. Herschbach P, Berg P, Waadt S, Duran G, Engst-Hastreiter U, Henrich G, Book K, Dinkel A: Групповая психотерапия дисфункционального страха прогрессирования у пациентов с хроническим артритом или раком.Psychother Psychosom 2010; 79: 31-38
124. Грасси Л., Сабато С., Росси Е., Мармаи Л., Бьянкосино Б.: Эффекты поддерживающей экспрессивной групповой терапии у пациентов с раком груди с аффективными расстройствами: пилотное исследование. Psychother Psychosom 2010; 79: 39-47
125. Tulipani C, Morelli F, Spedicato MR, Maiello E, Todarello O, Porcelli P: Алекситимия и боль при раке: эффект психологического вмешательства.Psychother Psychosom 2010; 79: 156-163
126. Turk DC, Swanson KS, Tunks ER: Психологические подходы в лечении пациентов с хронической болью. Can J Psychiatry 2008; 53: 213-223
127. Lahmann C, Nickel M, Schuster T., Sauer N, Ronel J, Noll-Hussong M, Tritt K, Nowak D, Rohricht F, Loew T: Функциональная релаксация и управляемые образы как дополнительная терапия при астме: рандомизированное контролируемое клиническое испытание.Psychother Psychosom 2009; 78: 233-239
128. Фрисина П.Г., Бород Ю.К., Лепор С.Дж.: Метаанализ влияния письменного раскрытия эмоциональной информации на состояние здоровья клинических групп населения. J Nerv Ment Dis 2004; 192: 629-634.
129. van Middendorp H, Geenen R, Sorbi MJ, van Doornen LJ, Bijlsma JW: Здоровье и физиологические эффекты вмешательства эмоционального раскрытия, адаптированного для применения в домашних условиях: рандомизированное клиническое испытание при ревматоидном артрите.Psychother Psychosom 2009; 78: 145-151
130. Сирри Л., Гранди С., Фава Г. А.: Шкалы отношения к болезни. Psychother Psychosom 2008; 77: 337-350
131. Харт Дж. Т.: Клинические и экономические последствия пациентов как производителей.J. Pub Health Med 1995; 17: 383-386.
132. Heath I. Борьба с распространением болезней: непросто, но, тем не менее, необходимо. PLoS Med 2006; E e146
133. Leventhal H, Weinman J, Leventhal EA, Phillips LA: Психология здоровья: поиск путей между поведением и здоровьем.Анну Рев Психол 2008; 59: 477-505
134. Сонино Н., Фава Г.А.: Реабилитация эндокринных пациентов: новый психосоматический подход. Psychother Psychosom 2007; 76: 319-324.
135. Лейард Р.: Пример центров психологической помощи.BMJ 2006; 332: 1030-1032
136. Marks I: Психиатрические клиники в 21 веке. Psychother Psychosom 2009; 78: 133-138
137. Testa MA, Simonson DC: Оценка качества жизни.N Engl J Med 1996; 334: 835-840.
138. De Fruyt J, Demyttenaere K: Измерение качества жизни в испытаниях антидепрессантов. Psychother Psychosom 2009; 78: 212-219

Автор Контакты

г.А. Фава, доктор медицины, факультет психологии, Болонский университет, Viale Berti Pichat 5, IT-40127 Bologna (Италия), тел. +39051 209 1339, электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 19 октября 2011 г.
Дата обложки: 2012

Кол-во страниц для печати: 18
Количество рисунков: 2
Количество столов: 1

ISBN: 978-3-8055-9853-8 (печатный)
eISBN: 978-3-8055-9854-5 (онлайн)

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Международная лицензия (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам. Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Психосоматическая семья в детской психиатрии

Психосоматическая семья в детской психиатрии

Сальвадор Минучин (доктор медицины) и Х. Чарльз Фишман (доктор медицины)

Абстрактные

В данной статье противопоставляются индивидуальный и контекстный подходы к психиатрическому лечению психосоматических заболеваний у детей. В отличие от контекстуализации «я», авторы обсуждают расширенное «я», присущее семейно-ориентированному подходу.Исследование с участием психосоматических и нормальных диабетических детей и их семей демонстрирует эту концепцию. Авторы представляют случай ребенка, страдающего астмой, и обсуждают и противопоставляют подходы в области диагностики, этиологии, поддержания симптомов, идей изменения и лечения.

Текст

В первом выпуске журнала психосоматической медицины, вышедшем в 1939 году, редакторы предложили, что целью этой «новой области» является «изучение во взаимосвязи психологического и физиологического аспектов всех нормальных и ненормальных функций организма, а затем объединение соматическая терапия и психотерапия.В течение следующих сорока лет следователи усердно работали во многих областях, следуя направлениям исследований, начатым такими разрозненными мыслителями, как Кэннон, Селье, Фрейд, Александр, Вольф и Миллер. Тем не менее, несмотря на все усилия, затраченные за эти годы, вся тщательная работа и блестящие гипотезы, психосоматическая медицина, по словам Джорджа Энгеля, «не принесла гораздо большего, чем банальности и в значительной степени непроверяемые гипотезы … возросшее понимание не было отражено более эффективными методы терапии.”

Мы исходим из того, что психосоматической психиатрии как области препятствуют две дихотомии — дуальность разум / тело и раскол между индивидуумом и контекстом. Текущая мысль, по крайней мере на время, положила конец разрыву между разумом и телом; Однако расщепление индивида и контекста, в котором человек и его социальное поле рассматриваются как прерывистые, в настоящее время вызывает споры. Это объясняет два противоположных подхода к психосоматическим заболеваниям у детей — индивидуальный психодинамический и семейно-контекстный подходы.На этих страницах мы попытаемся различить эти два подхода и разъяснить различия в концептуализации и лечении случая с участием ребенка, страдающего астмой.

Детский психиатр изучает ребенка в контексте семьи. Он исследует значение взаимоотношений младенца и матери в более позднем развитии ребенка и осознает влияние социальной среды на раскрытие потенциала ребенка. В целом он осознает зависимость ребенка, развивающегося психосоциально-биологического организма в социальной сфере, которая также претерпевает изменения в развитии.Детские психиатры по роду своей деятельности исследуют контекст.

Взрослые психиатры обнаруживают детей в ретроспективных воспоминаниях взрослых, попавших в беду. В оптимистических теориях XIX века цель психотерапии была направлена ​​на то, чтобы дать взрослым пациентам возможность преодолеть дезорганизующие влияния их детского развития. В этом стремлении взрослые психиатры и их взрослые пациенты низводят социальный контекст пациента до статуса простого фона, на котором разыгрывается настоящая драма: взрослый борется с вторгающимся в него ребенком.По самой природе своей области исследования взрослые психиатры истолковали основные характеристики человека как не связанные с его контекстом.

Специализация психиатрии взрослых исторически сложилась за десятилетия до детской психиатрии и предоставила новой области парадигму, которая несла в себе неявное разделение между человеком и контекстом. Артефактом исторического развития детской психиатрии как суб-специальности психиатрии взрослых является то, что этот дуализм детского контекста исказил наблюдение неотъемлемой непрерывности детского контекста, которая, по нашему мнению, должна быть в центре внимания этой области детской психиатрии. психиатрия.

Мы считаем, что недостаток положительных результатов в области детской психосоматики проистекает из рассмотренной нами дихотомии. Как разделение разума и тела произошло с предыдущими поколениями, разделение ребенка и контекста размыло наше видение непрерывности внутреннего и внешнего пространства ребенка.

Гринкер выражает необходимость синтезировать эту прерывность, когда он говорит «наше предположение о том, что человеческий организм является неотъемлемой частью и находится в равновесии с окружающей средой…. приводят нас к осознанию того, что значительный аспект психосоматической организации игнорируется большинством наблюдателей … Основное внимание уделяется однонаправленным, линейным причинным изменениям … (но) фактическое функционирование организма не может быть изменено. понимается, кроме как путем изучения его трансляционных процессов как происходящих в общем поле ».

Используя эту новую парадигму, «ребенок в контексте», чтобы взглянуть на детей, мы попадаем в другую область наблюдения. Детский психиатр, ориентированный на семью, изучает семью, в которой находится ребенок, и говорит о «психосоматической семье».Этот термин указывает на несовпадение двух подходов и, очевидно, неверен индивидуально ориентированному детскому психиатру. По его мнению, «психосоматика» может описывать только идентифицированного пациента, но не поведение семьи. Термин «психосоматическая семья» отражает дилемму детского психиатра, ориентированного на семью, который унаследовал словарь, в котором слова отражают описание людей. Если мы будем использовать термин «психосоматогенная» семья вместо психосоматического, это по-прежнему будет помещать нас в линейную структуру, которая приписывает причинность семье и, следовательно, делает ребенка жертвой.Однако детский психиатр, ориентированный на контекст, хочет описать другое явление, в котором глаголы более полезны, чем существительные. Детский психиатр, ориентированный на семью, вместо описания личности или исторических предшественников пытается описать межличностные взаимодействия между членами семьи. В частности, он сканирует систему и описывает те транзакции, которые организуют поведение членов семьи в дисфункциональные паттерны, которые приводят к проявлению психосоматических симптомов у ребенка.Этот подход предполагает эпистемологию, которая концептуализирует гармоничную интеграцию внутреннего и внешнего контекста ребенка. Детский психиатр, ориентированный на семью, рассматривает «я» как существующее как внутри, так и вне человека: в этой концептуализации «я» расширяется, чтобы включить обратную связь от значимых людей в социальном контексте человека. Это понятие «я» заметно отличается от индивидуально-ориентированного подхода, поскольку следует интуитивно очевидному наблюдению, что, поскольку тело человека окружено покровом, его «я» также должно быть отделено от его контекста.

Давайте проясним концепцию «я» практикующего, ориентированного на семью, с помощью метафоры, использованной Грегори Бейтсоном. Он описывает слепого человека, идущего с тростью по улице, и задает гипотетические вопросы: заканчивается ли «я» слепого в его руке, держащей трость? Включает ли трость до конца, но до того, как она коснется тротуара? Или мы можем считать, что он заканчивается посередине трости? Совершенно очевидно, что это другой способ концептуализации индивида, так что самость расширяется, чтобы включить обратную связь из человеческого контекста.Таким образом, «я» ребенка в данный момент будет результатом его предыдущего опыта плюс требуемые характеристики его социального контекста. И индивидуальная, и системная парадигмы согласны с идеей о том, что ребенок развивает самоощущение в результате взаимодействия с объектами и значимыми другими людьми в более или менее постоянной среде. Парадигма «ребенок в контексте» выходит за рамки концепции ограничения «я» историческими детерминантами и включает транзакции с другими значимыми людьми в настоящем.Эти транзакции представляют собой экстракорпоральную часть личности. Сложный набор мыслей, чувств и поведения, более или менее сформулированных или прочувствованных, представляет собой многогранное «я» ребенка. Значимый контекст ребенка вызывает некоторые из этих характеристик, в то время как другие становятся без внимания и психологически не важны. Следовательно, социальная экология ребенка выдвигает на первый план те аспекты личности ребенка, которые соответствуют контексту. Тогда эта концепция будет охватывать «я» в его исторической непрерывности и как изменчивую и отвечающую сущность.

Традиционно детские психиатры сосредотачивались на патологических характеристиках, проявляемых больным ребенком, пренебрегая богатым набором личностных черт, которые были изучены вместе с наблюдаемыми в настоящее время дисфункциональными паттернами. У ребенка есть репертуар потенциальных способов совладания с ситуацией, которые остаются неизменными в результате требований, характерных для его социального поля. Например, рассмотрим ребенка-астматика, который хрипит дома по выходным, но может проехать на своем велосипеде 6 миль с друзьями.Или ребенок-диабетик, у которого развивается кетоацидоз при вмешательстве в конфликт родителей, но который контролирует свой метаболизм во время посещения бабушки и дедушки.

Ребенок, в свою очередь, влияет на свой контекст: изменение фигуры / фона происходит в результате поведения ребенка, так что значимые люди будут взаимодействовать с ребенком способами, вызванными, по крайней мере частично, реакцией ребенка. Но, конечно же, поведение ребенка было спровоцировано одновременно и значимыми людьми. Это круговой процесс.Фактически, внутренняя цикличность этого процесса взаимного воздействия и подкрепления поддерживает фиксированный поведенческий паттерн у людей, которых при таком подходе рассматривают как имманентно изменчивые.

Поскольку мы исходим из того, что характеристики требований семейного контекста, в котором живут психосоматические дети, играют важную роль в поддержании их в качестве симптоматических, изменить социальную систему ребенка по крайней мере так же важно, как изменить и расширить репертуар с помощью который ребенок реагирует на стресс.Однако мы не защищаем скотомы биологических или психологических аспектов психосоматических заболеваний. Конечно, хорошо задокументировано, что контроль противоречий бронхиол у ребенка-астматика может быть достигнут на многих уровнях: на психологическом / физиологическом уровне, когда ребенок распознает ауру и ему удается контролировать приступ астмы, вводя произвольный контроль. на его нейровегетативную систему, изменяя паттерны взаимной регуляции между членами семьи.

Преемственность физиологии ребенка, его психологические конструкции и его экстракорпоральное Я были продемонстрированы эмпирически в группе психосоматических подростков. Эти дети, по всей видимости, страдали от обострения сахарного диабета, вызванного психосоматическими факторами. Был проведен следующий эксперимент, подробно описанный в другом месте. Дети вместе с родителями прошли стресс-интервью. Во время этого интервью ребенку и обоим родителям были введены внутривенные иглы, через которые через определенные промежутки времени забирались аликвоты крови.Интервью было разделено на четыре части. В первых двух частях ребенок находился вне комнаты, наблюдая за своими родителями через одностороннее зеркало. После исходного периода, когда родители говорили на нейтральные темы с одним из исследователей, в периоде I родителей попросили обсудить проблемы в семье. Во втором периоде интервьюер усугубил стресс, приняв сторону одного родителя против другого. В третьем периоде ребенок зашел в комнату, а интервьюер ушел.В этой части наблюдается характерный транзакционный паттерн в психосоматических семьях. Родители разрешают конфликт, вовлекая ребенка. Обратите внимание, что в третьей части интервью количество свободных жирных кислот у родителей резко возрастает. Обратите также внимание на то, что когда ребенок входит в комнату, свободные жирные кислоты родителей падают, в то время как ребенок поднимается еще круче. Четвертая часть — это период отключения, когда семья общается одна в комнате без интервьюера, медсестер или двустороннего зеркала.

Рис. 1: Психосоматически индуцированные обострения сахарного диабета

Если предположить, что свободные жирные кислоты связаны со стрессом, то можно рассматривать ребенка как выполняющего функцию в системе. То есть, в части четвертой, он работает, чтобы снять стресс, который испытывали его родители. Тем не менее, цена для ребенка ясно продемонстрирована в виде увеличения количества свободных жирных кислот и его последующей симптоматики. Таким образом, в этом примере есть четкая демонстрация взаимосвязи между физиологией ребенка и экстракорпоральной частью личности ребенка.

Исходя из этих расходящихся определений личности, следует заметная разница между индивидуальными и ориентированными на семью психиатрами в способах концептуализации и лечения психосоматических детей. В оставшейся части статьи мы рассмотрим случай психосоматического заболевания у подростка. Мы сопоставим подходы этих двух школ к вопросам этиологии, диагностики, поддержания и лечения, а также к значению изменений.

Билли было три с половиной года, когда его впервые направили к аллергологу из-за хрипов, вызванных респираторными инфекциями.В то время у него были легкие симптомы, которые, хотя и были достаточно серьезными, чтобы потребовать направления к специалисту, существенно не повлияли на повседневную жизнь Билли или его семьи. Симптомы возникали спорадически в течение следующих пяти лет, и до тех пор, пока Билли не исполнилось девять лет, его астма стала тяжелой. Ему потребовались многочисленные визиты в отделения неотложной помощи, и его повседневное функционирование было нарушено. Его аллерголог сообщил о нескольких аллергиях, а именно на амброзию и плесень. Билли, тихий юноша, был послушным и пассивным, особенно по сравнению со своим грубым пятилетним братом, его единственным братом и сестрой.Билли был очень близок со своей матерью, с которой он проводил много времени и многое рассказывал.

Оценка семейной ситуации показала, что симптомы Билли обострились во время смерти его деда по отцовской линии. В то время мать этого отца стала проводить больше времени с отцом Билли, ее единственным ребенком. В то же время отец окончил вечернюю школу и больше был дома. Родители заявили, что этого они ждали много лет и были счастливы.Одновременно с этим у г-жи К. появилось принуждение к мытью рук, в результате чего она просила мужа удостовериться, что она вымыла руки. Она даже позвонила ему на работу, чтобы подбодрить. В то же время у г-на К. развился истерический глобус, который обострялся каждый день поздно вечером на его работе инженером. Симптомы облегчились только после того, как по возвращении домой выпили пива, а его жена терпеть не могла. По выходным г-н К., младший сын и бабушка по отцовской линии ходили на летний хон, а г-жа К. оставалась дома с Билли, потому что его астма обострилась на берегу моря.Из-за своего принуждения к мытью рук г-жа К. была сильно ограничена в объеме домашней работы, которую могла выполнять. Ее свекровь, однако, сплотилась ей на помощь и даже пришла в выходной с работы, чтобы приготовить еду и поработать по дому. В остальные дни недели она работала прислугой.

Во время обращения к психиатру у Билли была максимальная скорость дыхания 170 литров в минуту при норме 220 литров. Его синдром соответствовал группе IIA Пинкертона. Рентген грудной клетки в основном нормальный.Он принимал небольшие дозы стероидов и, несмотря на этот режим, продолжал посещать местное отделение неотложной помощи не реже двух раз в месяц. Аллерголог * полагал, что тяжесть его симптомов не соответствовала его легочной функции.

Дихотомии в концепции диагностики

Индивидуально ориентированный детский психиатр, осматривающий Билли, заметил бы следующее: он зависимый, очень пассивный ребенок, который говорит только тогда, когда к нему обращаются, редко начинает играть и выглядит довольно грустным.Он лишь изредка жалуется и еще реже полностью сотрудничает. Когда он несчастен, он стоически переносит свое горе, нечасто жалуясь. С этой точки зрения у Билли есть множество психологических стигматов, присущих психосоматическому ребенку. При оценке семьи Билли контекстно-ориентированный детский психиатр руководствуется моделью психосоматической семьи, которая описывает определенные транзакционные паттерны между членами семьи. Эти закономерности являются необходимыми условиями для сохранения психосоматической симптоматики в семьях.Есть пять характеристик;

• Enmeshment описывает неуместно размытые межличностные границы между членами семьи. Транзакции отличаются навязчивостью, а в конечном итоге — вмешательством в развитие и функционирование автономии участников.
• Распространение конфликта относится к неспособности семьи терпеть выражение конфликта в определенных диадах. Вместо этого конфликта между участниками можно избежать за счет привлечения третьего лица. Частый образец избегания — это сосредоточение внимания на выявленных психосоматических симптомах пациента в моменты напряженности между членами семьи, особенно родителями.
• Чрезмерная защита наблюдается среди членов семьи, особенно в отношении психосоматического ребенка. Чрезмерная защита ребенка оценивается с учетом уровня его развития. Чрезмерная защита ухудшает приобретение ребенком навыков межличностного общения.
• Жесткость семейной организации относится к стереотипным моделям транзакций, которые сохраняются даже при наличии давления, требующего изменений для оптимального выживания социальной ячейки. Эта негибкость допускает лишь ограниченный набор межличностных реакций по сравнению с непсихосоматическими семьями.Сокращаются альтернативы адаптивному поведению в ответ на нормальный кризис развития.
• Участие выявленного пациента в конфликтах членов семьи. Часто ребенок действует как объезд конфликта супругов, поддерживая гомеостаз родительского брака.

Семья Билли проявляла все характеристики психосоматической семьи. Было необычно много избегания конфликтов, что особенно заметно при возникновении разногласий между родителями.Когда это происходило, Билли часто становился активным и привлекал их внимание, так что стычка вскоре была забыта, хотя и редко разрешалась. Билли делал это, проявляя ряд форм поведения, от плача до разговора, участия в родительской ссоре и даже хрипа, и все это в результате того, что родители приковывали к нему свое внимание. Эффект на семью был таким же — конфликта удалось избежать. Вдобавок мать чрезмерно оберегала Билли до такой степени, что позволяла его младшему брату пойти в игровую комнату, но просила, чтобы Билли оставался с ней в комнате, чтобы она могла за ним присматривать.Сплетенность семьи проявлялась в игнорировании возрастной автономии ее членов. Более того, участники взаимодействовали стереотипно, так что количество допустимых ответов было ограниченным. Таким образом, семью Билли можно охарактеризовать как жесткую систему. Таким образом, чтобы контекстно-ориентированный детский психиатр поставил диагноз психосоматического заболевания, необходимо рассмотреть все аспекты области, состоящей из Билли, его семьи и их взаимоотношений.

Дихотомия между этиологией и поддержанием симптома

Для индивидуально ориентированного детского психиатра астматический симптом рассматривается как продукт биопсихологических детерминант, проявляющихся в сокращениях бронхиол. Более того, крик ребенка-астматика о помощи матери считается основной психодинамикой, которая сопровождает появление сибилиндов у ребенка-астматика. Для индивидуально ориентированного детского психиатра не делается различия между этиологией и течением болезни; одинаковые психологические характеристики объясняют оба.Эти характеристики являются результатом первоначального опыта обучения и проявляются, когда ребенок подвергается психологическому стрессу.

Однако для детского психиатра, ориентированного на семью, факторы, ответственные за этиологию, и факторы, определяющие сохранение симптомов, разделены. Подобно индивидуально ориентированному практикующему специалисту, ориентированный на семью психиатр видит этиологию как исторически детерминированную, поскольку у ребенка есть субстратная предрасположенность к заболеванию.С другой стороны, обслуживание концептуализируется как результат семейной организации. Семейные операции призваны выдвинуть на первый план те аспекты личности ребенка, которые приводят к появлению симптомов. Изменяя конкретные способы взаимодействия членов семьи и, таким образом, организации поведения друг друга, детский психиатр, ориентированный на семью, смягчает психосоматический симптом, хотя ребенок сохраняет ту же физиологическую предрасположенность к этому симптому.

Как описано выше, Билли явно имел как физиологическую, так и психологическую предрасположенность, чтобы объяснить этиологию. Чтобы установить последовательность транзакций, которые объясняют сохранение его симптомов, детский психиатр просмотрел транзакции семьи. Он отметил, что семья Билли чрезмерно опекала. Например, миссис К. настаивала на том, чтобы в школьные дни приходить домой на обед, хотя вместо этого она хотела работать. Кроме того, дети предпочли остаться в школе.Тот факт, что им не разрешили принять это решение, является примером повсеместного объединения. Правилом было предотвращение конфликтов с участием третьих лиц, особенно Билли. Повторение в семейных транзакциях было разновидностью участия в родительских конфликтах, триангуляцией, в которой Билли был неразрывно вовлечен в родительский конфликт. Например, отец Билли сказал: «Билли, ты думаешь, я провожу слишком мало времени с тобой или эта мать проводит с тобой слишком много времени?»

Дихотомия между акцентом индивидуально ориентированного психиатра на этиологии и акцентом практикующего врача, ориентированного на семью, на поддержание, является важным прагматическим различием в психиатрическом ведении психосоматических заболеваний.

Концепции начала

Индивидуально ориентированный детский психиатр, вероятно, посчитал бы начало астмы Билли связанным со смертью его деда, поскольку эти два события являются хронологически смежными. Можно предположить, что Билли, у которого были близкие отношения со своим дедом, глубоко переживал потерю этого человека. Последующее одиночество, а также уменьшение эмоциональной поддержки подвергали его значительно большему риску проявления симптомов. Таким образом, появление симптомов для индивидуально ориентированного психиатра будет рассматриваться как связанное с событиями, которые приводят к большему стрессу для идентифицированного пациента.

Для психиатра, ориентированного на семью, начало болезни аналогично связано со смертью деда, поскольку хронологическая связь очевидна. Однако существенная разница между двумя школами заключается в том, как смерть деда приводит к появлению симптомов. Смерть рассматривается терапевтом, ориентированным на семью, с точки зрения воздействия не только на Билли, но и на всю семью. Смерть деда привела к тому, что бабушка, находившаяся в депрессии, нуждалась в большей близости к своему сыну, отцу Билли.В ответ отец стал проводить больше времени с матерью. Это заставило его жену пережить утрату и пустоту в своей жизни. Она компенсировала это тем, что стала ближе к Билли, который оказался изолированным от своей группы сверстников, что привело к увеличению социальных навыков взрослых и относительному дефициту социальных навыков, соответствующих уровню развития сверстников. Затем Билли проводил больше времени в доме, где он с большей вероятностью включился в транзакционную последовательность, которая приводит к сохранению его симптома.Конечно, тот факт, что отец был намного менее доступен матери и ближе к собственной матери, только усиливал конфликт между супругами. Это добавляло нестабильности их отношениям, увеличивая потребность в описанной выше последовательности, в которой Билли участвует в транзакциях между родителями таким образом, чтобы они избегали конфликта. Эта последовательность становится более распространенной, чем больше доступен Билли и чем нестабильнее родительские отношения.

Сейчас мы можем порассуждать о том, как организация семьи влияет на выбор симптомов.Родители Билли, оба из которых были чрезвычайно активны в любительских певческих группах, придавали большое значение респираторным функциям и особенно контролю дыхания. Когда у Билли было первое проявление затрудненного дыхания, его родители, в результате их заботы о дыхании, сосредоточились на его затруднении. Их сосредоточенность служила для рассеивания любого конфликта между ними в данный момент. И внимание, и снижение напряжения между родителями усилили хрипы. После этого события родители стали еще более внимательно следить за дыханием Билли и с еще большей готовностью реагировали на любые респираторные проблемы, которые могли возникнуть у Билли.

Еще более важно то, что семья К имеет предрасположенность к соматизации. У мистера К. истерический глобус, у Билли астма, а у миссис К. мытье рук. Этот последний симптом может быть истолкован как соматический в той мере, в какой она делает акцент на одной из частей тела, то есть на руках, и, более конкретно, она одержима дефектом — своими «грязными» руками. Таким образом, все три члена семьи проявляют склонность к навязчивым размышлениям о своем теле. Подводя итог, когда Билли, которому тогда было три с половиной года, начал проявлять некоторую респираторную семью, сосредоточенную на них.Несмотря на то, что исходной провоцирующей причиной вполне мог быть какой-то экзогенный аллергин, сосредоточение внимания семьи на этом соматическом симптоме, который вписывается в их собственный паттерн соматизации, имел тенденцию к усилению симптома. Затем симптом был более или менее затих до смерти деда, что сильно нарушило равновесие семейной системы. Затем наблюдались частые обострения симптома. Это может быть связано с усилением напряженности в семье и семейной моделью избегания конфликтов, а также с участием детей, помогающих разрешить конфликт, и то и другое, как отмечалось выше, является характерной чертой психосоматических семей.

Дихотомии в концепциях изменения

Подход психиатра, ориентированного на семью, представляет собой концептуальную концепцию изменений, которая сильно отличается от концепции детского психиатра, ориентированной на индивидуально. В последнем случае изменение у ребенка связано с этиологией процесса. Следовательно, пациенту необходимо будет преодолеть свою собственную историю и психологические модели, которые были определены в ранних отношениях между ребенком и другими значимыми людьми. В этом смысле концепция изменения связана с преодолением интернализованной патологии.

Детский психиатр, ориентированный на семью, разделяет понятия этиологии и поддержания симптомов; следовательно, его концептуализация изменения имеет дело с трансформацией социальной системы, которая поддерживает симптом. В рамках этой ориентации терапевт может помочь членам семьи найти альтернативные способы взаимоотношений, чтобы изменить систему обратной связи, в которую встроен ребенок с симптомами. Таким образом, «я», которое в модели семьи включает систему обратной связи, будет изменено, поскольку изменились транзакции с другими значимыми людьми ребенка.Изменения включают в себя не только исследование патологии дисфункциональных детерминант симптомов, но, что еще более важно, они включают исследование и развитие новых способностей ребенка и семьи справляться с ситуацией. Эти новые возможности совладания инициируются не только у идентифицированного пациента, у значимых людей, которые формируют механизмы обратной связи, которые помогают определить, какие дополнения и тем самым формируют идентифицированного пациента. После того, как терапевт объединился с семьей для создания терапевтической системы, терапевт также становится человеком, дающим обратную связь, который помогает формировать и вызывать аспекты личности пациента.Это терапевтическое участие — еще одно важное различие между подходами в детской психиатрии, ориентированной на семью, поскольку терапевт рассматривается как часть экстракорпорального «я» ребенка.

Различные подходы к лечению

Вопрос о лечении поднимает еще одно важное отличие. Индивидуально ориентированный детский психиатр предполагает, что психосоматический синдром является продуктом неразрешенных внутренних психологических конфликтов. По этой причине терапия направлена ​​на понимание и проработку раннего опыта, чтобы ребенок более адаптивно реагировал на стресс.

Поскольку терапевт, ориентированный на семью, концептуализирует дисфункциональную последовательность как циклическую, он может вмешаться в любой момент и повлиять на другие части. Например, он мог отправить Билли в Денвер, тем самым сделав ребенка недоступным для семьи для поддержания гомеостаза. Это, вероятно, будет эффективным, хотя у брата Билли могут появиться некоторые симптомы, например, у него развиваются головные боли, и тем самым он будет играть роль своего брата в дисфункциональной последовательности (замена симптомов!).Более того, независимо от того, произойдет это или нет, Билли, вернувшись домой к семье, вполне может вернуться к дисфункциональному паттерну взаимодействия, который поддерживал его симптомы. С другой стороны, молодой человек, возможно, повзрослел и приобрел достаточные навыки, находясь вдали от него, чтобы оставаться в стороне от дисфункциональной последовательности. Тем не менее парентэктомия является непрямым, дорогостоящим и не без ятрогенных осложнений.

Контекстно-ориентированное лечение семьи Билли детским психиатром лучше всего описывается с точки зрения создания границ вокруг подсистем: вокруг брака родителей, бабушки с ее поколением и Билли со своим братом и сверстниками.

Укрепление границ отношений между родителями было достигнуто как внутри, так и вне терапевтических сеансов. На сеансе терапевт помог родителям разыграть транзакции, в которых они разрешили разногласия, без привлечения третьего лица. Эти эффективные динамические взаимодействия служили шаблонами для семейных операций дома. Супругам было предложено найти общие интересы, в результате чего они стали проводить больше времени вместе по выходным. Им помогли нормализовать свою жизнь, несмотря на проблемы ребенка.

Терапевт работал в тесном сотрудничестве с Билли, чтобы помочь мальчику взять на себя большую ответственность за свою астму. Это не только повысило уверенность Билли в себе, но и сделало его более независимым, предоставив родителям больше возможностей для развития своих отношений.

Психиатр помог отцу в его напряженном стремлении спасти свою мать от депрессии. Ре работал с семьей, чтобы вовлечь пожилую женщину в различные общественные группы, с друзьями, дальними родственниками и с новыми интересами; таким образом помогая ей приспособиться к вдовству и давая сыну больше времени, чтобы сосредоточиться на жене и семье.

Терапия также была направлена ​​на укрепление подсистемы братьев и сестер, чтобы помочь братьям поддерживать участие друг друга в родительских конфликтах, а также создать нормы социальных навыков, соответствующих возрасту. Терапевт поощрял общение Билли со сверстниками.

В процессе достижения этих целей психотерапевт страдает жесткостью семейной системы и жесткой чрезмерной вовлеченностью между членами семьи — два дисфункциональных паттерна, которые препятствуют развитию у членов творческих реакций и индивидуальной автономии.

В этом случае терапевт следовал этим целям лечения с улучшением состояния астмы Билли в течение месяца. Будучи менее симптоматичным, Билли больше не требовал внеплановых посещений врача или отделения неотложной помощи. Он мог нормально работать со сверстниками. Ему и его брату было веселее вместе, хотя они больше ссорились.

Наблюдение через два с половиной года показало, что у Билли иногда случались легкие эпизоды одышки, но не было явных хрипов.Родители сообщили, что мальчик был более независимым и напористым; они жаловались, что впервые им приходилось время от времени его наказывать. У него было больше друзей, и он хорошо учился в школе.

Симптомы родителей больше не мешали их жизни. Г-жа К. заявила, что, хотя у нее часто возникало желание мыть руки, она могла контролировать это желание. Точно так же истерический шар г-на К. уменьшился до такой степени, что ему больше не приходилось пить пиво по возвращении домой с работы.Но, поскольку их брак улучшился, и он и его жена разрешили свой спор по поводу его пьянства, он теперь часто пил пиво, потому что хотел, даже при том, что ему больше не было необходимости. Сообщалось, что бабушка очень занята и лучше приспособилась к вдовству.

Заключение

Что этот случай говорит нам о теориях, обсуждаемых в первой части статьи? Во-первых, не один пациент, а четверо: Билли с астмой; мать и ее принуждение к мытью рук; отец со своим истерическим глобусом; и бабушка с ее экзистенциальной депрессией.Терапевт подошел к проблеме, не сосредотачиваясь на конкретном человеке и его / ее симптоме, но понимая, а затем изменяя то, как члены семьи взаимодействуют и влияют друг на друга. И лечение было ощутимо эффективным, потому что эти симптомы были облегчены. Таким образом, в результате еженедельного лечения продолжительностью шесть месяцев произошли необходимые изменения, и члены семьи могли свободно двигаться дальше; лечение было экономичным с психологической и финансовой точки зрения.

Но подтверждает ли терапия этой семьи концепцию экстракорпорального «я», которую Бейтсон постулировал в своей метафоре слепого? Конечно, никакой анекдот не может доказать эффективность терапевтического подхода или научной парадигмы.Однако исследование большой выборки психосоматических детей и их семей с последующим наблюдением от двух до девяти лет подтверждает то, что продемонстрировал этот пример: расширенное понятие «я», лежащее в основе контекстного подхода, полезен для понимания и лечения детей-психосоматиков.

КОНЕЦ

Психосоматическая медицина — Психология здоровья

Термин «психосоматика» образован от объединения двух греческих корней: psyche («разум») и soma («тело»).Психосоматическая медицина относится как к научной парадигме, так и к медицинским учреждениям (журналам, учебникам, научным сообществам, медицинским школам), которые основаны на неразрывной физиологической взаимосвязи между разумом и телом. Психосоматический подход к исследованиям, обучению и лечению признает потенциальный вклад эмоций и психологических состояний в возникновение, обострение, течение и рецидив заболевания. Психосоматическую медицину можно противопоставить психологии здоровья или медицинской социологии в ее относительном акценте на физиологические процессы, а не на психологические (социально-когнитивные, поведенческие) процессы или социально-экономические условия.

История психосоматической медицины

Психосоматические концепции обсуждаются тысячелетиями. Термин «психосоматическая медицина» стал использоваться чаще после публикации в 1935 году книги Хелен Фландерс Данбар «Эмоции и изменения тела». Другими определяющими событиями были формирование Американского психосоматического общества и создание его влиятельного ведущего журнала «Психосоматическая медицина» в 1939 году.

Психосоматическая медицина проникла в американскую культуру к концу 1940-х годов.Популярные журналы, такие как Readers Digest, публиковали статьи на психосоматические темы. Не случайно в то время приобрел популярность и психоанализ. В 1950 году Франц Александер сравнил психосоматическую специфичность со специфичностью микробов в своей попытке примирить психоаналитическую теорию с традиционной медициной. Его подход резко отличался от психоанализа 1920-х годов, когда Георг Гроддек, самопровозглашенный «дикий» аналитик, утверждал, что все физические состояния, включая миопию, представляют собой бессознательные конфликты.(Услышав выступление Гроддека, Зигмунд Фрейд спросил его, хочет ли он, чтобы его воспринимали всерьез; тем не менее Фрейд поддержал его.)

С точки зрения Александра, такие заболевания, как астма или язвы, возникли в результате нерешенных потребностей и внутрипсихических конфликтов. Смелая, но безуспешная попытка Александра обратиться к своим коллегам-врачам, возможно, способствовала маргинализации психосоматики в внутренней медицине. Тем не менее, психосоматика получила распространение в психиатрии.Академия психосоматической медицины, организация психиатров, была основана в 1954 году. Ее официальный журнал «Психосоматика» был выпущен в 1960 году.

В то время как Александер и другие психоаналитические исследователи преследовали творческие, хотя иногда и странные идеи с сомнительной достоверностью, в 1950-х и 1960-х годах наблюдался резкий рост исследований последствий стресса для здоровья. Лишенные психоаналитического содержания, эти исследования открыли новую эру в психосоматике. Эндокринолог Ханс Селье изучил пагубные эффекты сверхактивной оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, Хинкль и Вольф провели новаторские исследования в области социальной эпидемиологии, и эксперименты показали, что животные, подвергшиеся стрессу, проявляют большую восприимчивость к инфекции.Междисциплинарная, эмпирически управляемая психосоматическая медицина вышла из тени психоанализа. Стресс, а не интрапсихический конфликт или бессознательная мотивация заняли центральное место в этой новой парадигме.

Является ли психосоматическая медицина просто исторической новинкой?

Институт психосоматической медицины не имел особого успеха. Обратите внимание на ее второстепенную роль в учебных программах большинства медицинских школ, долгосрочную тенденцию к редукционизму во внутренней медицине и даже в психиатрии, а также на то, что ярлык «психосоматическая медицина» не появляется где-либо в организационной структуре Национальных институтов здравоохранения. .Тем не менее, появление в 1980-х и 1990-х годах новых журналов, обществ и учебников, посвященных психонейроиммунологии и психонейроэндокринологии, свидетельствует о силе, обоснованности и эвристической ценности фундаментальной предпосылки психосоматической парадигмы — неразрывной физиологической взаимосвязи между разумом и телом.

Артикул:

1. Адер Р., Фелтен Д. Л. и Коэн Н. (ред.). (2001). Психонейроиммунология. (3-е изд.). Сан Диего; КА: Академический.
2. Вайнер, Х. (1999). Хвала психосоматической медицине. Психосоматическая медицина, 61, 259-262.

Вернуться к психологии здоровья.

Лучшие книги по психосоматическим заболеваниям

Ваша книга It’s All In Your Head посвящена психосоматическим заболеваниям. Итак, во-первых, что такое психосоматическое заболевание?

Это место, где кто-то страдает серьезной инвалидностью, которая приводит к инвалидности, но проблема не может быть объяснена медицинским исследованием, и есть подозрение на психологическую причину.

Что вас как невролога привлекает в этих пациентах? Почему вы решили писать о них, а не о людях с обычными неврологическими расстройствами?

Когда я стал неврологом, меня научили ухаживать за людьми с заболеваниями мозга, такими как эпилепсия и рассеянный склероз. Но, как выяснилось, я тратил около трети своего времени, рассказывая людям, что их припадки не были следствием эпилепсии, а на самом деле были психосоматическими или тем, что мы теперь называем диссоциативными припадками.Это было амбулаторно. Среди людей, попавших в больницу с припадками, у 70% были диссоциативные припадки. Это действительно распространенная проблема. Когда я стал консультантом, моей обязанностью стало заботиться об этих людях, и я понял, что был крайне недостаточно подготовлен. Так что для меня это был большой путь. Я пытался просветить людей по этому вопросу, и каждый новый человек, которому я рассказывал, казалось, что они никогда не слышали об этом раньше. Я подумал, как люди могут не знать о таком обычном? Невозможно было продолжать игнорировать это.

Можете ли вы привести примеры пациентов, о которых вы пишете?

Одна история, которая кажется особенно удивительной, — это случай с женщиной, которая после несчастного случая ослепла. Оказалось, что эта слепота имеет чисто психологическую причину, а не вызвана каким-либо заболеванием глаз или какой-либо патологией, вызванной травмой. Эта женщина была совершенно слепой. Если осмотреть ее, она не увидит ничего, кроме незначительных изменений окружающего освещения. Но было огромное противоречие между ее переживанием того, что она была полностью неспособной видеть, и некоторым ее поведением.В моменты отвлечения она могла протянуть руку и забрать вещи. Однажды она нарисовала верный рисунок дерева в саду. Я думаю, что многим людям трудно поверить в это. Они могут полагать, что психологические факторы могут вызвать у вас головную боль или заставить сердце биться очень быстро. Но они не осознают, насколько серьезными иногда могут быть инвалидности. Мы все смотрим прямо на что-то и не видим этого. Это особенность нормального человеческого опыта, и для этой женщины это было настолько глубоким, что она вообще ничего не могла видеть.

«Я тратил около трети своего времени, рассказывая людям, что их приступы были не из-за эпилепсии, а на самом деле были психосоматическими»

Я тоже говорю о припадках. Это одна из самых драматических и инвалидизирующих форм психосоматического или функционального неврологического расстройства. Я начинаю книгу со случая с Полиной, у которой в подростковом возрасте развились симптомы инфекции мочевыводящих путей. Она лечилась от этого и, похоже, выздоровела. Затем, в возрасте от 16 до 32 лет, когда я наконец встретил ее, у нее было несколько симптомов, которые не могли быть объяснены с медицинской точки зрения.Она обращалась к врачу с симптомами, которые можно было бы вылечить, но она не могла полностью выздороветь, и она оказывалась на длительном лечении. У нее подозревали артрит, и ее лечили лекарствами, но проблема так и не была решена полностью. У нее были боли в животе. Она проснулась от одного наркоза и обнаружила, что у нее паралич ног, который частично вылечился, но, опять же, не получил медицинского объяснения. Она перешла от необъяснимого с медицинской точки зрения симптома к необъяснимому с медицинской точки зрения симптому. И симптомы распространились по телу.Это то, что происходит с этими расстройствами, потому что симптомы — это не самое главное, это то, что лежит в их основе. Таким образом, у людей с этими расстройствами часто бывает не только одна проблема, например, припадок, просто головокружение, только головные боли. У них будет то, что было у Полины, то есть различные необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы во всех частях тела.

Это привело к приступам. Поскольку неврологические проблемы легче измерить, чем боль, я смог поставить диагноз и сказать ей, что ее припадки были истерическими или диссоциативными, а не были вызваны болезнью мозга.Полина смирилась с этим, но это означало, что ей пришлось столкнуться с возможностью того, что у нее были 16 лет симптомов, которые, возможно, были психосоматическими. Что очень сложно. Представьте, что вы всю свою сознательную жизнь искали соматическое заболевание, а затем кто-то говорит, что, возможно, есть другое объяснение. И, возможно, если бы это было решено 16 лет назад, у вас могло бы сложиться иначе.

Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд

Я хочу вернуться к отношению общества к этим условиям, но сначала давайте перейдем к выбору книг.Первым в списке стоит исследований истерии , опубликованных в 1895 году Зигмундом Фрейдом и Йозефом Брейером.

Это было отправной точкой, когда люди впервые задумались о том, что стресс и психологическое расстройство можно «превратить» в физические симптомы. В этой книге так много идей и исследований, с которыми я больше не согласен. Прошло более 100 лет с тех пор, как он был написан, но он заложил эту основную предпосылку, на которой мы все еще работаем в неврологии; мы теперь называем эти расстройства конверсионными синдромами.В этой книге также зародилась идея о том, что если вы сможете отследить симптом до основных психологических факторов, то, возможно, вы сможете принести какое-то облегчение. В течение долгого времени люди считали, что подобные симптомы могут быть связаны с безумием, было много предположений о том, что они связаны с маткой или с юмором. Это был первый текст, в котором сформулирована идея о том, что эти симптомы абсолютно реальны, но имеют психологическую основу. Это было очень влиятельно.

Однако многие идеи из исследований истерии уже устарели.Фрейд представил пациентов как излеченных катартически во многих случаях. Но у многих из них случился рецидив, и вылечить их не удалось. Я не верю в такой абсолютный катарсис. В книге также большое внимание уделяется сексуальной травме или насилию. Хотя часть пациентов, страдающих подобным образом, подвергались серьезному сексуальному или физическому насилию, это не всегда так.

В этой книге Фрейд и Брейер представляют пять тематических исследований. Какие симптомы и психологические проблемы были у пациентов?

Симптомы очень хорошо подошли бы Полине, пациентке, о которой я говорил недавно.Симптомы мелькали по всему телу: сначала симптомы мочеиспускания, затем боли, а затем судороги. Некоторые пациенты, о которых писали Фрейд и Брейер, были очень похожи на них. Они описали невозможность говорить, возможно, потому, что вы что-то скрываете, что вы хотите сказать, но не чувствуете, что можете сказать. У одной женщины болело колено. Она ухаживала за своим больным отцом, и Фрейд считал, что это было причиной ее болезни. Там, где она ночь за ночью омывала ногу отца о колено, у нее начала появляться боль.Другая женщина, которая по многим причинам боролась в жизни, увидела собаку, пьющую из ее чашки. У нее появилось отвращение к воде, и она не могла глотать.

Фрейд считал, что можно буквально проследить каждый симптом до этого момента и той минуты, когда вы осознали, что причина боли в ноге заключалась в том, что ступня вашего отца отдыхала там, когда он умирал, или вы поняли, что видели, как пьет собака. из чашки, которая катартически вылечит вас. Не уверен, что верю в это.Симптоматика, которую он описал, идентична симптомам любого из пациентов, о которых я мог бы сейчас заботиться. Но я бы не стал искать первопричину так, как он.

Сегодня мы не склонны использовать психотерапию для лечения физических симптомов, даже если они считаются психосоматическими — почему?

Сейчас мы бы думали об этом совсем по-другому. Когда писалось Исследования истерии , считалось, что все произошло из-за психологической травмы. Очень часто эта травма была связана с подавленной сексуальностью или чем-то сексуальным.Сегодня мы видим, что эти условия гораздо более разнообразны по своему происхождению. Из этого не обязательно следует, что каждый, кто страдает психосоматической инвалидностью, перенес психологическую травму или сексуальное насилие. Некоторым это удалось, и тогда определенно пригодилось бы что-нибудь столь подробное, как психоанализ. Но вы можете заболеть просто из-за идей, например, из-за того, что уделяете слишком много внимания своему телу, или из-за травм и поведения, которое продлевает травму, а не способствует выздоровлению.Тогда важнее учитывать факторы технического обслуживания. Возможно, вам нужна когнитивно-поведенческая терапия, чтобы помочь вам разорвать стереотипы страха и избегания. Или, если вы не можете ходить, вам не нужны шесть лет психоанализа, вы хотите, чтобы физиотерапевт снова научил вас ходить. Мы смотрим на человека и пытаемся выяснить, что стало причиной инвалидности, что поддерживает инвалидность и что является основным, что необходимо, чтобы люди снова встали на ноги.

Ваш второй выбор — Медицинские музы: Истерия в Париже 19-го века Асти Хустведта.В нем рассказываются истории трех так называемых истеричных женщин, которые изучал один из учителей Фрейда, невролог Жан-Мартен Шарко, в больнице Сальпетриер в Париже. Почему вы выбрали эту книгу?

Я ежедневно работаю с людьми, у которых есть припадки, которые сто лет назад назвали бы истерическими припадками. Невозможно быть неврологом или неврологом, занимающимся диссоциативными припадками, и не быть очарованным эпохой Шарко. Это была поворотная эпоха для неврологии в целом и истерии в частности.Многие из патологических состояний, о которых мы теперь знаем, такие как болезнь двигательных нейронов и рассеянный склероз, Шарко описал их первым. Он считал, что истерия тоже неврологическое заболевание. Он не верил, что это было психосоматическим. Именно от него мы и создали термин «функциональное расстройство» — он считал, что в мозгу появляются и исчезают опухоли, которые мешают ему функционировать. Он был абсолютно уверен в том, что истерия — это патология, которую он просто не мог найти.

Получайте еженедельный информационный бюллетень Five Books

Вплоть до Шарко люди игнорировали это расстройство. Это считалось женской болезнью — были теории о блуждающих матках и тому подобном. На это легко не обращали внимания, и пациентов отправляли в приюты. Но Шарко изучил это с научной точки зрения. Многие этого не осознают. Он известен своими «медицинскими музами», которых описывает Густавт. Мы видим этих женщин в различных состояниях раздетости и в причудливых позах, и все это выглядит очень похоже на цирк и эксплуататорство.После его смерти его представления об истерии были дискредитированы. Его теории были ошибочными. Но он впервые обратил внимание на это заболевание с должной научной строгостью и вниманием. И он обратил на это внимание Фрейда, что сделало следующий шаг понимания. Это одна из вещей, которые мне понравились в книге Medical Muses . Я думаю, что Хустведт исходил из идеи, что Шарко будет женоненавистником, который будет эксплуатировать женщин, и я не думаю, что в конце концов она выдвинула эту идею.

Истерия исторически считалась женским заболеванием, и Фрейд и Шарко писали только о пациентках.Функциональные расстройства, которые мы наблюдаем сегодня, также чаще диагностируются у женщин. Действительно ли женщины более подвержены психосоматическим симптомам?

Ни Фрейд, ни Шарко не считали, что это женское расстройство. У них обоих были пациенты-мужчины. Но они оба писали исключительно о своих пациентках, я не могу сказать почему. Как младший врач я сопротивлялась мысли, что это скорее женское заболевание. Я видел, что врачи-мужчины гораздо охотнее ставили диагноз женщинам, чем мужчинам.Это создает некоторую предвзятость. Однако я женщина-врач, и большинство моих пациентов тоже женщины. Так что я должен признать, что в целом женщины более восприимчивы. Ни у кого нет окончательного ответа на вопрос, почему, но есть несколько возможных причин. Во-первых, я думаю, что женщины с большей вероятностью окажутся в ситуациях, которые вызывают эти расстройства. Они возникают в ловушках, у людей, подвергшихся физическому или психологическому насилию, и это происходит с женщинами чаще, чем с мужчинами.Кроме того, мужчины и женщины по-разному справляются с трудностями и стрессом. Мужчины чаще пьют или становятся агрессивными, женщины чаще обращают боль внутрь себя и проявляют ее в виде болезней. И, наконец, я думаю, что существует гендерная разница в том, какие виды жалоб являются социально приемлемыми. Также важно сказать, что это скорее мужское расстройство, чем люди думают. У молодых людей эти припадки гораздо чаще встречаются у женщин, но среди пожилых людей они значительно усиливаются у мужчин.

Ваш следующий выбор — классическая книга по неврологии: Человек, который принял свою жену за шляпу Оливера Сакса.Что вам нравится в нем?

Когда я начинал свою медицинскую карьеру, эта книга была для меня очень влиятельной. У меня остались теплые воспоминания о том, как я лежал на пляже в Таиланде, читал его и думал: «Вау, может, я когда-нибудь этим займусь». Я выбрал неврологию не из-за этого, но то, как Оливер Сакс пишет о неврологии, очень убедительно. Он такой красивый писатель, и то, как он излагает случаи, напоминает вам, какой удивительный орган представляет собой мозг. Какие удивительные вещи он может делать и какие удивительные вещи случаются, когда что-то идет не так.

Sacks придерживается очень человеческого взгляда, не так ли? Он говорит, например, о важности религии и музыки для своих испытуемых и о том, что делает их полноценными людьми, вместо того, чтобы сосредотачиваться на своих недостатках.

Думаю, это очень важный момент. Он не пишет о неврологических заболеваниях, он пишет о людях. В случае с мужчиной, принявшим свою жену за шляпу, он рисует картину интересного человека и интересной семьи с болезнью на заднем плане и человеком на переднем плане.Это делает книгу чрезвычайно удобочитаемой и делает его гуманным и заботливым врачом.

«Я предполагал, что Сакс собирает эти очень особенные, редкие чемоданы. Но теперь я понимаю, что на самом деле он привлекает ваше внимание к вещам, которые в конце концов не так уж необычны. ”

Не могли бы вы рассказать немного об этом деле?

Речь идет о музыканте и художнике, у которого развилась агнозия лица, поэтому он не мог распознавать предметы и лица. Когда он посмотрел на голову своей жены, он принял ее за шляпу.Сакс следил за развитием болезни этого человека через свое искусство. Его картины постепенно менялись в течение его жизни, становясь все более абстрактными по мере развития болезни.

Когда я впервые прочитал эту книгу в студенческие годы, еще до того, как начал заниматься неврологией, я задавался вопросом, собирает ли Сакс странные случаи, которые почти никогда не случались. Но снова глядя на квалифицированного невролога, я понимаю, что в этом нет ничего необычного. Другой пример — мужчина, который упал с кровати. Это о мужчине, у которого была запущена одна нога.Он перестал распознавать свою ногу как свою. Он просыпался ночью и думал, что у него в постели отрублена нога, и пытался выбросить эту ногу из кровати. Это проявление того, что неврологи видят постоянно. Если у вас инсульт, затрагивающий определенную часть вашего мозга в теменной доле, особенно с правой стороны, вы можете игнорировать другую сторону. Таким образом, вы можете съесть тарелку с ужином и съесть только ужин слева. Хотя вы можете видеть, вы не можете распознать что-то в обеде на другой стороне тарелки.У этого мужчины было такое пренебрежение к одной стороне тела, поэтому, когда он проснулся, он подумал, что нога в его постели даже не принадлежит ему.

Я предположил, что Сакс собирает эти очень особенные, редкие чемоданы. Но теперь я понимаю, что на самом деле он привлекает ваше внимание к вещам, которые в конце концов не так уж необычны. Он делает истории прекрасными и красивыми благодаря личному подходу, которым он их рассказывает.

Когда невролог описывал ваших пациентов, было ли сложно следить за Саксом? Как книга повлияла на ваше письмо?

Я бы не сказал, что он вообще на меня повлиял.Я очень хотел бы писать, как он, но я этого не чувствую! Он прекрасный писатель, и я бы ни за что не сравнил себя с ним.

Ваш следующий выбор — Into the Silent Land Пола Брокса. Это начинается с ощущения, похожего на Человек, который принял свою жену за шляпу, с неврологическими исследованиями, но затем идет совсем в другом направлении.

Это действительно так. Вы думаете, что получаете научно-популярную книгу о людях с неврологическими проблемами.Затем он погружается в эти полеты фантазии и философии, в причудливые изгибы его собственного разума в ответ на своих пациентов, а не обязательно на рассказы пациентов. Это невероятно оригинальная и красиво написанная книга.

На протяжении всей книги Брокс борется с вопросом, можем ли мы когда-либо объяснить субъективный опыт через физическое понимание мозга.

Он говорит то, чего не говорит Сакс. Если вы прочтете Человек, который принял свою жену за шляпу , вы дойдете до конца многих из этих историй и на самом деле не узнаете, что с этим человеком не так.Сакс описывает их симптомы, но он не обязательно говорит вам точно, что их вызвало или как они возникли, вероятно, потому, что он не знает, и, вероятно, он не знает, потому что никто не знает. Об этом Брокс прямо говорит в одном месте книги: неврологи и психологи работают с чем-то, на что мы не знаем даже части ответов. Мы очень мало знаем об органе, с которым работаем. Большинство людей, которые работают экспертами в своей области, точно понимают, что они делают.Если они строят двигатель, они знают, в чем состоят все детали. Они знают, что произойдет, если они немного уйдут или что-то сломается. А мы работаем с этим органом, которого не понимаем. Когда что-то идет не так, у всех все происходит по-разному. Очень странно пытаться быть экспертом в том, чего ты даже отдаленно не понимаешь, и я думаю, что это отражено в этой книге.

Последний раз — The Examined Life Стивена Гроса.Он также описывает своих пациентов, но на этот раз с точки зрения психотерапевта. Почему вы выбрали именно его?

Гросс такой красивый писатель. Он создает эти крошечные виньетки. Все истории короткие, вы просто получаете небольшой портрет кого-то с растущим пониманием и неизменно небольшим озарением в конце. Он дает ответы больше, чем некоторые другие книги, которые я выбрал. Одним из примеров является история о человеке, который навязчиво лжет. Грош пытается понять, как этот человек может получить от этого выгоду.Он прослеживает это до того момента, когда он был ребенком и мочился в постель. Его мать убирала за ним, они никому не рассказывали и вместе делились этой ложью. Затем умерла мать мальчика. Ложь, будучи взрослым, и заставляя других вступать в сговор, Гросс приходит к выводу, что его пациент неосознанно пытается восстановить связь, которую он когда-то имел с матерью. Вы просто думаете, вау, в этом столько смысла. Я нашел это невероятно мудрой и проницательной книгой. Моя сестра прочитала его и сказала, что это изменило то, как она хвалила своих детей.Гросс описывает, как он беспокоится, когда слышит, как люди хвалят его собственных детей, потому что он знает, что некоторые виды похвалы бесполезны. Если вы хвалите кого-то за то, что он в чем-то хорош, это заставляет его меньше стараться в следующий раз, и он беспокоится о том, что он не станет хорошим в будущем. Если вы хвалите их за упорный труд, это побуждает их работать еще усерднее и улучшать то, что они сделали.

Больше, чем в других выбранных вами книгах, очень легко идентифицировать с людьми, о которых пишет Гросс.

Истории очень интересные. Мне нравится случай с человеком, который мечтал о своем доме во Франции. Я делаю это. Иногда, если я хочу расслабиться, я представляю, что все починил в своем доме, и было бы здорово, если бы я мог преобразовать что-то во что-то другое. И так многие главы заканчиваются содержательным моментом, когда вы понимаете, что дом не был настоящим в этой конкретной истории! Он мечтал о доме, который был ненастоящим. Мы все можем себе это представить.

Это заставило меня переосмыслить понятие «рациональное». Поведение, описанное в книге, сначала кажется иррациональным, но когда вы понимаете, что происходит, в них появляется логика.

Совершенно верно. Я все время об этом думаю. Когда вы знаете кого-то, кто ведет себя неприемлемо для вас — например, постоянно говорит вам патологическую ложь, — вы испытываете особое пренебрежение к этому человеку. Возможно, если бы мы поняли, что лежит в основе поведения людей, мы все стали бы больше сочувствовать друг другу.

Хотя я любил эту книгу, как ученый я чувствовал себя неловко из-за невозможности проверить, прав ли Гросс в отношении своих пациентов. Он придумывает убедительные объяснения, но у нас есть только его слова. Вы беспокоитесь об этом в своей практике?

Я думаю, что для того, чтобы быть хорошим врачом и хорошим пациентом, всегда нужно принимать двусмысленность. Я определенно сталкивался с этим в своей практике. Некоторые люди чувствуют, что они не станут на 100% лучше, если у них нет твердого ответа, который полностью доказан и неопровержим.Но, к сожалению, в области медицины существует неоднозначность и неопределенность. Когда я лечу людей с одним и тем же заболеванием, половина из них поправляется, а половина — нет, и я не знаю, какая половина. Вы можете мучить себя, беспокоясь о двусмысленности и неопределенности, или можете принять вещи и двигаться вперед. Об этом я стараюсь думать со своими пациентами с психосоматическими расстройствами. Я говорю: послушайте, если у вас нет лучшего ответа, вы можете взять этот на мгновение и посмотреть, какую пользу он вам принесет? А если вам это не поможет, мы попробуем что-нибудь еще.Я думаю, что иногда нужно просто принять вещи и посмотреть, как они вам помогут.

Обсуждая эти книги, мы затронули физические и психологические симптомы, а также физические и психологические причины. В обществе мы принимаем некоторые из них как реальные и действительные, в то время как другие не рассматриваются как реальные и не заслуживающие сочувствия. Почему мы так критично относимся к определенным условиям?

Это то, что я хотел полностью изменить, написав эту книгу. Когда я говорю кому-то, что их припадки диссоциативны, а не вызваны эпилепсией, они часто очень расстраиваются.И я думаю, это понятно, потому что люди считают такие вещи, как диссоциативные припадки, ненастоящими. Они сразу же применяют слова, как будто со мной все в порядке или с вами все-таки нет ничего плохого. Дело в том, что если у кого-то судороги, головные боли или боли в животе, неважно, в чем причина, с ними что-то не так.

Я думаю, что отчасти люди так реагируют на психосоматические расстройства, потому что они считают, что это предполагает наличие волевого компонента.Люди думают, что если у вас припадки психологического характера, то в какой-то степени они преднамеренные, и вы можете прекратить, если захотите. Это заставляет людей очень пренебрежительно относиться к этим расстройствам. Но я всегда говорю своим пациентам, что если бы я сейчас был встревожен или напуган и мое сердце билось со скоростью 150 ударов в минуту, вы бы не сказали, остановите это, или вы делаете это специально. Вы бы поняли, что мое сердце так реагирует по физиологическим причинам, которые я не могу контролировать. Я думаю, что люди также считают, что боль, которую вы получаете от чего-то психологического, менее болезненна, чем боль, которую вы получаете от рака или растянутой мышцы.В то время как на самом деле боль не менее реальна и может быть столь же болезненной, если не более болезненной. Сила боли не обязательно отражает заболевание. Эти симптомы иногда более инвалидизируют и их труднее лечить, чем другие расстройства.

Какова была реакция на вашу книгу? Началось ли обсуждение, на которое вы надеялись?

На данный момент сложно сказать. Когда я говорю о психосоматических заболеваниях на фестивалях или конференциях, люди действительно относятся к этой идее.В ту минуту, когда вы начинаете говорить об этом, люди понимают, что это имело место. Не обязательно в той степени, в которой они становятся инвалидами, но мы все это испытали. Я описываю в своей книге, как я повредил ногу, и мне потребовалось время, чтобы восстановиться. Я знаю, что это было потому, что я беспокоился об этом, обращал на это внимание. Я тоже начинаю получать рекомендации. Люди приходят ко мне и говорят, что я думаю, что у меня это есть, чего раньше никогда не случалось, так что это великолепно. Так что я определенно чувствую, что есть некоторая повышенная осведомленность.Но я совсем не уверен, пойдет ли это хоть сколько-нибудь далеко.

Какие изменения вы в конечном итоге хотели бы увидеть?

Я бы хотел увидеть изменения в обучении врачей. Когда я получил диплом невролога, я внезапно столкнулся с огромным количеством этих пациентов и почувствовал себя плохо подготовленным к чему-либо. Почему? Если это ни для кого не секрет и большая часть практики каждого врача, почему меня не научили справляться с этими проблемами? Вас как невролога учат искать неврологические заболевания.Но треть людей, которых вы видите, не страдают неврологическими заболеваниями, и вас не учат, что делать при встрече с ними. По сути, вас учат, что они не являются вашей ответственностью и вы должны отправить их куда-нибудь еще, но куда? Я думаю, что мы должны решить эту проблему в медицинской школе.

В конечном итоге, я думаю, нам необходимо более широкое изменение отношения в обществе. Если бы вы знали, что ваш коллега не работает с припадками или находится в инвалидном кресле, и вы подумали, что это из-за рассеянного склероза, но затем вы обнаружили, что это на самом деле психологическое заболевание, вы бы увидели его по-другому? Было бы у вас меньше сочувствия? Мы должны понимать, что разные виды инвалидности заслуживают одинакового уважения.

Five Books стремится обновлять свои рекомендации по книгам и интервью. Если вы участвуете в интервью и хотите обновить свой выбор книг (или даже то, что вы о них говорите), напишите нам по адресу [email protected]

Интервью Five Books стоит дорого производить.Если вам понравилось это интервью, поддержите нас, сделав небольшую сумму.