Акушерские пессарии: Акушерские пессарии

Акушерские пессарии

    Беременность — одно из самых прекрасных и счастливых периодов в жизни женщины. Но это очень ответственное время, ведь на организм возлагается большая ответственность — сохранить плод и выносить его все 9 месяцев. 
  Серьезная нагрузка во время беременности ложится на шейку матки, ведь именно она помогает матке удерживать плод вплоть до самых родов. В силу различных причин, нередко возникает, так называемая, несостоятельность шейки, иными словами, шейка укорачивается, и возникает угроза преждевременных родов.
   Для того, чтобы женщина смогла доносить долгожданную беременность до срока, в медицинской практике, на ряду с хирургическим лечением (наложение швов на матку) прекрасно зарекомендовал себя акушерский пессарий. Это силиконовые или пластиковые медицинские изделия применяются, как с профилактической целью, так и  для лечения  несостоятельности шейки матки. Основная задача пессария предотвратить угрозу преждевременных родов, это отличная альтернатива, а иногда и необходимое дополнение к хирургическому  лечению. 
   Пессарии бывают различных форм, но схожи в главном, устанавливаются:
— при укорочении шейки менее 25 мм,
— при многоплодной беременности,
— при разрывах шейки после ее хирургического лечения (прижигание, конизация и др.)
— при беременности, которая развивается на фоне пролапса (опущения матки, вызванного предыдущими родами или травмами).
  Главные достоинства современных пессариев:
— абсолютная безопасность,
— гипоаллергенность,
— простота в установке (устанавливается на амбулаторном приеме у акушера-гинеколога),
— отсутствие дискомфорта после установки.
   В нашем медицинском центре вы можете приобрести  пессарии различных видов. Мы сотрудничаем с ведущей компанией  производителем «Доктор Арабин», и готовы предложить нашим пациенткам широкий выбор пессариев, по привлекательным ценам. Наши врачи помогут вам выбрать подходящий пессарий, подробно расскажут о правилах его использования, и при необходимости установят его.

ПЕССАРИИ | Многопрофильный медицинский центр

Песса́рий— устройство, которое вводится во влагалище для поддержания матки и/или мочевого пузыря и прямой кишки.

Акушерский пессарий применяется в акушерстве для профилактики преждевременных родов у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и для профилактики развития данной патологии. Эффективность этого метода коррекции ИЦН — 85 %. Пессарий акушерский разгружающий используется в ряде стран (Германия, Франция) более 30 лет, в странах СНГ (Россия, Беларусь, Украина) — более 18 лет.

Механизм действия пессария акушерского разгружающего основан на уменьшении нагрузки на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца.

Показания к применению акушерского пессария:
  • функциональная и органическая истмико-цервикальная недостаточность;
  • профилактика истмико-цервикальной недостаточности у беременных;
  • профилактика несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН.

Терапевтический пессарий используется для поддержки матки, влагалища, мочевого пузыря или прямой кишки. Пессарий наиболее часто используется для лечения выпадения матки (пролапс). Он также используется для лечения недержания мочи, загиба матки и грыжи мочевого пузыря.

Пессарии восстанавливают анатомию тазового дна, улучшают качество жизни.

  • Используются вместо оперативного вмешательства, когда по тем или иным причинам операция невозможна или пациентка от нее отказывается.
  • В период подготовки к операции для восстановления кровоснабжения, лечения декубитальных язв и диффдиагностики стрессового недержания мочи.
  • В послеродовый период для профилактики.
  • В послеоперационном периоде для разгрузки мышц и восстановления.

Чаще используется перфорированный кубический пессарий за счет своей более мягкой структуры, и чтобы не препятствовать оттоку сукровицы (или лохий в послеродовом периоде). Также применяются другие виды пессариев.

Пессарии выполнены из медицинского силикона, поэтому исключены аллергические реакции.

Имеют капроновую нить, благодаря которой его можно легко извлечь.

 

 

ПЕССАРИЙ АКУШЕРСКИЙ ДОКТОРА ШНЕЙДЕРМАНА ДЛЯ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН ТИПОРАЗМЕР 65/39

ПЕССАРИЙ АКУШЕРСКИЙ ДОКТОРА ШНЕЙДЕРМАНА ТИПОРАЗМЕР 65/39/ ДЛЯ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН — пессарий акушерский доктора Шнейдермана предназначен для сохранения беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, для профилактики привычных выкидышей и предупреждения преждевременных родов.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ: пессарий изготавливается из силиконовой резиновой смеси МС по СТП МС №1-93 и выполнен в виде кольца с четырьмя наружными вырезами и четырьмя внутренними выпуклостями.

Масса пессария — не более 40 г.

Твердость по Шору А — не менее 55 ед.

Относительное удлинение при разрыве — 0%.

Стойкость к сопротивлению сжатия.

Установка пессария должна производиться врачом в амбулаторных или стационарных условиях

Длительность непрерывного использования пессария — от17 до 37 недель беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность — «слабость» шейки матки во время беременности, при которой она не способна противостоять внутриматочному давлению и удерживать плод в полости матки до своевременных родов.

Новаторские особенности Акушерских пессариев доктора Шнейдермана

Акушерские пессарии доктора Шнейдермана разработаны на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации».

По сравнению с международными аналогами, предлагаемыми на российском рынке, акушерские пессарии доктора Шнейдермана имеют ряд выдающихся новаторских преимуществ.

Пессарий доктора Шнейдермана имеет четыре полукруглых выреза на наружной поверхности кольца и четыре симметричных выпуклости на внутренней окружности кольца.

За счет полукруглых вырезов на наружной поверхности кольца:

-стенки влагалища присасываются к вырезам, надежно удерживая пессарий в заданном положении

-происходит свободный отток влагалищного отделяемого (профилактика кольпитов)

-не появляются пролежни и язвы на стенке влагалища

-пессарий удобен для сжатия и введения во влагалище

Благодаря четырем полукруглым выпуклостям на внутренней окружности кольца:

-пессарий аккуратно с четырех сторон сдавливает шейку матки, предотвращая ее преждевременное раскрытие

-кольцо обеспечивает надежную опору для нижнего сегмента тела матки

Пессарий поставляется стерильным, готовым к применению и не требует дополнительной обработки.

Акушерский пессарий доктора Шнейдермана производится из высококачественного силикона оптимальной упругости и твердости, произведённого в Германии и не вызывающего аллергических реакций.

Механизм действия акушерского пессария основан на уменьшении нагрузки на шейку матки вследствие снижения давления предлежащей части плода за счет следующих факторов:

-снижение нагрузки на шейку матки за счет ее смещения к крестцу и уменьшения давления на шейку предлежащей части плода;

-перераспределение давления внутри матки;

-замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария;

-сохранение слизистой пробки в шейке, снижение риска инфицирования шейки, плодных оболочек и плода.

Акушерские пессарии в клинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБЗОРЫ

УДК: 618.39-084:615.477.87

акушерские пессарии в клиническои практике

© О. Н. Беспалова, г. С. Саргсян

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

■ Пессарии использовались в медицине еще в древние времена, история их применения насчитывает тысячи лет. За свою историю пессарии не претерпели значительных изменений, поэтому современные изделия практически не отличаются от древних. В современном акушерстве пессарии используются для лечения истмико-цервикальной недостаточности и предупреждения преждевременных родов. Трансвагинальное УЗИ является золотым стандартом для оценки шейки матки во время беременности и позволяет отобрать пациенток с длиной шейки матки <25 мм для установки пессария. На сегодняшний день установка акушерского пессария может быть основной стратегией для лечения и профилактики угрозы прерывания беременности в II и III триместрах беременности.

■ Ключевые слова: акушерский пессарий; истмико-цервикальная недостаточность; преждевременные роды; серкляж.

pessaries in clinical practice

© O. N. Bespalova, G. S. Sargsyan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS, Saint Petersburg, Russia

■ Pessaries were used in medicine since ancient times, history of their use goes back thousands of years. Throughout its history, pessaries have not changed significantly, so modern products do not differ from the ancients. In modern obstetrics pessaries are used for treatment of cervical incompetence and prevention of premature birth. Transvaginal ultrasound is the gold standard for the evaluation of the cervix during pregnancy and allows a selection of patients with cervical length <25 mm for pessary installation. To date, the installation of pessary may be the main strategy for the treatment and prevention of threatened pregnancy termination in the II and III trimester of pregnancy.

■ Key words: pessary; cervical incompetence; preterm birth; cerclage.

История применения пессариев насчитывает тысячи лет. Египтяне первыми описали пролапс тазовых органов и стали использовать пессарии [41]. Еще в Древней Греции для поддержания шейки матки у беременных использовали специальные камни. Название «пессарий» происходит от латинского «pessarшm» (вагинальный), и греческого «pessos», обозначающего овальный камень, который служил инвентарем в спортивных играх. На протяжении веков вагинальные пессарии использовались для лечения опущения и выпадения внутренних половых органов. За свою историю форма пессариев не претерпела значительных изменений, поэтому современные изделия практически не отличаются от древних. И наоборот, произошла смена материала, использующегося для изготовления пессариев: от камня, дерева и стекла до современного легкого силикона (рис. 1). Их главные достоинства — это безопасность для здоровья и способность адаптироваться под любые индивидуальные особенности женского организма. Благодаря модернизации и совершенствованию пессарии широко применяются и в XXI веке.

Медицинские пессарии делятся на акушерские и гинекологические. Основные показания для использования акушерских пессариев (АП) — это

истмико-цервикальная недостаточность и угроза прерывания беременности во II и III триместрах.

Истмико-цервикальная недостаточность (код МКБ-10 O34.3) (лат. insufficientia isthmi-cocervicalis; англ. cervical incompetence, cervical insufficiency).

Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с XIX века. Согласно классическому определению, для истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) характерны размягчение, расширение и укорочение шейки матки до 37-й недели беременности при отсутствии угрозы прерывания. Однако в настоящее время развитие ИЦН часто происходит на фоне выраженных клинических симптомов угрозы прерывания беременности во II и III триместрах. При увеличении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и вскрываются, приводя к досрочному прерыванию беременности [1, 40, 50].

ИЦН является причиной 15-40 % поздних самопроизвольных абортов и до 30 % преждевременных родов [14, 15]. ИЦН наблюдается у 15-42,7 % повторнобеременных, страдающих невынашиванием. В 5 % случаев ИЦН диагностируется уже при первой беременности.

1

О

О о

Рис. 1. Первые пессарии

Различают три типа ИЦН:

1. органическую;

2. функциональную;

3. врожденную.

Причинами органической ИЦН служат травматические повреждения шейки матки, связанные с родами крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, стремительными родами, а также использованием акушерских щипцов, искусственным инструментальным прерыванием беременности, диатермокоагуляцией шейки матки. Известно, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической ИЦН [4].

Функциональная ИЦН характерна для эндокринных патологий — гиперандрогенемии и гипофункции яичников. Было установлено, что повышение содержания релаксина в крови (при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами) приводит к несостоятельности шейки матки во время беременности [2, 39]. Развитие функциональной ИЦН связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогумораль-ные раздражители [3].

Врожденная ИЦН чаще диагностируется у первобеременных с генитальным инфантилизмом, аномалиями развития половых органов, недостаточностью соединительной ткани.

Диагностика ИЦН возможна как до, так и во время беременности. Существует большое число критериев диагностики ИЦН до беременности, но на практике врач лишь в единичных случаях может оценить вероятность развития ИЦН. Это связано в первую очередь с нежеланием пациенток проводить инвазивную диагностику и функциональные пробы, а также с эффективной диагностикой и лечением ИЦН при беременности.

Женщины после удачно завершившейся беременности не сразу планируют дальнейшую репродуктивную жизнь. К тому же диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» далеко не всегда подтверждается после беременности [13, 14].

Чаще органическая ИЦН выявляется при проведении гистеросальпингографии на 18-20-й день менструального цикла. Расширение внутреннего зева более чем на 6-8 мм (при норме 2,63 мм) расценивают как неблагоприятный прогностический признак [2].

При рентгенологическом исследовании во II фазе менструального цикла возможно наиболее достоверно оценить состояние шейки матки. Недостатки данного исследования — это длительность исполнения и повторные снимки. Признаками ИЦН являются расширение перешейка более 0,4 см, зияние внутреннего зева и расширение цервикального канала более 1,5-2 см. для выявления функциональной ИЦН проводится адреналино-прогестероновая проба. При выявлении признаков ИЦН пациентке подкожно вводят 0,5 мл 0,1%-го раствора адреналина, и через 5 мин производится повторный снимок. При обнаружении сужения истмико-цервикального отдела диагностируется функциональная ИЦН, обусловленная изменениями в вегетативной нервной системе. Если сужения не произошло, то дополнительно внутримышечно вводится 1 мл 12,5%-го раствора оксипрогестерона капроната. Через 4 дня выполняется следующий, 3-й снимок. Возникновение сужения истмико-цервикального отдела указывает на наличие функциональной ИЦН, обусловленной эндокринными факторами. Если сужения не произошло, то повторно вводится 0,5 мл 0,1%-го раствора адреналина и через 5 мин производится 4-й снимок. Возникновение сужения после адреналино-прогестероновой пробы указывает на функциональный характер ИЦН [1].

самым простым критерием ИЦН, но недостаточно информативным остается свободное введение в цервикальный канал расширителя Гегара № 6 во II фазу цикла.

Хирургическое лечение ИЦН вне беременности применяется в редких случаях. Целесообразность пластической операции на шейке матки решается индивидуально и часто зависит от анамнеза и сопутствующей патологии. В последние годы выполняют лапароскопический серкляж, при котором возможно близкое приближение к уровню внутреннего зева шейки матки при накладывании шва. Лапароскопический трансабдоминальный сер-кляж является безопасной и эффективной процедурой, которая приводит к благоприятным

60

— 50

s

i 40 h-

ra s

g 30

CD

3

? 20 s

10 0

99’h 97’h

93’h

90’h 75’h 50’h 25’h

10’h

7’h 3’h 1th

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Рис. 2. длина шейки матки в зависимости от срока гестации

акушерским исходам у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Этот метод более успешный, чем лапаротомический [18, 35].

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

1. Трансвагинальное УЗИ, длина шейки матки <25 мм и расширение внутреннего зева более чем на 6-8 мм. Согласно шкале Соломона, длина шейки матки менее 25 мм является основным диагностическим признаком ИЦН, у пациенток с такими параметрами чрезвычайно высок риск преждевременного прерывания беременности [48].

2. Оценка состояния шейки матки по данным влагалищного исследования (длина, консистенция, проходимость цевикального канала, а также расположение предлежащей части плода).

3. Клинические признаки (чувство давления и распирания во влагалище, учащенное мочеиспускание, обильные слизистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота и в области поясницы и т. д.).

В проспективном исследовании Salomon L. J. et al., 2009 измеряли трансвагинальным датчиком длину шейки матки при одноплодной беременности, в рамках рутинного дородового наблюдения в течение трех лет. Измерения проводились в сроке гестации от 16-36 недель, и только одно измерение за беременность было использовано для анализа. Так как длина шейки матки не является нормально распределенным показателем, исследователи использовали непараметрический подход (метод LMS), который достоверно отражает распределение измерений шейки матки в разные сроки гестации. Было проведено 6614 измерений длины шейки матки. На основании полученных данных были рассчитаны новые эталонные графики и обеспечены L, M и S ценности (величины), которые позволяют рассчитать Z-счет в лю-

бом гестационном сроке от любой длины шейки Y с использованием формулы:

Z-оценка = ((Y/M) L-1) / (Lх S).

Разработанная статистическая модель позволяет легко контролировать длину шейки матки, оценивая Z-счет, и, как следствие, избежать ошибочных выводов по результатам гестационного возраста [48]. Измерения длины шейки матки, соответствующие 1-й, 3-й, 5-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 95-й, 97-й и 99-й перцентиле, были рассчитаны и построены в зависимости от гестацион-ного срока (рис. 2).

Методы лечения ИЦН во время беременности делятся на оперативные и консервативные. Оперативный метод заключается в наложении шва на шейку матки с целью ее сужения и проводится только в стационаре, под наркозом. Существуют более 20 методик наложения хирургического серкляжа: V. Shirodkar (1955), Hall (1956), W. Baden и E. Baden (1957), MacDonald (1957), Czendi (1961), А. И. Любимова (1969), А. И. Любимова и Н. М. Мамедалиева (1981) и т. д. Оптимальный срок беременности для наложения швов — 14-20 недель, но возможен цервикальный серкляж и при сроке гестации до 25-й недели [2].

К консервативным методам лечения ИЦН относят установку акушерского пессария. Возможно, профилактическое применение АП при высоком риске развития ИЦН, после наложения шва на шейку матки для уменьшения нагрузки на область швов. Использование АП возможно в разные сроки гестации — от 16 до 34 недель. В плановом порядке АП удаляют при достижении доношенного срока беременности.

Основные условия для использования АП — это состояние нормоценоза влагалища и нормальный тонус матки.

Противопоказаниями к применению акушерского пессария являются:

1. Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано.

2. Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов (обязательна предварительная санация и контроль состояния биоценоза влагалища).

3. Разрыв плодных оболочек.

4. Аномалии развития и органические заболевания влагалища и шейки матки.

5. При рецидивирующих кровянистых выделениях из половых путей во II и III триместре (например, предлежание плаценты).

6. Выраженная степень ИЦН (пролабирование плодного пузыря).

Показания к досрочному удалению пессария:

• Развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности.

• Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище.

• Преждевременное излитие околоплодных вод.

• Появление кровянистых выделений из половых путей.

• Развитие родовой деятельности.

• Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, требующие досрочного родоразрешения.

Методика установки и удаления АП проста: установить его может врач акушер-гинеколог, при этом не требуется анестезия, процедура легко переносится пациентками, поэтому возможно использование АП как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Так, в США, несмотря на то что большинство гинекологов не получили никакой специальной подготовки по установке и ведению больных с АП, 86 % врачей используют АП по показаниям [25, 45].

В работах Журавлева, Занко и др. (1997-2002), показана эффективность метода нехирургической коррекции ИЦН с помощью АП (butterfly-shaped design), который способствует перераспределению давления плодного яйца, сакрализации и формированию укороченной и частично раскрытой шейки матки, улучшает психосоматическое

о

Рис. 3. Кольцевой пессарий (ring pessary)

состояние беременной. При этом данный метод не оказывает отрицательного влияния на барьерные свойства биоценоза влагалища. [5, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

По данным белорусских авторов коррекция ИЦН с помощью АП позволила значительно (по сравнению с хирургическим методом) снизить частоту многоводия (в 2 раза), плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода (в 2,1 раза), спонтанных преждевременных родов (в 1,7 раза), что способствовало уменьшению числа рождения детей с экстремально низкой и очень низкой массой и привело к снижению показателя перинатальной смертности с 21,7 до 5,9 %о [6, 10].

согласно первым сообщениям об использовании пессариев для предотвращения преждевременных родов, были использованы модели, которые изначально были предназначены для лечения пролапса гениталий.

В современном акушерстве пессарии стали применять с 1950 года. Для этого времени диагноз «ИЦН» устанавливался только с помощью сбора анамнеза и клинической картины, ультразвукового метода не было. Так, ирландский гинеколог Cross (Больница «Ротунда» в Дублине) в 1959 году (рис. 3) описал свой опыт использования кольцевого пессария (ring pessary) у 13 пациенток имевших в анамнезе разрывы шейки матки, ИЦН или двурогую матку [24, 26].

Vitsky (1963-1968) описал использование пессария Ходжа (Hodge pessary) у 21 пациентки, постулируя, что снижение давления на внутренний зев предотвращает пролапс плодных оболочек [53, 54]. Он также предположил, что пессарий может изменить наклон цервикального канала и сжать шейку матки, но эту гипотезу невозможно было подтвердить, учитывая большое внутреннее отверстие пессария Ходжа и кольцевых пессариев (рис. 4).

Oster и Javert (1966) также использовали пессарий Ходжа (Hodge pessary) у 29 пациентов с ИЦН, определенной по различным критериям, утверждая, что лечение с пессарием лучше хирургического серкляжа из-за снижения риска кровотечений или сепсиса [44].

Рис. 4. Пессарий Ходжа (Hodge pessary)

Рис. 5. Маточное кольцо (donut pessary)

Рис. 6. Акушерский разгружающий пессарий (butterfly-shaped design)

Рис. 7. Акушерский пессарий Arabin

Даже маточное кольцо (donut pessary) было использовано с целью предотвратить преждевременные роды. Изначально donut пессарии был предназначен только для лечения пролапса гениталий, а не ИЦН, поскольку внутреннее отверстие слишком маленькое, чтобы правильно расположить внутри него шейку матки (рис. 5).

Специально для беременных акушерские пессарии были разработаны в странах Восточной Европы.

Jiratko et al. (1976-1977) описали кольцо Мейера (Mayer ring pessary), изготовленное из органического стекла, которое не получило широкого распространения [31, 32].

В 1978 году Jorde и Hamann в Восточной Германии разработали АП, который должен был окружить оставшеюся шейку матки ба-бочкообразной конструкцией (butterfly-shaped design) с большим диаметром в сторону крестца и маленьким диаметром в сторону симфиза (рис. 6). Этот пессарий первоначально делали из пластика, затем из силикона. Было проведено два рандомизированных контролируемых исследования (1986-1991), в которых сравнивали эффективность применения АП, хирургического серкляжа с отсутствием лечения при ИЦН [27, 28]. Однако, поскольку авторы использо-

вали нечеткие критерии отбора или неадекватные методы рандомизации, эти исследования не были включены в обзор Cochrane под названием «Пессарии для предотвращения преждевременных родов» [16]. В настоящее время пациентки с бабочкообразными пессариями жалуются на жесткость и боли во время введения и во время ношения, многие отказываются от использования данной модели, зная об альтернативных гибких АП.

В конце 1970-х годов, H. Arabin в Западной Германии разработал круглый конусообразный АП, сделанный из гибкого силикона (рис. 7). Дизайн этого пессария впервые был опубликован в главе книги Kubli и Arabin (1982) со следующим кратким комментарием: «Пессарии имеют преимущество в том, что не требуют анестезии и что установка и удаление их легки, но до сих пор нет контролируемых исследований, чтобы доказать их эффективность» [34]. В 1991 году был опубликовано полное описание пессариев H. Arabin и использования их в лечебных целях [20].

Существует две основные модели пессариев Arabin — неперфорированная и перфорированная модель пессария (тип ASQ), которая обеспечивает лучший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции. Результаты двух рандомизированных исследований (2003-2012) показали, что применение перфорированного пессария не коррелирует с увеличением частоты гениталь-ных инфекций и/или хориоамнионита [19, 30].

Пессарии Arabin отличаются по внешнему диаметру, и по высоте искривления. Внутренний диаметр для всех моделей составляет 32 либо 35 мм. Необходимая высота определяется индивидуально при оценке бимануальной и эхографи-ческой длины шейки матки и ее консистенции. Выбор внешнего и внутреннего диаметров пессария осуществляется на основании оценки размера верхней трети влагалища и диаметра шейки матки соответственно при влагалищном исследовании с учетом количества родов в анамнезе (рис. 8).

♦32 ♦ 35-*»

♦ 32 ♦ 35*-

г

♦ С5 * 70 — 32 . 35-

С

♦ 05 ♦ 70 w

Г>5 ♦ 70 ♦

35

1

<Q

♦ 65

Рис. 8. Размеры пессария Dr. Arabin тип ASQ

Рис. 9. Установка акушерского пессария Arabin

Его куполообразный дизайн напоминает свод влагалища, предназначен для окружения шейки матки как можно ближе к внутреннему зеву [20]. Меньшее проксимальное, внутреннее отверстие с уплощенной поверхностью должно быть направлено в сторону шейки матки, в то время как широкое, дистальное отверстие остается во влагалище (рис. 9). Особенностью пессариев Arabin является способность не только поддержать и сжать, но и склонить шейку матки и, по возможности, повернуть ее в большей степени в сторону крестца.

Первоначально описанные эффекты АП Arabin были основаны на данных клинических обследований и трансабдоминальной сонографии, проведенной в 1988 г., в последующем эти данные были подтверждены при трансвагинальном УЗИ [19, 20, 29].

В 1990 г Quaas et al. [46] в своем исследовании у 107 пациенток использовали перфорированный пессарий Arabin вместо хирургического серкля-жа для лечения и профилактики ИЦН и преждевременных родов. У 92 % женщин беременность удалось сохранить до 36-й недели гестации, при отсутствии осложнений. В дальнейшем в других работах было описан «положительный» эффект пессария Arabin при одноплодной беременности [17, 33, 46, 51, 52].

Acharya et al. (2006) продемонстрировали клинические случаи в неотложных ситуациях у пациенток с дилатацией наружного зева и пролаби-рованием плодного пузыря, у которых установка АП приводила к закрытию шейки матки [17].

Два обзора (2000, 2009) и один обзор Cochrane (2010) суммировали ранние исследование об эффективности АП Arabin во время беременности [16, 26, 42].

Goya et al. (2012) [30] провели одно из самых первых масштабных испытаний. В проспективном открытом многоцентровом рандомизирован-

ном исследовании было показано, что установка АП Arabin у женщин с короткой шейкой матки (<25 мм) (установлены под контролем трансвагинального УЗИ) между 18 и 22-й неделями гестации снизила частоту неблагоприятных исходов и пролонгировала беременность по сравнению с контрольной группой. В данной работе 385 женщин были разделены на 2 группы с АП (n = 192) и без него с выжидательной тактикой (n = 193). Женщины с ВПР плода, регулярными болезненными сокращениями матки, вагинальными кровотечениями, разрывом плодных оболочек, пред-лежанием плаценты или конизацией шейки матки в анамнезе или хирургическом серкляжом шейки были исключены из исследования. Для коррекции ИЦН применяли перфорированный силиконовый пессарий Arabin. В ходе диагностики в основной группе (n = 192) выявили критические размеры шейки матки <25 мм. Этим пациенткам пессарии были установлены без дополнительной терапии. Беременным из контрольной группы (n = 193) назначали только токолитическую и глюкокортико-идную терапию. Полученный результат достаточно убедителен: в группе пациенток, у которых применяли АП, было лишь 6 % преждевременных родов, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 27 %.

В экспериментальном исследовании «случай-контроль» (2003), впервые пессарии применялись на основании результатов трансвагинального УЗИ. Проводилось сравнение беременных с двойней до 24-й недели с короткой шейкой матки <25 мм в двух группах: 23 пациентки с выжидательной тактикой и 23 женщины с АП. Средний срок ро-доразрешения в группе с АП был 35 ± 6 недель по сравнению с 33 ± 2 неделями в контрольной группе (p = 0,02). Был сделан вывод, что использование пессария может значительно снизить риск преждевременных родов беременных с двойней с короткой шейкой матки [19].

В работе E. Carreras et al., 2012 г., показано достоверное снижение частоты преждевременных родов у беременных с монохориальной двойней и короткой шейкой матки (<25 мм). Всем пациенткам с монохориальной двойней после лазерного лечения синдрома фето-фетальной трансфузии был установлен АП Arabin, в результате гестационный срок родоразрешении увеличился на 4 недели по сравнению с контрольной группой [23].

для оценки эффективности АП у беременных с двойнями необходимы большие рандомизированные контролируемые исследования. Такие работы особенно важны, учитывая отсутствие устойчивой доказательной базы об эффективности лечения ИЦН-17-гидроксипрогестероном капро-

натом, вагинальным прогестероном или хирургическим серкляжом. Существует и противоположное мнение о неблагоприятном влиянии данных методов лечения на длительность беременности с двойней [21, 22, 43, 47]. Так, в Нидерландах проводилось рандомизированное контролируемое исследование, в котором 403 беременные с многоплодной беременностью и АП сравнивались с 410 беременными с выжидательной тактикой. Было показано, что у пациенток с дихориальной двойней профилактическое использование пессария не снижает плохие перинатальные исходы. Однако при сравнительном анализе беременных с длиной шейки матки <25-й процентили (38 мм) до 20-й недели частота плохих неонатальных исходов составила 12 % (9/78) в группе с пессарием и 29 % (16/55) в группе без пессария (ЯЯ, 0,40; 95 % С1, 0,19-0,83). Отмечено значительное снижение частоты родов до 32-й недели гестации (14 % против 29 %; ЯЯ, 0,49; 95 % С1, 0,24-0,97) и неонатальной смертности (2 % против 15 %; ЯЯ 0,13; 95 % С1, 0,03-0,60) [37, 38].

В 2014 году S. М. Liem et а1. оценили экономическую эффективность установки АП для предупреждения преждевременных родов у беременных с двойней и пришли к выводу, что у женщин с многоплодной беременностью и акушерским пессарием расходы на лечение достоверно меньше по сравнению с расходами пациенток без пессария. Так, у беременных с длиной шейки матки <38 мм профилактическая установка АП является весьма экономически эффективным методом лечения [36].

В обзоре А. L. 2тегтап et а1., 2011-2012 гг., впервые был описан опыт применения пессария АгаЫп с интравагинальным микронизированным прогестероном для профилактики преждевременных родов. В работу были включены пациентки с одноплодной беременностью и двойней с 16-30-й недели гестации, с длиной шейки матки <25 мм, с установленным АП АгаЫп, и получавшие интравагинально прогестерон. В результате исследования авторы сделали вывод: применение АП в сочетании с интравагинальным микронизированным прогестероном безопасно и целесообразно в профилактике преждевременных родов. При этом у пациенток с двойней, несмотря на проводимое лечение, сохраняется высокий риск досрочного прерывания беременности по сравнению с одноплодной [55].

Таким образом, установка акушерских пессариев является эффективным, безопасным, достаточно простым методом лечения и профилактики истмико-цервикальной недостаточности и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах. стратегия широкого использования пессариев

у беременных из групп высокого риска позволяет снизить частоту преждевременных родов в 2-3 раза и улучшить перинатальные исходы.

Статья представлена Э. К. Айламазяном, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург

Литература

1. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. СПб.; 2010.

2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. С. Акушерство. Национальное руководство. М.; 2009.

3. Аракелян А. Г., Пак С. А., Тетера С. А. Современные шовные материалы, или как врачу оперирующей специальности сделать оптимальный выбор шовного материала. Харьков; 2004.

4. Васеленко В. В. Состояние шейки матки у беременных женщин с риском формирования ИЦН и невынашивания беременности. Автореф. дис… канд. мед. наук. Киев; 2008.

5. Журавлев А. Ю. Ацидофильная микрофлора влагалища при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария. В кн.: Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин: материалы республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов и неонатологов. Минск; 2001: 104-106.

6. Журавлев А. Ю. Преждевременные роды при хирургической и нехирургической коррекции ИЦН. В кн.: Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: тез. докл. 58-й научной сессии ВГМУ. Витебск; 2003.

7. Журавлев Ю. В., Дородейко В. Г., Дроздов С. А., Журавлев А. Ю., Кичигина В. В. Течение беременности и родов при коррекции ИЦН с помощью акушерского пессария. В кн.: Репродуктивная функция женщин Беларуси в современных экологических условиях: сб. науч. работ VI съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Беларуси. Минск; 1997: 146-50.

8. Журавлев А. Ю., Журавлев Ю. В., Дородейко В. Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания беременности при истмико-цервикальной недостаточности. Охрана материнства и детства. 2000; 1: 89-100.

9. Занько С. Н., Журавлев А. Ю. Влияние нехирургического серкляжа на психосоматическое состояние беременной. В кн.: Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации: тез. докл. 57-й научной сессии ВГМУ. Витебск, 2002; 67.

10. Занько С. Н., Журавлев А. Ю. Гистологическое исследование последа при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария. В кн.: Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации: тезисы докладов 56-й научной сессии ВГМУ. Витебск, 2001; 104-5.

11. Занько С. Н., Журавлев А. Ю. Перинатальная смертность при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария. В кн.: Фундаментальные и прикладные вопросы медицины и фармации: тез. докл. 54-й научной сессии института. Витебск; 1999: 135.

12. Занько С. Н., Журавлев А. Ю. Применение акушерского разгружающего пессария как альтернатива хирургической коррекции ИЦН. В кн.: Материалы 7-го съезда акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь. Гродно, 2002; 147-51.

13. Кулаков В. И., Мурашко Л. Е. Преждевременные роды. М.: Медицина; 2002.

14. Кулаков В. И., Серов В. Н., Сидельникова В. М. Преждевременные роды — тактика ведения с учетом сроков ге-стации. Журнал акушерства и женских болезней. 2002; Вып. 2: 13-18.

15. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности. М.; 2009.

16. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth.Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD007873.

17. Acharya G, Eschler B, Gr0nberg M, Hentemann M, Ottersen T, Maltau JM. Noninvasive cerlage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet. 2006; 273: 283-7.

18. Alex Ades, James May, Thomas J. Cade andMark P. Umstad. Laparoscopic transabdominal cervical cerclage: A 6-year experience, Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014 Apr; 54 (2): 117-20.

19. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med. 2003; 31: 122-33.

20. Arabin H. Pessartherapie (Therapy with pessaries) In: Martius G, editor. Gynäkologie. Thieme: Stuttgart-New York; 1991; 263-76.

21. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005; 106: 181-9.

22. Caritis SN, Simhan HN, Zhao Y, Rouse DJ, Peaceman AM, Sciscione A, Spong CY, Varner MW, Malone FD, lams JD, Mercer BM, Thorp JM, Jr SorokinY, Carpenter M, Lo J, Ramin SM, Harper M. Relationship between 17-hydroxyprogester-one caproate concentrations and gestational age at delivery in twin gestation. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207: 396. e391-398.

23. Carreras E, Arevalo S, Bello-Munoz JC, Goya M, Rodo C, Sanchez-Duran MA, Peiro JL, Cabero L. Arabin cervical pessary to prevent preterm birth in severe twin-to-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Prenat Diagn. 2012; 32: 1181-5.

24. Cross R. Treatment of habitual abortion due to cervical incompetence. Lancet. 1959; 274: 127.

25. Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2012; 119: 852-60.

26. Dharan VB, Ludmir J. Alternative treatment for a short cervix: the cervical pessary. Semin Perinatol. 2009; 33: 338-42.

27. Forster F, During R, Schwarzlos G. Therapy of cervix insuffi-ciency-cerclage or support pessary? Zentralbl Gynakol. 1986; 108: 230-7.

28. Gmoser G, Girardi F, Mayer HO, Hermann J, Haas J. The support pessary-a therapeutic possibility in premature opening of the uterine cervix. Gynakol Rundsch. 1991; 31 (Suppl 2): 117-9.

29. Goya M, Pratcorona L, Higueras T, Perez-Hoyos S, Carreras E, Cabero L. Sonographic cervical length measurement in pregnant women with a cervical pessary. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 205-9.

30. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, Juan M, Rodriguez A, Munoz B, Santacruz B, Bello-Munoz JC, Llurba E, Higueras T, Cabero L, Carreras E. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379: 1800-6.

31. Jiratko K, Baran P, Zabransky F. Useful treatment of imminent precocious delivery. Confrontation of the results gained by cerclage and by insertion of a pessary (author’s transl) Cesk Gynekol. 1976; 41: 184-6.

32. Jiratko K, Baran P, Zabransky F. Our experiences with MayerRing pessary in the prevention of premature labour. Zentralbl Gynakol 1977; 99: 220-8.

33. Kimber-Trojnar Z, Patro-Malysza J, Leszczynska-Gorzelak B, Marciniak B, Oleszczuk J. Pessary use for the treatment of cervical incompetence and prevention of preterm labour. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23: 1493-9.

34. Kubli F, Arabin B. Frühgeburt (Preterm delivery) In: Dudenhausen JW, editor. Praxis der Perinatalmedizin (Practice of Perinatal Medicine) Thieme: Stuttgart-New York; 1982; 148-84.

35. Liddell HS, Lo C. Laparoscopic cervical cerclage: a series in women with a history of second trimester miscarriage. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15: 342-5.

36. Liem S. M. S., van Baaren G. J., Delemarre F. M. C., Evers I. M., Kleiverda G., van Loon A. J., Langenveld J., Schuitemaker N., Sikkema J. M., Opmeer B. C., van Pampus M. G., Mol B. W. J. and Bekedam D. J.. Economic analysis of use of pessary to prevent preterm birth in women with multiple pregnancy (Pro-TWIN trial). Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 338-45.

37. Liem S, Schuit E, Bais J, de Boer K, Bloemenkamp K, Brons J, Duvekot J, Bijvank BN, Franssen M, Gaugler I, Molkenboer J, Oudijk M, Papatsonis D, Pernet P, Porath M, Scheepers H, Sikkema M, Sporken J, Visser H, van Wijngaarden W, Woiski M, van Pampus M, Mol BW. Bekedam D for the ProTWIN study group. Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm birth (ProTWIN): a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (Suppl).

38. Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, de Boer K, Bloemenkamp K, Brons J, Duvekot H, Bijvank BN, Franssen M, Gaugler I, de Graaf I, Oudijk M, Papatsonis D, Pernet P, Po-rath M, Scheepers L, Sikkema M, Sporken J, Visser H, van Wijngaarden W Woiski M, van Pampus M, Mol BW, Beke-dam D. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in

women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2013 DOI 10.1016/S0140-6736 (13): 61408-7.

39. Ludmir J., Sehdev H. M. Clin Obstet Gynec. 2000; 43 (3): 433-9.

40. McDonald IA. Incompetence of the cervix. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1978; 18: 34-7.

41. Morice P, Josset P, Colau JC: Gynecology and obstetrics in ancient Egypt. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 23: 131, 1994

42. Newcomer J. Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery. Obstet Gynecol Surv. 2000; 55: 443-8.

43. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, Ma-cLennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B, Thornton JG, Neilson JP, Norrie J. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet. 2009; 373: 2034-40.

44. Oster S, Javert CT. Treatment of the incompetent cervix with the Hodge pessary. Obstet Gynecol. 1966; 28: 206-8.

45. Pott-Grinstein E, Newcomer JR. Gynecologists’ patterns of prescribing pessaries. J Reprod Med. 2001; 46: 205-8.

46. Quaas L, Hillemanns HG, du Bois A, Schillinger H. The Arabin cerclage pessary — an alternative to surgical cerclage. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1990; 50: 429-33.

47. Rode L, Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Tabor A. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 272-80.

48. Salomon LJ, Diaz-Garcia C, Bernard JP, Ville Y. Reference range for cervical length throughout pregnancy: non-parametric LMS-based model applied to a large sample. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33: 459-64.

49. Seyffarth K. Non-invasive cerclage using supportive pessaries for prevention and therapy of premature birth. Zentralbl Gynakol. 1978; 100: 1566-70.

50. Shennan A, Jones B. The cervix and prematurity: aetiology, prediction and prevention. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9: 471-9.

51. Sieroszewski P, Jasinski A, Perenc M, Banach R, Oszukows-ki P. The Arabin pessary for the treatment of threatened mid-trimester miscarriage or premature labour and miscarriage: a case series. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22: 469-72.

52. Ting YH, Lao TT, Law LW, Hui SY, Chor CM, Lau TK, Leung TY. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25: 2693-5.

53. Vitsky M. Pessary treatment of the incompetent cervical os. Obstet Gynecol. 1968; 31: 732-3.

54. Vitsky M. The incompetent cervical os and the pessary. Am J Obstet Gynecol. 1963; 87: 144-7.

55. Zimerman AL, Neeman O, Wiener Y, Maymon R, Arie H. First year experience using arabin cervical pessary with intravaginal micronized progesterone for the prevention of preterm

birth in patients with mid-trimester short cervix. Harefuah 2014; 153: 79-82.

References

1. Ajlamazjan Je. K. Akusherstvo: Uchebnik dlja medicinskih vu-zov [Obstetrics: textbook for medical schools]. SPb.; 2010. (in Russian).

2. Ajlamazjan Je. K., Kulakov V. I., Radzinskij V. E., Savel’eva. GS. Akusherstvo. Nacional’noe rukovodstvo [Obstetrics. National guidelines]. M.; 2009. (in Russian).

3. Arakeljan A. G., Pak S. A., Tetera S. A. Sovremennye shovnye materialy, ili kak vrachu operirujushhej special’nosti sdelat’ optimal’nyj vybor shovnogo materiala [Modern suture materials, or how should a doctor of surgical specialty make optimal choice of suture material]. Har’kov; 2004. (in Russian).

4. Vaselenko V. V. Sostojanie shejki matki u beremennyh zhen-shhin s riskom formirovanija ICN i nevynashivanija beremen-nosti. Avtoref. dis… kand.med.nauk [State of the cervix in pregnant women with risk of a miscarriage and CI]. Kiev; 2008. (in Russian).

5. Zhuravlev A.Ju. Acidofil’naja mikroflora vlagalishha pri kor-rekcii ICN s pomoshh’ju akusherskogo razgruzhajushhego pessarija [Acidophil vaginal flora in the correction of CI using obstetric pessary]. In: Aktual’nye voprosy reproduktivnogo zdorov’ja zhenshhin.: Materialy respublikanskoj nauchno-prakticheskoj konferencii akusherov-ginekologov i neonatol-ogov. Minsk; 2001: 104-6. (in Russian).

6. Zhuravlev A.Ju. Prezhdevremennye rody pri hirurgicheskoj i nehirurgicheskoj korrekcii ICN. [Preterm delivery in surgical and non-surgical correction of CI]. In: Fundamental’nye nauki i dostizhenija klinicheskoj mediciny i farmacii: tez. dokl. 58 nauchnoj sessii VGMU. Vitebsk. 2003; 113. (in Russian).

7. Zhuravlev Ju. V., Dorodejko V. G., Drozdov S. A., Zhuravlev A. Ju., Kichigina V. V. Techenie beremennosti i rodov pri kor-rekcii ICN s pomoshh’ju akusherskogo pessarija. [The course of pregnancy and childbirth in the correction of CI using obstetric pessary]. In: Reproduktivnaja funkcija zhenshhin Be-larusi v sovremennyh jekologicheskih uslovijah.: Sb. nauch. rabot YI s, ezda akusherov-ginekologov i neonatologov Be-larusi. Minsk; 1997: 146-50. (in Russian).

8. Zhuravlev A.Ju., Zhuravlev Ju. V., Dorodejko V. G. Primenenie razgruzhajushhego akusherskogo pessarija v lechenii i pro-filaktike nevynashivanija beremennosti pri istmiko-cervikal’noj nedostatochnosti [Application of obstetric pessary in the treatment and prevention of miscarriage in cervical incompetence] Ohrana materinstva i detstva. 2000; 1: 89-100. (in Russian).

9. Zan’ko S. N., Zhuravlev A.Ju. Vlijanie nehirurgicheskogo serk-ljazha na psiho- somaticheskoe sostojanie beremennoj [Effect of non-surgical cerclage on psychosomatic condition of the pregnant women]. In: Aktual’nye voprosy teoreticheskoj i prakticheskoj mediciny i farmacii: tez. dokl. 57 nauchnoj sessii VGMU. Vitebsk. 2002; 67. (in Russian).

10. Zan’ko S. N., Zhuravlev A.Ju. Gistologicheskoe issledo-vanie posleda pri korrekcii ICN s pomoshh’ju akusherskogo razgruzhajushhego pessarija [Histological examination of the placenta in the correction of CI using obstetric pessary]. In:

Aktual’nye voprosy teoreticheskoj i prakticheskoj mediciny i farmacii: tezisy dokladov 56 nauchnoj sessii VGMU. Vitebsk. 2001; 104-5. (in Russian).

11. Zan’ko S. N., Zhuravlev A.Ju. Perinatal’naja smertnost’ pri korrekcii ICN s pomoshh’ju akusherskogo razgruzhajush-hego pessarija. In: Fundamental’nye i prikladnye voprosy mediciny i farmacii: tez. dokl. 54 nauchnoj sessii instituta. Vitebsk; 1999: 135. (in Russian).

12. Zan’ko S. N., Zhuravlev A.Ju. Primenenie akusherskogo razgruzhajushhego pessarija kak al’ternativa hirurgicheskoj korrekcii ICN [Perinatal mortality in correction of CI using obstetric pessary]. In: Materialy 7 s’ezda akusherov-ginekol-ogov i neonatologov respubliki Belarus’. Grodno. 2002; 147-1. (in Russian).

13. Kulakov V. I., Murashko L. E. Prezhdevremennye rody [Premature birth]. M.: Medicina; 2002. (in Russian).

14. Kulakov V. I., Serov V. N., Sidel’nikova V. M. Prezhdevremen-nye rody-taktika vedenija s uchetom srokov gestacii [Premature labor-management tactics in view of gestation]. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2002; 2: 13-8. (in Russian).

15. Sidel’nikova V. M. Nevynashivanie beremennosti [Miscarriage]. M.: 2009. (in Russian).

16. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth.Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD007873.

17. Acharya G, Eschler B, Gr0nberg M, Hentemann M, Ottersen T, Maltau JM. Noninvasive cerlage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet. 2006; 273: 283-7.

18. Alex Ades, James May, Thomas J. Cade andMark P. Umstad. Laparoscopic transabdominal cervical cerclage: A 6-year experience, Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014 Apr; 54 (2): 117-20.

19. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med. 2003; 31: 122-33.

20. Arabin H. Pessartherapie (Therapy with pessaries) In: Martius G, editor. Gynäkologie. Thieme: Stuttgart-New York; 1991; 263-76.

21. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005; 106: 181-9.

22. Caritis SN, Simhan HN, Zhao Y, Rouse DJ, Peaceman AM, Sciscione A, Spong CY, Varner MW, Malone FD, Iams JD, Mercer BM, Thorp JM, Jr SorokinY, Carpenter M, Lo J, Ramin SM, Harper M. Relationship between 17-hydroxyprogester-one caproate concentrations and gestational age at delivery in twin gestation. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207: 396. e391-398.

23. Carreras E, Arevalo S, Bello-Munoz JC, Goya M, Rodo C, Sanchez-Duran MA, Peiro JL, Cabero L. Arabin cervical pessary to prevent preterm birth in severe twin-to-twin transfusion syndrome treated by laser surgery. Prenat Diagn. 2012; 32: 1181-5.

24. Cross R. Treatment of habitual abortion due to cervical incompetence. Lancet. 1959; 274: 127.

25. Culligan PJ. Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2012; 119: 852-60.

26. Dharan VB, Ludmir J. Alternative treatment for a short cervix: the cervical pessary. Semin Perinatol. 2009; 33: 338-42.

27. Forster F, During R, Schwarzlos G. Therapy of cervix insuffi-ciency-cerclage or support pessary? Zentralbl Gynakol. 1986; 108: 230-7.

28. Gmoser G, Girardi F, Mayer HO, Hermann J, Haas J. The support pessary-a therapeutic possibility in premature opening of the uterine cervix. Gynakol Rundsch. 1991; 31 (Suppl 2): 117-9.

29. Goya M, Pratcorona L, Higueras T, Perez-Hoyos S, Carreras E, Cabero L. Sonographic cervical length measurement in pregnant women with a cervical pessary. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 205-9.

30. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, Juan M, Rodriguez A, Munoz B, Santacruz B, Bello-Munoz JC, Llurba E, Higueras T, Cabero L, Carreras E. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379: 1800-6.

31. Jiratko K, Baran P, Zabransky F. Useful treatment of imminent precocious delivery. Confrontation of the results gained by cerclage and by insertion of a pessary (author’s transl) Cesk Gynekol. 1976; 41: 184-6.

32. Jiratko K, Baran P, Zabransky F. Our experiences with MayerRing pessary in the prevention of premature labour. Zentralbl Gynakol. 1977; 99: 220-8.

33. Kimber-Trojnar Z, Patro-Malysza J, Leszczynska-Gorzelak B, Marciniak B, Oleszczuk J. Pessary use for the treatment of cervical incompetence and prevention of preterm labour. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23: 1493-9.

34. Kubli F, Arabin B. Frühgeburt (Preterm delivery) In: Dudenhausen JW, editor. Praxis der Perinatalmedizin (Practice of Perinatal Medicine) Thieme: Stuttgart-New York; 1982; 148-84.

35. Liddell HS, Lo C. Laparoscopic cervical cerclage: a series in women with a history of second trimester miscarriage. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15: 342-5.

36. Liem S. M. S., van Baaren G. J., Delemarre F. M. C., Evers I. M., Kleiverda G., van Loon A. J., Langenveld J., Schuitemaker N., Sikkema J. M., Opmeer B. C., van Pampus M. G., Mol B. W. J. and Bekedam D. J. Economic analysis of use of pessary to prevent preterm birth in women with multiple pregnancy (Pro-TWIN trial). Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 338-45.

37. Liem S, Schuit E, Bais J, de Boer K, Bloemenkamp K, Brons J, Duvekot J, Bijvank BN, Franssen M, Gaugler I, Molkenboer J, Oudijk M, Papatsonis D, Pernet P, Porath M, Scheepers H, Sikkema M, Sporken J, Visser H, van Wijngaarden W, Woiski M, van Pampus M, Mol BW. Bekedam D for the ProTWIN study group. Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm birth (ProTWIN): a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (Suppl).

38. Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, de Boer K, Bloe-menkamp K, Brons J, Duvekot H, Bijvank BN, Franssen M,

Gaugler I, de Graaf I, Oudijk M, Papatsonis D, Pernet P, Po-rath M, Scheepers L, Sikkema M, Sporken J, Visser H, van Wijngaarden W Woiski M, van Pampus M, Mol BW, Beke-dam D. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2013 DOI 10.1016/S0140-6736 (13): 61408-7.

39. Ludmir J., Sehdev H. M. Clin Obstet Gynec. 2000; 43 (3): 433-9.

40. McDonald IA. Incompetence of the cervix. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1978; 18: 34-7.

41. Morice P, Josset P, Colau JC: Gynecology and obstetrics in ancient Egypt. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 23: 131, 1994.

42. Newcomer J. Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery. Obstet Gynecol Surv. 2000; 55: 443-8.

43. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A, Mires G, Danielian P, Sturgiss S, Mac-Lennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B, Thornton JG, Neilson JP, Norrie J. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet. 2009; 373: 2034-40.

44. Oster S, Javert CT. Treatment of the incompetent cervix with the Hodge pessary. Obstet Gynecol. 1966; 28: 206-8.

45. Pott-Grinstein E, Newcomer JR. Gynecologists’ patterns of prescribing pessaries. J Reprod Med. 2001; 46: 205-8.

46. Quaas L, Hillemanns HG, du Bois A, Schillinger H. The Arabin cerclage pessary — an alternative to surgical cerclage. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1990; 50: 429-33.

47. Rode L, Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Tabor A. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 38: 272-80.

48. Salomon LJ, Diaz-Garcia C, Bernard JP, Ville Y. Reference range for cervical length throughout pregnancy: non-parametric LMS-based model applied to a large sample. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 459-64.

49. Seyffarth K. Non-invasive cerclage using supportive pessaries for prevention and therapy of premature birth. Zentralbl Gynakol. 1978; 100: 1566-70.

50. Shennan A, Jones B. The cervix and prematurity: aetiology, prediction and prevention. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9: 471-9.

51. Sieroszewski P, Jasinski A, Perenc M, Banach R, Oszukows-ki P. The Arabin pessary for the treatment of threatened mid-trimester miscarriage or premature labour and miscarriage: a case series. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22: 469-72.

52. Ting YH, Lao TT, Law LW, Hui SY, Chor CM, Lau TK, Leung TY. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25: 2693-5.

53. Vitsky M. Pessary treatment of the incompetent cervical os. Obstet Gynecol. 1968; 31: 732-3.

54. Vitsky M. The incompetent cervical os and the pessary. Am J Obstet Gynecol. 1963; 87: 144-7.

55. Zimerman AL, Neeman O, Wiener Y, Maymon R, Arie H. First year experience using arabin cervical pessary with intravaginal micronized progesterone for the prevention of preterm birth in patients with mid-trimester short cervix. Harefuah 2014; 153: 79-82.

■ Адреса авторов для переписки-

Беспалова Олеся Николаевна — д. м. н., ведущий научный сотрудник I акушерского отделения патологии беременности. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]

Саргсян Габриел Спартакович — клинический-ординатор. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8. E-mail: [email protected]

Bespalova Olesya Nikolaevna — MD, PhD, DMSc, Leading researcher of the 1st obstetric pregnancy pathology department. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: [email protected]

Sargsyan Gabriel Spartakovich — MD, resident. I. P. Pavlov State Medical University of St. Petersburg. 197022, St. Petersburg, Lva Tolstogo St., 6/8, Russia. E-mail: [email protected]

Пессарий акушерский перфорированный тип ASQ (Dr.Arabin, Доктор Арабин, Германия) 65/25/32

Показания к применению:

  • Диагностированная истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), то есть несостоятельность шейки матки, подтвержденная УЗИ (цервикометрией) и ручным гинекологическим исследованием.
  • Профилактика преждевременных родов у женщин, относящихся к группе риска по развитию ИЦН и невынашиванию.
  • ИЦН во время предыдущей беременности.
  • Опыт выкидышей и преждевременных родов.
  • Низкое положение предлежащей части плода.
  • Многоплодие.
  • Травмы шейки матки и состояние после операций на шейке матки.
  • Наличие опущения влагалища и матки до беременности.
  • Психологическая нестабильность и страх преждевременного прерывания беременности.
  • Как дополнение к хирургическому методу коррекции ИЦН (шов на шейке матки).

КАК ПРАВИЛЬНО ВЫБРАТЬ РАЗМЕР ПЕССАРИЯ?

Выбор размера пессария – дело врача, ведущего беременность. Подбор пессария требует оценки состояния и анатомических параметров половых органов. При необходимости замены одной модели пессария на другую можно воспользоваться таблицей соответствия размеров.

Инструкция по установке пессария Dr.Arabin
Акушерский пессарий Dr.Arabin имеет форму глубокой, мягко изогнутой чаши с большим центральным отверстием, для шейки матки и несколькими боковыми маленькими отверстиями, предназначенными для оттока секрета из сводов влагалища. Установка пессария проводится в гинекологическом кресле. Перед использованием пессарий обрабатывается раствором антисептика. Врач сжимает пессарий пальцами руки и малым сечением вводит во влагалище женщины. После этого он разворачивает пессарий, чтобы шейка матки оказалась в его центральном отверстии, а выпуклая сторона была обращена к сводам влагалища. Таким образом, пессарий обеспечивает поддержку нижнего сегмента матки, смещает ось давления с внутреннего зева шейки матки в сторону, тем самым предупреждая его открытие и начало родов. Правильное расположение пессария – залог успешного лечения. Пессарий не должен выпадать при посещении туалета, не должен затруднять опорожнение кишечника и мочеиспускание. Грамотно подобранный пессарий при использовании не вызывает дискомфорта и практически не ощущается, но вместе с тем обеспечивает надежную поддержку матке.

Внимание! Пессарий не предназначен для смыкания шейки матки, он лишь уменьшает давление на нее и тем самым предупреждает ее дальнейшее открытие. В случае появления схваток пессарий не может предотвратить роды, поэтому даже после его установки необходимо следить за тонусом матки и выполнять все назначения врача относительно режима и приема препаратов, обеспечивающих сохранение беременности.

Пессарий акушерский Доктор Арабин предназначен для постоянного использования.
Необходимость в его установке чаще всего возникает в сроке 16-20 недель. Перед установкой пессария необходим анализ микрофлоры влагалища, исключение половых инфекций и при необходимости санация. В процессе использования лечения возможно увеличение количества влагалищных выделений – наличие инородного тела провоцирует усиление влагалищной секреции. Периодический анализ микрофлоры позволяет контролировать чистоту влагалища и при необходимости проводить лечение кольпита. Удаление пессария производится при доношенной беременности в сроке 37 недель. В 93,3 % случаев использование пессария доктор Арабин позволяет доносить беременность и обеспечить созревание плода.

Пессарий Арабин поставляется нестерильным.

Перед использованием его нужно вымыть в теплой водопроводной воде с мылом и продезинфицировать любым альгидсодрежащим антисептиком. Изделие предназначено для индивидуального использования.

Применение пессариев Арабин в акушерско-гинекологической практике uMEDp

В таких клинических ситуациях, как пролапс тазовых органов и угроза преждевременных родов, одним из методов консервативной терапии является установка пессария. За последнее десятилетие наибольшее признание благодаря высокой эффективности и удобству использования получили пессарии доктора Арабин. Вот почему мастер-класс разработчика пессариев профессора Биргит АРАБИН (Германия) вызвал большой интерес у участников VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. Профессор Б. Арабин акцентировала внимание специалистов на актуальных возможностях использования этого неинвазивного и доступного метода в акушерстве и гинекологии.

Профессор Б. Арабин

Таблица 1. Принципы подбора пессариев в зависимости от клинической ситуации в первом триместре беременности

Таблица 2. Принципы подбора пессариев в зависимости от клинической ситуации во втором триместре беременности

Рисунок. Длина шейки матки в зависимости от срока гестации (указаны 1–99-й перцентили)

Пессарии при пролапсе тазовых органов и недержании мочи

Известно, что пролапс тазовых органов представляет собой любое опущение внутренних половых органов. Как отметила профессор Б. Арабин, это может быть опущение передней стенки влагалища (цистоцеле, уретроцеле), задней стенки (ректоцеле), опущение до влагалищного входа и за его пределы (вагинальный пролапс или пролапс матки). Наличие пролапса тазовых органов негативно сказывается на качестве жизни женщины, становясь причиной недержания мочи, затруднения опорожнения кишечника, болей внизу живота, дискомфорта при половом акте и др. Целесообразность проведения оперативного лечения пролапса тазовых органов остается предметом обсуждения. Это связано с тем, что после хирургического вмешательства с целью избавления от пролапса без замещения тканей заболевание рецидивирует у 20–25% женщин, после заместительной операции – у 10–20% женщин. Альтернативой хирургическому вмешательству может стать консервативное лечение, предусматривающее использование пессариев и/или тренинг мышц тазового дна. Несмотря на то что стандартом лечения пролапса тазовых органов остается хирургическое вмешательство, консервативное лечение способствует симптоматическому улучшению и позволяет отсрочить хирургическое вмешательство или вовсе его избежать1. По мнению профессора Б. Арабин, выбор должна сделать сама пациентка. Планирование беременности, наличие медицинских противопоказаний, а также неинвазивность, эффективность и безопасность – вот неполный перечень причин, которыми может руководствоваться женщина, отказываясь от операции в пользу консервативного лечения. 

Тип пессария зависит от вида и степени тяжести пролапса, индивидуальных особенностей пациентки. Гинекологические пессарии обладают двумя основными механизмами действия – поддерживающим и заполняющим внутреннее пространство. Профессор Б. Арабин детально остановилась на характеристике основных моделей вагинальных пессариев. 

Пессарий «кольцо» (50–100 мм). Рекомендуется при незначительных проблемах опущения с невыраженным недержанием мочи или без него. Благодаря металлической вставке пессарий сохраняет форму и эластичность. Введение пессария позволяет устранить пролапс, поддерживать уретру и тем самым предот­вратить стрессовое недержание мочи. Обязательным условием использования является полноценное тазовое дно.  Пессарий «толстое кольцо» (50–100 мм). «Толстое кольцо» без металлической вставки внутри имеет диаметр больше, чем обыкновенное «кольцо». Такой пессарий предназначен для пожилых пациенток в постменопаузальном периоде с незначительным пролапсом, а также с недержанием мочи или без него. Большая площадь поверхности снижает риск некроза в постменструальном периоде. Обязательным условием использования являются достаточно сильные мышцы тазового дна.  Пессарий чашечный, перфорированный и неперфорированный (55–95 мм). Оба вида предпочтительны для лечения пациенток старшего возраста с опущением и случаями умеренного пролабирования без недержания мочи. При отсутствии повреждения тазового дна результаты лечения эффективнее. Перфорированный чашечный пессарий обеспечивает лучший отток при повышенной вагинальной секреции.  Уретральный пессарий (45–100 мм). Предназначен главным образом для пациенток со стрессовым или комбинированным недержанием мочи и с незначительным опущением при отсутствии повреждений тазового дна. Форма уретрального пессария сохраняется благодаря металлической спирали. Утолщение поддер­живает уретру и приподнимает мочевой пузырь, таким образом предотвращая вытекание мочи в стрессовой ситуации.  Пессарий чашечно-уретральный (55–90 мм). Показанием для его применения является стрессовое или комбинированное недержание мочи в сочетании с опущением тазовых органов. Чашечно-уретральный пессарий оказывает дополнительное давление на уретру, что помогает справиться с недержанием мочи при одновременном воздействии нагрузки и позывов. Он в большей степени, нежели уретральный, подходит при комбинированном пролапсе.  Пессарий Ходжа (55–95 мм). Эта модель используется в случае недержания мочи у пациенток с измененной в ходе предшествующих операций анатомией. У пессария Ходжа внутри мягкий и гибкий металл, что позволяет ему принимать любую необходимую форму. Пессарий кубический (25–45 мм). Подходит для женщин с более выраженным пролапсом. Благодаря вакуумному эффекту пессарий удерживается на месте даже при недостаточно сильных мышцах тазового дна. Кубические пессарии в комбинации с местной терапией эстрогенами применяются при вагинальном стенозе, при болезненном половом акте и мочеиспускании, а также перед запланированной вагинальной операцией для увеличения васкуляризации. Пессарий тандемный (25–45 мм) (состоит из двух кубических пессариев). Показанием к его применению является выраженный пролапс матки и влагалища. Как и у кубического пессария, вакуумный эффект вогнутой поверхности позволяет достигать хорошего присоединения. Тандемный пессарий также помогает справиться с недержанием мочи. При этом нижний куб поддерживает уретру, а верхний ликвидирует опущение и удерживает пессарий на месте.

Пессарий грибовидный (55–95 мм). Предусмотрен для пациенток с выраженным пролапсом влагалища, матки и других органов, в случаях, когда другие пессарии не справляются с нагрузкой. Ножка пессария предотвращает поворот и удерживает базис в правильном положении. Перед его введением необходимо правильно поместить пролабированный орган.

Расширитель влагалища (26/127 мм или 37/137 мм). Рекомендуется использовать, например, при врожденных пороках развития, эпизиотомии и рубцовых изменениях, при наличии вагинальных операций в анамнезе.  Профессор Б. Арабин уточнила, что замена пессария производится не реже одного раза в две-три недели, за исключением кубических и грибовидных пессариев – их необходимо извлекать из влагалища ежедневно. 

Врачу необходимо определить не только оптимальную форму пессария, но и его размер. Для этого используются специальные адаптационные кольца, сделанные из силикона. Рекомендуется остановиться на пессарии с минимально подходящим диаметром. После того как пессарий подобран и введен, пациентка уходит домой. В следующий свой визит к врачу пациентка должна оценить, насколько улучшилось ее качество жизни после установки пессария. Если она предпочтет использовать пессарий дальше, то целесообразно будет обучить пациентку самостоятельно его устанавливать и извлекать. Использование крема с эстрогеном облегчает введение пессария и улучшает местное кровообращение, способствуя формированию соединительной ткани. 

Пессарии при угрозе преждевременных родов

Акушерские пессарии доктора Арабин давно и успешно применяются в качестве альтернативного способа предотвращения преждевременных родов у пациенток группы риска (преждевременные роды в анамнезе, многоплодная беременность, короткая шейка матки по данным трансвагинальной сонографии, истмико-цервикальная недостаточность). Согласно данным, представленным профессором Б. Арабин, ежегодный прирост показателя преждевременных родов в ряде развитых стран, в том числе и в России, составляет 2,5%, что подчеркивает актуальность проблемы2.  Механизм действия пессария заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария, формировании укороченной и частично открытой шейки матки, уменьшении на нее давления и частичной передаче внутриматочного давлении на переднюю стенку матки. Акушерские пессарии доктора Арабин из гибкого силикона имеют форму чаши и отличаются по нижнему диаметру (65 или 70 мм), по высоте искривления (17, 21, 25, 30 мм) и по верхнему диаметру (32 или 35 мм). Все модели являются стандартными и перфорированными, что особенно удобно для применения в акушерстве.  Используя образцы и иллюстрации, профессор Б. Арабин продемонстрировала технику моделирования объема пессария и правильного наложения на шейку матки. Выбор нижнего и верхнего диаметров пессария, как правило, осуществляется на основании оценки верхней трети влагалища и диаметра шейки матки с учетом количества родов в анамнезе и наличия одноплодной или многоплодной беременности (табл. 1, 2). После гинекологического осмотра пессарий в согнутом состоянии помещается во влагалище и далее располагается по отношению к сводам меньшим диаметром, больший диаметр при этом поддерживается тазовым дном. После того как пессарий установлен на шейку матки, путем давления пальцами на край пессария, расположенный у заднего свода, необходимо выполнить смещение его к крестцу. Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. Методика установки проста и легко переносится пациентками.  По мнению профессора Б. Арабин, пессарии можно рекомендовать беременным с жалобами на болезненное «давление» в положении стоя и при ходьбе, подверженным физическим нагрузкам, при повышенном внутриматочном давлении и при обнаружении с помощью ультразвукового исследования признаков несостоятельности шейки матки.  Раннее исследование шейки матки, выявление риска развития ист­мико-цервикальной недостаточности у женщин из групп риска (рисунок) по невынашиванию беременности и введение пессария на ранних сроках гестации (16–20 недель) существенно (на 97%) повышает эффективность метода и уменьшает неблагоприятные исходы беременности3. Это демонстрируют данные исследований, в которых изучалась эффективность акушерских пессариев в качестве превентивной стратегии у женщин с высоким риском преждевременной беременности. Так, по результатам открытого многоцентрового рандомизированного исследования (степень доказательности В), у беременных с шейкой матки длиной ≤ 25 мм, которым был введен силиконовый пессарий доктора Арабин (тип ASQ) и использована выжидательная тактика, преждевременные роды произошли только в 6% случаев, тогда как в контрольной группе этот показатель приближался к 27%4. Большое значение имеют также результаты когортного исследования по оценке использования пессариев у женщин, беременных тройней, которые показали, что на фоне использования пессариев количество преждевременных родов у них снизилось с 40 до 18%5. Таким образом, использование пессариев является альтернативным методом цервикальному серкляжу. Наложение шва на шейку матки давно применяется для уменьшения вероятности преждевременного раскрытия шейки матки и разрыва плодных оболочек. Однако данный метод обладает рядом недостатков. Сравнительное исследование по оценке эффективности экстренного серкляжа и пессария при U-образной конизации шейки матки показало, что при экстренном серкляже даже после отрицательного амниоцентеза нельзя исключать возможность инфекции, угрожающей жизни плода, из-за выпячивания фетальной мембраны. Другими важными преимуществами пессариев являются низкая стоимость, механический принцип действия и то, что пессарии не оказывают неблагоприятного влияния на плод6

Исследования по изучению эффективности и безопасности введения пессария как метода предупреждения угрозы преждевременных родов продолжаются. Имеются данные о том, что использование вагинального геля прогестерона (90 мг) женщинами с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 10–20 мм во втором триместре уменьшает риск преждевременных родов на 45% и улучшает неонатальный исход. В настоящее время проводится исследование по использованию пессариев с прогестероном, результаты которого будут озвучены в самое ближайшее время.

Заключение

Резюмируя вышесказанное, профессор Б. Арабин отметила, что применение пессариев является эффективной и безопасной альтернативой хирургическим вмешательствам при пролапсе тазовых органов и недержании мочи, а также при угрозе преждевременных родов. Разнообразие силиконовых моделей позволяет подобрать пессарий индивидуально, а методика установления пессариев проста и легко переносится пациентками.

Специалисты перинатального центра принял участие в общероссийском семинаре

2015 — 11 сентября

Представители Краевого перинатального центра приняли участие в VIII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», проходившем с 5 по 8 сентября 2015 года в г. Сочи. С докладом на тему «Акушерские пессарии при высоком риске невынашивания»  выступила заведующая женской консультацией Светлана Нверовна Хачак.

Статистические данные показывают, что в России теряется каждая пятая желанная беременность (10 – 30%). При этом невынашивание тесно связано с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) – патологическим состоянием перешейка и шейки матки, при котором они не способны удержать непрерывно увеличивающийся плод в полости матки до момента своевременных родов. В течение многих лет основным методом коррекции ИЦН был хирургический – наложение швов на шейку матки. Но на сегодняшний день возродился интерес мирового сообщества к акушерским пессариям. В России опыт применения данного метода уже имеют в Москве, Омске, Волгограде и Краснодаре.

В перинатальном центре Детской краевой клинической больницы за 4 года работы было выявлено 210 случаев ИЦН. Начиная с августа 2012 года, в 128 случаях проводилась коррекция пессарием доктора Арабин. Механизм действия заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария, по сути, заново формирующем шейку матки. Очень важно, что при этом уменьшается нагрузка на её стенки, а так же сохраняется слизистая пробка, которая выполняет функцию защиты плода от инфицирования, снижает вероятность преждевременного раскрытия шейки матки и разрыва плодных оболочек.

Показания, противопоказания и условия коррекции ИЦН при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются. Анализируя исходы у женщин с ИЦН можно сказать, что в группе с хирургической коррекцией (наложение швов) преждевременные роды  (в сроке 28-34 недели) наблюдались в 10% случаев, оперативное родоразрешение – 67,1%, консервативное – 32,9%; а в группе с пессарием преждевременные роды составили 6,5%, оперативные – 33,3%, консервативные – 65,9%. Кроме очевидных количественных показателей важным преимуществом является быстрота и удобство применения метода коррекции акушерским пессарием, так как самым тревожным контингентом в работе женской консультации краевого перинатального центра являются беременные, приезжающие на консультативный прием из районов. В данном случае необходимо быстрое и правильное принятие решения о целесообразности госпитализации и выбора метода коррекции. Пессарий доктора Арабин оказывается незаменимым в этом случае. Его введение возможно буквально в течение часа после получения результатов бактериоскопического обследования, и с соответствующими рекомендациями пациентка возвращается домой.

Доклад Светланы Нверовны о полученных в практике перинатального центра результатах применения акушерского пессария при высоком риске невынашивания, зарекомендовавшем себя как эффективный метод пролонгирования беременности и профилактики преждевременных родов, вызвал большой интерес участников семинара. В подтверждение результатов были представлены статистические выкладки и предложен разбор клинического случая.

Пессарий | Акушерство и гинекология: акушерство, гинекология и медсестра-акушерка

Пессарий — это вагинальное приспособление, обеспечивающее нехирургический метод лечения следующих заболеваний:

Вагинальный пессарий чаще всего изготавливается из мягкого материала, называемого силиконом, который входит во влагалище и поддерживает мочевой пузырь, влагалище, матку или прямую кишку. Пессарии бывают разных форм и размеров. Ваш врач или практикующая медсестра подберет вам подходящий пессарий.

Пессарии могут использоваться для лечения пролапса тазовых органов (POP).Некоторые пессарии могут быть полезны при лечении недержания мочи. Иногда пессарии используются для кратковременного облегчения, пока не назначена операция, или чтобы увидеть, как ведет себя мочевой пузырь с дополнительной поддержкой таза.

Использование пессария

Ваш врач-урогинеколог узнает о вашем пессарии:

  • Когда вы впервые получите пессарий, вас попросят прийти на медицинский осмотр в течение нескольких недель, а затем каждые несколько месяцев.
  • Вы можете носить пессарий в течение нескольких дней или месяцев, прежде чем его нужно будет снять и очистить.Некоторые женщины сами заботятся о пессарии, в то время как другие предпочитают, чтобы пессарий управлял врач.
  • Если ваш пессарий выпадает, это может означать, что он слишком мал. Попросите вашего врача переоборудовать, если это будет продолжаться.

Если вы сами ухаживаете за своим пессарием

  • Вас научат снимать.
  • Вы должны снимать и очищать пессарий каждые две недели.
  • Вы должны оставить его на ночь.
  • Обратитесь к своему врачу, если у вас возникли проблемы с установкой или извлечением пессария, или если вы заметили вагинальное кровотечение или ненормальные выделения.

Обратитесь к врачу за пессарием

  • Если вы не управляете своим пессарием самостоятельно, вам следует регулярно посещать своего врача.
  • Пессарий проверит, чтобы убедиться, что он дает вам хорошую опору и не повреждает ткани влагалища.
  • При каждом посещении ваш пессарий будет извлекаться и очищаться, ткань влагалища будет проверяться, и пессарий будет повторно вставлен.
  • Очень важно следовать инструкциям о том, когда возвращаться для проверки пессария.
  • Сначала вам может потребоваться чаще возвращаться в клинику, хотя мы постепенно будем увеличивать время между вашими визитами; тем не менее, вам не следует делать перерывы между посещениями более четырех-шести месяцев.

Как я узнаю, что пессарий работает?

  • Вы не должны обращать внимание на пессарий, когда он находится на месте.
  • Вы должны иметь возможность заниматься своими обычными делами без дискомфорта.
  • Пессарий должен поддерживать ваши слабые ткани, не вызывая у вас давления или боли.
  • Если пессарий слишком большой, вы можете почувствовать давление или дискомфорт.
  • Если пессарий слишком мал, он может не обеспечивать достаточной поддержки, может сместиться или выпасть из-за сильного напряжения или активности.

Нужен ли мне эстроген?

Мы можем предложить вам использовать вагинальный эстроген. Он выпускается в виде крема, таблеток или вагинального кольца. Вагинальный эстроген может помочь предотвратить раздражение или разрушение тканей влагалища. Вагинальный эстроген также может помочь увеличить смазку и эластичность влагалища, что также может сделать удаление и введение пессария более комфортным.

Сексуальная активность и пессарий

Некоторые женщины могут совершать половой акт с установленным пессарием, в то время как другим женщинам это неудобно. Мы призываем женщин, которые хотят вступить в половой акт, научиться управлять своим пессарием самостоятельно, чтобы при необходимости они могли его удалить.

Риски пессария

Единственная серьезная опасность для здоровья пессария заключается в том, что пессарий не проверяется через регулярные промежутки времени. Есть редкие сообщения о пессариях, нарушающих кожу влагалища и давящих на окружающие структуры, такие как прямая кишка или мочевой пузырь.При регулярных проверках это не должно быть риском. Незначительные риски могут включать затруднения при мочеиспускании или неопорожнение мочевого пузыря. У вас может наблюдаться усиление оттока мочи или незначительное разрушение тканей влагалища. Также может возникнуть воспаление или вагинальное кровотечение. Немедленно звоните, если у вас :

  • Нет возможности мочиться
  • Нет опорожнения кишечника
  • Имеют сильный запах или выделения
  • Есть вагинальное кровотечение или кровянистые выделения
  • Есть вагинальная или ректальная боль или давление

Если пессарий выпадет, вы можете позвонить, чтобы его заменили или переустановили.

Цервикальные пессарии для предотвращения спонтанных преждевременных родов: прошлое, настоящее и будущее

Следующие рекомендации основаны в первую очередь на консенсусе и экспертном мнении тех, кто имеет многолетний опыт использования арабиновых пессариев, поскольку существует ограниченное количество научных данных. Наше намерение не состояло в том, чтобы разрабатывать руководящие принципы, и поэтому мы официально не оценили наши рекомендации и доказательства, лежащие в их основе. Такая работа еще предстоит проделать, и она будет облегчена по мере появления новых данных, включая более официально проводимые систематические обзоры 37 .

Каковы возможные показания к применению пессария?

Вопрос о том, следует ли применять универсальный TVS-скрининг для всех случаев одноплодной беременности, остается предметом горячих споров. Поскольку несколько РКИ и последующий метаанализ продемонстрировали, что вагинальный прогестерон может эффективно снижать частоту SPTB из-за короткой длины шейки матки 38 40 , это обсуждение приобрело значительный импульс. В то время как в глазах многих «ничего не делать больше не вариант» 41 , Американский колледж акушеров и гинекологов и Кокрановский обзор признают опасения, касающиеся как обеспечения качества, так и риска ненужного вмешательства при одноплодной беременности без анамнеза. СПТБ 42 , 43 .Некоторые акушеры заявляют о рентабельности универсальной политики «скрининг и лечение» 41 , но для большинства систем здравоохранения высококачественная программа скрининга с использованием УЗИ в середине триместра для выявления короткой длины шейки матки может быть непомерно дорогой 42 , 43 . Особое внимание уделяется обеспечению качества любой такой программы. В контексте сканирования затылочной прозрачности Николаидес потребовал, чтобы «лица, ухаживающие за больными, прошли обучение, а их результаты были подвергнуты внешней проверке качества» 44 .То же самое, следовательно, должно применяться к измерению длины шейки матки с помощью TVS, и тем более для таких вмешательств, как наложение пессария.

Goya et al. 29 сообщили о первом многоцентровом РКИ по использованию пессариев у неотобранных женщин, прошедших скрининг с помощью TVS, и показали, что у женщин с короткой длиной шейки матки (<25 мм) между 18 и 22 неделями пессарий снижает частоту неблагоприятных исходов и продолжительной беременности по сравнению с с элементами управления. В их исследовании 385 женщин были рандомизированы для получения пессария ( n = 192) или выжидательной тактики ( n = 193).Женщины с серьезными аномалиями развития плода, болезненными регулярными сокращениями матки, активным вагинальным кровотечением, разрывом плодных оболочек, предлежанием плаценты или биопсией конуса или шейным серкляжем in situ в анамнезе не включались. В группе пессариев было меньше родов до 34 недель (6% против 27%; относительный риск (ОР) 0,24; 95% ДИ 0,13–0,43), до 37 недель (22% против 59%; ОР 0,36; 95% ДИ 0,27–0,49) и до 28 недель (2% против 8%; ОР 0,25; ДИ 0,09–0,73) со значительной разницей в возникновении комбинированного неблагоприятного неонатального исхода.

В меньшем РКИ 108 азиатских женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки <25 мм при плановой TVS во втором триместре были рандомизированы в пессарий ( n, = 53) и контрольную ( n = 55) группы. . Исключались женщины с серьезными аномалиями плода, хирургическим серкляжем во время текущей или предыдущей беременности, наличием раскрытия шейки матки, болезненными сокращениями матки, PPROM или даже с цервикальной недостаточностью в анамнезе. Исследователи попытались скрыть пациентов от назначенной им группы лечения, смоделировав введение пессария в контрольную группу.Средний гестационный возраст на момент родов составил 38,1 недели в группе пессария по сравнению с 37,8 неделями в группе выжидательной тактики, без существенных различий в скорости родов до 28, 34 или 37 недель 45 .

Если предположить, что в обозримом будущем ТВС шейки матки у женщин с низким риском будет оставаться в основном спорадическим и ограничиваться исследовательскими учреждениями или странами с высокими ресурсами, относительно небольшое количество женщин будет иметь короткую шейку матки в качестве единственного показания для цервикального пессария (или прогестерон или оба).В настоящее время, похоже, нет альтернативы, кроме как управлять ими так же, как мы ведем женщин, у которых показанием для TVS и любого последующего лечения является предыдущий анамнез или операция на шейке матки.

Одноплодная беременность с историей SPTB и укорочением шейки матки

Кажется целесообразным выполнять TVS как можно раньше в этой группе, поскольку те же пороговые значения, используемые до 20 недель, имеют более высокий коэффициент вероятности SPTB, чем позже в период беременности 46 .Использование центилей или баллов Z вместо фиксированных пороговых значений позволяет проследить индивидуальный ход преждевременного созревания шейки матки 47 . Однако до сих пор ни одно РКИ не сравнивало эффект цервикального пессария с серкляжем или прогестагенами. Alfirevic et al. 48 ретроспективно сравнили три группы женщин с предыдущим SPTB <34 недель и короткой шейкой матки, получавших серкляж ( n = 142), вагинальный прогестерон ( n = 59) или пессарий ( n = 42).Не было значительных различий в частоте перинатальной потери, неонатальной заболеваемости или SPTB, за исключением более высокой частоты SPTB до 34 недель беременности в группах вагинального прогестерона по сравнению с пессариями. Был сделан вывод, что рандомизированные сравнения этих трех стратегий ведения или их комбинаций необходимы для определения оптимального ведения этих женщин 49 . Возможные преимущества пессария могут заключаться в том, что он может быть вставлен на более позднем сроке беременности, когда серкляж больше не выполняется, или после неудачного цервикального серкляжа.

Двойная беременность

В пилотном исследовании случай-контроль, в котором впервые на основании результатов TVS были применены пессарии, было высказано предположение, что пессарий может значительно уменьшить SPTB у двойных беременностей с короткой длиной шейки матки 20 . Двадцать три женщины с короткой длиной шейки матки <25 мм до 24 недель и выжидательной тактикой были сопоставлены с 23 женщинами, получавшими пессарий. Средний гестационный возраст при родах составлял 35 + 6 недель в группе пессария и 33 + 2 недели в контрольной группе ( P = 0.02). Другое пилотное исследование показало значительное снижение SPTB при монохориальной беременности двойней с короткой длиной шейки матки (<25 мм), когда пессарий был вставлен после лазерного лечения синдрома трансфузии близнецов и близнецов, со средним гестационным возрастом при родах на 4 недели позже этого. в сопоставимых исторических контрольных точках 50 . Однако размер выборки в обеих группах был очень мал ( n = 8). В обоих пилотных исследованиях сделан вывод о необходимости проведения РКИ для оценки эффективности пессариев при беременности двойней.Такие испытания особенно важны с учетом того, что пока нет убедительных доказательств того, что 17-гидроксипрогестерон капроат, вагинальный прогестерон или серкляж оказывают положительное влияние на продление беременности двойней; на самом деле они могут даже оказать неблагоприятное воздействие 51 54 .

Недавно в Нидерландах было завершено рандомизированное контролируемое исследование, в котором 403 женщины с многоплодной беременностью, получавшие пессарий, сравнивались с 410 женщинами с выжидательной тактикой. У невыбранных женщин с дихориальной беременностью двойней профилактическое использование пессария не уменьшило неблагоприятный перинатальный исход.Однако при анализе подгрупп среди женщин с длиной шейки матки <25 th процентиль до 20 недель (38 мм) частота неблагоприятных неонатальных исходов составила 12% (9/78) для группы пессариев и 29% (16 / 55) для группы без пессариев (ОР 0,40; 95% ДИ 0,19–0,83). Это сопровождалось значительным снижением частоты родов до 32 недель (14% против 29%; ОР 0,49; 95% ДИ 0,24–0,97) и неонатальной смертности (на уровне детей) до выписки (2% против 15%). ; RR, 0,13; 95% ДИ, 0.03–0.60) 55 , 56 . За этим голландским испытанием последует имплементационное исследование в Нидерландах, в котором женщины с беременностью двойней и длиной шейки матки <38 мм до 20 недель получат пессарий, а результаты будут сравниваться с результатами предыдущей когорты с выжидательной тактикой (BW Мол и др. , личное сообщение).

Пациенты, перенесшие ранее биопсию большой колбочки

Эту группу женщин обычно направляют на ранних сроках беременности.Здоровая шейка матки состоит примерно на 30% из гладкой мышечной ткани во внутреннем зеве и только на 6% из внешнего зева. 57 . Следовательно, радикальная биопсия конуса удаляет богатую коллагеном часть шейки матки, нарушая ее целостность. Существует значительная связь между процедурой иссечения большой петли и риском последующего SPTB, хотя в одном исследовании не было обнаружено значительной связи, когда сравнение было скорректировано с учетом возможных смешивающих факторов с использованием когорты женщин, перенесших биопсию во время кольпоскопии после родов. 58 .Однако вероятно, что риск выше после глубокой конизации или повторного лечения у пациентов с высоким риском инвазивного рака 59 .

До настоящего времени было установлено, что ни профилактические, ни экстренные процедуры серкляжа не снижают частоту SPTB в этой группе пациентов. 60 62 . По этой причине шейный пессарий, возможно, в сочетании с вагинальным прогестероном, может быть вариантом, как продемонстрировано в экспериментальном наблюдательном исследовании 63 , в котором лечили 12 женщин с одной или несколькими предшествующими хирургическими конизациями и длиной шейки матки 6–36 мм. с пессарием и дополнительным прогестероном, если длина шейки матки была <15 мм.Средний гестационный возраст на момент родов составлял 37 + 6 (диапазон, 33–41) недель, а средний интервал от введения до родов составлял 181 (диапазон, 84–219) дней, или 24 + 2 недели.

Цервикальные пессарии для предотвращения спонтанных преждевременных родов: прошлое, настоящее и будущее

Следующие рекомендации основаны в первую очередь на консенсусе и экспертном мнении тех, кто имеет многолетний опыт работы с пессарием Арабина, поскольку существует ограниченное количество научных данных. Наше намерение не состояло в том, чтобы разрабатывать руководящие принципы, и поэтому мы официально не оценили наши рекомендации и доказательства, лежащие в их основе.Такая работа еще предстоит проделать, и она будет облегчена по мере появления новых данных, включая более официально проводимые систематические обзоры 37 .

Каковы возможные показания к применению пессария?

Вопрос о том, следует ли применять универсальный TVS-скрининг для всех случаев одноплодной беременности, остается предметом горячих споров. Поскольку несколько РКИ и последующий метаанализ продемонстрировали, что вагинальный прогестерон может эффективно снижать частоту SPTB из-за короткой длины шейки матки 38 40 , это обсуждение приобрело значительный импульс.В то время как в глазах многих «ничего не делать больше не вариант» 41 , Американский колледж акушеров и гинекологов и Кокрановский обзор признают опасения, касающиеся как обеспечения качества, так и риска ненужного вмешательства при одноплодной беременности без анамнеза. СПТБ 42 , 43 . Некоторые акушеры заявляют о рентабельности универсальной политики «скрининг и лечение» 41 , но для большинства систем здравоохранения высококачественная программа скрининга с использованием УЗИ в середине триместра для выявления короткой длины шейки матки может быть непомерно дорогой 42 , 43 .Особое внимание уделяется обеспечению качества любой такой программы. В контексте сканирования затылочной прозрачности Николаидес потребовал, чтобы «лица, ухаживающие за больными, прошли обучение, а их результаты были подвергнуты внешней проверке качества» 44 . То же самое, следовательно, должно применяться к измерению длины шейки матки с помощью TVS, и тем более для таких вмешательств, как наложение пессария.

Goya et al. 29 сообщили о первом многоцентровом РКИ по использованию пессариев у неотобранных женщин, прошедших скрининг с помощью TVS, и показали, что у женщин с короткой длиной шейки матки (<25 мм) между 18 и 22 неделями пессарий снижает частоту неблагоприятных исходов и продолжительной беременности по сравнению с с элементами управления.В их исследовании 385 женщин были рандомизированы для получения пессария ( n = 192) или выжидательной тактики ( n = 193). Женщины с серьезными аномалиями развития плода, болезненными регулярными сокращениями матки, активным вагинальным кровотечением, разрывом плодных оболочек, предлежанием плаценты или биопсией конуса или шейным серкляжем in situ в анамнезе не включались. В группе пессариев было меньше родов до 34 недель (6% против 27%; относительный риск (ОР) 0,24; 95% ДИ 0,13–0,43), до 37 недель (22% против 59%; RR, 0.36; 95% ДИ 0,27–0,49) и до 28 недель (2% против 8%; ОР 0,25; ДИ 0,09–0,73), со значительной разницей в возникновении комбинированного неблагоприятного неонатального исхода.

В меньшем РКИ 108 азиатских женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки <25 мм при плановой TVS во втором триместре были рандомизированы в пессарий ( n, = 53) и контрольную ( n = 55) группы. . Исключались женщины с серьезными аномалиями плода, хирургическим серкляжем во время текущей или предыдущей беременности, наличием раскрытия шейки матки, болезненными сокращениями матки, PPROM или даже с цервикальной недостаточностью в анамнезе.Исследователи попытались скрыть пациентов от назначенной им группы лечения, смоделировав введение пессария в контрольную группу. Средний гестационный возраст на момент родов составил 38,1 недели в группе пессария по сравнению с 37,8 неделями в группе выжидательной тактики, без существенных различий в скорости родов до 28, 34 или 37 недель 45 .

Если предположить, что в обозримом будущем ТВС шейки матки у женщин с низким риском будет оставаться в основном спорадическим и ограничиваться исследовательскими учреждениями или странами с высокими ресурсами, относительно небольшое количество женщин будет иметь короткую шейку матки в качестве единственного показания для цервикального пессария (или прогестерон или оба).В настоящее время, похоже, нет альтернативы, кроме как управлять ими так же, как мы ведем женщин, у которых показанием для TVS и любого последующего лечения является предыдущий анамнез или операция на шейке матки.

Одноплодная беременность с историей SPTB и укорочением шейки матки

Кажется целесообразным выполнять TVS как можно раньше в этой группе, поскольку те же пороговые значения, используемые до 20 недель, имеют более высокий коэффициент вероятности SPTB, чем позже в период беременности 46 .Использование центилей или баллов Z вместо фиксированных пороговых значений позволяет проследить индивидуальный ход преждевременного созревания шейки матки 47 . Однако до сих пор ни одно РКИ не сравнивало эффект цервикального пессария с серкляжем или прогестагенами. Alfirevic et al. 48 ретроспективно сравнили три группы женщин с предыдущим SPTB <34 недель и короткой шейкой матки, получавших серкляж ( n = 142), вагинальный прогестерон ( n = 59) или пессарий ( n = 42).Не было значительных различий в частоте перинатальной потери, неонатальной заболеваемости или SPTB, за исключением более высокой частоты SPTB до 34 недель беременности в группах вагинального прогестерона по сравнению с пессариями. Был сделан вывод, что рандомизированные сравнения этих трех стратегий ведения или их комбинаций необходимы для определения оптимального ведения этих женщин 49 . Возможные преимущества пессария могут заключаться в том, что он может быть вставлен на более позднем сроке беременности, когда серкляж больше не выполняется, или после неудачного цервикального серкляжа.

Двойная беременность

В пилотном исследовании случай-контроль, в котором впервые на основании результатов TVS были применены пессарии, было высказано предположение, что пессарий может значительно уменьшить SPTB у двойных беременностей с короткой длиной шейки матки 20 . Двадцать три женщины с короткой длиной шейки матки <25 мм до 24 недель и выжидательной тактикой были сопоставлены с 23 женщинами, получавшими пессарий. Средний гестационный возраст при родах составлял 35 + 6 недель в группе пессария и 33 + 2 недели в контрольной группе ( P = 0.02). Другое пилотное исследование показало значительное снижение SPTB при монохориальной беременности двойней с короткой длиной шейки матки (<25 мм), когда пессарий был вставлен после лазерного лечения синдрома трансфузии близнецов и близнецов, со средним гестационным возрастом при родах на 4 недели позже этого. в сопоставимых исторических контрольных точках 50 . Однако размер выборки в обеих группах был очень мал ( n = 8). В обоих пилотных исследованиях сделан вывод о необходимости проведения РКИ для оценки эффективности пессариев при беременности двойней.Такие испытания особенно важны с учетом того, что пока нет убедительных доказательств того, что 17-гидроксипрогестерон капроат, вагинальный прогестерон или серкляж оказывают положительное влияние на продление беременности двойней; на самом деле они могут даже оказать неблагоприятное воздействие 51 54 .

Недавно в Нидерландах было завершено рандомизированное контролируемое исследование, в котором 403 женщины с многоплодной беременностью, получавшие пессарий, сравнивались с 410 женщинами с выжидательной тактикой. У невыбранных женщин с дихориальной беременностью двойней профилактическое использование пессария не уменьшило неблагоприятный перинатальный исход.Однако при анализе подгрупп среди женщин с длиной шейки матки <25 th процентиль до 20 недель (38 мм) частота неблагоприятных неонатальных исходов составила 12% (9/78) для группы пессариев и 29% (16 / 55) для группы без пессариев (ОР 0,40; 95% ДИ 0,19–0,83). Это сопровождалось значительным снижением частоты родов до 32 недель (14% против 29%; ОР 0,49; 95% ДИ 0,24–0,97) и неонатальной смертности (на уровне детей) до выписки (2% против 15%). ; RR, 0,13; 95% ДИ, 0.03–0.60) 55 , 56 . За этим голландским испытанием последует имплементационное исследование в Нидерландах, в котором женщины с беременностью двойней и длиной шейки матки <38 мм до 20 недель получат пессарий, а результаты будут сравниваться с результатами предыдущей когорты с выжидательной тактикой (BW Мол и др. , личное сообщение).

Пациенты, перенесшие ранее биопсию большой колбочки

Эту группу женщин обычно направляют на ранних сроках беременности.Здоровая шейка матки состоит примерно на 30% из гладкой мышечной ткани во внутреннем зеве и только на 6% из внешнего зева. 57 . Следовательно, радикальная биопсия конуса удаляет богатую коллагеном часть шейки матки, нарушая ее целостность. Существует значительная связь между процедурой иссечения большой петли и риском последующего SPTB, хотя в одном исследовании не было обнаружено значительной связи, когда сравнение было скорректировано с учетом возможных смешивающих факторов с использованием когорты женщин, перенесших биопсию во время кольпоскопии после родов. 58 .Однако вероятно, что риск выше после глубокой конизации или повторного лечения у пациентов с высоким риском инвазивного рака 59 .

До настоящего времени было установлено, что ни профилактические, ни экстренные процедуры серкляжа не снижают частоту SPTB в этой группе пациентов. 60 62 . По этой причине шейный пессарий, возможно, в сочетании с вагинальным прогестероном, может быть вариантом, как продемонстрировано в экспериментальном наблюдательном исследовании 63 , в котором лечили 12 женщин с одной или несколькими предшествующими хирургическими конизациями и длиной шейки матки 6–36 мм. с пессарием и дополнительным прогестероном, если длина шейки матки была <15 мм.Средний гестационный возраст на момент родов составлял 37 + 6 (диапазон, 33–41) недель, а средний интервал от введения до родов составлял 181 (диапазон, 84–219) дней, или 24 + 2 недели.

Пессарий

Что такое пессарий?

Пессарий — это съемное устройство, которое вводится во влагалище (родовой канал) для обеспечения поддержки в области пролапса. В большинстве случаев пессарий используется, когда женщина с пролапсом хочет избежать операции или имеет медицинские проблемы, которые делают операцию слишком рискованной.

Что такое пролапс?

Выпадение матки (матки) или стенок влагалища происходит при слабости опорных структур таза.Эти поддерживающие структуры называются мышцами тазового дна. Они удерживают органы в тазу на месте и придают им устойчивость. Однако со временем они могут ослабнуть и начать расшатываться. Когда происходит выпадение, органы провисают и выпадают из места, что может вызвать несколько неприятных симптомов.

Слабые стороны, вызывающие пролапс, могут быть связаны с несколькими факторами, в том числе:

  • Старение.
  • Беременность и роды естественным путем.
  • Подъем тяжелых грузов.
  • Ожирение.
  • Частое натуживание.

Если ваш пролапс вызывает симптомы, вам может потребоваться лечение.

Какие типы пессариев доступны?

Доступны пессарии разных типов и размеров. Большинство пессариев сделаны из силикона, который является мягким неабсорбирующим материалом. Некоторые пессарии могут быть удалены и заменены пациентом, в то время как другие требуют, чтобы врач удалил и снова вставил пессарий. Если пессарий установлен правильно, его можно использовать годами.Иногда пессарий может обесцветиться, это нормально и не означает, что пессарий нужно заменять.

Конкретные типы пессариев включают:

  • Кольцо пессарий.
  • Пессарий Герунга.
  • Мар-ландский пессарий.
  • Пессарий Геллхорна.
  • Пончиковый пессарий.
  • Кубический пессарий.

Различные типы пессариев могут служить разным целям. Они бывают разных форм и размеров, и они варьируются от устройств, которые вы можете вставить самостоятельно, до устройств, которые могут понадобиться вашему лечащему врачу.Ваш лечащий врач расскажет вам о различных типах пессариев и обсудит наиболее подходящий для вас вариант.

Как устанавливается пессарий?

Врач проведет осмотр влагалища, чтобы определить, какой пессарий лучше всего. Слишком маленький пессарий может выпасть сам по себе при мочеиспускании или дефекации. Слишком большой пессарий может оказывать слишком сильное давление и вызывать дискомфорт. Для хорошей примерки может потребоваться две или три попытки примерки.

Как содержится пессарий?

Женщины, которые могут вставлять и извлекать пессарий самостоятельно, могут извлекать его для очистки еженедельно или даже каждую ночь.Контрольные визиты следует проводить каждые 6-12 месяцев. Во время посещения пессарий будет удален и очищен. Осмотрите влагалище, чтобы убедиться, что пессарий не царапает и не оставляет синяков на коже.

В случаях, когда пациент не может удалить пессарий, последующие посещения обычно проводятся каждые два-три месяца.

Есть ли осложнения при использовании пессария?

Боль или дискомфорт означают, что пессарий неправильно установлен и его следует заменить на другой размер.Розовые или кровянистые выделения могут означать, что пессарий трется о стенку влагалища. В большинстве случаев удаление позволит области заживать. В случае кровотечения необходимо посещение медсестры или врача.

Белые выделения из влагалища часто встречаются при использовании пессариев. Использование крема с эстрогеном может улучшить здоровье кожи влагалища, которая с возрастом истончается.

При наличии кольцевого пессария возможен половой акт. Однако типы пончика, кубика и геллхорна заполняют влагалище и должны быть удалены перед сексом.

Пессарий — обзор | Темы ScienceDirect

ВХОДЫ И ВЫХОДЫ ПЕССАРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

По мере того, как население США продолжает стареть, и женщины старше 65 лет будут составлять значительную часть этого населения, обращения за лечением от SUI и POP будут продолжать расти. Исторически сложилось так, что использование пессариев было зарезервировано для тех пациентов, которые отказываются от операции или не являются кандидатами на операцию из-за серьезных сопутствующих заболеваний. Некоторые практикующие врачи распространяют показания для использования пессариев на пролапс, связанный с беременностью, а также на пролапс и недержание мочи у пожилых женщин.Два недавних исследования Clemons et al. (2004) показали, что возраст старше 65 лет, тяжелая сопутствующая патология и поддержание удержания мочи были важными предикторами продолжения использования пессариев после 1 года у женщин с СОЗ. В нескольких обзорах, основанных на литературе, пессарии рекомендуются в качестве терапии первой линии для женщин с SUI или POP, и существует мало единого мнения относительно выбора пессария и управления их использованием. Даже урогинекологи не пришли к единому мнению относительно показаний к пессариям и их ведению.Мы полагаемся в первую очередь на описательные и ретроспективные исследования, относительно небольшие проспективные серии, рекомендации производителей и наш собственный клинический опыт.

Было описано более 100 различных видов пессариев с использованием множества материалов. В настоящее время, согласно брошюрам Mylex Products, Inc. (Чикаго, Иллинойс), существует от шести до девяти размеров 13 моделей пессариев, используемых для SUI и / или POP, большинство из которых изготовлены из силикона или пластика (рис. 14-3). Силикон неаллергенен, не впитывает запахи и выделения, устойчив к повторной очистке и автоклавированию, мягкий и податливый.Если пессарий содержит латекс, перед использованием убедитесь, что у пациента нет аллергии на латекс.

Пессарий восстанавливает удержание мочи за счет стабилизации проксимального отдела уретры и уретровезикального перехода, облегчая передачу давления или частичное сжатие уретры. Пессарии улучшают недержание мочи у некоторых женщин за счет увеличения функциональной длины уретры, давления закрытия уретры и профилей кашля. Пессарии, используемые для POP, также могут вызывать или ухудшать SUI, поддерживая выпадение влагалища и снимая обструкцию шейки мочевого пузыря.Этот «оккультный» SUI произошел у 21% женщин, которым был успешно установлен пессарий в исследовании Clemons et al. (2004).

Пессарии обеспечивают поддержку тазовых органов, создавая функциональную преграду во влагалище. При пролапсе существуют две категории пессариев: поддерживающие и заполняющие пространство. Кольцевой пессарий (с диафрагмой) является обычно используемым опорным пессарием, а пессарий Геллхорна — обычно используемым пессарием, заполняющим пространство. Кольцевые и другие поддерживающие пессарии рекомендуются для пролапса 1 и 2 стадии, тогда как пессарии с заполнением пространства рекомендуются для пролапса 3 и 4 стадии.Однако Кокрановский обзор Adams et al. (2004) не показывают рандомизированных контролируемых испытаний использования пессариев у женщин с СОЗ. Рекомендации производителей по выбору пессария можно найти на рис. 14-3 и в таблице 14-4 (LeKan-Rutledge et al., 2003).

Пессарии эффективно управляют СНМ у женщин во время физических упражнений, а также в клинических условиях. Однако результаты краткосрочные, а выборки исследований небольшие (Таблица 14-5). Сообщалось об удовлетворительных результатах при пролапсе 2 и более стадии при использовании пессария Геллхорна и кольцевой диафрагмы.Через 2-6 месяцев от 77% до 92% женщин с успешной подгонкой пессария были удовлетворены, и, согласно анализу намерения лечить, от 44% до 67% женщин, которым первоначально вводили пессарий по поводу пролапса, были удовлетворены (Clemons et al. др., 2004).

Размещение и управление пессарием

Размещение пессария включает рассмотрение нескольких вопросов, в первую очередь мотивации пациента к его использованию. Как правило, если она уже перенесла операцию или сильно хочет избежать операции, у нее может быть достаточно мотивации для первичной попытки установки пессария.Другие проблемы включают ее медицинский и когнитивный статус, ловкость рук, текущую сексуальную функцию, тип и продолжительность упражнений, а также состояние стенок влагалища и шейки матки. Мы настоятельно рекомендуем лечение влагалища эстрогеном, если пациентка гипоэстрогенна, и поддержание лечения эстрогенами с использованием любой из многих схем, обсужденных ранее.

Этапы установки пессария

Пациентка должна быть обследована в литотомическом положении после опорожнения мочевого пузыря. Мы оцениваем размер пессария после пальцевого осмотра и использования кольцевых щипцов для уменьшения пролапса или шейки мочевого пузыря.После определения приблизительного размера выбирается соответствующий тип (см. Рис. 14.3 и таблицу 14-4) в зависимости от потребностей и уровня активности пациента. Врач должен использовать сухую перчатку, чтобы лучше удерживать пессарий, и водорастворимые смазки по мере необходимости. При установке направьте пессарий кзади, чтобы избежать попадания в уретру. Правильный размер обеспечивается за счет возможности провести указательным пальцем между пессарием и стенкой влагалища; пессарий должен комфортно ощущаться пациентом. После установки пациента просят встать, выполнить вальсальву и кашлять, чтобы убедиться, что пессарий остался.Следует проверить пессарий, чтобы убедиться, что он обеспечивает желаемую поддержку уретры и контроль утечки. Кроме того, перед отправкой домой пациент должен иметь возможность опорожняться с установленным пессарием.

В наконечниках для введения используется водорастворимая смазка для введения; складывание или сворачивание пессария для уменьшения его размера; и, когда пессарий находится внутри влагалища, толкает его высоко в область позади лобкового сочленения. Поручая пациенту вставлять и извлекать пессарий, определите, что лучше делать — стоя или лежа на спине, в зависимости от ловкости пациента.

Чаще всего используются кольцевые пессарии с опорой или без нее. Их легче всего складывать, вставлять и снимать. Пессарии, кольца и тарелки с подставкой для удержания мочи также легко складывать, вставлять и снимать. Геллхорн и кубические пессарии, как правило, сложнее вставлять и извлекать. Они удерживаются на месте за счет значительной занимаемой площади и всасывания и обеспечивают надежную поддержку. Перед извлечением необходимо прервать отсасывание кубического пессария. Кубические пессарии следует снимать ежедневно; Геллхорны могут оставаться дольше (до 6-8 недель).Пончиковые пессарии, которые очень популярны, считаются компактным пессарием при выпадении большого свода влагалища или полной проциденции. По возможности, пончиковые пессарии следует снимать и очищать каждые 2–3 дня.

Рекомендации по дальнейшему наблюдению

После первоначальной примерки пациентка должна вернуться через 1-3 дня, а затем через 4-6 недель, в зависимости от ее независимости от пессария, ее навыков установки и удаления, а также ее когнитивных и двигательных функций. способности. После этого первоначального наблюдения дальнейшее наблюдение осуществляется с интервалами от 6 до 12 месяцев по усмотрению врача и в зависимости от способности пациента эффективно вставлять и извлекать пессарий.Если пациент должен вернуться для удаления и очистки у врача, более подходящими являются интервалы от 4 до 12 недель.

При каждом возвращении для последующего наблюдения убедитесь, что пессарий правильно размещен, с хорошей поддержкой пролапса. Если пациентка использует пессарий для устранения симптомов недержания мочи, убедитесь, что ее симптомы исчезли или стабилизировались. Поскольку пессарии подбираются методом проб и ошибок, принято менять размер или тип пессариев по крайней мере один раз после первоначальной подгонки. Проверьте целостность пессария и ткани влагалища пациента на предмет раздражения, пролежней, изъязвлений и уровня эстрогена.

Осложнения

Выделения из влагалища и запах могут сигнализировать о возможном осложнении использования пессария, таком как инфекция или эрозия. Увеличение числа случаев бактериального вагиноза наблюдается при использовании пессариев. Если пессарий не останется на месте, маловероятно, что это вызовет эрозию; и наоборот, пессарий может быть слишком тугим, что может привести к раздражению или эрозии. De novo или повышенное стрессовое недержание мочи может возникать при уменьшении выпадения влагалища. Описаны ссадины влагалища, эрозии или язвы, редкие пузырно-влагалищные или ректовагинальные свищи, ущемление тонкой кишки, двусторонний гидронефроз и уросепсис.

Еще одно возможное осложнение — забытый или заключенный в тюрьму пессарий. Поэтому, когда это возможно, семья или другие медицинские работники должны помочь ослабленному пациенту или пациенту с нарушением памяти обеспечить адекватный уход за пессарием. Обучение пациентов жизненно важно для успешного использования пессария, и перед установкой пессария может оказаться полезным изучение женской анатомии. Мы также индивидуально обсуждаем график снятия и очистки пессария. Очень важно посоветовать пациенту позвонить по поводу проблем или проблем, связанных с использованием пессария.

Пессарий вагинальный | Урология | Mercy Health

Какие типы вагинальных пессариев?

Существуют различные типы вагинальных пессариев, которые можно разделить на две категории — поддерживающие вагинальные пессарии и вагинальные пессарии, заполняющие пространство. Большинство из них сделаны из силикона и бывают разных форм и размеров.

Типы вагинальных пессариев включают:

  • Кольцо
    Кольцо — это наиболее часто назначаемый поддерживающий вагинальный пессарий, поскольку его легко вставлять и снимать без помощи врача.
  • Gehrung
    Gehrung — вагинальный пессарий, который обычно используется для лечения пролапса матки на поздних стадиях. Это устройство специально разработано, чтобы приспосабливаться к телу пользователя.
  • Gellhorn
    Вагинальный пессарий Gellhorn — это наиболее часто используемый вагинальный пессарий, заполняющий пространство и применяемый для пациентов, страдающих более тяжелым пролапсом.
  • Cube
    Вагинальный пессарий в форме куба используется для пациентов с пролапсом на поздних стадиях. Это устройство использует всасывание для поддержки участков, которые могут провисать или выпирать из-за пролапса.

Кому можно поставить вагинальный пессарий?

Пациенты с одним из следующих состояний могут быть кандидатами на вагинальный пессарий:

  • Выпадение матки — чтобы матка оставалась на месте, если она провисает или выпячивается во влагалище
  • Цистоцеле — для удержания мочевого пузыря на месте, если он попадает во влагалище
  • Ректоцеле — для удержания прямой кишки на месте, если она начинает выпирать во влагалище
  • Беременные женщины, страдающие стрессовым недержанием мочи — для предотвращения подтекания мочи

Риск вагинального пессария

Вагинальные пессарии обычно безопасны.Риски, связанные с использованием, включают:

  • Раздражение влагалища
  • Выделения из влагалища с неприятным запахом
  • Инфекции мочевыводящих путей
  • Кровянистые выделения

Чего ожидать во время вагинального пессария

Ваш врач программы Mercy Health вместе с вами определит, какое устройство лучше всего подходит для вашего случая. После выбора типа устройства вы можете попробовать пессарии нескольких размеров, пока не найдете тот, который лучше всего подходит вашему телу.Как только устройство будет на месте, вы будете носить его в течение нескольких дней, а затем назначите повторную встречу для проверки. Если устройство не работает должным образом, возможно, вам придется перейти на другой тип вагинального пессария.

Информация о пациентах с вагинальным пессарием

Важно содержать вагинальный пессарий в чистоте. Следуйте инструкциям врача по уходу за устройством. Некоторые пациенты могут очистить их самостоятельно, в то время как другим может потребоваться посещение врача для очистки устройства.

Ваш врач сообщит вам, можете ли вы вступить в половую связь с вагинальным пессарием.

Если ваше устройство слишком маленькое, оно может выпасть, когда вы натянете или поднимете что-нибудь тяжелое. Если пессарий выпадет, запишитесь на прием к врачу, чтобы подобрать устройство, которое лучше подходит вашему телу.

шейных пессариев для профилактики преждевременных родов: систематический обзор

Введение . Снижение преждевременных родов — главная цель акушерской помощи.Мы провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований и когортных исследований эффективности шейного пессария для предотвращения преждевременных родов. Методы . Мы провели поиск в электронных базах данных MEDLINE и Embase с момента создания до апреля 2012 года, чтобы найти исследования, посвященные лечению шейным пессарием для предотвращения преждевременных родов. Мы составили таблицы два на два для родов до 28, 34 и 37 недель беременности и рассчитали относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом. Результатов . Поиск показал 103 потенциально подходящих реферата, из которых шесть когортных исследований и четыре рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) изучали эффективность пессария. Одно РКИ () продемонстрировало более низкую частоту родов до 34 недель (ОР 0,24; 95% ДИ 0,13–0,43) в группе пессариев, в то время как другое РКИ () не показало положительного эффекта от применения пессария до 34 недель (ОР 1,73; 95 % ДИ 0,43–6,88). Два более ранних квазирандомизированных исследования и когортные исследования показали потенциальный эффект пессария. Выводы . Доступные рандомизированные и нерандомизированные исследования указывают на потенциальную эффективность цервикального пессария в профилактике преждевременных родов. Прежде чем это устройство можно будет использовать в клинической практике, необходимы дополнительные рандомизированные клинические испытания.

1. Введение

Преждевременные роды (ПТР) — наиболее частая причина перинатальной заболеваемости и смертности; Таким образом, профилактика ПТБ является одной из важнейших задач современной акушерской помощи. Механическая профилактика преждевременных родов была предложена шесть десятилетий назад с помощью серкляжа Широдкара и Макдональда [1, 2].Эффективность этих вмешательств оценивалась в двух Кокрановских обзорах.

Первый Кокрановский обзор среди женщин с факторами риска преждевременных родов или выкидышей в анамнезе объединил результаты четырех исследований () и не показал значительного снижения PTB <37 недель при использовании серкляжа (ОР 0,88, 95% ДИ 0,76– 1.03). Были объединены три исследования (), в которых сообщалось о родах до 32 недель беременности, и ни одно из них не показало снижение частоты преждевременных родов <32 недель из-за серкляжа (RR 1.29, 95% ДИ 0,67–2,49) [3].

Второй Кокрановский обзор серкляжа шейки матки среди женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПТБ на основании их анамнеза (например, предыдущая ПТБ, хирургия шейки матки, короткий КЛ на УЗИ или обнаруженные изменения шейки матки) показал значительное снижение ПТБ до 37 недель беременности (ОР 0,80, 95% ДИ 0,69–0,95) и до 34 недель беременности (ОР 0,79, 95% ДИ 0,68–0,93) [4]. В обоих обзорах цервикальный серкляж был связан с более высоким уровнем побочных эффектов у матери (гипертермия, выделения из влагалища и кровотечения) и большим количеством кесарева сечения.

Мета-анализ, оценивающий эффективность шейного серкляжа у женщин с многоплодной беременностью, показал повышенный риск ПТБ до 35 недель (ОР 2,2, 95% ДИ 1,2–4,0) и тенденцию к более высокой перинатальной смертности (ОР 2,7, ДИ 95% 0,83–8,5) [5].

Приведенные выше данные не позволяют сделать однозначный вывод об использовании серкляжа для предотвращения преждевременных родов. Хотя его не следует использовать у близнецов, в настоящее время остаются разногласия относительно его эффективности при одноплодной беременности.

Альтернативой серкляжу является шейный пессарий. Вагинальные пессарии используются для предотвращения преждевременных родов с 1959 г. [6]. Во время беременности шейка матки обычно остается плотно закрытой с помощью слизистой цервикальной пробки (CMP), закрывающей отверстие. Предполагается, что нарушение ЦМП, например, из-за сглаживания шейки матки, может привести к восходящей инфекции и преждевременным родам; тем не менее, это требует дальнейшего уточнения [7]. Вагинальный пессарий охватывает шейку матки и сжимает цервикальный канал, что может предотвратить ухудшение ЦМП.Пессарий изменяет наклон цервикального канала и корректирует некомпетентную шейку матки, направляя вперед по оси влагалища. Он снимает прямое давление на внутренний зев шейки матки, распределяя вес беременной матки на дно влагалища, ретросимфизарные костно-мышечные структуры и полость Дугласа, и, таким образом, может предотвратить преждевременное расширение шейки матки и преждевременный разрыв плодных оболочек. Кроме того, он блокирует опускание головки плода и давление на внутреннее устье [6, 8].

Пессарий шейки матки — это относительно неинвазивное, независимое от оператора вмешательство, которое может быть легко установлено или удалено в амбулаторных условиях и не требует анестезии. При осмотре с помощью зеркала определяется шейка матки, чтобы определить подходящий размер пессария. Силиконовый пессарий Арабин является самым популярным и имеет разные размеры диаметра и высоты. Он гибкий и высоко прилегает к шейке матки, так что меньший внутренний диаметр охватывает шейку матки. После установки пациентку проводят краткое наблюдение, чтобы убедиться в отсутствии дискомфорта, вагинальной кровопотери или активности матки.

Целью данного исследования является систематический обзор литературы об использовании шейного пессария для предотвращения преждевременных родов до 28, 34 и 37 недель беременности.

2. Методы
2.1. Стратегия поиска

Мы провели поиск в электронных базах данных MEDLINE (Национальная медицинская библиотека США, Betheshda, MD, США) и Embase (Elsevier, Амстердам, Нидерланды) с момента создания до ноября 2012 года. «Акушерские роды» И «Преждевременные» ИЛИ «Преждевременные» ИЛИ «Преждевременные» И «Роды» ИЛИ «Роды» ИЛИ «Роды» ИЛИ «Роды» ИЛИ «Несостоятельность шейки матки» ИЛИ «Шейка матки» ИЛИ «Цервикальный» И «Некомпетентность» ИЛИ «Некомпетентный» И «Пессарии» ИЛИ «Пессарии» ИЛИ «Пессарий» MeSH или ключевые термины.Мы проверили списки литературы, чтобы выявить статьи, не найденные электронным поиском. Мы выбрали рандомизированные контролируемые испытания, а также когортные исследования эффективности шейного пессария для предотвращения преждевременных родов.

2.2. Выбор исследования

Идентифицированные статьи были проверены двумя независимыми рецензентами (С. Лием и М. ван Пампус) по названию и аннотации, чтобы определить их пригодность для включения. В исследованиях должны быть указаны преждевременные роды в качестве первичного или вторичного результата и должно быть сообщено об использовании шейного пессария.Если исследования нельзя было исключить на основании их аннотации или названия, получали полную рукопись. Мы не применяли никаких языковых ограничений. Если статья была написана на языке, отличном от голландского или английского, она была переведена коллегой, знающим этот язык. Если информации, доступной из публикаций, было недостаточно, связывались с основными авторами. Если возникали какие-либо разногласия по поводу включения в исследование, два рецензента обсуждали их. Если не удалось достичь консенсуса, третий рецензент (Б.Mol) определили, следует ли включать исследование.

2.3. Извлечение и синтез данных

Два рецензента извлекали данные отдельно. Следующие данные и информация были извлечены из каждого подходящего исследования: первый автор, год публикации, страна, количество женщин, критерии включения и исключения, тип пессария, определение преждевременных родов, демографические данные населения, исход новорожденных, удаление пессария и побочные эффекты. эффекты.

Методологическое качество включенных исследований было определено с использованием списка Delphi для оценки качества рандомизированных клинических испытаний обоими составителями обзора независимо друг от друга [9].Мы оценили следующие элементы: распределение лечения, метод рандомизации, сходство групп на исходном уровне, указанные критерии приемлемости, ослепление специалиста по оценке результатов, ослепление поставщика медицинских услуг, ослепление пациента, точечные оценки и меры вариабельности, представленные для основных критериев оценки результатов, и анализ намерения лечить. Для включенных исследований относительные риски (ОР) и 95% доверительные интервалы (ДИ) для родов до 28, 34 и 37 недель беременности были рассчитаны из двух таблиц.

3. Результаты

Поиск Ovid в MEDLINE (с начала по ноябрь 2012 г.) извлек 75 записей, тогда как поиск в Embase выявил еще 50 записей. Всего было исключено 104 статьи из-за названий и аннотаций или из-за дублирования. Кроме того, мы исключили 11 исследований по другим причинам: руководящие принципы (), обзоры (), протокол исследования (), отчеты о случаях () и исследование недоступно (), оставив 10 исследований для включения в этот систематический обзор (рисунок 1). Обобщены характеристики исследований и результаты когортных исследований и рандомизированных контролируемых исследований (таблицы 1 и 2).

84 Результат 9059 Результат женщин, получавших пессарий, родившийся> 36 недель

Автор Год Страна Кол-во женщин Критерии включения Критерии исключения Возраст Удаление пессария и побочные эффекты

Quaas 1990 Германия 107 Женщины с выкидышами в анамнезе
Преждевременные роды, многоплодная беременность,
Конизация шейки матки, разрыв шейки матки, шейный отдел
Созревание (оценка по шкале Бископа> 6), расширение или
Выпадение плодных оболочек
Четко не указано Не указано Арабин 92589
Не указано 36 недель беременности

Арабин 2003 Нидерланды 11 История спонтанных преждевременных родов <36 недель а CL <15 мм (одиночные и близнецы) Тяжелые регулярные схватки
Кровопотеря
Преждевременный разрыв плодных оболочек
24–43 года Арабин Синглтоны:
среднее значение GA при родах 35 + 3 недели
Близнецы:
среднее значение GA при родах 35 недель
Пессарий по сравнению с контролем:
одиночные препараты <28 недель: 0 (0%) против 2 (17%)
<32 недель: 0 ( 0%) против 3 (25%)
<36 недель: 0 (0%) против 6 (50%)
Пессарий против контроля: близнецы
<28 недель: 0 (0%) против 1 (4%)
<32 недель: 0 (0%) против 7 (30%)
<36 недель: 8 (35%) против 12 (52%)
Не указано 17 (58%) жалуется на выделения
13 (44%) боли при установке
15 (52%) боль при удалении
28 (97%) рекомендуют другим

Antczak-Judycka 2003 Польша 57 Женщины с риском ПТБ:
укорочение или расширение шейки матки между 22–27 неделями
Внутриутробная инфекция
схваток
Инфекция мочевыводящих путей
Вагинальная инфекция
20–46 Не определено Серкляж против пессария
Продление беременности:
13.4 (± 3 недели) против 12,1 (± 3 недели)
Среднее значение GA при родах:
37,3 (± 2 недели) против 37,7 (± 3 недели)
Роды> 37 недель:
17 (77%) против 31 (89%) )
Серклаж против пессария
Вес при рождении:
3080 ± 676 против 3063 ± 826
Оценка по шкале Апгар 5 мин: «хорошо»
перинатальная смерть:
2 (6%) пессарийная группа
Серклаж против пессария
PPROM: 1 (5%) ) против 2 (6%)
Преждевременные схватки: 2 (10%) против 2 (6%)
Разрыв шейки матки: 3 (15%) группа серкляжа
Вывих пессария: 1 (3%)

Ачарья 2006 Норвегия 32 (21 одиночка, 9 двойняшек, 2 тройни) Женщины с фактором риска ПТБ и коротким CL (<25 мм) до 30 недель GA Нет жизнеспособного плода или врожденного пороки развития 23–39 лет Арабин Роды <28 недель: 6 (20.7%). 36 недель
2 удаления из-за боли
Увеличение выделений у всех женщин

Sieroszewski 2009 Польша 54 Одноплодные беременности с CL 1558–30 мм 905 до 28 недель 905 Многоплодная беременность
Пороки развития плода
Сокращения матки
PPROM
Кровопотеря
Аномальная локализация плаценты
<20 лет 1 (1.9%)
20–34 года 47 (87%)
35–39 лет 4 (7,4%)
> 37 лет 2 (3,7%)
Арабин Роды <37 недель: 9 (16,7%)
Среднее значение GA при родах 35,3 недели
Шкала оценки по шкале Апгар:
0–4: 2 ребенка (3,7%)
5–7: 7 (13%)
8–10: 45 (83,3%)
Поступление в ОИТН: 2 (39%)
0 неонатальных смертей
Средний срок гестации на момент удаления 33,3 недели
Без осложнений и побочных эффектов

Kimber-Trojnar 2010 Польша 56 Женщины с анамнезом риска для женщин с риском выкидыши, предшествующий ПТБ <34 недель, шов шейки матки при предыдущей беременности, история шейки матки Сокращения, разрыв плодных оболочек, гипертермия матери, повышенный уровень СРБ или лейкоцитов, вагинальный 19–43 года Пессарий из поливинилхлорида Роды <34 недель: 2 (3.6%)
Роды 34–37 недель: 6 (10,7%)
Роды> 37 недель: 48 (85,7%)
Средняя масса тела при рождении: 3255
Средняя оценка по шкале Апгар через 3 минуты: 9, 6
58 (100%) живые рожденных младенцев
7 (12,5%) госпитализация в отделение интенсивной терапии
37 недель, схватки, вагинальные кровотечения, дискомфортные ощущения плода, разрыв плодных оболочек

905 905 905 905 9058 Год 9 9059 9 9059%) Не указано по сравнению с контрольными родами 9059 недель
4 2 (3.8%) — 3 (5,5%)
родов <34 недель:
5 (9,4%) — 3 (5,5%)
родов <37 недель:
8 (15,1%) — 10 (18,2%)
среднее значение GA при родах :
38,1–37,8 недель
Страна No.женщин Критерии включения Критерии исключения Возраст Тип пессария Исход беременности Неонатальный исход Удаление пессария Побочные эффекты пессария
Германия 242 Не ясно указано Не ясно указано Средний возраст пессария:
26,6 sd 6,13
Средний возрастной класс:
26.3 SD 4,22
Stützpessary Пессарий по сравнению с контрольным средним GA при родах: 35,15–37,57 недель Пессарий по сравнению с контрольным весом при рождении:
3097,9 по сравнению с 3062,7 г
Неонатальная смертность:
0 (0%) по сравнению с 1 (0,89%)
Не указано

Gmoser 1991 Германия 300 Женщины с изменениями шейки матки (с сокращениями или без), цервикальной недостаточностью в анамнезе, двойными беременностями или предыдущей беременностью с серкляжем Четко не указано Четко не указано Stutzpessary Пессарий по сравнению с контрольным медианным GA при родах:
39 –36 недель
Пессарий по сравнению с контрольной Вес при рождении:
2950–2400 грамм
Не указано Не указано

Гойя 2012 Испания 385 Одноплодная беременность в возрасте 18–22 недель Основные аномалии плода
Регулярные сокращения матки
Активное вагинальное кровотечение
Разрыв плодных оболочек placenta praevia
Биопсия конуса шейки матки in situ в анамнезе
18–43 года Арабин Пессарий по сравнению с контролем
родов <480 недель ) –16 (8%)
роды <34 недель:
12 (6%) — 53 (28%)
роды <37 недель:
41 (22%) — 113 (59%)
среднее значение GA при родах:
37.7–34,9 недель
Пессарий против контроля
комбинированный неблагоприятный исход:
5 (3%) — 30 (16%)
вес при рождении <1500 г:
9 (5%) — 26 (14%)
вес при рождении <2500 г:
17 (9%) — 56 (29%)
37 недель гестации
Риск ПТБ с постоянными
Сокращения, несмотря на токолиз
Вагинальное кровотечение
Дискомфорт пациента
У всех женщин увеличилось выделение из влагалища

Hui 2012 Китай 108 Одноплодная беременность
CL <25 мм в возрасте 18–22 недель
Основные аномалии плода
Регулярные сокращения матки
Цервикальная недостаточность в анамнезе
Разрыв плодных оболочек
многоплодная беременность
Расширение шейки матки
Цервикальный серкляж:
текущая или предыдущая беременность
22–44 года Арабин Пессарий по сравнению с контролем
Клинический сепсис:
3 (5,7%) — 5 (9,4%)
Желтуха:
15 (28,3%) — 14 (26,4%)
RDS:
5 (9,4%) ) –2 (3,8%)
ВЖК:
0 (0%) — 1 (1,9%)
Поступление в ОИТН:
21 (39,6%) — 17 (32,1%)
37 недель беременности
Разрыв плодных оболочек
Вагинальное кровотечение
Болезненные схватки
25 (47%) увеличенные выделения
4 (8%) ощущения давления
2 (4%) смещения пессария
1 (2%) вагинальное кровотечение
1 (2%) боль
1 (2%) моча удержание


4.История

Первые публикации о шейном пессарии были небольшими тематическими исследованиями, в которых отсутствовали четко определенные критерии включения и исключения, а также конкретные результаты. В 1959 году Кросс первым опубликовал статью об использовании шейного пессария у 13 женщин с некомпетентной шейкой матки в анамнезе. Восемь (62%) беременностей закончились доношенными, одна закончилась выкидышем, при одной беременности был установлен дополнительный шейный серкляж, и на момент публикации три беременности продолжались [10].В 1961 году Вицкий использовал пессарий Смита для предотвращения преждевременных родов у трех пациенток с несостоятельной шейкой матки или поздним выкидышем в анамнезе. До лечения у этих женщин вместе было шесть неудачных беременностей до 20 недель и четыре потери плода между 24 и 28 неделями. У этих трех женщин пять беременностей лечили пессарием, из которых четыре продолжились до доношенной беременности [6].

В 1966 году Остер и Жавер опубликовали пессарий Ходжа в качестве альтернативы потенциально опасному серкляжу шейки матки.Они провели исследование на женщинах с акушерским анамнезом с высоким уровнем смертности плода из-за повторного выкидыша и преждевременных родов из-за несостоятельности зева шейки матки. До лечения этих 29 женщин (94 беременности) родилось 94 ребенка, из которых 16 (17%) родились после 37 недель беременности. В 35 последующих беременностях этим женщинам был назначен пессарий, и у них было 23 доношенных ребенка (66%) [8].

4.1. Когортные исследования

Quaas et al. лечили 59 женщин по профилактическим и 44 женщинам по терапевтическим показаниям с помощью арабинового пессария.Причинами профилактического лечения были выкидыши или преждевременные роды в анамнезе, а также многоплодная беременность. Женщин с конизацией шейки матки, разрывом шейки матки или созреванием шейки матки (оценка Бископа> 6) лечили пессарием по терапевтическим показаниям. Еще пяти женщинам был назначен пессарий вместо экстренного серкляжа из-за раскрытия шейки матки или выпадения плодных оболочек. У четырех (80%) из этих женщин беременность продлилась без осложнений. В общей сложности 98 (92%) пациенток, получавших пессарий, родили после 36 недель беременности [11].

Arabin et al. лечили шейным пессарием 11 женщин с короткой длиной шейки матки (<15 мм), четырех женщин с одноплодной беременностью и семь женщин с беременностью двойней. Средний гестационный возраст для женщин с одноплодной беременностью составил 35 +3 , а для женщин с беременностью двойней — 35 недель. До 32 недель беременности никто не рожал. Кроме того, был проведен ретроспективный анализ подобранных пар. Пациенты, получавшие пессарий, были сопоставлены с пациентами без лечения, у которых длина шейки матки не отличалась более чем на 2 мм в том же гестационном возрасте.Средний срок беременности составлял 38 недель для одиноких детей в экспериментальной группе () и в контрольной группе () (). Для беременностей двойней средний срок гестации был в группе пессария () и в контрольной группе () (). При одноплодной беременности в экспериментальной группе не было родов раньше 36 недель по сравнению с шестью случаями в контрольной группе (). Этот эффект не был достоверно продемонстрирован для беременностей двойней (8 женщин (35%) в группе пессария против 12 (52%) в контрольной группе) [12].

Antczak-Judycka et al.изучали эффективность пессария () по сравнению с серкляжем Макдональда () у женщин с клинически и ультразвуковым подтверждением укорочения шейки матки между 22–27 неделями беременности. Не было различий в продлении гестационного возраста (13,4 недели против 12,1 недель для серкляжа и пессария, соответственно ()). Они показали, что выбор метода не влияет на способ родоразрешения, а также на исход новорожденного [13].

В проспективном когортном исследовании Acharya et al. 32 женщины с длиной шейки матки <25 мм до 30 недель беременности получали арабиновый пессарий.Было 21 женщина с одноплодной беременностью, девять - с двойней и две - с тройней. Три женщины были исключены из анализа: двум потребовались ранние роды из-за серьезного ограничения внутриутробного развития и одной из-за HELLP-синдрома. Роды до 28 недель произошли у шести (20,7%) женщин, а до 34 недель - у 13 (45%) женщин. Средний срок беременности при родах составлял 34 недели. Неонатальный исход продемонстрировал следующее: средний вес при рождении составил 2255 г, средний балл по шкале Апгар через 5 минут составил 8 и 4 (13,8%) перинатальной смерти [14].

Женщины с одноплодной беременностью и длиной шейки матки от 15 до 30 мм до 28 недель беременности получали пессарий в исследовании, проведенном Серошевским с соавторами. Девять (16,7%) женщин родили до 37 недель беременности. Средний срок беременности при родах составлял недели. Двое (3,9%) детей поступили в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), неонатальных смертей не было [15].

В 2010 году Kimber-Trojnar et al. использовала шейный пессарий у 56 женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, выкидыши в анамнезе, предшествующая беременность <34 недель, наложение шейного шва при предыдущей беременности, разрыв шейки матки в анамнезе или конизтация шейки матки, а также двойная беременность).Результаты демонстрируют два (3,6%) родов до 34 недель и восемь (15%) до 37 недель беременности. Средний гестационный возраст при родах составлял 38,3 (30,4–41). Все новорожденные - 58 (100%) - были живы [16].

4.2. Рандомизированные контролируемые испытания

Среди четырех рандомизированных исследований два были действительно рандомизированными, а в двух других использовалась квазирандомизация. В 1986 году Forster et al. сравнили 112 пациенток с одноплодной беременностью, получавших шейный серкляж, и 130 пациенток с пессарием Штюца.Существовала третья группа постельного режима, но все эти пациенты нуждались в дополнительной терапии, поэтому данные по этой группе не были представлены Forster et al. Критерии приема не были хорошо описаны, и авторы использовали квазирандомизацию на основе инициала фамилии женщины. Роды до 28 недель (0,9% серкляжа против 0% группы пессариев), от 28 до 30 недель (2,7% против 2,3%), от 31 до 33 недель (5,6% против 3,1%), от 34 до 36 недель (14,3% против 14,6%), а через 37 недель (76,8% против 80%) не различались между обеими группами.Кроме того, не было значительных различий в сроке беременности (37,57 недель против 38,15 недель для серкляжа и пессария), перинатальной смертности (2 (1,7%) против 0 (0%)), весе при рождении (3062,7 г против 3097,9 г) или 5 минут. Оценка по шкале Апгар (8,62 против 8,67) [17].

В 1991 году Gmoser et al. провели рандомизированное проспективное исследование, в котором женщины были распределены в пессарийную группу () и контрольную группу (). Метод рандомизации и критерии включения и исключения не были хорошо описаны. Женщины в этом исследовании имели высокий риск преждевременных родов из-за раскрытия шейки матки после схваток (), расширения шейки матки без сокращений (), цервикальной недостаточности в анамнезе (), беременности двойней () и преждевременных родов, несмотря на профилактический серкляж в предыдущая беременность ().Средний гестационный возраст на момент родов в группе пессария составил 39 недель по сравнению с 36 неделями в контрольной группе. Масса тела при рождении составила 2950 г в группе пессариев и 2400 г в контрольной группе [18].

Исследование PECEP было многоцентровым РКИ, в котором рандомизировано 385 женщин с одноплодной беременностью и коротким CL (<25 мм) при рутинном ультразвуковом исследовании во втором триместре (18–22 недели) для пессария () или выжидательной тактики (). Пять женщин были потеряны для наблюдения. Женщины с серьезными аномалиями развития плода, болезненными регулярными сокращениями матки, активным вагинальным кровотечением, разрывом плодных оболочек, предлежанием плаценты и биопсией конуса или серкляжа шейки матки in situ в анамнезе не включались.Первичный результат, то есть роды до 34 недель беременности, в группе пессария происходил реже, чем в группе выжидательной тактики (6% против 27%, ОР 0,24 ДИ 95% 0,13–0,43), как и роды до 37 недель беременности. беременность (41 (22%) против 113 (59%) женщин в пессарии и контрольной группе (ОР 0,36; ДИ 95% 0,27–0,49)) и роды до 28 недель гестации (4 (2%) женщины в пессарии против 16 (8%) в контрольной группе (ОР 0,25; ДИ 95% 0,09–0,73)). Средний срок беременности при родах составлял 37 лет.7 недель в группе пессариев против 34,9 недель в группе выжидательной тактики () [19].

Hui et al. рандомизировали 108 женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки <25 мм при рутинном ультразвуковом исследовании второго триместра (20–24 недели) в пессарий () и контрольную () группу. Женщины с серьезными аномалиями плода, цервикальной недостаточностью в анамнезе, хирургическим серкляжем при текущей или предыдущей беременности, многоплодной беременностью, наличием дилатации шейки матки, болезненными сокращениями матки или разрывом плодных оболочек не включались.Исследователи предприняли попытку ослепить пациенток, выполнив вагинальное обследование и смоделировав введение пессария у всех женщин. Первичный результат, то есть роды до 34 недель беременности, произошел у пяти (9%) женщин в группе пессария по сравнению с тремя (6%) в контрольной группе (ОР 1,7; 95% ДИ 0,43–6,9). Роды до 37 недель гестации произошли у восьми (15%) женщин в группе пессария и у десяти (18%) женщин в контрольной группе (ОР 0,83; ДИ 95% 0,35–1,94), а роды до 28 недель гестации - у двух ( 4%) женщин в пессарии по сравнению с тремя (6%) женщинами в контрольной группе (ОР 0.69; ДИ 95% 0,12–3,97). Средний срок беременности на момент родов составил 38,1 недели в группе пессариев по сравнению с 37,8 недели в группе выжидательной тактики [20].

5. Обсуждение

Этот систематический обзор включал шесть когортных исследований и четыре рандомизированных контролируемых исследования, изучающих эффективность шейного пессария для предотвращения преждевременных родов. Когортные исследования показали потенциальную эффективность пессария, в то время как рандомизированные исследования показали противоречивые результаты.

Исследование PECEP продемонстрировало значительное сокращение преждевременных родов при лечении пессарием, но этот эффект не был подтвержден Hui et al.[19, 20]. Возможным объяснением разницы между этими исследованиями может быть тот факт, что частота преждевременных родов была намного выше в контрольной группе из исследования PECEP (8% до 28 недель, 27% до 34 недель и 59% до 37 недель), чем в исследование Hui et al. (6% до 28 недель, 6% до 34 недель и 18% до 37 недель). Исследование Blencowe et al. Мировые оценки преждевременных родов продемонстрировали аналогичные результаты для Китая и Испании (7,1 против 7,4 соответственно) [21]. Хотя женщины с короткой длиной шейки матки имеют повышенный риск в 3–6 раз, это не проясняет различия между обоими исследованиями [22, 23].

Различия в исходной частоте преждевременных родов частично объясняются различиями в исходных характеристиках двух исследований. Исходно в исследуемой популяции PECEP был более высокий ИМТ (24,7 против 21,8) и более высокая распространенность курения (19,5% против 3,7%), было больше женщин с преждевременными родами в анамнезе (11% против 8,3%) и население было в основном белое или латиноамериканское. Тем не менее, требуется дальнейшая оценка, чтобы уточнить, привлекались ли в исследование PECEP женщины с дополнительными факторами риска, которые могли бы объяснить различия между показателями преждевременных родов.

Кроме того, оба исследования демонстрируют различия в расчетах размера выборки. PECEP потребовалось набрать 380 женщин в пяти больницах, чтобы продемонстрировать снижение ПТБ <34 недель с 28% до 14% [19]. Hui et al. набран в одном центре с целевым размером выборки 1120 женщин, чтобы продемонстрировать снижение PTB до 34 недели с 8% до 4% [20]. Набор был медленным: за 29 месяцев было набрано 100 женщин. Чтобы определить, следует ли переоценить размер выборки или распространить исследование на другие центры, авторы решили проанализировать свои данные для первых 108 женщин.

Частота PTB <34 недель была ниже, чем ожидалось в контрольной группе (фактические 5,5% по сравнению с ожидаемыми 8%). Примерно в то же время были опубликованы результаты исследования PECEP, демонстрирующие разные результаты. Hui et al. решили прекратить свое исследование и опубликовать их результаты. Поскольку в этом исследовании не был достигнут целевой размер выборки и, следовательно, он, скорее всего, недостаточно мощный, сложно сформулировать рекомендации для клинической практики на основе этих результатов.

Хотя из-за характера вмешательства слепая рандомизация была невозможна.Hui et al. делали попытку скрыть от пациента выделение. Пациенты контрольной группы прошли вагинальное цифровое исследование, имитирующее введение пессария. Назначение лечения было объявлено ответственному акушеру только после согласия пациента. Использование пессария могло повлиять на принятие медицинских решений, но мы считаем, что тот факт, что пациенты были ослеплены, не объясняет разные результаты в обоих исследованиях.

Безопасность лечения пессарием изучается в нескольких исследованиях.В целом установка и удаление пессария просты и хорошо переносятся женщинами. Арабин показал при оценке анкетирования пациентов, что 75% из экспериментальной группы будут снова использовать пессарий и даже рекомендовать его другим. Они сообщили, что может наблюдаться некоторое увеличение выделений из влагалища [12]. Согласно анкете удовлетворенности матерей, использованной в исследовании PECEP, 95% женщин рекомендовали бы вагинальный пессарий другим людям [19]. Исследование с участием 200 беременных с пессарием сравнивалось с женщинами с нормальной беременностью в отношении микробиологических данных и послеродовой заболеваемости.Более высокой заболеваемости инфекциями по сравнению с контрольной группой не было [24].

Несмотря на наши обширные поиски, мы смогли выявить только четыре рандомизированных контролируемых испытания, из которых два соответствовали текущим стандартам. Примечательно, что вмешательство, используемое с 1959 года, оценивалось в нескольких проспективных когортных исследованиях или нерандомизированных сравнительных исследованиях и только в двух хорошо спланированных РКИ.

Недавно Chang et al. сообщили об анализе тенденций и потенциальных сокращений в результате вмешательств в странах с очень высоким индексом человеческого развития.Они сформулировали цель относительного снижения частоты преждевременных родов на 5% с 9,59% до 9,07% живорождений за счет отказа от курения (снижение показателя на 0,01), уменьшения переноса множественных эмбрионов во время вспомогательных репродуктивных технологий (0,06), шейного серкляжа (0,15). , добавление прогестерона (0,01) и уменьшение числа случаев индукции родов по немедицинским показаниям или кесарева сечения (0,29) [25]. В их рекомендациях не использовалось использование пессария, очевидно, из-за ограниченности доказательств по этому вопросу.

Исследования в основном включали женщин с одноплодной беременностью с высоким риском преждевременных родов. Женщины с многоплодной беременностью также подвержены повышенному риску преждевременных родов. В Нидерландах примерно 50% женщин с многоплодной беременностью рожают до 37 недель гестации, из которых 9% — даже до 32 недель [26]. В США эти ставки составляют 60% и 12% соответственно. Для сравнения, у женщин с одноплодной беременностью 6–10% рожают до 37 недель и 1% до 32 недель.

Разное

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *