Заменитель молока для детей с аллергией: Применение заменителей молока у детей с аллергией на коровье молоко

Применение заменителей молока у детей с аллергией на коровье молоко

Раньше в качестве заменителя коровьего молока использовалось миндальное молоко, приготавливаемое в домашних условиях из орехов миндаля. Технология приготовления миндального молока следующая: 125 г очищенного от скорлупы и внутренней кожицы миндаля замачивают в холодной воде и размалывают до гомогенной массы, добавляют 0,5 л кипяченой воды, хорошо перемешивают и выдерживают 15—20 минут при комнатной температуре, затем фильтруют через несколько слоев марли. К фильтрату прибавляют еще 0,5 л кипяченой воды, доводят до кипения. К готовому продукту можно добавить 50 г сахара, ксилита или фруктозы. Оставшийся жмых можно подвергнуть повторной экстракции и исполь-зовать для приготовления блюд, так как в нем остается довольно много жира и минеральных веществ. 

 Миндальное молоко применяется и как самостоятельный вид кормления, и для приготовления блюд (каши, пюре и т. п.). Для привыкания организма ребенка к миндальному молоку его надо вводить начиная с 10—20 мл, постепенно увеличивая объем до разовой дозы в 150—200 мл. Применять этот продукт более 2—3 месяцев не рекомендуется, так как он обладает низкой энергетической и пищевой ценностью (мало углеводов, витаминов, кальция, фосфора и железа). Поэтому, кстати, необходимо добавлять в миндальное молоко сахарный сироп или глюкозу (при отсутствии аллергии на сахар), а также давать ребенку поливитамины и комплекс минеральных веществ. 

Эффект от применения миндального молока обычно сказывается через 2—3 недели, проявляясь в уменьшении кожных изменений, норма-лизации стула, улучшении сна. Однако дети, получающие миндальное молоко, очень плохо набирают в весе, поэтому, как указывалось выше, применять его более 2—3 месяцев нельзя. В настоящее время разработано большое количество смесей на основе соевого белка и гидролизатов животных белков, которые по химическому составу почти полностью приближены к женскому молоку и могут исользоваться гораздо дольше миндального молока. 

 Смесей, вырабатываемых на основе белка сои, имеется довольно много и все они примерно равноценны. Поэтому использовать можно любые, какие сможете достать. Ну а для тех, у кого есть возможность выбора, дадим краткую характеристику встречающихся у нас в стране смесей. Сначала перечислим названия и страны-изготовители. 

Из Великобритании к нам поступают «Wysoy» («Вайсой»), «Formula S» («Формула С»), «Infasoy» («Инфасой»), «Oster-Soy» («Остер-Соя») — сухие смеси, а также «Nur-Soy» («Hyp-Соя») и «Soy-Drink» («Соя-Дринк») — жидкие. 

США поставляет «Isomil» («Изомил»), «Prosob» («Прособи») и «Soy-alac» («Соялак») как в сухом и жидком, так и в концентрированном виде каждая, а также сухую смесь «Sobee» («Соби»). 

Из Франции — две жидкие смеси — «Vegelact» («Вежелакт») и «Vege-baby» («Вежебейби»), а из 

Индии — две сухие: «Pro-soyal» («Про-соял») и «Soyal» («Соял»). 

Дания также поставляет две сухие смеси — «Lino-soy» («Лино-сой») и «Neo-soyal» («Нео-соял»). 

Голландия и Финляндия поставляют жидкие: «Nutri-Soja» («Нутри-Соя») и «Medi-Soja» («Меди-Соя») соответственно, 

Германия — сухую «Humana-SL» («Хумана-СЛ»), Швеция — концентрированную «Soy-Semp» («Соя-Семп»), а 

Швейцария — сухую «Alsoy» («Алсой»). Швейцарская фирма «Нестле» производит также сухую соевую кашу с рисом. 

В России производятся сухие смеси «Фиталакт» и «Нутрилак-соя». Практически все из указанных смесей обогащены аминокислотой L-метионином, которого мало в белках сои. Кроме того, в «Вежелакт»и «Вежебейби» добавлен L-триптофан, а «Нутрисоя», «Изомил», «Алсой», «Фиталакт» и «Нутрилак-соя» обогащены таурином и карнитином, имеющимися в основном в женском молоке. Как видим, наиболее предпочтительны для детского питания из всех перечисленных 5 последних смесей. 

Энергоценность соевых смесей составляет в среднем 65—67 ккал, они содержат около 2—2,5 г белка, 3—3,5 г жира и 7—7,5 г углеводов. Жиры указанных смесей состоят из растительных масел (соевого, кукурузного или кокосового). Углеводный компонент представлен в основном декстрин-мальтозой, обладающей бифидогенным действием, что важно для детей с аллергией, у которых часто отмечается дефицит или полное отсутствие бифидобактерий. Все смеси обогащены витаминами и минеральными веществами в количестве, достаточном для обеспечения возрастной нормы. 

 Сухие и концентрированные смеси хорошо восстанавливаются в горячей (50—60°С) кипяченой воде и не требуют дополнительной стерилизации; имеют светло-кремовую окраску и приятный сладковатый вкус; дети быстро к ним привыкают. 

 Начинают прием соевых смесей с 3—5 мл на один прием с постепенным увеличением суточного объема на 20 мл во второй день, на 40 мл в третий день, а затем каждый день на 60 мл, доводя к 10—14 дню общее количество до 400—800 мл в сутки (в зависимости от возраста). То есть в первый день всего 18—30 мл, во второй — 40—50 мл (по 6—8 мл за один прием), в третий — 80—90 мл (13—18 мл за прием) и т.д. 

 Заметим, что соевые смеси, аналогично миндальному молоку, могут использоваться и как самостоятельное кормление, а для детей до 2—3 ме-сяцев практически как единственный вид пищи и как добавка в блюда для более старших детей 

 Таблица   Рацион питания ребенка 7 месяцев на 9-10 день от начала приема смеси » Изомил» 

Часы кормлений Состав рациона Объём пищи (мл, г.)

6

10

14

18

22


Смесь «Изомил»
Каша рисовая на воде+смесь «Изомил»
Пюре яблочное
Пюре овощное с добавлением 5 г растительного масла
Мясное пюре
Сок яблочный
Пюре овощное с добавлением 5 г растительного масла
Мясное пюре
Пюре яблочное
Смесь «Изомил»

200

130+50

 40

 150

 30 

50 

130

 

30

 40 

200


 Содержание основных пищевых ингредиентов в диете составляет: белков — 3,3 г, жиров — 5,9 г, углеводов — 14,2 г на 1 кг массы тела с ка-лорийностью рациона — 123 ккал/кг массы тела. Как показывают наблюдения, улучшение общего состояния при таком питании проявляется уже спустя 5—6 дней уменьшением расстройств ЖКТ, а через 2 недели в виде угасания кожных проявлений, уменьшения зуда, улучшения эластичности кожи, снижения возбудимости, улучшения сна. 

 Полное выздоровление наступает через 2—2,5 месяца. Прирост массы тела при правильно подобранном рационе составляет 25—30 г в сутки. И, что особенно важно, за период такого лечения у детей в сыворотке крови полностью исчезают антитела к белкам коровьего молока. Поэтому следующим этапом лечения обычно является постепенное расширение рациона с замещением соевых смесей кисломолочными продуктами (кефиром, ацидофильной смесью «Малютка» и др.). Переход на кисломолочные продукты надо делать под прикрытием ферментных препаратов (абомин, фестал, панзинорм) и фитотерапии (череда и др.), препаратов бифидумбактерина, а иногда и антигистаминных препаратов (тавегил и др.). 

 Одним из вариантов питания детей при аллергии на коровье молоко может быть переход не на растительные смеси, а на выпускаемую у нас в стране сухую смесь из пастеризованного кобыльего молока, подвергнутого гомогенизации и сублимационной сушке, — «

Кобомил». Эта смесь обогащена подсолнечным и кукурузным маслом, витаминами и препаратами цинка и железа. Однако, учитывая более низкое, чем в грудном молоке, содержание жира и углеводов, данную смесь лучше применять для детей после 6 месяцев, сочетая ее с полноценным прикормом (мясные и овощные пюре, а также каши с добавлением смеси «Кобомил»). Следует иметь в виду, что «Кобомил» тоже может иногда вызывать усиление кожных проявлений, срыгивание, рвоту, что, по-видимому, связано с реакцией на лактозу. Таким детям давать «Кобомил» нельзя. 

 При нормальной же переносимости через 2,5—3 недели отмечается значительное стихание кожных проявлений и зуда, а через 1—1,5 месяца —-практически полное выздоровление. «Кобомил» можно использовать и на втором этапе после употребления соевых смесей вместо кисломолочных, если на последние имеется аллергическая реакция. Еще одна группа продуктов, которые могут применяться при аллергии маленьких детей, — смеси на основе модифицированных животных белков. Для этих целей чаще всего используется ферментативный гидролиз казеина — белка коровьего молока, который существенно меняет антигенные свойства казеина и соответственно — его аллергенность. 

 К такого рода смесям относятся американские «Преджестемил» и «Нутримиджен». Фирмой «Нестле» создан продукт «Алфаре» на основе белкового гидролизата молочной сыворотки, а в США — смесь «Алиментум» из гидролизованных белков цельного молока с добавлением комплекса амино¬кислот, в том числе таурина, а также карнитина. 

 Существуют также смеси на основе гидролизованного мясного сырья, в частности «Прегомил» (ФРГ) из коллагена и «Comminuted Chicken» — гидролизат измельченного куриного мяса. Как молочные, так и мясные гидролизаты обогащены пищевыми и биологически активными веществами в целях приближения их состава к женскому молоку. Все они могут применяться наряду с растительными и кисломолочными заменителями молока как самостоятельно, так и вместе с последними в течение длительного времени, разнообразя питание больного аллергией ребенка.

              Владислав Геннадьевич ЛИФЛЯНДСКИЙ -доктор медицинских наук, профессор

              Виктор Вениаминович ЗАКРЕВСКИЙ — кандидат медицинских наук, доцент (2000 г.)


38415

Другие новости раздела:

Заменители коровьего молока — Рецепты гипоаллергенных блюд и не только… — LiveJournal

Всё больше детей сегодня страдает непереносимостью коровьего белка (БКМ). Чаще всего дети перерастают этот недуг к 2-3 годам, но до этого возраста приходится вносить существенные коррективы и ограничения в питание ребенка и кормящей мамы и убирать из меню молоко и молочные продукты. Хорошая новость в том, что коровье молоко можно заменить, а как и на что — об этом мы хотим сегодня подробно рассказать.

Во-первых, это, конечно, козье и овечье молоко, оно по своей структуре более приближенно к человеческому грудному молоку, поэтому усваивается легче и реже вызывает аллергию.

Козье молоко продается сейчас практически во всех сетевых супермаркетах, разве что качество сильно варьируется.
Продукцию же козьего молока — творог, кефир, сметану, масло, сыр и йогурт — найти в магазинах не так просто. В Москве такая продукция встречается в супермаркетах «Азбука Вкуса», в отделе фермерской молочной продукции торгового центра «Цветной», сыр, йогурт и молоко можно приобрести в сети «ВкусВилл/Избенка». (Впрочем, при желании творог и йогурт из козьего молока можно сделать самостоятельно в домашних условиях.)

К сожалению, большинство детей с аллергией к БКМ также не переносят и козье молоко. Поэтому в продаже появляется все больше и больше его растительных аналогов. Как, например, соевое молоко. Из сои в продаже есть огромный выбор продуктов: молоко, йогурты, сыр, мясо и так далее. Однако соя сама по себе часто вызывает аллергическую реакцию и прямую ассоциацию с ГМО, поэтому мы не будем подробно на ней останавливаться.

И рассмотрим подробно крупяные напитки, а это рисовое, гречневое, овсяное, кукурузное «молоко», а также напитки из киноа и полбы. Конечно, нужно внимательно смотреть на этикетку и состав у каждой конкретной фирмы, но за редким исключением в состав такого напитка входит только крупа, вода, растительное масло и натуральная морская соль. Если в вашем меню нет глютена, то не рассматриваем овсяное и полбяное молоко, все остальные напитки — гипоаллергенны и с легкостью заменят обычное коровье молоко в большинстве рецептов, в том числе при приготовлении блинов, каш или выпечки. Кстати крупяной напиток можно пить в качестве самостоятельного напитка — они имеют приятный вкус — или добавлять в горячие напитки.

Мы видели в продаже в различных магазинах органических и здоровых продуктов, в Азбуке вкуса, Метро и Зеленом Перекрестке напитки следующих марок:

1) Lima выпускает овсяное и рисовое молоко очень хорошего качества — на третий день в открытой пачке в холодильнике напиток портится.
2) Напитки марки Isola bio — гречневое, рисовое, овсяное, кукурузное, полбяное, из киноа и миндаля. Открытый напиток долго не портится и есть подозрения, что их рисовый напиток вызывал аллергическую реакцию у одного из наших детей; оно и стоит в среднем на 100р дешевле своих аналогов.
3) Напитки марки Fiorentini: рисовое, овсяное и гречневое молоко высокого качества. Вообще, Fiorentini — хорошая марка продукции для аллергиков. Это не только растительное молоко, но и безглютеновые макароны (рисовые, кукурузные), различные хлебцы (гречневые, кукурузные, рисовые, ржаные), рисовые и кукурузные десерты, печенья.

Таким образом, даже непереносимомость БКМ — не значит жесткая диета. Всегда можно порадовать и себя, и ребенка!

Смесь Nestle Alfare для детей с аллергией на коровий белок 400г

Alfaré (Алфаре) — специализированная смесь на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки для лечения аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) у детей с симптомами расстройства ЖКТ или поливалентной пищевой аллергии. Сухая смесь применяется в рамках диетотерапии при различных формах нарушения переваривания и всасывания пищи, сопровождающихся нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, включая аллергию к белку коровьего молока, хроническую диарею и мальабсорбцию, и может использоваться с рождения.

  • Продукт отличается чрезвычайно низким аллергическим потенциалом и содержит все питательные вещества, необходимые для нормального роста и развития детей с пищевой непереносимостью, мальабсорбцией и повреждением слизистой кишечника.
  • Продукт не содержит лактозу и сахарозу и легко переваривается даже у грудных детей с тяжелым поражением слизистой.
  • Смесь Alfaré также обладает противовоспалительным действием за счет добавки жирных кислот.
  • В продукте увеличено содержание многих макро- и микронутриентов по сравнению с обычными детскими смесями, за счет чего смесь способствует коррекции недостаточности питания, восстановлению темпов роста и регенерации тканей.

Состав: Мальтодекстрин, ферментативно гидролизованный белок молочной сыворотки, растительные масла (пальмовый олеин, подсолнечное масло, низкоэруковое рапсовое масло, масло семян черной смородины), среднецепочечные триглицериды, картофельный крахмал, минеральные вещества (кальция глицерофосфат, магния хлорид, натрия хлорид, калия фосфат, калия хлорид, кальция фосфат, железа сульфат, цинка сульфат, меди сульфат, калия йодид, кальция хлорид, марганца сульфат), эмульгатор (Е472с), витамины (С, Е, ниацин, пантотеновая кислота, В2, А, В6, В1, D3, К1, фолиевая кислота, В12, биотин), рыбий жир, таурин, холин битартрат, мио-инозитол, нуклеотиды, (Цитидинмонофосфат, Уридинмонофосфат, Аденозинмонофосфат, Гуанозинмонофосфат), L — картинин.

за или против? – Клуб для мамочек. Всё о беременности, развитии младенцев и малышей

Если грудное вскармливание малыша с аллергией невозможно, врач может порекомендовать использовать специализированные молочные смеси — с высоко гидролизованным белком коровьего молока.

В настоящее время на полках магазинов представлен широкий ассортимент детских специализированных молочных смесей. В свойствах и преимуществах этих продуктов легко запутаться и, кроме того, сложно выбрать из них один, который наилучшим образом отвечает потребностям маленького ребенка

 

Когда использовать?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует обеспечивать полное грудное вскармливание на протяжении первых шести месяцев жизни ребенка. Это один из основных факторов, предотвращающих развитие определенных аллергических заболеваний у детей. Расширение рациона питания малыша следует начинать не ранее 17 недель и не позднее 26 недель после его рождения, и только после консультации с врачом. Грудное вскармливание следует продолжать до тех пор, пока малышу не исполнится 2 года и более.

Если грудное вскармливание ребенка с аллергией на коровье молоко невозможно, рекомендуется после консультации с врачом использовать специализированную молочную смесь  с высоко гидролизованным белком коровьего молока. Белки коровьего молока присутствуют в такой смеси в измененной форме. Иногда ребенок демонстрирует аллергическую реакцию на высоко гидролизованную молочную смесь. В этом случае, после консультации с аллергологом, прописываются смеси, ингредиенты в составе которых расщеплены до аминокислот.

Высоко гидролизованные смеси используются для борьбы с аллергией. В этом случае белок коровьего молока расщепляется на более мелкие фрагменты, переносимые организмами большинства детей — аллергиков. На упаковке высоко гидролизованных смесей обычно присутствует формулировка PEPTI.

В некоторых случаях дети очень восприимчивы, и в результате перехода на высоко гидролизованную смесь их симптомы могут пропасть не полностью. В таких случаях можно использовать смеси на основе аминокислот. Смеси на основе аминокислот вообще не содержат аллергенов, но в них есть все необходимое для развития ребенка. Такие смеси используются, если симптомы аллергии сохраняются после перехода на высоко гидролизованную смесь или в случае очень тяжелой аллергии.

Современный взгляд на проблему аллергии к белкам коровьего молока у детей

Аллергия к белкам коровьего молока в младенческом возрасте — актуальная междисциплинарная проблема для педиатрии. На круглом столе, который прошел в редакции журнала «Здравоохранение», собрались неонатологи, педиатры, инфекционисты, аллергологи, эндоскописты, врачи интенсивной терапии. Обсуждались проблемы назначения смесей, диагностики, профилактики, а также способы инициирования процесса докорма частично гидролизованными смесями в учреждениях, оказывающих помощь по родовспоможению, и пути информирования врачей-педиатров, среднего медицинского персонала и родителей.

В. Ф. Жерносек, главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии БелМАПО, доктор медицинских наук профессор:

— Проблема аллергии к белкам коровьего молока у детей многолика. По пищевой аллергии к белкам коровьего молока есть международные программные согласительные документы. Совсем недавно вышел атлас по пищевой аллергии, который издала Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии. Это общепризнанные документы, но их предстоит адаптировать и внедрять в клиническую практику в каждой стране. Пищевая аллергия весьма распространена. Эпидемиологические исследования показывают, что частота ее колеблется от 2 до 8%. Чаще ей подвержены дети раннего возраста, потом эта проблема уже не становится такой актуальной. Принято говорить о семерке ведущих пищевых аллергенов. И лидер, конечно, коровье молоко, а также молоко других сельскохозяйственных животных. В Беларуси значительные эпидемиологические исследования по распространенности пищевой аллергии не проводились. Но благодаря тому, что мы видим на ограниченных контингентах пациентов, с которыми работаем, можно сделать вывод, что белки коровьего молока являются ведущим аллергеном и у наших детей. Пищевая аллергия весьма разнообразна. Существует общепринятая классификация пищевой аллергии. Отдельно выделяют жизнеугрожающую аллергическую реакцию на белки коровьего молока— анафилаксию.

За свою клиническую практику я неоднократно видел анафилаксию на орехи и арахис.

Однако с жизнеугрожающей аллергической патологией мы сталкиваемся не так часто. Чаще наблюдаем другие клинические формы пищевой аллергии. Например, наиболее известные педиатрам кожные аллергические реакции. Это острые и хронические аллергические заболевания пищевого генеза.

Надо отметить, что существует переоценка роли пищевой аллергии в развитии атопического дерматита (АД). Несмотря на все усилия, которые предпринимаются в образовательном процессе, такую ошибку допускают как педиатры, так и аллергологи и дерматологи. Доктора часто ставят знак равенства между пищевой аллергией и атопическим дерматитом.

АД— это синдром. Буквально недавно сформировано новое представление по эндотипам атопического дерматита. Выделили тип 2 и нетип 2 в его патогенезе по последней классификации. При типе 2 сенсибилизация к пищевым продуктам и другим аллергенам является ведущей. Нетип 2 разнообразен по патогенезу и пищевая сенсибилизация при нем не является ведущей. Респираторные проявления пищевой аллергии встречаются реже, но они могут быть.

Еще одна проблема — гастроинтестинальное проявление пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей с первых дней жизни. Нарушение стула и кровь в нем ассоциируются с чем угодно: с дисбактериозом, синдромом мальабсорбции. Соответственно и лечат таких пациентов, назначая непрерывные курсы биопрепаратов, безлактозные смеси, не получая клинического эффекта.

Большой проблемой является сложность диагностики аллергии к белкам коровьего молока. Патогенез пищевой аллергии может быть разным. При lgE-опосредованном типе аллергической гиперчувствительности может помочь иммуноферментный анализ, с помощью которого можно определить аллергенспецифические антитела к белкам коровьего молока.

В практике нередко делают анализ на уровень иммуноглобулинов G4 к пищевым аллергенам и, выявляя их, связывают это с аллергией. Но иммуноглобулины G4, как и G, не имеют отношения к пищевой аллергии. Это блокирующие антитела.

При Т-клеточной аллергии лабораторная этиологическая диагностика в широкой клинической практике малодоступна. Требуют внедрения в клиническую практику провокационные пробы с пищевыми аллергенами.

Для диагностики аллергии к белкам коровьего молока в стране сделано много: изданы клинические протоколы, где позиционируются при аллергии к белкам коровьего молока смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока, учебно-методические пособия.

Но по-прежнему многие врачи ошибочно начинают диету при аллергии к белкам коровьего молока с безлактозных смесей, с неполных гидролизатов, и только уже на последнем этапе приходят к назначению полногидролизованных и аминокислотных смесей.

Хотя сегодня все международные программные документы и наш протокол четко определяют и рекомендуют смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока.

Ни смеси на основе козьего молока, ни безлактозные, ни смеси на основе частичного гидролиза белков коровьего молока не будут иметь клинического эффекта.

Важный вопрос— профилактика пищевой аллергии. Тут велика роль неонатологов.

Одно-два кормления в первые дни жизни смесью на основе цельного коровьего молока увеличивают в несколько раз риск развития аллергии в дальнейшем.

Для докорма младенцев из группы риска по развитию аллергических заболеваний, которым не хватает грудного молока, стоит использовать только смеси на основе частичного гидролизата субстрата. В России во многих регионах приняты специальные программы, согласно которым используются только частично гидролизованные смеси. Сначала такой путь может показаться затратным, но он окупается косвенными выгодами за счет уменьшения числа аллергических заболеваний. По этому пути, вероятно, нужно идти нашему здравоохранению и неонатологической службе.

Д. В. Буза, главный внештатный детский аллерголог Комитета по здравоохранению г. Минска, заведующий 2-м педиатрическим отделением (для аллер- гологических пациентов) 4-й городской детской клинической больницы, кандидат медицинских наук:

— Ежемесячно в наше отделение поступают 2—3 ребенка первого года жизни с острыми аллергическими реакциями на белок коровьего молока, возникшими после первой дачи молочной смеси. Анафилактические реакции мы не встречали, проявление аллергии к белкам коровьего молока ограничивалось кожными синдромами: крапивницей, отеком Квинке. Часто присоединялись диспепсические расстройства — рвота, учащенный жидкий стул. Такие реакции быстро купировались. В дальнейшем ребенок переводился на полный гидролизат молочного белка и повторения острых аллергических реакций мы не наблюдали.

Следует помнить, что при наличии отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям, например, проявлении атопии у старшего ребенка, ребенку для докорма показана смесь на основе частичного гидролиза молочного белка. Однако такие рекомендации мама от педиатров получает редко.

Более сложная форма пищевой аллергии для лечения и диагностики — атопический дерматит. По нашим данным, сенсибилизация к белкам коровьего молока выявляется методом ИФА только у 40% детей первого года жизни с атопическим дерматитом. Таким образом, актуальна еще одна проблема — не lgE-зависимый вариант атопического дерматита у детей грудного возраста.

Полностью поддерживаю предложение об использовании для докорма в роддоме смесей на основе частичного гидролиза молочного белка, тем более что наш отечественный производитель предлагает такой продукт.

Проблема профилактики острых аллергических реакций, атопического дерматита действительно очень актуальна. Детские аллергологи рекомендуют детям с аллергией к белкам коровьего молока лечебные смеси на основе полного гидролиза молочного белка. Существуют проблемы на уровне первичного звена, педиатров. Дети с аллергией к белкам коровьего молока проходят стандартный путь: безлактозная смесь, чередование молочных смесей различных производителей, гипоаллергенная смесь. И когда все это не дает клинического эффекта, назначается лечебная смесь.

Поэтому необходимо информировать участкового педиатра о том, что при аллергии к белкам коровьего молока не нужно проходить этот длительный путь, не обязательна консультация аллерголога, а следует сразу назначать смесь с полным гидролизом.

Такие смеси хорошо представлены на нашем рынке. Назначение аминокислотных смесей — это уже прерогатива аллергологов, потому что их используют при тяжелом течении атопического дерматита.

В. Ф. Жерносек:

— В каком возрасте дети поступают в ваше отделение с аллергией на коровье молоко?

Д. В. Буза:

— С острыми аллергическими реакциями поступают, как правило, дети первого года жизни. Это зависит от того, когда первый раз ребенку дали молочную смесь. Это может быть и месячный и двух-трехмесячный ребенок, но обычно это дети в возрасте до 6 мес. Острая аллергическая реакция проявляется у них в виде крапивницы, отеков, гастроинтестинального синдрома (рвота через 10—15 мин после приема смеси, а затем жидкий стул).

Н. В. Галькевич, доцент кафедры детских инфекций БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Инфекционисты нередко встречаются с проявлениями кишечной дисфункции, при которой необходимо проводить дифференциальный диагноз между кишечной инфекцией и диспепсией, вызванной аллергией к белкам коровьего молока. Конечно, в таком случае помогает наличие (или отсутствие) инфекционного синдрома— повышение температуры, токсикоз. Нередко у таких детей долго лечат дисбактериоз, ферментопатию. С другой стороны, аллергия к белкам коровьего молока часто утяжеляет течение острой кишечной инфекции, вынуждая менять привычное питание с непростым подбором смеси. Очень важна роль участкового педиатра в правильном выборе смеси в случае необходимости докорма при недостатке или отсутствии грудного молока.

О. Н. Волкова, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Мне кажется, надо акцентировать внимание врачей-педиатров на том, что сочетание симптомов, свойственных аллергии к белкам коровьего молока, может указывать на гастроинтестинальную форму. Изолированная гастроинтестинальная форма с проявлениями колики, срыгиваний, плача сложна для диагностики. Мы говорим студентам о том, что необходимо обращать внимание на сочетание симптомов, поскольку не всегда при аллергии к белкам коровьего молока будет присутствовать кожный синдром. Если нет эффекта от предложенной терапии в достаточно короткий промежуток времени, необходимо менять лечение. Иногда возникают трудности, как поставить диагноз такому маленькому ребенку с клинической формой эозинофильного гастроэнтерита или аллергического энтероколита? Наличие в клинической картине рвоты или жидкого стула не всегда дает повод думать о гастроинтестинальной форме аллергии к белкам коровьего молока.

В. Ф. Жерносек:

— Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность — это только маленькая часть из всех гастроинтестинальных проявлений. Она действительно сложна для диагностики при первом эпизоде и отсутствии кожных проявлений аллергии. При наличии крапивницы, ангионевротического отека все проще. Обычно прослеживается следующая закономерность: ребенку впервые дали смесь на основе коровьего молока, после этого развилась рвота. Энтероколиты, колиты, обусловленные аллергией к белкам коровьего молока, скрываются под маской дисбактериоза. Педиатры таких пациентов обычно лечат пробиотиками или чередуют смеси. Почему они так поступают? Из-за нехватки знаний или боязни дать смесь на основе полного гидролиза.

Т. Ю. Дорофеева, заместитель главного врача по медицинской части детской поликлиники N 11 г. Минска:

— Мы сталкиваемся с увеличением количества детей с атопией, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, и их мамы соблюдают диету. При обследовании таких деток выявляется аллергия к белкам коровьего молока. Я считаю, это связано с тем, что у педиатра на приеме недостаточно времени, чтобы побеседовать с мамой, выяснить анамнез заболевания, уточнить, когда же это появилось.

И только когда ребенок попадает на консультацию к заведующему отделением или заместителю главного врача, они как минимум 30—40 мин беседуют с мамой для составления анамнеза.

Этот фактор тоже влияет на несвоевременное диагностирование аллергии. Педиатры относятся к смеси как к лекарству и считают, что ее должен назначать врач-специалист. Играет роль и стоимость смеси. Врача сдерживает факт ответственности за назначение дорогостоящей смеси, которая может не дать эффекта. Педиатры достаточно информированы про смеси и их действие. Проблемы в незнании нет. Студенты VI курса педиатрического факультета проходят элективные курсы по вопросам питания детей раннего возраста на двух кафедрах БГМУ (пропедевтики детских болезней и детских болезней № 2).

В. Ф. Жерносек:

— Проблема в том, что дети с аллергией к белками коровьего молока неправильно вскармливаются и ведутся. Я вижу следующие пути решения.

Необходимо повышать информированность населения по аллергии к белкам коровьего молока, издавать материалы, которые участковый доктор сможет посоветовать родителям.

Практически у каждого педиатра есть учебно- методическое пособие по пищевой аллергии, изданное мною тиражом более 4 тыс. экземпляров. Как научить участкового врача брать на себя ответственность, назначая лечение?

Просто нужно соблюдать клинический протокол. Там все точно написано. И если это не делается, то в наших руках есть административные ресурсы.

Надо еще учитывать, что даже если при аллергии к белкам коровьего молока назначить смесь с полным гидролизом, это еще не значит, что ребенку станет лучше. Дело в том, что разные гидролизаты переносятся по-разному. Около 10—15% детей не переносят ни один лечебный гидролизат. Тогда необходимы аминокислотные смеси. Это, конечно, дорогостоящая технология, но ребенка нужно кормить, и другой альтернативы нет. Аминокислотная смесь может быть необходима 2— 6 мес до восстановления толерантности с повторной возможностью перехода на высокогидролизованные смеси. Назначение аминокислотной формулы может быть приоритетом узких специалистов (аллергологов, гастроэнтерологов). Это действительно дорогая технология. Но врач-педиатр любого уровня обязан при аллергии предложить смесь на полном гидролизе белков коровьего молока. Он обязан просто выполнить протокол.

М. В. Качук, доцент кафедры кожных и венерических болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Не всегда достаточно внимания уделяется при первой встрече с семьей. Когда новорожденного впервые видит участковый педиатр, он должен оценить его статус, генеалогический анамнез. Доктору необходимо выяснить, была ли аллергия на молоко у кого-то из членов семьи. Если ребенок имеет генетическую предрасположенность, то необходимо проконсультироваться с врачом о выборе смеси. Это ответственность с первых дней.

Участковый врач обязан ставить диагноз пищевой аллергии, но он боится это делать, а аллергологов недостаточно.

С целью профилактики реализации наследственной предрасположенности у детей из группы высокого риска по развитию аллергической патологии необходимо максимально длительно сохранять грудное вскармливание.

Как таковой аллергии на материнское молоко нет, но если кормящая мать сама употребляет в пищу коровье молоко, некоторые белки попадают в организм ребенка и могут привести к негативным последствиям.

Кожные проявления аллергии к белкам коровьего молока разнообразны и это не только острые системные реакции. Примерно у 1/3 детей с атопическим дерматитом установлена непереносимость белков коровьего молока. А атопический дерматит, как известно, хроническое рецидивирующее заболевание. Поэтому важнейшей составляющей терапии является обучение родителей и членов семьи ребенка, которые должны знать основные симптомы, характер возможных реакций и факторы, провоцирующие обострение. Следует обучить родителей ведению пищевого дневника как основы профилактики обострений. Необходимо информировать родителей о возможности перекрестных аллергических реакций на молоко других животных, говядину и телятину, а также на некоторые лекарственные препараты — такие как ферменты (панкреатин, мезим форте, креон), пробиотики. Ключевым правилом введения прикорма детям с высоким риском развития атопии является назначение монокомпонентных продуктов, а также соблюдение принципа постепенного расширения рациона, то есть не более 1 продукта в неделю.

В. Ф. Жерносек:

— Мы на кафедре проводили исследование по приоритетам родителей в получении информации о здоровье детей. Сегодня эти приоритеты сдвинулись с врача- педиатра на другие источники информации. Так, 30— 40% предпочитают получать информацию из Интернета. До 20% охотно прислушиваются к советам знакомых, подруг, родственников, бабушек ит.д. А обращаться за информацией к врачу-педиатру предпочитают только 50%. Таким образом, и медицинские информационные порталы должны идти за потребителем. Например, Д. В. Буза консультирует аллерго-сайт, где проводит консультации онлайн. Хорошо, когда есть такой достоверный источник. Актуальной остается проблема повышения престижа врача. Врач должен, кроме знаний, владеть и компьютерными технологиями, уметь найти соответствующую информацию. Хорошие информационные ресурсы могут быть подспорьем для образования родителей. Ирина Ивановна, расскажите, пожалуйста, о гастроинтестинальной аллергии, диагностике, лечении и ведении пациентов.

И. И. Саванович, главный внештатный детский гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, доцент 2-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— Любую проблему необходимо структурировать. Одно дело, когда мы говорим о детях первого года жизни, в том числе о детях на грудном вскармливании, другое — дети старше года. Хочу коснуться детей, находящихся на грудном вскармливании.

Нередко врачи-педиатры, выявляя какие-либо проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, рекомендуют его отменить.

Переводят ребенка на смеси, хорошо если на гидролизат, бывает, что и на базовые.

Таких ситуаций много. Я всегда буду призывать, что не нужно брать на себя ответственность Создателя и покушаться на святое.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, нужно сделать все, чтобы сохранить его. При доказанной аллергиии на белок коровьего молока, если нет эффекта при соблюдении мамой строгой элиминационной диеты, только тогда необходимо решать вопрос о пробном переводе ребенка на гидролизат или смесь на основе аминокислот. Следующий вопрос— это дети с выставленным диагнозом аллергии на белок коровьего молока, которые уже находятся на лечебном питании, это период от 4 до 6 мес и далее, но в какой-то момент встает вопрос о переводе на базовые смеси. Этих пациентов необходимо госпитализировать, чтобы под медицинским наблюдением начинать провокацию и смотреть, как они будут переносить базовую или гипоаллергенную смесь. У меня была клиническая ситуация с доказанным атрофическим дуоденитом в периоде новорожденности вследствие аллергии на белок коровьего молока. В рекомендации при выписке было указано на продолжение приема лечебной смеси до 4 мес, повторный осмотр с решением вопроса по длительности и возможному переводу на базовую смесь. Ребенку исполняется 4 мес, и мать спрашивает, можно ли завтра давать простую базовую смесь. У ребенка атрофический дуоденит, тяжелая форма аллергии на белок коровьего молока, в течение 4 мес на лечебном питании! Резкого перевода не должно быть из-за риска развития неблагоприятных реакций. Встает вопрос о длительности лечебного питания и стандартизации проведения провокационных проб, и кто их должен проводить. Гастроэнтеролог? Думаю, что нет, для этого лучше подходит стационар для детей раннего возраста. Если есть технологии с доказанным клиническим эффектом, то педиатры должны это рекомендовать и назначать.

В. Ф. Жерносек:

— Этот вопрос не решен во всем мире. Считается, что толерантность к белку коровьего молока восстанавливается, самое раннее, при полном исключении аллергена, при нетяжелых формах в течение полугода. Если это средние и тяжелые формы, то через 1 год после исключения белка коровьего молока. Безмолочная диета с заменой на продукты на основе полного гидролизата белков коровьего молока должна длиться до 1 года. Вопрос о длительности терапии аминокислотными смесями тоже не решен окончательно, в том числе и по причине материального фактора. Для жителей стран Запада и Америки аминокислотные смеси также дорогие. Поэтому существуют такие рекомендации — аминокислотные формулы 1—3 мес. При стойкой ремиссии процессов (кожного, гастроинтестинального) пробовать переходить на смеси, полностью гидролизованные. Полностью гидролизованные формулы следует давать 6—12 мес. Но ведь мы не переходим сразу на цельномолочный белок. Сначала назначается частичный гидролизат и только если реакция не повторяется, пробуем цельномолочные продукты. Гастроинтестинальные младенческие формы аллергии к белкам коровьего молока в целом благоприятны по течению. Существует понятие возвратной эволюции гастроинтестинальных младенческих форм. У некоторых детей, которых не держат на строгой диете, они до года—трех разрешаются. При атопическом дерматите идет эволюция сенсибилизации. Белок коровьего молока уходит на задний план, эволюционируют клинические проявления. Я бы дал следующие рекомендации по применению смесей: если есть гастроинтестинальные проявления— следует применять полный безлактозный гидролизат. Если нет гастроинтестинальных проявлений, то гидролизат с лактозой. Конечно, желательно выбирать смеси одного производителя, одной линейки, так как трудно сказать, как будет переноситься минимальное отклонение в составе, особенно ребенком с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии. Хотелось бы еще раз остановиться на сложности диагностики. Ведь диагностика гастроинтестинальных проявлений — клиническая, но в ряде случаев и морфологическая. Иногда точная диагностика возможна только при получении гистологической картины слизистой оболочки.

С. В. Белявская, заведующая эндоскопическим отделением РНПЦ «Мать и дитя», кандидат медицинских наук:

— Аллергия к белкам коровьего молока— мультидисциплинарное явление. Мы живем в век доказательной медицины, поэтому должны доказать, что это аллергия. Но не во всех случаях это возможно. При гастроинтестинальных синдромах делается эндоскопия. На эндоскопии получаем эритематозную гастропатию, выраженную энтеропатией. Если это атрофия, то у нас есть много возможностей для диагностики атрофии тонкой кишки. При помощи эндоскопии невозможно получить готовый диагноз. Все это нужно проанализировать и решить, брать или нет биопсию. Но для клинициста это большое подспорье в диагностике пищевой аллергии. Даже при атрофии необходим комплексный анализ всех синдромов. Это неспецифическая характеристика патологии. При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока мы обсуждаем проблему с гастроэнтерологами и аллергологами.

В. Ф. Жерносек:

—Такого мультидисциплинарного подхода, как в РНПЦ «Мать и дитя», наверное, больше нигде нет. Поликлиникам он не доступен. Самое важное — знать о проблеме. Если врач знает об этой нозологии, он ее будет диагностировать. Информированность педиатров об аллергии к белкам коровьего молока сегодня достаточно хорошая. Необходима информированность населения, приучение родителей к ответственности за здоровье своего ребенка. Ответственность семьи и врача нужно разграничивать. Задача доктора — подумать, диагностировать, назначить лечение. Задача семьи — выполнить эти рекомендации.

В. А. Прилуцкая, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат медицинских наук:

— В 2014 г. вышло 2-е издание нашей монографии по аллергическим заболеваниям у новорожденных. Мы приложили максимум усилий для популяризации медицинской профилактики аллергии у детей, пытались донести до медицинской общественности представление о том, что профилактика требует мультидисциплинарного подхода. Есть современные базовые стратегии профилактики формирования аллергического фенотипа у ребенка. Убедительно доказано, что это исключение сигаретного дыма, обеспечение грудного вскармливания, использование смесей-гидролизатов.

Безусловно, лучшее питание для новорожденного и грудного ребенка — молоко матери. В настоящее время по всему миру проводится большое количество научных исследований, посвященных изучению этой уникальной субстанции. Кормление грудью оказывает ключевую роль на формирующуюся микробиоту ребенка. Показано, что гипоаллергенная диета для лактирующей женщины необходима только в том случае, если в семье есть отягощенный аллергологический анамнез. Если в семье его нет, и у младенца нет аллергии, женщина не должна придерживаться жестких ограничений. Это существенно снижает качество жизни женщины, членов семьи и никоим образом не улучшает аллергологический прогноз для ребенка. Интересна работа, выполненная под руководством профессора В.А. Ревякиной (2015), в которой убедительно доказано, что низкие уровни секреторного IgA, TGF-p и высокие IL17 в грудном молоке кормящих матерей являются прогностическими тестами формирования пищевой аллергии у детей.

Врач-неонатолог должен собирать аллергологический анамнез. Именно он, а не медицинская сестра молочной кухни в случае объективной необходимости докорма ребенка является первым специалистом, который принимает решение, какой заменитель грудного молока использовать.

Важно, чтобы врач-неонатолог, уточнив наличие отягощенного аллергологического анамнеза, информацию об абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение), имел возможность назначить гипоаллергенную формулу. В Беларуси разные родовспомогательные учреждения используют разные стратегии. У нас есть перинатальные центры, где смеси на основе частичного гидролиза белка коровьего молока являются основным продуктом, который существует и назначается базовым заменителем грудного молока. Есть учреждения, в которых назначение такой смеси строго персонифицировано. У неонатологов есть отдельная категория пациентов — это недоношенные дети. Для таких новорожденных всегда остается вопрос фортификации грудного молока и применения специализированных смесей для недоношенных. В настоящее время и для этой категории новорожденных в нашем арсенале есть гипоаллергенные формулы. Важно помнить, что мама новорожденного ребенка, выписавшаяся из родовспомогательного учреждения, в случае необходимости докорма, скорее всего, будет использовать ту смесь, которую она получала в роддоме.

Отдельный аспект этой проблемы — токсическая эритема. Это полиморфная экзантема, возникающая у новорожденных детей в ранний период адаптации, обусловленная аллергологической настроенностью реактивности организма. Неонатологи должны обязательно указывать на наличие данного пограничного состояния в обменной карте и/или выписном эпикризе для того, чтобы такой информацией обладали родители и медицинский персонал. В такой ситуации участковой службе гораздо проще отрегулировать вопросы первичной профилактики.

Для обеспечения качественной медицинской профилактики аллергии необходимо организовать обучающие семинары для среднего медицинского персонала, чтобы он тоже был компетентен в консультировании по этому вопросу. Если медицинские сестры поликлиник будут получать корректную регулярно обновляемую информацию, то они смогут давать рекомендации мамам новорожденных на этапе первых трех патронажей. Это снимет часть вопросов с участкового доктора.

Медицинская профилактика аллергии у детей затрагивает большую команду людей. Во главе угла — семья с отягощенным аллергическим анамнезом. Далее — медицинский персонал женской консультации, акушер- гинеколог и акушерки роддома, врачи-неонатологи и медицинские сестры неонатальных отделений, команда участковой службы, от слаженности и преемственности их работы зависит успех большинства профилактических мероприятий. Врач-аллерголог и врач-гастроэнтеролог компетентны в вопросах профилактики, однако в их работе профилактическая направленность не является приоритетом, большинство пациентов, попадающих на прием к этим специалистам, уже имеют выраженную клиническую картину аллергического заболевания. Мне кажется, только мультидисциплинарность и желание специалистов понимать, что есть не только лечебная, но и профилактическая тактика, будут иметь перспективы.

Наша работа на клинической базе кафедры в РНПЦ «Мать и дитя» предоставляет возможность оценивать эффективность того или иного метода профилактики, способов лечения с учетом перевода пациентов из разных родовспомогательных учреждений республики. Мы отметили, что если не освежать информацию по профилактике аллергии у медицинского персонала с определенной регулярностью, то многоработающий доктор перестает уделять этому внимание. На мой взгляд, именно на сотрудников, имеющих ученые степени и звания, должна возлагаться работа над постоянным повышением и обновлением уровня знаний среди активно работающих в практическом здравоохранении медиков, а также на студентов старших курсов медицинских вузов. Еще в 2000 г. доцент нашей кафедры Г. Ф. Елиневская впервые издала методическое пособие по токсический эритеме у новорожденных, где много и подробно обсуждаются вопросы диагностики и клиники, дана их классификация. Практически всем студентам VI курса педиатрического факультета мы демонстрируем новорожденных с токсической эритемой, разъясняем, что это один из первых клинических маркеров формирования аллергии. Традиционно научные студенческие работы студентов-медиков нашего университета, посвященные различным аспектам аллергии у детей, занимают призовые места во время конфе-ренций и Республиканских смотров-конкурсов студенческих научных работ. И это вклад в широкую программу медицинской профилактики аллергии.

В. Ф. Жерносек:

— Отдельная категория пациентов с аллергией к белкам коровьего молока — это дети старше года. Они находятся на элиминационной диете, актуальны вопросы поддержания их нутритивного статуса. Поэтому не надо забывать, что есть технологии и смеси для лечения детей старше года, которые страдают аллергией на белок коровьего молока. К сожалению, количество таких пациентов растет. Лечение остается очень сложным.

Н. Г. Приймак, ведущий специалист фирмы Nestle Health Science:

— Мы много общаемся с практикующими докторами и видим актуальность тех проблем, которые сегодня озвучили, но также получаем от них множество вопросов.

Наиболее часто задаваемый касается стоимости гидролизатов любой компании.

Смеси на основе полного гидролиза не являются заменителями грудного молока. Это смеси для лечебного питания детей, которые могут быть использованы в качестве единственного источника питания. Глубокие гидролизаты не могут быть сопоставимы по стоимости с заменителями грудного молока, поскольку очень сложны в производстве.

Хочу напомнить, что на сегодняшний день у компании есть полный портфель смесей для диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока под брендом «Алфаре». Он включает смесь «Алфаре», применяемую при гастроинтестинальных проявлениях АБКМ, «Алфаре Аллерджи» для кожных проявлений аллергии и смесь на основе свободных аминокислот для тяжелых случаев пищевой непереносимости «Алфаре Амино».

В. Ф. Жерносек:

— Подведем итоги круглого стола. Итак, информированность наших медицинских работников об аллергии достаточно хорошая. Другое дело, что есть некая боязнь назначения лечебных продуктов в силу их высокой стоимости.

В таких случаях необходимо опираться на клинический протокол, который снимает то напряжение, которое испытывает доктор.

Не стоит забывать, что медицинские сестры также дают советы по питанию ребенка. Нужна правильная работа в команде «участковый педиатр— участковая медицинская сестра». Поэтому должны быть инициированы образовательные программы или изданы информационные материалы по аллергии к белкам коровьего молока для средних медицинских работников. Необходимо также сделать акцент на повышении уровня знаний родителей.

Есть потребность в создании надежного источника информации в виде образовательного ресурса, где грамотно, научно обоснованно, кратко и доступно будут изложены проблемы аллергии к белкам коровьего молока у детей.

Сложность данной проблемы заключается в ее многоликости. И одному дерматологу, гастроэнтерологу или инфекционисту сложно вести таких пациентов. Необходим комплексный, мультидисциплинарный подход. Сложные пациенты подлежат лечению у врача-специалиста. Но большинство детей с пищевой аллергией должны вести врачи-педиатры. В консультации у специалистов нуждаются те пациенты, которые не отвечают на первичную диетотерапию. Тогда необходим подбор индивидуальных продуктов питания и решение вопроса о необходимости перевода ребенка на аминокислотные смеси. Это действительно ответственное решение в силу высокой цены на такие продукты. С трудностями, которые возникают при переводе ребенка на лечебную смесь, не всегда может справиться врач-педиатр. В таких случаях целесообразна консультация специалиста. Для ориентира можно предложить простую после-довательность действий педиатра при наличии у ребенка аллергии на коровье молоко. Так, при отсутствии гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии необходима смесь на основе полного гидролиза белков коровьего молока с лактозой, при наличии гастро- интестинальных проявлений — старт со смеси с полным гидролизом белков коровьего молока без лактозы. При непереносимости полногидролизных необходим перевод на аминокислотные смеси. При тяжелых полиорганных проявлениях аллергии на коровье молоко и анафилаксии на него — старт с аминокислотных формул. Стартовый продукт должен даваться, как правило, не менее 6 мес. При ремиссии аллергического заболевания, обусловленной аллергией на белки коровьего молока, осуществляется постепенный с временным шагом в 1—3 мес последовательный перевод на полногидролизные формулы, затем на смеси на основе частичного гидролиза, кисломолочные формулы, цельное коровье молоко. Расширение диеты осуществляется при сохранении ремиссии аллергического заболевания.

Подготовила М. Елистратова.

ЛІТЕРАТУРА

  • Боткина А. С. Питание ребенка первого года жизни и риск развития пищевой аллергии / А. С. Боткина // Вопр. практич. педиатрии.— 2011.— Т. 6, № 2.— С. 52—57.
  • Буза Д. В. Сенсибилизация к белкам коровьего молока (БКМ) у детей с атопическим дерматитом (АД) / Д. В. Буза, Т. В. Крук// Аллергология и иммунология в педиатрии.— 2009.— № 3.— С. 33—34.
  • Варламов Е. Е. Взаимосвязь сенсибилизации к аллергенам коровьего и козьего молока у детей с атопическим дерматитом / Е. Е. Варламов, Т. С. Окунева, А. Н. Пампура// Рос. аллергол. журн.— 2013.— № 2.— С. 61— 65.— Библиогр.: 17 назв.
  • Василевский И. В. Клинические проявления аллергических заболеваний пищеварительного тракта / И. В. Василевский // Мед. знания.— 2015.— № 2.— С. 3—8.— Библиогр.: 9 назв.
  • Гастроинтестинальные проявления аллергии на белок коровьего молока у детей / С. Г. Макарова [и др.] // Мед. совет.— 2014.— № 1.— С. 28—34.— Библиогр.: 16 назв.
  • Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Диагностика и лечение аллергических болезней у детей: справочник. — Минск: РИВШ, 2013 .— 120 с.
  • Принципы персонализированной диетотерапии при аллергии к белкам коровьего молока у детей / В. А. Ревя- кина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2015.— № 2.— С. 47—51.— Библиогр.: 9 назв.
  • Саванович И. И. Гастроинтестинальные проявления аллергии к белкам коровьего молока у детей: учеб.- метод. пособие / И. И. Саванович, А. В. Сикорский; Белорус. гос. мед. ун-т.— Минск: БГМУ, 2013.— 32 с.
  • Специализированные продукты питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока: пособие для врачей / Науч.-исслед. ин-т питания, Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова, Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова, Рос. союз нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии, Моск. об-во детских врачей; под ред. В. А. Тутельяна.— М., 2015.— 67 с. (Шифр 601053).
  • Тактика ведения детей раннего возраста с непереносимостью белков коровьего молока / А. С. Боткина [и др.] // Вопр. практич. педиатрии.— 2016.— Т. 11, № 2.— С. 58—64.— Библиогр.: 23 назв.
  • Эффективность лечебного питания специализированной смесью на основе аминокислот «Неокейт Эдванс» у детей с тяжелой формой атопического дерматита и пищевой аллергией к белкам коровьего молока. Случаи из практики / О. Г. Елисютина [и др.] // Рос. аллергол. журн.— 2016.— № 1.— С. 27—37.— Библиогр.: 7 назв.
  • Подготовила Наталья Дмитриевна Гололоб, главный библиограф отдела справочной и нормативно-правовой информации РНМБ, т. 226-21-56;

e-mail: [email protected]


Смесь Nestle Alfare для детей с аллергией на коровий белок 400г

Alfaré (Алфаре) — специализированная смесь на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки для лечения аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) у детей с симптомами расстройства ЖКТ или поливалентной пищевой аллергии. Сухая смесь применяется в рамках диетотерапии при различных формах нарушения переваривания и всасывания пищи, сопровождающихся нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, включая аллергию к белку коровьего молока, хроническую диарею и мальабсорбцию, и может использоваться с рождения.

  • Продукт отличается чрезвычайно низким аллергическим потенциалом и содержит все питательные вещества, необходимые для нормального роста и развития детей с пищевой непереносимостью, мальабсорбцией и повреждением слизистой кишечника.
  • Продукт не содержит лактозу и сахарозу и легко переваривается даже у грудных детей с тяжелым поражением слизистой.
  • Смесь Alfaré также обладает противовоспалительным действием за счет добавки жирных кислот.
  • В продукте увеличено содержание многих макро- и микронутриентов по сравнению с обычными детскими смесями, за счет чего смесь способствует коррекции недостаточности питания, восстановлению темпов роста и регенерации тканей.

Состав: Мальтодекстрин, ферментативно гидролизованный белок молочной сыворотки, растительные масла (пальмовый олеин, подсолнечное масло, низкоэруковое рапсовое масло, масло семян черной смородины), среднецепочечные триглицериды, картофельный крахмал, минеральные вещества (кальция глицерофосфат, магния хлорид, натрия хлорид, калия фосфат, калия хлорид, кальция фосфат, железа сульфат, цинка сульфат, меди сульфат, калия йодид, кальция хлорид, марганца сульфат), эмульгатор (Е472с), витамины (С, Е, ниацин, пантотеновая кислота, В2, А, В6, В1, D3, К1, фолиевая кислота, В12, биотин), рыбий жир, таурин, холин битартрат, мио-инозитол, нуклеотиды, (Цитидинмонофосфат, Уридинмонофосфат, Аденозинмонофосфат, Гуанозинмонофосфат), L — картинин.

Аллергия на молоко и непереносимость лактозы

Термины «аллергия на молоко» и «непереносимость лактозы» часто путают или считают, что они обозначают одно и то же. Однако у этих заболеваний имеются важные различия, которые определяют повседневный рацион питания.

Многие люди испытывают проблемы с потреблением молока и молочных продуктов, поэтому важно различать аллергию на молоко и непереносимость лактозы.

Что представляет собой аллергия на молоко?

Хотя аллергия на молоко довольно редко встречается у взрослых, она относится к числу тех аллергий, которыми чаще всего страдают младенцы и дети. Аллергическую реакцию вызывают содержащиеся в молоке белки. Симптомы возникают очень быстро с момента потребления молочных продуктов. Помимо диареи и вздутия к характерным симптомам относятся: кожная сыпь, сопровождающаяся зудом, астма, атопический дерматит и, в худшем случае, анафилактический шок, который может привести к остановке сердца. В большинстве случаев аллергия у детей проходит еще до того, как им исполнится десять лет.

Рацион питания при аллергии на молоко

Люди с аллергией на молоко должны полностью отказаться от потребления молока и молочных продуктов. На сегодняшний день доступно большое разнообразие заменителей молока, сливок, йогурта и сыра растительного происхождения. Людям с аллергией на молоко противопоказаны в том числе и молочные продукты, не содержащие лактозы.

Что такое непереносимость лактозы?

Равно как содержащиеся в молоке и молочных продуктах белки вызывают аллергическую реакцию у людей с аллергией на молоко, у людей с непереносимостью лактозы неприятные симптомы вызывает лактоза. У таких людей лактаза либо полностью отсутствует в организме, либовырабатывается в очень небольших количествах. В связи с этим человеческий организм не способен обрабатывать содержащуюся в молоке лактозу. Отсутствие или недостаток лактазы препятствует перевариванию лактозы в кишечнике и тем самым стимулирует в нем бактериальный рост. Характерными признаками непереносимости лактозы являются неутолимая жажда и различные расстройства пищеварения, проявляющиеся в виде диареи, вздутия и боли в животе после потребления молока и молочных продуктов.

Рацион питания при непереносимости лактозы

В отличие от людей с аллергией на молоко, люди с непереносимостью лактозы могут потреблять в пищу широкий ассортимент молочных продуктов, не содержащих лактозы. Последние хорошо переносят многие молочные продукты, включая твердый сыр, так как лактоза в этих продуктах присутствует в уже натурально разложенном состоянии.

Соблюдение безлактозной и безглютеновой диет

Schär предлагает широкий ассортимент продукции, не содержащей лактозы и глютена, которая принесет вам еще больше удовольствия. Многим людям с непереносимостью глютена зачастую весьма тяжело поддерживать здоровый и одновременно разнообразный рацион вкусного питания на ежедневной основе. Многие хлебобулочные и макаронные изделия, мука, сухие завтраки, печенье и сладости Schär не только не содержат глютен и лактозу, но и обладают отличными вкусовыми качествами. С перечнем продукции марки Schär, не содержащей лактозу можно ознакомиться здесь.

вариантов смесей для младенцев с пищевой аллергией

Варианты смесей для младенцев и детей ясельного возраста с пищевой аллергией

Чем кормить младенца или малыша, если у них пищевая аллергия

У младенцев может развиться пищевая непереносимость или аллергия. У небольшой группы младенцев, находящихся на грудном вскармливании, могут проявляться симптомы из-за того, что пищевые белки, которые ест мать, попадают через ее тело в грудное молоко. У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, могут проявляться симптомы из-за непереносимости пищевых белков (молока или сои) в детских смесях.В идеале младенцы должны пить грудное молоко или смесь в течение как минимум первого года жизни.

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия возникает, когда иммунная система воспринимает определенную пищу как вредную и реагирует, вызывая один или несколько симптомов. Это называется аллергической реакцией.

Продукты, вызывающие аллергические реакции, называются аллергенами. Даже небольшое количество аллергена может вызвать реакцию. Аллергические реакции обычно возникают после того, как ваш ребенок ест пищу, на которую у него аллергия.

Существует два типа пищевой аллергии: , опосредованная IgE, и , не опосредованная IgE, .

Симптомы пищевой аллергии, опосредованной IgE, обычно возникают в течение двух часов после кормления и могут проявляться как:

Это «классический» тип пищевой аллергии, вызывающий такие симптомы, как крапивница и отек. Пищевая аллергия, опосредованная IgE, со временем может ухудшиться. Некоторые виды пищевой аллергии с большей вероятностью перерастут, чем другие. Если у ребенка диагностирован этот тип аллергии, ваш лечащий врач должен предоставить вам автоинжектор адреналина для лечения тяжелых аллергических реакций.

Симптомы пищевой аллергии, не опосредованной IgE, обычно проявляются позже после кормления и могут проявляться как:

  • Стул кровянистый, слизистый
  • Колики, рефлюкс, более сильная срыгивание
  • Рвота
  • Диарея

Большинство симптомов пищевой аллергии, не опосредованной IgE, поражает пищеварительный тракт. Типы пищевых аллергий, не опосредованных IgE, включают:

Симптомы пищевой аллергии, не опосредованной IgE, обычно проходят, когда пищевой аллерген удаляется из рациона младенца.

Есть и другие заболевания, помимо пищевой аллергии, которые могут вызывать симптомы у младенцев и детей ясельного возраста. Примеры включают:

  • Непереносимость лактозы (неспособность переваривать лактозу, сахар, содержащийся в коровьем молоке)
  • Целиакия (иммунная система повреждает тонкий кишечник при употреблении в пищу белка глютена, содержащегося в пшенице, ржи или ячмене)
  • Болезнь Крона (редко у младенцев / детей ясельного возраста, но может вызывать диарею или незначительную прибавку в весе)

Если у вашего младенца или малыша появляются симптомы после еды, важно обратиться к врачу, чтобы поставить точный диагноз.

Грудное молоко полезно

Грудное молоко обеспечивает оптимальное питание младенца. Даже дети с пищевой аллергией могут получить пользу от грудного молока. Очень редко пищевые белки проникают через грудное молоко и могут вызывать симптомы у младенца или малыша. В этом случае врач может порекомендовать кормящей матери избегать употребления продуктов, на которые у их ребенка аллергия (иногда это называется «исключающей диетой»). Многие женщины могут продолжать кормить грудью, если уберут из своего собственного рациона продукты, вызывающие симптомы у их ребенка.Важно убедиться, что вы едите разнообразную здоровую пищу. Посещение дипломированного диетолога может помочь спланировать, как заменить питание, которое может быть потеряно из-за отказа от определенных продуктов.

Если у ребенка нет симптомов пищевой аллергии, кормящей матери не нужно исключать эти продукты из своего рациона.

Варианты смесей для младенцев и детей с пищевой аллергией

Если кормление грудью невозможно, какую смесь следует вводить ребенку, у которого проявляются признаки аллергии или непереносимости? Смесь, которую вы дадите своему ребенку, будет зависеть от его состояния.

Вот различные типы смесей, которые вы можете обсудить с лечащим врачом.

Составы на основе молока (например, Similac® Advance®, Pro-Advance или Enfamil® NeuroPro®)

Молочные смеси обеспечивают полноценное питание. Но у младенцев иногда возникает аллергия или непереносимость коровьего молока в этих смесях. Эти смеси не рекомендуются детям с диагнозом аллергия на коровье молоко. Аллергия на коровье молоко — один из наиболее распространенных видов пищевой аллергии у детей грудного возраста.

Соевые формулы (например, Similac® Soy Isomil®, Enfamil® ProSobee® или Gerber Good Start Soy®)

Соевые смеси не менее аллергенны, чем смеси на основе коровьего молока. От 8 до 14% младенцев с аллергией на коровье молоко будут реагировать на сою. Если у вашего ребенка аллергия на коровье молоко, узнайте у врача, рекомендуются ли ему соевые смеси. Эти смеси не рекомендуются детям с диагнозом аллергия на сою.

Если у вашего ребенка аллергический проктоколит или энтероколит, вероятность реакции на соевые смеси составляет от 25 до 60%.Другие варианты ниже могут быть более подходящими для вашего ребенка.

Частично гидролизованные формулы (например, Enfamil NeuroPro ™ Gentlease®, Gerber® Good Start® Gentle или Similac® Pro-Total Comfort ™)

В частично гидролизованных смесях белки коровьего молока (сыворотка, казеин) разбиваются на более мелкие части. Некоторые формулы содержат смесь сыворотки и казеина, которая частично гидролизуется, в то время как другие могут содержать 100% гидролизованный сывороточный белок. Эти смеси НЕ используются для младенцев с аллергией на коровье молоко.

Экстенсивно гидролизованные формулы (например, Enfamil® Nutramigen®, Enfamil® Pregestimil®, Similac® Alimentum® или Similac® Expert Care®)

Интенсивно гидролизованные смеси предлагают полноценное питание для детей грудного возраста, страдающих аллергией на белок коровьего молока. Казеин — это белок коровьего молока, который является частой причиной симптомов аллергии. Сильно гидролизованные формулы расщепляют казеин на куски. Около 90% детей с аллергией на коровье молоко переносят эти смеси.

Формулы на основе аминокислот (например,g., Neocate®, EleCare®, PurAmino ™, Alfamino ™)

Смеси на основе аминокислот предлагают полноценное питание для младенцев, малышей и детей старшего возраста, которым требуется дополнительная нутритивная поддержка. Эти смеси подходят для детей, которые не переносят сильно гидролизованные смеси. Аминокислоты — это строительные блоки для белков. Поскольку эти смеси не содержат неповрежденных белков, их переносит большинство детей. Формулы на основе аминокислот также известны как «элементарные» формулы.

Не готовьте детскую смесь самостоятельно. Домашняя смесь может быть вредна для вашего ребенка. Это может не обеспечить вашего ребенка правильным питанием. Это может вызвать диетический дефицит. Детские смеси тщательно сбалансированы, чтобы обеспечить вашему ребенку необходимое ему правильное питание.


Что мне делать, если я не могу позволить себе формулу?

Стоимость формулы может увеличиваться. Но есть варианты, которые помогут вам покрыть расходы.

Специальная программа дополнительного питания для женщин, младенцев и детей (WIC ) — Женщины и дети с низкими доходами до 5 лет могут иметь право на получение льгот по программе WIC.Если вы соответствуете требованиям, вы можете получать чеки или ваучеры для покупки смеси. Вы можете подать заявку на участие в программе WIC онлайн или связаться с вашим местным офисом. В программе WIC каждого штата есть список вариантов формулы, которые они охватывают. За дополнительной информацией обращайтесь в местный офис WIC.

Программа дополнительной продовольственной помощи (SNAP) — SNAP — это еще одна программа продовольственной помощи для семей, имеющих право на получение помощи. Эта программа предоставляет дебетовую карту, которая позволяет покупать продукты в розничных продуктовых магазинах.

Временная помощь нуждающимся семьям (TANF) — TANF — это программа, финансируемая Управлением помощи семьям (OAF).OAF предоставляет гранты различным штатам для оказания временной помощи нуждающимся семьям. Обратитесь в службу помощи вашего штата, чтобы узнать, доступна ли вам помощь.

Продовольственные банки — Многие продовольственные банки раздают бесплатные смеси. У Feeding America есть много офисов по всей территории США. Местные некоммерческие организации и церкви в вашем районе также могут управлять продовольственными банками.

Местные ресурсы (211) — Наберите 211 на своем телефоне, чтобы поговорить с кем-нибудь из вашего сообщества, кто может направить вас к местным программам и ресурсам.

Программы скидок на формулы — Некоторые компании, производящие формулы, имеют программы скидок и купоны, которые помогают снизить стоимость формулы.

Образцы и программы помощи — Поговорите со своим врачом, фармацевтом или диетологом, если вы не можете позволить себе детское питание. Они могут предоставить образцы или узнать о местных программах помощи.

Страхование — Formula может покрываться вашей медицинской страховкой. Если оно покрыто, оно обычно покрывается как медицинское оборудование длительного пользования (DME).Вы получите рецепт от врача, чтобы купить его у поставщика медицинского оборудования, который подаст его в вашу страховку. Позвоните в свою страховую компанию, чтобы узнать, покрывается ли формула. В отношении детей с определенными заболеваниями ваш врач может помочь вам подать апелляцию на получение страховки для покрытия расходов.

Помощь дипломированного диетолога (RD)

Хотя эти смеси рекомендуются для детей, по крайней мере, первого года жизни, RD может помочь разработать здоровую с точки зрения питания диету для детей старше одного года с достаточным потреблением пищи и имеющимися в продаже продуктами на растительной основе.

Медицинское обследование: сентябрь 2020 г., подготовлено Кариной Вентер, доктором философии, RD, и Майклом Пистинером, доктором медицины, MMSc

Альтернативы коровьему молоку: часто задаваемые вопросы для родителей

Автор: Энтони Порто, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP и Рэйчел Дрейк, магистр медицины, исследовательский центр, CSO, CSP, CDN.

Молоко является основным продуктом списка продуктов для многих семей. Но у многих младенцев и детей есть аллергия на молочный белок или неспособен переваривать сахар в коровьем молоке.Некоторые избегают этого из-за других проблем со здоровьем или просто потому, что они не нравится вкус. Эти семьи могут выбирать из растущего числа альтернатив коровьему молоку, которые теперь заполняют молочные проходы.

Пищевая ценность различных альтернативных молочных продуктов важна для родителей, когда они совершают покупки. Выбор варьируется от других напитков животного происхождения (например, козьего молока) до продуктов, приготовленных из орехов (например, миндального молока), бобов (например, соевого молока), злаков и других растений.

Американская академия педиатрии (AAP) знает, что решение о том, что лучше для вашей семьи, может быть запутанным. Чтобы помочь вам разобраться во всем этом, вот часто задаваемые вопросы родителей об альтернативах коровьему молоку.

Когда мне добавить коровье молоко в рацион моего ребенка?

AAP рекомендует грудное молоко как единственный источник питания для вашего ребенка в течение первых 6 месяцев. Если ребенок находится на грудном вскармливании от матери, пьющей коровье молоко, или если его вскармливают традиционной детской смесью, он или она уже подвергались воздействию белка коровьего молока.Большинство младенцев могут начать употреблять молочные продукты примерно в 6-месячном возрасте — через несколько первых месяцев. введена твердая пища. Простой, цельножирный или цельный греческий йогурт — это первая хорошая форма белка коровьего молока, которую дети могут попробовать. Избегайте добавления сахара, который обычно содержится в йогурте, предназначенном для младенцев и детей ясельного возраста.

Как только ребенок научится есть пищу руками, можно добавлять другие молочные продукты, например, кусочки сыра. AAP рекомендует не использовать цельное коровье молоко и смеси с низким содержанием железа в течение первого года жизни, потому что пищеварительная система младенцев в возрасте до 1 года может не переносить протеин коровьего молока в больших количествах.Смеси с низким содержанием железа также могут привести к анемии. Примечание. Формулы с низким содержанием железа больше не продаются в США в обычном порядке.

Что делать, если у моего ребенка аллергия на коровье молоко?

Если у вашего ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, есть аллергия на коровье молоко, спросите своего педиатра о переходе на белковые смеси, отличные от коровьего молока. Гипоаллергенные смеси на основе коровьего молока; только формулы сои нет. Обсудите эти варианты с педиатром вашего ребенка, прежде чем переходить на другой.

Согласно исследованию, опубликованному в Педиатрия , для кормящих матерей недостаточно данных, чтобы регулярно избегать аллергенных продуктов, таких как коровье молоко, во время грудного вскармливания.

Если ваш педиатр диагностирует у вашего ребенка аллергию на белок коровьего молока, он или она может порекомендовать вам исключить коровье молоко из рациона во время кормления грудью. Имейте в виду, что для полного исчезновения молочного белка может потребоваться несколько недель. В настоящее время у AAP нет официальной рекомендации по этому вопросу.

После первого дня рождения вашего ребенка он или она может начать использовать заменители коровьего молока или иногда переходить на более раннюю версию смесей, упомянутых выше.

Какие существуют альтернативы коровьему молоку?

Хотя соевое молоко традиционно является наиболее часто используемой альтернативой коровьему молоку, существует множество вариантов. Использование молока из древесных орехов, включая миндальное молоко и молоко из кешью, становится все более популярным. Рисовое и овсяное молоко, а также конопляное молоко также являются возможными альтернативами. Некоторые из этих альтернатив ароматизированы, например, шоколадом и ванилью, однако они содержат добавленный сахар и калории.

В чем разница между альтернативами коровьему молоку?

Альтернативы коровьему молоку часто содержат меньше белка и калорий по сравнению с коровьим молоком.Большинство из них обогащены витамином D и кальцием. Это важно проверьте этикетки, так как содержание белков и витаминов может различаться в зависимости от марки. См. Таблицу для сравнения распространенных заменителей молока без вкусовых добавок.


Сколько молочных продуктов рекомендуется для моего ребенка?

Диеты младенцев в основном состоят из молочных продуктов, чтобы помочь им удовлетворить свои потребности в калориях для роста. Кроме того, молочные продукты содержат достаточно жира, необходимого для развития мозга и глаз.

  • В год младенцы должны потреблять примерно 2 порции молочных продуктов в день, или от 16 до максимум 24 унций цельного молока в день. Детям этого возраста рекомендуется цельное молоко, если нет семейный анамнез или риск ожирения или сердечных заболеваний. Поговорите с педиатром вашего ребенка о том, какое молоко он рекомендует для вашего годовалого ребенка.

  • В возрасте от двух до трех лет дети должны потреблять 2.5 порций молочных продуктов в день. AAP рекомендует, чтобы дети оставались на цельном молоке до двухлетнего возраста — если только нет причин переходить на молоко с низким содержанием жира раньше. Цельное молоко содержит около 4% молочного жира. Может помочь постепенный перевод вашего ребенка с цельного молока на молоко с низким содержанием жира. Поэтому многие педиатры рекомендуют детям употреблять молоко с пониженным содержанием жира (2%) в течение нескольких недель, прежде чем переводить их на молоко с низким содержанием жира (1%) или обезжиренное (обезжиренное). Если дети не могут пить коровье молоко, они могут удовлетворить свои потребности в молочных продуктах, употребляя йогурт и сыр, но витамин D может потребоваться в качестве добавки, поскольку не все йогурты полностью содержат витамин D.Перед тем, как давать ребенку какие-либо добавки, проконсультируйтесь с педиатром.

Сколько кальция и витамина D рекомендуется есть моему ребенку каждый день?

Конкретная сумма зависит от возраста вашего ребенка. Вот разбивка рекомендуемых диетических добавок (RDA) для кальция и витамин D.


Дополнительная информация и ресурсы:

О докторе Порто:

Энтони Порто, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP, сертифицированный педиатр и детский гастроэнтеролог.Он является доцентом педиатрии и младшим клиническим руководителем отделения детской гастроэнтерологии Йельского университета и директором отделения детской гастроэнтерологии в Гринвичской больнице в Гринвиче, штат Коннектикут. Он также является медицинским директором Йельской детской глютеновой программы. В Американской академии педиатрии доктор Порто входит в состав Консультативного совета PREP по гастроэнтерологии и является членом секции гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Он также является членом Комитета по общественному образованию Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, педиатрическим экспертом по питанию для The Bump’s Real Answers и соавтором The Pediatrician’s Guide to Feeding Babies and Toddlers .Следуйте за ним в Instagram @Pediatriciansguide.

О мисс Дрейк:

Рэйчел Дрейк, MS, RD, CSO, CSP, CDN — зарегистрированный диетолог-диетолог, практикующий в Коннектикуте. Она является сертифицированным специалистом по педиатрическому питанию Академии питания и диетологии и бывшим председателем специализированной группы по проблемам развития, гастроэнтерологии и аллергии в рамках Группа педиатрического питания Академии питания и диетологии. В 2015 г.Дрейк был удостоен награды Академии питания и диетологии как лучший Признанный молодой диетолог года штата Коннектикут. Она живет в Коннектикуте с мужем и маленькой дочерью.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Замена молока для детей с аллергией

В: У нашей 18-месячной дочери аллергия на коровье молоко. Я немного не понимаю, что использовать вместо него. Это зависит от ее возраста? Вы можете помочь?

Алиса Бар-Даян, RD: Родители часто беспокоятся о питании ребенка с аллергией на коровье молоко, поскольку оно является источником кальция, витамина D и жира. Это важные питательные вещества для роста и развития, а также для поддержания прочности костей.Однако многие дети хорошо себя чувствуют и без коровьего молока.

Если вы кормите своего 18-месячного ребенка грудью, вы можете продолжать это делать. В некоторых случаях матери, потребляющие молоко, могут передавать аллергенные белки через грудное молоко. При подозрении на это следует избегать молочных продуктов. В других случаях белки коровьего молока не проходят. Перед изменением диеты во время грудного вскармливания обязательно проконсультируйтесь с врачом или диетологом. Не рекомендуется исключать молоко из своего рациона без крайней необходимости.

Если вы не кормите свою дочь грудью, она должна пить соевые смеси до 2 лет. Соевые смеси являются полноценным источником питания и содержат достаточно кальция, жиров и белков. Ваш врач или диетолог может посоветовать вам, сколько смеси следует давать в зависимости от возраста, роста и веса вашего ребенка.

Некоторые дети не переносят соевые смеси и нуждаются в гипоаллергенных смесях, содержащих сильно гидролизованные белки. Поскольку белки расщепляются, организм больше не распознает их как аллергенные.Эту формулу следует использовать только по рекомендации врача или диетолога.

Хотя соевые смеси являются хорошей альтернативой в возрасте вашей дочери, сою, рис и другие безмолочные напитки не следует использовать вместо детских смесей в качестве основного источника жидкого питания. Эти напитки не содержат необходимого количества белка, жира или железа и могут привести к плохому увеличению веса и развитию мозга.

Маленькие дети, которые не могут есть или пить продукты из коровьего молока, должны продолжать получать соевые смеси или смеси с высоким содержанием гидролизата до 2 лет.(Дети без аллергии на молоко могут пить гомогенизированное молоко с 1 года.) Козье молоко также не является подходящей альтернативой для ребенка с аллергией на коровье молоко, поскольку люди с этой аллергией могут также реагировать на козье молоко.

К 2 годам ваша дочь может быть повторно оценена, чтобы определить, готова ли она перейти на обогащенный соевый напиток с витаминами и минералами, такими как витамин A, витамин D, витамин B12, рибофлавин, кальций, цинк и другие. Детям с аллергией на коровье молоко следует есть немолочные продукты, богатые кальцием, а также продукты с большим количеством витамина D.При правильном изменении диеты ваша дочь будет получать все необходимые ей питательные вещества


Немолочные продукты для 18-месячного возраста

Богат кальцием
• Брокколи
• Бок-чой
• Тахини
• Белая фасоль
• Апельсиновый сок, обогащенный кальцием

Богаты витамином D
• Яичные желтки
• Рыба
• Печень
• Обогащенный маргарин
• Соевые напитки


См. Вопросы и ответы по замене яиц.

Алиса Бар-Даян, доктор медицинских наук, врач-диетолог по маркетингу в специализированном продовольственном магазине больницы для больных детей Торонто, www.specialtyfoodshop.com. Впервые опубликовано в журнале Allergic Living , зима 2008 г. .

¬ © Авторское право AGW Media Inc.

Питание для детей с безмолочной диетой

Управление аллергией на молоко? Вот как придерживаться безмолочной диеты, обеспечивая при этом, чтобы ваш ребенок по-прежнему получал питательные вещества, необходимые для его развития.

АПРЕЛЬ. 20, 2018 3 МИН. ЧИТАТЬ

Как родитель, вы всегда думаете о питании вашего ребенка. Возможно, вы кормите грудью или тщательно выбираете детские смеси, которые дадут вашему ребенку наилучшее начало, и, вероятно, уже думаете о том, как сделать так, чтобы ваш растущий малыш научился любить овощи.

Когда педиатр говорит вам, что у вашего ребенка аллергия на молоко, это нормально — немного беспокоиться.Самое важное, что вы можете сделать, — это поддерживать открытый диалог со своим педиатром и, в идеале, даже обратиться к аллергологу или диетологу.

Ян Кайзер, MS, RD, LD, исследователь детского питания Abbott, специализирующийся на пищевых аллергиях, дает несколько советов обеспокоенным родителям. «Управление пищевой аллергией требует индивидуального подхода, учитывающего историю болезни ребенка, а также текущие схемы кормления и роста, чтобы определить правильный план питания», — объясняет она.

Хотя диеты могут быть разными, есть определенные вещи, которые необходимо знать каждому родителю, пытаясь предотвратить реакции, при этом обеспечивая наилучшее возможное питание. Кайзер делится учебными пособиями по созданию правильной безмолочной диеты для вашего ребенка.

Переосмыслить молоко и смеси для мамы и ребенка

Для младенцев двумя основными источниками питания являются грудное молоко или детские смеси. Если мама потребляет коровье молоко, ее грудное молоко может содержать достаточное количество белка, вызывающего нарушение, для того, чтобы вызвать реакцию.Если это так для вас и вашего ребенка, ваш педиатр, скорее всего, посоветует вам исключить коровье молоко из своего рациона.

Источником белка в большинстве стандартных смесей для младенцев является цельный молочный белок. При кормлении смесью ваш педиатр, скорее всего, порекомендует гипоаллергенную смесь, в которой источник белка был сильно гидролизован или расщеплен, например Similac ® Alimentum.

Если ребенок не переносит сильно гидролизованную смесь, вам могут посоветовать использовать смесь на основе аминокислот, например EleCare ® .Эти варианты обеспечивают полноценное питание, поэтому дополнительные добавки витаминов и минералов, вероятно, не нужны во время кормления исключительно смесями.

Переход на безмолочные напитки

Большинство младенцев переходят на коровье молоко после 12 месяцев, поэтому важно тесно сотрудничать с врачом, чтобы определить, когда должен начаться этот переход, и подобрать подходящий напиток, альтернативный молоку. Тем не менее, ваш педиатр может порекомендовать вам продолжать питание молочной смесью в качестве дополнительного напитка в обычном питании вашего ребенка по прошествии одного года.

Если вы ищете напитки, не содержащие коровье молоко — соевое, миндальное, рисовое, кокосовое и овсяное молоко — доступны, но многие из них могут не содержать такой же профиль питательных веществ, как коровье молоко, поэтому всегда проверяйте этикетку.

Не рекомендуется: Кайзер сообщает, что козье, верблюжье и буйволиное молоко схожи с коровьим молоком по молекулярной структуре, а также могут вызывать аналогичные аллергические реакции и не рекомендуются в качестве альтернативы коровьему молоку.Эти альтернативные варианты молока могут быть подходящими для кормящей матери и малыша, но они не обеспечивают питание, в котором нуждается младенец.

«Дети с аллергией на молоко нередко нуждаются в смеси до 18 месяцев», — говорит Кайзер. В конце концов, детские смеси богаты белком, витамином D и кальцием, которые у малыша могут быть проблемы с получением в другом месте. Например, лосось является отличным источником витамина D, но заставить годовалого ребенка есть лосось в лучшем случае может быть непросто.

Научитесь читать этикетки на пищевых продуктах

В возрасте от четырех до шести месяцев большинство младенцев готовы начать пробовать твердую пищу, и родителям нужно будет начать искать аллергены в своем новом рационе. Кайзер предупреждает, что многие продукты, даже немолочные, включая хот-доги, хлопья, хлеб, крекеры и печенье, могут содержать молоко или его производные.

«Родители должны читать этикетку каждый раз, когда покупают продукт, потому что этикетки часто меняются», — предупреждает Кайзер.Если вы не уверены, мог ли продукт контактировать с конкретным аллергеном, позвоните производителю.

Убедитесь, что другие знают о диете вашего ребенка

Особенно когда ваш ребенок становится старше и пойдет в детский сад, игровые группы и, в конечном итоге, в школу, важно помнить, что он может принимать пищу не от вас, а от других людей. «Поговорите с администраторами, персоналом, тренерами и всеми, кто потенциально может дать вашему ребенку что-нибудь поесть», — рекомендует Кайзер.

Любой взрослый, который регулярно присматривает за вашим ребенком, должен понимать его уникальные потребности в питании и быть готовым следовать им, не изолируя его. Будьте готовы предоставить альтернативу без молока для вечеринок по случаю дня рождения или школьных мероприятий и научите своего ребенка, что он никогда не должен есть пищу, которую ему не дает взрослый. Лучший способ избежать осложнений, связанных с аллергией на молоко, — это вообще предотвратить их появление.

Какой заменитель молока давать маленьким детям с аллергией на белок коровьего молока? • Монреальский диетический диспансер

После 12 месяцев можно начинать предлагать заменители молока, такие как соевое молоко, если аллергия на молочный белок все еще присутствует.

Некоторые педиатры рекомендуют продолжать предлагать гипоаллергенные коммерческие препараты, когда рост ребенка был нарушен в предыдущие месяцы. В противном случае мы можем начать предлагать заменители молока, если аллергия все еще присутствует. Основные напитки — из сои, миндаля и риса.

Обратите внимание: поскольку белки козьего молока похожи на белки коровьего молока, козье молоко не рекомендуется детям, страдающим аллергией на белок коровьего молока.

Соевое молоко — лучшая альтернатива, если нет аллергии на сою с точки зрения питания, поскольку оно содержит почти столько же белка, кальция и витамина D, сколько коровье молоко.В случае аллергии на сою следует проконсультироваться с диетологом или специалистом по аллергии. Вероятно, будут рекомендованы гипоаллергенные коммерческие препараты, адаптированные к возрасту и потребностям.

Питательный состав различных альтернативных напитков, имеющихся на рынке, отличается от состава коровьего молока. Диетолог оценит потребности развивающегося ребенка в питании и посоветует, чтобы избежать дефицита питательных веществ.

Чтобы узнать о питательном составе различных овощных напитков, см. Предстоящую публикацию.

Ссылки

Бхатия, Дж., Грир, Ф. (2008). Использование смесей на основе соевого белка в кормлении грудных детей. Американская академия педиатрии, Комитет по питанию. Педиатрия, 121: 1062-8.

Санте Канада. (2012). La Nutrition du nourrisson né à terme et en santé: Рекомендации de la naissance à six mois.

http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/infant-nourisson/recom/index-fra.php


Ресурсы

Allergie Québec.(2014).

Доре, Н. и Ле Энафф, Д. (2014). Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans, guide pratique pour les mères et les pères.


В сотрудничестве с диспансерными работниками

Аллергия на молоко у младенцев (для родителей)

Что такое аллергия на молоко?

Если у ребенка аллергия на молоко, это означает, что его или ее иммунная система, которая обычно борется с инфекциями, чрезмерно реагирует на белки коровьего молока.Каждый раз, когда ребенок ест молоко, организм думает, что эти белки являются вредными захватчиками, и прилагает все усилия, чтобы бороться с ними. Это вызывает аллергическую реакцию , при которой организм выделяет химические вещества, такие как

. гистамин.

Коровье молоко входит в состав большинства детских смесей. Младенцы с аллергией на молоко часто проявляют первые симптомы через несколько дней или недель после того, как впервые получили смесь на основе коровьего молока. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют меньший риск возникновения аллергии на молоко, чем дети, вскармливаемые смесью.

Аллергия на молоко может быть у людей любого возраста, но чаще встречается у маленьких детей.Многие дети перерастают это, а некоторые — нет.

Если у вашего ребенка аллергия на молоко, держите под рукой два автоинжектора адреналина на случай серьезной реакции (так называемой анафилаксии). Автоинжектор адреналина — это простое в использовании лекарство, отпускаемое по рецепту, которое поставляется в контейнере размером с большую ручку. Ваш врач покажет вам, как его использовать.

Каковы признаки и симптомы аллергии на молоко?

У детей, у которых симптомы появляются вскоре после кормления молока, аллергическая реакция может вызвать:

  • хрипы
  • затрудненное дыхание
  • кашляет
  • охриплость
  • герметичность горла
  • Расстройство желудка
  • рвота
  • понос
  • зудящие, слезящиеся или опухшие глаза
  • ульев
  • отек
  • Падение артериального давления, вызывающее головокружение или потерю сознания

Степень тяжести аллергических реакций на молоко может быть разной.Один и тот же ребенок может по-разному реагировать на каждое воздействие. Это означает, что даже если одна реакция была легкой, следующая могла быть более серьезной и даже опасной для жизни.

Дети также могут иметь:

  • непереносимость молока, при которой симптомы, такие как жидкий стул, кровь в стуле, отказ от еды, раздражительность или колики, проявляются через несколько часов или дней
  • Непереносимость лактозы, когда организм не может переваривать молоко

Если вы не уверены, что у вашего ребенка непереносимость или аллергия, поговорите со своим врачом.

Если у вашего ребенка аллергическая реакция

Если у вашего ребенка симптомы аллергической реакции, следуйте плану действий при пищевой аллергии, который дал вам врач.

Если у вашего ребенка симптомы серьезной реакции (например, отек рта или горла или затрудненное дыхание, или симптомы, затрагивающие две разные части тела, например, крапивница с рвотой):

  • Немедленно введите автоинжектор эпинефрина . При аллергической реакции на счету каждая секунда.
  • Затем, позвоните 911 или отвезите ребенка в отделение неотложной помощи. Вашему ребенку необходимо находиться под медицинским наблюдением, потому что, даже если худшее уже прошло, может случиться вторая волна серьезных симптомов.

Как диагностировать аллергию на молоко?

Если вы считаете, что у вашего ребенка аллергия на молоко, обратитесь к врачу. Он или она будет задавать вам вопросы и говорить с вами о том, что происходит. После того, как врач осмотрит вашего ребенка, могут быть назначены анализы стула и крови.Врач может направить вас к аллергологу (врачу, специализирующемуся на лечении аллергии).

Аллерголог может провести кожную пробу. При кожном тесте врач или медсестра наносят на кожу крошечный кусочек молочного белка, а затем делают небольшую царапину на коже. Если ваш ребенок отреагирует на аллерген, кожа в этом месте немного припухнет, как от укуса насекомого.

Если аллерголог обнаружит, что у вашего ребенка есть риск серьезной аллергической реакции, ему будут назначены автоинжекторы адреналина.

Как избежать аллергической реакции на молоко

Если вы кормите грудью

Если у вашего ребенка, находящегося на грудном вскармливании, есть аллергия на молоко, проконсультируйтесь с аллергологом, прежде чем менять свой рацион.

Если вы кормите смесью

Если вы кормите смесью, ваш врач может посоветовать вам перейти на формулу с широким гидролизом или формулу на основе аминокислот , в которой белки расщеплены на частицы, так что смесь с меньшей вероятностью вызовет аллергическая реакция.

Вы также можете увидеть «частично гидролизованные» формулы, но они не являются действительно гипоаллергенными и могут вызвать серьезную аллергическую реакцию.

Если вас беспокоит аллергия на молоко, всегда лучше поговорить с врачом вашего ребенка и вместе выбрать смесь, безопасную для вашего ребенка.

Не пытайтесь составить собственную формулу. Коммерческие формулы одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и созданы с помощью очень специализированного процесса, который невозможно воспроизвести дома.Другие виды молока, которые могут быть безопасными для детей старшего возраста с аллергией на молоко, не безопасны для младенцев.

Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, поговорите с врачом вашего ребенка.

Молоко для малышей с аллергией на молоко

Ищете лучшую помощь, надежду и развлечение от пищевой аллергии, которых заслуживает ваша семья?

Проверьте наше членство!

Вопрос читателя

Какое молоко мне давать годовалому ребенку?


Мой опыт

У меня возник тот же самый насущный вопрос, когда моему сыну исполнился год.

Наш педиатр сказал нам, что молоко не так важно, как считает наша культура, и что в нем действительно нет необходимости.

Он предложил получать кальций из листовых овощей, а жиры — из масел, авокадо и бобов.

Но нам все еще нужно «молоко» для приготовления, иногда выпечки, смузи, хлопьев и т. Д.

Варианты для безмолочного молока

Что касается «молока», которое мы выбрали, сначала мы сделали рис. .

Он был немного тонковат для приготовления пищи, и люди часто упоминают о проблемах с мышьяком.

Итак, мы перешли на сою .

Оно было красивым и густым, в отличие от рисового молока, но нам не очень понравился его вкус.

В конце концов мы перешли на миндальное молоко после того, как тестирование показало, что у нас нет аллергии на древесные орехи.

Однако позже наш сын отреагировал на кешью в семь лет.

Итак, наш аллерголог посоветовал нам продолжать употреблять миндальное молоко, если у него нет проблем с ним.

Конечно, мы держимся подальше от молока кешью и молока.

Другой вариант — кокосовое молоко .

Мы не большие любители вкуса.

Но некоторым это нравится.

Прошло более десяти лет с момента нашего диагноза,

, теперь на рынке еще больше альтернатив, например:

конопля молоко

лен молоко

гороховый белок молоко

Мои большие дети теперь ОБОЖАЮТ молоко с гороховым белком вместо «стакана молока».

Мой муж, как любитель молочных продуктов, говорит, что молоко с гороховым белком ближе всего к настоящему.

Хотя у всех этих вариантов есть свои плюсы и минусы,

некоторые рекомендуют регулярно смешивать его с различными видами молока, которые безопасны для вас.

Обратите внимание на содержание сахара

Неважно, какое «молоко» вы используете, я не рекомендую приучать вашего ребенка к подслащенному молоку.

Я сделал эту ошибку.

Как только я понял это, я перешел на неподслащенный оригинальный миндаль и несладкую миндальную ваниль.

К счастью, мои мальчики успешно справились с переходом.

Хотя они иногда любят их немного шоколадно-горохового протеина с молоком!


Ответы мамы, страдающей аллергией на молоко

Я знаю, что всегда полезно услышать, что делают другие родители, давая молоко своим детям, страдающим аллергией на молочные продукты.

Итак, ниже я расскажу, чем занимаются некоторые мамы из нашего сообщества на Facebook.

Не стесняйтесь поделиться с нами своим опытом в комментариях.

И, как всегда, обязательно поговорите со своим врачом о ваших лучших вариантах.

Надеюсь, это поможет.

Жаклин говорит: Мы перешли на овсяное молоко, когда были готовы отлучить от груди. Сладкое и похожее на грудное молоко — моя LO отказалась от сои и конопли, любила рис и кокос, но ее диетолог посоветовал нам использовать овсяное молоко вместо риса и кокоса для определения содержания жирного белка и кальция.Теперь его пьет вся семья!

Стефани говорит: Мы перешли с грудного молока на кокосовое, но моя дочь пила только ванильный ароматизатор.

Кара говорит: Но грудное молоко по-прежнему несет в себе все «полезные вещества» во время грудного вскармливания. Кроме того, Всемирная организация здравоохранения рекомендует кормить грудью, по крайней мере, в течение первых двух лет жизни… поэтому, если вы можете, я буду кормить грудью так долго, как сможете.

Эшли говорит: Загляните в молоко Ripple.Я BF и даю рябь молока.

Мелисса говорит: Я кормила свою дочь почти до четырех лет. Я все время убирала ее аллергены из своего рациона. Сейчас она счастливая, уравновешенная 12-летняя девочка.

Даниэль говорит: По моему опыту, ребенок сам отлучится от груди. Не нужно останавливаться на 1 годе. Для нас я подумал, что это хороший способ получить в него безопасный белок, поскольку я также исключил его аллергены из своего рациона.

Келли говорит: Мы перешли от грудного молока к конопляному.Мой 3-летний ребенок также страдает аллергией на яйца и древесные орехи. Он все еще пьет конопляное молоко.

Сара говорит: После года BF мы отучили ее от миндального молока, а затем недавно перешли на кокосовое молоко… ей сейчас 4 года, и она все еще не большой поклонник того, что больше для приготовления выпечки и если она ест хлопья.

Моника говорит: Мы успешно использовали миндальное молоко в качестве замены. По моему опыту, отлучение от груди проходит лучше всего, когда ребенок ест твердую пищу и с удовольствием ее ест.Мы как бы вытеснили кормление твердой пищей, а не заменили ее другим молоком ». Моя дочь бросила кормление грудью прошлым вечером около 14 месяцев.

Эми говорит: Я планировал только год, но мне было трудно найти ему молоко, поэтому мы не остановились до 17 месяцев, когда мы нашли молоко Ripple.

Кэти говорит: Мы перешли от БМ к рисовому молоку. Мы начали с того, что смешали половину с половиной. Кроме того, я занимался исключительно сцеживанием, поэтому я не мог дождаться, когда все закончится, и у меня был запас, который длился до 16 месяцев, но если вам нравится сцеживать / кормить грудью, делайте это столько, сколько хотите.Если вы закончили с этим, просто знайте, что есть несколько вариантов, безопасных для аллергиков.

Джесс говорит: Молоко помогает с точки зрения питания.

Дженнифер говорит: Мы перешли на миндальное молоко, и в 2,5 года она здорова и процветает

Меган говорит: Моему сыну почти 2,5 года, и мы все еще кормим грудью .. у него аллергия на молочные соевые яйца, большинство фруктов, и теперь у него обнаруживается аллергия, возможно, на овес и цельнозерновые … он становится таким несчастным, когда случайно ест то, чего он не может иметь.Кормление грудью, кажется, успокаивает его. Но мы не Ана. У нас появляется очень сильная зудящая сыпь, кровь в стуле, сверхгазовый и такой ужасный. В таблицах веса и роста он всегда был здоровым мальчиком, и, по словам доктора, кормление грудью помогло ему хорошо питаться! Удачи вам в любом выборе! В настоящее время существует множество вариантов альтернативы молоку … и это здорово!

Бетани говорит: Прошло чуть больше 2-х лет! Но прокачался последние 15 месяцев из-за некоторых других проблем со здоровьем и перенесенных операций.Мы только молоко АНА. В то время это было также горохом, соей и арахисом. Он перерос тех. Но молоко по-прежнему АНА. Мы перешли на конопляное молоко, но с тех пор дали ему огромное количество «немолочного молока», и он их все терпит и любит. Кроме шоколадного и ванильного вкусов. Ему нравится только равнина! Я выбираю те, в которых больше всего калорий (он очень маленький) и в которых лучше всего макромикс и ингредиенты.

Натали говорит: Мы были хорошо налажены с bf, и мой сын не был заинтересован в отлучении от груди, и нам не казалось, что альтернативы перевешивают положительные стороны продолжения работы с bf.Я давал ему кокосовое молоко и немного миндаля тут и там. Не уверен в ваших личных обстоятельствах для того, чтобы отлучить одного от груди, но если это только потому, что он один, возможно, подумайте о том, чтобы немного задержаться. Мой аллерголог посоветовал детям с такими аллергиями, как наша, медленнее переходить на твердую пищу, почти в качестве защитной меры. Мой маленький парень не поправлялся от твердой пищи примерно до 15 месяцев, когда он начал ходить. Надеюсь, это поможет и удачи! PS, когда он был старше, мы открыли для себя льняное молоко и не оглядывались назад.. так вкусно и упаковано хорошими вещами.

Алекс говорит: Я думаю, что это личный выбор, и хотел бы спросить совета у детского диетолога, который разбирается в аллергии. Молочное молоко само по себе не нужно, есть много вещей, которые вы можете накормить своего ребенка, не чувствуя, что у вас должно быть «молоко» в своей жизни. (Это не детский блог, но для себя я кое-что узнал о еде и о том, сколько овощей содержат белок и другие источники питательных веществ, помимо того, что я знал, благодаря Rebel Dietitian.

Разное

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *