Шейка матки 28 мм: Вопрос задает – Елена, — вопрос-ответ от специалистов клиники «Мать и дитя»

УЗИ шейки матки

Ультразвуковое исследование шейки матки – это важная диагностическая процедура, которую рекомендуют осуществлять как минимум один раз в год. С каждым годом заболевания матки и яичников молодеют. По этой причине гинекологи и акушеры рекомендуют заботиться о женском здоровье, начиная уже с 18 лет.

Исходя от предполагаемого диагноза, возраста пациентки и других индивидуальных особенностей, в медицинской практике используется три вида исследования шейки матки:

Трансабдоминальная диагностика. Данная манипуляция используется либо во 2-3 триместре беременности, либо в случае профилактического обследования. Технология подразумевает осмотр шейки матки через низ живота.

Трансвагинальное исследование. Это наиболее информативная методика УЗИ, чаше всего осуществляется при подозрении на патологические процессы или же для подтверждения беременности. Технология предполагает введение датчика непосредственно во влагалище.

Трансректальное УЗИ. К этой манипуляции прибегают нечасто – лишь в тех случаях, когда девушка ни разу не вступала в половой контакт, нет возможности провести процедуру абдоминально или же такое исследование неинформативно, но имеется подозрение на серьезный патологический процесс.

Каждый вид диагностики имеет свои особенности и противопоказания. Какой именно метод будет выбран, решает лечащий врач.

Диагностика проводится либо в профилактических целях, или же по прямым показаниям. Обычно ультразвуковое исследование назначают в таких случаях:

• Болевые ощущения внизу живота;
• Изменение менструального цикла: задержка, нерегулярный цикл, обильные или скудные выделения;
• Появление межменструальных выделений;
• Беременность;
• Подозрение на доброкачественные или злокачественные новообразования;
• Боль, неприятные ощущения или кровотечение в процессе полового контакта или после него;
• Невозможность естественного зачатия ребенка.

Противопоказания в первую очередь зависят от методики диагностики. Если речь идет об исследовании через влагалище – из противопоказаний можно отметить девственность, угрозу выкидыша при беременности или же недавно проведенные хирургические вмешательства на данную область.

Диагностика через брюшную стенку внизу живота практически не имеет ограничений.

Ультразвуковое исследование через анальное отверстие не может быть осуществлено при заболеваниях или травмах прямой кишки.

В зависимости от того, какая именно методика будет применена, меры подготовки могут различаться.

Диагностика шейки матки через кожу живота. Для получения достоверных результатов требуется в течение пары дней до УЗИ соблюдать определенную диету, которая ограничивает прием жирных, консервированных и копченых продуктов. Нужно отказаться от свежих овощей и фруктов, чтобы не возникло вздутия живота. Непосредственно перед манипуляцией требуется выпить около литра чистой воды.

Трансвагинальное исследование. Подготовка к исследованию минимальна – нужно лишь провести гигиеническую обработку половых органов. Лучше время для обследования – 5-7 день цикла.

Диагностика через прямую кишку требует предварительного очищения кишечника. Сделать это можно с помощью клизмы или приема слабительных препаратов.

При вынашивании ребенка специально готовиться к УЗ-сканированию шейки матки не нужно.

При абдоминальном УЗИ пациентке нужно освободить область живота и приспустить брюки. Врач нанесет на кожу гель и начнет обследование.

Если ультразвуковое исследование проводят трансвагинально, женщина ложится на кушетку, сгибая ноги в коленях. На датчик надевают презерватив, смазывают его гелем и вводят во влагалище. При трансректальном обследовании женщина ложится на правый бок и сгибает ноги. Перед введением на датчик надевается презерватив.

Вне зависимости от методики исследования, УЗИ выполняют в течение 20-30 минут. По окончании диагностики женщине выдают протокол исследования

Несмотря на то, что обследование посредством ультразвука не является самым информативным, с его помощью можно выявить десятки патологических процессов даже на ранней стадии.

В списке заболеваний, поддающихся диагностике посредством ультразвука:

• Киста — доброкачественное новообразование, которое возникает вследствие гормонального сбоя.
• Эрозия — патологический процесс эпителиальных тканей.
• Эндометриоз — разрастание клеток эндометрия за пределы матки.
• Миома — опухоль доброкачественного характера, которая формируется из соединительных волокон и внешнего слоя гладкомышечной ткани;
• Шеечная беременность — вид внематочной беременности, патологический процесс, при котором плодное яйцо закрепляется в шейке матки. Требует немедленной госпитализации.
• Рак — процесс образования злокачественной опухоли.

Безусловно, шейка матки видна на УЗИ при вынашивании ребенка. Обычно ее исследуют на втором триместре.

При наличии беременности ее длина должна быть не более 45 мм.

До 30 недели беременности длина маточной шейки должна равняться как минимум 35 мм.

В завершении третьего триместра длина шейки начинает уменьшаться, поскольку организм начинает готовиться к родам. На этом сроке нормальной считается длина шейки матки около 30 мм.

Многие пациентки задаются вопросом, возможно ли увидеть эрозию во время ультразвукового обследования. Специалисты утверждают, что заметить патологию можно, но не на начальной стадии. Если у врача имеется такое подозрение – женщину направляют на иные виды диагностики.

УЗИ обычно делает сам врач-гинеколог, он же проводит расшифровку и интерпретацию. Если у пациентки не обнаружено патологических процессов, показатели варьируются в следующих пределах: длина шейки матки должна составлять не менее 35 и не более 45 миллиметров, размер маточного зева – не более 5 миллиметров, должна наблюдаться свободная проходимость цервикального канала. Структура эпителиального покрова должна быть равномерной, без изменений.

Результаты исследования могут искажать перенесенные операции, поэтому обязательно сообщите о них своему врачу. После проведенных хирургических вмешательств на матке могут быть рубцовые изменения, которые могут искажать картину ультразвуковой диагностики.

10 вопросов гинекологу о преждевременных родах

Боязнь преждевременных родов иногда серьезно осложняет жизнь беременным женщинам. Кто из них напрасно беспокоится о вероятности «досрочного» появления малыша на свет, а кто действительно находится в зоне риска и нуждается в повышенном внимании врачей? На эти и другие вопросы обозревателя www.interfax.by ответила врач акушер-гинеколог 8-й женской консультации г. Минска Екатерина Стаховская.

1. Какие роды врачи называют преждевременными?

– Доношенная беременность длится от 38 до 42 акушерских недель. Преждевременными принято считать роды, произошедшие с 22-й по 37-ю неделю (154 – 259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). У появившегося на свет ребенка есть шанс выжить – чем он «старше», тем благоприятнее прогноз. Если беременность завершилась до 22-й недели, врачи говорят о самопроизвольном аборте (выкидыше). В подобных случаях плод погибает.

– По статистике, преждевременные роды не превышают 10% от общего числа родов (например, в 2012 году преждевременные роды в Беларуси составили 6-8%, в Минске – 4-6%).

– Да. Считается, что у беременных женщин младше 18 и старше 35 лет риск преждевременных родов повышается.

– Естественные и медицинские прерывания предыдущих беременностей – доказанные факторы риска преждевременных родов. Количество родов само по себе значения не имеет, а вот тяжелые травмы матки, полученные в предыдущих родах (например, разрывы шейки матки), могут провоцировать преждевременные роды.

– Да. Акушеры-гинекологи выделяют 3 таких периода.

28-я и 32-34-я неделя: у беременной женщины происходит обусловленное физиологическими изменениями в организме размягчение шейки матки. В указанные недели беременности преждевременные роды могут быть спровоцированы несколькими факторами. Так, в зоне риска оказываются женщины с гормональными нарушениями и истмико-цервикальной недостаточностью (патологическое состояние перешейка и шейки матки, выражающееся в их неспособности противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающийся плод в полости матки до своевременных родов).

Невылеченные до беременности инфекции мочеполовой системы, вызванные хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, стрептококками, стафилококками и другими микроорганизмами, также несут угрозу родов «до срока».

Многоплодная беременность (от 2 плодов и более), неправильное положение плода в матке, многоводие – серьезные поводы для женщины особенно внимательно отнестись к себе и своим ощущениям в «критические» недели беременности. Абсолютно всем будущим мамам категорически противопоказаны тяжелые физические нагрузки и стрессы.

– Преждевременные роды опасны и для матери, и для плода. Серьезность последствий для здоровья, а порой и жизни женщины и ребенка определяется причиной и сроком преждевременных родов. Так, если роды были спровоцированы инфекцией мочеполовой системы в организме матери, возрастает вероятность, что женщина столкнется с такими послеродовыми осложнениями, как воспалительные заболевания матки (чаще всего у родильниц развивается эндометрит), а ребенок, проходя через родовые пути, может быть инфицирован.

В тех случаях, когда преждевременные роды наступили вследствие механической травмы, приведшей к отслойке плаценты, может произойти разрыв матки. Также важно принимать во внимание психологический аспект проблемы: женщины, пережившие преждевременные роды, часто испытывают психологический дискомфорт и страдают от послеродовой депрессии.

Для ребенка преждевременное появление на свет чревато проблемами со здоровьем, поскольку у недоношенных детей наблюдается недоразвитие различных органов и систем. Так, у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (до 1000 г), чаще развиваются стойкие нарушения центральной нервной системы, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем.

– Болезни, которые могут «ускорить» наступление родов, врачи делят на 2 группы: генитальные и экстрагенитальные. Так, особого контроля требуют беременные женщины с гинекологическими заболеваниями воспалительного характера (хронический сальпингоофорит, эндометриоз, эндометрит), а также с аномалиями развития внутренних половых органов (двурогая матка, рудиментарная матка, перегородки в маточной полости).

2-я группа включает различные болезни сердечно-сосудистой (пороки сердца и сосудов, артериальная гипертензия), эндокринной (сахарный диабет) и мочеполовой систем (хронический пиелонефрит).

– Существует 4 «красноречивых» признака угрозы преждевременных родов:

• боли внизу живота и в поясничной области – ноющие, тянущие, схваткообразные и усиливающиеся;
• тонус матки, вызванный непериодичным (!) сокращением ее мышц. (Если матка сокращается периодично, значит, начались роды.) Живот у беременной становится твердым как камень;
• выделения из влагалища – слизистые, иногда с примесью крови (особенно у женщин с патологией шейки матки, например эрозией, цервицитом).
• подтекание околоплодных вод.

Беременной женщине, обнаружившей у себя перечисленные признаки угрозы, не стоит уповать на то, что «всё само пройдет», и безответственно тянуть с визитом к врачу. Благоразумнее всего поспешить в ближайшее медучреждение – самостоятельно, а лучше всего вызвав скорую помощь. В подобных ситуациях дорога каждая минута. Конечно, опасения будущей мамы могут оказаться преувеличенными (к счастью, в большинстве случаев так и происходит), но развеять их должен специалист – акушер-гинеколог.

– Прежде всего беременной женщине важно успокоиться, исключить любые физические нагрузки, по возможности прилечь. Половые контакты, разумеется, недопустимы. Рекомендуется принять но-шпу или препарат магния, можно использовать свечи с папаверином, сделать укол спазмолитика. Если принятые меры не принесли облегчения в течение 2 часов, следует изыскать возможность как можно скорее обратиться к врачу.

– Выслушав жалобы, акушер-гинеколог предлагает беременной женщине осмотр на гинекологическом кресле – обследование позволяет оценить длину и степень зрелости шейки матки. Так, короткая, мягкая и пропускающая палец (а тем более несколько пальцев) шейка матка или тонус матки насторожат специалиста. При необходимости беременной женщине будет сделана кардиотокография (КТГ) для того, чтобы произвести анализ сокращений матки. УЗИ позволит более точно определить длину шейки матки и степень ее открытия.

Беременной женщине с угрозой преждевременных родов важно оказаться в медицинском учреждении до того, как шейка матки раскроется более чем на 4 см. В противном случае врачебные манипуляции по устранению угрозы будут неэффективны. Остановить начавшиеся раньше времени роды, сопряженные с риском и для женщины, и для ребенка, современная медицина, увы, не в силах.

Ирина Барейко

Клинические примеры

Поступила с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота.

Диагноз при поступлении: Беременность I -22,1 нед. ОГА. ЭКО.

Дихориальная диамниотическая двойня. ИЦН. Угрожающие преждевременные роды.

Per vaginalis: шейка матки укорочена до 1,5 см ,центрирована,мягкая ,ближе к центру.Цервикальный канал пропускает 1 п\пальца.

С целью токолиза использовался р-р гексопреналина сульфата, сначала с положительным эффектом, на фоне чего был установлен акушерский пессарий.

С 23 недели, учитывая недостаточный токолитический эффект, желанную беременность после ЭКО, дихориальную двойню коллегиально было решено начать токолиз атозибаном по 3-х этапной схеме, несмотря на срок беременности.

1. Болюсная дозировка 0,9мл в\в в течение 1 мин (6,75мг)
2. Сразу в течение 3-х часов 18мг\час
3. Затем 6мг\час в течение 45 часов

Общая продолжительность инфузии составила 48 часов.

До 25 недель беременности женщина продолжала находиться под наблюдением в АОПБ, периодически проводилась токолитическая терапия гексопреналином сульфатом (по требованию),так же проводилась нейропротективная терапия раствором сульфата магния 25%.

В 25 нед учитывая недостаточную эффективность токолиза было принято решение провести повторный курс лечения атозибаном по той же схеме:

1. Болюсная дозировка 0,9мл в\в в течение 1 мин (6,75мг)
2. Сразу в течение 3-х часов 18мг\час
3. Затем 6мг\час в течение 45 часов

Общая продолжительность инфузии составила 48 часов.

Эффект положительный. Лечение в условиях АОПБ продолжалось. Токолиз проводился по требованию при схваткообразных болях более 5 за час р-ром гексопреналина сульфата.

В 28 недель, учитывая жалобы и зарегистрированные на токограмме схватки хорошей силы, было решено провести 3-й курс токолиза атозибаном по той же схеме:

1. Болюсная дозировка 0,9мл в\в в течение 1 мин (6,75мг)
2. Сразу в течение 3-х часов 18мг\час
3. Затем 6мг\час в течение 45 часов

Общая продолжительность инфузии составила 48 часов.

Таким образом, нами был проведен максимально допустимый курс терапии атозибаном (трижды)

Показанием к применению трактоцила явилась угроза преждевременных родов в сроке беременности 23 недели, 25 недель, 28 недель, целые плодные оболочки, желанную беременность после ЭКО, дихориальную двойню.

Побочных эффектов при применении трактоцила зарегистрировано не было ни со стороны матери, ни со стороны плодов. Препаратом первой линии трактоцил не был выбран в связи со сроком беременности на момент поступления 22 нед.

Результаты: В связи с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроке беременности 33 нед. беременная была родоразрешена. Родились мальчик и девочка 1960гр 45см и 1880гр и 45 см соответственно 6\7 б по Апгар и 2 б по Сильверману каждый. Послеоперационный период протекал без осложнений. На данный момент выписаны домой.

Выводы: считаем, что Трактоцил должен использоваться как препарат первой линии при лечении угрозы преждевременных родов, учитывая минимальное количество осложнений и высокую эффективность. В нашем случае благодаря использованию трактоцила удалось пролонгировать беременность с 23 до 33 недель. Это, безусловно, неоценимая помощь в работе врача акушера-гинеколога. Надеемся что в дальнейшем он будет использоваться более широко и приобретаться по федеральным программам

зав АОПБ Недоризанюк М.А.

Цервикометрия (УЗИ шейки матки) — проведение процедуры в медицинском центре «Мать и Дитя»

Цервикометрия – это ультразвуковое исследование шейки матки, которое позволяет определить заранее риск самопроизвольного прерывания беременности или других патологий вынашивания и своевременно предупредить проблему.

УЗИ шейки матки при беременности делают на разных сроках. Как правило, процедуру назначают на сроке 12-22 недели. Но если у женщины уже были проблемы с вынашиванием или беременность многоплодная, то цервикометрия назначается до 15 недели, а на 20 неделе гестации рекомендуется пройти повторное обследование.

Цервикометрия проводится с помощью специального трансфузера, который вводится в родовые пути женщины. Это позволяет всесторонне оценить состояние шейки органа, измерить ее длину и произвести осмотр внутренней поверхности цервикального канала.

УЗИ шейки матки при беременности безопасно не только для женщины, но и для будущего ребенка. Измерение канала проводят как наружно, так и с внутренней стороны. Более объективные данные получают при измерении канала изнутри.

Цервикометрия рекомендуется женщинам в период гестации, если:

• диагностирована многоплодная беременность;
• до зачатия была проведена операция на репродуктивных органах;
• ранее была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность;
• шейка матки укорочена.

При анализе результатов врач сравнивает полученные показатели с референсными и дает заключение о риске невынашивания.

Подготовка к УЗИ не отличается от подобных исследований других органов репродуктивной системы, кроме одного пункта – для обследования мочевой пузырь женщины должен быть освобожден от содержимого, так как полный не позволяет визуализировать шейку матки. Также желательно, чтобы кишечник был пуст и незагазован, для чего допускается принять накануне Эспумизан или Альмагель.

УЗИ шейки матки при беременности показывает изменение длины канала на разных сроках гестации:

Если длина меньше референсных показателей, то риск выкидыша очень высок. Но врач учитывает количество беременностей женщины и корректирует нормы в соответствии с этим.

В Киеве цервикометрию делают в 50 диагностических центрах. Цена колеблется от 100 грн. до 330 грн.

Новейшие данные о «короткой» шейке матки

Поскольку среди наших женщин и врачей доминирует чрезвычайно искаженная информация о короткой шейке матки, продолжаем эту тему с предоставлением новейших данных медицины.

✔️ Итак, во всем мире частота преждевременных родов составляет около 10%. При агрессивном вмешательстве в процесс беременности она может повышаться. Истмико-цервикальная недостаточность в преимущественном большинстве случаев ставится при повторных беременностях.

Факторы риска по возникновению преждевременных родов:
• Возраст женщины
• Низкий социально-экономический уровень
• Низкий вес
• Ожирение
• Анатомические дефекты матки
• Многоплодная беременность
• Хронические системные заболевания
• Предыдущие преждевременные роды
• Длина шейки матки меньше 2.5 см.

?Ни один токолитической препарат не зарекомендовал себя как эффективный метод купирования преждевременных родов! Некоторые из них могут задержать развитие родов на несколько часов, что важно для транспорта женщины в больницу и проведения стероидной профилактики для быстрого созревания легких плода.

? Из всех существующих методов профилактики преждевременных родов при ИЦН только два оказались эффективными:
? наложение шва ИЛИ применение влагалищного прогестерона в двух группах беременных женщин одним плодом:
(1) с историей преждевременных родов, (2) короткой шейкой матки.

❓Что лучше: влагалищный прогестерон или шов?

• Наложение шва требует специальных навыков врача, сопровождается большим уровнем стресса, что тоже может быть триггером в возникновении преждевременных родов.
• Влагалищный прогестерон эффективен для профилактики преждевременных родов до 32 и 35 недель беременности
• Влагалищный прогестерон эффективнее по понижению уровня случаев неонатального сепсиса, ряда других осложнений, а также смертности новорожденных.
• Шов на шейке матки эффективнее для профилактики преждевременных родов вплоть до 37 недель.
• Шов эффективнее в отношении уменьшения всех комплексных случаев заболеваемости и смертности новорожденных.

В целом, и влагалищный прогестерон, и шов имеют одинаковую эффективность по предупреждению преждевременных родов до 35 недель.

? Что важно помнить:
1. Пессарий НЕ эффективен ни при беременности одним плодом, ни при многоплодной беременности.
2. Профилактика преждевременных родов показана только при наличии истории преждевременных родов и/или короткой шейке матки (меньше 2.5 см)
3. Измерения длины шейки матки должны проводиться только с помощью влагалищного датчика УЗИ.
4. Комбинация разных методов лечения и профилактики не рекомендуется (или прогестерон, или шов).
5. Наложение шва на шейку матки имеет большую эффективность для предупреждения преждевременных родов до 37 недель.

Поделиться ссылкой:

Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) основная причина невынашивания беременности во втором триместре.

Под истмико-цервикальной недостаточностью понимают несостоятельность круговой мускулатуры шейки матки в области внутреннего зева, что лишает плодное яйцо необходимой опоры в нижнем отделе матки.

Во время беременности ИЦН проявляется укорочением и размягчением шейки матки, раскрытием внутреннего зева. При увеличении давления на нижний сегмент матки с увеличением срока беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и разрываются. Прерывание беременности происходит после 12 недели и протекает с быстрым практически безболезненным изгнанием плода.

Различают органическую и функциональную ИЦН.

Органическая ИЦН возникает в результате травмы шейки матки (разрывы шейки в родах, травма в результате расширения во время выскабливания, конизация при лечении эрозии и др.).

Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях (гиперандрогения, гипоплазия матки, генитальный инфантилизм) и дисплазии соединительной ткани (врожденная недостаточность соединительной ткани).

Диагностика ИЦН вне беременности

Затруднена. Предположительный диагноз основывается на данных анамнеза и инструментальных методах исследования: при свободном прохождении через цервикальный канал расширителя Гегара № 6 на 18-20 день цикла, при средней ширине истмического отдела более 5 мм по данным УЗИ.

Диагностика ИЦН во время беременности.

Осмотр шейки матки в зеркалах, при влагалищном исследовании – наличие короткой и мягкой шейки матки, расположенной по проводной оси таза, расширение наружного зева.

В качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальная эхография.

При оценке шейки матки по данным ТВУЗИ  учитывается, что:

1. Длина шейки матки менее 3 см у первобеременных и у повторнородящих при сроке менее 20 недель является критической. Эти пациентки составляют группу высокого риска по развитию ИЦН.
2. Нижняя граница нормы длины шейки матки до 28 недель у пациенток с многоплодной беременностью – 37 мм у первобеременных, и 45 мм – у повторнобеременных.
3. Средние показатели длины шейки матки до 28 недель составляют 35-45 мм, после 32 недель – 35-30мм.
4. Длина шейки матки 2 см является абсолютным признаком ИЦН и требует соответствующей коррекции. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки до 29 мм в сроке 17-20 недель. Ширина цервикального канала более 8 мм до 22 недель и пролабирование плодного пузыря в него – признак ИЦН.

Для своевременной диагностики ИЦН необходима динамическая оценка состояния шейки матки. УЗИ при подозрении на функциональный генез ИЦН проводят каждые две недели для решения вопроса о своевременной ее коррекции.

Лечение ИЦН

Основной вид  терапии ИЦН во время беременности – хирургический. Хирургическая коррекция ИЦН проводится в период с 13 по 25 недели беременности. Оптимальный срок хирургического лечения – 15-19-ая недели. После наложения швов на шейку матки проводится осмотр шейки матки в зеркалах и взятие мазка каждые 2 недели. Швы снимают на 37-38 неделе беременности.

Нехирургическая коррекция предполагает использование акушерских пессариев. Обработку пессария проводят каждые 2-3 недели антисептическими растворами. Пессарии применяются только при укорочении или размягчении шейки матки, при подозрении на ИЦН, когда канал шейки матки закрыт, т.е. для профилактики его раскрытия. Возможно профилактическое применение акушерского пессария при высоком риске развития ИЦН. В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.

Рак шейки матки-симптомы, признаки, диагностика

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака шейки матки.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака шейки матки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 17 тысяч новых случаев заболевания раком шейки матки, данное заболевание поддаётся полному излечению, если болезнь выявлена на ранних стадиях.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Несмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, рак шейки матки остаётся одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии.

Анатомия органа

Шейка матки представляет собой полый цилиндр, длиной 2-4 см, относящийся к нижнему сегменту матки.

Выделяют надвлагалищную и влагалищную порции шейки матки.

Шейка матки в зеркалах

Выделяют следующие гистологические типы:

1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени.
2. Плоскоклеточная карцинома in situ.
3. Инвазивная плоскоклеточная карцинома:
  ороговевающая;
  неороговевающая;
  веррукозная.
4. Аденокарцинома in situ.
5. Инвазивная аденокарцинома.
6. Эндометриоидная аденокарцинома.
7. Светлоклеточная аденокарцинома.

Степень дифференцировки
G0 – степень дифференцировки не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – умеренная степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют. Патогномоничными симптомами являются контактные кровяные выделения из половых путей и ациклические кровотечения. На более поздних стадиях заболевания па¬циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные вы¬деления из половых путей, боли в поясничной области, лихорадку, похудание и нарушение функции соседних органов.

В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломовирусная инфекция человека, по распространённости в развитых странах расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передающаяся половым путём, уровень инфицированности которой превосходит таковую гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.
В настоящее время идентифицировано более 200 штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ). На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом: вирусы низкого онкологического риска – 6, 11, 40, 42–44, 61; среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; высокого риска – 16, 18, 31, 33.
Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95–100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.
При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюдений) находят ВПЧ типа 16, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке шейки матки – ВПЧ типа 18.

Анатомия органа

Локализация рака шейки матки удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – надёжный скрининг-тест. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной форме рака. Материал для цитологического исследования получают с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия, из цервикального канала таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв.
Скрининг рака шейки матки необходимо начинать после первого полового контакта. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2–3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и старше с интактной шейкой матки, имевших 3 и более зарегистрированных последовательных отрицательных результатов цитологических исследования в последние 10 лет.

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.
Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.
С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).
В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.

Основной способ профилактики рака шейки матки – своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Наиболее подвержены раку шейки матки пациентки с предраковыми заболеваниями, инфицированные ВПЧ.
Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём, к которым относят и папилломовирусную инфекцию.
Учитывая этиологический фактор рака шейки матки, трудно переоценить актуальность вакцинопроцилактики HPV -инфекции. В Российской Федерации зарегистрировано 2 вакцины: Гардасил и Церварикс. Первая содержит вирусоподобные частицы против 6, 11, 16, 18 онкогенных типов, а вторая – против 16 и 18. Общепринятой тактикой вакцинации является: введение вакцины девочкам от 9 до 13 лет (до начала половой жизни), введение вакцины молодым женщинам, ведущим активную половую жизнь (20 лет и старше). В тоже время введение вакцины всем пациенткам заболевшим раком шейки матки обсуждается и не лишено смысла.
При высоких цифрах охвата вакцинацией (Великобритания, Австралия и др.) отмечен очень высокий противоопухолевый эффект в течение около 8 лет (фактически отсутствие случаев ВПЧ-ассоциированного рака шейки матки). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации последняя пока не включена.

Объем удаляемых тканей при радикальной трахелэктомии

Рак шейки матки in situ – IA1 без сосудистой инвазии: в молодом возрасте показана конизация шейки матки с удалением дополнительного конуса вверх по ходу цервикального канала. Операция может быть выполнена радиоволновым скальпелем – LEEP, «эксцизия» с последующим выскабливанеим цервикального канала. Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки матки с наложением швов на культю.

Рак шейки матки in situ – IA1 с признаками сосудистой инвазии, IA2 – IB1 (опухоль менее 2 см): выполняется радикальная трахелэктомия у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Объем удаления параметральных тканей должен соответствовать таковому при операции типа Вертгейма, однако с целью сохранения репродуктивной функции остается матка с придатками. Наложенный маточно-влагалищный анастомоз позволяет восстановить «анатомическую проходимость» из влагалища в матку. Операция может быть выполнена абдоминальным, влагалищным, влагалищным в комбинацией с абдоминальным доступами, в том числе и лапароскопически.

Имеются строгие критерии отбора больных для осуществления данной операции:
• Мотивация пациентки к органосохранному лечению
• Сохраненный овариальный резерв
• Размер опухоли ≤ 20 мм, стромальная инвазия ≤ 10 мм
• Плоскоклеточный рак или аденокарциинома
• Интактность верхней трети шеечного канала

• Отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• Возможность динамического наблюдения

Больным раком шейки матки IB — IIA стадиями показано выполнение радикальной гистерэктомии С2 типа и тазовой лимфодиссекции. Это хирургическое вмешательство является общепринятым стандартом хирургического лечения инвазивного рака шейки матки. Возможно, выполнение радикальной гистерэктомии С1 типа и тазовой лимфодиссекции. Эта операция предотвращает нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и прямой кишки, вследствие сохранения всей целостности вегетативных нервных сплетений малого таза.

Дистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.
Проводится одновременное облучение, как первичного опухолевого очага, так и путей распространения опухоли. Облучение ежедневное, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза – 2,0 – 2,2 гр., в неделю – 10,0 – 11,0 гр. облучение проводится в течение 4-6 недель, при достижении суммарной очаговой дозы (СОД) до 50-60 Гр.

Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы, на культю влагалища 2-3 раза в неделю, СОД – 21-25Гр.

Химиолучевая терапия — при местно-распространенном раке шейки матки в настоящее время является стандартом лечения. По оценкам исследователей использование цистостатиков с целью радиосенсибилизации опухоли улучшает показатели общей выживаемости на 10% для I-II стадий и на 3% для III/IVА стадий.

Роль химиотерапии (ХТ) при данной локализации изучена менее полно и чаще всего она применяется у больных с рецидивирующим и метастатическим раком шейки матки (с метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, отдаленные органы, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами). В настоящее время той или иной активностью в отношении рака шейки матки обладают не более 50 цитостатиков. Самым активным препаратом в отношении местно-распространенного рака является цисплатин.

Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция:
интраоперационные осложнения включают в себя травму кровеносных сосудов малого таза, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или обтураторного нерва. Целостность поврежденных органов должна быть восстановлена интраоперационно. Полное пересечение обтураторного нерва не несет серьезных проблем для восстановления его целостности.

К ранним послеоперационным осложнениям в первую очередь следует отнести инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы. Наиболее часто диагностируются послеоперационный цистит и пиелонефрит, что является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря.
По данным современной периодической литературы мочеполовые свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые, встречаются приблизительно в 0,4% – 5,4% наблюдений.
Фебрильная лихорадка в ранние сроки после операции связана с развитием ателектаза или раневой инфекцией.
Тромбоз вен нижних конечностей в среднем диагностируется в 2,6% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что при проведении профилактического ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей риск развития тромбоэмболии легочной артерии является крайне низким.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря относится к наиболее частым, тревожащим пациентов, поздним послеоперационным осложнениям. Женщины предъявляют жалобы на необходимость почасового опорожнения мочевого пузыря с использованием мышц живота, эпизоды недержания мочи, не возможность самостоятельного мочеиспускания с применением самостоятельной катетеризации мочевого пузыря.

Лекарственное противоопухолевое лечение

В Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяется запатентованный метод – « Способ комбинированного лекарственного лечения пациенток с первично нерезектабельным местно-распространённым плоскоклеточным раком шейки матки IB2 и III b. Данная стадия опухоли является неоперабельной. Однако изобретение позволяет создать максимальную концентрацию цитостатика непосредственно в опухолевой ткани и одновременно реализовать системное воздействие химиотерапии, в результате чего происходит резорбция опухоли и перевод процесса в резектабельное состояние.

Плюс внутриартериальной химиотерапи рака шейки матки : *достигается уменьшение объема опухоли; *снижение болевого синдрома; *прекращение или уменьшение кровотечения из наружных половых путей; *возможность перевода нерезектабельной стадии в резектабельную, с выполнением радикального хирургического лечения.

Данный метод лечения хорошо себя зарекомендовал и имеет хорошие прогнозы выживаемости и улучшение качества жизни пациентов – более 3-х лет и даже 5 лет.

Клинический пример:

Пациентка Г., 54 года. У гинеколога наблюдалась с 2008 года (патологии со слов больной не выявлено). С июля 2015 г. на фоне 3 лет менопаузы появились обильные выделения из половых путей серозного характера с неприятным запахом. Пациентка обратилась к гинекологу по месту жительства, заподозрен рак шейки матки, выполнена биопсия. Гистологическое исследование — инфильтративный плоскоклеточный неороговевающий рак. Для дообследования и лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

По данным МРТ малого таза шейка матки баллонообразно расширена, в ней определяется неоднородной структуры образование р-ми 48×34×38 мм, распространяющееся на задний свод и верхние отделы стенки влагалища, преимущественно в правых отделах, на небольшом протяжении — на передний свод, строма шейки и цервикальный канал практически не дифференцируются. Наружные контуры шейки четкие, но на небольшом протяжении отсутствует жировая прослойка между ней и прямой кишкой (нельзя исключить прорастание опухоли). Увеличенных лимфоузлов в зоне исследования не выявлено. Признаков инфильтрации параметрия на момент исследования не выявлено. В остальном — без патологии.

В декабре 2015 г. проведен консилиум. С учетом распространенности опухолевого процесса и невозможности операции выработан план условно комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиотерапии с использованием комбинированного суперселективного внутриартериального введения препаратов и внутривенное введение таксанов.

После соответствующей предоперационной подготовки согласно клиническим рекомендациям Европейского общества онкологов. Внутриартериально поочередно в левую и правую маточные артерии вводили цисплатин. После премедикации вводили внутривенно паклитаксел.

Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.

Лечение пациентака перенесла удовлетворительно.

Спустя 3 недели по данным МРТ органов малого таза после реализации регионарного лечения: шейка матки с ровными и четкими контурами, размерами 31×28×18 мм (ранее 48×34×38 мм), структура миометрия однородная. В остальном — без патологии.

Заключение : выраженная положительная динамика в сравнении с описательными данными — полная резорбция опухоли.

Опухолевый ответ оценивался по критериям RECIST 1.1. Отмечена полная регрессия опухоли.

Через 21 день после проведения регионарной химиотерапия пациентка поступила в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где выполнено хирургическое лечение.

При контрольном наблюдении через 1 год после проведенного комбинированного лечения по описанной выше методике — рецидива опухоли не наблюдается.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — возможности ФДТ в лечении CIN стали исследовать с 90-х годов прошлого столетия, когда стали проводить попытки оптимизации режимов фотодинамического воздействия на патологический эпителий в качестве альтернативного метода селективного разрушения ткани с сохранением фертильности женщин. Во всех исследованиях были получены высокие результаты ФДТ в лечении CIN различной степени выраженности (более 90%). В то же самое время метод обладает и значительной противовирусной эффективностью по сравнению с альтернативными методами лечения ПВИ (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), где процент эрадикации ВПЧ составляет от 7 до 77%.

Высокие результаты противоопухолевой и противовирусной направленности фотодинамического воздействия обусловлены методикой лечения, заключающейся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов влагалища. Такой подход позволяет достичь деструкции очагов предрака и начального рака в 94% наблюдений и элиминации генитальных типов ВПЧ у 95,6% женщин.

ФДТ следует проводить после органосохранного лечения предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки с целью эрадикации ВПЧ и профилактики рецидивов заболевания. Методика облучения заключается в фотодинамическом воздействии не только на культю шейки матки, но и на цервикальный канал, своды и верхнюю треть стенок влагалища.

Методика ФДТ шейки матки.

Такой подход обеспечивает эффективное воздействие на папилломавирусы, персистирующие не только в зоне первичного поражения, некроза, но и во внешне неизмененных тканях, прилежащих или окружающих край резекции или деструкции. Таким образом, ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального рака является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.

Для большинства больных раком шейки матки ведущим методом лечения является радикальная операция. Использование современных методик, направленных на предотвращение нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки приобретают большую роль в раннем послеоперационном периоде, улучшая сроки восстановления после хирургического вмешательства и повышая качество жизни пациенток.
Зачастую женщины со злокачественными новообразованиями женской половой сферы сталкиваются с развитием психогенных реакций. В связи с чем, крайнюю значимость приобретает включение в комплекс реабилитационных мероприятий консультации психолога, которые необходимо проводить не только в период обследования и лечения, но и в течение длительного времени после выписки больного из стационара.

Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения опухолевого процесса остаётся одним из основных прогностических факторов. Поэтому улучшение результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадии, в то время как показатели таковой при III стадии остаются стабильными.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Отделение лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н., профессор КРИКУНОВА Людмила Ивановна
тел.: тел.: +7(484) 399-31-30

2.Гинекологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: тел.: +7(495) 150-11-22

3. Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — к.м.н., РЕРБЕРГ Андрей Георгиевич
тел.: +7(495) 150-11-22

4. Отделение новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., профессор КИСЕЛЁВА Марина Викторовна
тел.: +7(484) 399-31-30

5. Отделение реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — д.м.н., профессор ГРИЦАЙ Анатолий Николаевич
тел.: +7 (499) 110-40-67

6. Гинекологическое отделение с химиотерапией НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: +7 (499) 110-40-67

Длина шейки матки для прогнозирования преждевременных родов и сравнения ультразвуковых методов измерения

Реферат

Введение : Преждевременные роды являются основной причиной неонатальной заболеваемости и смертности, не связанной с врожденными аномалиями или анеуплоидией. Было показано, что укороченная шейка матки является мощным индикатором преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и двойней — чем короче длина шейки матки, тем выше риск самопроизвольных преждевременных родов.Ультразвуковые измерения шейки матки — более точный способ определения длины шейки матки (CL), чем при использовании цифрового метода.

Предпосылки : Есть три подхода, которые могут использоваться для выполнения ультразвуковых измерений шейки матки; это трансабдоминальный (TA), трансперинеальный (TP) и трансвагинальный (TV) доступ. Телевизионный подход считается золотым стандартом. У женщин, которые считаются подверженными высокому риску преждевременных родов, в настоящее время рекомендуется измерять шейку матки на УЗИ в середине триместра с использованием ТВ-УЗИ.Женщинам с исторически низким уровнем риска ТВ сканирование не рекомендуется, однако было обнаружено, что многие женщины, родившие недоношенных детей, не имеют известных факторов риска.

Заключение : В литературе есть противоречивые данные относительно корреляции между измерениями TA, TP и TV. В этой статье представлен обзор этих трех подходов с акцентом на клиническую ценность для оценки материнской шейки матки.

Ключевые слова: шейка матки, преждевременные роды, УЗИ, трансвагинальное, трансабдоминальное, трансперинеальное

Общие сведения

Преждевременные роды (ПТБ) определяются как роды на сроке до 37 недель беременности.Это происходит от 5% до 11% всех беременностей, с диапазоном от 4,5% в Ирландии и до 15% в Соединенных Штатах. ¹ В 2007 году уровень преждевременных родов в США составлял 12,7%, при этом примерно 2% младенцев родились до 32 недель беременности. ² В 2010 г. уровень преждевременных родов в Австралии составил 8,3%, ³ по сравнению с 6,7% в 2003 году. ⁴ PTB является ведущей причиной неонатальной заболеваемости и смертности, не связанной с врожденными аномалиями или анеуплоидией.Если ребенок рождается недоношенным, риск смерти на первом году жизни в 40 раз выше, чем у доношенного ребенка. ¹

Недоношенные младенцы составляют половину детей с церебральным параличом, одну треть детей с нарушениями зрения, одну четверть детей с хроническими заболеваниями легких и одну пятую детей с умственной отсталостью. Во взрослом возрасте существует повышенный риск поведенческих проблем, более низкие уровни успеваемости, пониженные показатели репродуктивного успеха и повышенная частота ПТБ второго поколения.Учитывая существенное и далеко идущее влияние преждевременных родов, важно распознавать пациентов с повышенным риском ПТБ. ¹

За последнее десятилетие был достигнут незначительный прогресс в понимании и предотвращении преждевременных родов, а частота самопроизвольных преждевременных родов продолжала расти даже у женщин с низким риском. ⁵

Факторы риска спонтанного PTB

Ряд факторов риска вовлечены в развитие спонтанного PTB, ⁶ , которые подробно описаны ниже:

• Репродуктивный анамнез предыдущих спонтанных преждевременных родов и использование вспомогательных репродуктивных технологий.

• Дородовое кровотечение, разрыв плодных оболочек, цервикальная недостаточность, аномалии матки, миомы и эксцизионное лечение шейки матки интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

• Фетальные / маточные факторы многоплодной беременности, аномалий плода и многоводия.

• Инфекция, вызванная хориоамнионитами, бактериурия, пародонтоз, текущий бактериальный вагиноз.

• Демографические факторы низкого социально-экономического статуса, не состоящего в браке, низкого уровня образования, этнического происхождения или возраста матери <15 или> 35 лет.

• Проблемы образа жизни, включая курение сигарет, употребление запрещенных наркотиков, стресс и физическое насилие.

• Неадекватный дородовой уход, низкий вес до беременности и недостаточный набор веса во время беременности.

Однако многие женщины, родившие преждевременно, не имеют каких-либо известных факторов риска. ⁶ Фактор риска, который лучше всего коррелирует с преждевременными родами, — это предшествующие преждевременные роды в анамнезе. У этих женщин риск развития ПТБ увеличивается в 2,5 раза.Однако этот фактор риска бесполезен у нерожавших пациентов, которые составляют почти половину всех пациентов, страдающих PTB ^{. 2} ().

TVU изображение шейки матки в 20/40 показывает цервикальный канал с внутренним зевом с типичной V-образной выемкой, внешний зев с треугольной выемкой и эхогенный цервикальный канал, окруженный слегка гипоэхогенной железистой тканью шейки матки. .

Длина шейки матки для прогнозирования PTB

Шейка матки расположена дистальнее тела матки и ограничена перешейком матки.Внутренний зев — это анатомическое и гистологическое соединение мышечной матки и фиброзной стромы шейки матки. Эндоцервикальный канал простирается от внутреннего зева к внешнему ⁵ ().

Оценка шейки матки использовалась в качестве инструмента для прогнозирования ПТБ на основе концепции, согласно которой шейка матки действует как анатомический маркер основного патологического процесса, ведущего к преждевременным родам. Длина шейки матки (CL) в прошлом измерялась с помощью цифрового исследования. Исследования с использованием трансвагинального ультразвукового измерения в качестве стандарта подтвердили, что цифровое обследование недооценивает длину шейки матки, и большинство исследований показало, что ультразвуковая оценка длины шейки матки превосходит клиническое обследование для прогнозирования ПТБ. ⁶ Традиционный подход к оценке длины шейки матки теперь основан на ультразвуковой визуализации. Есть три ультразвуковых подхода, которые можно использовать для измерения длины шейки матки. Это трансабдоминальный (TAU), трансперинеальный (TPU), также известный как транслабиальный и трансвагинальный ультразвуковой подход (TVU). ¹

Впервые было описано, что укорочение и воронка шейки матки связаны с диагнозом некомпетентности, однако это было Andersen, et al. ⁷ , который первым поднял вопрос о возможности использования трансвагинального сонографического измерения CL для прогнозирования риска преждевременных родов для значительной части преждевременных родов. Поэтому морфологические измерения при ультразвуковых исследованиях становятся все более важными.

В настоящее время широко рекомендуется использование трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки в рамках наблюдения за женщинами с высоким риском преждевременных родов. Его использование в качестве инструмента скрининга среди населения с низким уровнем риска является более спорным. ⁸

Цервикальная недостаточность определяется как неспособность шейки матки сохранить беременность при отсутствии схваток или родов. Хотя CL является хорошим предиктором преждевременных родов, воздействие восходящей инфекции на мембраны является решающим провоцирующим фактором, поскольку даже короткая закрытая шейка матки длиной <10 мм может привести к доношенной беременности. Длина шейки матки, оцениваемая с помощью TVU, является гораздо лучшим предиктором PTB, чем прошлый акушерский анамнез, поскольку шейка матки сокращает вероятность последующих преждевременных родов, увеличивается, хотя ее точность все еще зависит от статуса риска женщины, оцененного ее историей.Риск ПТБ у женщины низкого риска с шейкой матки <25 мм вдвое меньше, чем у женщины высокого риска с такой же длиной шейки матки. ⁵ Romero, et al. ⁹ пришел к выводу, что чем короче CL, тем выше риск спонтанного PTB. Хотя была установлена ​​четкая взаимосвязь между укороченным CL и PTB, важно помнить, что большинство женщин (75%) с укороченными шейками не рожают преждевременно. ¹⁰

Для простоты клинического использования 25 мм было выбрано в качестве «отрезка», выше которого шейка матки может считаться нормальной, а ниже — короткой. ^{11 , 12} Шейка матки меньше 25 мм может указывать на преждевременные роды. ¹ Длина шейки матки <25 мм на сроке до 28 недель беременности является ненормальной и связана с более высокой частотой возникновения ПТБ, у женщин с длиной шейки матки <25 мм и сокращениями частота ПТБ в два раза выше, чем у женщин с длиной шейки матки <25 мм, но без сокращений . ¹¹

Механизмы развития короткой КЛ

Существуют три основных механизма, которые связаны с развитием бессимптомной короткой КЛ. ¹³

Во-первых, наиболее очевидная гипотеза состоит в том, что короткий CL вызван внутренней слабостью шейки матки или цервикальной недостаточностью (этот термин предпочтительнее, чем цервикальная недостаточность). Эта цервикальная недостаточность в большинстве случаев возникает из-за травматических или хирургических повреждений, а еще реже — из-за врожденного заболевания или заболевания соединительной ткани. Интересно отметить, что почти все женщины, даже из группы самого высокого риска, имеют нормальный КЛ в первом триместре. Вероятно, это связано с тем, что давление, которое растущий гестационный мешок оказывает на шейку матки, вряд ли приведет к открытию даже самой слабой шейки матки. ¹³ Таким образом, скрининг CL не очень эффективен при проведении до 14 недель беременности. ¹¹

Во-вторых, другая гипотеза состоит в том, что короткий CL вызван воспалительным или инфекционным процессом, поскольку существует сильная связь между коротким CL на TVU и инфекцией. ¹³

В-третьих, недавние исследования показали, что большинство бессимптомных женщин с ХЛ менее 25 мм до 24 недель имеют некоторые сокращения, больше, чем в контрольной группе с нормальной шейкой матки.Неясно, являются ли сокращения причиной короткого CL, или они являются результатом короткой шейки матки, или эти два фактора работают синергетически. ^{11 , 13} Беременные женщины явно испытывают схватки без сопутствующего раскрытия шейки матки; иногда у них наблюдается расширение шейки матки при отсутствии схваток. ¹⁴

Скорее всего, все три, а также другие механизмы часто действуют синергетически у определенных женщин, внося свой вклад в развитие короткой КЛ у каждой индивидуальности. ¹³

Существует повышенный риск развития короткой КЛ у пациентов с ранее перенесенными преждевременными родами или наложением швов на шейке матки на месте. Риск повышен также у пациентов с предыдущим инструментарием шейки матки (коническая биопсия или процедура LLETZ) или матки (дилатация и выскабливание) или у пациентов с многоплодной беременностью. ^{6 , 11}

Трансвагинальное УЗИ как инструмент скрининга шейки матки матери

Исследование, проведенное в 1998 году Taipale, et al. ¹⁵ включала когорту из 3694 женщин, которым выполняли ТА и ТВ сканирование шейки матки на сроках от 18 до 22 недель. Другое исследование Hassan, et al. ¹⁶ изучили ретроспективную когорту из 6877 пациентов. Оба исследования подтвердили связь между риском преждевременных родов и функциональной длиной шейки матки, но показали ограничения этого метода для скрининга в общей популяции. Из-за относительно низкой чувствительности и низкой прогностической ценности для недоношенных трансвагинальная сонография одновременно с рутинным трансабдоминальным скринингом не может быть универсально оправданной. ¹⁵

Рутинная TVU шейки матки, выполняемая между 18 и 22 неделями, помогла выявить пациентов с риском преждевременных родов; Тем не менее, низкая распространенность преждевременных родов в этих группах населения с низким акушерским риском является ограничением для разработки скрининга, который приводит либо к высокому уровню ложноположительных результатов, если отсечка для нормальной длины шейки матки составляет 29 мм (3,6%), либо низкая чувствительность с отсечкой 15 мм (8,2%). ¹⁷

В недавнем исследовании Hassan, et al. ¹⁸ с участием 32 091 женщины, было обнаружено, что 2,3% или 733 из этих женщин имели длину шейки матки от 10 до 20 мм. Все длины шейки матки были измерены с использованием телевизионного подхода. Половина из 733 женщин получала вагинальный гель с прогестероном, а другая половина — плацебо. В группе прогестерона наблюдалось снижение частоты спонтанных преждевременных родов до 34 недель беременности на 44%. ¹⁸ Было высказано предположение, что телевизионное сканирование во втором триместре одноплодной беременности, проводимое между 19 и 24 неделями для измерения длины шейки матки, является лучшим методом для определения группы женщин (примерно 2% беременных женщин), которые получить пользу от профилактического лечения прогестероном для предотвращения спонтанного ПТБ. ¹⁹

На научном собрании Австралазийского общества ультразвука в медицине (ASUM) в 2011 году профессор Джон Хитт подчеркнул в своей презентации, что неспособность оценить длину шейки матки при акушерском сканировании, выполненном на сроке менее 34 недель, может быть расценена как халатность. По его мнению, шейку матки нельзя увидеть с помощью трансабдоминального сканирования. Он рекомендовал всем бессимптомным женщинам с низким уровнем риска пройти трансвагинальное сканирование как часть ультразвукового исследования в середине триместра для измерения длины шейки матки.Он рекомендовал это, поскольку лечение шейки матки прогестероном было успешным в сокращении преждевременных родов у 40% женщин, тогда как в прошлом шейный серкляж в качестве основного метода лечения часто был неэффективным. ²⁰

Кокрановский обзор 2009 г. по оценке состояния шейки матки с помощью ультразвука для предотвращения преждевременных родов заявляет, что в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинный скрининг бессимптомных или симптоматических беременных женщин с помощью УЗИ ТВ. ^{21 год} Кокрановский обзор 2013 г. по оценке состояния шейки матки с помощью ультразвука для предотвращения преждевременных родов обнаружил, что TVU CL является одним из лучших предикторов PTB во всех популяциях. Они также обнаружили, что на данный момент не было выявлено исследований с использованием TAU для скрининга CL, поэтому не было испытаний, сравнивающих ТВ и ТА ультразвук для CL. Они пришли к выводу, что в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинный скрининг бессимптомных или симптоматических беременных женщин с TVU CL без специального вмешательства. ²² В недавно опубликованном Практическом руководстве Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) по выполнению стандартного ультразвукового сканирования плода в середине триместра также говорится, что в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинные измерения длины шейки матки с помощью TVU в середине беременности. триместр в неотобранной популяции. ²³

Американский колледж радиологии рекомендует ТВ-сонографию шейки матки как часть каждого рутинного акушерского УЗИ во втором триместре.Однако рутинное использование ультразвука для измерения длины шейки матки остается спорным у бессимптомных женщин, и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) явно не рекомендует эту форму скрининга. ACOG рекомендует получить TVU для дальнейшей оценки шейки матки, если трансабдоминально она кажется короткой. ²⁴

Трансвагинальный, трансперинеальный и трансабдоминальный ультразвуковые доступы для измерения шейки матки матери

Различные параметры шейки матки были оценены как прогностические факторы PTB.CL, измеряемая от внутреннего зева вдоль эндоцервикального канала, является наиболее воспроизводимым и надежным измерением. Короткая шейка матки обычно прямая, а наличие искривленной шейки обычно означает, что CL больше 25 мм. Если шейка матки слегка изогнута, можно использовать измерение по прямой линии, если кривая более выражена с отклонением> 5 мм от прямой линии, CL можно измерить по сумме двух прямых линий. ¹⁰

Изогнутый цервикальный канал также можно измерить, проследив канал от внутреннего к внешнему зеву. ²⁴ На некоторых ультразвуковых аппаратах также есть возможность нанести 3 или более точек вдоль изогнутой линии для отслеживания эндоцервикального канала (на некоторых устройствах это называется сплайновой трассой).

Шейку матки можно визуализировать с помощью всех трех подходов TA, TP и TV. В литературе опубликован ряд исследований, касающихся точности измерений этими тремя методами. это краткое изложение этих выводов. Также было проведено небольшое количество исследований, в которых оценивалась приемлемость подходов TVU и TPU для CL.Они кратко изложены в.

Таблица 1

Диагностическая точность ультразвуковых измерений шейки матки.

Таблица 2

Приемлемость TVU и TPU для пациентов с CL.

Трансабдоминальный доступ

Подход ТА может использоваться для измерения CL при полном и пустом или частично заполненном материнском мочевом пузыре. Шейка матки — динамический орган, поэтому важно многократно оценивать ее на протяжении всего акушерского осмотра.Эхогенный цервикальный канал должен быть виден во всю длину. Также может быть видна прилегающая гипоэхогенная ткань шейных желез. Расположение калипера для внутреннего зева должно быть рядом с цервикальным каналом в том месте, где противоположные своды шейки матки сходятся вместе и образуют сплющенный Т-образный вид, или может быть видна небольшая V-образная выемка. Штангенциркуль для наружного зева должен быть рядом с цервикальным каналом в месте соединения шейки матки с влагалищем. Это часто проявляется в виде очень небольшого вдавления, очертание шейного тела также следует использовать в качестве ориентира для размещения штангенциркуля наружного зева. ^{26 год}

Подход ТА с полным мочевым пузырем может быть проблематичным, поскольку давление со стороны полного материнского пузыря может ложно удлинить шейку матки. Компрессия цервикального канала затрудняет оценку ткани шейных желез, очерчивающей истинный цервикальный канал. Он также может маскировать преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM). Сохранение чрезмерно растянутого мочевого пузыря также, по-видимому, увеличивает вероятность развития нижнего сокращения матки, что может затем сделать определение истинного CL технически трудным.

Пустой мочевой пузырь может дать адекватную визуализацию всей длины шейки матки. Частично заполненный или пустой мочевой пузырь уменьшит компрессию цервикального канала, чтобы уменьшить ложное удлинение, и теперь шейка матки должна быть видна «открытой» в случае PROM.

Важно использовать более цефалидный доступ к брюшной полости матери с каудальным наклоном датчика, при этом околоплодные воды используются в качестве окна для визуализации шейки матки. У многих пациенток наблюдается «искривленная» шейка матки постмопастной ().У некоторых пациенток шейка матки после пустоты выглядит «вертикальной» ().

На снимке шейки матки, полученном в режиме TAU, полный мочевой пузырь вызывает артефактное удлинение шейки матки, при этом длина шейки матки составляет 61,5 мм.

Изображение шейки матки с пустым мочевым пузырем после мочеиспускания по шкале TAU облегчает артефактное удлинение шейки матки и имеет нормальный изогнутый вид с длиной шейки матки 41,3 мм.

Некоторые авторы обнаружили, что точные измерения не были получены с помощью подхода ТА в 50% случаев. ⁵ Saul, et al. ^{26 год} обнаружил, что TAU CL ≤ 30 мм был 100% чувствительным для TVU CL ≤ 25 мм. До сих пор не было выявлено исследований с использованием TAU для скрининга CL для прогнозирования преждевременных родов. ²² представляет собой пример изображения TAU шейки матки с заполненным мочевым пузырем и показывает ту же пустоту шейки матки.

Изображение шейки матки после анестезии TAU, демонстрирующее изогнутый вид шейки матки.

Изображение шейки матки после анестезии TAU, демонстрирующее вертикальный вид шейки матки.

Трансперинеальный доступ

Трансперинеальный ультразвуковой доступ может быть полезен для визуализации шейки матки матери. В этом подходе используется тот же криволинейный датчик, что и при трансабдоминальном доступе. Подход TPU выполняется пост-недействительным. В идеале эхогенный цервикальный канал должен быть виден во всю его длину, также может быть видна гипоэхогенная ткань шейных желез. Внутренний зев должен быть виден в том месте, где своды шейки матки сходятся и образуют уплощенную Т-образную форму, или может быть видна небольшая V-образная выемка.Внешний зев должен примыкать к цервикальному каналу в месте соединения шейки матки с влагалищем. У некоторых пациентов может наблюдаться небольшая эхолокация. Задний корпус шейки матки также следует использовать в качестве ориентира для установки калипера на приподнятом наружном зеве.

Датчик помещается в стерильный пакет для замораживания, и стерильный гель используется в качестве связующего агента. Пациента помещают в положение для литотомии с приподнятыми бедрами на подушке, а датчик помещают на большие половые губы или промежность пациента.Шейка матки визуализируется из этого нижнего доступа. Датчик размещается в сагиттальной плоскости по направлению к влагалищу. ¹ Косые или парасагиттальные движения могут потребоваться для определения полной длины цервикального канала.

На TPU наиболее важной технической проблемой является возможное вмешательство газа в соседний кишечник с изображением шейки матки. ³³ Приподнятое положение для литотомии помогает уменьшить газ из прямой кишки, перекрывающий внешний зев. Датчик также можно установить с небольшим передним доступом к половым губам с небольшим углом кзади, чтобы помочь преодолеть затенение от ректального газа.Еще одна техническая проблема — это расстояние до шейки матки от лицевой стороны датчика.

В большинстве случаев требуется преобразователь более низкой частоты, чем метод TA. Требуемая более низкая частота может затруднить определение ориентиров внешнего зева, ткани шейки матки и внутреннего зева. Это становится более проблематичным в тех случаях, когда присутствует сокращение нижней части матки.

Этот подход часто неадекватен и не так прост для визуализации канала у 25% женщин. ^{5 Было показано, что чувствительность} TPU составляет 77% при прогнозировании PTB с вероятностью ложноположительных результатов 17% и относительным риском 4,5 при пороговом значении 32,5 мм. ³³ В случаях, когда есть подозрение на PROM или когда пациент отказывается от телевизионного подхода, TPU может быть полезен.

У пациентов с вагинизмом также можно использовать подход TPU. ^{1 TPU} имеет преимущество перед TVU в том, что на шейку матки не оказывается давления, чтобы искусственно удлинить цервикальный канал, как это может происходить при ТВ-подходе. ³³

и являются примерами TVU и TPU CL, выполненных для одного и того же пациента.

TPU изображение шейки матки, показывающее цервикальный канал и размещение штангенциркуля на внутреннем и внешнем зева, полученное с помощью изогнутого зонда с более низкой частотой (3 МГц), длина шейки матки измерена на уровне 50 мм.

TVU изображение шейки матки с измерением шейки матки от внутреннего зева к внешнему с помощью более высокочастотного трансвагинального зонда (7,3 МГц), длина шейки матки измеряется на уровне 50.5 мм.

Трансвагинальный доступ

Трансвагинальный доступ использует высокочастотный эндовагинальный (внутриполостной) датчик. Подход TVU выполняется post void. Датчик помещается в крышку зонда, а стерильный гель используется в качестве связующего агента. Пациент находится в приподнятом положении для литотомии. При подходе TVU внутренний зев должен быть плоским или с V-образной выемкой, внешний зев должен иметь ямку или треугольную область эхоплотности, а цервикальный канал должен рассматриваться как эхогенный с окружающей гипоэхогенной железистой тканью в различной степени.Иногда канал также может казаться гипоэхогенным. ¹

На TVU важнейшей технической ошибкой является удлинение эндоцервикального канала из-за деформации шейки матки датчиком. Датчик вводится во влагалище на небольшом расстоянии, чтобы визуализировать шейку матки по всей длине, датчик немного отодвигается, так что изображение становится не в фокусе, а затем датчик перемещается до тех пор, пока шейка матки не станет видимой. Этот метод используется для уменьшения любого давления на шейку матки, которое может искусственно удлинить измерение.

Расстояние от лицевой стороны датчика до шейки матки сокращено по сравнению с подходами TAU и TPU, и благодаря этому в большинстве случаев можно использовать более высокую частоту, увеличивая детализацию ультразвуковых ориентиров шейки матки. У некоторых пациентов шейка матки будет иметь более «наклонный» вид, а «углубление» на наружном зеве будет труднее достичь (). В некоторых случаях также необходимо уменьшить частоту датчика, чтобы адекватно оценить полную длину шейки матки.Железистая ткань шейки матки обычно визуализируется с большей детализацией в подходе TVU (), чем в подходе TPU (), что технически упрощает измерение истинной длины шейки матки с помощью подхода TVU в случаях с сокращением нижней части матки, ³ , хотя сокращение нижней части матки может быть проблематичным при любом доступе. ¹ TVU укороченный CL более чувствителен (> 50%) у женщин с повышенным риском PTB, а у женщин без факторов риска PTB он имеет чувствительность только 37% ^{11 , 15} .

TVU изображение шейки матки, демонстрирующее «наклонную» шейку матки.

TPU изображение шейки матки, демонстрирующее сокращение миометрия нижнего сегмента, внутренний зев трудно идентифицировать из-за сокращения.

TVU изображение шейки матки, демонстрирующее сокращение миометрия нижнего сегмента, положение внутреннего зева определяется по ткани шейных желез.

Обсуждение вмешательств по профилактике PTB

Был предложен ряд вмешательств в попытке предотвратить PTB у женщин с высоким риском PTB.Часто рекомендуются постельный режим и гидратация, но нет убедительных доказательств того, что они могут задерживать роды. ^{38 – 39} Аналогичным образом часто назначают токолитические препараты, но опять же нет надежных и последовательных данных, позволяющих предположить, что какой-либо токолитический агент может задерживать родоразрешение более чем на 24–48 часов. ¹³

Цервикальный серкляж может быть выполнен профилактически в первом триместре, когда клинический анамнез предполагает высокий риск ПТБ или когда исследования цервикального сопротивления подтверждают низкое цервикальное сопротивление.Серкляж, показанный при ультразвуковом исследовании, по-видимому, связан со снижением PTB у женщин с предыдущим PTB, которые вынашивают одноплодную беременность и имеют короткую длину шейки матки во втором триместре. ⁴⁰ Реже может быть наложен спасательный шов на шейку матки, когда у пациентки шейка матки уже расширена, мембраны выпячиваются во влагалище, но отсутствуют признаки родов, инфекции или сильного кровотечения. ^{41 год}

Серкляж не показан пациентам с низким риском, поскольку серкляж не снижает ПТБ у женщин с низким риском и короткой шейкой матки. ¹⁴ В современной клинической практике только 1 из 25 серкляж считается полезным. ⁵

Прогестерон считается ключевым гормоном для поддержания беременности, и снижение действия прогестерона связано с началом родов. Если такое снижение происходит в середине триместра, может произойти укорочение шейки матки, что предрасполагает к преждевременным родам. ⁹

Исследования Fonseca, et al. ⁴² в 2009 г., Hassan, et al. ¹⁸ в 2011 г. и Romero, et al. ⁹ в 2012 году все обнаружили, что введение вагинального прогестерона женщинам с сонографически укороченной длиной шейки матки было связано со значительным снижением частоты спонтанного PTB и респираторного дистресс-синдрома (RDS). Romero, et al. ⁹ также обнаружил, что среди беременных двойней прогестерон не значительно снижал риск PTB <33 недель, и, что важно, вагинальный прогестерон был связан со значительным снижением PTB <33 недель как у женщин низкого риска, так и у женщин высокого риска с по крайней мере один предыдущий самопроизвольный ПТБ.

Резюме и заключение

Имеется достаточно доказательств того, что укороченная длина шейки матки является сильным показателем преждевременных родов и что ультразвуковые измерения шейки матки стали предпочтительным методом из-за надежности и объективности. Трансвагинальное ультразвуковое измерение считается наиболее точным методом измерения шейки матки матери. На сегодняшний день, похоже, не было проведено каких-либо исследований, которые бы сравнивали подходы TA и TP US для определения длины шейки матки с подходом TV в середине триместра.Существуют противоречивые данные относительно того, должно ли стать обычной практикой скрининг шейки матки с использованием телевизионного подхода у женщин, которые, как считается, имеют исторически «низкий риск» развития ПТБ во время беременности, и необходимы дальнейшие исследования.

Было обнаружено, что цервикальный серкляж неэффективен для женщин с низким риском ПТБ, которые поступают с укороченной длиной шейки матки при ультразвуковом сканировании в середине триместра. Более поздние исследования показали статистически значимый успех использования прогестерона в качестве лечебного средства у пациентов, у которых было обнаружено сокращение длины шейки матки в середине триместра.Участников включали в эти исследования, если при ТВ-сканировании в середине триместра обнаруживалась укороченная длина шейки матки (10–20 мм). Ни одно из исследований не включало данных об успехе или неудаче визуализации длины шейки матки с использованием каких-либо других УЗИ. Улучшение продления беременности до> 34 недель может служить основанием для необходимости получения как можно более точных измерений длины шейки матки у беременных в середине триместра.

Было проведено небольшое количество исследований, включающих отзывы пациентов о том, предпочитают ли они телевизор подходу TP для визуализации шейки матки во время беременности, и были получены противоречивые результаты.Таким образом, для подтверждения этих ранних отчетов необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие различные подходы к измерению с включением отзывов пациентов.

Очень короткая шейка матки — очень большая проблема

Rev Obstet Gynecol. 2009 Весна; 2 (2): 107–115.

Хи Джунг Ли

^* Кафедра акушерства и гинекологии Корейского католического университета, медицинский факультет, Сеул, Корея

Парк Тхэ Чул

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Корейский католический университет, Школа медицины, Сеул, Корея

Эррол Норвиц

^† Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук , Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, CT

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Корейский католический университет, Медицинский факультет, Сеул, Корея

^† Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Йельский университет Медицинский факультет Университета, Нью-Хейвен, Коннектикут

Abstract

Преждевременные роды (ПТР), определяемые как роды до 37 недель беременности, являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. ПТБ является основной причиной долгосрочных проблем со здоровьем у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия), инфекции, внутрижелудочковое кровоизлияние и тяжелый неврологический дефицит. В отсутствие надежных клинических предикторов PTB, акушерские работники должны сосредоточить свое внимание на 2 лучших и наиболее широко распространенных методах выявления женщин с высоким риском PTB как у первородящих, так и у многопараметрических: фибронектин плода и измерение длины шейки матки.

Ключевые слова: Преждевременные роды, Измерение длины шейки матки, Цервиковагинальный фибронектин плода

Преждевременные роды (ПТБ), определяемые как роды до 37 недель гестации, осложняют более 12% родов и являются основной причиной перинатальной заболеваемости и заболеваемости. смертность. ^{1 — 5} Из всех неонатальных смертей от 75% до 95% происходят в результате преждевременных родов. ⁶ Прогноз для отдельных недоношенных детей зависит в первую очередь от гестационного возраста при рождении.Смертность возрастает примерно с 2% для младенцев, родившихся на сроке 32 недели или позже, до более чем 90% для детей, родившихся на 23 неделе. ⁷ Риск тяжелой инвалидности у выживших составляет более 60% для тех, кто родился в 23 недели, и менее 5% для 32 недель. ^{8 — 10} ПТБ также является основной причиной долгосрочных проблем со здоровьем у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия), инфекции, внутрижелудочковое кровоизлияние и тяжелый неврологический дефицит. ^{11 , 12} К сожалению, несмотря на интенсивные исследования, мы не можем эффективно остановить преждевременные роды, и за последние 30 лет не произошло снижения общей заболеваемости ПТБ. ^{13 — 16}

Можем ли мы точно предсказать преждевременные роды?

Клинические признаки ненадежны

История предшествующего спонтанного PTB является лучшим демографическим предиктором рецидива PTB, но бесполезна для первородящих.Для выявления женщин с высоким риском ПТБ были разработаны 4 основные группы тестов: домашний мониторинг активности матки (HUAM), оценка факторов риска, измерение длины шейки матки и биохимические / эндокринные маркеры. К сожалению, измерение частоты сокращений матки не является клинически полезным для прогнозирования PTB, ¹⁷ и HUAM в значительной степени отказались. Выявлен ряд эпидемиологических, демографических и исторических факторов риска ПТБ, включая, среди прочего, многоплодную беременность, темнокожую расу, снижение индекса массы тела матери перед беременностью (<19.8 кг / м ² ), бактериальный вагиноз, вагинальное кровотечение, курение и употребление запрещенных наркотиков (кокаин). ^{18 , 19} Однако доказано, что оценка факторов риска имеет ограниченную пользу при выявлении женщин с риском ПТБ, а использование одной только оценки факторов риска не позволяет выявить более 50% женщин, родивших преждевременно. ²⁰ Наиболее важно, возможно, предупреждающие симптомы и признаки, включая сообщения о сокращениях матки (регулярные или нерегулярные), давление в области таза, боль в спине, усиление выделений из влагалища или вагинальное кровотечение, которые традиционно были краеугольным камнем клинической оценки ПТБ. показано, что он неспецифичен и плохо предсказывает последующий PTB. ^{17 , 21}

Прямое цифровое обследование шейки матки субъективно и может вводить в заблуждение, особенно при многопараметрических исследованиях. По этой причине серийное цифровое обследование шейки матки на протяжении всей беременности не показало значительного улучшения исхода беременности. ²² Тем не менее, ультразвуковое измерение остаточной длины шейки матки (CL), по-видимому, точно определяет женщин с риском развития ПТБ. ²³ Ряд биохимических / эндокринных маркеров был изучен в качестве потенциальных предикторов ПТБ. ²⁴ Наиболее широко используемым и постоянно поддерживаемым из этих маркеров является цервиковагинальный фибронектин плода (fFN). ^{25 , 26} В отсутствие надежных клинических предикторов PTB, акушерские работники должны сосредоточить свое внимание на 2 лучших и наиболее широко распространенных методах выявления женщин с высоким риском PTB как у первородящих, так и у многопарали: Измерения fFN и CL ().

Риск самопроизвольных преждевременных родов (SPTB) до 32 недель беременности в зависимости от различных факторов риска.ИМТ, индекс массы тела; fFN, фибронектин плода; RR, относительный риск. Данные Goldenberg RL et al. ¹⁹

fFN

Фетальный фибронектин — это гликопротеин плода, обнаруженный на границе раздела децидуальной оболочки матери и амниохориона плода. Он служит клеем, который удерживает плодные оболочки до нижележащих тканей матки. fFN обычно присутствует в цервиковагинальном секрете беременных женщин до 20 недель беременности и снова в срок, но должен отсутствовать между 22 и 37 неделями. ^{26 , 27} Повышенные уровни fFN в выделениях из шейки и влагалища (определяемые как> 50 нг / мл) оказались надежным предиктором последующего PTB при интактных мембранах и, вероятно, представляют собой преждевременное отделение плодные оболочки из подлежащей материнской децидуальной оболочки. ²⁷ Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и рекомендован Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) для этого показания.Интересно, что заметно повышенные уровни цервиковагинальной fFN с 13 до 22 недель беременности также были связаны с повышенным риском спонтанного PTB, ^{26 , 27} , но тест не одобрен FDA и не рекомендован ACOG в этом гестационном возрасте. . Обнаружение fFN в выделениях из шейки матки и влагалища на сроках от 22 до 24 недель гестации связано с частотой родов только 13% к 28 неделям беременности и 36% к 37 неделям. ²⁸ Основная ценность теста fFN заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности.По крайней мере, 99% пациентов с симптомами и отрицательной fFN не могут родить в течение 7 дней. ²⁹

Измерение длины шейки матки

Золотым стандартом измерения CL во время беременности является трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) с использованием стерильной техники, которое имеет много преимуществ по сравнению с цифровым исследованием. TVS объективен, воспроизводим и приемлем для пациентов. ³⁰ Цервикальные изменения, такие как расширение внутреннего зева шейки матки с воронкой (выступом) мембран, можно легко оценить с помощью TVS, но не при цифровом обследовании. ³¹ Более того, TVS кажется безопасным и не увеличивает риск восходящей инфекции даже у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM). ^{32 , 33}

Ряд сонографических характеристик шейки матки на TVS был коррелирован с PTB, включая воронку мембран и присутствие мусора в прилегающих околоплодных водах, ³⁴ , но наиболее устойчивые ассоциация связана с так называемым остаточным CL, который относится к измерению закрытой шейки матки (длины канала) между внутренним и внешним зевами.Измерение CL должно производиться в сагиттальной проекции с использованием TVS, когда мочевой пузырь пуст и без чрезмерного давления трансвагинального зонда. Это измерение имеет вариации между наблюдателями от 5% до 10%. ³⁵ Было высказано предположение, что процесс укорочения шейки матки начинается с дилатации внутреннего зева, что приводит к воронке и прогрессирующему укорочению CL. ³⁶ Доктор Джей Ямс описал появление шейки матки на TVS с течением времени как последовательность букв T, Y, V и U (Доверяйте своему влагалищному ультразвуку), представляющих прогрессивное увеличение воронки и уменьшение CL (). ³⁷ Хотя некоторая степень укорочения шейки матки может быть объяснена нормальным биологическим отклонением, вероятно, что большинство случаев укорочения шейки матки является результатом патологических процессов, таких как воспаление, кровотечение, преждевременное сокращение матки или чрезмерное растяжение матки. ^{19 , 38}

Сонографический вид шейки матки при трансвагинальной сонографии с прогрессирующим стиранием и укорочением: Trust Your Vaginal Ultrasound. Воспроизведено с разрешения Iams JD. ³⁷

При невыбранных беременностях или беременностях с низким риском CL существенно не изменяется между 20 и 30 неделями гестации со средним CL 35 мм (10–90-й перцентиль, 25 мм и 45 мм соответственно) на 22 неделе. гестации и 33,7 мм на 28 неделе. ³⁹ У женщин с высоким риском спонтанного PTB средние значения CL составляют 36,7 мм на 15 неделе, 35,7 мм на 20 неделе и 33,8 мм на 25 неделе. ⁴⁰ Однако через 28 недель даже у доношенных женщин наблюдается укорочение шейки матки. ⁴⁰ По этим причинам измерения CL до 16 недель и после 32 недель мало пригодны для прогнозирования женщин с риском PTB. Однако было показано, что трансвагинальные измерения КЛ между 16 и 24 неделями беременности очень полезны для прогнозирования ПТБ при беременностях с высоким риском. ⁴¹

Укороченный CL является фактором риска развития ПТБ при беременностях как с низким, так и с высоким риском. Как обсуждалось выше, существует сильная обратная корреляция между CL и PTB. Риск спонтанного PTB увеличивается по мере уменьшения CL.При беременности с низким риском у женщин с шейкой матки короче 25 мм (10-й перцентиль) на 24 неделе риск спонтанного ПТБ до 35 недель беременности увеличивается в 6 раз по сравнению с женщинами со значениями выше 40 мм (75-й процентиль). процентиль). ³⁹ Только 2% беременных с низким риском на сроке от 22 до 24 недель будут иметь CL короче 15 мм, но у 60% этих женщин роды происходят до 28 недель беременности, а у 90% — до 32 недель. ⁴² В проспективном исследовании 705 женщин из группы высокого риска риск спонтанного ПТБ до 35 недель снизился примерно на 6% на каждый дополнительный миллиметр CL ( P =.001) и примерно на 5% за каждую дополнительную неделю беременности, в течение которой измеряли CL ( P = 0,004). ⁴⁰ Хотя это спорно, большинство авторитетных источников используют порог короче 25 мм для определения короткого CL на 22–24 неделе беременности как при беременности с низким, так и с высоким риском. ^{39 , 43} Регулярное измерение CL для выявления женщин с риском спонтанного PTB в настоящее время не рекомендуется при беременностях с низким риском из-за низкой положительной прогностической ценности и отсутствия доказанных эффективных вмешательств. ^{43 — 48} Тем не менее, следует проводить серийные измерения CL у женщин с высоким риском, чтобы лучше идентифицировать те беременности с риском спонтанного PTB до 35 недель гестации (). ^{39 , 43 — 48}

Таблица 1

Наблюдательные исследования, сравнивающие длину шейки матки, измеренную с помощью трансвагинального УЗИ, с риском спонтанных преждевременных родов

Измерения CL в сочетании с fFN

Измерения длины шейки матки и измерения fFN являются независимыми факторами риска для PTB.Риск спонтанного ПТБ выше, если оба теста отклоняются от нормы, чем если только один из них отклоняется. Например, в проспективном обсервационном исследовании 3076 бессимптомных беременностей с высоким и низким риском, женщины с положительным fFN и CL короче 25 мм имели риск спонтанного PTB до 30 недель гестации на 33,3% по сравнению с 6,2%. % риска, если у них был только один из этих результатов, и риск 1,3%, если оба маркера отсутствовали. ³⁸

Точно так же риск рецидива ПТБ у бессимптомных женщин с предшествующим спонтанным ПТБ различается в зависимости от измерений fFN и CL.В этом случае положительный fFN на 22–24 неделе беременности связан с 2–4-кратным повышением риска рецидива PTB до 35 недель, а риск рецидива увеличивается экспоненциально с уменьшением CL независимо от fFN. ⁴⁹ В этой когорте тесты также были аддитивными. Риск рецидива у женщин с положительной fFN составлял 65%, если CL на 22–24 неделе беременности был менее 25 мм, и только 25%, если CL был более 35 мм. У женщин с отрицательной fFN риск рецидива составлял 25%, если CL был менее 25 мм, и 7%, если CL был более 35 мм (). ⁴⁹

Риск преждевременных родов (ПТБ) до 35 недель беременности у женщин с анамнезом спонтанных ПТБ в анамнезе с цервиковагинальным фибронектином плода (fFN) и / или сонографической длиной шейки матки (CL) в анамнезе в период от 22 до 24 недель. беременности. Данные Iams JD et al. ⁴⁹

Даже у женщин с симптомами преждевременных родов вероятность возникновения ПТБ крайне мала, если длина клиренса превышает 30 мм или если fFN отрицательный. ⁴³ У таких женщин выборочное использование fFN после измерения CL более специфично, чем использование только CL для прогнозирования PTB (81% против 63%, соответственно). ⁵⁰ В свете этих и других данных, убедительно демонстрирующих, что комбинированное использование измерения CL с помощью TVS и цервиковагинального fFN более эффективно для прогнозирования PTB, чем любой из этих методов по отдельности, двухэтапное тестирование следует проводить у всех женщин с симптомами преждевременные роды для более точного выявления женщин, подверженных риску ПТБ. Чтобы продемонстрировать полезность такого подхода, Hincz и его коллеги ⁵¹ выполнили сонографическое измерение CL у 82 женщин с симптомами преждевременных родов.CL менее 20 мм расценивался как положительный (ненормальный) результат для прогноза PTB, а CL более 31 мм интерпретировался как отрицательный (нормальный) тест. Цервиковагинальная fFN проводилась только пациентам с CL от 21 до 31 мм. В этой когорте двухэтапный подход имел общую чувствительность 86%, специфичность 90%, положительную прогностическую ценность 63% и отрицательную прогностическую ценность 97% для прогнозирования родов в течение 28 дней. ⁵¹

Лечение женщин с короткой шейкой матки

Был предложен ряд вмешательств в попытке предотвратить ПТБ у женщин из группы высокого риска.

Постельный режим, токолитики и шейный покров

Постельный режим и гидратация часто рекомендуются в попытке предотвратить ПТБ у женщин с высоким риском, но нет убедительных доказательств того, что они могут отсрочить роды. ⁵² Аналогичным образом, токолитические препараты часто назначают с целью предотвращения ПТБ. Опять же, нет надежных и последовательных данных, позволяющих предположить, что какой-либо токолитический агент может задерживать доставку более чем на 24-48 часов. ⁵³ Хотя использование токолитиков в острых условиях не является необоснованным, чтобы отсрочить роды на 24-48 часов, провести первый курс дородовых кортикостероидов и перевести пациента в центр третичной медицинской помощи, если есть показания, нет места для рутинное проведение длительного поддерживающего токолиза. ^{54 , 55} Если предлагается поддерживающий токолиз, пациенту должно быть ясно, что это делается для того, чтобы сделать ее более комфортной, минимизировать ее беспокойство и уменьшить количество телефонных звонков и посещений больницы в 3: 00 AM, но это не помешает PTB.

Серкляж шейки матки широко используется в качестве хирургического метода для предотвращения повторной потери беременности в середине триместра у женщин из группы риска. Плановая (профилактическая) установка серкляжа на сроке от 13 до 15 недель беременности может быть полезна некоторым женщинам с доказанной цервикальной недостаточностью.Несмотря на большие споры, более свежие данные предполагают, что шейный серкляж может снизить риск ПТБ в этой подгруппе бессимптомных одноплодных беременностей как при укорочении шейки матки на TVS, так и при наличии в анамнезе спонтанных ПТБ в анамнезе. ^{56 — 61} Следует отметить, что единственное рандомизированное контролируемое клиническое испытание использования шейного серкляжа для профилактики ПТБ у женщин с укорочением шейки матки не дало положительных результатов. ⁶¹ Размещение серкляжа в шейке матки, по-видимому, не предотвращает ПТБ у женщин с многоплодной беременностью. ^{56 , 57}

Прогестерон

Добавки прогестерона (не лечение) все чаще воспринимаются как эффективное средство профилактики ПТБ у некоторых женщин, хотя FDA еще не одобрило это показание. Хотя не все исследования показали пользу, ⁶² появляется все больше доказательств того, что добавление прогестерона с 16 до 20 недель гестации до 34-36 недель беременности может предотвратить преждевременные роды у некоторых женщин из группы высокого риска в силу предшествующего спонтанное ПТБ ^{63 , 64} или укорочение шейки матки. ⁶⁵

В рандомизированном клиническом исследовании еженедельные внутримышечные инъекции 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата (17P) (250 мг) с 16 до 20 недель гестации до 36 недель гестации значительно снижали риск спонтанного PTB до 37 недель на 33% у 459 женщин из группы высокого риска в связи с предшествующим спонтанным ПТБ. ⁶³ Это привело к значительному снижению частоты осложнений у недоношенных, включая некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и потребность в дополнительном кислороде. ⁶³ В другом рандомизированном клиническом исследовании ежедневное использование прогестерона (100 мг) в виде вагинальных суппозиториев между 24 и 34 неделями беременности в аналогичной группе высокого риска из 142 женщин значительно снизило частоту преждевременных сокращений матки (на 56%). ) и риск самопроизвольных родов до 37 недель (на 51%). ⁶⁴ Совсем недавно 413 женщин из группы низкого риска с бессимптомным укорочением шейки матки (<15 мм) на сроке от 20 до 24 недель были рандомизированы для приема вагинального прогестерона (200 мг в день) или соответствующего плацебо с 24 недель до 34 недель беременности.У женщин, рандомизированных для приема прогестерона, уровень спонтанного ПТБ до 34 недель был значительно ниже, чем у женщин, получавших плацебо (19,2% против 34,4%, соответственно; снижение на 44,2%). ⁶⁵ Исследование не имело достаточной мощности, чтобы продемонстрировать значительное снижение перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости.

В нескольких недавних исследованиях изучали полезность добавок прогестерона к преждевременному ПТБ при беременности двойней и обнаружили, что это неэффективно. ^{66 — 68} Неизвестно, связано ли это с неадекватной дозировкой прогестерона в этих исследованиях, как предполагали некоторые исследователи, или это говорит о другом механизме ПТБ у близнецов по сравнению с одиночками.

На сегодняшний день исследования, посвященные безопасности 17P и вагинального прогестерона, не обнаружили увеличения частоты врожденных аномалий у младенцев, подвергшихся воздействию этих агентов, начиная со второго триместра беременности. ^{63 , 64} Однако идеальный состав прогестерона, наиболее подходящий способ введения и долгосрочная безопасность этих препаратов все еще остаются неясными.Таким образом, в настоящее время прием прогестерона следует применять только женщинам с высоким риском ПТБ из-за предшествующих самопроизвольных преждевременных родов или укорочения шейки матки. ⁵ До тех пор, пока не будут решены эти нерешенные вопросы, прием прогестерона не следует рекомендовать всем беременным женщинам.

Индометацин, вагинальный пессарий, фолиевая кислота и жирные кислоты омега-3

Для предотвращения ПТБ был рекомендован ряд других стратегий лечения, хотя данные в этом отношении ограничены и необходимы дополнительные клинические испытания с большим числом пациентов.Индометацин, например, может дать некоторую пользу в предотвращении ПТБ у некоторых женщин из группы высокого риска. В клиническом исследовании лечение индометацином бессимптомных женщин с укорочением шейки матки во втором триместре, у которых снизился шейный серкляж, значительно снизило частоту спонтанного ПТБ до 24 недель, хотя не изменило общую частоту спонтанного ПТБ до 35 недель. ⁶⁹ Введение вагинального пессария может быть эффективным для предотвращения спонтанного ПТБ при одноплодной беременности до 36 недель и у близнецов до 32 недель. ⁷⁰ Диетические манипуляции также были предложены как способ предотвращения преждевременных родов в группах низкого и высокого риска, включая добавление фолиевой кислоты перед беременностью ⁷¹ и добавление омега-3 жирных кислот на протяжении всей беременности. ⁷²

Алгоритм ведения женщин с укорочением шейки матки

Существующие данные предполагают, что ожидание появления у пациенток симптомов преждевременных родов (таких как регулярные сокращения матки и тазовое давление) является очень неточным и ненадежным методом выявления женщин на риск ПТБ.Поставщики акушерской помощи должны вместо этого сосредоточиться на объективных тестах для выявления женщин из группы риска, включая КЛ с помощью TVS и цервиковагинальной fFN. Чтобы помочь в реализации этой инициативы, мы включили 2 клинических алгоритма: один для женщин с симптомами (), а другой для бессимптомных женщин с высоким риском, таких как женщины с предшествующим спонтанным ПТБ до 35 недель или многоплодной беременностью ().

Предлагаемый клинический алгоритм ведения женщин с симптомами, указывающими на преждевременные роды. CL — длина шейки матки; fFN, фибронектин плода.

Предлагаемый клинический алгоритм ведения бессимптомных женщин с высоким риском самопроизвольных преждевременных родов. * Введение прогестерона путем внутримышечной инъекции 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата или вагинальных суппозиториев на сроках от 16 до 24 недель и от 34 до 36 недель беременности. † Положительный фибронектин плода (fFN) относится к уровням fFN ≥50 нг / мл в цервиковагинальном секрете от 22,0 до 34,6 недель беременности. CL, длина шейки матки.

Выводы

И измерения CL, и цервиковагинальный fFN являются объективными и надежными скрининговыми тестами для выявления женщин с риском спонтанного PTB.Последовательные измерения CL на TVS с 16 недель до 30-32 недель беременности с тестированием fFN или без него с 22 по 35 недель у женщин с высоким риском помогут индивидуализировать ведение, предотвратить ненужную госпитализацию и акушерское вмешательство, а также улучшить перинатальный исход за счет оптимизация сроков дородовой стероидной терапии и перевода в центр третичной медицинской помощи. Комбинированное использование CL и fFN более эффективно, чем использование одного теста по отдельности. В дополнение к оптимизации перинатального исхода у беременных с преждевременными родами, недавние данные показывают, что добавление прогестерона женщинам с укорочением шейки матки может значительно отсрочить роды и предотвратить ПТБ у некоторых женщин.

Основные моменты

• Было показано, что повышенные уровни фибронектина плода (fFN) в выделениях из шейки и влагалища являются надежным предиктором последующих преждевременных родов (PTB) в условиях интактных плодных оболочек.

• Золотым стандартом измерения длины шейки матки (CL) во время беременности является трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) с использованием стерильных методов; он объективен, воспроизводим и приемлем для пациентов.

• Измерения длины шейки матки и измерения fFN являются независимыми факторами риска для PTB, и риск спонтанного PTB выше, если оба теста fFN и CL являются ненормальными, чем если только 1 является ненормальным.

• Постельный режим и гидратация часто рекомендуются в попытке предотвратить ПТБ у женщин с высоким риском, но нет убедительных доказательств того, что они могут отсрочить роды.

• Появляется все больше доказательств того, что добавление прогестерона с 16 до 20 недель и от 34 до 36 недель беременности может предотвратить преждевременные роды у некоторых женщин с высоким риском из-за предшествующего спонтанного PTB или укорочения шейки матки.

• Поставщики акушерской помощи должны сосредоточиться на объективных тестах для выявления женщин с риском ЛТБ, в том числе ХЛ путем TVS и цервиковагинальной fFN.

Сноски

Доктор Норвиц является членом Бюро докладчиков компании Hologic, Inc.

Ссылки

Длина шейки матки: почему это важно во время беременности?

Какое значение имеет длина шейки матки во время беременности?

Длина шейки матки означает длину нижнего конца матки. Во время беременности длина шейки матки может сократиться слишком рано, что увеличивает риск преждевременных родов и преждевременных родов.Преждевременные роды — это роды, которые начинаются между 20 и 36 неделями и 6 днями беременности. Чем раньше происходят преждевременные роды, тем выше риск для здоровья вашего ребенка.

До беременности шейка матки — нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем — закрыта, длинна и плотна. Во время беременности шейка матки постепенно размягчается. Когда ваше тело готовится к родам, шейка матки уменьшается в длине и, наконец, открывается, когда вы готовитесь к родам. Если ваша шейка матки начнет открываться до 37 недель, вы можете родить преждевременно.

Ваш лечащий врач может сделать УЗИ для измерения длины шейки матки, если вы испытываете признаки и симптомы преждевременных родов, такие как регулярные или частые схватки, постоянная слабость, тупая боль в спине, изменение типа выделений из влагалища или тазовое давление. . Он или она может также провести осмотр органов малого таза, чтобы определить, начала ли открываться шейка матки.

Если ваше УЗИ показывает, что длина шейки матки меньше 29 миллиметров, но больше 25 миллиметров, ваш лечащий врач может порекомендовать более частые УЗИ для контроля длины шейки матки.Если длина шейки матки меньше 25 миллиметров (короткая шейка матки) до 24 недель беременности и вы вынашиваете только одного ребенка, ваш лечащий врач может рассмотреть возможность применения швов или синтетической ленты для укрепления шейки матки (шейки матки).

Если у вас в анамнезе были преждевременные роды, ваш лечащий врач может также обсудить потенциальные преимущества инъекций прогестерона для снижения риска повторных преждевременных родов. Имейте в виду, что исследования по применению инъекций прогестерона продолжаются.

Если вас беспокоит длина шейки матки во время беременности, поговорите со своим врачом. Он или она может ответить на ваши вопросы и помочь вам понять, как обеспечить здоровую беременность.

с

Ивонн Батлер Тобах, доктор медицины

• Могут ли противозачаточные таблетки вызывать врожденные дефекты?
• Ветряная оспа и беременность

1. Часто задаваемые вопросы. Роды, роды и послеродовой уход FAQ087: Преждевременные роды и роды.Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/patient-resources/faqs/labor-delivery-and-postpartum-care/preterm-labor-and-birth. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
2. Conde-Agudelo A, et al. Вагинальный прогестерон для предотвращения преждевременных родов у беременных с сонографической короткой шейкой матки: клинические последствия и значение для общественного здравоохранения. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2016; DOI: 10.1016 / j.ajog.2015.09.102.
3. Бергелла В. Цервикальная недостаточность. https: // www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
4. Norwitz ER. Трансвагинальный шейный серкляж. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
5. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 142: Cerclage для лечения цервикальной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2014; DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000443276.68274.cc.
6. Roman A, et al. Обзор цервикальной недостаточности: диагностика, этиология и факторы риска.Клиническое акушерство и гинекология. 2016; DOI: 10.1097 / GRF.000000000000018.
7. Батлер Тобах Ю.С. (заключение эксперта). Клиника Майо. По состоянию на 10 апреля 2020 г.

Продукты и услуги

1. Книга: акушерство
2. Книга: Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности

.

Скрининг и лечение укороченной шейки матки во время беременности —

Уравновешивание клинической помощи, основанной на фактических данных, с вмешательствами, направленными на улучшение результатов и избежание вредных вмешательств, действительно сложно, когда обнаружение укороченной шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (т.е. Определено ≤ 25 мм). Можно консультировать и лечить женщин, используя лучшие доступные данные в сочетании с клиническим опытом использования пессариев, серкляжа и прогестагенов / прогестерона, признавая при этом неуверенность в эффективности. Практически очевидно, что один единственный подход к профилактике преждевременных родов не будет универсально эффективным. Противоречивые данные, представленные по этим вмешательствам, могут быть вторичными по отношению к значимым популяционным различиям, недостаточно эффективному анализу, несмотря на проспективную контролируемую рандомизацию, часто рекламируемую как золотой стандарт медицинской литературы, и различиям в протоколах лечения.

Обычно длина шейки матки стабильна между 14 и 28 неделями беременности и описывается колоколообразной кривой. Для одноплодной беременности на сроке примерно 20 недель без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов центили для трех общих пороговых значений длины шейки матки составляют приблизительно:

• 15 мм — 0,5 ^th центиль
• 20 мм — 1 ^st центиль
• 25 мм — 2 ^nd до 3 ^rd центиль

Длина шейки матки не зависит существенно от полноты, расы / этнической принадлежности или роста матери.Мы проводим универсальный скрининг длины шейки матки, частично основываясь на большом исследовании, в котором внедрение универсального скрининга длины шейки матки при одноплодной беременности без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов было связано со значительным снижением частоты преждевременных родов на сроке менее 37 недель. <34 недель и <32 недель, и это сокращение было в первую очередь связано с сокращением числа самопроизвольных преждевременных родов (Son M et al. Am J Obstet Gynecol. 2016). Мы измеряем длину шейки матки трансабдоминально во время ультразвукового исследования анатомии плода во втором триместре у пациентов с низким риском преждевременных родов - если шейка матки короткая (определяется как ≤ 35 мм) или не видна должным образом, проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование. выполняется для окончательного измерения.Всем женщинам с факторами риска преждевременных родов проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование длины шейки матки.

В Carnegie Imaging for Women мы оцениваем предыдущий акушерский и гинекологический анамнез пациентки и текущие факторы риска беременности, когда дают рекомендации по вмешательству. В настоящее время НАШИ текущие руководящие принципы включают следующие рекомендации:

• Пациентка, в анамнезе которой были одноплодные преждевременные роды, в настоящее время одноплодная беременность
  1. Длина шейки матки ≤ 25 мм уже на 17OHP до 24 недель
     1. Консультации по установке серкляжа по показаниям УЗИ
  2. Длина шейки матки ≤ 25 мм уже на 17OHP 24-28 недель
     1. Посоветовать размещение пессария

• Пациент без предшествующих преждевременных родов с одноплодной беременностью и случайной находкой
  1. Длина шейки матки ≤ 25 мм в возрасте от 16 до 28 недель
     1. Rx вагинальный прогестерон 200 мг во влагалище qhs
  2. IF прогрессивное укорочение ≤ 15-20 мм 16-28 недель
     1. Пессарий места (Saccone G, et al JAMA 2017)
  3. IF прогрессирующее укорочение ≤ 5-10 мм 16-24 недели
     1. Осмотрите пациента и, если он расширен, порекомендуйте указанный для обследования серкляж, если он не заразился и отсутствуют признаки инфекции.
     2. Рассматривать установку серкляжа по показаниям ультразвука в индивидуальном порядке (Berghella V, et al. Ultrasound Obstet Gynceol 2017), исходя из фактической длины шейки матки, гестационного возраста, изменения длины во времени и других факторов риска. .

• Пациентка с беременностью двойней и без преждевременных родов в анамнезе
  1. Длина шейки матки ≤ 25 мм в возрасте от 16 до 28 недель
     1. Rx вагинальный прогестерон 200 мг во влагалище qhs
  2. IF прогрессивное укорочение ≤ 15-20 мм 16-28 недель
     1. Место пессария
  3. IF прогрессирующее укорочение ≤ 5 мм 16-24 недели
     1. Осмотрите пациента и, если он расширен, поместите обследование, указанное на серкляж, если он не заражен и отсутствуют признаки инфекции.

Две наиболее распространенные трансвагинальные техники серкляжа были описаны Shirodkar и McDonald; также описаны модификации обеих процедур. Мы предпочитаем выполнять процедуру Широдкара — однако ни одно рандомизированное исследование не сравнивало процедуры Макдональда и Широдкара напрямую. Одно исследование показало, что процедуры Макдональда и Широдкара имели схожие акушерские исходы у пациентов, перенесших первый серкляж, но более высокий вес при рождении, когда серкляж Широдкара, а не Макдональда, выполнялся для второй процедуры (3020 и 2470 граммов, соответственно) (Treadwell MC, et al AJOG 1991 ).В нашем собственном опубликованном опыте сравнивалась эффективность Широдкара и серкляжа Макдональда у пациенток с одноплодной беременностью, перенесших серкляж по показаниям УЗИ. Широдкар был связан с более поздним ГА при родах (36,98 против 33,34 недель), более высокой вероятностью родов ≥35 недель (83 против 55,6%) и ≥32 недель (91,5 против 59,3%) и более низкой вероятностью преждевременных родов. разрыв мембраны (ППРОМ) (13,0 против 46,2%). При скорректированном анализе Широдкар оставался достоверно связанным с увеличением частоты родов ≥32 недель (OR 5.18). (Hume H, et al J Matern Fetal Neonatal Med 2012)

Были приняты различные дополнительные стратегии для предотвращения преждевременных родов, включая такие изменения образа жизни, как отказ от курения, диета, аэробные упражнения и различные пищевые добавки (например, омега-3 жирные кислоты, добавки фолиевой кислоты). Большинство отказались от профилактического постельного режима, внутривенной гидратации и тазового покоя из-за отсутствия данных, предполагающих пользу и потенциальные риски (например.грамм. тромбоэмболия, перегрузка жидкостью). При укороченной шейке матки с установленным серкляжем или пессарием мы рекомендуем тазовый отдых, хотя мы информируем пациентов, что это явно не доказательная практика. Мы продолжили терапию 17OHP или вагинальным прогестероном для пациентов, которым была проведена установка серкляжа, если они уже были помещены на нее до операции.

Преждевременные роды — чрезвычайно сложное состояние для изучения, учитывая сложные пути, ведущие к последнему неблагоприятному событию.Мы продолжаем критически оценивать наши подходы к управлению, чтобы определить, влияют ли различные методы лечения друг на друга и действуют ли они синергетически, избыточно или даже приводят к меньшей эффективности при использовании в комбинации. Хотя временами мы все можем чувствовать себя вынужденными делать почти все возможное, чтобы снизить надвигающийся риск преждевременных родов, MFM в Carnegie Imaging for Women стараются избежать «сползания показаний» из-за чрезмерного использования различных методов лечения.

Блоги Carnegie Imaging for Women предназначены только для образовательных целей и не заменяют сертифицированную профессиональную помощь.Медицинские условия различаются и часто меняются. Пожалуйста, задавайте своему врачу любые вопросы, которые могут у вас возникнуть относительно вашего состояния, чтобы получить правильный диагноз или анализ рисков. Спасибо!

Профилактика преждевременных родов | Keep ‘Em Cookin’

Каждая беременность подвержена риску преждевременных родов, но большинство людей думают, что с ними этого никогда не случится. Когда они сталкиваются с приступом преждевременных родов, они могут не знать, какие у них есть варианты предотвращения преждевременных родов.

По словам Эдмунда Фунаи, доктора медицины, от 30 до 50 процентов беременных, у которых возникли преждевременные роды, будут рожать доношенных детей. Ваши шансы на благополучные роды в срок будут максимальными, если вы и ваш лечащий врач будете активно управлять своим риском преждевременных родов. Независимо от того, беременны ли вы в настоящее время или планируете беременность после недоношенного ребенка, вам следует обсудить приведенные ниже варианты со своим врачом или акушеркой.

Можно ли предотвратить преждевременные роды и преждевременные роды?

Длина шейки матки и другие изменения шейки матки

Многочисленные исследования показали, что длина шейки матки примерно на 20–24 неделе беременности является самым сильным показателем риска преждевременных родов.Длина шейки матки наиболее точно измеряется с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, которое ваш врач может не делать, если вы этого не попросите. Нормальная длина шейки матки у беременных составляет от 4 до 5 см.

Что такое короткая шейка матки?
Одно исследование показало, что на 24 неделе беременности средняя длина шейки матки составляет 3,5 см. Если длина шейки матки меньше 2,2 см, вероятность преждевременных родов составляет 20 процентов. (Источник: длина шейки матки и риск спонтанных преждевременных родов.Медицинский журнал Новой Англии; 29 февраля 1996 г .; Vol. 334, номер 9: 567-572.)

Другое исследование показало, что при длине шейки матки 1,5 см или меньше риск самопроизвольных преждевременных родов составляет почти 50 процентов. (Источник: Американский журнал акушерства и гинекологии; июнь 2000 г .; том 182, выпуск 6, страницы 1458-1467) Ожидается, что длина шейки матки будет сокращаться по мере развития беременности, но длина шейки матки не превышает 3,0–3,5 см. t ожидается до 32-36 недель:

• В возрасте от 16 до 20 недель нормальная длина шейки матки составляет 4.От 0 до 4,5 см
• В возрасте от 24 до 28 недель нормальная длина шейки матки составляет от 3,5 до 4,0 см
• В возрасте от 32 до 36 недель нормальная длина шейки матки составляет от 3,0 до 3,5 см

Источник: FamilyPracticeNotebook.com

Большинство врачей назначают трансабдоминальное УЗИ примерно на 20 неделе беременности. Попросите специалиста по эхографии принять к сведению вашу длину шейки матки в это время и записать ее для себя. Если длина меньше 4 см, попросите сонографиста сделать трансвагинальное УЗИ, чтобы получить более точное измерение.Обычно измерение проводят трижды в течение нескольких минут. Если длина тела меньше 4 см и у вас появятся ЛЮБЫЕ признаки преждевременных родов в последующие недели, запросите трансвагинальное УЗИ, чтобы текущее измерение можно было сравнить с предыдущим измерением.

Короткая длина шейки матки от 20 до 24 недель является лучшим предиктором преждевременных родов:

• Длина менее 1 см: средний срок беременности 32 недели
• Длина меньше 1.5 см: Средний гестационный возраст при рождении 33 недели
• Длина менее 2 см: средний срок беременности 34 недели
• Длина менее 2,5 см: средний срок беременности 36,5 недель

Источник: Американский журнал акушерства и гинекологии, июнь 2000 г.

При трансвагинальном УЗИ можно увидеть как верхнюю, так и нижнюю часть шейки матки. Ваш лечащий врач может описать укорочение верхней части шейки матки как воронку, потому что шейка матки выглядит, как вы уже догадались, воронкой.(Щелкните здесь, чтобы увидеть изображение.)

Самая широкая часть воронки находится ближе всего к матке, а самая узкая — к влагалищу. Когда шейка матки укорачивается еще больше, на УЗИ она будет выглядеть как буква «V», а затем буква «U». Обычно шейка матки имеет форму трубы. По данным Radiopaedia.org, более 50% воронок до 25 недель связаны с 80% риском преждевременных родов.

После трансвагинального УЗИ ваш врач может провести мануальное обследование, чтобы увидеть, не размягчилась, истончилась или расширилась шейка матки, что может быть признаком того, что роды уже начаты или продолжаются.

Инъекции прогестерона, свечи и гель

Если у вас были преждевременные роды во время предыдущей беременности или если у вас короткая шейка матки во время нынешней беременности, узнайте у врача о преимуществах прогестерона. Американский колледж акушеров и гинекологов впервые продвинул использование инъекций прогестерона в 2003 году после двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. В обоих исследованиях участники ранее перенесли одноплодные преждевременные роды.В более крупном исследовании участники получали инъекции прогестерона, начиная где-то между 16 и 21 неделями и продолжая до родов или 37 недели, в зависимости от того, что наступило раньше.

У участников группы инъекций прогестерона было на 34 процента меньше преждевременных родов, чем у участников, получавших плацебо, и было снижение на 42 процента частоты преждевременных родов до 32 недель. В меньшем исследовании у участников, получавших вагинальные суппозитории с прогестероном, частота преждевременных родов составляла 2.7 процентов по сравнению с 18,6 процентами в группе плацебо.

Makena — это торговая марка одобренной FDA инъекции прогестерона для профилактики преждевременных родов. Поставщик медицинских услуг сделает инъекцию в своем офисе или на дому. Инъекции Makena начинаются между 16 неделями и 20 неделями 6 дней, с одной инъекцией еженедельно до 37 недели вашей беременности.

Основным побочным эффектом укола является боль в месте укола, которую можно сравнить с укусом комара.Он будет варьироваться по боли, зуду и опухоли от женщины к женщине и даже от прививки к прививке.

Некоторые страховые планы не покрывают инъекции прогестерона, но вместо этого покрывают стоимость прогестероновых суппозиториев или прогестеронового геля. Эти типы прогестерона используются «не по прямому назначению» для предотвращения преждевременных родов. Это означает, что эти различные формы прогестерона использовались в прошлом и оказались безопасными, но FDA не позволит производителям рекламировать их как эффективные для предотвращения преждевременных родов.

Метаанализ пяти отдельных исследований показал, что использование вагинального геля прогестерона у пациентов с короткой шейкой матки, но без симптомов преждевременных родов снижает риск преждевременных родов до 33 недель на 42 процента по сравнению с плацебо, согласно данным статья, опубликованная в декабре 2011 г. в Американском журнале акушерства и гинекологии. Также произошло значительное снижение частоты преждевременных родов до 35, 34, 30 и 28 недель. Спросите своего врача, какой вариант подходит вам лучше всего.

Самые последние исследования эффективности геля прогестерона и инъекций прогестерона (исследование PROLONG и исследование OPPTIMUM) не показали, что исследователи считают «статистической разницей» в количестве преждевременных родов между теми, кто получал прогестерон, и теми, кто находился в группа плацебо. Некоторые критики результатов исследования утверждают, что участники исследований могут неточно представлять широкий спектр переменных, которые могут увеличить или уменьшить вероятность преждевременных родов, таких как раса, история здоровья и социально-экономические факторы.Американский колледж акушеров и гинекологов по-прежнему рекомендует предлагать гидроксипрогестерона капроат, как указано в «Практическом бюллетене № 130, Прогнозирование и предотвращение преждевременных родов». Общество медицины материнского плода также продолжает рекомендовать использование прогестерона, показанного здесь.

Серклаж хирургический

Серкляж — это шов, наложенный вокруг шейки матки, чтобы предотвратить ее слишком быстрое расширение. Различают брюшные и вагинальные серкляжи. Два типа вагинальных серкляжей — это Макдональдс и Широдкар.И то, и другое может быть выполнено с использованием различных швов (швов). Абдоминальные серкляжи выполнялись во время и до беременности и обычно выполняются после неудачных вагинальных процедур.

Несостоятельность шейки матки обычно характеризуется безболезненным расширением шейки матки, приводящим к потере беременности или преждевременным родам. В большинстве случаев это обнаруживается во время обычного визита в офис или на УЗИ, а шейка матки расширена при осмотре. То, что начинается с безболезненного расширения, может превратиться в преждевременные роды, когда шейка матки сильно расширится.

Людям, у которых впервые диагностирована цервикальная недостаточность, врач может попытаться ввести серкляж, если они находятся во втором триместре. Эта процедура может быть технически сложной, если шейка матки значительно расширена. Для тех, у кого в анамнезе была цервикальная недостаточность во время предыдущей беременности, лечение может включать установку серкляжа в конце первого триместра.

Ограниченная деятельность (постельный режим)

Ваш врач может порекомендовать снизить уровень активности, если у вас начались схватки до 37 недель.Некоторые схватки, называемые схватками Брэкстона-Хикса или «тренировочные схватки», допустимы до этого, но не стесняйтесь позвонить своему врачу, чтобы описать, что вы чувствуете. У некоторых беременных есть то, что можно охарактеризовать как раздражение матки. Для них схватки могут быть вызваны любым количеством действий, включая наклоны, подъем и спуск по лестнице и половой акт. Обратите внимание на то, как часто вы чувствуете напряжение в животе и какие действия вызывают его сокращение, и обсудите это со своим врачом.

Ограничение физической активности также может помочь облегчить ощущение вагинального давления, которое возникает, когда ребенок низко прижимается к шейке матки. Каждый раз, когда у вас повышается давление, обязательно обращайтесь к врачу, особенно если у вас есть какие-либо из этих симптомов преждевременных родов.

Также спросите о длине шейки матки. Короткая шейка матки может вызывать это чувство давления, а диагноз короткой шейки матки может помочь определить ваш риск преждевременных родов.

Сохранение гидратации / внутривенные жидкости

Обезвоживание может вызвать сокращение матки. Обязательно выпивайте не менее восьми стаканов воды или других напитков без кофеина по 8 унций каждый день. Пейте еще больше в теплую погоду, даже если вы находитесь в помещении. Вы должны пить достаточно, чтобы моча стала прозрачной. Переполненный мочевой пузырь также может вызвать схватки, поэтому не ждите, чтобы сходить в ванную, когда почувствуете позыв. Если вы лечитесь в больнице от преждевременных родов, первое, что они сделают, — это начнут вливать жидкости.Это связано с тем, что при обезвоживании объем крови уменьшается. По мере уменьшения объема крови увеличивается концентрация гормона, вызывающего схватки (окситоцина). Внутривенное введение жидкости не может «вылечить» преждевременные роды, вызванные другими причинами, но хорошее увлажнение может улучшить приток крови к матке и сохранить стабильный уровень околоплодных вод.

Аспирин в низких дозах

На преэклампсию приходится 15% преждевременных родов в США. Согласно статье, опубликованной U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. USPTF рекомендует тем, кто подвержен высокому риску преэклампсии, принимать одну небольшую дозу аспирина (81 мг) в день в качестве профилактического лекарства после 12 недель беременности.

Факторы риска преэклампсии включают преэклампсию в анамнезе, задержку внутриутробного развития (ЗВУР), преждевременные роды, отслойку плаценты или смерть плода. Факторы риска, не связанные с беременностью, включают прегестационный диабет 1 или 2 типа, хроническую гипертензию, почечные заболевания и аутоиммунные заболевания.Риск преэклампсии также выше при беременности более чем одним ребенком.

Узнайте о симптомах преждевременных родов.

Измерение длины шейки матки — обзор

Женщины с короткой шейкой матки во время текущей беременности

Fonseca и его коллеги выполнили основополагающее исследование, демонстрирующее преимущества вагинального приема прогестерона для предотвращения преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки по данным сонографии. ⁸¹⁶ Эти исследователи рандомизировали 413 женщин с длиной шейки матки 15 мм или менее для приема вагинальных суппозиториев с прогестероном или плацебо по ночам на сроках от 24 до 34 недель, обнаружив, что вагинальный прогестерон был связан со значительным снижением спонтанных преждевременных родов до 34 недель. беременность (с 34.От 4% до 19,2%, ОР 0,56, 95% ДИ от 0,36 до 0,86). Два недавних метаанализа продемонстрировали преимущества приема прогестерона у женщин с бессимптомной короткой шейкой матки на УЗИ в середине триместра. ^{817 818} Самый последний систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований включал исследование OPPTIMUM и обнаружил, что по сравнению с плацебо вагинальное введение прогестерона женщинам с одноплодной беременностью и длиной шейки матки ≤25 мм снижает риск преждевременных родов ( при сроке беременности ≤36, ≤34 и ≤28 недель), а также неонатальной заболеваемости и смертности. ⁸¹⁸ Один недавний метаанализ показал, что при беременности двойней с короткой шейкой матки лечение вагинальным прогестероном было связано с незначительным сокращением преждевременных родов на сроке менее 33 недель и значительным снижением совокупной неонатальной заболеваемости и смертности ( ОР 0,56, 95% ДИ 0,42–0,75).

При отсутствии короткой шейки матки прием прогестерона при беременности двойней не приносит пользы. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что регулярное вагинальное введение прогестерона не предотвращает преждевременных родов (<34 недель беременности) у беременных двойней. ⁸¹⁹ Это открытие было подтверждено в другом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании с участием 677 женщин. ⁸²⁰ Обычное внутримышечное введение 17-ОНР также не привело к снижению частоты преждевременных родов у женщин с беременностью двойней в рандомизированных контролируемых исследованиях. ^821-823 Рандомизированные контролируемые испытания тройной беременности также не смогли продемонстрировать эффективность внутримышечного 17-OHP в предотвращении преждевременных родов. ^{824 825} Механизм, приводящий к преждевременным родам при многоплодной беременности, может отличаться от такового при одноплодной беременности.Было высказано предположение, что чрезмерное растяжение матки может спровоцировать преждевременные роды и многоплодную беременность. Если это действительно механизм, недавнее исследование in vitro, демонстрирующее отсутствие ингибирования прогестероном индуцированной растяжением активации митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK) или экспрессии генов в клетках миометрия, может пролить свет на неспособность добавок прогестерона предотвратить преждевременные роды в этих клетках. случаи. ^{826 827}

Энтузиазм по поводу широкого использования добавок прогестерона для предотвращения преждевременных родов следует умерить признанием того, что долгосрочные последствия как для женщин, так и для их потомства еще полностью не выяснены. ⁸²⁸ В то время как опасения по поводу повышенного риска выкидыша и мертворождения у женщин, подвергшихся воздействию прогестинов во время беременности ^{804 819 821 829} , в значительной степени развеяны, ^{824 825 830} сохраняются опасения относительно потенциального увеличения частоты гипоспадии у плодов мужского пола, подвергшихся воздействию экзогенных прогестинов ранее. Срок беременности 11 недель. ^{831 832}

Оценка состояния беременной шейки матки

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > поток