Многоплодная беременность акушерство: Многоплодная беременность.

%PDF-1.5 % 1 0 obj /MarkInfo > /Metadata 2 0 R /Outlines 3 0 R /PageLayout /OneColumn /Pages 4 0 R /StructTreeRoot 5 0 R /Type /Catalog >> endobj 6 0 obj /Company /CreationDate (D:20191101061201+03’00’) /Creator /ModDate (D:20191101061205+03’00’) /Producer (Adobe PDF Library 11.0) /SourceModified (D:20191101031153) /rgid (PB:336936543_AS:820266246606849@1572578121955) >> endobj 2 0 obj > stream 2019-11-01T06:12:05+03:002019-11-01T06:12:01+03:002019-11-01T06:12:05+03:00Acrobat PDFMaker 11 для Worduuid:21d81eb6-1d31-4601-ae4e-02932708c73duuid:b5a5bb46-7869-41dc-9afc-452d96b36d8a

Ведение многоплодной беременности — клиника Семейный доктор

Многоплодная беременность — не только большое счастье, но и повышенная нагрузка на организм будущей мамы. Поэтому для ее ведения действуют особые стандарты: более частые визиты к врачу-гинекологу и расширенное обследование, иные рекомендации относительно образа жизни.

Хорошо, если ведение многоплодной беременности начинается с ранней ее диагностики. Чем раньше будет выявлен этот факт, тем выше шансы на составление самого успешного плана ведения и своевременной реализации мероприятий по профилактике возможных осложнений. Для пациенток, планирующих зачатие и входящих в «группу риска» по многоплодной беременности, крайне важно начать наблюдение сразу после успешного зачатия.

Почему возникает многоплодная беременность

Вероятность многоплодной беременности существенно выше у некоторых категорий пациенток:

• наследственность;
• женщин, планирующих зачатие после отказа от гормональных контрацептивов;
• женщин старше 35 лет;
• тех, у кого имеются врожденные нестандартные особенности строения матки;
• будущих мам, воспользовавшихся возможностями современных репродуктивных технологий (процедура ЭКО и др.).

Число плодов может быть любым, как правило, речь идет о двойне или тройне. Выделяют однояйцевые (оплодотворение одной яйцеклетки, рождение идентичных младенцев — близнецов) и двуяйцевые беременности. Во втором случае оплодотворяются две (или более) яйцеклеток, в результате рождаются разные дети. Именно такой случай чаще обуславливается возрастом женщины, вмешательством в репродуктивные процессы (ЭКО, стимуляция овуляции, отмена КОК). Эти факторы приводят к более активной работе яичников, в результате чего в один менструальный цикл созревает сразу несколько яйцеклеток.

Как и на каком сроке диагностируется

Ранняя диагностика — залог здоровой, успешно протекающей и доношенной многоплодной беременности. Врач может установить факт наличия двух и более плодов еще на малых срока, до 5 недели.

Основанием для того, чтобы заподозрить большее количество плодов, является осмотр. Объем матки будет большим, чем для предполагаемого срока. В обязательном порядке женщина сдает анализ на ХГЧ в динамике — уровень хорионического гонадотропина человека, растущий большими темпами, является признаком многоплодной беременности. Впоследствии при пальпации врач определит части нескольких плодов, а при прослушивании тонов сердца они будут наблюдаться в разных частях живота.

Особенности ведения

Ведение многоплодной беременности осуществляется с особым вниманием. Особенности наблюдения при вынашивании двоих и более малышей заключаются в следующем:

• сравнительно более частые визиты к акушеру-гинекологу: 1 раз в 14 дней до 30 недель и каждую неделю до родов;
• назначение повышенных доз витаминов, минералов;
• более строгая оценка динамики набора веса: нормальной считается прибавка не более, чем 25 кг;
• составление особого плана физической активности, ее существенное снижение с 20-25 недель;
• более частое проведение УЗИ, что связано с необходимостью оценивать динамику развития плодов и принять меры при задержке, а также предупредить угрозу преждевременных родов. Важно оценивать состояние плаценты, чтобы своевременно определять соответствие ее изменений сроку беременности;
• назначение лекарственных средств, предупреждающих распространенные осложнения (фетоплацентарную недостаточность, анемию, гестоз и пр.).

Рекомендации и стандарты

Существуют особые стандарты ведения двух-, трехплодной беременности и более. Сразу же после постановки диагноза врач разработает режим физических нагрузок и питания. Это позволит обеспечить высокие потребности будущей мамы в белках, жирах, углеводах, витаминах и минералах, а также поддерживать нормальное самочувствие в условиях высоких нагрузок на позвоночник.

Особое внимание уделяют функциям сердца и сосудов, почек. Поэтому пациентка чаще сдает анализы мочи, может потребоваться дополнительная консультация кардиолога, нефролога, уролога.

Высокий риск преждевременных родов обязывает отслеживать малейшие изменения. Если пациентка хорошо себя чувствует и осложнения отсутствуют, в родильный дом она направляется за 2-3 недели до предварительной даты родов. Если речь идет о тройне, за 4 недели.

На 30-34 неделях вероятность преждевременных родов особенно высока, что связано с максимальным напряжением и растяжением матки. Кроме того, часто наблюдается укорочение и частичное раскрытие шейки матки. Врач обязательно порекомендует постельный режим при необходимости, что повысит шансы донашивания до положенного срока. Могут быть назначены препараты, снимающие спазм мускулатуры, а также токолитики — средства, влияющие на сократительную активность матки.

ФПН или фетоплацентарная недостаточность чаще наблюдается именно при вынашивании нескольких плодов. Аномальное расположение плаценты также встречается часто. Это обязывает регулярно следить за состоянием плодов и плаценты: выполнять УЗИ-допплерографию, КТГ. Так, начиная с 30 недели лучше делать это 1 раз в 7 дней вплоть до родоразрешения. Опытный специалист должен оценивать кровоток у каждого плода по отдельности. Предупредить ФПН можно с помощью медикаментозной профилактической терапии: средств, улучшающих маточно-плацентарный, фетоплацентарный кровоток, антиоксидантов, метаболических препаратов и пр.

Особенности родоразрешения

Родоразрешение может быть естественным или путем кесарева сечения. При отсутствии патологий и осложнений, наличии двух плодов, благоприятных результатов обследований, допускается естественный вариант. Показания к оперативному родоразрешению следующие:

• клинически узкий таз;
• особенности предлежания одного из плодов;
• поперечное расположение одного или обоих малышей;
• признаки гипоксии хотя бы у одного плода;
• осложнения беременности у мамы.

Эти показания чаще относятся к планированию операции. Экстренное же кесарево может потребоваться уже после начала родовой деятельности. Врач принимает решение на основании ситуации. В некоторых случаях первый ребенок появляется на свет естественным путем, а второй с помощью хирургического вмешательства.

Наличие троих и более малышей является прямым показанием к плановой операции. Это существенно снизит вероятность осложнений и для мамы, и для детей.

Вы можете обратиться за комплексной услугой ведения беременности к опытным врачам акушерам-гинекологам клиники «Семейный доктор». Современное оснащение диагностическим оборудованием, высокая квалификация врачей, возможность пройти все необходимые обследования в одном месте — все это является стандартом оказания качественной медицинской помощи будущей маме.

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, ведущий специалист клиники

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, ведущий специалист клиники

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, ведущий специалист клиники

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

Пролонгирование многоплодной беременности после рождения первого плода (описание серии наблюдений)

1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва 2Филиал ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ Перинатальный центр, Москва 3ЦПСиР филиал № 1 Родильный дом, Москва

преждевременные роды

многоплодная беременность

отсроченное рождение второго плода

1. Демографический ежегодник России – 2014 г. Available at: http://www.gks.ru/bgd/regl/B14_16/Main.htm

2. Blickstein I., Keith L.G., eds. Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome. London, New York: Taylor & Francis; 2005.

3. Yamasmit W., Chaithongwongwatthana S., Tolosa J.E., Limpongsanurak S., Pereira L., Lumbiganon P. Prophylactic oral betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (12): CD004733. doi: 10.1002/14651858.CD004733.pub4.

4. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (4): CD004352. doi: 10.1002/14651858.CD004352.pub2.

5. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, with assistance of Vincenzo Berghella. Progesterone and preterm birth prevention: translating clinical trials data into clinical practice. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206(5): 376-86. doi: 10.1016/j.ajog.2012.03.010.

6. Roberts D., Dalziel S.R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (3): CD004454. doi: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.

7. Rafael T.J., Berghella V., Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (9): CD009166. doi: 10.1002/14651858.CD009166.pub2.

8. Liem S., Schuit E., Hegeman M., Bais J., de Boer K., Bloemenkamp K. et al. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382(9901): 1341-9. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61408-7.

9. Aydin Y., Celiloglu M. Delayed interval delivery of a second twin after the preterm labor of the first one in twin pregnancies: delayed delivery in twin pregnancies. Case Rep. Obstet. Gynecol. 2012; 2012; 573824. doi: 10.1155/2012/573824.

10. Макаров О.В., Козлов П.В., Оленев А.С., Озимковская Е.П., Кузнецов П.А., Клековкина О.Ф. Опыт пролонгирования беременности бихориальной двойней после рождения первого плода. Проблемы репродукции. 2013; 6: 72-4.

11. Zhang J., Johnson C.D., Hoffman M. Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal pregnancy: a review of seven case series. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003; 108(2): 126-30.

12. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Щукина А.В., Князев С.А. Новый раздел для протокола «Преждевременные роды». StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2015; 2: 119-23.

13. Roman A.S., Fishman S., Fox N., Klauser C., Saltzman D., Rebarber A. Maternal and neonatal outcomes after delayed-interval delivery of multifetal pregnancies. Am. J. Perinatol. 2011; 28(2): 91-6. doi: 10.1055/s-0030-1262513.

Поступила 06.07.2016

Принята в печать 02.09.2016

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Макаров О.В., Кузнецов П.А., Оленев А.С., Озимковская Е.П. Пролонгирование многоплодной беременности после рождения первого плода (описание серии наблюдений). Акушерство и гинекология. 2017; 2: 86-9.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.2.86-9

Многоплодная беременность — признаки, причины, особенности ведения в клинике ИнТайм

При многоплодной беременности организм женщины работает на износ. Вынашивание двух и более плодов протекает сложнее и считается беременностью с повышенным риском.

Обратившись в клинику «ИнТайм»в самом начале беременности, вы попадете в руки настоящих профессионалов. Специалисты возьмут на себя заботу о вашем здоровье при ведении многоплодной беременности, во время родов и поддержат в послеродовой период. Мы обезопасим вас от возможных осложнений, разработаем индивидуальный план ведения беременности и предстоящих родов, поможем вам подобрать правильный курс питания, рассчитаем допустимые физические нагрузки.

К нам легко добраться на машине и метро – мы находимся в шаговой доступности от трех станций: Спортивной, Парк Культуры и Фрунзенской.

Мы осуществляем первую бесплатную консультацию для новых пациентов. Просто оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Если вы уже были нашим клиентом, вы можете воспользоваться этой формой для заказа обратного звонка.

Спасибо!

Ваша заявка принята.
Мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.

Главные преимущества клиники «ИнТайм»

Квалифицированный персонал

В клинике «ИнТайм» работают акушеры-гинекологи высшей категории с опытом ведения многоплодной беременности, академики, профессора, кандидаты и доктора медицинских наук. Квалифицированные специалисты являются постоянными участниками многих конференций и медицинских конгрессов по вопросам гинекологии, акушерства и УЗИ-диагностики.

Современное оборудование

Лаборатория клиники «ИнТайм» оснащена техникой японского и немецкого производства. Для диагностики многоплодной беременности применяются высокоточные УЗИ- аппараты GE Logiq C5 и Mindray DC-3 с функцией 3D.

Сервис и комфорт

Заранее записавшись на прием в удобное для вас время, вы избавите себя от необходимости сидеть часами в очереди. Персонал клиники с пониманием относится к каждой пациентке. Мы учитываем эмоциональное состояние будущих мам и при необходимости оказываем квалифицированную психологическую поддержку.

Особенности ведения многоплодной беременности в клинике «ИнТайм»

Определив многоплодную беременность, квалифицированные гинекологи-акушеры клиники «ИнТайм» назначат ряд анализов и исследований, направленных на выявление дефицита полезных веществ или возможных отклонений в организм будущей матери.

Анализы стандартные, но при многоплодной беременности вам придется делать их чаще и на более ранних сроках. Количество обязательных процедур УЗИ увеличивается до пяти.

Частота регулярных посещений гинеколога также увеличивается. Во время приема ведется тщательное наблюдение за вашим весом, давлением, общим состоянием, осмотр на выявление отечностей.

На поздних сроках уже явно выражены признаки многоплодной беременности: очень большой живот, постоянная одышка, боли в спине и внизу живота. Появляется вероятность преждевременных родов. Контроль за состоянием беременной становится более тщательным.

При необходимости назначается госпитализация в стационар.

Учитывая риски и возможные осложнения, консультации наших специалистов доступны круглосуточно. Вы можете связаться с нами в удобное для вас время и получить необходимую помощь и поддержку.

Мы заботимся о вас!

Под наблюдением наших акушеров-гинекологов вы можете не переживать о течении беременности – мы позаботимся о здоровье и мамы, и малышей. Обращайтесь в нашу клинику — под чутким и надежным контролем наших врачей сотни женщин уже выносили и родили здоровых близнецов, двойняшек и тройняшек.

Течение беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток, родивших нормотрофных детей из монохориальной двойни

HEALTH OF WOMAN. 2017.4(120):94–97; doi 10.15574/HW.2017.120.94

Мельник О. В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Цель исследования: оценка течения беременности, родов и перинатальных исходов родоразрешения у женщин с многоплодной монохориальной беременностью при условии рождения детей с нормальной массой тела.

Материалы и методы. Проведено клиническое исследование течения беременности, родов и перинатальных исходов у 45 пациенток с незапланированной многоплодной монохориальной беременностью, завершившейся рождением нормотрофных детей. Для сравнения были использованы аналогичные показатели 45 женщин с бихориальной двойней. В комплекс проведенных исследований были включены клинические, эхографические, допплерометрические, морфологические и статистические методы.

Результаты. Течение беременности при монохориальной двойне характеризовалось высокой частотой развития задержки роста плода/плодов (51,1%), преэклампсией (33,3%), угрозой прерывания беременности (64,1%) и преждевременными родами (66,7%), что даже при отсутствии специфических осложнений монохориального типа плацентации оправдывало высокую частоту оперативного родоразрешения (46,7%). По сравнению с одноплодной беременностью рост плодов при монохориальном типе плацентации характеризуется достоверно более низкими фетометрическими показателями, начиная со второй половины беременности. Задержка роста плода/плодов при монохориальной двойне формируется к 28–32-й неделе гестации, причем у 20,6% беременных развивается задержка роста обоих плодов, а у 30,4% – одного.

Заключение. Полученные результаты необходимо учитывать при разработке алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при многоплодной беременности.

Ключевые слова: многоплодная беременность, роды, перинатальные исходы.

Литература:
1. Егорова О.А. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2011. – №1. – С. 36–37.

2. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 12–18.

3. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 6. – С. 5–10.

4. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Макарова Е.Е. Причины перинатальной смертности при многоплодных родах // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 6. – С. 28–30.

5. Фукс М.А., Маркин Л.Б. Многоплодная беременность. – К., 2000. – 128 с.

6. Alexander G.R., Salihu H.M. Multiple pregnancy. Epidemiology, Gestation, Perinatal Outcome. – 2-nd Ed. // Eds I. Blickstein, L. Keith. – Carnforth, 2015. – P. 3–10.

7. Bajoria R., Wee L.Y., Anwar S. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta // Hum Reprod. – 2009. – 14 (8). – Р. 2124–2130.

Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МНОГОПЛОДИЕ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ

БЕРЕМЕННОСТИ

Сичинава Л.Г.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва

Резюме: в клинической лекции, посвященной принципам ведения беременных с многоплодием, представлены современным методы диагностики, профилактики и лечения осложнений, присущих этой группе пациенток высокого риска.Показана необходимость дифференцированного подхода к ведению многоплодной беременности в зависимости от хориальности, которая определяет перинатальные исходы.

Ключевые слова: многоплодная беременность, двойня, преждевременные роды, тактика ведения.

Повышенный интерес к многоплодной беременности, как в некотором роде таинству природы, известный еще с древних времен, не ослабевает и в настоящее время. В последние десятилетия проблема многоплодия приобрела особую актуальность. В первую очередь это связано со значительным ростом частоты многоплодной беременности, которая приобрела в мире масштабы «эпидемии». Так, с 1980 по 2009 г. число многоплодных родов в США практически удвоилось (с 18,9 до 33,2 на 1000 родов). Частота многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Возросла она и в России — с 2000 по 2012 г. на 48,6% — с 0,7 до 1,1% (см. рис. 1). Это хорошо видно и на примере мегаполисов — Москвы и Санкт-Петербурга, где частота многоплодных родов

составляет 1,4-2,4%. Основными причинами увеличения частоты многоплодной беременности является широкое внедрение в практику вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также т.н. «отложенное» деторождение. Рост частоты многоплодной беременности происходит в основном за счет роста числа двоен; частота троен не увеличивается, а даже снижается в последние годы и, конечно же, это положительный результат административных ограничений по количеству переносимых эмбрионов при проведении ЭКО. Заслуживает внимания тот факт, что неуклонно, как и во всем мире, растет доля индуцированного, т.н. ятрогенного многоплодия, что привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 80-е гг. против 45 и 55% к 2000 г.

Многочисленные исследования, посвященные проблеме многоплодной беременности, позволяют расценивать ее как фактор высокого риска неблагоприятных исходов для матери и плода — от 2- до 10-кратного увеличения частоты преждевременных родов, гестоза, преждевременной отслойки плаценты, анемии, задержки роста плода/плодов, внутриутробной гибели плода/плодов и, как результат этого, -более высокие показатели ПС по сравнению с одно-плодной беременностью. При этом перинатальные потери при многоплодной беременности возрастают с увеличением числа вынашиваемых плодов. В связи с вышесказанным «эпидемия» МБ ставит перед

Рисунок 1. Частота многоплодных родов.

Сичинава Л.Г. • [email protected] • (495) 786-2313

131

Рисунок 2. Определение хориальности: а) Х-признак — ДХ; б) Т-признак — МХ.

акушерами и перинатологами важные вопросы, относящиеся к анте- и интранатальному ведению этой группы пациенток высокого риска.

Исходы беременности, даже при многоплодии одного и того же порядка, далеко неодинаковы, и на сегодняшний день неоспоримым является тот факт, что именно хориальность, а не зиготность определяет перинатальные исходы при многоплодии. Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных осложнений является монохориальная многоплодная беременность, которая наблюдается в 65% однояйцевой двойни. Сами по себе монохориальные двойни составляют примерно 0,7% от всех беременностей. Перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при дихориальной, частота преждевременных родов до 32 нед. почти в 2 раза выше при монохориальном типе плацентации -9,2 против 5,5%.

Диагноз монохориальности требует подтверждения единой плаценты, тонкой межплодовой перегородки, и отсутствия специфического ультразвукового критерия дихориального типа плацентации — Х-признака (см. рис. 2). Диагноз монохориальности необходимо ставить с осторожностью или вообще не ставить, если невозможно точно установить наличие или отсутствие Х-признака. Оптимальным сроком для определения хориальности (типа плацентации) является 11-14 нед. беременности, когда при выявлении единой «плацентарной массы» нужно дифференцировать единственную плаценту (монохориальная двойня) от двух слившихся (дихориальная двойня). Следует учитывать, что после 15-16 нед. беременности диагностическая значимость Х-признака снижается. Выявление Х-признака на любом сроке при ультразвуковом исследовании указывает на дихориальный тип плацен-тации.

При многоплодии к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы и системы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность при

многоплодной беременности в 3-7 раз выше по сравнению с одноплодной; чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Так, риск развития гестоза у пациенток при многоплодии достигает 45%. При этом гестоз, как правило, возникает в более ранние сроки гестации и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что частично объясняется увеличенным объемом плацентарной массы — теория гиперплацентоза (впервые понятие «гиперплацентоз» было введено в клиническую практику в 1959 г. T.N. Jeffcoate и J.S. Scott). Нередко у беременных с многоплодием гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема, что ошибочно расценивается как гестоз. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительная или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы.

Немалый вклад в неблагоприятные перинатальные исходы при многоплодии вносит анемия, частота которой у беременных с двойней достигает 50-100%. Анемию часто считают обычным осложнением, связанным с увеличением внутрисосудистого объема. Повышение объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности) приводит к снижению величины гематокрита и уровня гемоглобина, особенно во 2-м триместре беременности. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии, важное место в развитии анемии занимает белковая недостаточность, которая выявляется у 36,2% беременных с многоплодием. Выраженная анемия (Hb менее 80-90 г/л) повышает риск задержки роста плода в 2 раза, преждевременных родов -до 60%, внутриутробной гибели плода — в 3 раза, а также гестоза, железодефицитной анемии у новорожденных. Учитывая, что риск вышеуказанных осложнений изначально высокий у беременных

¡5

i п

0 @

* £

¡¡S

1 * äi g О о ■

¡£ 2

ff о

* ч-

X 5 ff О

ф .

I «?

5

1 X

¡U

2 =

а s

И

1 I

S’ ¡в-а х EIS

с многоплодием, профилактике анемии у этой группы пациенток придается особое значение. Назначение противоанемической терапии (прием железосодержащих препаратов и фолиевой кислоты) рекомендуется с 16-20 нед. беременности.

Особое значение при многоплодной беременности, независимо от хориальности, приобрела проблема тромбофилии. Даже физиологически протекающая дихориальная двойня сопровождается более выраженной и более ранней (15-18 нед.) гиперкоагуляцией и снижением активности естественных антикоагулянтов по сравнению с одноплодной беременностью, что является фактором повышенного риска тромбогеморрагических осложнений в родах и пуэр-перии. Гормональная нагрузка при ЭКО у беременных с ятрогенным многоплодием, частота которого неуклонно возрастает, является дополнительным фактором риска осложненного течения многоплодной беременности при генетической и/или приобретенной тромбофилии. В связи с вышесказанным оправданными являются рекомендации наших отечественных ученых о необходимости скрининга на наличие генетической тромбофилии, антифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии у беременных двойней после ЭКО и при выявлении таковых применение низкомолекулярных гепаринов, как можно с более ранних сроков беременности, с целью улучшения процессов имплантации, инвазии трофобласта и плацентации, а также для профилактики венозного тромбоэмболизма [3].

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного или обоих плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и дихориальной двойне. При монохориальном типе плацентации чаще отмечается задержка роста одного из плодов, в то время как при дихориальном — обоих плодов. По мере прогрес-сирования многоплодной беременности увеличивается как частота задержки плода/плодов, так и степень выраженности этого осложнения, что в немалой степени объясняется конкурентным сосуществованием плодов.

Одним из факторов, наиболее тесно коррелирующих с массой детей при рождении и, что немаловажно, с продолжительностью беременности является общая прибавка массы тела пациентки. Так, при прибавке до 10 кг задержка роста плода/плодов (ЗРП) была отмечена нами в 100% наблюдений [5]. Это согласуется с данными мировой литературы, по которым оптимальной при двойне, в отличие от одноплодной беременности, является общая прибавка за беременность 20-22 кг, при которой частота ЗРП является наименьшей и составляет 24-28% [9]. При этом акцент надо делать на прибавку массы тела в первую половину беременности — не менее 11-12 кг. Конечно, при этом необходимо учитывать исходный индекс массы тела беременной.

Следует отметить, что оценка физического развития детей при многоплодии до настоящего времени часто проводится на основании нормативов, разработанных для новорожденных от одноплодной беременности, что затрудняет верификацию диагноза гипотрофии, приводя как к завышению, так и к занижению ее частоты, и, таким образом, к нерациональной тактике ведения детей из двойни в неонатальном периоде. Учитывая все вышесказанное, нами были разработаны нормативные параметры физического развития новорожденных из дихориальной двойни на основании комплексного обследования 796 детей, родившихся у 398 пациенток в сроки от 32 до 40 нед. гестации. Результаты нашего исследования показали, что величина массоростового показателя для детей из двойни, независимо от гестационного возраста, ниже такового у новорожденных от одноплодной беременности. Для новорожденных из двойни, родившихся в 37 и более нед. гестации, величина массоростового индекса колеблется от 55 до 60, в то время как для доношенных детей от одноплодной беременности он находится в пределах от 59 до 68, что необходимо учитывать при оценке параметров физического развития двоен и, в особенности, для обоснованной диагностики гипотрофии [2].

Прогностически наиболее неблагоприятной является т.н. селективная задержка роста одного из плодов при монохориальной двойне, когда различие в предполагаемой массе достигает 25% и более, частота этого осложнения составляет около 7%. Пациентки с монохориальной двойней и селективной задержкой роста плода требуют особо тщательного ультразвукового динамического контроля за состоянием обоих плодов. На основании допплерометрии кровотока в артерии пуповины у плодов с селективной задержкой роста выделяют три типа задержки; при 2-м и 3-м типах, которые характеризуются отсутствием диастолического компонента (постоянным или преходящим) резко возрастает риск внезапной внутриутробной гибели и/или неврологических осложнений у детей.

Наряду с монохориальным типом плацентации основная причина неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии — это недоношенность. Одним из наиболее частых осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды. Обсуждая проблему преждевременных родов, нельзя не отметить, что одной из основных причин увеличения частоты преждевременных родов в развитых странах является широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий и, таким образом, опосредованно — рост ятрогенного многоплодия. При этом следует отметить, что частота преждевременных родов на 23% выше при беременности, наступившей в результате ЭКО по сравнению с таковой при спонтанной двойне. Около половины беременностей двойней и до 80% тройней прерываются до 36 недель. При этом, чем больше число вынашиваемых

Рисунок 3. Короткая шейка матки — 15 мм, внутренний зев V- образно расширен до 10 мм.

50 45 40 35 30 25 20 15 10

0

Роды в срок

8—^

Преждевременные роды

-1-1-1-1-1-1-1-Г

Рисунок 4. Длина шейки матки при многоплодной беременности, мм.

плодов, тем выше риск преждевременного прерывания беременности. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36-37 нед., при тройне — в 33-34 нед., при четверне — на 31-й нед. Частота преждевременных родов до 32 нед. беременности составляет около 1% при одноплодной беременности, 5% — при дихориальной двойне и 10% — при монохориальной двойне. Интересные данные в отношении преждевременных родов были получены нами у пациенток с монохориальной двойней, не осложненной синдромом фето-фетальной гемотрансфузии. Первое -это то, что практически в половине наблюдений отмечалась задержка роста одного или обоих плодов. Второе, как показали наши исследования, частота преждевременных родов была выше у пациенток, родивших нормотрофных детей. По-видимому, уменьшение суммарной массы плодов за счет формирования задержки плода/плодов предотвращает перерастяжение матки и давление на шейку матки и, тем самым, способствует пролонгированию беременности. Это находится в полном соответствии с т.н. теорией «конфликта интересов» при многоплодии: чем больше суммарная масса плодов, тем меньше шансов достичь доношенности и наоборот [8].

Учитывая доказанный на сегодняшний день факт, что длина шейки матки, по данным ТВЭ («золотой стандарт» определения состояния шейки матки), является очень значимым прогностическим критерием для определения угрозы прерывания беременности как при одноплодной, так и многоплодной, во время ультразвукового скрининга у беременных с многоплодием особое значение придается оценке состояния шейки матки для своевременного формирования группы высокого риска в отношении преждевременных родов. Наши исследования, проведенные у 250 беременных с дихориальной и 86 пациенток с монохориальной двойней, показали, что для многоплодной, также как и для одноплодной беременности, у пациенток, родивших в срок, харак-

терно прогрессивное уменьшение длины шейки матки по мере увеличения срока гестации [4]. Меньшая длина шейки матки к сроку родов у пациенток с двойней была обусловлена более высокой понедельной скоростью ее укорочения после 20 нед. беременности: темпы укорочения шейки матки составляли 1,12+0,08 мм/нед. при многоплодной против 0,58+0,06 мм/нед. при одноплодной беременности. У пациенток с двойней, родивших преждевременно, выявлены достоверно более низкие показатели длины шейки матки, начиная с 19-21 нед. беременности, при одноплодной беременности в аналогичной группе пациенток выраженное укорочение шейки матки отмечалось уже в 16-18 нед. (см. рис. 3). Чем короче шейка матки, по данным ТВЭ, тем выше риск преждевременных родов (см. рис. 4). Как и у пациенток с двойней, родивших в срок, мы не выявили достоверных различий в длине шейки матки у пациенток с моно- и дихориальной двойней при преждевременных родах. Исключение составили пациентки с монохориальной двойней, у которых резкое укорочение шейки матки было обусловлено наличием выраженного многоводия у плода-реципиента при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии тяжелой степени. Таким образом, определение состояния шейки матки при ТВЭ должно являться обязательным при ультразвуковом скрининговом обследовании пациенток с многоплодием, начиная с 19-20 нед. беременности. Особое внимание следует уделять динамике изменений длины шейки матки с 2-3-недельным интервалом.

Именно длина шейки матки, определенная при ТВЭ, является критерием отбора пациенток для проведения профилактических мероприятий по предотвращению наступления преждевременных родов (токолитики, микронизированный прогестерон, акушерские пессарии).

Вагинальное применение прогестерона было предложено для профилактики преждевременных родов у женщин с укорочением шейки матки, по данным ТВЭ

а*

¡5

I «

I*

а: о

о* ^

I ч?

С I»

£ £

*

£

1 X

¡и

2 =

а г

И

1 I

I ‘

¡е-

а х ИХ

во 2-м триместре беременности на основании его биологических эффектов на шейку матки, миометрий, плодные оболочки [11]. Метаанализ данных по отдельным пациенткам показал, что применение вагинального прогестерона при двойне и длине шейки <25 мм приводило к уменьшению, хотя и статистически недостоверному, частоты ПР в сроки до 33 нед. беременности (30,4% против 44,8%; ОР 0,70, 95% Ди 0,341,44). Тем не менее, при применении натурального прогестерона регистрировалось достоверное снижение суммарного показателя неонатальной заболеваемости и смертности (ОР 0,52, 95% ДИ 0,29-0,93). Снижение частоты преждевременных родов на 44% продемонстрировано и в другом многоцентровом исследовании у пациенток с длиной шейки матки, равной 15 мм и менее, при применении вагинального прогестерона (Утрожестан в дозе 200 мг на ночь ежедневно) [7]. В это исследование входили и беременные с двойней, хотя и в меньшем количестве, чем пациентки с одноплодной беременностью. Именно учитывая недостаточное на сегодняшний день количество проанализированных пациенток с многоплодием при применении вагинального прогестерона, многие ученые сходятся во мнении, что существует острая необходимость проведения исследований по определению эффективности прогестерона сугубо для дихориальных двоен.

Что касается акушерских пессариев (АП), а именно широко используемых пессариев доктора Б. Арабин, то недавно в Нидерландах завершилось исследование, в котором 403 женщины с многоплодной беременностью с установленными пессариями сравнивались с 410 пациентками с многоплодием, в отношении которых была избрана выжидательная тактика [6]. Проведенный анализ показал, что среди пациенток с длиной шейки матки ниже 25-й процентили (38 мм) в сроки беременности до 20 нед. профилактическое применение АП сопровождалось достоверным уменьшением количества родов до 32 нед. (14% против 29%; ОР 0,49, 95% ДИ 0,29-0,97) и неонаталь-ной смертности до выписки (2% против 15%; ОР 0,13, 95% ДИ 0,03-0,60). Подбор АП проводится по их внешнему и внутреннему диаметрам, а также высоте искривления с учетом размеров и состояния шейки матки (см. табл. 1). Появление АП в арсенале акушера-гинеколога позволило вместо наложения швов на шейку матки, особенно после 20 нед. бере-

менности, использовать неинвазивный, абсолютно безопасный, высокоэффективный, и в то же время простой, доступный и комфортабельный для пациентки метод. АП играют важную роль в комплексе мероприятий, которые мы в ЦПСиР ДЗ г. Москвы и наши коллеги во всем мире широко применяем для профилактики преждевременных родов как при одноплодной, так и многоплодной беременности.

При многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для одно-плодной беременности, осложнений, основными из которых являются синдром фето-фетальной гемотрансфузии, синдром обратной артериальной перфузии (синдром акардии), внутриутробная гибель одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), впервые описанный Schatz в 1982 г., осложняет течение 5-10% монохориальных двоен. Несмотря на то, что СФФГ, как правило, наблюдается у пациенток с монохориальной плацентой, необходимо помнить о важных исключениях: сосудистые плацентарные анастомозы описаны и у пациенток с дихориальной монозиготной двойней! Перинатальная смертность при СФФГ в отсутствие внутриутробной коррекции этого осложнения достигает 80-100%. Предполагается, что заболевание развивается вследствие дисбаланса кровотока между двумя монохориальными близнецами из-за наличия плацентарных сосудистых анастомозов. Повышение периферической резистентности плацентарного кровотока способствует шунтированию крови к другому плоду — реципиенту. Таким образом, состояние плода-донора нарушается в результате гипово-лемии, которая возникает вследствие потери крови и гипоксии на фоне плацентарной недостаточности, у него развивается анурия и, как правило, задержка роста. К плоду-реципиенту поступает избыточное количество крови из анастомозов в плаценте и у него наблюдается полицитемия. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией, состояние его нарушается вследствие сердечной недостаточности, которая развивается в связи с увеличением пред- и постнагрузки на сердце. Помимо определения стадий СФФГ по R. Quintero, при ультразвуковом исследовании особое внимание должно уделяться эхокардиографии плодов, оценке состояния кровотока в средней мозговой артерии

Внутренний диаметр Наружный диаметр Высота

32 35 65 70 17 21 25 30

Без расширения в/зева

— первородящая + + +

-повторнородящая + + +

V- или и-форма в/зева

— первородящая + + +

— повторнородящая + + +

Таблица 1. Предлагаемые размеры акушерских пессариев во 2-м триместре беременности при двойне, мм.

с определением максимальной скорости кровотока. Последнее позволяет оценить выраженность анемии у плода-донора.

В настоящее время единственный радикальный патогенетически обоснованный метод лечения СФФГ — это эндоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов, которая подразумевает максимально возможную «дихорионизацию» плацент [10]. Оперативное вмешательство с использованием техники селективной лазерной коагуляции коммуникантных сосудов при СФФГ с 2005 г. широко проводится в Центре Планирования семьи и Репродукции ДЗ г. Москвы [1]. Эффективность эндоскопической лазеркоагуляционной коррекции СФФГ (рождение хотя бы одного живого ребенка) составляет 65,8%. Но, несмотря на успешно лечение этого специфического осложнения, нередко возникает другая проблема: у 25% пациенток роды произошли в 30-36 нед. Предрасполагающим фактором для преждевременного прерывания беременности, несомненно, является многоводие у плода-реципиента и, как следствие этого, перерастяжение матки. Следует особо подчеркнуть тот факт, что при благоприятном течении двухнедельного интервала после операции беременность удавалось пролонгировать как минимум на 8 нед. Вторым «критическим» периодом в плане преждевременного излития околоплодных вод, развития синдрома анемии-полицитемии и внутриутробной гибели одного из плодов являлись сроки гестации с 28 по 32 нед. Это возможно интерпретировать как следствие прогрессивного нарастания внутриматочного объема за счет увеличения суммарной массы плодов и увеличения по мере прогрессирования беременности диаметра мелких, иногда упускаемых во время операции, анастомозов, что приводит к возникновению рецидива СФФГ или развитию такого послеоперационного осложнения, как синдром анемии-полиците-мии плодов.

Более паллиативной тактикой ведения беременных с выраженным СФФГ при отсутствии возможности проведения лазерной коагуляции анастомози-рующих сосудов плаценты является амниодрениро-вание избыточного количества околоплодных вод из амниотической полости плода-реципиента. Не устраняя причину СФФГ, этот симптоматический метод лечения, способствует пролонгированию беременности вследствие снижения внутриматочного объема, в определенной мере улучшает состояние как плода-донора, так и плода-реципиента. Однако основным и наиболее важным отличием в перинатальных исходах при проведении лазеркоагуляции анастомозов и амниодренирования является разница частоты неврологических нарушений у выживших детей -5 против 18-37%.

Синдром обратной артериальной перфузии (синдром акардии) встречается у 1% монохориальных двоен. При синдроме обратной артериальной перфузии плод с акардией/ацефалией (плод-реципиент,

паразитирующий) нежизнеспособен, источником его кровоснабжения является кровеносная система второго плода (плод-донор, насос). При этом у плода-донора, как правило, не бывает структурных аномалий. Плод-реципиент — всегда с множественными аномалиями, несовместимыми с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты этих органов (рудиментарное сердце). Кровоснабжение плода с синдромом акар-дии возможно лишь благодаря наличию анастомозов между артериями пуповины плода-донора и плода-реципиента. Характер кровотока к плоду-реципиенту при этом синдроме заключается в том, что оксигени-рованная кровь поступает к нему не по вене пуповины, как в норме, а через артерию пуповины; деок-сигенированная кровь поступает в плаценту по вене пуповины. По мере увеличения срока беременности и с ростом паразитирующего плода у него повышается потребность в оксигенированной крови, что в результате приводит к перегрузке сердца плода-донора с развитием у него явлений сердечной недостаточности. Без проведения внутриутробной коррекции гибель плода-донора наблюдается в 50% наблюдений. Единственная возможность сохранить жизнь плоду-донору — это лигирование пуповины плода-реципиента.

Одним из специфических осложнений при многоплодии является внутриутробная гибель одного из плодов, которая может наблюдаться в любом сроке беременности. Частота поздней (во 2-м и 3-м триместрах беременности) внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5-6,8% при двойне и 11-17% — при тройне. Основными причинами поздней внутриутробной гибели является при монохори-альной плацентации — СФФГ и селективная задержка плода, при дихориальной — задержка роста плода/ плодов и оболочечное прикрепление пуповины. Риск последующей гибели второго плода при внутриутробной гибели одного из двойни во 2-м или 3-м триместрах беременности зависит от хориальности: при дихориальном типе плацентации составляет 5-10%, при монохориальности этот показатель достигает 25%. Внутриутробная гибель одного из плодов при дихориальной двойне предполагает возможность выжидательной тактики. Внутриутробная гибель одного из плодов при монохориаль-ной двойне представляет опасность не только для жизни, но и для здоровья живого плода: может развиться синдром эмболизации, что проявляется некрозом тканей или его внутриутробной гибелью. Синдром эмболизации у выжившего плода возникает в результате выраженной гипотонии, связанной с массивным оттоком крови в систему циркуляции погибшего плода через сосудистые анастомозы в единственной плаценте.

I ч?

С I»

£ £

*

£

1 X

¡и

2 =

а г

И

1 I

I ‘

¡е-

а х ИХ

после гибели одного из плодов. Однако следует учитывать, что экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения не во всех случаях может предупредить развитие неврологических поражений у выжившего плода, особенно если время смерти неизвестно. На более ранних сроках (до достижения жизнеспособности) для спасения оставшегося в живых плода при монохориальной двойне современная тактика подразумевает тщательное динамическое ультразвуковое наблюдение с использованием простого неинвазив-ного метода — исследование максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии выжившего плода с целью диагностики у него анемии и при необходимости проведения внутрисосудистого переливания крови, что будет способствовать снижению риска формирования гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Данные исследований последних лет доказали необходимость определения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии при монохори-альной двойне для диагностики анемии и при наличии обоих живых плодов [12]. Это обусловлено тем, что даже при отсутствии синдрома фето-фетальной гемотрансфузии возможно развитие синдрома анемии-полицитемии вследствие медленной трансфузии крови через мелкие артериовенозные анастомозы, которые, не приводя к развитию «классического» СФФГ, способствуют медленному оттоку крови от донора к реципиенту.

Таким образом, многоплодие является фактором высокого риска осложнений как для матери, так и для плодов. Учитывая то, что многоплодие рассматривается основным ведущим осложнением ВРТ, в последние годы большое внимание уделяется внедрению так называемой профилактики многоплодия при ЭКО. Внедрение метода SET (single embryo transfer) в ряде стран (Австралия, Великобритания, Канада и др.) привело к значительному снижению ятрогенного многоплодия параллельно увеличению частоты одно-плодной беременности, наступившей в результате ЭКО [13]. Однако следует согласиться с мнением ведущих ученых, что достижение оптимальных показателей многоплодной беременности в результате ЭКО невозможно в короткие сроки и в настоящее время многоплодие еще остается проблемой для перинатологов всего мира. Поэтому тщательный ультразвуковой мониторинг на ранних сроках беременности, позволяющий осуществлять дифференцированный подход в зависимости от типа плацентации и характера осложнений, профилактика анемии, гестоза, плацентарной недостаточности, задержки роста плодов, преждевременных родов, своевременная внутриутробная коррекция специфических осложнений многоплодной беременности — основные моменты тактики ведения пациенток с многоплодием, которые, несомненно, способствуют снижению перинатальной заболеваемости и смертности у этой группы беременных высокого риска.

Литература:

Бугеренко А.Е., Курцер М.А., Сичинава Л.Г. и др. Акушерство и гинекология. 2013; 10: 40-45.

Калашников С.А., Зябликова Р.В., Сичинава Л.Г. Оценка физического развития новорожденных из двойни. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3 (3): 55-58.

Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Профилактика повторных осложнений беременности у пациенток с тромбофилией. М. 2007; 250 с.

Сичинава Л.Г., Герасимова А.А., Калашников С.А. и др. Значение ультразвукового мониторинга шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при многоплодной беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4 (1): 11-14.

Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников

С.А. и др. Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002; 1 (2): 47-51.

6. Arabin B., Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm birth: past, present and future. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 42 (4): 390-399.

7. Fonseca E.B., Celik E., Parra M. et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 462-469.

8. Multiple Pregnancy. Epidemiology, Gestation and Perinatal Outcome. Editied by I. Blickstein and L.G. Keith. 2005; 976 p.

9. Newman R.B., Luke B. Multifetal Pregnancy. 2000; 275 p.

10. Quintero R.A., Kontopoulos E.V. Ultrasound assessment and Surgical Treatment of Twin-Twin Transfusion Syndrome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 4 (7): 415-25.

11. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A. et

al. Снижение частоты преждевременных родов во 2 триместре беременности и неонатальной заболеваемости в результате вагинального применения прогестерона у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки по данным ультразвукового исследования: систематический обзор и метаанализ данных по отдельным пациенткам. Акушерство и гинекология. Новости, мнения, обучение. 2013; 1: 16-37 (перевод).

12. Slaghekke F., Kist W.J., Oepkes D., Pasman S.A., Middeldorp J.M., Klumper F.J., Walther F.J., Vandenbussche F.P., Lopriore E. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal. Diagn. Ther. 2010; 27 (4): 181-90.

13. Umstad M.P., Hale L., Wang Y.A. et al. Multiple deliveries: The reduced impact of in vitro fertilization in Australia. Austr .and New Zealand J. of Obstetrics and Gynaecology. 2013; 53: 158-164.

Re fefences:

1. Bugerenko A.E., Kurtser M.A., Sichinava L.G. i dr. Akusherstvo i ginekologiya. 2013; 10: 40-45.

2. Kalashnikov S.A., Zyablikova R.V., Sichinava L.G. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2004; 3 (3): 55-58.

3. Makatsariya A.D. Prevention of recurrent complications of pregnancy in patients with thrombophilia [Profilaktika povtornykh oslozhnenii beremennosti

u patsientoks trombofiliei]. Moscow. 2007; 250 s.

4. Sichinava L.G., Gerasimova A.A., Kalashnikov S.A. i dr. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2005; 4 (1): 11-14.

5. Sichinava L.G., Panina O.B., Kalashnikov S.A. i

dr. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2002; 1 (2): 47-51.

6. Arabin B., Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm birth: past, present and future. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 42 (4): 390-399.

7. Fonseca E.B., Celik E., Parra M. et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 462-469.

8. Multiple Pregnancy. Epidemiology, Gestation and Perinatal Outcome. Editied by I. Blickstein and L.G. Keith. 2005; 976 p.

9. Newman R.B., Luke B. Multifetal Pregnancy. 2000; 275 p.

10. Quintero R.A., Kontopoulos E.V. Ultrasound assessment and Surgical Treatment

of Twin-Twin Transfusion Syndrome.

J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 4 (7): 415-25.

11. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A. et al. Akusherstvo iginekologiya. Novosti, mneniya, obuchenie. 2013; 1: 16-37 (translation).

12. Slaghekke F., Kist W.J., Oepkes D., Pasman S.A., Middeldorp J.M., Klumper F.J., Walther F.J., Vandenbussche F.P., Lopriore E. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal. Diagn. Ther. 2010; 27 (4): 181-90.

13. Umstad M.P., Hale L., Wang Y.A. et al. Multiple deliveries: The reduced impact of in vitro fertilization in Australia. Austr. and New Zealand J. of Obstetrics and Gynaecology. 2013; 53: 158-164.

S S u O

c3

W

W

X

s

u •

O PQ H

u

Ph

w

CURRENT APPROACHES TO MANAGEMENT OF MULTIPLE PREGNANCIES Sichinava L.G.

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Abstract: a clinical lecture presents the current management of multiple pregnancies, modern diagnostics and treatment of complications in this high risk group of patients. A different approaches to management of multiple pregnancies according to chorionicity, early diagnosis of specific complications is necessary for improving neonatal outcomes.

Key words: multiple pregnancy, twins, preterm birth, management of twin pregnancy.

B.P

¡5

i 1

I*

ff o

* n-

X »?

<

11-

S £

*

s

■ X

¡U S I

a s

Ü 1 i

S ‘ i«-a x ces

УЗИ акушерство и гинекология

Поиск

Заказать звонок

Запись онлайн

900 р.

Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (Допплерография при многоплодной беременности 2-3 триместр)

Запись онлайн

800 р.

Ультразвуковое исследование цервикального канала (цервикометрия)

Запись онлайн

1200 р.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Запись онлайн

1300 р.

Ультразвуковое исследование плода (УЗИ при беременности 2-3 триместр)

Запись онлайн

1300 р.

Ультразвуковое исследование плода (УЗИ при беременности 11-14 неделя (измерение ТВП))

Запись онлайн

500 р.

Ультразвуковое исследование костей (диагностика расхождения лонного сочленения)

Запись онлайн

1300 р.

Ультразвуковое исследование плода в малых сроках беременности до 12 недель

Запись онлайн

1500 р.

УЗИ беременности в скрининговый срок 30-33 недель при многоплодной беременности

Запись онлайн

1500 р.

УЗИ беременности в скрининговый срок 30-33 недель

Запись онлайн

1800 р.

УЗИ беременности в скрининговый срок 18-21 недель при многоплодной беременности

Запись онлайн

1500 р.

УЗИ беременности в скрининговый срок 18-21 недель

Запись онлайн

1800 р.

УЗИ беременности в скрининговый срок 11-13 недель при многоплодной беременности

Запись онлайн

1300 р.

УЗИ беременности в скрининговый срок 11-13 недель

Запись онлайн

1800 р.

УЗИ беременной вне скрининговых сроков + УЗДГ сосудов маточноплацентарного комплекса (после 20 недель)

Запись онлайн

1300 р.

УЗИ беременной вне скрининговых сроков (до 20 недель)

Запись онлайн

900 р.

УЗДГ сосудов маточно-плацентарного комплекса, многоплодная беременность

Запись онлайн

1800 р.

Расширенная эхокардиография плода (УЗИ сердца и сосудов плода)

Запись онлайн

900 р.

Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (Допплерометрия при беременности 2-3 триместр)

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

рожают более одного ребенка

Многоплодная беременность означает, что у вас одновременно рождается более одного ребенка. Чаще всего это близнецы, но могут быть и тройни, а в редких случаях и больше.

Эта информация предназначена для вас, если у вас многоплодная беременность. Это также может быть полезно для вашего партнера, семьи или друзей.

Он специализируется на беременности двойней и тройней. Если у вас будет больше детей, вы все равно можете использовать эту информацию, но у вас будет индивидуальный план ухода за беременностью в зависимости от ваших обстоятельств.

Информация, представленная здесь, призвана помочь вам лучше понять свое здоровье и возможные варианты лечения и ухода. Ваша медицинская бригада поможет вам в принятии правильных решений. Они могут помочь, обсудив с вами вашу ситуацию и ответив на ваши вопросы.

Эта информация говорит вам о:

• разные виды многоплодной беременности
• что это значит для вас и ваших детей
• Уход, который вы получите во время беременности
• варианты родов, чтобы вы могли сделать осознанный выбор
• Где найти дополнительные советы и поддержку

См. Полный глоссарий медицинских терминов.

Ключевые моменты

• Многоплодная беременность наступает примерно в одной из 60 беременностей.
• Большинство женщин с многоплодной беременностью будут иметь здоровую беременность и родят здоровых детей, однако чаще возникают осложнения.
• Вам будут предложены дополнительные дородовые осмотры и ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться, что вы здоровы, и внимательно следить за своими младенцами.
• Если у вас многоплодная беременность, у вас больше шансов преждевременно родить ребенка
• Вам посоветуют рожать в больнице.

Что такое многоплодная беременность?

Термин «многоплодная беременность» используется, когда вы ждете двух или более детей одновременно (двойня, тройня или более). Это происходит примерно в одной из 60 беременностей. Многоплодная беременность чаще встречается по мере взросления или лечения бесплодия.

Будут ли мои дети идентичны или не идентичны?

Близнецы или тройни могут быть идентичными (монозиготными) или неидентичными (ди / тризиготными).

Однояйцевые близнецы или тройни произошли из одной яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, а затем разделенной на две (или три) после оплодотворения.Однояйцевые близнецы или тройни имеют одинаковые гены, будут выглядеть одинаково и быть одного пола.

Неидентичные близнецы или тройни произошли из разных яйцеклеток, оплодотворенных разной спермой. Если ваши дети не идентичны, у них будут разные гены, и они будут не более похожи, чем любые другие братья или сестры.

Что означает хорионичность?

Хорионичность относится к тому, есть ли у каждого ребенка своя собственная плацента или у них общая плацента.Если у ваших детей одна плацента (монохориальная), они всегда идентичны. Если у каждого из них есть своя собственная плацента (дихорионическая / трихорионическая), они с большей вероятностью будут неидентичными, но все же могут быть идентичными.

Хорионичность проверяется при первом ультразвуковом сканировании. Об этом важно знать, потому что у детей с одной плацентой больше шансов получить осложнения во время беременности.

Ваше первое ультразвуковое сканирование также проверяет, находится ли каждый ребенок в своем собственном амниотическом мешке или у них общий мешок.У младенцев с общим мешком также выше вероятность осложнений. Близнецов может быть:

• Дихорионический диамниотик (DCDA) — это означает, что у каждого ребенка своя плацента и своя
• Собственный мешок. Это наиболее распространенный тип беременности двойней.
• Монохориальный диамниотический (MCDA) — это означает, что у младенцев общая плацента, но каждый находится в своем собственном мешочке.
• Монохориальный моноамниотический (MCMA) — это означает, что оба ребенка имеют общую плаценту и находятся в одном мешочке.Это гораздо более редкий тип беременности двойней.

Точно так же тройня может быть трихорионической (у каждого ребенка отдельная плацента), дихорионической (у двух из трех детей одна плацента, а у третьего ребенка — собственная плацента) или монохориальной (у всех трех детей одна плацента).

На приведенных выше диаграммах показаны монохориальный моноамниотический (MCMA), монохориальный диамниотический (MCDA) и дихорионический диамниотический (DCDA), выделяя амниотические мешки и плаценты.

Что означает многоплодная беременность для меня и моих детей?

Большинство женщин, имеющих двойню или тройню, беременны здоровыми и рожают здоровых детей.Однако осложнения встречаются чаще, и вам будет предложена дополнительная помощь во время беременности.

Проблемы, с которыми сталкиваются многие беременные женщины, такие как утренняя тошнота, изжога, опухшие лодыжки, варикозное расширение вен, боль в спине и усталость, чаще встречаются при многоплодной беременности. Они улучшатся после родов, но спросите своего врача, есть ли у вас беспокоит любой из этих симптомов.

Кроме того, вы с большей вероятностью, чем одинокий ребенок, столкнетесь с более серьезными проблемами во время беременности.Это может включать:

• Анемия — обычно это вызвано нехваткой железа, потому что ваши развивающиеся дети потребляют много железа. Вам будут предложены регулярные анализы крови, чтобы проверить, не страдаете ли вы анемией, и вам предложат лечение таблетками, если ваш уровень железа низкие. Для получения дополнительной информации см. Информацию для пациентов RCOG. Здоровое питание и витаминные добавки во время беременности.
• Преэклампсия — это состояние, вызывающее повышенное кровяное давление и содержание белка в моче во время беременности.Ваше кровяное давление и моча будут регулярно проверяться, и, в зависимости от других факторов риска, вам могут посоветовать принимать таблетки аспирина, чтобы снизить вероятность его развития. Для получения дополнительной информации см. Информацию для пациентов RCOG Преэклампсия.
• Более высокий шанс необходимости кесарева сечения или вспомогательных родов через естественные родовые пути (щипцы или вентиляция) — ваша медицинская бригада поддержит вас в составлении плана родов, и вам следует обсудить свой выбор и предпочтения со своей командой. Для получения дополнительной информации см. Информацию о пациентах RCOG «Вагинальные роды».
• Послеродовое кровотечение — это означает, что у вас может быть больше среднего кровотечения после родов. Вам будут предложены лекарства при рождении, чтобы уменьшить вероятность этого. Для получения дополнительной информации см. Информацию для пациентов RCOG Сильное кровотечение после родов (послеродовое кровотечение).

Что означает многоплодная беременность для моих детей?

Недоношенность

В целом около 8 из 100 детей (8%) рождаются преждевременно (до 37 недель). Это чаще встречается, если у вас многоплодная беременность, и это может быть связано либо с ранним началом родов, либо с рекомендацией вашей медицинской бригады рожать. родился рано.

Если вы беременны двойней, у вас есть 60% из 100 (60%) шансов начать роды и родить до 37 недель беременности.

Если вы беременны тройней, у вас есть 75 из 100 (75%) шансов начать роды и родить до 35 недель.

Недоношенные дети имеют повышенный риск проблем со здоровьем, особенно с дыханием, кормлением и инфекциями. Чем раньше родятся ваши дети, тем больше вероятность, что это так.

В зависимости от того, насколько рано они родились, им может потребоваться провести время в неонатальном отделении.По возможности ваши дети будут находиться вместе, однако, в зависимости от их индивидуальных потребностей, о них, возможно, потребуется заботиться отдельно.

Проблемы с ростом

Многоплодная беременность увеличивает вероятность того, что плацента не будет работать должным образом. Это может повлиять на рост и самочувствие ребенка во время беременности. Иногда оба ребенка могут быть маленькими, но чаще всего один ребенок. Если поражен только один ребенок, это называется селективным ограничением роста плода (S-FGR).

Вам будут предложены дополнительные ультразвуковые исследования во время беременности, чтобы проверить наличие проблем с ростом:

• , если у вас есть близнецы DCDA, вам будет предлагаться сканирование не реже одного раза в 4 недели, начиная с 24 недель.

• , если у вас есть близнецы MCDA или MCMA, вам будет предлагаться сканирование не реже одного раза в 2 недели, начиная с 16 недель.

• , если у вас тройня или больше, вам будет предложено сканирование роста в зависимости от ваших конкретных обстоятельств.

Синдром переливания крови между двумя близнецами (TTTS)

Младенцы с общей плацентой (монохориальная беременность) также получают кровоснабжение от плаценты. Примерно в 15 из 100 (15%) монохориальных беременностей кровоток к младенцам может быть несбалансированным. Это называется синдромом переливания крови между двумя близнецами (TTTS). Это также может повлиять на тройную беременность. Один ребенок, «донор», получает слишком мало крови, в то время как другой ребенок, «реципиент», получает слишком много крови.Он может быть легким и может не требовать какого-либо лечения, или он может быть серьезным, и в этом случае вам будет предложено лечение в специализированной больнице. Вы будете регулярно проверяться на наличие признаков TTTS.

Если вы заметили что-либо из следующего, немедленно обратитесь к лечащему врачу:

• Внезапная боль и / или отек в животе
• внезапная одышка
• изменение движений младенцев.

Какой дополнительный уход мне понадобится во время беременности?

На протяжении всей беременности вы будете под наблюдением специализированной медицинской бригады.Сюда должны входить врач, акушерка и сонографист, специализирующийся на многоплодной беременности. По мере необходимости вам будет предложена дополнительная поддержка со стороны других членов команды, в которую могут входить диетологи, физиотерапевты, специалисты по психическому здоровью, медперсонал и специалисты по вскармливанию детей грудного возраста. У вас будет индивидуальный план ухода за беременностью и родами, который будет включать дополнительные посещения женской консультации и дополнительное сканирование роста младенцев. Вам должна быть предоставлена ​​информация о том, чего ожидать от многоплодной беременности, и подробный план лечения при первом посещении вашей группы специалистов.Это должно быть примерно к 16 неделе беременности. Иногда может быть рекомендовано направление в специализированное отделение фетальной медицины, которое может находиться в другой больнице.

Для получения дополнительной информации см. Twins Trust: https://twinstrust.org/let-us-help/pregnancy-and-birth/ prepare-for-Birth / entatal-care / care-pathway.html.

Могу ли я пройти обследование на синдром Дауна и другие состояния?

Как и всем женщинам, вам будет предложен скрининг на хромосомные заболевания, такие как синдром Дауна, примерно на 12–14 неделе.Однако это менее точно для многоплодной беременности. Если результат скринингового теста показывает, что существует повышенная вероятность того, что у ребенка будет хромосомное заболевание, может быть трудно определить, какой ребенок поражен. В этой ситуации вам будет предложена дополнительная консультация специалиста и информация от вашей медицинской бригады. Если вам нужна дополнительная поддержка, которая поможет вам решить, проходить ли скрининг, обратитесь к своему лечащему врачу.

Общую информацию об этих состояниях и доступных скрининговых тестах можно найти в информационном буклете Национального комитета Великобритании по скринингу (UK NSC) Скрининговые тесты для вас и вашего ребенка.

Вам также будет предложено еще одно сканирование примерно через 20 недель, чтобы посмотреть, как развивается ваш ребенок. Вероятность того, что эти тесты обнаружат генетическое или структурное заболевание, немного выше, чем если бы вы были беременны только одним ребенком. Ваша команда специалистов сможет предложить вам информацию и совет, если скрининг покажет более высокий шанс генетического или структурного заболевания.

Где мне рожать детей?

Вам посоветуют рожать в больнице с акушерством и медицинской помощью.Это может быть в вашей местной больнице или в более специализированном отделении, в зависимости от того, как протекала ваша беременность и были ли у вас ранние роды.

Когда у меня должны родиться дети?

Точное время родов при многоплодной беременности будет зависеть от ваших индивидуальных обстоятельств; однако, даже если ваша беременность протекала без осложнений, вам следует предложить запланированные роды до установленного срока. Это потому, что было установлено, что это безопаснее для ваших детей, чем продолжение беременности до полного срока.Рекомендуемое время рождения обычно: