Пищевая интолерантность: Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Обзор литературы

Г.А. Новик

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Российская Федерация

Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией

Контактная информация:

Новик Геннадий Айзикович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии им. И.М. Воронцова ФПКиПП СПбГПМУ Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел.: +7 (812) 542-39-83, e-mail: [email protected] Статья поступила: 19.01.2015 г., принята к печати: 06.02.2015 г.

Формирование пищевой толерантности — ключевой вопрос при определении стратегии лечения и профилактики пищевой аллергии у детей.

В статье подробно обсуждаются факторы, способствующие формированию толерантности и ее иммунологические механизмы. Рассматривается тактика введения прикормов у детей с пищевой аллергией. Анализируется механизм профилактического действия частичных гидролизных молочных смесей. На основании анализа данных литературы определено значение про- и пребиотиков в формировании толерантности к пищевым продуктам. Показано, что расшифровка механизмов формирования толерантности на основные продукты питания может позволить ускорить достижение ремиссии различных проявлений пищевой аллергии у детей и индивидуализировать элиминационную диету.

Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, толерантность, микробиота, про- и пребиотики.

(Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (1): 70-77)

ВВЕДЕНИЕ

В начале XXI в. зафиксировано увеличение числа детей, страдающих пищевой аллергией и синдромом атопического дерматита/экземы, достигшее масштабов эпидемии [1-3]. Так, подтвержденная пищевая аллергия была зарегистрирована более чем у 10% детей в возрасте 12 мес в Австралии [4], и эта тенденция прослеживается по всему миру [5, 6]. К сожалению, до сих пор остаются неясными причины роста распространенности пищевой аллергии. Вместе с тем известно, что факторами риска развития пищевой аллергии в раннем возрасте являются мужской пол, нарушение эпидермального барьера, ряд генетических факторов, сроки введения прикормов, низкий уровень витамина D, ожирение, социальные и экологические факторы [7].

ФОРМИРОВАНИЕ ПИЩЕВОИ ТОЛЕРАНТНОСТИ

Пищевая толерантность — это способность переносить пищу в результате естественного процесса угасания иммунопатологической реакции на пищу или после периода времени, прошедшего с момента прекращения иммунотерапии [8].

Формирование пищевой толерантности в первую очередь зависит от генетической предрасположенности к развитию аллергических болезней [9, 10]. Также большое значение имеет длительность грудного вскармливания и, в случае отсутствия грудного молока, выбор смеси (частичный и высокий гидролиз смеси, аминокислотные смеси), сроки введения прикормов, выбор продуктов для введения, состояние желудочно-кишечного тракта и состав микрофлоры кишечника, состояние врожденного и гуморального иммунитета (рис. 1). Безусловно,

G.A. Novik

Saint-Petersburg State Paediatric Medical University, Russian Federation

Strategy of Food Tolerance Development in Children with Food Allergy

Food tolerance development is a key factor in treatment and prevention of food allergy in children. This paper focuses on factors contributing to the tolerance development and its immunological mechanisms. The tactics for complimentary food introduction in children with food allergy are also considered. The mechanism of a preventive effect of partially hydrolyzed milk formulas is analyzed. Based on the literature review, the importance of probiotics and prebiotics in food tolerance development is determined. It is shown that better understanding of underlying mechanisms involved in the development of tolerance to staple food may decrease the time needed to achieve remission of a large variety of food allergy in children and individualize the elimination diet.

Key words: children, food allergy, tolerance, microbiota, probiotics, prebiotics.

(Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2015; 14 (1): 70-77)

дети из группы риска по формированию аллергических болезней (наличие аллергических заболеваний у родителей или братьев/сестер) имеют большую вероятность их сформировать.-ассоциированного отторжения плаценты. Иммунная система сохраняет доминанту Тх2 типа и поддерживает продукцию иммуноглобулина (Ig) E у ребенка на протяжении раннего детского возраста. Под воздействием генетических и внешних факторов у некоторых детей нарушается баланс между Тх1/Тх2, что может привести к существенному дисбалансу иммунного ответа и повышению продукции IgE на первом году жизни ребенка [13]. По мнению большинства исследователей, раннее поступление чужеродного антигена и состояние собственной флоры кишечника влияют на равновесие Тх1/Тх2 посредством особых механизмов врожденного и приобретенного иммунитета [14-16].

В связи с этим для снижения риска развития аллергии вполне естественными выглядят попытки полной элиминации всех причинных аллергенов. Однако, несмотря на десятки лет экспериментов, существует очень мало доказательств того, что этот подход может быть осуществим [17] или имеет какие-либо существенные преимущества [18]. Скорее, существуют убедительные доказательства того, что строгая элиминация аллергенов может непреднамеренно способствовать повышению риска развития аллергических заболеваний [19, 20]. Это справедливо как для пищевых [19], так и для ингаляционных аллергенов [20].

Существуют противоречивые доказательства влияния элиминационных мероприятий во время беременности на последующую возможность формирования пищевой аллергии или других аллергических заболеваний у детей. Интерпретация полученных результатов осложнена существенными различиями в дизайне исследований и использованием различных диагностических тестов для верификации диагноза. В статье, посвященной стратегии снижения аллергических заболеваний, приведены результаты исследования, показавшие, что элиминация одного или более самых часто встречаемых пищевых аллергенов у беременных способствует выраженному протективному эффекту в отношении формирования синдрома атопического дерматита/экземы у ребенка в течение первых 12-18 мес жизни [21]. В противоположность этому утверждению в двух проспективных исследованиях [22, 23], так же как и в исследовании, составленном на основе вопросника [24], не было получено каких-либо доказательств эффекта материнской диеты на развитие аллергии к арахису в течение беременности или лактации.

Рис. 1. Основные факторы, определяющие формирование пищевой толерантности

В рандомизированном проспективном исследовании по изучению влияния элиминационной диеты (полное исключение из диеты 209 беременных коровьего молока и яиц на протяжении 28 нед) в группе риска по формированию аллергических заболеваний не было получено статистически достоверных отличий через 5 лет у детей ни по частоте положительных кожных тестов, ни по уровню концентрации IgE или наличию аллергических заболеваний по сравнению с контрольной группой [25].

В другом исследовании (Avon Longitudinal Study of Parents and Children, ALSPAC) была поставлена цель изучить влияние «здорового образа жизни», «кулинарной обработки», «традиционной диеты», вегетарианства у беременных на риск формирования у их детей в возрасте 7 лет синдрома атопического дерматита/экземы, астмы или поллиноза с использованием врачебных осмотров, анамнеза, кожных тестов, спирограммы и тестов на гиперреактивность бронхов. В результате не было получено достоверных различий по изучаемым показателям по сравнению с контрольной группой [26].

В связи с отсутствием убедительных данных в пользу эффективности строгих элиминационных мероприятий во время беременности предыдущие рекомендации отложить прикорм до шестимесячного возраста и проводить жесткие элиминационные мероприятия в отношении аллергенных продуктов во время беременности экспертной комиссией были отклонены. Также не рекомендуется избегать вероятных ингаляционных аллергенов во время беременности и в период новорожденности [27-30].

ВЛИЯНИЕ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

НА РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У грудного вскармливания существует много преимуществ как для матери, так и для ребенка, и оно рекомендовано для всех новорожденных [27].

Экспериментальные исследования на животных подтверждают гипотезу о толерогенных свойствах материнского молока [31, 32]. Это опосредуется через толеро-генные цитокины, такие как трансформирующий фактор роста (ТФР) р [31], которые способствуют регулированию соотношения Т-клеточных популяций в кишечнике новорожденного [32]. Имеется ряд доказательств о влиянии длительного грудного вскармливания на формирование

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1

Обзор литературы

толерантности у человека [33] и животных [34], хотя пока остается неясным, насколько корректно использовать результаты, полученные в экспериментах на животных.

Грудное молоко человека содержит большое количество нутриентов и факторов роста с иммуномодулирующими свойствами, включая иммуноглобулины, лак-тоферрин, лизоцим, олигосахариды, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, цитокины, нуклеотиды, гормоны, антиоксиданты и материнские иммунные клетки [35]. Несколько исследователей обнаружили ассоциацию между содержанием этих факторов в грудном молоке и последующим развитием аллергических заболеваний [36, 37], но клиническое значение полученных результатов не достаточно понятно.

Аллергия к белкам коровьего молока редко развивается у детей на исключительно грудном вскармливании. Проспективное исследование детей, с рождения вскармливаемых стандартной смесью на основе коровьего молока в течение первых дней жизни, показало ассоциацию с увеличенным риском развития аллергии к белкам коровьего молока, в особенности у детей с наследственной предрасположенностью к аллергии [38].

Введение в кормление детей в родильных домах стандартных смесей на основе коровьего молока увеличивает риск развития аллергии по сравнению с детьми, получающими грудное молоко или смеси на основе гидролизованных белков. Только грудное вскармливание также не исключает риска возможного развития аллергии к белкам коровьего молока [39].

Метаанализ 21 исследования, в которых учитывали длительность грудного вскармливания и формирование в дальнейшем аллергических болезней, показал, что 3 мес исключительно естественного вскармливания не предотвращали возможности формирования синдрома атопического дерматита/экземы [40].

Из-за определенных трудностей в рандомизации участников исследования, ввиду наличия различных диагностических критериев и ретроспективного опроса участников в ряде проведенных исследований пока невозможно окончательно решить вопрос о влиянии грудного вскармливания на развитие аллергических болезней, однако нет сомнения, что грудное вскармливание должно быть настойчиво рекомендовано всем детям вне зависимости от рисков формирования аллергических заболеваний.

Рекомендации № 1

Согласительный документ по пищевой аллергии и анафилаксии. Первичная профилактика пищевой аллергии, 2014 (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary Prevention of Food Allergy, 2014) [27]

• Исключительно грудное вскармливание рекомендовано для всех детей первых 4-6 мес жизни

• Отсутствуют диетические ограничения с целью профилактики аллергии для всех беременных или кормящих женщин

Хотя исключительно грудное вскармливание рекомендовано до начала введения прикормов (4-6 мес жизни), это не всегда возможно осуществить на практике. Накоплено большое число исследований, свидетель-

ствующих в пользу гидролизованных смесей у новорожденных из группы высокого риска для предотвращения развития аллергических заболеваний [41-43].

Основываясь на этом, многие эксперты строго рекомендуют сохранять грудное вскармливание как можно дольше, но если необходима смесь, то для детей с генетической предрасположенностью к аллергии лучше использовать частично гидролизованную смесь [44, 45]. В German Infant Nutritional Interventional Study (GINI), крупное мультицентровое рандомизированное исследование, были включены 2252 новорожденных группы риска, получавших смесь на основе коровьего молока, частично или высокогидролизованную казеиновую либо сывороточную смесь [46]. Из анализа были исключены новорожденные, находившиеся на грудном вскармливании (n = 945). По результатам исследования выяснилось, что произошло значительное снижение частоты формирования синдрома атопического дерматита/экземы в 1, 3, 6 и 10 лет у детей, получавших именно гидролизованные смеси [42, 47, 48].

Рекомендации № 2

Согласительный документ по пищевой аллергии и анафилаксии. Первичная профилактика пищевой аллергии, 2014 (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy, 2014) [27]

• Если грудного вскармливания недостаточно, или оно невозможно, то дети с высоким риском развития аллергических болезней должны получать гипоаллергенную смесь с доказанным защитным эффектом в течение первых 4 мес жизни, в то время как другие дети должны получать стандартную смесь

• Соевые смеси и молоко других животных не рекомендованы для лечения и профилактики аллергии

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ

ОРАЛЬНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ

В настоящее время многие механизмы формирования толерантности к пищевым продуктам расшифрованы благодаря экспериментальным работам на животных и клиническим исследованиям у детей с пищевой аллергией. Ключевую роль в формировании либо аллергической реакции на пищевые аллергены, либо оральной толерантности в настоящее время отводят дендритным клеткам (ДК). Существует несколько подклассов ДК с регуляторными функциями, которые присутствуют в кишечнике и поэтому являются потенциально важными для формирования оральной толерантности. Обычные миелоидные CD11c+CD11b+ ДК и CD11c+B220+-плазмоцитоидные ДК (пДК) пейеровых бляшек обладают уникальными регуляторными функциями и могут способствовать формированию оральной толерантности [49, 50].

ДК обладают способностью подавлять Т-клеточный иммунный ответ, наиболее вероятно за счет индуцирования дифференциации наивных Т клеток в регуляторные Т (Трег). CD103+ ДК, расположенные преимущественно в собственной пластинке слизистой оболочки, захватывают антиген (рис. 2а) и мигрируют к мезентериальным лимфоузлам (рис. 2b), где запускают обра-

Рис. 2. системное

_ _ _____распределение

Плазматическая клетка

MLN

Примечание. Tрег — Т-регуляторные клетки, Тх1 — Т хелпер 1, Тх2 — Т хелпер 2, IgE — иммуноглобулин Е, IgG — иммуноглобулин G, CD103+ — дендритная клетка, CD11b ДК — дендритная клетка, плазмоцитоидная ДК — плазмоцитоидная дендритная клетка,

IgLC — короткие легкие цепи иммуноглобулинов, mMCP1 — моноцитарный хемоаттрактантный белок 1, MLN — мезентериальный лимфатический узел, scGOS/lcFOS/AOS — неперевариваемые олигосахариды, pWH — сывороточная молочная частично гидролизованная смесь, РК — ретиновая кислота, ТФР р — трансформирующий фактор роста р.

зование регуляторных Т клеток. Показано, что захват антигенов в М клетках пейеровых бляшек (рис. 2c) также участвует в индукции оральной толерантности, хотя похоже, что мезентериальные лимфатические узлы являются основной зоной распознавания Т клеток.

В целом, когда компоненты принятой «безвредной» еды захватываются ДК слизистой оболочки кишечника, образуются регуляторные Т клетки, которые поддерживают индуцирование оральной толерантности. Эти клетки окружают естественные или индуцированные CD4+CD25+Foxp3+, ТФР р продуцирующие Тх3 и ИЛ 10-продуцирующие Трег1 клетки [51]. В экспериментальных исследованиях на мышах показано, что CD103+ ДК вызывают дифференциацию Foxp3+-регуляторных T клеток за счет механизмов с участием ТФР р и ретиноевой кислоты (РК), поступающей с пищей [52].

Оральная толерантность, вызванная частичной гидролизованной смесью на основе сывороточных белков

коровьего молока (рШН), приводит к индукции регуляторных Трег или Тх1, снижению относительного числа Тх2 в мезентериальных лимфатических узлах. Трег и Т эффекторы скапливаются в собственной пластинке слизистой оболочки, где они могут участвовать в эффек-торном иммунном ответе, направленном против специфичных антигенов (рис. 2d). В экспериментальных работах толерантность, вызванная рШН, была связана с увеличением процентной доли Foxp3+ Трег и CD103+ ДК в мезентериальных лимфатических узлах [53, 54].

Ранее проведенные исследования показали, что детские молочные смеси с добавлением неперевариваемых олигосахаридов, содержащие нейтральные короткие галактоолигосахариды (scGOS) и фруктоолигосахариды с длинными цепями (IcFOS) в соотношении 9:1, вызывают функциональную супрессию с участием регуляторных Трег (рис. 2e). Смеси GFA (смеси, содержащие нейтральные короткие галактоолигосахариды и фруктоолигосахариды

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1

Обзор литературы

Рис. 3. «Окно» формирования толерантности к продуктам питания (адаптировано из [65])

«Окно толерантности» — сроки безопасного введения продуктов

k Риск «Окно» Индукция толерантности f Риск

Рождение 4мес 6мес Старше 1 года Возраст \

с длинными цепями в сочетании с пектиновыми кислыми олигосахаридами в соотношении 9:1:1) поддерживают развитие популяции толерогенных ДК и регуляторных T клеток [55, 56].

Медиаторы эпителия, такие как РК и ТФР р, могут косвенно способствовать такому эффекту, поскольку они индуцируют CD103+ ДК. В случае аллергической сенсибилизации плазмоциты продуцируют аллерген-специфичный IgE или IgLC (рис. 2f), которые устремляются к мембране тучных клеток с последующей их дегрануляцией при повторном контакте с аллергеном (рис. 2g) [57, 58].

ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ О СРОКАХ

ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМОВ

Конец 90-х гг. прошлого века и начало XXI в. ознаменовались дискуссией о сроках введения прикормов. Все большее беспокойство у специалистов стала вызывать рекомендуемая ранее практика задержки введения прикорма до 6 мес как у детей из группы риска, так и уже имеющих проявления пищевой аллергии. Также бытует мнение, что если начать вводить прикормы до 3-4 мес жизни, увеличится риск формирования аллергических болезней. Обзор результатов 13 исследований (только одно из которых было контролируемым) продемонстрировал выраженную ассоциацию между наличием синдрома атопического дерматита/экземы и введением прикормов до возраста 4 мес, но без увеличения риска развития бронхиальной астмы, пищевой аллергии, аллергического ринита или эпидермальной сенсибилизации

[59] . В больших популяционных мультицентровых исследованиях не было получено достоверного протективного эффекта при позднем введении прикормов на развитие «свистящего дыхания» у дошкольников и синдрома атопического дерматита/экземы. Наоборот, были получены результаты, свидетельствующие о значительном увеличение риска развития синдрома атопического дер-матита/экземы при позднем введении яйца и молока

[60] . Попытка отложить введение зерновых продуктов на возраст после 6 мес ассоциировалась с повышенным риском развития аллергии на пшеницу [61].

В ряде исследований сообщается, что раннее введение арахиса, коровьего молока и яйца в диету новорожденного ассоциируется со снижением риска развития аллергии на эти продукты [62, 63].

Большинство исследователей пришли к выводу, что как задержка введения прикорма после 6 мес, так и его

раннее введение могут увеличить, а не уменьшить риск развития иммунных нарушений и формирования пищевой аллергии [64, 65].

Существует неустойчивый баланс между необходимостью исключения белков, чтобы предотвратить раннюю сенсибилизацию, и их введением для формирования оральной толерантности [8, 66, 67]. Толерантность к пищевым аллергенам, как представляется, обусловлена регулярным ранним поступлением белков во время т. н. критического окна развития. Этот временной отрезок благоприятного (с точки зрения формирования толерантности) введения прикормов с минимальным риском развития аллергии (рис. 3) был разработан и утвержден отдельным экспертным комитетом и находится между 4-м и 7-м мес жизни ребенка [27].

Задержка с введением «чужеродных» антигенов в этот период может увеличить риск пищевой аллергии, целиакии и аутоиммунных заболеваний. Существуют также доказательства того, что другие факторы, такие как благоприятная колонизации в кишечнике и продолжение грудного вскармливания в течение всего периода, когда вводится прикорм, формируют толерантность и обусловливают защитный эффект [51].

Конечно, в группе риска по формированию аллергии существуют такие дети, которые и при раннем или позднем введении прикормов не разовьют аллергию. Аналогично этому, есть категория детей, которые, несмотря на соблюдение всех рекомендаций по снижению риска формирования аллергии, все равно могут развить пищевую или респираторную аллергию.

Суммируя сказанное выше, согласно существующим доказательствам для детей, находящихся в группе риска по развитию пищевой аллергии, лучшими рекомендациями будут исключительно грудное вскармливание до возраста 4 мес и сохранение грудного вскармливания при введении прикормов. В случае только искусственного вскармливания у детей из группы риска необходимо использовать гипоаллергенную смесь.

Рекомендации № 3

• Введение прикормов после 4 мес, согласно стандартной схеме введения и нутритивным рекомендациям, для всех детей вне зависимости от наличия атопической предрасположенности

МИКРОБИОТА КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИИ

Длительное время изменения микробиоты рассматривали в качестве одной из ведущих причин эпидемии аллергии и существенного стимула для нормального развития иммунной системы [68]. В настоящее время «гигиеническая» гипотеза (John Gerrard, 1976; David Strachan, 1989) сменилась гипотезой «microbial deprivation», т. е. недостаточная микробная колонизация с рождения — фактор риска развития аллергических заболеваний.

Хотя основное внимание исследователей сфокусировано на постнатальных эффектах микробиоты, появляется все больше данных и о ее внутриутробных эффектах [69, 70]. Кишечная микрофлора может оказать эпигенетическое влияние на экспрессию генов [17], особенно важное в течение критических периодов раннего развития. В большинстве проведенных исследований подчеркивается существенное изменение качества и количества микробного пейзажа у больных с аллергическими заболеваниями [71, 72].

Основными доступными стратегиями профилактики до настоящего времени были пробиотические добавки (во время беременности и/или для новорожденных) или пребиотические олигосахариды (для новорожденных) для развития благоприятной микрофлоры в раннем грудном возрасте [73]. Потенциальные механизмы пробиотической иммуномодуляции включают усиление синтеза IgA и ИЛ 10, подавление фактора некроза опухоли р, ингибирование казеининдуцированной активации Т лимфоцитов, активацию сигнальных Toll-подобных рецепторов (TLR4). Микробиота в кишечной полости активирует ДК через TLR2/TLR4-сигнальные пути. Активированные ДК вызывают дифференциров-ку Тх0 на подклассы (Тх3, Tрег1) T-супрессоров через высвобождение ИЛ 10, стимулируя образование ТФР р и супрессию IgE (рис. 4) [74].

Несмотря на результаты более чем 19 рандомизированных контролируемых исследований (оконченных или еще продолжающихся), в которых оценивали вклад пробиотиков в профилактику аллергии, пока отсутствуют окончательные рекомендации по их использованию для профилактики аллергических болезней [75]. Метаанализ 2010 г. показал, что существуют некоторые доказательства того, что про- или синбиотик, содержащий Lactobacillus rhamnosus, может снизить заболеваемость атопическим дерматитом/экземой у младенцев с высоким риском развития аллергических заболеваний. Кроме того, подчеркивается, что существуют и некоторые сведения о влиянии других пробиотиков на формирование аллергических болезней. К сожалению, влияние L. rhamnosus не подтверждено во всех исследованиях. Также нет доказательств того, что пробиотики предотвращают другие аллергические заболевания или формирование сенсибилизации [76].

Хотя пробиотики безопасны и применяются у недоношенных детей, известно несколько случаев бактериемии или гематогенной грибковой инфекции при назначении LGG и Saccharomyces boulardii.

По мнению экспертов, в опубликованном согласительном документе Всемирной аллергологической организации (WAO) в 2012 г. говорится: «…несмотря на обилие литературы, посвященной исследованию роли пробиотиков, наши знания в этой области пребывают по-прежнему в зачаточном состоянии. Существует необходимость фундаментальных исследований микробиоты у человека». В будущем фундаментальные исследования должны быть направлены на изучение клиниче-

Рис. 4. Механизм действия пробиотиков

Модуляция

иммунной

системы

Увеличение активности фагоцитоза Баланс T-хелперного ответа Увеличение секреторного IgA Синтез антимикробных пептидов

Участие в пищеварении • Способствует перевариванию и всасыванию питательных веществ из частично переваренной пищи • Продукция короткоцепочечных жирных кислот

1 Усиление кишечного барьера против патогенов • Нормализация проницаемости кишечной слизистой оболочки • Ингибирование адгезии патогенов эпителиальными клетками

Пробиотики

ского, в т. ч. профилактического, эффекта пробиотиков и не только при аллергических болезнях [77].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Широкий спектр факторов взаимодействия человека и окружающей среды, особенно на ранних этапах развития ребенка, влияет на все звенья иммунного ответа. Рост числа заболеваний аллергической природы свидетельствует о существенных нарушениях в системе формирования естественной толерантности как на продукты питания, так и на аллергены окружающей среды. Оптимальная стратегия для решения этой проблемы заключается в разработке программы профилактики, основанной на результатах доказательной медицины по устранению той иммунологической ошибки, которая привела к срыву толерантности. Однако, несмотря на большое число исследований и наличие согласительных документов [78-80], в настоящее время это сделать сложно. К тому же определение самих причинных факторов, приводящих к потере толерантности, и того, что такое «оптимальный период» для введения продуктов, до сих пор остаются предметом дискуссии. В настоящее время активно изучают вопросы влияния микробного состава, питания и поллютантов на формирование аллергического заболевания, роль каждого из которых пока недостаточно ясна. Современные рекомендации по профилактике аллергии по-прежнему носят преимущественно ограничительный характер. Следует избегать контакта с сигаретным дымом, требуется сохранение грудного вскармливания и использование гидролизованных смесей, когда грудное вскармливание невозможно. Будущие исследования, вероятно, дадут возможность сформулировать более четкие рекомендации по использованию про- и пребиотиков с целью предотвращения аллергических заболеваний. Отсутствует также единое суждение о роли раннего введения аллергенных продуктов и возможного их протективного воздействия на развитие аллергических заболеваний. Несмотря на имеющиеся трудности, профилактика остается лучшей долгосрочной стратегией снижения бремени аллергических заболеваний.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Статья подготовлена при финансовой поддержке компании Nutricia.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1

Обзор литературы

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Пищевая аллергия. Руководство для врачей. Под ред А. А. Баранова. М.: Педиатръ. 2013. 48 с.

2. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации. Под ред. А. А. Баранова и др. М.: ПедиатрЪ. 2014. 48 с.

3. Prescott S. L., Allen K. Food allergy: riding the second wave of the allergy epidemic. Pediatr. Allergy Immunol. 2011; 22: 155-160.

4. Osborne N. J., Koplin J. J., Martin P. E., Gurrin L. C., Lowe A. J., Matheson M. C. et al. Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using population-based sampling and predetermined challenge criteria in infants. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127: 668-676.

5. Атопический дерматит: руководство для врачей. Болезни детского возраста от А до Я. Вып. 6. Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: ПедиатрЪ. 2014. 72 с.

6. Burks W. A., Tang M., Sicherer S., Muraro A., Eigenmann P. E., Ebisawa M., Fiocchi A. ICON: Food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129: 906-920.

7. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129: 1187-1197.

8. Новик Г. А. Формирование пищевой толерантности у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Лечащий врач. 2014; 6: 55-61.

9. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 6.

10. Roduit C., Frei R., Loss G., Buchele G., Weber J., Depner M., Loeliger S., Dalphin M. L., Roponen M., Hyvarinen A., Riedler J., Dalphin J. C., Pekkanen J., von Mutius E., Braun-Fahrlander C., Lauener R. Protection Against Allergy-Study in Rural Environments study group. Development of atopic dermatitis according to age of onset and association with early-life exposures. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130 (1): 130-136. DOI: 10.1016/j. jaci.2012.02.043.

11. Dutch Nutrition Institute. Food allergy standard for infants. ACI Int. 2000; 12: 68-76.

12. Prescott S. L., Macaubas C., Smallacombe T., Holt B. J., Sly P. D., Loh R., Holt P G. Reciprocal age-related patterns of allergen-specific T-cell immunity in normal vs. atopic infants. Clin. Exp Allergy. 1998; 28 (Suppl. 5): 39-44; discussion 50-51.

13. Tulic M., Forsberg A., Hodder M., McCarthy S., Martino D., de Vaz N. et al: Differences in the developmental trajectory of innate microbial responses in atopic and normal children: new insights into immune ontogeny. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127: 470.e1-478.e1.

14. Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens. Nat. Rev. Immunol. 2003; 3: 331-341.

15. Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function. J. Exp. Med. 2007; 204: 2253-2257.

16. Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells. Gut. 2009; 58: 1481-1489.

17. Hopper J. L., Jenkins M. A., Carlin J. B., Giles G. G. Increase in the self-reported prevalence of asthma and hay fever in adults over the last generation: a matched parent-offspring study. Aust. J. Public Health. 1995; 19: 120-124.

18. Peat J., van den Berg R., Green W., Mellis C., Leeder S., Wool-cock A. Changing prevalence of asthma in Australian school children. BMJ. 1994; 308: 1591-1596.

19. Tarini B. A., Carroll A. E., Sox C. M., Christakis D. A. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2006; 160: 502-507.

20. Woodcock A., Lowe L. A., Murray C. S., Simpson B. M., Pipis S. D., Kissen P. et al. Early life environmental control: effect on symptoms, sensitization, and lung function at age 3 years. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170: 433-439.

21. Prescott S., Nowak-Wegrzyn A. Strategies to prevent or reduce allergic disease. Ann. Nutr. Metab. 2011; 59 (Suppl. 1): 28-42.

22. Arshad S. H., Bateman B., Sadeghnejad A., Gant C., Matthews S. M. Prevention of allergic disease during childhood by allergen avoidance: the Isle of Wight prevention study. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119: 307-313.

23. Lack G., Fox D., Northstone K., Golding J. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 977-985.

24. Fox A. T., Sasieni P., du Toit G., Syed H., Lack G. Household peanut consumption as a risk factor for the development of peanut allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2009; 123: 417-423.

25. Falth-Magnusson K., Kjellman N. I. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy — a 5-year follow-up of a randomized study. J. Allergy Clin. Immunol. 1992; 89 (3): 709-713.

26. Shaheen S. O., Northstone K., Newson R. B., Emmett P. M., Sherriff A., Henderson A. J. Dietary patterns in pregnancy and respiratory and atopic outcomes in childhood. Thorax. 2009; 64 (5): 411-417. DOI: 10.1136/thx.2008.104703.

27. Muraro A., Halken S., Arshad S. H., Beyer K., Dubois A. E. J., Du Toit G., Eigenmann P. A., Grimshaw K. E. C., Hoest A., Lack G., O’Mahony L., Papadopoulos N. G., Panesar S., Prescott S., Roberts G., de Silva D., Venter C., Verhasselt V., Akdis A. C., Sheikh A. on behalf of EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. 2014; 69: 590-601.

28. Sicherer S. H., Wood R. A., Stablein D., Lindblad R., Burks A. W., Liu A. H. et al: Maternal consumption of peanut during pregnancy is associated with peanut sensitization in atopic infants. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 1191-1197.

29. DesRoches A., Infante-Rivard C., Paradis L., Paradis J., Haddad E. Peanut allergy: is maternal transmission of antigens during pregnancy. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 20: 289-294.

30. Lopez-Exposito I., Song Y., Jarvinen K. M., Srivastava K., Li X. M. Maternal peanut exposure during pregnancy and lactation reduces peanut allergy risk in offspring. J. Allergy. Clin. Immunol. 2009; 124: 1039-1046.

31. Penttila I. Effects of transforming growth factor-beta and formula feeding on systemic immune responses to dietary beta-lactoglobulin in allergy-prone rats. Pediatr. Res. 2006; 59: 650-655.

32. Verhasselt V., Milcent V., Cazareth J., Kanda A., Fleury S., Dombrowicz D. et al: Breast milk-mediated transfer of an antigen induces tolerance and protection from allergic asthma. Nat. Med. 2008; 14: 170-175.

33. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H., Persson L. A. Breastfeeding protects against celiac disease. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 75: 914-921.

34. Verhasselt V. Neonatal tolerance under breastfeeding influence: the presence of allergen and transforming growth factor-p in breast milk protects the progeny from allergic asthma. J. Pediatr. 2010; 156: 16-20.

35. Rautava S., Walker W. A. Academy of Breastfeeding Medicine founder’s lecture 2008: breastfeeding — an extrauterine link between mother and child. Breastfeed. Med. 2009; 4: 3-10.

36. Duchen K., Thorell L. Nucleotide and polyamine levels in colostrum and mature milk in relation to maternal atopy and atopic development in the children. Acta Paediatr. 1999; 88: 1338-1343.

37. Rothenbacher D., Weyermann M., Beermann C., Brenner H. Breastfeeding, soluble CD14 concentration in breast milk and risk of atopic dermatitis and asthma in early childhood: birth cohort study. Clin. Exp. Allergy. 2005; 35: 1014-1021.

38. Host A., Husby S., Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast-fed infants. Incidence, pathogenetic role of early inadvertent exposure to cow’s milk formula, and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr. Scand. 1988; 77 (5): 663-670.

39. Saarinen K. M., Juntunen-Backman K., Jarvenpaa A. L., Kuitu-nen P, Lope L., Renlund M., Siivola M., Savilahti E. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: A prospective study of 6209 infants. J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104 (2 Pt. 1): 457-461.

40. Yang Y. W., Tsai C. L., Lu C. Y. Exclusive breastfeeding and incident atopic dermatitis in childhood: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies. Brit. J. Dermatol. 2009; 161 (2): 373-383.

41. Osborn D. A., Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochr. Database Syst. Rev. 2006; 4: CD003664.

42. von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Kramer U., Link E., Bollrath C., Brockow I. et al: Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121: 1442-1447.

43. Sinn J., Osborn D. A. Primary prevention with hydrolysed formula: does it change natural onset of allergic disease? Clin. Exp. Allergy. 2010; 40: 534-535.

44. Boyce J. A., Assa’ad A., Burks A. W., Jones S. M., Sampson H. A., Wood R. A. et al: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 1-58.

45. Greer F. R., Sicherer S. H., Burks A. W. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183-191.

46. von Berg A., Koletzko S., Grubl A., Filipiak-Pittroff B., Wich-mann H. E., Bauer C. P et al: The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2003; 111: 533-540.

47. von Berg A., Koletzko S., Filipiak-Pittroff B., Laubereau B., Grubl A., Wichmann H. E. et al. Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119: 718-725.

48. von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Kramer U., Hoffmann B., Link E., Beckmann C., Hoffmann U., Reinhardt D., Grubl A., Heinrich J., Wichmann E., Bauer C.-P., Koletzko S., Berdel D. Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow’s milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131 (6): 1565-1573.

49. Johansson-Lindbom B., Svensson M., Pabst O., Palmqvist C., Marquez G., Forster R., Agace W. W. Functional specialization of gut CD103+ dendritic cells in the regulation of tissue-selective T cell homing. J Exp Med. 2005; 202: 1063-1073.

50. Jaensson E., Uronen-Hansson H., Pabst O., Eksteen B., Tian J., Coombes J. L., Berg P. L., Davidsson T., Powrie F., Johansson-Lindbom B., Agace W. W. Small intestinal CD103+ dendritic cells display unique functional properties that are conserved between mice and humans. J. Exp. Med. 2008; 205: 2139-2149.

51. van Esch B. Cow’s milk allergy. Avoidance versus tolerance: new concepts for allergy management. Utrecht, the Netherlands. 2011.

52. Benson M. J., Pino-Lagos K., Rosemblatt M., Noelle R. J. All-trans retinoic acid mediates enhanced T reg cell growth, differentiation, and gut homing in the face of high levels of co-stimulation. J. Exp. Med. 2007; 204: 1765-1774.

53. Chehade M., Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: 3-12.

54. Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens. Nat. Rev. Immunol. 2003; 3: 331-341.

55. van’t Land B., SchijfM., van Esch B. C., van Bergenhenegouwen J., Bastiaans J., Schouten B., Boon L., Garssen J. Regulatory T-cells have a prominent role in the immune modulated vaccine response by specific oligosaccharides. Vaccine. 2010; 28: 5711-5717.

56. Schouten B., van Esch B. C., Hofman G. A., Boon L., Knippels L. M., Willemsen L. E., Garssen J. Oligosaccharide-induced whey-specific CD25 (+) regulatory T-cells are involved in the suppression of cow milk allergy in mice. J. Nutr. 2010; 140: 835-841.

57. Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function. J. Exp. Med. 2007; 204: 2253-2257.

58. Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sam-pietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells. Gut. 2009; 58: 1481-1489.

59. Tarini B. A., Carroll A. E., Sox C. M., Christakis D. A. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Arch Pediatr. Adolesc. Med. 2006; 160: 502-507.

60. Zutavern A., von Mutius E., Harris J., Mills P, Moffat S., White C. et al: The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch. Dis. Child. 2004; 89: 303-308.

61. Poole J. A., Barriga K., Leung D. Y. M., Hoffman D. R., Eisen-barth G., Rewers M. et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics. 2006; 117: 2175-2182.

62. du Toit G., Katz Y., Sasieni P, Mesher D., Maleki S. J., Fisher H. R. et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 984-991.

63. Katz Y., Rajuan N., Goldberg M. R., Eisenberg E., Heyman E., Cohen A. et al: Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 77.e1-82.e1.

64. Greer F. R., Sicherer S. H., Burks A. W. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183-191.

65. Prescott S. L., Smith P., Tang M. L. K., Palmer D. J., Sinn J., Huntley S. J. et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr. Allergy Immunol. 2008; 19: 375-380.

66. Новик Г. А. Пищевая аллергия у детей раннего возраста. Лечащий врач. 2011; 4: 54-61.

67. Новик Г. А., Ткаченко М. А. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей. Лечащий врач. 2012; 1: 16-25.

68. Sudo N., Sawamura S., Tanaka K., Aiba Y., Kubo C., Koga Y. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction. J. Immunol. 1997; 159: 1739-1745.

69. Schaub B., Liu J., Hoppler S., Schleich I., Huehn J., Olek S. et al. Maternal farm exposure modulates neonatal immune mechanisms through regulatory T cells. J. Allergy Clin. Immunol. 2009; 123: 774. e5-782.e5.

70. Blumer N., Sel S., Virna S., Patrascan C. C., Zimmermann S., Herz U. et al. Perinatal maternal application of Lactobacillus rhamnosus GG suppresses allergic airway inflammation in mouse offspring. Clin. Exp. Allergy. 2007; 37: 348-357.

71. Kalliomaki M., Kirjavainen P, Eerola E., Kero P., Salminen S., Isolauri E. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J. Allergy Clin. Immunol. 2001; 107: 129-134.

72. Shen H., Huang H., Wang J., Ye S., Li W., Wang K. et al. Neonatal vaccination with Bacillus Calmette-Guerin elicits long-term protection in mouse-allergic responses. Allergy. 2008; 63: 555-563.

73. Johannsen H., Prescott S. L. Practical prebiotics, probiotics and synbiotics for allergists: how useful are they? Clin. Exp. Allergy. 2009; 39: 1801-1814.

74. Prescott S. L., Bjorksten B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120: 255-262.

75. West C. E., Prescott S. L. Prebiotics and probiotics for prevention of allergic disease. In: UpToDate. D. S. Basow (ed.). Waltham: UpTo-Date. 2011.

76. Kopp M. V., Hennemuth I., Heinzmann A., Urbanek R. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics. 2008; 121: 850-856.

77. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. WAO J. 2012; 5: 148-167.

78. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow_s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr. Allergy Immunol. 2010; 21 (Suppl. 21): 1-125.

79. Boyce J. A., Assa’ad A., Burks A. W., Jones S. M., Sampson H. A., Wood R. A. et al: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 1-58.

80. Koletzko S., Niggemann B., Arato A., Dias J. A., Heuschkel R., Husby S., Mearin M. L., Papadopoulou A., Ruemmele F. M., Staiano A., Schappi M. G., Vandenplas Y. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 55: 221-229.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2015/ ТОМ 14/ № 1

СТРАТЕГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ | Новик

1. Pishchevaya allergiya. Rukovodstvo dlya vrachey [Food Allergy. Guide for Doctors]. Ed. by Baranov А.А. Мoscow, Pediatr, 2013. 48 p.

2. Diagnostika i lechenie allergii k belkam korov’yego moloka u detey grudnogo i rannego vozrasta: prakticheskie rekomendatsii [Diagnosis and Treatment of Allergy to Cow’s Milk Proteins in Infants and Young Children: Practical Advice]. Ed. by Baranov А.А. and et al. Мoscow, Pediatr, 2014. 48 p.

3. Prescott S.L., Allen K. Food allergy: riding the second wave of the allergy epidemic. Pediatr. Allergy Immunol. 2011;22:155–160.

4. Osborne N.J., Koplin J.J., Martin P.E., Gurrin L.C., Lowe A.J., Matheson M.C. et al. Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using population-based sampling and predetermined challenge criteria in infants. J. Allergy Clin. Immunol. 2011;127:668–676.

5. Atopicheskiy dermatit: rukovodstvo dlya vrachey. Bolezni detskogo vozrasta ot A do Ya.Vyp. 6 [Atopic Dermatitis: Guide for Doctors. Childhood Diseases from A to Z. Iss. 6]. Ed. by Namazova-Baranova L.S. Мoscow, Pediatr, 2014. 72 p.

6. Burks W.A., Tang M., Sicherer S., Muraro A., Eigenmann P.E., Ebisawa M., Fiocchi A. ICON: Food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;129:906–920.

7. Lack G. Update on risk factors for food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;129:1187–1197.

8. Novik G.A. Formirovanie pishchevoy tolerantnosti u detey s allergiey k belkam korov’yego moloka [Formation of Food Tolerance in Children Allergic to Cow’s Milk Proteins]. Lechashchii vrach = Practicing Doctor. 2014;6:55–61.

9. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 6.

10. Roduit C., Frei R., Loss G., Buchele G., Weber J., Depner M., Loeliger S., Dalphin M. L., Roponen M., Hyvarinen A., Riedler J., Dalphin J. C., Pekkanen J., von Mutius E., Braun-Fahrlander C., Lauener R. Protection Against Allergy–Study in Rural Environments study group. Development of atopic dermatitis according to age of onset and association with early-life exposures. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130 (1): 130–136. DOI: 10.1016/j. jaci.2012.02.043.

11. Dutch Nutrition Institute. Food allergy standard for infants. ACI Int. 2000; 12: 68–76.

12. Prescott S. L., Macaubas C., Smallacombe T., Holt B. J., Sly P. D., Loh R., Holt P. G. Reciprocal age-related patterns of allergen-specific T-cell immunity in normal vs. atopic infants. Clin. Exp Allergy. 1998; 28 (Suppl. 5): 39–44; discussion 50–51.

14. Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens. Nat. Rev. Immunol. 2003; 3: 331–341.

15. Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function. J. Exp. Med. 2007; 204: 2253–2257.

18. Peat J., van den Berg R., Green W., Mellis C., Leeder S., Woolcock A. Changing prevalence of asthma in Australian school children. BMJ. 1994; 308: 1591–1596.

21. Prescott S., Nowak-Wegrzyn A. Strategies to prevent or reduce allergic disease. Ann. Nutr. Metab. 2011; 59 (Suppl. 1): 28–42.

23. Lack G., Fox D., Northstone K., Golding J. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 977–985.

24. Fox A. T., Sasieni P., du Toit G., Syed H., Lack G. Household peanut consumption as a risk factor for the development of peanut allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2009; 123: 417–423.

29. DesRoches A., Infante-Rivard C., Paradis L., Paradis J., Haddad E. Peanut allergy: is maternal transmission of antigens during pregnancy. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 20: 289–294.

31. Penttila I. Effects of transforming growth factor-beta and formula feeding on systemic immune responses to dietary beta-lactoglobulin in allergy-prone rats. Pediatr. Res. 2006; 59: 650–655.

33. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H., Persson L. A. Breastfeeding protects against celiac disease. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 75: 914–921.

34. Verhasselt V. Neonatal tolerance under breastfeeding influence: the presence of allergen and transforming growth factor-b in breast milk protects the progeny from allergic asthma. J. Pediatr. 2010; 156: 16–20. 35. Rautava S., Walker W. A. Academy of Breastfeeding Medicine founder’s lecture 2008: breastfeeding — an extrauterine link between mother and child. Breastfeed. Med. 2009; 4: 3–10.

35. Duchen K., Thorell L. Nucleotide and polyamine levels in colostrum and mature milk in relation to maternal atopy and atopic development in the children. Acta Paediatr. 1999; 88: 1338–1343.

36. Rothenbacher D., Weyermann M., Beermann C., Brenner H. Breastfeeding, soluble CD14 concentration in breast milk and risk of atopic dermatitis and asthma in early childhood: birth cohort study. Clin. Exp. Allergy. 2005; 35: 1014–1021.

37. Host A., Husby S., Osterballe O. A prospective study of cow’s milk allergy in exclusively breast-fed infants. Incidence, pathogenetic role of early inadvertent exposure to cow’s milk formula, and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr. Scand. 1988; 77 (5): 663–670.

38. Saarinen K. M., Juntunen-Backman K., Jarvenpaa A. L., Kuitunen P., Lope L., Renlund M., Siivola M., Savilahti E. Supplemen tary feeding in maternity hospitals and the risk of cow’s milk allergy: A prospective study of 6209 infants. J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104 (2 Pt. 1): 457–461.

39. Yang Y. W., Tsai C. L., Lu C. Y. Exclusive breastfeeding and incident atopic dermatitis in childhood: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies. Brit. J. Dermatol. 2009; 161 (2): 373–383.

40. Osborn D. A., Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochr. Database Syst. Rev. 2006; 4: CD003664.

41. von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Kramer U., Link E., Bollrath C., Brockow I. et al: Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121: 1442–1447.

42. Sinn J., Osborn D. A. Primary prevention with hydrolysed formula: does it change natural onset of allergic disease? Clin. Exp. Allergy. 2010; 40: 534–535.

43. Boyce J. A., Assa’ad A., Burks A. W., Jones S. M., Sampson H. A., Wood R. A. et al: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 1–58.

44. Greer F. R., Sicherer S. H., Burks A. W. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183–191.

45. von Berg A., Koletzko S., Grubl A., Filipiak-Pittroff B., Wichmann H. E., Bauer C. P. et al: The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2003; 111: 533–540.

46. von Berg A., Koletzko S., Filipiak-Pittroff B., Laubereau B., Grubl A., Wichmann H. E. et al. Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119: 718–725.

47. von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Kramer U., Hoffmann B., Link E., Beckmann C., Hoffmann U., Reinhardt D., Grubl A., Heinrich J., Wichmann E., Bauer C.-P., Koletzko S., Berdel D. Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow’s milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131 (6): 1565–1573.

48. Johansson-Lindbom B., Svensson M., Pabst O., Palmqvist C., Marquez G., Forster R., Agace W. W. Functional specialization of gut CD103+ dendritic cells in the regulation of tissue-selective T cell homing. J Exp Med. 2005; 202: 1063–1073.

49. Jaensson E., Uronen-Hansson H., Pabst O., Eksteen B., Tian J., Coombes J. L., Berg P. L., Davidsson T., Powrie F., JohanssonLindbom B., Agace W. W. Small intestinal CD103+ dendritic cells display unique functional properties that are conserved between mice and humans. J. Exp. Med. 2008; 205: 2139–2149.

50. van Esch B. Cow’s milk allergy. Avoidance versus tolerance: new concepts for allergy management. Utrecht, the Netherlands. 2011.

51. Benson M. J., Pino-Lagos K., Rosemblatt M., Noelle R. J. All-trans retinoic acid mediates enhanced T reg cell growth, differentiation, and gut homing in the face of high levels of co-stimulation. J. Exp. Med. 2007; 204: 1765–1774.

52. Chehade M., Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: 3–12.

53. Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens. Nat. Rev. Immunol. 2003; 3: 331–341.

54. van’t Land B., Schijf M., van Esch B. C., van Bergenhenegouwen J., Bastiaans J., Schouten B., Boon L., Garssen J. Regulatory T-cells have a prominent role in the immune modulated vaccine response by specific oligosaccharides. Vaccine. 2010; 28: 5711–5717.

55. Schouten B., van Esch B. C., Hofman G. A., Boon L., Knip pels L. M., Willemsen L. E., Garssen J. Oligosaccharide-induced wheyspecific CD25 (+) regulatory T-cells are involved in the suppression of cow milk allergy in mice. J. Nutr. 2010; 140: 835–841.

56. Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function. J. Exp. Med. 2007; 204: 2253–2257.

57. Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells. Gut. 2009; 58: 1481–1489.

58. Tarini B. A., Carroll A. E., Sox C. M., Christakis D. A. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Arch Pediatr. Adolesc. Med. 2006; 160: 502–507.

59. Zutavern A., von Mutius E., Harris J., Mills P., Moffat S., White C. et al: The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch. Dis. Child. 2004; 89: 303–308.

60. Poole J. A., Barriga K., Leung D. Y. M., Hoffman D. R., Eisenbarth G., Rewers M. et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics. 2006; 117: 2175–2182.

61. du Toit G., Katz Y., Sasieni P., Mesher D., Maleki S. J., Fisher H. R. et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 984–991.

62. Katz Y., Rajuan N., Goldberg M. R., Eisenberg E., Heyman E., Cohen A. et al: Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 77.e1–82.e1.

63. Greer F. R., Sicherer S. H., Burks A. W. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics. 2008; 121: 183–191.

64. Prescott S. L., Smith P., Tang M. L. K., Palmer D. J., Sinn J., Huntley S. J. et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr. Allergy Immunol. 2008; 19: 375–380.

65. Novik G.A. Pishchevaya allergiya u detey rannego vozrasta [Food Allergy in Young Children]. Lechashchii vrach = Practicing Doctor. 2011;4:54–61.

66. Novik G.A., Tkachenko М.А. Gastrointestinal’nye proyavleniya pishchevoy allergii u detey [Gastrointestinal Manifestations of Food Allergy in Children]. Lechashchii vrach = Practicing Doctor. 2012;1:16–25.

67. Sudo N., Sawamura S., Tanaka K., Aiba Y., Kubo C., Koga Y. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction. J. Immunol. 1997; 159: 1739–1745.

68. Schaub B., Liu J., Hoppler S., Schleich I., Huehn J., Olek S. et al. Maternal farm exposure modulates neonatal immune mechanisms through regulatory T cells. J. Allergy Clin. Immunol. 2009; 123: 774. e5–782.e5.

69. Blumer N., Sel S., Virna S., Patrascan C. C., Zimmermann S., Herz U. et al. Perinatal maternal application of Lactobacillus rhamnosus GG suppresses allergic airway inflammation in mouse offspring. Clin. Exp. Allergy. 2007; 37: 348–357.

70. Kalliomaki M., Kirjavainen P., Eerola E., Kero P., Salminen S., Isolauri E. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J. Allergy Clin. Immunol. 2001; 107: 129–134.

71. Shen H., Huang H., Wang J., Ye S., Li W., Wang K. et al. Neonatal vaccination with Bacillus Calmette-Guerin elicits long-term protection in mouse-allergic responses. Allergy. 2008; 63: 555–563.

72. Johannsen H., Prescott S. L. Practical prebiotics, probiotics and synbiotics for allergists: how useful are they? Clin. Exp. Allergy. 2009; 39: 1801–1814.

73. Prescott S. L., Bjorksten B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120: 255–262.

74. West C. E., Prescott S. L. Prebiotics and probiotics for prevention of allergic disease. In: UpToDate. D. S. Basow (ed.). Waltham: UpTo-Date. 2011.

75. Kopp M. V., Hennemuth I., Heinzmann A., Urbanek R. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics. 2008; 121: 850–856.

76. Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper. WAO J. 2012; 5: 148–167.

77. World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow_s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr. Allergy Immunol. 2010; 21 (Suppl. 21): 1–125.

78. Boyce J. A., Assa’ad A., Burks A. W., Jones S. M., Sampson H. A., Wood R. A. et al: Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 126: 1–58.

79. Koletzko S., Niggemann B., Arato A., Dias J. A., Heuschkel R., Husby S., Mearin M. L., Papadopoulou A., Ruemmele F. M., Staiano A., Schappi M. G., Vandenplas Y. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 55: 221–229.

два пути развития иммунной системы – тема научной статьи по фундаментальной медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Рост аллергических заболеваний в современном мире вызывает глубокую обеспокоенность медицинской общественности. Развитие аллергии связано с нарушением нормального развития и становления иммунитета ребенка, с невозможностью выработать толерантность к обычным пищевым белкам. В последние годы появились новые гипотезы, предполагающие, что факторы риска развития аллергии лежат в раннем младенчестве и связаны прежде всего с неадекватной колонизацией кишечника младенца вследствие оперативного родоразрешения, широкого использования антибиотикотерапии и искусственного вскармливания. Рассматриваются современные данные по возможностям снижения риска развития аллергии у детей с помощью продуктов питания.

Ключевые слова: младенцы, пищевая аллергия, толерантность, детские смеси, пробиотики.

Increasing incidence of allergic diseases in all the world provokes the concern of medical community. Allergy development is due to disorders of normal immunity development in a child, to inability of working out tolerance to ordinary food proteins. New hypotheses were outworked recently, and they suppose that risk factors of allergy spring from infancy and are due to, first of all, inadequate intestinal colonization because of operative delivery, intensive usage of antibiotic therapy and formula feeding. Author reviews current data about possibilities to decrease risk of allergy development thank to new food products. Key words: infants, food allergy, tolerance, children milk formula, probiotics.

О.К. Нетребенко

АЛЛЕРГИЯ ИЛИ ПИЩЕВАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ: ДВА ПУТИ РАЗВИТИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава, Москва

К настоящему времени изучены и неплохо представлены основные факторы, увеличивающие риск развития аллергии у детей. К ним относятся генетическая предрасположенность, искусственное вскармливание, оперативное родоразрешение, неблагоприятные экологические факторы и многие другие. Современные научные исследования позволяют по-новому оценить эти и другие факторы, определить их значимость и разработать основные подходы к профилактике аллергии.

В последние годы появились данные о том, что события ранних этапов развития могут перманентно изменять метаболизм и увеличивать риск развития таких заболеваний, как ожирение, диабет, аллергическая патология. Ученые многих стран участвуют в разработке концепции DOHAD (developmental origins of health and disease), соглас-

но которой и состояние здоровья, и многие заболевания взрослых людей закладываются на ранних этапах развития, т.е. во внутриутробном периоде и на первом году жизни. По мнению ученых, эти возрастные периоды представляют «критические окна» или те временные периоды жизни, воздействия в которые могут увеличить или снизить риск тех или иных заболеваний. В эти критические периоды факторы питания и окружающей среды, такие как уровень холина, фолиевой кислоты, цинка, некоторых витаминов в питании, а также наличие поллютантов (табачный дым и др.) могут изменять экспрессию генов, ответственных за продукцию сигнальных молекул, белков-энзимов, цитокинов и других важных биологических молекул. Реализация программирования выражается в изменении экспрессии генов, увеличивающих

Контактная информация:

Нетребенко Ольга Константиновна — д.м.н., проф. каф. детских болезней № 2

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Адрес: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1

Тел.: (495) 725-70-67, E-mail: [email protected]

Статья поступила 12.11.09, принята к печати 23.11.09.

продукцию, например, инсулиноподобного фактора роста, уровень которого остается повышенным на долгие годы, стимулируя адипогенез, а также сигнальных белков, участвующих в формировании иммунного ответа и предшествующих развитию аллергии или пищевой толерантности (ПТ).

Процесс ПТ является динамичным активным процессом, развитие которого начинается во внутриутробном периоде и продолжается на протяжении всей жизни человека.

К настоящему времени стали известны некоторые факторы, способствующие развитию ПТ. К ним относятся прежде всего оптимальная колонизация кишечника, которая определяет целост-ность кишечного барьера, степень его зрелости, уровень рН. Большое значение имеет характер поступления аллергена, что включает время/возраст поступления, дозу, интервалы поступления. Кроме того, большую роль играют все остальные иммуномоду-лирующие факторы: наличие грудного вскармливания, поступление длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК), уровень гормонов, наличие контаминантов и др. Следует отметить, что практически все контакты с этими веществами происходят на уровне кишечника.

Именно эти факторы можно использовать для развития адекватной ПТ в критические периоды развития иммунитета.

На первое место можно поставить адекватную колонизацию кишечника, так как комменсаль-ные бактерии являются первым стимулом для созревания и развития иммунной системы кишечника. Отсрочка адекватной колонизации нарушает формирование ПТ и является фактором риска развития пищевой аллергии (ПА).

По данным Е. Forno и соавт. [1], снижение числа и разнообразия кишечной микробиоты (КМБ) у младенцев в возрасте 1 месяца являлось фактором развития атопии на протяжении пер-

Рис. 1. Кишечная микробиота и профилактика аллергии у детей*.

* по данным [1], 1-й столбик — дети с атопическим дерматитом, 2-й столбик — контроль.

вого года жизни (рис. 1). Авторы показали, что у детей с низким разнообразием КМБ достоверно чаще развивались признаки атопии (атопический дерматит) по сравнению с детьми, имевшими более высокий индекс разнообразия (Shannon index).

Экспериментальные исследования показали, что при отсутствии нормальной кишечной микрофлоры (КМФ) у животных снижается число Пейеровых бляшек в кишечнике, практически в 10 раз уменьшается число IgA-продуцирую-щих В-клеток, снижается уровень специфических антител, становится более сильным ответ на воспалительные процессы в организме и нарушается формирование ПТ [2, 3].2-ответ, стимулируя продукцию IgE, IgG1, IL4, участвующих в реализации аллергического воспаления.

S. Romagnani [5] выдвинул гипотезу, что недостаточное количество микробных стимулов при снижении числа и разнообразия комменсальных бактерий снижает возможность развития Th2-ответа и продукцию IFNy, увеличивая таким образом продукцию №2-цитокинов, участвующих в реализации аллергического воспаления. С другой стороны, снижение количества микробных стимулов уменьшает одновременно продукцию регуляторных клеток (Ureg) и сбалансированность иммунного ответа [5]. Экспериментальное доказательство этой гипотезы было получено в работе A.C. Lundell и соавт. [6], которые изучали реакцию моноцитов и дендритных клеток пупо-винной крови на действие различных бактерий. В контакте со здоровой КМФ дендритные клетки и моноциты способны продуцировать белки (sCD14 и sCD83), обладающие иммуномодуляторными свойствами. Оба белка способны ингибировать №2-дифференциацию в ответ на контакт с пыльцевым аллергеном за счет ингибирования продукции и снижения экспрессии генов, ответственных за синтез IL13. Авторы высказывают предположение, что эти белки являются медиаторами, индуцированными комменсальными бактериями, ответственными за снижение активности иммунного ответа, приводящего к аллергическим заболеваниям у детей. Клинический пример доказательства роли Treg-клеток в формировании ПТ был получен в работе M. Karlsson и соавт. [7], которые наблюдали группу детей в возрасте 6-56 месяцев с аллергией к белкам коровьего молока, получавших элиминационный рацион. На фоне отсутствия клинических проявлений ПА дети получили провокационную пробу с коровьим молоком, далее были взяты анализы крови. У 52% детей клинической симптоматики не было, что подтвердило факт развития ПТ, у остальных появились

клинические признаки ПА. В анализах крови у толерантной группы детей выявлено повышение уровня Treg-лимфоцитов. Удаление Treg-клеток приводило к 5-кратному увеличению активности пролиферации эффекторных клеток при контакте с бычьим сывороточным альбумином.

Формирование адекватного иммунного ответа на собственную микрофлору является одним из решающих факторов развития толерантности. Особую роль в развитии иммунитета младенца играют бифидобактерии (ББ). В отличие от патогенов и других комменсальных бактерий именно ББ наиболее активны в переключении поляризации Th-клеток из направления Th3, характерного для внутриутробного периода, в направление Th2. Можно отметить важную роль первого контакта ББ с основными антиген-презентирующими клетками кишечника младенца — дендритными клетками в развитии толерантности. В экспериментальном исследовании R. Rigby и соавт. [8] было показано, что инкубация дендритных клеток с пробиотиком (B. longum) повышает с высокой степенью достоверности продукцию IL10, обладающего регулирующими свойствами, в отличие от реакции дендритных клеток на контакт с Str. faecum.

Что мешает адекватной колонизации кишечника новорожденного ребенка?

По мнению многих педиатров, на первое место можно поставить весь современный образ жизни, что включает характер питания матери со сниженным потреблением кисломолочных продуктов, стерильные условия ведения родов и проживание в условиях современного мегаполиса.

Особую роль играет оперативное родоразре-шение (кесарево сечение), которое применяется в России в 16% случаев. По данным Grünland и соавт. [9], интенсивность колонизации ББ в первые 6 месяцев жизни была достоверно ниже в группе детей, рожденных кесаревым сечением. Для этих детей также была характерна достоверно более высокая колонизация Clostridia perfringens [9]. В работе B. Laubereau и соавт. [10] было доказано, что у детей, рожденных кесаревым сечением, достоверно выше вероятность развития диареи и сенсибилизации к пищевым антигенам по сравнению с детьми, родившимися вагинальными родами. В работах других исследователей была продемонстрирована достоверно более высокая частота всех аллергических проявлений, включая аллергический ринит и астму [11].

Другой серьезной причиной нарушения состава КМБ и увеличения риска атопии является использование антибиотикотерапии. Клинические исследования демонстрируют, что использование антибиотиков широкого спектра действия (амок-сициллин) у детей в постнатальном периоде приводит к значительному снижению вплоть до полного исчезновения ББ и лактобацилл (ЛБ), замещению здоровой КМФ антибиотикорезистентными штам-

мами, повышению активности тучных клеток, продукции ^4, ^Е [12].А против белков коровьего молока (рис. 3).

Таким образом, первым шагом развития толерантности является обеспечение адекватной колонизации кишечника младенца.

Вторым шагом развития толерантности является снижение аллергенного потенциала детской смеси. Следует отметить, что поступление аллергена еще не означает развитие аллергии. Наоборот, толерантность — это процесс, который начинается с момента первой встречи с аллергеном, при этом активность этого процесса зависит от многих других факторов. Снижение аллергенности детской смеси достигается гидролизом (расщеплением) белка, входящего в состав продукта. Были сделаны многочисленные попытки снизить риск развития аллергии, используя в питании детей смеси с высо-когидролизованным белком. В некоторых случаях получены благоприятные результаты, однако, эти смеси обладают неприятным вкусом и высокой стоимостью, поэтому они редко используются в профилактических целях. Кроме того, смеси, содержащие высокогидролизованный белок, хотя и предупреждают попадание аллергенов в организм ребенка, но не способны формировать и развивать

¡? 20

ад

«ы о

ад

И И

12 12 Bifidobacteria Bacteroides б

Рис. 2. Влияние включения B. lactis в состав детских молочных смесей на состав кишечной микрофлоры детей*. * по данным [16]; на рис. 2а: по оси ординат — % детей с наличием ББ в кале; на рис. 2а и 2б: 1 — детская молочная смесь с B. lactis, 2 — детская молочная смесь без B. lactis.

ПТ, так как для этого необходимо попадание аллергенов в желудочно-кишечный тракт младенца.

Между тем, развитие ПТ невозможно без контакта с аллергеном, причем этот контакт должен происходить в период так называемого «критического окна», то есть в первые 4-6 месяцев жизни. При грудном вскармливании в молоке матери присутствует некоторое количество белка коровьего молока, который имеется в ее рационе и при наличии здоровой КМБ ребенок формирует адек-

ватный иммунный ответ в виде развития ПТ. При искусственном вскармливании роль толерогенных пептидов выполняет умеренно гидролизованный белок детской молочной смеси.

Смесь олигопептидов нужной длины получают в результате мягкого гидролиза тщательно отобранных фракций сывороточного белка. Это позволяет добиться снижения риска сенсибилизации и стимулировать развитие ПТ к пище без ухудшения питательных характеристик продукта. Технология гидролиза, разработанная и запатентованная Исследовательским центром компании Нестле, предполагает два этапа: тепловая обработка в щадящем режиме для развертывания исходных молекул белка и ферментный гидролиз в присутствии трипсина для «резки» длинных белковых молекул на более короткие пептидные фрагменты [19].

В сочетании эти два процесса позволяют в значительной степени снизить аллергенность коровьего молока при сохранении его питательных свойств. Кроме того, таким образом удается избежать горького вкуса, характерного для смесей на основе высокогидролизованных белков.

Молекулярная масса двух основных белковых составляющих коровьего молока — ß-лактоглобу-лина и а-лактальбумина составляет соответственно около 60 000 и 14 000 дальтонов, тогда как уникальная технология, используемая при производстве смесей НАН ГА (Нестле), позволяет получить олигопептиды с медианой молекулярной массы на уровне 1100 дальтон. -с

К о

S —

и ф

о <

ад

3000

2500

2000

1500

1000

500

4 I

ад ш

Ф йо Я ф н

К s а £

ф Ф

в а

о и ф

Возраст, мес а

3 7 12

Возраст, мес

Рис.А-секретирующих клеток против белков коровьего молока (б)*.

* по данным [18], 1-й столбик — Ь. тНатиоэиэ+В. ЬасИв, 2-й столбик — плацебо.

Таблица

Сенсибилизация и ПТ в эксперименте*

Белок смеси Сенсибилизация Тест высвобождения серотонина Индукция толерантности (подавление выработки антител) — цель профилактики сенсибилизации

Стандартная молочная смесь +++ +++ +++

HAH ГА — умеренный гидролиз белка — + +++

Смесь с высоким гидролизом белка — — — —

* по данным [19].

соавт. [20], использование умеренно гидролизован-ной смеси у детей на первом году жизни способствовало снижению сенсибилизации и развитию ПТ в возрасте 1 года (рис. 4).

Таким образом, сочетание иммуномодулиру-ющего действия здоровой КМБ и толерогенных пептидов смеси позволяет увеличить возможность формирования ПТ у грудных детей.

К другим иммуномодулирующим факторам можно отнести обеспеченность младенца достаточным количеством ДЦПНЖК.

ДЦПНЖК обладают целым рядом важных биологических функций, среди которых ключевым является их иммуномодулирующее действие.

К числу ДЦПЖНК, имеющих наибольшее значение, относят арахидоновую (ARA) и докозагекса-еновую (DHA) кислоты. ARA (С20:4 ю-6) встречается во всех клеточных мембранах, является важной составляющей большинства периферических тканей (например, сердца, печени) и в больших количествах присутствует в нервных тканях. Кроме того, она является предшественником эйкозанои-дов — простагландинов (Pg), лейкотриенов и тром-боксанов, которые участвуют в иммунорегуляции, воспалительных процессах и других биологических процессах. Pg, в частности, участвуют в моду-

Рис. 4. Сенсибилизация к пищевым аллергенам в возрасте 1 года*.

* по данным [20], 1-й столбик — белки коровьего молока, 2-й столбик — 5 пищевых аллергенов, СМС — стандартная молочная смесь, ВГС-сыв — высокогидролизованная молочная смесь (сывороточный альбумин), ВГС-каз — высокогидролизованная молочная смесь (казеин).

лировании интенсивности и продолжительности воспалительных и иммунных реакций.

Обе ДЦПНЖК входят в состав всех имму-нокомпетентных клеток, обеспечивая определенную направленность иммунного ответа. Наличие ДЦПНЖК в мембранах иммунокомпетентных клеток может влиять на взаимодействие клеток и характер иммунного ответа. Например, текучесть мембран является важнейшим регулятором фагоцитоза. Структура мембраны влияет на активность белков, служащих переносчиками металлов, рецепторов, сигнальных молекул, энзимов. При активизации иммунные клетки высвобождают содержащиеся в них жирные кислоты, которые в дальнейшем перерабатываются и подвергаются метаболизму. При употреблении пищи, богатой ARA, в составе фосфолипидов мембран клеток кишечника повышается уровень ARA, которая обеспечивает выработку PgE2 и, как результат, развитие воспалительных реакций. DHA (С22:6 ю-3), в противоположность ARA, составляет лишь небольшой процент от общего количества жирных кислот, содержащихся в тканях, за исключением структур мозга и сетчатки. DHA, в противовес ARA, подавляет выработку PgE2, а также продукцию провоспалительных цитокинов: IL6, IL8, IL12, IFNa. Другими словами, DHA обладает мощным противовоспалительным действием [21].

Оптимальным источником ДЦПНЖК для младенца является ГМ, так как пути синтеза из предшественников у детей первого года снижены. В ряде работ показано, что увеличение количества a-линоленовой жирной кислоты (предшественника DHA) не приводило к увеличению количества DHA в крови у детей. Только 1% DHA жирной кислоты у детей синтезируется из a-линоленовой жирной кислоты, и в ряде работ показано снижение уровня ДЦПНЖК в строме эритроцитов у детей, получающих детские смеси, не содержащие ДЦПНЖК [22]. Интересно, что содержание ДЦПНЖК в молоке зависит от характера питания матерей и включение рыбьего жира в питание матерей с атопией позволило повысить уровень DHA в молоке. В этой работе также было показано, что уровень DHA в молоке коррелировал с уровнем IgA, IL10 [23].

Большой интерес у исследователей вызывает поиск механизмов влияния ДЦПНЖК на иммунную систему младенца. В исследовании C. Field и соавт. [24] изучалось влияние ДЦПНЖК на развитие иммунных функций у здоровых доношенных детей, получавших в первый месяц жизни стандартную или обогащенную ДЦПНЖК молочную смесь.

Известно, что ребенок рождается с преобладающим ТИ2-ответом, то есть с предрасположенностью при неблагоприятных условиях развить аллергическую реакцию. Своевременное переключение ответа Th3 на Th2 и сбалансированность этих реакций определяют адекватность иммунного ответа ребенка. С. Field и соавт. [24] показали, что включение DHA в детскую молочную смесь способствует увеличению продукции TM-цито-кинов (IFNy, TNFa) и снижению продукции Th3-цитокинов. Интересно, что влияние ДЦПНЖК на иммунный ответ наблюдается и у детей более старшего возраста. В работе W. Mazurak и соавт. [25] было показано изменение фенотипа иммуноком-

петентных клеток в ответ на обогащение рациона DHA, что определялось по снижению основных маркеров воспаления. Эти изменения были выявлены у здоровых детей и, возможно, закладывают основу для дальнейших работ в ведении детей с различными иммунозависимыми заболеваниями.

В двух недавно проведенных исследованиях было показано, что добавка DHA в рацион питания детей первого года жизни снижает частоту аллергических манифестаций в более старшем возрасте. Продемонстрировано, что включение в рацион питания детей из группы риска, начиная с 6 месяцев, рыбьего жира, богатого DHA, достоверно снижает частоту ранних симптомов аллергических заболеваний [26].

Таким образом, оптимальным питанием ребенка первого полугодия жизни является материнское молоко. Однако в отсутствие грудного вскармливания в рацион детей, особенно с неблагоприятным аллергологическим анамнезом, необходимо включать гипоаллергенные смеси, содержащие пробио-тики с доказанным действием и ДЦПНЖК.

ЛИТЕРАТУРА

1. Forno E, Onderdonk A, VcCracken J et al. Diversity of the gut microbiota and eczema in early life. Clinical and Molecular Allergy. 2008; 6: 11-20.

2. Berg RD, Savage DC. Immune responses of specific pathogen-free and gnotobiotic mice to antigens in indigenous and non-indigenous microorganism. Infect. Immun. 1975; 11: 320-329.

3. Cebra J. Influences of microbiota on intestinal immune system development. AJCN. 1999; 69 (Suppl.): 1046S-1051S.

4. Sudo N, Sawamura S, Tanaka K et al. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction. J. Immunol. 1997; 159: 1739-1745.

5. Romagnani S. The increased prevalence of allergy and the hygiene hypothesis: missing immune deviation, reduced immune suppression or both? Immunology. 2007; 112: 352-363.

6. Lundell AC, Andersson K, Josefsson E et al. Soluble CD14 and CD83 from human neonatal antigen-presenting cells are inducible by commensal bacteria and suppress allergen-induced human neonatal Th3 differentiation. Infection and Immunity. 2007; 9: 4097-4104.

7. Karlsson M, Strober W, FussiI. Insights into the mechanism of oral tolerance derived fro the study of models of mucosal inflammation. Ann. N.Y. Acad. Sc. 2004; 1029: 115-131.

8. Rigby R, Knight S, Kamm M et al. Production of interleukin IL-10 and IL-12 by murine colonic dendritic cells in response to microbial stimuli. Clin. Exp. Immunol. 2004; 139: 245-256.

9. Gronlund MM, Lehtonen OP, Erkk E et al. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after Cesarean delivery. JPGN. 1999; 28: 19-25.

10. Laubereau B, Filipiak-Pittroff B, von Berg A et al. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis and sensitization during the first year of life. Arch. Dis. in Childhood. 2004; 89: 993-997.

11. Renz-Polster, David MR et al. Caesarean section delivery and the risk of allergic disorders in childhood. Clin. Exp. Allergy. 2005; 35: 1466-1472.

12. Nutten S, Schumann A, Donnicola D et al. Antibiotic administration early in life impaires specific humoral responses to an oral antigen and increases intestinal mast cell numbers and mediators concentrations. Clin. and Vaccine Immunol. 2007; 2: 190-197.

13. Guemonde M, Laitinen K, Salminen S et al. Breast milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation? Neonatology. 2007; 92: 64-66.

14. Kuitunen M, Kukkonen K, Juntunen-Backman K et al. Probiotics prevent IgE-associated allergy until age 5 years in cesarean-delivered children, but not in the total population. Allergy and Clin. Immunol. 2008; online doe: 10.1016jaci. 2008.1.019

15. Abrahamsson T, Jacobsen T, Bottcher M et al. Probiotics in prevention of IgE-associated eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Allergy and Clin. Immunol. 2007; 119: 1174-1180.

16. Ziegler E, Enslein M, Hager-Joerin C et al. A low protein hypoallergenic formula with added B. lactis; heads to gut colonization with bifidobacteria. Nestle internal report (in press).

17. Stratiki Z, Costalos C, Sevastiadou S et al. The effect of bifidobacter supplemented bovine milk on intestinal permeability of preterm infants. Early Human Dev. 2007; 83: 575-579.

18. Rautava S, Arvilommi H, Isolauri E. Specific probiotics in enhancing maturation of IgA responses in formula-fed infants. Pediatr. Research. 2006; 60: 221-224.

19. Fritschz R, Pahud JJ, Pecquet S, Pfeifer A. Induction of systemic immunological tolerance to beta lactoglobulin by oral administration of a whey protein hydrolysate. J. Allergy Clin. Immunol. 1997; 100: 266-273.

20. Berg A von, Koletzko S, Grubl A et al. GINI. German International Nutrition Intervention Study. Nestle Nutrition Workshop series, 2003; 53: 285-300.

21. Сalder P, Field C. Fatty acids, inflammation and immunity. In Nutrition and immune function. Eds. H.C. Calderm, C.J. Field, H.S. Gill. CABI publishing, 2002.

22. Brenna T. Dietary omega-3 PUFAs and DHA status. On line 2009. www.fatsoflife.com.article

23. Gottrand F. Long-chain polyunsaturated fatty acids influence the immune system of infants. J. Nutr. 2008; 138: 1807S-1812S.

24. Field C, Van Aerde J, Robinson L, et al. Effect of providing a formula supplemented with long-chain polyunsaturated fatty acids on immunity in full-term neonates. Br. J. Nutrition. 2008; 99: 91-99.

25. Mazurak V, Lien V, Field C et al. Long-chain polyunsatu-rated fat supplementation in children with low docosahexaenoic acid intakes alters immune phenotypes compared with placebo. JPGN. 2008; 46: 570-579.

26. Auestad N, Halter R, Hall RT et al. Growth and development in term infants fed long-chain polyunsaturated fatty acids: a double-masket, randomized, parllel, prospective, multivariate study. Pediatrics. 2001; 108: 372-381.

Формирование пищевой толерантности у детей с аллергией к белкам коровьего молока | #06/14

Вопросы, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой пищевой аллергии, беспокоят миллионы врачей. Трудно найти педиатра, который не сталкивался бы в своей работе с больными, страдающими различными формами пищевой аллергии (ПА), в том числе и с очень тяжелыми реакциями в виде анафилактических реакций или хронических проявлений.

К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют точные данные о распространенности пищевой аллергической реакции в мире. Это связано, с одной стороны, с разнообразными проявлениями заболевания, поражающего многие органы и системы, а с другой стороны — с трудностями точной верификации диагноза. Предположительно в мире насчитывается примерно 520 млн человек, страдающих пищевой аллергией [1, 2, 6]. Пищевая аллергия чаще встречается у детей, чем у взрослых, и представляет собой серьезную глобальную проблему [7, 8].

Далеко не все неблагоприятные реакции на пищу относятся к пищевой аллергии. Исходя из общепринятого определения, к пищевой аллергии относят только иммунологически обусловленные реакции [8]. К неблагоприятным реакциям на пищу относятся и целый ряд метаболических заболеваний, токсических реакций, непереносимость пищевых продуктов, не имеющих никакого отношения к пищевой аллергии. По мнению большинства исследователей именно 8 аллергенов вызывают подавляющее число аллергических реакций. Это куриное яйцо, коровье молоко, рыба, морепродукты, орехи, арахис, соя, пшеница. Согласно последним данным аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) стабильно занимает 2-е место (после куриного яйца) как в Европе, так и в США и Японии [1, 6]. Основные аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой фракциях, но чаще всего сенсибилизацию выявляют сывороточные белки. АБКМ часто проявляется в виде синдрома атопической экземы/дерматита [3]. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта встречается по данным разных исследователей у 32–60% больных, имеющих молочную аллергию. Острые реакции в виде анафилаксии встречаются значительно реже, но прогностически — это наиболее опасные проявления АБКМ. Поражения респираторного тракта проявляются и в виде аллергического ринита, и в виде бронхиальной астмы при участии IgE-зависимых механизмах. Особой формой молочной аллергии является синдром Хейнера, или болезнь молочных прецепитинов, обусловленная не-IgE-механизмами [4, 5].

Острую реакцию гиперчувствительности могут вызывать не только IgE, но и свободные легкие цепи иммуноглобулинов (Immunoglobulin light chains, IgLC) (рис. 1).

Хорошо изучен путь формирования гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) с образованием IgE. Для синтеза IgE необходима кооперация макрофагов, T- и B-лимфоцитов. Антигены поступают через слизистые дыхательных путей и ЖКТ, а также через кожу и взаимодействуют с макрофагами, которые перерабатывают и представляют его T-лимфоцитам. Под действием цитокинов, высвобождаемых T-лимфоцитами, B-лимфоциты активируются и превращаются в плазматические клетки, синтезирующие IgE.

Синтезированные в организме IgE-антитела связываются преимущественно с тучными клетками или базофилами крови. IgE связываются с высокоафинными рецепторами (FcRI), экспрессированными на поверхности тучных клеток к Fc-фрагменту эпсилон-цепей. На поверхности тучной клетки одновременно присутствуют IgE, направленные против разных антигенов. На одной тучной клетке может находиться от 5000 до 500 000 молекул IgE.

Высвобождение медиаторов из тучных клеток не приводит к разрушению самой клетки. В аллергических реакциях немедленного типа участвуют и цитокины. При IgE-зависимой активации антиген должен соединиться, по крайней мере, с двумя молекулами IgE на поверхности тучной клетки, поэтому антигены, несущие один участок связывания с антителом, не активируют тучные клетки. Образование комплекса между антигеном и несколькими молекулами IgE на поверхности тучной клетки активирует ферменты, связанные с мембраной, в том числе фосфолипазу C, метилтрансферазы и аденилатциклазу. Активация фосфолипазы A2 приводит к образованию арахидоновой кислоты. Медиаторы тучных клеток обладают хемотаксической и ферментативной активностью. Помимо медиаторов воспаления в тучных клетках образуется супероксидный анион-радикал, который также играет важную роль в патогенезе аллергических реакций [1].

Недавние исследования продемонстрировали, что IgLC могут вызывать аллергический ответ, подобный IgE [9].

На первых этапах аллергической реакции этот тип реакции напоминает IgE-зависимую реакцию, но после трансформации В-лимфоцита в плазматическую клетку происходит синтез не IgE-антител, а образуются короткие легкие цепи иммуноглобулинов (lambda- и kappa-IgLC). Они воздействуют через пока нерасшифрованный рецептор на мембране тучной клетки с последующей активацией всего процесса дегрануляции. Формирующиеся под влиянием медиаторов клинические симптомы подобны IgE-зависимым проявлениям аллергии [10].

Передача антигенспецифичных IgLC наивным мышам приводит к появлению кожного отека и острому бронхоспазму при проведении провокационной интраназальной пробы [11]. Удаление CD4⁺CD25⁺ у мышей при формировании оральной толерантности к сывороточным белкам приводит к изменению реакции с IgE-зависимого механизма на IgLC-зависимый [12]. Выявлено важное значение повышения уровня lambda- и kappa-IgLC в сыворотке крови для формирования атопического дерматита и аллергического ринита у детей [13]. У больных с не-IgE-зависимым аллергическим ринитом было обнаружено повышение уровня lambda- и kappa-IgLC концентрации в назальном секрете. В недавнем исследовании Schouten et al. (2010) была показана диагностическая роль определения IgLC у детей с пищевой аллергией с подтвержденной по DBPCFC (Double-blind Placebo-controlled Food Challenge — двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая провокация) [9].

B. van Esch (2011) выдвинута гипотеза о том, что гастроинтестинальные проявления ПА обусловлены увеличенным уровнем IgLC. Кроме того, именно казеиновая фракция белков коровьего молока преимущественно стимулирует не-IgE-зависимый механизм освобождения биологически активных веществ из тучных клеток, в то время как сывороточные белки коровьего молока имеют преимущественно IgE-зависимый путь. По мнению ряда исследователей, определение lambda- и kappa-IgLC в ближайшее время можно будет рассматривать как новый биологический маркер пищевой аллергии [14].

Жалобы родителей на аллергию к коровьему молоку колеблются в диапазоне от 1% до 17,5% у детей до 5 лет, от 1% до 13,5% у детей 5–16 лет и от 1% до 4% у взрослых [6]. АБКМ диагностируется у 1,9% детей финской популяции, у 2,22% в исследовании в Дании, у 2,24% в Нидерландах и у 4,9% в Норвегии. Согласно результатам проведенного мультицентрового исследования в Германии (1995–2008 гг.) частота АБКМ постепенно с возрастом уменьшается и составляет 4% к 2 годам и меньше чем 1% к 10 годам. Эти данные были получены на основании наблюдения за 1314 детьми с рождения и до 13 лет. Обследовались дети многократно (в возрасте 2, 5, 7, 10 и 13 лет) [15].

С возрастом у детей, имеющих аллергию к белкам коровьего молока, происходит формирование толерантности. Процесс формирования толерантности сложный, и механизм, лежащий в его основе, до конца остается неясным, несмотря на большое количество исследований, посвященных этому процессу. Толерантность — это способность переносить пищу в результате естественного процесса угасания иммунопатологической реакции на пищу или после периода времени, прошедшего с момента прекращения проведенной иммунотерапии. Не следует путать толерантность и десенсибилизацию. Десенсибилизация у больных с пищевой аллергией — это способность переносить аллерген после приема регулярных доз (например, в результате аллергенспецифической иммунотерапии). Этот процесс может быть временным и обратимым и опосредован изменениями в эффекторных клетках.

У большинства детей из группы риска по формированию аллергических заболеваний (отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям) существует шанс реализовать свою предрасположенность в виде пищевой аллергии. Во время беременности соотношение типов хелперных клеток Th2/Th3 у матери (даже не имеющей какие-либо проявления аллергии!) направлено в сторону Тh3-хелперов, что сокращает риск Тh2-ассоциированного отторжения плаценты. Иммунная система сохраняет доминанту Тh3-хелперов и поддерживает продукцию IgE на протяжении раннего детского возраста. Под воздействием генетических и внешних факторов у некоторых детей нарушается баланс между Тh2- и Тh3-хелперами. Суть вышеописанного феномена заключается в том, что равновесие между транскрипционными сетями, которые определяют Т-клеточное взаимодействие, отклоняется в сторону Тh3-дифференциации. Внешние факторы, такие как раннее поступление чужеродного антигена и собственная флора кишечника, влияют на это равновесие посредством особых механизмов врожденного и приобретенного иммунитета [16–18].

Незрелость иммунной системы в сочетании с формирующимся на первом году жизни кишечным барьером считается фактором риска для развития аллергической реакции на пищевые аллергены, если они введены в рацион слишком рано [1–21]. С другой стороны, поступление антигенов оральным путем важно для созревания и «тренировки» иммунной системы слизистых оболочек [22, 23].

Существует неустойчивый баланс между необходимостью исключения белков, чтобы предотвратить раннюю сенсибилизацию, и необходимостью введения белков для формирования оральной толерантности.

10 лет клинических исследований показали, что и частичные сывороточные, и высокогидролизные смеси эффективны в предотвращении формирования аллергии на коровье молоко у детей из группы риска [24–28].

Профилактический эффект частично гидролизных сывороточных смесей (pWH) возможно связан с индукцией оральной толерантности сывороточными белками (рис. 2). Частично расщепленные белки могут проникать в собственную пластинку слизистой ЖКТ, «захватываться» толерогенными CD103⁺ дендритными клетками (Dendritic cells, DC) в собственной пластинке слизистой или в просвете кишечника (рис. 2, a), а затем CD103⁺ DC с захваченными антигенами мигрируют в мезентериальные лимфоузлы (MLN) (рис. 2, b). Возможен вариант, когда антигены проникают через М-клетки пейеровых бляшек и транспортируются к местным дендритным клеткам (рис. 2, c).

Интестинальные дендритные клетки имеют особо важное значение, поскольку толерогенные дендритные клетки формируют связь между врожденной и адаптивной иммунной системой и обеспечивают индукцию этих регуляторных Т-клеток. В кишечнике было обнаружено несколько подклассов дендритных клеток с регуляторными функциями. Обычные CD11c⁺CD11b⁺ миелоидные дендритные клетки и CD11c⁺B220⁺ плазмацитоидные дендритные клетки обладают уникальными регуляторными функциями в кишечнике и могут способствовать развитию оральной толерантности [29, 30].

Значительная доля дендритных клеток в собственной пластинке слизистой кишечника и мезентериальных лимфоузлах экспрессирует интегриновый антиген CD103 [31, 32] и с большой вероятностью маркирует блуждающие клетки из собственной пластинки слизистой. И у человека, и у мышей CD103⁺ DC вызывают дифференциацию Foxp3⁺-регуляторных T-клеток за счет механизмов с участием TGF-β и ретиноевой кислоты, поступающей с пищей [33–35]. Недавно было высказано предположение о роли CD103+ DC в формировании толерантности [36].

Оральная толерантность, вызванная рWH, приводит к индукции регуляторных T-клеток (Treg) или Th2-клеток, к снижению относительного числа Th3-клеток в MLN, таким образом изменяя аллергический фенотип. В MLN антиген презентируется наивным Т-клеткам и происходит индукция их пролиферации, дифференциации или формируется состояние анергии [37]. Treg и T-эффекторы скапливаются в собственной пластинке слизистой, где они могут участвовать в эффекторном иммунном ответе, направленном против специфичных антигенов (рис. 2, d). В экспериментальных работах толерантность, вызванная рWH, была связана с увеличением процентной доли Foxp3⁺ Treg и CD103⁺ DC в MLN. Толерогенные дендритные клетки, такие как CD103⁺ DC, известны своей способностью индуцировать Foxp3+ Treg, супрессоры активации эффекторных клеток, после взаимодействия с наивными Т-клетками [38].

У детей с пищевой аллергией в мезентериальных лимфоузлах после контакта антигенпредставляющей клетки и наивной Th-клетки происходит индукция Th3-клеток с последующей активацией В-лимфоцита, трансформацией его в плазматическую клетку и синтезом не блокирующих антител класса IgG, а антител класса IgE (рис. 2, f). Помимо IgE-антител плазматические клетки начинают синтезировать в большом количестве IgLC.

В случае сформированной толерантности в экспериментальной модели на мышах было показано, что происходит повышение уровня IgLC наряду с увеличением уровня IgG-антител (рис. 2, h). Этот факт позволяет рассматривать образование IgLC не только как один из механизмов, вызывающих не-IgE-зависимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов крови, но и как один из важнейших этапов формирования толерантности при АБКМ.

Специальная смесь неперевариваемых олигосахаридов, которая структурно и функционально имитирует свойства неперевариваемых углеводов, в избытке содержащихся в грудном молоке, улучшает вызванную рWH-толерантность (рис. 2, e). Медиаторы эпителия, такие как ретиноевая кислота (RA) и TGF-β, могут косвенно способствовать этому эффекту, поскольку они индуцируют CD103+ DC [39, 40].

Детские молочные смеси с добавлением неперевариваемых олигосахаридов, содержащие нейтральные короткие галактоолигосахариды (scGOS) и фруктоолигосахариды с длинными цепями (lcFOS) в соотношении 9:1, а также смеси scGOS/lcFOS в сочетании с пектиновыми кислыми олигосахаридами (AOS) в соотношении 9:1:1 (смесь GFA), были разработаны для структурной и функциональной имитации некоторых свойств олигосахаридов человеческого молока, поддерживающих здоровье и иммунитет. Ранее проведенные исследования показали, что смесь GFA вызывает функциональную супрессию с участием регуляторных T-клеток [41, 42].

На основании данных, полученных на животных и изученных у человека, сделано предположение, что неперевариваемые олигосахариды могут выполнять поддерживающую функцию в развитии оральной толерантности к белкам коровьего молока. Также ожидалось, что смеси GFA поддержат развитие популяций толерогенных дендритных клеток и регуляторных T-клеток [43–54].

Таким образом, оральная толерантность, вызванная рWH, приводит к индукции регуляторных T-клеток (Treg) или Th2-клеток, к снижению относительного числа Th3-клеток в MLN, изменяя аллергический фенотип [55].

Специальная смесь неперевариваемых олигосахаридов галактоолигосахаридов (scGOS) и фруктоолигосахаридов с длинными цепями (lcFOS) в соотношении 9:1 (GFA), в избытке содержащихся в грудном молоке, улучшают вызванную рWH-толерантность.

Медиаторы эпителия, такие как ретиноевая кислота и TGF-β, могут косвенно способствовать этому эффекту, поскольку они индуцируют толерогенные CD103⁺ DC [56, 57].

В 1976 г. канадский педиатр J. Gerrard, отмечая низкую распространенность аллергии среди коренных народов северной Канады, предположил, что высокая распространенность аллергии среди белого канадского населения является следствием малого количества перенесенных в детстве инфекционных заболеваний. Его статья, однако, вызвала мало интереса. В 1989 году британский эпидемиолог D. Strachan обратил внимание на то, что дети, имевшие старших братьев или сестер, были менее склонны к развитию проявлений сенной лихорадки во взрослом возрасте по сравнению со старшими детьми. Он предположил, что причиной этого могло быть защитное влияние инфекций, переносимых старшими детьми. Сообщение вызвало большой резонанс, и возник термин «гигиеническая гипотеза». С тех пор многие исследования подтвердили наличие обратной взаимосвязи между количеством старших братьев и сестер и склонностью к развитию аллергии. В настоящее время «гигиеническая» гипотеза сменилась гипотезой «microbial deprivation», т. е. недостаточная микробная колонизация с рождения как фактор риска развития аллергических и аутоиммунных заболеваний [58, 59].

Микробная флора кишечника является необходимым условием для развития оральной толерантности. Данные, посвященные роли микробиоты в формировании пищевой толерантности, многочисленны, но противоречивы. По мнению согласительного документа Всемирной аллергологической организации (Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy, CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper (2012), несмотря на обилие литературы, посвященной исследованию роли пробиотиков, наши знания о роли и значении микробиоты в формировании заболеваний пребывают по-прежнему в зачаточном состоянии. Существует необходимость фундаментальных исследований микробиоты у человека. В будущем фундаментальные исследования должны быть направлены на изучение клинического и в том числе профилактического эффекта пробиотиков не только при аллергических заболеваниях [60].

Основные перспективы с ускорением формирования толерантности у детей с АБКМ в основном связывают с использованием различных методов аллергенспецифической иммунотерапии как с нативными белками, так и с модифицированными аллергенами. Возможно использование TLR9-агонистов в качестве добавки в смеси для искусственного вскармливания с целью изменения вектора иммунологического ответа с Th3-фенотипа на Th2-фенотип.

Формирование толерантности к белкам коровьего молока у детей с пищевой аллергией сложный и до конца не изученный процесс. Безусловно, существуют различные иммунологические механизмы толерантности, приводящие к переносимости белков коровьего молока. У подавляющего большинства детей с АБКМ рано или поздно формируется пищевая толерантность. На сегодняшний день отсутствуют общепризнанные иммунологические предикторы формирующейся пищевой толерантности, и врач в своей практической работе вынужден ориентироваться в основном на клинические признаки переносимости коровьего молока. Дальнейшие исследования в области изучения механизмов формирования пищевой толерантности позволят персонифицировать длительность элиминационной диеты и эффективность проводимого лечения детей с пищевой аллергией.

Литература

Пищевая аллергия. Рук-во для врачей. Под ред. А. А. Баранова. М. Педиатръ, 2013.
Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации / Союз педиатров России и др. Под ред. А. А. Баранова и др. М.: ПедиатрЪ, 2014. 48 с.
Атопический дерматит: руководство для врачей под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: ПедиатрЪ, 2014. 72 с.
Новик Г. А. Пищевая аллергия у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011, № 4, с. 54–61.
Новик Г. А., Ткаченко М. А. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей // Лечащий Врач. 2012, № 1, с. 16–25.
World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow_s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines // Pediatr Allergy Immunol. 2010, 21 (Suppl. 21): 1–125.
Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel // J. Allergy Clin. Immunol. 2010, 126 (6).
Powe D. G., Kormelink T. G., Sisson M., Blokhuis B. J., Kramer M. F., Jones N. S., Redegeld F. A. Evidence for the involvement of free light chain immunoglobulins in allergic and nonallergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol. 2010, 126, 677–678.
Redegeld F. A., van der Heijden M. W., Kool M., Heijdra B. M., Garssen J., Kraneveld A. D., Van Loveren H., Roholl P., Saito T., Verbeek J. S., Claassens J., Koster A. S., Nijkamp F. P. Immunoglobulin-free light chains elicit immediate hypersensitivity-like responses // Nat Med. 2002, 8: 694–701.
Kraneveld A. D., Kool M., van Houwelingen A. H., Roholl P., Solomonи A., Postma D. S., Nijkamp F. P., Redegeld F. A. Elicitation of allergic asthma by immunoglobulin free light chains // Proc Natl Acad Sci USA. 2005, 102: 1578–1583.
Garssen J., van Esch B. C., Schouten B., Blokhuis B. R., Hofman G. A., Boon L., Knippels L. M., Willemsen L. E., Redegeld F. A. Depletion of CD4 (+)CD25 (+) T cells switches the wheyallergic response from immunoglobulin E- to immunoglobulin free light chain-dependent // Allergy and Clinical Immunology. 2010. 40 (9): 1414–1421.
Schouten B., van Esch B. C., van Thuijl A. O., Blokhuis B. R., Groot Kormelink T., Hofman G. A., Moro G. E., Boehm G., Arslanoglu S., Sprikkelman A. B., Willemsen L. E., Knippels L. M., Redegeld F. A., Garssen J. Contribution of IgE and immunoglobulin free light chain in the allergic reaction to cow’s milk proteins // J Allergy Clin Immunol. 125: 1308–1314.
Betty van Esch. Cow’s milk allergy. Avoidance versus tolerance: new concepts for allergy management. 2011, Utrecht, the Netherlands.
Matricardi P. M., Bockelbrink A., Beyer K., Keil T., Niggemann B., Gruber C., Wahn U., Lau S. Primary versus secondary immunoglobulin E sensitization to soy and wheat in the Multi-Centre Allergy Study cohort // Clin Exp Allergy. 2008, 38: 493–500.
Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens // Nat Rev Immunol. 2003, 3: 331–341.
Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function // J Exp Med. 2007, 204: 2253–2257.
Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells // Gut. 2009. 58: 1481–1489.
Groschwitz K. R., Hogan S. P. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis // J Allergy Clin Immunol. 2009, 124: 3–20; quiz 21–22.
Heyman M., Desjeux J. F. Cytokine-induced alteration of the epithelial barrier to food antigens in disease // Ann N Y Acad Sci. 2000, 915: 304–311.
O’Connell E. J. Pediatric allergy: a brief review of risk factors associated with developing allergic disease in childhood // Ann Allergy Asthma Immunol. 2003, 90: 53–58.
Kraehenbuhl J. P., Neutra M. R. Transepithelial transport and mucosal defence II: secretion of IgA // Trends Cell Biol. 1992, 2: 170–174.
Menezes J. S., Mucida D. S., Cara D. C., Alvarez-Leite J. I., Russo M., Vaz N. M., de Faria A. M. Stimulation by food proteins plays a critical role in the maturation of the immune system // Int Immunol. 2003, 15: 447–455.
Von Berg A., Koletzko S., Grubl A., Filipiak-Pittroff B., Wichmann H. E., Bauer C. P., Reinhardt D., Berdel D. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized doubleblind trial // J Allergy Clin Immunol. 2003, 111: 533–540.
Zeiger R. S., Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance // J Allergy Clin Immunol. 1995, 95: 1179–1190.
Halken S., Hansen K. S., Jacobsen H. P., Estmann A., Faelling A. E., Hansen L. G., Kier S. R., Lassen K., Lintrup M., Mortensen S., Ibsen K. K., Osterballe O., Host A. Comparison of a partially hydrolyzed infant formula with two extensively hydrolyzed formulas for allergy prevention: a prospective, randomized study // Pediatr Allergy Immunol. 2000, 11: 149–161.
Chan Y. H., Shek L. P., Aw M., Quak S. H., Lee B. W. Use of hypoallergenic formula in the prevention of atopic disease among Asian children // J Paediatr Child Health. 2002, 38: 84–88.
Vandenplas Y., Hauser B., Van den Borre C., Clybouw C., Mahler T., Hachimi-Idrissi S., Deraeve L., Malfroot A., Dab I. The long-term effect of a partial whey hydrolysate formula on the prophylaxis of atopic disease // Eur J Pediatr. 1995, 154: 488–494.
Goubier A., Dubois B., Gheit H., Joubert G., Villard-Truc F., Asselin-Paturel C., Trinchieri G., Kaiserlian D. Plasmacytoid dendritic cells mediate oral tolerance // Immunity. 2008, 29: 464–475.
Min S. Y., Park K. S., Cho M. L., Kang J. W., Cho Y. G., Hwang S. Y., Park M. J., Yoon C. H., Min J. K., Lee S. H., Park S. H., Kim H. Y. Antigen-induced, tolerogenic CD11c⁺, CD11b⁺ dendritic cells are abundant in Peyer’s patches during the induction of oral tolerance to type II collagen and suppress experimental collagen-induced arthritis // Arthritis Rheum. 2006, 54: 887–898.
Johansson-Lindbom B., Svensson M., Pabst O., Palmqvist C., Marquez G., Forster R., Agace W. W. Functional specialization of gut CD103+ dendritic cells in the regulation of tissue-selective T cell homing // J Exp Med. 2005, 202: 1063–1073.
Jaensson E., Uronen-Hansson H., Pabst O., Eksteen B., Tian J., Coombes J. L., Berg P. L., Davidsson T., Powrie F., Johansson-Lindbom B., Agace W. W. Small intestinal CD103⁺ dendritic cells display unique functional properties that are conserved between mice and humans // J Exp Med. 2008, 205: 2139–2149.
Benson M. J., Pino-Lagos K., Rosemblatt M., Noelle R. J. All-trans retinoic acid mediates enhanced T reg cell growth, differentiation, and gut homing in the face of high levels of co-stimulation // J Exp Med. 2007, 204: 1765–1774.
Coombes J. L., Siddiqui K. R., Arancibia-Carcamo C. V., Hall J., Sun C. M., Belkaid Y., Powrie F. A functionally specialized population of mucosal CD103⁺ DCs induces Foxp3⁺ regulatory T cells via a TGF-beta and retinoic acid-dependent mechanism // J Exp Med. 2007, 204: 1757–1764.
Sun C. M., Hall J. A., Blank R. B., Bouladoux N., Oukka M., Mora J. R., Belkaid Y. Small intestine lamina propria dendritic cells promote de novo generation of Foxp3 T reg cells via retinoic acid // J Exp Med. 2007. 204: 1775–1785.
Matteoli G., Mazzini E., Iliev I. D., Mileti E., Fallarino F., Puccetti P., Chieppa M., Rescigno M. CD103⁺ dendritic cells express indoleamine 2,3-dioxygenase which influences T regulatory/T effector cell balance and oral tolerance induction // Gut. 2010, 59: 595–604.
Chehade M., Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities // J Allergy Clin Immunol. 2005, 115: 3–12; quiz 13.
Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens // Nat Rev Immunol. 2003, 3: 331–341.
Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function // J Exp Med. 2007, 204: 2253–2257.
Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells // Gut. 2009, 58: 1481–1489.
Van’t Land B., Schijf M., van Esch B. C., van Bergenhenegouwen J., Bastiaans J., Schouten B., Boon L., Garssen J. Regulatory T-cells have a prominent role in the immune modulated vaccine response by specific oligosaccharides // Vaccine. 2010, 28: 5711–5717.
Schouten B., van Esch B. C., Hofman G. A., Boon L., Knippels L. M., Willemsen L. E., Garssen J. Oligosaccharide-induced whey-specific CD25 (+) regulatory T-cells are involved in the suppression of cow milk allergy in mice // J Nutr. 2010, 140: 835–841.
Van’t Land B., Schijf M., van Esch B. C., van Bergenhenegouwen J., Bastiaans J., Schouten B., Boon L., Garssen J. Regulatory T-cells have a prominent role in the immune modulated vaccine response by specific oligosaccharides // Vaccine. 2010, 28: 5711–5717.
Schouten B., van Esch B. C., Hofman G. A., Boon L., Knippels L. M., Willemsen L. E., Garssen J. Oligosaccharide-induced whey-specific CD25 (+) regulatory T-cells are involved in the suppression of cow milk allergy in mice // J Nutr. 2010, 140: 835–841.
Haarman M., Knol J. Quantitative real-time PCR analysis of fecal Lactobacillus species in infants receiving a prebiotic infant formula // Appl Environ Microbiol. 2006, 72: 2359–2365.
Fanaro S., Boehm G., Garssen J., Knol J., Mosca F., Stahl B., Vigi V. Galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides as prebiotics in infant formulas: a review // Acta Paediatr Suppl. 2005, 94: 22–26.
Fanaro S., Jelinek J., Stahl B., Boehm G., Kock R., Vigi V. Acidic oligosaccharides from pectin hydrolysate as new component for infant formulae: effect on intestinal flora, stool characteristics, and pH // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005, 41: 186–190.
Boehm G., Stahl B., Jelinek J., Knol J., Miniello V., Moro G. E. Prebiotic carbohydrates in human milk and formulas // Acta Paediatr Suppl. 2005, 94: 18–21.
Arslanoglu S., Moro G. E., Schmitt J., Tandoi L., Rizzardi S., Boehm G. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life // J Nutr. 2008, 138: 1091–1095.
Moro G., Arslanoglu S., Stahl B., Jelinek J., Wahn U., Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age // Arch Dis Child. 2006, 91: 814–819.
Van Hoffen E., Ruiter B., Faber J., M’Rabet L., Knol E. F., Stahl B., Arslanoglu S., Moro G., Boehm G., Garssen J. A specific mixture of short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy // Allergy. 2009, 64: 484–487.
Vos A. P., van EschB. C., Stahl B., M’Rabet L., Folkerts G., Nijkamp F. P., Garssen J. Dietary supplementation with specific oligosaccharide mixtures decreases parameters of allergic asthma in mice // Int Immunopharmacol. 2007, 7: 1582–1587.
Vos A. P., Knol J., Stahl B., M’Rabet L., Garssen J. Specific prebiotic oligosaccharides 231. Summarizing discussion modulate the early phase of a murine vaccination response // Int Immunopharmacol. 2010, 10: 619–625.
Gruber C., van Stuijvenberg M., Mosca F., Moro G., Chirico G., Braegger C. P., Riedler J., Boehm G., Wahn U. Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants // J Allergy Clin Immunol. 2010, 126: 791–797.
Mowat A. M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens // Nat Rev Immunol. 2003, 3: 331–341.
Iliev I. D., Matteoli G., Rescigno M. The yin and yang of intestinal epithelial cells in controlling dendritic cell function // J Exp Med. 2007, 204: 2253–2257.
Iliev I. D., Spadoni I., Mileti E., Matteoli G., Sonzogni A., Sampietro G. M., Foschi D., Caprioli F., Viale G., Rescigno M. Human intestinal epithelial cells promote the differentiation of tolerogenic dendritic cells // Gut. 2009, 58: 1481–1489.
Strachan D. P. Hay fever, hygiene, and household size». BMJ. 1989. 299 (6710): 1259–1260. doi: 10.1136/bmj.299.6710.1259. PMC 1838109. PMID 2513902. // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1838109/.
Brooks C., Pearce N., Douwes J. The hygiene hypothesis in allergy and asthma: an update // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013, 13: 70–77.
Clinical Use of Probiotics in Pediatric Allergy (CUPPA): A World Allergy Organization Position Paper // WAO Journal. 2012; 5: 148–167.

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Контактная информация: [email protected]

Аллергия: мифы и реальность

Аллергия считается болезнью 21 века. О некоторых аллергических реакциях можно прочитать в трудах врачей 1 века до нашей эры. За тысячелетия человечество накопило определённое количество информации об аллергии, и порой мы думаем , что знаем о ней уже всё. Однако, часть этих знаний – это всего лишь мифы ,истории, передаваемые из уст в уста и не имеющие под собой никакой научной базы.

Мифы.

Миф №1.

«25% людей считают, что у них имеется пищевая аллергия».

Клинические исследования показывают, что лишь 6% детей и 2% взрослых имеют аллергию на определённые продукты.

Миф №2.

«Большинство аллергиков реагируют на сладкое, помидоры и клубнику».

Аллергия может быть на любой продукт. У большинства взрослых главный аллерген — это арахис. В США ежегодно умирает 100 человек от генерализованной аллергической реакции на арахис.

Миф №3.

«Пищевая аллергия не опасна».

При возникновении анафилактического шока или отёка Квинке счёт идёт на минуты. Если не оказать экстренную медицинскую помощь, в результате бронхоспазма, когда воздух перестаёт поступать в лёгкие, прогноз для больного может быть неблагоприятным. В случае наличия у Вас или Вашего ребёнка пищевой аллергии необходимо иметь в аптечке Дексаметазон в ампулах.

Как же проявляется пищевая аллергия?

Ведущими клиническими проявлениями пищевой аллергии являются:

· изменения со стороны кожи — 50-70% (сыпь)

· гастроинтестициальные проявления — 30-60% (боли в животе, изменения в стуле)

· респираторный синдром — 20-30% (кашель, насморк, одышка).

У детей раннего возраста редко бывает изолированные формы пищевой аллергии. В большинстве случаев пищевая аллергия носит полиорганный характер. Это проявляется в виде запора, сыпи в перианальной области, колик, болей в животе, что ведёт к отказу от еды и , как следствие этого, к снижению массы тела и анемии.

Начальные симптомы возникают в первые недели или даже дни жизни ребёнка. Чаще всего симптомы эти недостаточно специфичны и не имеют характера определённой патологии. К ним относят: кожные проявления ( покраснение, упорные опрелости, сыпь). Гастроинтестициальная симптоматика может выражаться обильными срыгиваниями, коликами, запорами. Минимум 10-15% случаев младенческих колик связаны с пищевой аллергией. Отказ от приёма продукта или беспокойство поле еды также могут свидетельствовать об аллергической реакции.

Что такое аллерген?

Причинно-значимыми аллергенами являются пищевые продукты, содержащие белок.

Основные аллергены у детей раннего возраста в разных странах мира:

Страна	1 место	2 место	3 место
США	Куриное яйцо	Коровье молоко	Арахис
Япония	Куриное яйцо	Коровье молоко	Пшеница
Германия	Куриное яйцо	Коровье молоко	Пшеница
Россия	Куриное яйцо	Коровье молоко	Пшеница

В «большую восьмёрку» аллергенов входят: коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, пшеница, орехи, морепродукты и рыба. При этом следует помнить, что к орехам относят фундук, грецкий орех, миндаль, лесной орех, пекан. А арахис относится к другой группе растений — бобовым. К другим распространённым аллергенам относят: шоколад, землянику, мёд, мясо животных и птиц, злаки. Однако их причинно-значимая роль возрастает в зависимости от возраста.

Итак, основными аллергенами у детей до 3 лет являются куриное яйцо и белок коровьего молока.

Развитие пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, возникает вследствие чрезмерного употребления матерью во время лактации продуктов, содержащих белок коровьего молока и куриного яйца, а также продуктов с высоким аллергизирующим потенциалом. Аллергены обнаруживаются в материнском молоке через 1-6 часов после их употребления, независимо от наличия у матери аллергического заболевания. В норме это носит физиологическое значение для формирования у ребёнка пищевой толерантности. Но при наличии генетической предрасположенности к аллергии это может привести к сенсибилизации ,т.е. накоплению антител к данному аллергену и впоследствии приведёт в появлению клинических симптомов аллергии.

Итак, если в семье один или оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, кормящей женщине необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты на протяжении всего периода лактации.

Высокой аллергенностью обладают куриные яйца, при чём не только белок ,но и некоторые белки, содержащиеся в желтке. Однако, около половины детей с аллергией к куриному яйцу, способны переносить небольшое количество яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах ( хлеб, печенье). А среди детей старше 5 лет, имевших аллергию на куриное яйцо, большинство имеют толерантность к варёному яйцу. Аллергия к куриному яйцу может сопровождаться перекрёстной аллергической реакцией на яйца других птиц и на мясо курицы.

Итак, варёные яйца реже вызывают аллергические реакции у детей дошкольного возраста. А дети раннего возраста, страдающие аллергией к куриному яйцу, могут употреблять в небольших количествах продукты, содержащие интенсивно термически обработанный яичный белок.

Вакцины против кори и эпидемического паротита могут содержать следовые аллергены куриного яйца, поскольку при производстве используются куриные эмбрионы. Это надо учитывать при проведении вакцинации против данных инфекций. Наличие генерализованной аллергической реакции на куриное яйцо является абсолютным противопоказанием для использования данных вакцин. В остальных случаях, при отсутствии генерализованных аллергических реакций на куриное яйцо в анамнезе, ребёнка прививать можно.

Итак, при проведении вакцинации ребёнка необходимо проконсультироваться с доктором-вакцинологом.

Истинная аллергия на белок коровьего молока чаще всего встречается на первом году жизни, а в дальнейшем распространенность её падает. В составе молока примерно 36 видов различных белков, способных вызвать сенсибилизацию. Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность при кипячении, пастеризации, ультравысокой температурной обработке и сушке. Выраженными аллергенными свойствами обладает молоко других животных, в частности козы. При этом козье молоко может вызывать как перекрестно—аллергическую реакцию у больных с пищевой аллергией на белок коровьего молока, так и являться самостоятельным аллергеном и вызывать тяжелые аллергические реакции. Далеко не дешёвые смеси на основе козьего молока, так широко рекламируемые повсеместно, используются только в России, в других странах их не продают…..

Какие другие аллергены существуют в настоящее время?

Нередко причиной возникновения или обострения различных аллергических заболеваний могут быть соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. В большей степени страдают дети, которые получают смеси на основе сои. В сое обнаружено 16 различных аллергенов. Кроме того, в сое содержатся фитоэстрогены, которые рассматриваются как возможный фактор ожирения современных людей.

Арахис (земляной орех) активно применяется в пищевой промышленности и относится к «скрытым аллергенам». После обжаривания и варки аллергенные свойства арахиса увеличиваются. Аллергия на арахис — один из самых распространенных видов пищевой гиперчувствительности, характеризующийся тяжелыми реакциями, в том числе анафилактическим шоком. Наличие аллергии к арахису является неблагоприятным предвестником развития в будущем тяжелых системных заболеваний.

Рыба и морепродукты также обуславливают развитие аллергических реакций, в том числе у детей раннего возраста. Морская рыба более аллергенна, чем речная. У некоторых пациентов отмечается аллергия только к одному виду рыбы, а на другие сорта они не реагирует. Но по составу белки различных видов рыб имеют практически гомологичную структуру, и это объясняет наличие перекрёстных аллергических реакций на все виды рыбы у многих пациентов. Характерно, что аллергия на рыбу с возрастом не уменьшается. Аллергенный белок у некоторых видов рыб при термической обработке может переходить в пар, чем объясняется появление ингаляционных проявлений аллергии у сенсибилизированных больных. Людям с аллергией на морепродукты следует соблюдать все меры предосторожности, что и в случае аллергии на рыбу. Ведь даже небольшое количество моллюска может стать причиной бурной аллергической реакции, опасной для жизни, вплоть до анафилактического шока.

Мясо животных. Аллергические реакции на мясо животных встречаются редко. Большинство аллергенных белков мяса утрачивают сенсибилизирующую способность после термической и кулинарной обработки.

Что такое перекрестно-аллергические реакции?

Это развитие аллергической реакции на другие различные пищевые продукты, а также появление идентичных симптомов на пищевые, пыльцевые и эпидермальные аллергены. Это обусловлено сходством строения ( аминокислотный состав ) этих аллергенов и имеет существенное значение для больных с пищевой аллергией и поллинозом, поскольку у этих больных возможно развитие перекрестных аллергических реакций. Например, пыльца полыни провоцирует перекрестную аллергическую реакцию на банан, авокадо и дыню. Пыльца берёзы — на яблоко, грушу, морковь, вишню, черешню, укроп, грецкий орех ,персик, сливу, картофель, шпинат, арахис, сельдерей, киви, тмин, кориандр. Пыльца подсолнечника — на подсолнечное масло, халву, майонез, горчицу. Пух, перо — на мясо и яйца птиц. Грибковые аллергены – на кефир, плесневые сорта сыра, изделия из дрожжевого теста, квас.

Таким образом, следует соблюдать гипоаллергенную диету кормящим матерям с отягощенным аллергоанамнезом и детям, страдающим различными видами аллергических заболеваний. Для профилактики аллергии очень важно грудное вскармливание и правильное введение прикормов ребёнку.

Что же такое гипоаллергенная диета?

Это диета N 5 ГА, из которой исключены продукты с повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие искусственные пищевые добавки ( красители, эмульгаторы, консерванты ), а также блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Данная диета предусматривает щадящую кулинарную обработку, при этом блюда готовят на пару, отваривают или запекают. Температура блюд должна быть 20 гр С. Калорийность гипоаллергенной диеты соответствует физиологической потребности.

Исключаются: бульоны, острые, солёные, жареные блюда, копчености, колбасные изделия, печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленные сыры, мороженое, майонез, кетчуп, хрен, перец, из овощей — редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашенная капуста, солёные и маринованные огурцы, а также дыня, арбуз, грибы орехи, ягоды и фрукты оранжевой и красной окраски ( цитрусовые, земляника, клубника, малина, облепиха, киви, ананас, абрикос, гранат, персик, виноград ), тугоплавкие жиры, маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мёд, шоколад, карамель, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка.

Ограничиваются: манная крупа, макаронные изделия, цельное молоко, сметана ( дают только в блюдах ), творог, йогурт с фруктовыми добавками, сливочное масло, хлеб из муки высших сортов, куры, ранние овощи ( при условии обязательного предварительного вымачивания), морковь, репа, свекла, лук, чеснок, огурцы, салат из фруктов и ягод – вишня, слива, черная смородина, банан, брусника, клюква, шиповник.

Рекомендуются: различные крупы, кроме манной, кисломолочные напитки без фруктовых добавок. неострые сорта сыра, постное мясо, специализированные мясные консервы для детского питания, овощи — все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, зелень петрушки, укроп, молодой зелёный горошек, фрукты — зелёные и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни, сливы, белая смородина, крыжовник. Соки из перечисленных фруктов и ягод ( натуральные и консервированные для детского питания) дают разбавленными на 1\3 кипячёной водой, чай без ароматизаторов. Разрешается растительное масло – оливковое, кукурузное, подсолнечное, фруктоза, хлеб пшеничный 2 сорта или «Дарницкий», хлебцы зерновые, несладкие кукурузные рисовые палочки, простые сушки.

Если имеется сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, то диета назначается с учетом выявленной пищевой аллергии и с учетом перекрёстной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам. Учитывается период цветения во время цветения причинно-значимых аллергенов. В это время года следует соблюдать более строгую гипоаллергенную диету. При достижении стойкой ремиссии ( от 6 до 12 месяцев) диету следует постепенно расширять. Вначале может применяться ротационный принцип — условные аллергенные продукты используются в питании 1 раз в 4 дня. Однако, такие продукты как шоколад, рыба. кофе, какао, мед, арахис, грибы, орехи, часто приводят к возврату симптомов и должны исключаться на длительное время.

При длительном исключении продуктов из рациона возникает связанный с этим дефицит некоторых питательных веществ и витаминов.

Таким образом, правильно составленная гипоаллергенная диета является важным компонентом в комплексной терапии аллергического заболевания, позволяет добиться обратного развития, уменьшения частоты рецидивов, предупредить развитие тяжелых хронических форм патологии, улучшить качество жизни больного.

К вопросу о продолжительности диеты при аллергии на белки коровьего молока. Как и когда снова вводить в питание ребенка молочные продукты? | Макарова

1. Diagnostic approach and management of cow’s milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55 (2): 221–229.

2. Muraro A., Roberts G., Worm M., Bilo M. B., Brockow K., Fernandez Rivas M., Santos A. F., Zolkipli Z. Q., Bellou A., Beyer K., Bindslev-Jensen C., Cardona V., Clark A. T., Demoly P., Dubois A. E., Dunn Galvin A., Eigenmann P., Halken S., Harada L., Lack G., Jutel M., Niggemann B., Ruёff F., Timmermans F., Vlieg-Boerstra B. J., Werfel T., Dhami S., Panesar S., Akdis C. A., Sheikh A. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Allergy. 2014; 69: 1026–1045.

3. Diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization. Pediatr Allergy Immunol. 2010; 21: 1–125.

4. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Боровик Т. Э., Макарова С. Г., Пампура И. Н., Захарова И. Н., Яцык Г. В., Грибакин С. Г., Скворцова В. А., Конь И. Я., Турти Т. В., Гмошинская М. В., Вишнёва Е. А., Алексеева А. А., Рославцева Е. А., Звонкова Н. Г., Лукоянова О. Л., Суржик А. В., Сновская М. А., Украинцев С. Е. Пищевая аллергия. Под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой, Т. Э. Боровик, С. Г. Макаровой. Серия «Болезни детского возраста от А до Я». М. 2013. 160 с.

5. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: практические рекомендации. Под ред. А. А. Баранова, Л. С. Намазовой-Барановой, Т. Э. Боровик, С. Г. Макаровой. М.: ПедиатрЪ. 2014. 48 с.

6. Host A., Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy. 1990; 45: 587–96.

7. Saarinen K. M., Pelkonen A. S., Makela M. J., Savilahti E. Clinical course and prognosis of cow’s milk allergy are dependent on milkspecific IgE status. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116: 869–75.

8. Vanto T., Helppila S., Juntunen-Backman K. et al. Prediction of the development of tolerance to milk in children with cow’s milk hypersensitivity. J Pediatr. 2004; 144: 218–22.

9. Garcia-Ara M. C., Boyano-Martinez M. T., Diaz-Pena J. M., MartinMunoz M. F., Martin- Esteban M. Cow’s milkspecific immunoglobulin E levels as predictors of clinical reactivity in the follow-up of the cow’s milk allergy infants. Clin Exp Allergy. 2004; 34: 866–70.

10. Wood R. A., Sicherer S. H., Vickery B. P., Jones S. M., Liu A. H., Fleischer D. M., Henning A. K., Mayer L., Burks A. W., Grishin A., Stablein D., Sampson H. A. The natural history of milk allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol. 2013 Mar; 131 (3): 805–12.

11. Elizur A., Rajuan N., Goldberg M. R., Leshno M., Cohen A., Katz Y. Natural course and risk factors for persistence of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Pediatr. 2012; Sep; 161 (3): 482–487.

12. Skripak J. M., Matsui E. C., Mudd K., Wood R. A. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 1172–7.

13. Savilahti E. M., Savilahti E. Development of natural tolerance and induced desensitization in cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2013; 24: 114–121.

14. Westerholm-Ormio M., Vaarala O., Tiittanen M., Savilahti E. Infiltration of Foxp3-and Toll-like receptor-4-positive cells in the intestines of children with food allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 367–76.

15. Kemeny D. M., Price J. F., Richardson V., Richards D., Lessof M. H. The IgE and IgG subclass antibody response to foods in babies during the first year of life and their relationship to feeding regimen and the development of food allergy. J Allergy Clin Immunol. 1991; 87: 920–9.

16. Vaarala O., Saukkonen T., Savilahti E., Klemola T., Akerblom H. K. Development of immune response to cow’s milk proteins in infants receiving cow’s milk or hydrolyzed formula. J Allergy Clin Immunol. 1995; 96: 917–23.

17. Hattevig G., Kjellman B., Bjorksten B. Appearance of IgE antibodies to ingested and inhaled allergens during the first 12 years of life in atopic and non-atopic children. Pediatr Allergy Immunol. 1993; 4: 182–6.

18. Fiocchi A., Terracciano L., Bouygue G. R. et al. Incremental prognostic factors associated with cow’s milk allergy outcomes in infant and child referrals: the Milan Cow’s Milk Allergy Cohort study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 166–73.

19. Savilahti E. M., Saarinen K. M., Savilahti E. Duration of clinical reactivity in cow’s milk allergy is associated with levels of specific immunoglobulin G4 and immunoglobulin A antibodies to betalactoglobulin. Clin Exp Allergy. 2010; 40: 251–6.

20. Shek L. P., Soderstrom L., Ahlstedt S., Beyer K., Sampson H. A. Determination of food specific IgE levels over time can predict the development of tolerance in cow’s milk and hen’s egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114: 387–91.

21. Vila L., Beyer K., Jarvinen K. M., Chatchatee P., Bardina L., Sampson H. A. Role of confor- mational and linear epitopes in the achieve ment of tolerance in cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2001; 31: 1599–606.

22. Cerecedo I., Zamora J., Shreffler W. G. et al. Mapping of the IgE and IgG4 sequential epitopes of milk allergens with a peptide microarraybased immunoassay. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 589–94.

23. Wang J., Lin J., Bardina L. et al. Correlation of IgE/IgG4 milk epitopes and affinity of milk-specific IgE antibodies with different phenotypes of clinical milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 695–702.

24. Wang J., Lin J., Bardina L. et al. Correlation of IgE/IgG4 milk epitopes and affinity of milk-specific IgE antibodies with different phenotypes of clinical milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 695–702.

25. Stapel S. O., Asero R., Ballmer-Weber B. K. et al. Testing for IgG4 against foods is not rec-ommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy. 2008; 63: 793–6.

26. Jenmalm M. C., Bjorksten B. Exposure to cow’s milk during the first 3 months of life is associated with increased levels of IgG subclass antibodies to beta-lactoglobulin to 8 years. J Allergy Clin Immunol. 1998; 102: 671–8.

27. Juvonen P., Mansson M., Kjellman N. I., Bjorksten B., Jakobsson I. Development of immunoglobulin G and immunoglobulin E antibodies to cow’s milk proteins and ovalbumin after a temporary neonatal exposure to hydrolyzed and whole cow’s milk proteins. Pediatr Allergy Immunol. 1999; 10: 191–8.

28. Lemon-Mule H., Sampson H. A., Sicherer S. H., Shreffler W. G., Noone S., Nowak-Wegrzyn A. Immunologic changes in children with egg allergy ingesting extensively heated egg. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 977–83.

29. Savilahti E. M., Rantanen V., Lin J. S. et al. Early recovery from cow’s milk allergy is associated with decreasing IgE and increasing IgG4 binding to cow’s milk epitopes. J Allergy Clin Immunol. 2010; 125: 1315–21. e9.

30. Tomicic S., Norrman G., Falth-Magnusson K., Jenmalm M. C., Devenney I., Bottcher M. F. High levels of IgG (4) antibodies to foods during infancy are associated with tolerance to corresponding foods later in life. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 20: 35–41.

31. Satoguina J. S., Weyand E., Larbi J., Hoerauf A. T regulatory-1 cells induce IgG4 production by B cells: role of IL-10. J Immunol. 2005; 174: 4718–26.

32. Meiler F., Klunker S., Zimmermann M., Akdis C. A., Akdis M. Distinct regulation of IgE, IgG4 and IgA by T regulatory cells and tolllike receptors. Allergy. 2008; 63: 1455–63.

33. Yavuz S. T., Buyuktiryaki B., Sahiner U. M., Birben E., Tuncer A., Yakarisik S., Karabulut E., Kalayci O., Sackesen C. Factors that predict the clinical reactivity and tolerance in children with cow’s milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Apr; 110 (4): 284–9.

34. Venter C., Brown T., Shah N., Walsh J., Fox A. T. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow’s milk allergy in infancy — a UK primary care practical guide. Clinical and Translational Allergy. 2013; 3: 23.

35. Canani R. B., Nocerino R., Terrin G., Frediani T., Lucarelli S., Cosenza L., Passariello A., Leone L., Granata V., Di Costanzo M., MD, Pezzella V., Troncone R. Formula Selection for Management of Children with Cow’s Milk Allergy Influences the Rate of Acquisition of Tolerance: A Prospective Multicenter Study. Journal of Pediatrics. 2013; 163 (Issue 3): 771–777.

36. du Toit G., Meyer R., Shah N. et al. Identifying and managing cow’s milk protein allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2010; 95: 134–44.

37. Vassilopoulou E., Konstantinou G., Kassimos D. et al. Reintroduction of cow’s milk in milk-allergic children: safety and risk factors. Int Arch Allergy Immunol. 2008; 146: 156–61.

38. Варламов Е. Е., Пампура А. Н., Окунева Т. С. Диагностическое значение пероральных провокационных проб у детей с атопическим дерматитом. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 57 (6): 37–41.

39. Shek L. P., Bardina L., Castro R., Sampson H. A., Beyer K. Humoral and cellular responses to cow milk proteins in patients with milk-induced IgE-mediated and non-IgE-mediated disorders. Allergy. 2005; 60: 912–9.

40. Макарова С. Г., Намазова-Баранова Л. С., Вишнева Е. А., Гевор кян А. К., Алексеева А. А., Петровская М. И. Актуальные вопросы диагностики пищевой аллергии в педиатрической практике. Вестник РАМН. 2015; 1: 41–46.

41. Dambacher W. M., de Kort E. H., Blom W. M., Houben G. F., de Vries E. Double-blind placebo-controlled food challenges in children with alleged cow’s milk allergy: prevention of unnecessary elimination diets and determination of eliciting doses. Nutr J. 2013; 12: 22.

42. Kim J. S., Nowak-Wegrzyn A., Sicherer S. H., Noone S., Moshier E. L., Sampson H. A. Dietary baked milk accelerates the resolution of cow’s milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 125–31.

43. Dupont C. How to reintroduce cow’s milk? Pediatr Allergy Immunol. 2013; 24: 627–632.

44. Devenney I., Norrman G., Oldaeus G., Stromberg L., FalthMagnusson K. A new model for low-dose food challenge in children with allergy to milk or egg. Acta Paediatr. 2006; 95: 1133–1142.

45. Longo G., Berti I., Barbi E. et al. Diagnosed child, treated child: food challenge as the first step toward tolerance induction in cow’s milk protein allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2012; 44: 54–60.

46. Боровик Т. Э., Макарова С. Г., Семёнова Н. Н., Дарчия С. Н., Шумилина Л. В., Шихов С. Н., Чеканникова А. П. Новые подходы в диагностике и диетотерапии пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллергологический журнал. 2010; 3: 30–42.

47. Nowak-Wegrzyn A., Bloom K. A., Sicherer S. H. et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 342–739.

48. Ford L. S., Bloom K. A., Nowak-Wezgrzyn A. H., Shreffler W. G., Masilamani M., Sampson H. A. Basophil reactivity, wheal size, and immunoglobulin levels distinguish degrees of cow’s milk tolerance. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 180–6.

49. Alessandri C., Sforza S., Palazzo P. et al. Tolerability of a fully maturated cheese in cow’s milk allergic children: biochemical, immunochemical, and clinical aspects. PLoS ONE. 2012; 7: e40945.

50. Yanagida N., Minoura T., Kitaoka S. Butter Tolerance in Children Allergic to Cow’s Milk. Allergy Asthma Immunol Res. 2015 Mar; 7 (2): 186–9.

51. Liu T., Howard R. M., Mancini A. J. et al. Kwashiorkor in the United States: fad diets, perceived and true milk allergy, and nutritional ignorance. Arch Dermatol. 2001; 137: 630–6.

52. Fox A. T., Du Toit G., Lang A., Lack G. Food allergy as a risk factor for nutritional rickets. Pediatr Allergy Immunol. 2004; 15: 566–9.

53. Yu J. W., Pekeles G., Legault L., McCusker C. T. Milk allergy and vitamin D deficiency rickets: a common disorder associated with an uncommon disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006; 96: 615–9.

54. Carroccio A., Cavataio F., Iacono G. Cross-reactivity between milk proteins of different animals. Clin Exp Allergy. 1999; 29: 1014–6.

55. Berry M. J., Adams J., Voutilainen H., Feustel P. J., Celestin J., Jarvinen K. M. Impact of elimination diets on growth and nutritional status in children with multiple food allergies. Pediatr Allergy Immunol. 2015 Jan 31.

56. Nachshon L., Goldberg M. R., Schwartz N., Sinai T., AmitzurLevy R., Elizur A., Eisenberg E., Katz Y. Decreased bone mineral density in young adult IgE-mediated cow’s milk-allergic patients. J Allergy Clin Immunol. 2014 Nov; 134 (5): 1108–1113.

57. Ambroszkiewicz J., Rowicka G., Chelchowska M., Gajewska J., Strucinska M., Laskowska-Klita T. Biochemical markers of bone metabolism in children with cow’s milk allergy. Arch Med Sci. 2014 Dec 22; 10 (6): 1135–41.

58. Новик Г. А. Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией. Вопросы современной педиатрии. 2015; 11 (1): 70–77.

59. Варламов Е. Е., Пампура А. Н., Окунева Т. С. Прогностические критерии развития толерантности к продуктам питания у детей с пищевой аллергией. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008; 6: 64–69.

60. Fiocchi A., Terracciano L., Bouygue G. R. et al. Incremental prognostic factors associated with cow’s milk allergy outcomes in infant and child referrals: the Milan Cow’s Milk Allergy Cohort study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 166–73.

61. Venter C., Arshad S. H. Epidemiology of food allergy. Pediatr Clin North Am. 2011; 58 (2): 327–349.

62. Sampaio G., Marinho S., Prates S., Morais-Almeida M., RosadoPinto J. Transient vs persistent cow’s milk allergy and development of other allergic diseases. Allergy. 2005; 60 (3): 411–412.

63. Макарова С. Г., Вишнёва Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Алексеева А. А., Турти Т. В., Сновская М. А. Пищевая аллергия. Реко мендации по введению прикорма пациентам с пищевой аллергией и детям из группы риска: что и когда? Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (5): 45–51.

64. Saps M., Bonilla S. Early life events: infants with pyloric stenosis have a higher risk of developing chronic abdominal pain in childhood. J Pediatr. 2011; 159 (4): 551–554.

65. Rona R. J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E. et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120 (3): 638–646.

66. Hochwallner H., Schulmeister U., Swoboda I., Spitzauer S., Valenta R. Cow’s milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention. Methods. 2014 March 1; 66 (1): 22–33.

Пищевая аллергия у детей — Семейная Клиника Александровская

Детские аллергологи Семейной Клиники Александровская

Пищевая аллергия у детей. Рекомендации наших лучших детских врачей!

Диагностика и лечение аллергии, отзывы о аллергологах, наши цены…

В настоящее время, все чаще и чаще, на приеме у врача педиатра появляются дети с различными проявлениями аллергических заболеваний. Пищевая аллергия, то есть патологическая реакция организма ребенка на некоторые продукты питания, становится одним из ведущих факторов развития аллергических заболеваний и ухудшения качества жизни, как самого ребенка, так и всей семьи в целом. В прямом смысле этого слова, пищевая аллергия не является самостоятельным диагнозом, но в каждом случае аллергического заболевания указывает на причину его возникновения.

Как часто встречается пищевая аллергия? На этот вопрос нет однозначного ответа. По данным научных исследований до 3% населения земного шара имеют те или иные проявления пищевой аллергии. Причем, отмечена прямая зависимость от возраста, то есть, чем младше ребенок, тем чаще встречается извращенная реакция на продукты питания, так, в раннем возрасте до 20% детей имеют различные проявления пищевой аллергии. Кроме того, риск реализации аллергических заболеваний у детей напрямую зависит от состояния здоровья родителей. Если в семье у мамы или папы есть те или иные заболевания, связанные с пищевой аллергией, то вероятность развития такого заболевания у ребенка приближается к 50%. Если же у обоих родителей имеются проявления пищевой аллергии, то риск возникновения патологии у ребенка возрастает до 70% и более.

Как проявляется пищевая аллергия у ребенка?

1. Прежде всего, развитием аллергических поражений кожи:

атопический дерматит различной степени выраженности, от небольшой сухости кожи щек до развития экземы: распространенных мокнущих поверхностей кожи, сопровождающихся интенсивным зудом и нарушением сна. Среди детей с атопическим дерматитом частота встречаемости пищевой аллергии достигает 30% — 40%.
крапивница – острая аллергическая реакция в виде распространенных уртикарных ярких элементов, кожу как будто обожгли листьями крапивы. Значительно нарушается состояние ребенка, может отмечаться повышение температуры тела, выраженный зуд.
отек мягких тканей лица, кистей, стоп при развитии отека Квинке, грозным осложнением которого может стать отек голосовых связок, бронхоспазм и быстрое нарастание дыхательной недостаточности.

2. Кроме поражения кожи, среди клинических проявлений часто выступает патология пищеварительного тракта: тошнота, рвота, жидкий стул, боль в животе, возникающие после употребления продукта, являющегося аллергеном для ребенка.

Какие пищевые продукты чаще всего виновны в развитии аллергических заболеваний?

1. На первом месте стоят белки коровьего молока, именно они чаще всего вызывают аллергические заболевания у грудных детей, в дальнейшем у большинства малышей развивается толерантность, то есть невосприимчивость к данным аллергенам и ребенок выздоравливает к школьному возрасту. Важно знать, что аллергические свойства белков коровьего молока не уменьшаются в процессе обработки (кипячения, пастеризации). Более значима эта проблема для детей, находящихся на искусственном вскармливании. В организм ребенка, с еще несформированными ферментными системами и незрелым пищеварительным трактом, поступает большое количество аллергенов, проникающих в кровь и вызывающих значимый ответ со стороны иммунной системы малыша. Да и ребенок, находящийся на грудном вскармливании, не застрахован от появления аллергических заболеваний в случае попадания белка коровьего молока в мамино молоко. Кроме коровьего молока в роли аллергена может выступить молоко любого млекопитающего, в том числе и козье.

2. Следующий значимый аллерген – куриное яйцо, в основном за счет белков, хотя и аллерген желтка также способен вызвать аллергическую реакцию. В курином яйце содержится около 13 различных белков, многие из них разрушаются, а значит, теряют свои аллергизирующие свойства при интенсивной термической обработке, этим объясняется тот факт, что при наличии аллергии к белкам куриного яйца, многие люди способны употреблять в пищу небольшие количества данного продукта, прошедшего значительную термическую обработку.

3. Соя – вызывает серьезные аллергические реакции при употреблении в пищу продуктов, ее содержащих. Поэтому смена молочной смеси у ребенка первого года жизни на смесь на основе сои, не уменьшает проявления атопического дерматита, а может привести к усугублению ситуации и ухудшению состояния ребенка.

4. Арахис – входит в состав многих продуктов, являясь, «скрытым» аллергеном. При термической обработке аллергизирующие свойства продукта только усиливаются, вызывая развитие тяжелых реакций.

5. Орехи – практически любые виды орехов вызывают развитие перекрестных аллергических реакций.

6. Белки злаков – преимущественно в роли аллергена выступают белки пшеницы (глиадин), ржи, овса и ячменя. Проявления аллергических заболеваний появляются у детей старше 6 месяцев , при введении прикорма. Стоит отметить тот факт, что в большинстве случаев к 4 – 5 годам развивается невосприимчивость к глиадину пшеницы и состояние ребенка улучшается.

7. Рыба и морепродукты – определенные белки рыбы вызывают тяжелые аллергические проявления при употреблении их в пищу, причем они не разрушаются при термической обработке, а переходят в пар и становятся значимыми ингаляционными аллергенами, приводя к серьезным реакциям со стороны дыхательной системы. Белки аллергены сходны по своей структуре у основных видов рыб, поэтому очень часто встречается перекрестная аллергия. С возрастом невосприимчивость к белкам рыбы не развивается, поэтому многие взрослые люди продолжают страдать от аллергических заболеваний, связанных с ее употреблением. Достаточно очень небольшого количества аллергена рыбы или морепродуктов для развития тяжелых системных аллергических реакций, вплоть до развития анафилаксии.

8. И целый ряд продуктов, к которым относятся шоколад, мед, цитрусовые, кофе, какао, способствующих возникновению аллергических заболеваний за счет высвобождения гистамина из клеток мишеней, запускающего воспалительный процесс. К подобным продуктам также относятся разнообразные консервы, ферментированные сыры, квашеная капуста, томаты.

9. Кроме того, аллергическую реакцию может вызвать не сам продукт, а вещества, добавляемые в него пищевой промышленностью для сохранения его потребительских качеств: разнообразные красители, консерванты, нитриты, глютаматы (кодировка Е с различными цифрами на упаковке продукта).

Диагностика пищевой аллергии достаточно трудоемкий процесс, нет единого критерия, с помощью которого можно с большой долей уверенности говорить о наличии или отсутствии признаков пищевой аллергии у конкретного человека. Врач педиатр при постановке диагноза будут опираться на данные клинической картины, связь обострений заболевания с тем или иным продуктом питания, данные аллергологического обследования ребенка с пищевыми аллергенами. Решающим же этапом чаще становится улучшение состояние ребенка или полное его выздоровление после назначения диеты, предусматривающей полное исключение продуктов питания, выступающих в роли аллергена у малыша.

Принципы диетотерапии у детей с пищевой аллергией:

1. У ребенка первого года жизни, рекомендуется приложить максимум усилий для сохранения грудного вскармливания. При аллергии на белки коровьего молока из рациона матери исключаются коровье молоко, говядина, телятина. С учетом того, что аллергические реакции редко вызываются только одним аллергеном, также рекомендуется исключить и другие продукты, обладающие высокоаллергизирующими свойствами. Разрешены: макаронные изделия, овощи и фрукты, преимущественно светлой окраски, овощные супы, индейка, кролик, нежирная свинина, гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная каши.

2. При смешанном или искусственном вскармливании: ребенок переводится на смесь на основе высокогидролизованного белка. Если в течение 2 недель в состоянии ребенка не наблюдается улучшений, то вводится аминокислотная смесь. Подобное питание назначается не менее, чем на 6 месяцев, или до достижения возраста ребенка года. Затем, после определения титра специфических антител, пробуют ввести кисломолочный продукт, содержащий белок коровьего молока.

3. Введение прикорма: прикорм у здорового ребенка вводится не позднее 6 месячного возраста, те же сроки устанавливаются и при наличии у ребенка проявлений пищевой аллергии. Первым прикормом может стать овощное пюре или безмолочная каша. При введении нового продукта следует помнить, что его состав должен быть однокомпонентным, в небольшом количестве, не более чайной ложки, вводить продукт в рацион необходимо в первую половину дня, чтобы отследить изменения в состоянии ребенка. При хорошей переносимости количество продукта постепенно увеличивают и доводят до необходимого по возрасту в течение 10 – 14 дней.

4. У детей старше года: состав диеты составляется на основе лечебной диеты № 5, учитывая тот факт, что очень часто пищевой аллергии сопутствует патология пищеварительной системы. Используются принципы механического, термического щажения желудочно-кишечного тракта. Стараются использовать приготовление блюд на вару, в отварном или запеченном виде. Из рациона питания исключаются все те же значимые аллергены, описанные выше. Если в результате составленной диеты становится понятным, что рацион ребенка скуден и отмечается дефицит основных пищевых веществ, то в рацион питания вводятся специальные смеси, содержащие весь необходимый набор основных ингредиентов, включая минералы и витамины.

5. Медикаментозная терапия используется достаточно редко, и включает в себя назначение антигистаминных препаратов на короткий срок.

Таким образом, становится понятным, что проблема пищевой аллергии может быть решена путем соблюдения принципов элиминационной диеты. И чем ответственнее родители подойдут к рациону своего малыша, чем тщательнее будут соблюдать рекомендации врача педиатра в этом вопросе, тем больше шансов у маленького ребенка вырасти сильным и здоровым человеком.

Запишитесь на прием к аллергологу нашей клиники, и мы ответим на все ваши вопросы!

+7(922)750-61-43

Пищевая непереносимость и пищевая аллергия

Некоторые симптомы пищевой непереносимости и пищевой аллергии схожи, но различия между ними очень важны. Употребление в пищу непереносимой пищи может оставить вас несчастным. Однако, если у вас настоящая пищевая аллергия, реакция вашего организма на эту пищу может быть опасной для жизни.

Пищеварительная система против иммунной системы
Реакция пищевой непереносимости происходит в пищеварительной системе.Это происходит, когда вы не можете правильно расщепить пищу. Это может быть связано с дефицитом ферментов, чувствительностью к пищевым добавкам или реакциями на естественные химические вещества в пищевых продуктах. Часто люди могут есть небольшое количество пищи, не вызывая проблем.

Пищевая аллергическая реакция затрагивает иммунную систему. Ваша иммунная система контролирует, как ваше тело защищает себя. Например, если у вас аллергия на коровье молоко, ваша иммунная система определяет коровье молоко как захватчика или аллерген.Ваша иммунная система слишком остро реагирует, вырабатывая антитела, называемые иммуноглобулином E (IgE). Эти антитела попадают в клетки, выделяющие химические вещества, вызывая аллергическую реакцию. У каждого типа IgE есть свой «радар» для каждого типа аллергена.

В отличие от непереносимости пищи, пищевая аллергия может вызвать серьезную или даже опасную для жизни реакцию при употреблении микроскопического количества пищи, касании или вдыхании пищи.

Симптомы аллергических реакций на пищевые продукты обычно проявляются на коже (крапивница, зуд, отек кожи).Желудочно-кишечные симптомы могут включать рвоту и диарею. Респираторные симптомы могут сопровождать кожные и желудочно-кишечные симптомы, но обычно не возникают сами по себе.

Анафилаксия (произносится как ан-а-фи-ЛАК-сис) — серьезная аллергическая реакция, которая возникает очень быстро. Симптомы анафилаксии могут включать затрудненное дыхание, головокружение или потерю сознания. Без немедленного лечения — инъекции адреналина (адреналина) и квалифицированной помощи — анафилаксия может быть фатальной.

Когда обращаться к аллергологу
• Если вы думаете, что у вас пищевая аллергия.
• Если вы ограничили свой рацион из-за возможной пищевой аллергии.
• Для постановки точного диагноза, а также для лечения и предотвращения пищевой аллергии.

В точку
Существует очень серьезная разница между непереносимостью пищи и пищевой аллергией.

Узнайте больше о пищевой аллергии.

Эта статья была отрецензирована Эндрю Муром, MD, FAAAAI

Проверено: 28.09.20

Пищевая непереносимость

2.1. FODMAP

Естественно встречающиеся и присутствующие в большом количестве пищевых продуктов ферментируемые углеводы, называемые «FODMAP» (обозначающие ферментируемые олиго-димоносахариды и полиолы). Было установлено, что эта группа углеводов вызывает симптомы у пациентов с функциональными симптомами желудочно-кишечного тракта, такими как синдром раздраженного кишечника (СРК) [4]. Диета с низким содержанием FODMAP была широко изучена во всем мире и продемонстрировала хорошие доказательства ее эффективности, подтверждена метаанализами [5,6] и включена в клинические руководства [7].Важным фактором, позволившим получить воспроизводимые результаты, было создание методов анализа пищевых продуктов и последующие подробные данные о составе пищевых продуктов [8,9,10,11,12,13]. Диета с низким содержанием FODMAP снижает потребление подгрупп углеводов, включая (i) избыток фруктозы, присутствующей в таких продуктах, как мед, яблоки и манго, (ii) лактозу, присутствующую в молоке и йогурте (при наличии дефицита лактазы), (iii) полиолы (в основном (состоящий из сорбита и маннита), присутствующих в авокадо и грушах, iv) фруктанов, присутствующих в пшенице, луке и чесноке, и (v) галактоолигосахаридов, присутствующих в бобовых и орехах.Подробные и регулярно обновляемые списки продуктов доступны в другом месте [14]. Хотя широкий спектр продуктов классифицируется как продукты с высоким содержанием FODMAP, ни одна группа продуктов не исключается из рациона. Следовательно, при правильном соблюдении диеты с включением подходящих альтернатив адекватность питания в значительной степени сохраняется [15].

2.1.1. Ответ, индуцированный FODMAP

Считается, что потребление диеты с высоким содержанием FODMAP у чувствительных людей связано с симптомами нижних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как боль в животе, вздутие живота, метеоризм и изменение привычек кишечника.Рандомизированные контролируемые испытания с использованием диеты с низким содержанием FODMAP отметили улучшение общих абдоминальных симптомов, боли, вздутия живота и дефекации [4,16,17,18]. Однако в одном исследовании было обнаружено значение уменьшения боли в животе, но не общего контроля симптомов, хотя это может быть артефактом дизайна исследования [19]. Исследования показали, что диета с низким содержанием FODMAP может улучшить как диарею, так и запор [4], хотя меньше данных доступно для преобладающего подтипа запора. Совсем недавно исследования показали, что FODMAP могут изменять моторику верхних отделов ЖКТ, влияя на внутрижелудочное давление [20] и могут быть полезны при лечении функциональной диспепсии [21].Внекишечные симптомы не были хорошо изучены при диете с низким содержанием FODMAP, хотя было также отмечено улучшение утомляемости [22]. Было показано, что улучшение симптомов при использовании диеты с низким содержанием FODMAP в когортах пациентов с СРК колеблется в пределах 50–80% [23]. Этот диапазон, вероятно, будет зависеть от нескольких факторов, включая дизайн исследования, отбор пациентов и потребление FODMAP в рамках обычного рациона.

2.1.2. Предлагаемые механизмы симптомов, индуцированных FODMAP

Изначально были предложены два основных механизма действия для воздействия FODMAP на индукцию симптомов.Во-первых, короткоцепочечные плохо всасываемые углеводы, присутствующие в просвете тонкого кишечника, обладают осмотическим действием, увеличивая доставку воды в просвет. Этот механизм был подтвержден тем, что повышенный выход сточных вод был показан у илеостоматов, получавших диету с высоким содержанием FODMAP [24], а также более высокий осмотический объем, отмеченный в исследованиях МРТ [25,26]. Во-вторых, доставка быстро ферментируемых углеводов в толстую кишку приводит к ферментации бактериями толстой кишки, что приводит к увеличению газообразования. Этот механизм был подтвержден исследованиями с использованием МРТ [25,26] и тестов дыхания [22].Комбинированные эффекты повышенной доставки воды и газа в просвете вызывают вздутие, что приводит к боли и дискомфорту у пациентов с висцеральной гиперчувствительностью. Такое усиление симптомов у восприимчивых людей было показано в тщательно разработанных исследованиях с адекватным ослеплением испытуемых [4,16]. Также было показано, что этот эффект специфичен для людей с висцеральной гиперчувствительностью, с минимальными симптомами, отмеченными у здоровых людей [4,26]. Совсем недавно были предложены другие механизмы действия, такие как потенциал иммунной активации от продуктов с высоким содержанием FODMAP из-за значительного снижения содержания гистамина в моче [27] и провоспалительных цитокинов [28] после диеты с низким содержанием FODMAP.Однако необходимы дополнительные данные, чтобы подтвердить эти выводы и подтвердить их влияние на симптоматический ответ.

2.1.3. Диагностика и лечение непереносимости, связанной с FODMAP

Диета с низким содержанием FODMAP может применяться после постановки диагноза СРК на основании критериев симптомов (критерии Рима IV) с адекватным исключением органических заболеваний [29]. Перед началом можно использовать дыхательный тест на лактозу, чтобы оценить необходимость ограничения лактозы. Однако никакие другие биомаркеры или тесты не могут предоставить надежную информацию о пищевой толерантности для различных подгрупп FODMAP.Диета с низким содержанием FODMAP должна выполняться под руководством диетолога и рассчитана на трехфазную диету. Это включает краткосрочное (2-8 недель) сокращение потребления FODMAP [30], за которым следует стратегическая повторная проверка для оценки толерантности [31], и, наконец, долгосрочное поддержание, при котором следует избегать продуктов только в соответствии с определением во время повторной проверки. для поддержания контроля над симптомами [32]. В рекомендациях Национального института здравоохранения и качества обслуживания Соединенного Королевства (NICE) для взрослых с СРК предлагается использовать диету с низким содержанием FODMAP в качестве терапии второй линии при соблюдении общего образа жизни и диетических рекомендаций, таких как регулярное питание и избежание подозреваемых триггеров. продукты [33].Конечно, диетические рекомендации должны быть адаптированы к привычной диете человека и к тому, как его культура и кухня могут повлиять на потребление FODMAP, подчеркивая индивидуальную роль диетолога в процессе внедрения.

Как и в случае любой ограничительной диеты, следует учитывать потенциальные последствия диетических изменений во время диеты с низким содержанием FODMAP. Во-первых, продукты с высоким содержанием FODMAP, как правило, являются хорошими источниками пребиотиков, особенно содержащих олигосахариды, и, следовательно, снижение потребления может изменить профиль микробиоты.Краткосрочные исследования показали, что диета с низким содержанием FODMAP может привести к снижению общей численности бактерий, бифидобактерий и Faecalibacterium prausnitzii [34,35], хотя долгосрочные последствия для микробиоты после повторного заражения неизвестны. Во-вторых, изменения в адекватности питания были подняты как проблема для пациентов, использующих диету, при этом некоторые исследования показали снижение потребления кальция [34] и клетчатки [36] во время ограничительной фазы диеты с низким содержанием FODMAP, а одно исследование из Великобритании показало, что что те, кто придерживается диеты, с меньшей вероятностью соблюдают национальные диетические рекомендации [37].Как и в случае с изменениями микробиоты, мало что известно о долгосрочных последствиях диеты для адекватности питания. Одно исследование с 6-месячным периодом наблюдения показало, что потребление клетчатки вернулось к уровням до вмешательства после повторной провокации [17], предполагая, что долгосрочные последствия, вероятно, будут минимальными, если будет предпринята повторная провокация. Помимо необходимости получения долгосрочных данных, будущие исследования должны оценить способность пациентов соблюдать диету с низким содержанием FODMAP. Считается, что рекомендации диетолога являются ключом к успеху диеты [38], но необходимы дополнительные данные, чтобы понять соблюдение диеты, адекватность питания и влияние на профиль микробиоты как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, в зависимости от способа обучения. (я.е., обучен диетологом, обучен врачом или реализован самостоятельно).

2.2. Пшеница

Две части пшеницы, имеющие отношение к обсуждению пищевой непереносимости, — это белковая и углеводная фракции. Глютен является основным запасным белком зерна пшеницы и представляет собой сложную смесь сотен родственных, но различных белков, в основном глиадина и глютенина. Подобные запасные белки содержатся в ржи, ячмене и овсе и вместе называются «глютеном». Клейковина способствует качеству теста и преимущественно содержится в таких источниках, как макаронные изделия, пирожные, выпечка и печенье, но также может использоваться в качестве связующего и расширяющего агента в обработанных пищевых продуктах.Другие низкомолекулярные белки, обнаруженные в пшенице и родственных зерновых, называются ингибиторами α-амилазы / трипсина (ATI), однако они составляют менее 4% от общего содержания белка [39]. Другой частью белкового компонента является лектин агглютинин зародышей пшеницы, известный своим связывающим действием с экспрессируемыми сахарами [40]. Углеводный компонент (в первую очередь фруктан) структуры пшеницы обсуждается в разделе этого обзора, посвященном FODMAP.

2.2.1. Ответ, индуцированный пшеницей

Помимо аутоиммунного состояния целиакии и аллергии на пшеницу (оба из которых не будут обсуждаться в этом обзоре), глютен связан с симптомами желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, вздутие живота и нарушения привычки кишечника, так называемые «нечувствительность к глютену и пшенице, не связанным с глютеном» (NCG / WS).Помимо реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, с потреблением пшеницы связаны различные системные проявления, в том числе расстройства нервно-психической области, такие как «затуманенное сознание», головная боль, усталость, дерматологические и скелетно-мышечные симптомы (например, онемение ног или рук) [ 41,42]. Несмотря на частую самодиагностику NCG / WS, воспроизводимость этих симптомов ограничена из-за процесса двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (DBPC) [36,43], например, только 5% и 14% из двух когорт самостоятельно пациенты NCG / WS, о которых сообщалось, показали симптоматическую реакцию на глютен [36,44].Другие испытания DBPC с использованием пробы с использованием глютена у пациентов с СРК показывают противоречивые результаты, демонстрируя индукцию симптомов с помощью глютена, однако следует соблюдать осторожность при проведении сравнений с учетом различий в дизайне исследований (например, отсутствие перекрестного перехода) [45].

2.2.2. Предлагаемые механизмы непереносимости, связанной с пшеницей

Из-за недостаточной воспроизводимости клинической реакции механизмы, с помощью которых глютен вызывает симптомы в условиях пищевой непереносимости, было трудно окончательно понять.Механистические исследования намекают на различные роли действия глютена, включая, помимо прочего, повышение уровня липополисахарид-связывающего белка [46], повышение уровня эозинофилов [47], активацию как врожденного [48], так и адаптивного [49] иммунитета, повышение проницаемости кишечника и кишечника. изменения микробиоты [50]. Доказательства механизмов ATI остаются в зачаточном состоянии. ATI активируют клетки врожденного иммунитета посредством стимуляции толл-подобного рецептора 4, который затем вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов [51].Некоторые исследования in vitro и in vivo показали, что эти ATI могут увеличивать глютен-специфический Т-клеточный ответ при глютеновой болезни [51]. Было высказано предположение, что этот воспалительный ответ может усугубить воспаление вне кишечника [52]. Лектин агглютинин пшеницы показал in vitro, что он может увеличивать кишечную проницаемость за счет повреждающего эпителиального и иммунного эффектов [53]. Неоднородность результатов в сочетании с последовательными доказательствами, указывающими на частичное совпадение между СРК и расстройствами, связанными с глютеном, и высокими ответами на плацебо и ноцебо [36], означает, что для выяснения основных механизмов истинной непереносимости пшеницы или глютена требуется гораздо больше данных.

2.2.3. Диагностика и лечение непереносимости, связанной с пшеницей

Учитывая отсутствие подтвержденных диагностических биомаркеров, определение в соответствии с научной литературой для NCG / WS заключается в том, что субъекты реагируют на безглютеновую диету и реагируют на повторную провокацию глютеном по сравнению с плацебо. [41]. Этот метод повторного заражения глютеном DBPC является принципиально сложным и требует много времени, однако он имеет решающее значение для выявления и дальнейшего изучения популяции NCG / WS. Следует проявлять осторожность, чтобы окончательно исключить глютеновую болезнь, особенно если существуют латентные или субклинические глютеновые маркеры анти-тканевой трансглутаминазы или у субъектов с генотипом HLA-DQ2 / 8, ассоциированным с глютеновой болезнью.Клиническое ведение, особенно для улучшения симптомов со стороны ЖКТ, вероятно, будет достигнуто при соблюдении диеты с низким содержанием FODMAP [36]. Кроме того, из-за сосуществования фруктанов и глютена в пшенице определение причинного фактора (факторов) является решающим шагом в подтверждении того, какую диету без глютена или диету с низким содержанием FODMAP использовать. Первое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, продемонстрировавшее, что пациенты с NCGS, по-видимому, не переносят фруктаны, а не глютен [54], усиливает аргумент в пользу ограничения FODMAP (особенно фруктана) в качестве первого шага.Повышенное внимание к экстракишечным ощущениям и благополучию, включая тревогу и депрессию, может помочь понять, почему пациенты продолжают следовать GFD и сообщают, что чувствуют себя лучше.

2.3. Гистамин

Гистамин — это биогенный амин, который присутствует в организме, а также во многих продуктах питания. Он содержится в значительных количествах в ферментированных и подобных биогенных аминах, а также в консервированных продуктах, готовых блюдах, полуфабрикатах или продуктах, которые хранились в течение длительного времени. Чем более скоропортящийся продукт и чем выше содержание белка, тем важнее продумать процесс приготовления и хранения пищи [55].описывает группы продуктов, содержащие гистамин, которые, как сообщалось, вызывают дискомфорт.

Таблица 1

Продукты, содержащие гистамин [56].

Мясо	Сосиски любые, салями, вяленое и закупоренное мясо, ветчина и т. Д.
Рыба	Сушеная или консервированная рыба, например сельдь, тунец, скумбрия, сардины и анчоусы, морепродукты, рыбные соусы.
Сыр	Все виды твердых, мягких и плавленых сыров
Овощи	Баклажаны, авокадо, квашеная капуста, шпинат, помидоры, вкл.томатный сок / кетчуп
Напитки и жидкости	Уксус или алкоголь всех видов, в основном красное вино, пиво, шампанское, виски и коньяк; алкоголь в целом снижает деградацию гистамина и увеличивает проницаемость кишечника и, следовательно, может ухудшить симптомы непереносимости гистамина в целом

2.3.1. Ответ, индуцированный гистамином

Непереносимость гистамина может приводить к неспецифическим желудочно-кишечным симптомам и внекишечным симптомам, которые возникают в основном во время и сразу после еды.Симптомы, связанные с гистамином, могут возникать изолированно или в комбинации () [57,58].

Таблица 2

Диагностика непереносимости гистамина.

Диагностические критерии [58]
Диагноз непереносимости гистамина ставится по комбинации следующих критериев: наличие ≥2 типичных симптомов непереносимости гистамина (см. Ниже) улучшение за счет диеты без гистамина улучшение за счет антигистаминный препарат.
Типы симптомов [57,58]
Кожа	Зуд, внезапное покраснение кожи (симптомы покраснения) на лице и / или теле, очень редко крапивница, ангионевротический отек (отличный от крапивницы) и другие экзантемы
Пищеварение	Тошнота, рвота, диарея, боль в животе
Кровообращение	Тахикардия, падение артериального давления, головокружение
Респираторный	Хронический носовой кровоток, приступы чихания
Неврологический	Головные боли, мигрени
Гинекология судороги

2.3.2. Предлагаемые механизмы непереносимости гистамина

Непереносимость гистамина является результатом дисбаланса накопленного или проглоченного гистамина и сниженной способности расщеплять гистамин [59]. У здоровых людей аминоксидазы могут быстро выводить токсины из гистамина, попадающего с пищей, в то время как люди с низкой активностью аминоксидазы подвергаются риску отравления гистамином. Диаминоксидаза (ДАО) является основным ферментом метаболизма гистамина, попадающего в организм. Второй фермент, участвующий в расщеплении гистамина, — это гистамин-N-метилтрансфераза (HNMT), цитозольный белок, который может преобразовывать гистамин только во внутриклеточном пространстве клеток.Нарушенная или замедленная деградация гистамина из-за снижения активности DAO и возникающего в результате избытка гистамина может вызвать симптомы, упомянутые выше, особенно в случаях большого потребления гистамина с пищей. Генетические варианты также могут играть роль [60].

Гистамин в различных концентрациях содержится в продуктах животного и растительного происхождения, но также вырабатывается и денатурируется самим организмом, например, в кишечном микробиоме. Гистамин, вырабатываемый в организме, по-видимому, в меньшей степени влияет на непереносимость гистамина, за исключением таких ситуаций, как мастоцитоз [61] с повышенным количеством тучных клеток или так называемый синдром активации тучных клеток (MCAS), при котором спонтанное высвобождение тучных клеток из-за до еще частично неизвестных факторов приводит к спонтанному высвобождению гистамина в организме [62].

2.3.3. Диагностика и лечение непереносимости гистамина

Непереносимость гистамина остается диагнозом исключения, поскольку нет четких диагностических критериев или биомаркеров непереносимости гистамина. Диагноз непереносимости гистамина ставится по комбинации критериев () [58].

Другие виды пищевой непереносимости, желудочно-кишечные заболевания, IgE-опосредованная пищевая аллергия и основной мастоцитоз должны быть исключены до постановки диагноза. Если все еще подозревается непереносимость гистамина, следует избегать продуктов, богатых гистамином, в течение 4-6 недель.Измерение уровней DAO или гистамина в крови было с научной точки зрения неубедительным и не рекомендуется для рутинной диагностики или только после четко определенных режимов питания. Недавнее исследование показало увеличение DAO после ограничения гистамина, что свидетельствует о соблюдении диеты [63]. Некоторые генетические тесты, участвующие в двух основных путях деградации гистамина, включая DAO и HNMT, доступны на рынке; тем не менее, научно-обоснованные исследования их значимости при непереносимости гистамина все еще отсутствуют.С другой стороны, измерение триптазы в сыворотке может быть полезным для получения доказательств основного мастоцитоза. Если после всех этих шагов диагноз по-прежнему неясен, пероральное введение гистамина может быть последним доказательным признаком диагноза. Такой оральный вызов требует своевременного специального протокола с дополнительной диетической и психосоматической поддержкой.

Диета с низким содержанием гистамина — это главный приоритет в управлении, который включает трехэтапное изменение диеты, как показано на рис.В качестве вспомогательной меры фермент DAO можно принимать перорально примерно за час до приема пищи, богатой гистамином. В некоторых случаях регулярное употребление h2-блокаторов (антигистаминных препаратов) также может помочь облегчить симптомы. Следует избегать длительного ограничения, и его следует соблюдать только после тщательной консультации с врачом и / или диетологом / диетологом. Если улучшения симптомов не наблюдается, следует постепенно возвращать все продукты.

Этапы диагностики непереносимости гистамина. Изменено Reese et al.(2017) [58].

2.4. Пищевые добавки и биоактивные пищевые химикаты

Тысячи различных пищевых добавок используются в пищевой промышленности для различных функций, особенно для сохранения продуктов питания и улучшения вкуса или внешнего вида. Как правило, это синтетические и натуральные вещества, которые нельзя употреблять в пищу отдельно. Пищевые добавки классифицируются на основе их функции и свойств, включая консерванты, ароматизаторы, эмульгаторы, загустители, увлажнители, укрепляющие агенты и усилители вкуса.Небольшое количество добавок было вовлечено в опосредованные IgE или другие иммунологические или неиммунологические побочные реакции.

Диета с низким содержанием химических веществ в пищевых продуктах включает ограничение широкого спектра биологически активных пищевых добавок и консервантов, которые встречаются в природе или искусственно добавляются в пищевые продукты (). Диета с низким содержанием химических веществ в пищевых продуктах, также известная как «Элиминационная диета», была первоначально разработана Аллергологическим отделением Королевской больницы принца Альфреда в Сиднее, Австралия [64] и, как полагают, уменьшает симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, хотя данные контролируемых испытаний отсутствуют.Хотя некоторые данные о составе пищевых продуктов доступны, на химический состав пищевых продуктов, вероятно, влияют условия выращивания, хранение, приготовление пищи и методы приготовления [65]. Например, в одном исследовании содержания салицилата в пищевых продуктах неочищенное розовое женское яблоко содержало салицилат 9,0 мг / кг, а очищенное розовое женское яблоко содержало 2,9 мг / кг [65]. Это указывает на то, что значительная часть салицилата находится в коже, что является важным наблюдением для клинической практики.Другие факторы могут повлиять на химический состав пищевых продуктов, например, продолжительность хранения и время приготовления.

Таблица 3

Примеры пищевых продуктов, содержащих натуральные и добавленные пищевые химические вещества, которые, как считается, вызывают желудочно-кишечные и внекишечные симптомы при желудочно-кишечных заболеваниях.

	ПИЩЕВАЯ ХИМИЯ	ИСТОЧНИКИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ [64,65]
Пищевая химия природного происхождения	Амины	Сыр, шоколад, банан, ветчина, рыба
	Глутамат	Помидор
	Салицилаты	Яблоки, помидоры
Добавки пищевой химии	Антиоксиданты	Масла, маргарин
	Бензоаты	Безалкогольные напитки, ликеры
	Цвета	Кондитерские изделия, желе
	Глутамат натрия (MSG)	Китайские продукты на вынос, фасованные
	Нитраты	Мясные деликатесы
	Пропионаты	Хлеб
	Сорбиновая кислота	Ломтики плавленого сыра
	Сульфиты	Безалкогольные напитки, ликеры, сухофрукты

Аналогично «Элиминационной диете» «другие диеты с низким содержанием пищевых химикатов были предложены и используются во всем мире, хотя они плохо изучены.Например, «диета Фейнголда», первоначально разработанная в 1970-х годах для снижения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей, исключила из рациона искусственные подсластители, красители и консерванты, но одно повторное исследование с использованием пищевых красителей не смогло показать эффект [ 66]. «Диета с малым количеством продуктов» исключает все продукты, кроме пяти или шести (например, баранина, картофель, рис, один из капустных орехов, груша и водопроводная вода), но в одном исследовании было показано, что она неэффективна в снижении резистентного атопического дерматита у детей [67] .Очевидно, что необходимы дополнительные исследования для оценки использования таких диет как с точки зрения их эффективности в отношении уменьшения симптомов (желудочно-кишечных и внекишечных), так и их осуществимости и способности поддерживать адекватность питания во время их применения. К сожалению, отсутствие исследований, оценивающих различные диеты с низким содержанием химических веществ в пищевых продуктах, вероятно, было затруднено из-за проблем с разработкой адекватно контролируемых плацебо-контролируемых исследований, трудностями в получении финансирования для проведения дорогостоящих исследований плацебо-контролируемого кормления и проблемами этических вопросов, связанных с рисками повторные исследования с участием пациентов, у которых могут быть потенциально смертельные реакции, например, при стероидозависимой астме.В связи с резким ростом исследований и повышением интереса общества к роли диеты в лечении заболеваний, финансирование может стать более доступным и способствовать дальнейшим исследованиям в области питания в этой области.

2.4.1. Пищевые добавки и реакция, индуцированная химическими веществами

Сообщается, что распространенность симптомов, о которых сообщают сами пациенты, при приеме пищевых добавок составляет 0,01–0,23% у взрослых [68], а контрольные исследования выявили распространенность 2–7% у детей с атопией [69]. Ограниченные данные получены в основном из тематических исследований или небольших плохо контролируемых исследований, проведенных у пациентов с астмой или хронической идиопатической крапивницей / ангионевротическим отеком [70].Считается, что пищевые добавки и химические вещества способствуют возникновению как желудочно-кишечных симптомов, аналогичных СРК, так и внекишечных симптомов, включая крапивницу, головную боль, экзему, ринит, заложенность носа или постназальные выделения [71]. Не было опубликовано никаких контролируемых диетических испытаний, в которых использовалась бы диета с низким содержанием химикатов в целом у пациентов с расстройствами желудочно-кишечного тракта, и существуют ограниченные данные о других симптомах. Небольшие исследования изучали влияние отдельных пищевых химикатов. Одно небольшое исследование пациентов с двойным диагнозом фибромиалгии и СРК показало, что 4-недельное исключение глутамата из диеты уменьшило> 30% симптомов у 84% пациентов, а симптомы были вызваны 3-дневным повторным заражением [72 ].Предполагается, что распространенность желудочно-кишечных симптомов после приема более высоких доз салицилатов из аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов составляет от 10 до 20% среди больных астмой и от 0,6 до 2,5% среди населения в целом [73] . Однако неизвестно, как это соотносится с относительно более низкими дозами, обнаруживаемыми только из пищевых источников. Также неизвестно, предрасполагает ли гиперчувствительность к одному пищевому химическому веществу к другим типам пищевых химикатов.

2.4.2. Предлагаемые механизмы пищевых добавок и химикатов

Из-за отсутствия контролируемых исследований механизмы действия пищевых добавок при провокации симптомов недостаточно изучены. Вероятно, что для выяснения их специфической патофизиологии потребуются исследования каждой отдельной пищевой добавки, на сегодняшний день было проведено несколько исследований с некоторыми предположениями о потенциальных механизмах отдельных пищевых добавок. Существуют противоречивые сообщения о побочных эффектах тартразина (пищевого красителя) [74], сульфитов [75], бензойной кислоты [76] и глутамата натрия [77], что ограничивает воспроизводимые данные для понимания механизмов.Для большинства этих добавок было предложено несколько механизмов, включая IgE-опосредованные реакции и дефицит митохондриальных ферментов. Были предложены особые механизмы, вызывающие астматические реакции на сульфиты, причем режим воздействия, вероятно, является важным фактором, поскольку вдыхание диоксида серы и теплая кислая среда во рту могут вызывать респираторные симптомы. Кроме того, было высказано предположение, что может быть задействована парасимпатическая система, в результате чего неадекватная сульфитоксидаза приводит к накоплению сульфита, вызывая опосредованное холинергическим действием бронхоспазм [78].Совсем недавно данные исследований на модельных крысах показали, что два широко используемых эмульгатора, карбоксиметилцеллюлоза и полисорбат-80, могут вызывать слабое воспаление и ожирение / метаболический синдром у хозяев дикого типа и могут нарушать эпителиальный барьер [79,80]. Точно так же наночастицы, такие как диоксид титана, вещество, добавляемое в пищу в качестве отбеливающего агента, на доклинических моделях при соответствующих дозах воздействия, как было показано, изменяют всасывание питательных веществ и разрушают эпителиальный барьер, нарушающий гомеостаз кишечника [45,81,82].Было высказано предположение, что пищевые химические вещества могут вызывать неспецифическую антиген-индуцированную псевдоаллергическую гиперчувствительность [64,83]. Очевидно, что для выяснения конкретных механизмов действия чувствительности к конкретным пищевым добавкам требуется больше данных.

2.4.3. Диагностика и контроль чувствительности к пищевым добавкам и химическим веществам

Не существует диагностических тестов для оценки чувствительности к пищевым добавкам или химическим веществам. Несмотря на отсутствие данных об эффективности, в клинической практике используется диета с низким содержанием химикатов [71].Как и другие исключающие диеты, диета с низким содержанием химикатов используется в качестве начального краткосрочного (2–6 недель) ограничения, за которым следует стратегическая повторная проверка для оценки толерантности к каждому пищевому химическому веществу. Каждый пищевой химикат обычно повторно вводится в постепенно увеличивающихся дозах в течение 3-дневного периода [73]. Некоторые химические вещества, такие как диетические салицилаты, требуют применения в течение более длительных периодов времени (например, до 10 дней) из-за возможности постепенного накопления в течение нескольких дней, что может потребоваться для проявления симптоматической реакции.Из-за большого количества пищевых химикатов процесс повторного заражения может быть длительным и привести к более длительному использованию диеты с низким содержанием химикатов [71]. Высказывались опасения относительно ограничительного характера диеты и потенциальных негативных последствий для адекватности питания, особенно при ее использовании у педиатрических пациентов [84], и поэтому очень важно, чтобы пациент находился под наблюдением диетолога во время начального ограничения, а также фазы повторного вызова.

Пищевая непереносимость — Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (ASCIA)

ASCIA PCC Пищевая непереносимость 2019 222.96 КБ

Пищевая непереносимость — это широкий термин, который используется для описания широкого спектра побочных реакций на продукты, которые вызывают симптомы после употребления некоторых продуктов. К ним относятся боль в желудке, вздутие живота, газы / метеоризм, диарея, синдром раздраженного кишечника (СРК), сыпь, крапивница (крапивница), повторяющиеся язвы во рту или головные боли. Если с пищевой непереносимостью не бороться должным образом, эти симптомы могут отрицательно повлиять на общее состояние здоровья и самочувствие.

Пищевая непереносимость иногда путают с пищевой аллергией или ошибочно называют пищевой аллергией.Пищевая непереносимость затрагивает пищеварительную систему, в то время как пищевая аллергия затрагивает иммунную систему. В отличие от пищевой аллергии, опосредованной антителами иммуноглобулина E (IgE), пищевая непереносимость (за исключением сульфитных и бензоатных реакций) не вызывает анафилаксии (тяжелых аллергических реакций), которые могут быть опасными для жизни.

Пищевая аллергия, не опосредованная IgE, иногда называется пищевой непереносимостью, однако эти состояния затрагивают иммунную систему, поэтому они отличаются от пищевой непереносимости, которая не затрагивает иммунную систему.

Виды побочных реакций на продукты питания

Нежелательные пищевые реакции можно сгруппировать следующим образом:

Хотя некоторые симптомы могут быть похожими, пищевая аллергия отличается от пищевой непереносимости (заштрихованной в приведенной выше таблице), которая включает:

Условия обмена , такие как непереносимость лактозы (дефицит ферментов) и мальабсорбция углеводов (включая фруктозу, полиолы, сахарозу).

Фармакологические (химическая чувствительность) реакции с пищевыми компонентами, такими как кофеин, глутамат натрия (MSG) и другие встречающиеся в природе пищевые химические вещества (салицилаты и амины).

Токсические реакции , такие как пищевое отравление и токсин скомброидной рыбы.

Неблагоприятное воздействие на искусственные консерванты , такие как сульфиты (часто используемые в сухофруктах) и бензоаты (часто используемые в безалкогольных напитках), вызывают симптомы. Сообщалось также, что эти консерванты провоцируют астму и анафилаксию.

Натуральные вещества в пищевых продуктах могут вызывать пищевую непереносимость

Пища состоит из белков, углеводов, жиров, различных питательных веществ и нескольких природных химических веществ.Следующие ниже природные вещества часто придают пище вкус и запах, но у некоторых людей они могут вызывать симптомы.

Непереносимость лактозы является примером недостаточности ферментов, которая возникает, когда люди рождаются с недостаточным количеством ферментов лактазы для переваривания лактозы в коровьем молоке и других молочных продуктах или у них развивается недостаточное количество ферментов лактазы. Это может вызвать вздутие живота, газы / метеоризм, расстройство желудка и диарею после употребления молочных продуктов. Это состояние неудобно, но не опасно и не вызывает сыпи или анафилаксии.Диагноз ставится по временному устранению лактозы и повторному введению.
Глутамат натрия (глутамат натрия, добавочные числа 621 и 625) был первоначально выделен из морских водорослей в 1908 году японским химиком. Глутаматы также содержатся в таких продуктах, как сыр камамбер, сыр пармезан, помидоры, соевый соус и грибы. MSG стимулирует нервные окончания, поэтому, возможно, его используют в качестве усилителя вкуса при добавлении в пищу.
Вазоактивные амины, такие как тирамин, серотонин и гистамин, являются хорошо известными триггерами мигрени у некоторых людей.Они естественным образом присутствуют в ананасах, бананах, запеченном мясе, овощах, красном вине, выдержанном в древесине белом вине, авокадо, шоколаде, цитрусовых и зрелом сыре. Амины могут действовать непосредственно на мелкие кровеносные сосуды, увеличивая их емкость. Возможно, поэтому у некоторых людей они могут вызывать покраснение кожи, мигрень и заложенность носа.
Салицилаты — это природные аспириноподобные соединения, которые присутствуют в самых разных травах, специях, а также во фруктах и овощах. Реакции на салицилаты могут быть даже более распространенными, чем реакции на искусственные красители и консерванты.Аспирин может вызывать крапивницу, действуя непосредственно на тучные клетки кожи, и поэтому салицилаты также могут ухудшить состояние крапивницы у некоторых людей.
Токсины могут вызывать серьезные симптомы. Загрязнение пищевых продуктов микроорганизмами (например, бактериями) или продуктами из них (из-за порчи) может вызвать пищевое отравление из-за токсинов. Например, если некоторые виды рыб плохо хранятся, их кишечные бактерии могут преобразовывать гистидин в гистамин, что приводит к появлению симптомов, подобных аллергии.
Раздражители. Кофеин и карри — раздражители кишечника, которые у некоторых людей могут вызвать расстройство желудка.Важно понимать, что реакция на эти вещества не вызвана аллергией.

Диагностика пищевой непереносимости

Пищевая непереносимость часто бывает трудно диагностировать. Некоторые вещества в продуктах питания и количество (доза) съеденных продуктов могут увеличить частоту и тяжесть симптомов. К ним относятся боль в животе, вздутие живота, газы / метеоризм, диарея, СРК, сыпь, крапивница или головные боли,

Диагностика побочных реакций на пищевые продукты должна основываться на истории болезни, реакции на лечение и исследованиях.Кожные пробы или анализы крови на аллерген-специфический IgE отрицательны при пищевой непереносимости. Однако они полезны, если история показывает, что пищевая аллергия (в отличие от непереносимости) является проблемой.

Лучше всего сначала обратиться к врачу по номеру:

Поставьте диагноз, например, мигрень, крапивница, СРК, рецидивирующие язвы во рту.
Проверьте другие условия, которые могут вызывать симптомы.

Определите, играют ли диета или другие факторы в возникновении симптомов.

Определите отдельные триггеры, которых следует избегать.

Управление пищевой непереносимости может включать устраняющие диеты

После постановки диагноза история болезни может помочь определить роль диеты или других факторов, ухудшающих симптомы.

Единственный надежный способ определить, играет ли диета роль, — это перевод людей на временную элиминационную диету под наблюдением диетолога и практикующего врача.

Если исключение пищи из рациона помогает, за этим следует проверка в контролируемых условиях для выявления пищевых триггеров, которых, возможно, следует избегать в будущем.

Важно, чтобы элиминационные диеты были временными, поэтому их следует проводить только в течение краткосрочного испытательного периода под строгим медицинским наблюдением в качестве диагностического инструмента. Продолжительные ограниченные диеты могут привести к проблемам с полноценным питанием, особенно у детей.

Важно отметить, что диеты с низким содержанием салицилатов и аминов не должны использоваться для исследования пищевой непереносимости до тех пор, пока не будут изучены другие потенциальные причины реакций.

Неортодоксальные тесты могут ввести в заблуждение

Некоторые люди используют неортодоксальные методы диагностики проблем со здоровьем. Было предложено несколько вводящих в заблуждение тестов для диагностики пищевой аллергии и непереносимости без каких-либо достоверных доказательств и со значительными затратами, поскольку эти тесты не подлежат скидке.

Эти тесты включают тестирование цитотоксической пищи, тестирование Vega, кинезиологию, методы устранения аллергии, иридологию, пульсовое тестирование, тестирование Alcat, внутрикожное тестирование кожи Ринкеля, рефлексологию, анализ волос и тестирование пищевых антител IgG.Эти тесты не только лишены какого-либо научного обоснования, но и оказались неточными и ненадежными в опубликованных исследованиях.

Лечение, основанное на неточных результатах, не только вводит в заблуждение, но и может привести к неэффективному, а иногда и вредному лечению и задержать надлежащее лечение пищевой аллергии и непереносимости.

Другие побочные реакции на пищу

Помимо аллергии и непереносимости пищевых продуктов существует множество других побочных реакций, в том числе:

Плохое самочувствие после еды из-за других причин, таких как изжога после жирной или острой еды или похмелье после слишком большого количества красного вина.
Целиакия не является аллергией, но включает реакцию иммунной системы на продукты, содержащие глютен. Когда едят злаки, содержащие глютен (например, пшеницу), возникает воспаление кишечника, что приводит к плохому усвоению питательных веществ. Основные симптомы — расстройство кишечника, усталость, анемия или потеря веса.
Непереносимость глютена, не связанная с глютеновой болезнью, — это недавно выявленное состояние, которое может вызывать такие симптомы, как абдоминальные расстройства (обычно вздутие живота, но иногда и другие симптомы), а иногда и недомогание и усталость.Это кажется подлинным, что доказано слепыми исследованиями, но механизм неизвестен.
Отвращение к пище — это состояние, при котором человек не только не любит пищу, но также испытывает неприятные физические симптомы, когда видит или чувствует запах пищи. Симптомы вызваны эмоциями, связанными с едой, а не самой едой. Обычно этого не происходит, если еда замаскирована.
Основная тревога может привести к бессознательному перееданию или гипервентиляции.Возникающие в результате симптомы (головокружение, сжатие в груди, помутнение зрения или онемение) могут быть очень неприятными и иногда могут напоминать пищевую аллергию.

ASCIA — это ведущая профессиональная организация специалистов по клинической иммунологии / аллергии в Австралии и Новой Зеландии.

Ресурсы

ASCIA основаны на опубликованной литературе и обзорах экспертов, однако они не предназначены для замены медицинских рекомендаций. На содержание ресурсов ASCIA не влияют никакие коммерческие организации.

Для получения дополнительной информации посетите www.allergy.org.au

Чтобы сделать пожертвование на исследования иммунологии / аллергии, перейдите на сайт www.allergyimmunology.org.au

Обновлено в мае 2019 г.

Пищевая аллергия и пищевая непереносимость

У людей часто возникает неприятная реакция на что-то, что они съели, и они думают, что у них пищевая аллергия. Но у них может быть что-то еще: реакция, называемая пищевой непереносимостью.

В чем разница?

A еда аллергия вызвана реакцией вашей иммунной системы на пищу, когда в ней нет необходимости.

При пищевой непереносимости ваша иммунная система не несет ответственности. В большинстве случаев это проблема с перевариванием пищи.

Например, аллергия на молоко отличается от неспособности правильно его переваривать из-за непереносимости лактозы.

Некоторые люди происходят из семей, где распространены аллергии — не обязательно пищевая аллергия, но, возможно, сенная лихорадка, астма или крапивница. Если у обоих родителей есть аллергия, у вас больше шансов заболеть пищевой аллергией, чем если бы аллергия была только у одного из родителей.

Если вы считаете, что у вас пищевая аллергия, обратитесь к врачу, чтобы узнать, что ее вызывает, и получить помощь в лечении и лечении. Иногда аллергические реакции на пищу могут быть серьезными, даже опасными для жизни.

Как работают пищевая аллергия

Пищевая аллергия затрагивает две части вашей иммунной системы. Одним из них является иммуноглобулин E (IgE), тип белка, называемого антителом, который перемещается через кровь. Другой — тучные клетки, которые есть во всех тканях тела, но особенно в таких местах, как нос, горло, легкие, кожа и пищеварительный тракт.

Когда вы впервые едите пищу, на которую у вас аллергия, определенные клетки вырабатывают много IgE для той части пищи, которая вызывает вашу аллергию, называемой аллергеном. IgE высвобождается и прикрепляется к поверхности тучных клеток. У вас пока не будет реакции, но теперь вы настроены на нее.

В следующий раз, когда вы съедите эту пищу, аллерген взаимодействует с этим IgE и заставляет тучные клетки выделять химические вещества, такие как гистамин. В зависимости от ткани, в которой они находятся, эти химические вещества могут вызывать различные симптомы.А поскольку некоторые пищевые аллергены не разрушаются под воздействием тепла во время приготовления пищи, желудочных кислот или ферментов, переваривающих пищу, они могут попасть в ваш кровоток. Оттуда они могут путешествовать и вызывать аллергические реакции по всему телу.

Процесс пищеварения влияет на время и место. Вы можете почувствовать зуд во рту. Затем у вас могут появиться такие симптомы, как рвота, диарея или боль в животе. Пищевые аллергены в крови могут вызвать падение артериального давления. Попадая на кожу, они могут вызвать крапивницу или экзему.В легких они могут вызывать хрипы. Все это занимает от нескольких минут до часа.

Какие пищевые аллергии наиболее распространены?

У взрослых они включают:

Арахис
Древесные орехи, такие как грецкие орехи
Моллюски, включая креветок, раков, омаров и крабов

Для детей пищевые аллергены, которые чаще всего вызывают проблемы:

Взрослые обычно не теряют аллергию, но иногда и дети. Дети с большей вероятностью перерастут аллергию на молоко, яйца и сою, чем на арахис, рыбу и креветки.

Продукты, на которые вы будете реагировать, часто — это те продукты, которые вы едите регулярно. В Японии, например, вы найдете аллергию на рис. В Скандинавии распространена аллергия на треску.

Перекрестная реактивность и синдром оральной аллергии

Если у вас есть опасная для жизни аллергическая реакция на определенную пищу, ваш врач, вероятно, порекомендует вам также избегать подобных продуктов. Например, если вы реагируете на креветок, у вас, вероятно, аллергия на других моллюсков, таких как крабы, омары и раки.Это называется перекрестной реактивностью.

Другой пример перекрестной реактивности — синдром оральной аллергии. Это случается у людей, очень чувствительных к амброзии. В сезон амброзии, когда они пытаются есть дыни, особенно дыню, у них может чесаться во рту. Точно так же люди с тяжелой аллергией на пыльцу березы также могут реагировать на яблочную кожуру.

Пищевая аллергия, вызванная физическими упражнениями

По крайней мере, один тип пищевой аллергии требует большего, чем просто употребление аллергена в пищу, чтобы вызвать реакцию.Если у вас пищевая аллергия, вызванная физическими упражнениями, у вас не будет реакции, если вы не сделаете что-то физически активное. Когда температура вашего тела повысится, вы начнете зуд, головокружение, у вас может появиться крапивница или даже анафилаксия.

К счастью, лекарство простое: не ешьте эту пищу за пару часов до тренировки.

Действительно ли это пищевая аллергия?

Дифференциальный диагноз — это процесс определения разницы между пищевой аллергией, пищевой непереносимостью и другими заболеваниями.Когда вы приходите к врачу и говорите: «Я думаю, что у меня пищевая аллергия», они должны рассмотреть список других вещей, которые могут вызывать аналогичные симптомы, и их следует принять за пищевую аллергию. К ним относятся:

Продукты питания могут быть загрязнены бактериями и токсинами. Испорченное мясо иногда имитирует пищевую аллергию, хотя на самом деле это вид пищевого отравления.

Гистамин может достигать высоких уровней в сыре, некоторых винах и в некоторых видах рыбы, особенно в тунце и скумбрии, если он не был охлажден должным образом.Когда вы едите продукты с высоким содержанием гистамина, у вас может возникнуть реакция, похожая на аллергическую. Это называется гистаминовой токсичностью.

Сульфиты образуются естественным образом во время ферментации вина, и их добавляют в другие продукты для повышения хрусткости или предотвращения роста плесени. Высокие концентрации сульфитов могут создавать проблемы для людей с тяжелой астмой. Они выделяют газ, называемый диоксидом серы, которым человек вдыхает, когда ест пищу. Это раздражает их легкие и может вызвать приступ астмы.Вот почему FDA запретило сульфиты в качестве консервантов для спрея для свежих фруктов и овощей. Но сульфиты все еще используются в некоторых продуктах питания.

Глутамат натрия (глутамат натрия) содержится в пищевых продуктах, включая помидоры, сыр и грибы. Его добавляют к другим для усиления вкуса. При употреблении в больших количествах он может вызвать покраснение, тепло, головную боль, давление на лицо, боль в груди или чувство отстраненности.

Желтый краситель номер 5 может вызвать крапивницу, хотя это бывает редко.

Непереносимость лактозы, наиболее распространенная пищевая непереносимость, затрагивает как минимум 1 человека из 10.Лактаза — это фермент слизистой оболочки кишечника. Он расщепляет лактозу, сахар, содержащийся в молоке и других молочных продуктах. Если у вас недостаточно лактазы, вы не сможете переваривать ее. Вместо этого бактерии съедают лактозу, которая создает газ, и вы можете получить вздутие живота, боли в желудке и диарею. Ваш врач может измерить реакцию вашего организма на лактозу, взяв образцы крови.

Непереносимость глютена — это не то же самое, что целиакия. Глютеновая болезнь вызвана аномальным иммунным ответом на глютен, белок, содержащийся в пшенице и некоторых других зернах.С другой стороны, непереносимость глютена связана с тем, как пищеварительная система обрабатывает глютен. Оба они отличаются от пищевой аллергии.

Некоторые другие болезни имеют общие симптомы с пищевой аллергией, включая язвы и рак пищеварительной системы. Это может привести к рвоте, диарее или схваткообразной боли, которая усиливается во время еды.

У некоторых людей может быть пищевая непереносимость с психологическим триггером. Неприятное событие, связанное с употреблением определенной пищи, часто в детстве, может вызвать прилив неприятных ощущений, когда вы едите эту пищу позже, даже во взрослом возрасте.

Диагностика пищевой аллергии

Сначала врач задает подробные вопросы, например:

Реакция наступила быстро, в течение часа после приема пищи?
Кто-нибудь еще заболел?
Сколько вы ели до того, как началась реакция?
Как была приготовлена еда?
Вы ели что-нибудь еще в это время?
Вы принимали антигистаминные препараты или делали что-то еще? Это помогло?
Это всегда происходит, когда вы едите эту пищу?

Они помогают врачу понять, что происходит, и могут указать на другое объяснение.Например, если вы съели рыбу, загрязненную гистамином, все, кто ел эту рыбу, тоже заболели. У некоторых людей будет сильная аллергическая реакция только на сырую или недоваренную рыбу, потому что тепло разрушает аллергены, к которым они чувствительны. Или другие продукты в еде могут задерживать пищеварение, поэтому аллергическая реакция начинается позже.

Ваш врач может попросить вас вести дневник питания, записывать каждый прием пищи и любые реакции, которые у вас есть. Это дает вам обоим более подробную информацию для поиска закономерностей.Вы можете обнаружить, что серьезность вашей реакции связана с количеством съеденной пищи.

Следующим шагом может быть элиминационная диета, которую вы выполняете с помощью врача. Вы начинаете с того, что не ешьте подозрительную пищу, например яйца. Если симптомы исчезнут, это указывает на аллергию. Затем вы снова пытаетесь съесть эту пищу, чтобы увидеть, вернутся ли симптомы, что подтверждает диагноз. Но вы не можете придерживаться элиминационной диеты, если у вас тяжелые реакции (потому что вы не хотите, чтобы они спровоцировали ее) или вы их не соблюдаете часто.

Тесты на пищевую аллергию

Если ваш врач считает вероятной конкретную пищевую аллергию, вы можете пройти тесты, чтобы измерить вашу аллергическую реакцию.

Один из них — тест на прокол от царапины. Врач или техник наносит каплю раствора, приготовленного с пищей, на ваше предплечье или спину. Затем они проткнут вашу кожу иглой через каплю и будут следить за появлением отека или покраснения.

Кожные пробы — быстрые, простые и относительно безопасные. Но специалисты не рекомендуют ставить диагноз только на основании кожной пробы.Кожная проба может показать аллергию на какую-либо пищу, но при этом у вас не будет аллергических реакций. Таким образом, ваш врач диагностирует пищевую аллергию только при положительном результате кожной пробы и при наличии в анамнезе реакций на одну и ту же пищу.

Если у вас сильная аллергия и серьезные реакции, кожные пробы могут быть опасны. Этого также нельзя делать, если у вас сильная экзема. Вместо этого ваш врач может использовать анализы крови, такие как RAST и ELISA, которые измеряют количество специфичного для пищевых продуктов IgE. Эти тесты могут стоить дороже, а результаты занять больше времени.Опять же, положительный результат не обязательно означает, что у вас пищевая аллергия.

Пищевой тест или тест на кормление — еще один способ подтвердить или исключить аллергию. Там с вашим доктором все сделано. Каждые 15–30 минут вы едите небольшими порциями пищи, в которой содержится возрастающее количество предполагаемого аллергена, до тех пор, пока у вас не появится реакция или вы не съедите небольшую порцию.

При «двойном слепом» тесте ни вы, ни ваш врач не знаете, есть ли в том, что вы едите, аллерген. Этот тип тестирования на самом деле наиболее распространен, когда врач считает, что ваша реакция — , а не на конкретную пищу.Тест может предоставить доказательства, которые можно найти в другом месте, чтобы найти настоящую причину реакции.

Конечно, люди с тяжелыми реакциями не могут принимать пищу, и сложно одновременно протестировать более одной пищевой аллергии. Это также дорого, потому что на это уходит много времени.

Непроверенные способы диагностики пищевой аллергии

Некоторые методы не позволяют эффективно выявить пищевую аллергию. К ним относятся:

Тестирование на цитотоксичность. В образец крови добавлен пищевой аллерген.Затем техник проверяет образец под микроскопом, чтобы увидеть, «умирают» ли лейкоциты в крови.

Сублингвальный или подкожный провокационный вызов . Это похоже на кожную пробу, но образец пищевого аллергена попадает под язык или вводится под кожу.

Анализ иммунных комплексов . Этот анализ крови ищет группы определенных антител, связанных с пищевым аллергеном. Но эти кластеры обычно образуются в процессе переваривания пищи, и они есть у каждого, если провести достаточно точный анализ.

Анализ подкласса IgG . Этот анализ крови специально ищет определенные виды антител IgG, но они являются частью нормального иммунного ответа.

Лечение пищевой аллергии

Основной способ борьбы с пищевой аллергией — избегать ее. У людей с сильной аллергией даже небольшое количество аллергена (всего 1/44 000 ядра арахиса) может вызвать реакцию. Менее чувствительные люди могут съесть небольшое количество пищи, на которую у них аллергия.

После того, как вы определили еду, вы должны прекратить ее есть.Это может означать чтение длинных подробных списков ингредиентов, потому что многие продукты, вызывающие аллергию, находятся в вещах, в которых вы не ожидаете их найти. Например, арахис может быть добавлен в качестве белка, а яйца — в некоторые заправки для салатов. В ресторанах вам, возможно, придется спросить об ингредиентах, которые есть в определенных блюдах или на кухне.

Даже очень осторожные люди могут ошибиться, поэтому, если у вас тяжелая пищевая аллергия, вы должны быть готовы лечить случайное воздействие. Если у вас были анафилактические реакции на пищу, вам следует носить браслет или ожерелье с медицинским предупреждением.И вы должны иметь при себе два автоинъектора адреналина (Auvi-Q, EpiPen, Symjepi) и быть готовыми использовать их, если вы думаете, что начинается реакция. Легкие симптомы, такие как покалывание во рту и горле или расстройство желудка, могут не быть аллергической реакцией, но вам все равно следует сделать себе инъекцию. Это не повредит и может спасти вам жизнь. Затем позвоните в службу 911 или доставьте в отделение неотложной помощи.

Родители и опекуны должны защищать детей от продуктов, вызывающих у них пищу, и знать, что делать, если ребенок ест одну из них.В школах должны быть планы действий на случай любых связанных с этим чрезвычайных ситуаций. Детям в возрасте от 4 до 17 лет с тяжелой аллергией на арахис может быть полезен недавно одобренный препарат Palforzia, который может помочь уменьшить тяжелую реакцию, хотя им все же следует избегать арахиса.

Лекарства могут помочь облегчить симптомы пищевой аллергии, которые не являются частью анафилактическая реакция:

Но они не предотвратят аллергическую реакцию, если вы примете их перед едой. Никакие лекарства не могут. Поместить разбавленный раствор пищи под язык примерно за полчаса до еды, чтобы «нейтрализовать» воздействие, тоже не сработает.

Таблетки и прививки от аллергии изучаются как способ снижения чувствительности людей к пищевым аллергенам. Вы регулярно получаете небольшие количества пищевых экстрактов в течение длительного периода времени, чтобы помочь вашему организму выработать своего рода толерантность. Но исследователи еще не доказали, что уколы от аллергии работают при пищевой аллергии.

Новые исследования, направленные на лечение аллергии на арахис, показали, что капли для иммунотерапии с арахисом, вводимые под язык, безопасны и эффективны в качестве лечения аллергии на арахис даже у детей в возрасте от 1 года.Также было обнаружено, что они помогают значительно снизить чувствительность пациентов к арахису.

Пищевая аллергия у младенцев и детей

Аллергия на молоко и сою особенно часто встречается у младенцев и детей младшего возраста, вероятно, потому, что их иммунная и пищеварительная системы все еще развиваются. Эти аллергии могут появиться в течение нескольких дней или месяцев после рождения. Они могут не проявляться как крапивница или астма, а скорее вызывать колики и, возможно, кровь в фекалиях или плохой рост.

Обычно врач осматривает очень несчастного ребенка с коликами, который может плохо спать по ночам, и диагностирует пищевую аллергию частично, изменяя его диету, например, переходя с коровьего молока на соевую смесь.Этот тип аллергии имеет тенденцию исчезать в течение нескольких лет.

Врачи рекомендуют только грудное вскармливание младенцев в течение первых 4-6 месяцев, если это возможно, по многим причинам, но нет никаких доказательств того, что это предотвращает пищевую аллергию в более позднем возрасте. Хотя некоторые беременные женщины могут надеяться, что ограничение их диеты во время беременности или кормления грудью поможет их детям избежать аллергии, эксперты не согласны и не предлагают этого. Формула сои — тоже не лучший способ предотвратить аллергию.

Проблемы, ошибочно связанные с пищевой аллергией

Хотя некоторые люди думают, что определенные заболевания могут быть вызваны пищевой аллергией, доказательства не подтверждают такие утверждения.Например, гистамины в сыре или красном вине могут вызвать мигрень. Но мы не можем сказать, что пищевая аллергия на самом деле вызывает мигрень человек. Ревматоидный артрит и остеоартрит не усугубляются продуктами питания. Пищевая аллергия не вызывает «синдром аллергического напряжения и усталости», когда люди устают, нервничают, могут испытывать проблемы с концентрацией внимания или головные боли.

Церебральная аллергия — это термин, который описывает, когда тучные клетки якобы выделяют свои химические вещества в головном мозге — и нигде больше в организме — вызывая проблемы с концентрацией внимания и головные боли.Большинство врачей не признают церебральную аллергию заболеванием.

Даже когда их окружение очень чистое, у некоторых людей есть много общих жалоб, таких как проблемы с концентрацией внимания, усталость или депрессия. Заболевание, вызванное окружающей средой, может быть результатом небольшого количества аллергенов или токсинов, но не пищевой аллергии.

Исследователи обнаружили, что гиперактивность у детей может быть связана с пищевыми добавками, но только изредка и только тогда, когда ребенок ел их в большом количестве. Пищевая аллергия не влияет напрямую на поведение ребенка, хотя симптомы могут вызывать у него раздражительность и затруднения, а лекарства от аллергии могут вызывать сонливость.

Это пищевая аллергия, пищевая чувствительность, пищевая непереносимость или целиакия?

Возможно, вы знаете, что из-за пищевой аллергии ваши губы отекают, а горло закрывается, но есть несколько способов, которыми еда может негативно повлиять на вас, и они становятся все более распространенными. «Их можно сгруппировать в несколько отдельных категорий: аллергия, чувствительность, непереносимость и, в уникальной категории, глютеновая болезнь», — говорит Райан Бариш, доктор медицины, врач функциональной медицины образа жизни из системы здравоохранения Генри Форда.

Здесь доктор Бариш объясняет различия между этими проблемами питания и способы их решения.

Пищевая аллергия

Что это такое: Пищевая аллергия возникает, когда ваша иммунная система вызывает реакцию на определенные продукты (например, орехи или моллюски) и вызывает сыпь, заложенность носа, тошноту, отек губ или языка и самые серьезные реакция, анафилаксия, при которой дыхательные пути сужаются и затрудняют дыхание.

Сколько времени требуется для появления симптомов: «Обычно это короткий промежуток времени с момента, когда кто-то проглотил пищу — он может составлять от нескольких минут до часов — так что может быть проще соединить точки, чтобы определить, на что у вас аллергия. к », — говорит д-р.Бариш.

Как диагностировать это: Аллерголог может назначить вам пластырь, при котором продукты попадут на вашу кожу. Они также могут дать вам пероральный вызов, когда вы проглотите небольшие контролируемые дозы пищи. (Они дадут вам лекарство, если у вас возникнет реакция.) Другой вариант — анализ крови, который обычно можно заказать у лечащего врача.

Как лечить: Избегайте продуктов, на которые у вас аллергия, и в случае случайного контакта всегда держите под рукой EpiPen.Некоторые специалисты по аллергии также предлагают варианты лечения, которые могут снизить вашу чувствительность к определенным пищевым аллергиям, говорит доктор Бариш.

Чувствительность к пище

Что это: Когда определенная пища побуждает иммунную систему вызывать внутреннее воспаление, это может вызвать боли в суставах, хронические аллергии и заложенность, хроническую кожную сыпь, вздутие живота, запоры, диарею и мигрень. Это пищевая чувствительность.

Сколько времени нужно для появления симптомов: У вас может быть пищевая чувствительность в течение многих лет и не знать, потому что симптомы появляются не сразу.«Это может занять от нескольких дней до недель — для кого-то не всегда очевидно, что он заболел от определенной пищи», — говорит доктор Бариш.

Как это диагностировать: Золотым стандартом для диагностики пищевой чувствительности является исключающая диета, при которой вы исключаете обычно воспалительные продукты (такие как глютен, молочные продукты, соя, орехи и яйца) в течение трех-четырех недель, а затем снова вводите их. время, чтобы увидеть, вернутся ли симптомы. «Но элиминационная диета не всегда возможна для некоторых людей, поэтому в этих обстоятельствах анализ крови может дать представление о том, какие продукты могут вызывать проблемы», — говорит д-р.Бариш. «Это не идеальный тест, но он может быть полезен».

Как лечить: Хотя вам следует исключить эти продукты из своего рациона на короткое время, возможно, вам не придется отказываться от них навсегда. «Чувствительность к пище обычно является результатом основного состояния пищеварительной системы, такого как повышенная кишечная проницаемость или, как это в разговорной речи называется,« дырявый кишечник », — говорит доктор Бариш. Утечка в кишечнике может быть вызвана бактериальным дисбалансом кишечника, желудочно-кишечными заболеваниями, стрессом, воспалением, плохим пищеварением, некоторыми лекарствами, токсинами или инфекциями.При лечении чувствительности вам также может потребоваться эндоскопия, колоноскопия или анализ стула для диагностики этих основных проблем.

Пищевая непереносимость

Что это: В отличие от аллергии и повышенной чувствительности, пищевая непереносимость не затрагивает иммунную систему. В основном это связано с желудочно-кишечным трактом. «Непереносимость лактозы или отсутствие фермента для переваривания лактозы является примером пищевой непереносимости, наряду с непереносимостью гистамина и непереносимости глутамата натрия», — говорит д-р.Бариш. Газы, вздутие живота, запор и диарея — частые симптомы.

Сколько времени требуется для появления симптомов: « Симптомы появляются вскоре после того, как вы съели или выпили любую непереносимую пищу, — говорит д-р Бариш.

Как диагностировать это: Вы можете пройти дыхательный тест для диагностики непереносимости лактозы, — говорит доктор Бариш. Другая пищевая непереносимость обычно диагностируется путем исключения пищи, отслеживания симптомов и повторного введения ее, чтобы увидеть, появятся ли симптомы снова.

Как лечить: Исключите продукты из своего рациона. К счастью, если у вас непереносимость лактозы, есть множество безмолочных альтернатив, например миндальное молоко, кокосовое молоко и овсяное молоко. Некоторые пищевые добавки и пищеварительные ферменты также могут быть полезны, добавляет доктор Бариш.

Целиакия

Что это такое: Целиакия — это аутоиммунное заболевание, которое вызывается употреблением глютена у людей с генетической предрасположенностью. «Чувствительность к глютену без глютена не вызывает значительного структурного повреждения, но глютеновая болезнь повреждает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта в тонкой кишке», — говорит д-р.Бариш. Диарея, рвота, запор, вздутие живота, анемия, мальабсорбция, хроническая усталость, увеличение веса и головные боли являются симптомами целиакии.

Сколько времени требуется для появления симптомов: «Продолжительность появления симптомов может сильно различаться, — говорит д-р Бариш. По его словам, около 1% населения страдает глютеновой болезнью, которая не диагностируется, поэтому есть люди с нераспознанными симптомами.

Как диагностировать это: «Биопсия тонкой кишки — лучший тест для диагностики глютеновой болезни, и некоторые анализы крови также могут быть полезными инструментами скрининга», — говорит д-р.Бариш. «Поскольку это аутоиммунное заболевание, целиакия чаще встречается у людей с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как определенные заболевания щитовидной железы. Иногда стоит проверить, нет ли целиакии, основываясь только на этом.

Как лечить: Безглютеновая диета — важный компонент для облегчения симптомов и обращения вспять. К счастью, есть много безглютеновых альтернатив в отделах хлеба и кондитерских изделий — и даже пиццы на тот случай, когда вам нужно приготовить пищу в пятницу вечером.

Хотите совета от экспертов Генри Форда?

Подпишитесь сегодня, чтобы получать еженедельные электронные письма с нашими последними советами и рецептами.

Чтобы найти врача в Генри Форде, посетите сайт henryford.com или позвоните по телефону 1-800-HENRYFORD (436-7936).

Д-р Райан Бэриш — врач, специализирующийся на функциональном образе жизни, в Системе здравоохранения Генри Форда. Он принимает пациентов в Медицинском центре Генри Форда в Нови.

Пищевая непереносимость или пищевая аллергия?

Пищевая непереносимость очень распространена.На самом деле, многие люди часто путают пищевую непереносимость с пищевой аллергией. Однако они разные.

Пищевая аллергия

Законная пищевая аллергия вызывает реакцию иммунной системы, которая поражает несколько органов в организме. Эти реакции могут варьироваться от умеренных симптомов, таких как развивающаяся крапивница или сыпь, до опасных для жизни симптомов, таких как анафилаксия, которая заставляет вашу иммунную систему выделять поток химических веществ, которые могут вызвать у вас шок.

Другие симптомы пищевой аллергии включают:

Покалывание языка, губ или лица

Отек рук, ног, рта или языка

Учащенный пульс или аритмия

Обмороки или обмороки

Свистящее дыхание или затрудненное дыхание

Затуманенное зрение

Если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, вам следует поговорить со своим основным лечащим врачом или при необходимости обратиться за неотложной помощью.

Пищевая непереносимость

Напротив, непереносимость пищевых продуктов обычно имеет менее серьезные симптомы и чаще связана с желудочно-кишечным трактом. Наиболее распространенные виды пищевой непереносимости — это непереносимость лактозы (молочных продуктов) и пищевых добавок, таких как глутамат натрия (глутамат натрия) или усилители вкуса.

Пищевая непереносимость с симптомами со стороны пищеварительного тракта включает, но не ограничивается:

Вздутие живота

Диарея без крови

Избыточный газ

Тошнота

Рвота

Боль или спазмы в животе

Пищевая непереносимость не вызывает кровавый или черный стул, обмороки, аномальную частоту сердечных сокращений, мышечную слабость или судороги.Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, вам следует поговорить со своим лечащим врачом.

Распространенность пищевой непереносимости

Пищевая непереносимость — довольно распространенное явление. В частности, непереносимость лактозы развивается у 100 процентов коренных жителей Азии, Африки, Аляски и коренных американцев к зрелому возрасту. У афроамериканцев частота непереносимости лактозы в зрелом возрасте превышает 70 процентов, а у американцев кавказского происхождения — 30-60 процентов в зрелом возрасте.

Советы и лечение пищевой непереносимости

Тесты могут подтвердить пищевую непереносимость определенных продуктов или веществ. Тем не менее, для многих продуктов нет теста. Попробуйте вести дневник того, что вы едите, и отслеживайте те случаи, когда симптомы обостряются. Вы можете обнаружить определенные продукты, которые вызывают у вас симптомы. Постарайтесь избегать их в будущем. Лечение зависит от непереносимости. Обычно непереносимость лактозы лечится путем отказа от продуктов, содержащих лактозу, или их ограничения либо с помощью лекарственной терапии, например, безрецептурных продуктов.

Поскольку молочные продукты содержат фосфор, кальций и другие важные минералы и витамины, отказ от лактозы не рекомендуется, если непереносимость не подтверждена тестами. Если переносимость подтверждена, вы можете обсудить со своим врачом возможность приема поливитаминов или дополнительных добавок кальция и витамина D.

Если у вас есть какие-либо опасения или вопросы относительно потенциальной пищевой аллергии или пищевой непереносимости, обратитесь к местному поставщику медицинских услуг.Он или она сможет помочь вам определить, нужно ли вам пройти обследование у аллерголога, гастроэнтеролога или диетолога.
Виктория Луваги — ассистент врача-гастроэнтеролога и гепатолога в клинике Mayo Clinic Health System в Манкато.

В целях безопасности наших пациентов, персонала и посетителей в клинике Mayo действуют строгие правила маскировки. Любой, кто был показан без маски, был либо записан до COVID-19, либо зарегистрирован в зоне, где нет ухода за пациентами, где соблюдались социальное дистанцирование и другие протоколы безопасности.

Пищевая непереносимость | Распространенная пищевая непереносимость

Что такое тест на IgG?

IgG — это модное слово для определения реакции на белки в продуктах питания. Этот простой анализ крови используется в качестве стратегии измерения пищевых антител IgG для определения продуктов, к которым человек может быть чувствителен. Этот тип тестирования в настоящее время считается основным, поскольку многие предпочитают использовать этот подход в качестве отправной точки для элиминационной диеты.

Программа йорктеста по специфическим пищевым антителам IgG тестирует пищевые реакции антител IgG на более 200 различных экстрактов цельных продуктов.Тест не является диагностическим для какого-либо состояния, но используется в качестве вспомогательного средства для регулирования рациона питания, «отправной точки» для исключающей диеты.

Как долго длятся последствия пищевой непереносимости?

Начало симптомов обычно намного медленнее по сравнению с пищевой аллергией и может быть отложено на много часов после употребления в пищу вредной пищи. Из-за этого сложно определить, какие продукты и напитки вызывают у вас симптомы. Признаки пищевой непереносимости часто бывают продолжительными, особенно если вы регулярно употребляете вредные продукты.Вы можете узнать больше о симптомах здесь.

В чем разница между пищевой аллергией и пищевой непереносимостью?

Когда дело доходит до разницы между пищевой аллергией и пищевой непереносимостью, многие люди предполагают, что это одно и то же, особенно когда в разговоре они используются как синонимы. Однако они оба очень разные.

Аллергия может быть опасной для жизни, и симптомы часто развиваются вскоре после употребления. С другой стороны, пищевая непереносимость не опасна для жизни, и симптомы могут развиться через 72 часа после употребления проблемной пищи.С научной точки зрения, организм вырабатывает антитела IgE во время аллергической реакции, а антитела IgG могут быть задействованы, когда дело доходит до пищевой непереносимости. Это означает, что биологические процессы, лежащие в основе пищевой аллергии и пищевой непереносимости, заметно различаются.

Узнайте больше о разнице между пищевой непереносимостью и аллергией.

УПОТРЕБЛЯЕТ ЛИ ПИЩЕВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЮ СОЦИАЛЬНУЮ ЖИЗНЬ?

Беспокойство о том, что вы привередливый едок, необходимость отменить планы на ужин или просто избегать общественных мероприятий, которые могут вызвать неприятные симптомы, — это страх многих людей, страдающих непереносимостью пищи.Однако это не обязательно. Все больше и больше ресторанов, кафе и даже целых супермаркетов открываются для людей, страдающих пищевой непереносимостью. Большинство ресторанов, особенно сети, обслуживают тех, кто не переносит пищевую непереносимость — в конце концов, им нужен ваш обычай!

Кроме того, продукты, не содержащие пищевых продуктов, становятся явлением, хотя обработанные продукты, не содержащие продуктов, обычно не так полезны, и лучше использовать свежие продукты или внимательно проверять этикетки.

Можно ли лечить непереносимость пищевых продуктов с помощью ферментов или пробиотиков?

Имеются данные о том, что при правильном применении вы можете использовать пищеварительные ферменты и пробиотики для лечения пищевой непереносимости, например фермент лактазу для лечения непереносимости лактозы.

Однако большая часть пищевой непереносимости не вызвана серьезным дефицитом ферментов, и балансирование кишечной флоры с помощью пробиотиков само по себе не решит проблему.

No related posts.

Пищевая интолерантность: Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Стратегия формирования толерантности у детей с пищевой аллергией Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

СТРАТЕГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ | Новик

Формирование пищевой толерантности у детей с аллергией к белкам коровьего молока | #06/14

Аллергия: мифы и реальность

К вопросу о продолжительности диеты при аллергии на белки коровьего молока. Как и когда снова вводить в питание ребенка молочные продукты? | Макарова

Пищевая аллергия у детей — Семейная Клиника Александровская

Пищевая непереносимость и пищевая аллергия

Пищевая непереносимость

2.1. FODMAP

2.1.1. Ответ, индуцированный FODMAP

2.1.2. Предлагаемые механизмы симптомов, индуцированных FODMAP

2.1.3. Диагностика и лечение непереносимости, связанной с FODMAP

2.2. Пшеница

2.2.1. Ответ, индуцированный пшеницей

2.2.2. Предлагаемые механизмы непереносимости, связанной с пшеницей

2.2.3. Диагностика и лечение непереносимости, связанной с пшеницей

2.3. Гистамин

Таблица 1

2.3.1. Ответ, индуцированный гистамином

Таблица 2

2.3.2. Предлагаемые механизмы непереносимости гистамина

2.3.3. Диагностика и лечение непереносимости гистамина

2.4. Пищевые добавки и биоактивные пищевые химикаты

Таблица 3

2.4.1. Пищевые добавки и реакция, индуцированная химическими веществами

2.4.2. Предлагаемые механизмы пищевых добавок и химикатов

2.4.3. Диагностика и контроль чувствительности к пищевым добавкам и химическим веществам

Пищевая непереносимость — Австралазийское общество клинической иммунологии и аллергии (ASCIA)

Пищевая аллергия и пищевая непереносимость

Как работают пищевая аллергия

Какие пищевые аллергии наиболее распространены?

Перекрестная реактивность и синдром оральной аллергии

Пищевая аллергия, вызванная физическими упражнениями

Действительно ли это пищевая аллергия?

Диагностика пищевой аллергии

Тесты на пищевую аллергию

Непроверенные способы диагностики пищевой аллергии

Лечение пищевой аллергии

Пищевая аллергия у младенцев и детей

Проблемы, ошибочно связанные с пищевой аллергией

Это пищевая аллергия, пищевая чувствительность, пищевая непереносимость или целиакия?

Пищевая аллергия

Чувствительность к пище

Пищевая непереносимость

Целиакия

Пищевая непереносимость или пищевая аллергия?

Пищевая непереносимость | Распространенная пищевая непереносимость

Что такое тест на IgG?

Как долго длятся последствия пищевой непереносимости?

В чем разница между пищевой аллергией и пищевой непереносимостью?

УПОТРЕБЛЯЕТ ЛИ ПИЩЕВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЮ СОЦИАЛЬНУЮ ЖИЗНЬ?

Можно ли лечить непереносимость пищевых продуктов с помощью ферментов или пробиотиков?

Leave a Comment Отменить ответ