Тонус матки что такое: Гипертонус матки при беременности — лечение гипертонуса матки на ранних стадиях в клинике «МедОк» — Женский медицинский центр МедОК

Что может навредить будущему малышу

Развитие малыша в период беременности зависит не только от наследственных факторов и исходного состояния здоровья будущих родителей. Один из важней­ших аспектов, влияющих на формирование и здоровье плода — это образ жизни, который ведет будущая мама во время беременности. Поэтому важно понимать, что именно может навредить крохе в период его внутриутробного развития.

 

Курение

Женщина, курящая во время беременности, вредит не только своему здоровью, но и здоровью малыша. Эта вредная привычка ухудшает течение беременности, способствует развитию разных осложнений, отрицательно влияет на рост и развитие плода и даже на здоровье малыша после рождения.

Клинически доказан высокий (до 83%) процент развития болезней дыхательных путей у детей, чьи мамы продолжали курить во время беременности. Среди таких заболеваний — трахеиты, бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма и др. Эти малыши входят в группу риска по заражению туберкулезом.

Другой нередкой проблемой со здоровьем для детей курящих мам становится патология сердечно-сосудистой системы. Известно, что курение во время беременности может вызывать формирование различных пороков сердца и сосудов у плода. Никотин вызывает сужение сосудов, которое у хронических курильщиков становится постоянным. В первую очередь это отражается на кровообращении в самых мелких сосудиках (например, пальцев рук и ног). Из таких маленьких сосудов состоит и плацента, по которой от мамы к малышу доставляются питательные вещества и кислород. У курильщиц хронически снижен плацентарный кровоток из-за действия никотина. В связи с этим плод у такой женщины хуже растет и развивается. И как результат — рождение ребенка со сниженным весом. Такие детки часто при рождении не соответствуют сроку беременности, бывают ослабленными, более подверженными инфекционным заболеваниям. Они дольше проходят период адаптации после родов, хуже переносят вакцинацию (часто получают временный отвод от прививок). Малыши после родов теряют в весе больше, чем положено, хуже набирают его, не могут долго находиться у груди (ведь сосание для новорожденного — труд, требующий усилий).

 

Алкоголь

Спиртное, оказавшись у нас в организме, подвергается раз­личным физическим и химическим процессам. Спирт вса­сывается в кровь через слизистую оболочку кишечника и попадает в общую систему кровотока. В результате его пере­работки образуются продукты полураспада алкоголя, кото­рые являются токсичными для человека. Именно с действи­ем этих веществ связанно отравление, именуемое в народе похмельем. Поскольку связь между мамой и плодом осу­ществляется через кровоток, токсичные продукты полурас­пада алкоголя, циркулирующие в материнском кровотоке, могут попадать в кровеносную систему малыша. Представь­те себе, какой вред могут нанести эти токсины крохотному человечку с неокрепшим иммунитетом, если даже взрослый и сильный человек так страдает от похмельного синдрома!

Употребление алкоголя способствует повышению артери­ального давления (АД). Поэтому для женщин, склонных к пе­риодическому или систематическому подъему АД, алкоголь опасен вдвойне. Систематическая гипертензия (повышенное артериальное давление крови) приводит к ухудшению крово­обращения в плаценте — важнейшем органе, обеспечиваю­щем связь между матерью и плодом. Снижение плацентар­ного кровотока вызывает нарушение роста и развития плода (СЗРП — синдром задержки развития плода). Это тяжелые и крайне нежелательные осложнения беременности, зачастую требующие длительного стационарного лечения.

Другим следствием подъема АД в результате приема ал­коголя может стать повышение тонуса матки, что является основной причиной угрозы прерывания беременности на любом сроке. Поскольку в данном случае гипертонус матки сочетается с повышением давления в плацентарных сосу­дах, в результате может произойти преждевременная от­слойка плаценты. Это осложнение требует экстренной меди­цинской помощи и угрожает жизни матери и плода.

 

Переедание

Многие думают, что беременность — замечательный повод побаловать себя чем-нибудь вкусненьким: лишние кило­граммы в этот период естественны и вреда не принесут. Это в корне неправильное рассуждение. Лишние килограммы в прямом смысле вредят здоровью, причем не только мамы, но и малыша, порой ставя под угрозу сам факт беременно­сти. Переедание приводит к нарушению обмена веществ и образованию избыточного веса, повышая из без того высо­кую в этот период нагрузку на сердечно-сосудистую систему. На фоне патологической прибавки массы тела у будущей мамы всегда повышается давление, нарастает тонус матки, снижается плацентарный крово­ток. В результате таких изменений плод испы­тывает недостаток питания и кислорода — раз­вивается фетоплацентарная недостаточность, нередко приводящая к острому кислородному голоданию плода. Беременные со значитель­ной прибавкой веса (15 кг и более) входят в группу риска по развитию позднего токсикоза (гестоза), характеризующегося нарушением функции почек, повышением артериального давления, отеками и появлением в моче белка. Без своевременного лечения это осложнение может привести к преждевременной отслойке плаценты, инфарктам и инсультам, развитию эклампсии (судорожного синдрома), маточного кровотечения. К сожалению, эти опасные ос­ложнения, ставящие под угрозу жизнь матери и ребенка, в подавляющем большинстве случаев (82%!) развиваются у беременных с патологи­ческой прибавкой веса на фоне переедания.

 

Гиподинамия

Многие женщины считают, что на время бере­менности безопасней отказаться от любых фи­зических нагрузок и провести период ожидания малыша в режиме «на диване». На самом деле полное исключение физической активности мо­жет нанести значительный вред. Малоподвиж­ный образ жизни будущей мамы способствует замедлению общего и плацентарного кровото­ка, что, в свою очередь, отрицательно сказы­вается на питании, дыхании и обмене веществ плода. Кроме того, снижение двигательной ак­тивности приводит к образованию венозного застоя в области малого таза, следствием ко­торого обычно является развитие варикозного расширения вен таза, промежности и нижних конечностей, а также геморрой. Наконец, лежа­ние на диване в сочетании с усиленным рацио­ном питания вызывает значительную прибавку веса беременной, о печальных последствиях которой говорилось выше.

 

Излишние физические нагрузки

Не менее вредным для плода, чем гиподина­мия, будет и повышенное физическое напряже­ние. К «запретным» нагрузкам относится подъ­ем и перенос тяжестей (свыше 5 кг), резкие движения, виды спорта, связанные с напряже­нием пресса. Поднимая тяжести, будущая мама значительно напрягает мышцы брюшного прес­са, в результате чего повышается тонус матки — возникает угроза прерывания беременности или преждевременных родов (в конце бере­менности). По этой же причине на весь период ожидания малыша следует отказаться от любых видов спорта, упражнений и жизненных ситуа­ций, связанных с напряжением пресса. Беременной опасно делать резкие, поры­вистые движения поднятыми руками — как, например, при игре в большой теннис или бадминтон. При таком движении-рывке рез­ко сокращается диафрагма — самая мощ­ная мышца брюшного пресса, разделяющая грудную клетку и брюшную полость. Сокра­щению подвергается и расположенное под диафрагмой дно беременной матки. В этой части матки чаще всего прикрепляется плацента — орган, от которого зависит жизнь плода в течение всей беременности. Через плаценту малыш дышит и питается, связываясь с организ­мом матери. В результате резкого сокращения дна матки плацента может отделиться от ее стенки. Последствия пре­ждевременной отслойки плаценты бывают самыми пе­чальными — как для малыша, так и для мамы.

 

Тесная одежда

Проблема тесной одежды в том, что она стягивает ткани и нарушает в них кровообращение. При общем ухудшении кровотока неминуемо снижается кровообращение на уров­не матки. Это, в свою очередь, приводит к ухудшению пита­ния и развитию гипоксии плода.

Помимо этого, тесная одежда ограничивает рост матки, а для полноценного роста и развития малышу совершенно не­обходимо определенное жизненное пространство. Двигаясь в околоплодных водах, эмбрион усиливает свое кровообра­щение, приобретает новые навыки, реализует рефлексы. Наконец, ограничение размеров матки приводит к замедле­нию роста плода. Недостаточное жизненное пространство и количество плодных вод могут спровоцировать аномалии его развития: образование сращений органов между собой и со стенками матки, искривление скелета и др.

 

Бытовая химия

Во время беременности нельзя контактировать с красками, лаками, ацетоном и средствами бытовой химии. Эти веще­ства токсичны. Для будущей мамы химические вещества особенно опасны: они обладают тератогенным эффектом, то есть оказывают повреждающее влияние на плод. Испаре­ния от обычных средств бытовой химии, которые используют для уборки помещения или ремонта, могут спровоцировать различные нарушения развития плода. Поэтому от личного участия в ремонте или домашней уборке с использованием таких средств будущей маме надо твердо отказаться на весь период беременности.

 

Производственные «вредности»

Это объемное понятие, включающее все виды физического и химического воздействия на производстве, где трудится будущая мама, которые могут навредить здоровью и раз­витию плода: шумы, значительная вибрация, слишком высо­кая (горячий цех) или низкая (холодильные установки, работа на улице в холодное время года) температура окружающей среды, пыль и химические испарения, излучение. Все пере­численные особенности работы могут пагубно повлиять на течение беременности и косвенно отразиться на развитии и здоровье малыша. Такие «вредности», как контакт будущей мамы с химическими реагентами, испарениями, вредным из­лучением, влияют на плод прямым образом и могут привести к формированию тяжелых пороков развития малыша. Поэтому женщина, работающая в условиях вредных производствен­ных факторов, вправе потребовать перевести ее на время беременности на другую, более безопасную должность.

 

Никакого самолечения

Важно понимать, что будущая мама, самостоятельно «назначаю­щая» себе лечение или «отменяющая» лекарства, рекомендован­ные специалистом, рискует сама и подвергает огромному риску здоровье своего малыша. Принимая самостоятельные решения о необходимости того или иного метода обследования или приема лекарственного препарата, будущие мамы руководствуются только собственным непрофессиональным мнением. Наиболее распро­страненные источники — форумы в Интернете. К сожалению, предо­ставляемая там информация зачастую совершенно непрофессио­нальна, является чьим-то сугубо личным опытом и в большинстве случаев несет эмоциональную окраску. Не имея специального ме­дицинского образования, будущей маме довольно сложно отличить профессиональный совет от «сарафанного радио», определить при­менимость найденной рекомендации к своему конкретному случаю и сделать правильное диагностическое заключение. Ведь одни и те же симптомы встречаются сразу при нескольких заболеваниях! Для того чтобы правильно поставить диагноз и индивидуально по­добрать необходимое лечение, нужен объективный взгляд профес­сионала — врача, знающего и учитывающего все особенности здо­ровья и течения беременности будущей мамы.

Статьи по теме

Гипертонус матки

«Гипертонус матки… Повышенный тонус матки…» – эти слова довольно часто слышит беременная женщина. Вот только что это – патология или вариант нормы для будущей мамы, – разобраться порой сложно.

Что такое матка

Для начала необходимо вспомнить, что основная ткань, из которой состоит матка, – мышечная. Структурная единица мышечной ткани – мышечное волокно. По законам физиологии, мышечная ткань под воздействием любого фактора сокращается. Таким образом, матка – это мышечный орган, который чутко реагирует на физическое растяжение и нервные импульсы мышечным сокращением, то есть повышением тонуса.
Необходимо отметить, что повышение тонуса матки может как сопровождать нормально протекающую беременность, так и приводить к различным осложнениям.

Норма и патология

Совершенно естественно и физиологично, что за время беременности женщина чувствует, как иногда уплотняется ее животик. Эти ощущения не что иное, как сокращение матки. На более поздних сроках довольно часто возникают тренировочные схватки, или схватки Брекстона–Хикса.

В зависимости от болевого порога тренировочные схватки могут быть ощутимы или едва заметны для будущей мамы. Они, как правило, нерегулярные, могут прекратиться после ходьбы или отдыха, не увеличиваются по интенсивности и частоте.
Но нельзя забывать, что повышение тонуса матки встречается не только при физиологической беременности, но может повлечь за собой и угрозу выкидыша. И только врач акушер-гинеколог может определить в каждом конкретном случае, является гипертонус матки нормой или патологией.

Гипертонус на ранних и поздних сроках беременности

Разберем ситуации, когда повышение тонуса матки может привести к негативным последствиям. Эти эпизоды могут появиться в любом триместре беременности.

На ранних сроках гипертонус возникает чаще из-за того, что выработка гормонов, направленных на пролонгирование беременности, не достигает положенной нормы. Основным гормоном, отвечающим за поддержание тонуса в норме, является прогестерон. Отсутствие его в достаточном количестве может стать причиной невынашивания.

Еще одной серьезной проблемой являются структурные изменения в стенке матки, такие, как миома, эндометриоз, воспалительные заболевания. В этих ситуациях стенка матки становится неполноценной, не способной к растяжению.
На более поздних сроках гипертонус может развиваться не только при наличии гормональной патологии, но и при перерастяжении матки (при многоводии, крупном плоде, многоплодной беременности). В таких случаях будущая мама ощущает тянущие, ноющие боли внизу живота, в пояснице, в области крестца. Ближе к концу беременности могут возникать схваткообразные боли в нижних отделах живота.

Диагностика гипертонуса

Безусловно, для постановки правильного диагноза недостаточно одних только жалоб пациентки. Необходим полный осмотр акушера-гинеколога, который врач начинает с пальпации матки. Пальпация производится в положении беременной на спине, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что устраняет напряжение передней брюшной стенки. Если повышенный тонус матки все же есть, врач чувствует уплотнение, напряжение, вплоть до ощущения камня под рукой.

Дополнительным методом в диагностике является ультразвуковое исследование. Оно помогает определить участки локального утолщения мышечного слоя матки, выявить тотальное утолщение, а также оценить шейку матки, по состоянию которой можно судить о степени угрозы выкидыша.

Причины гиепертонуса

Сокращения матки могут возникать в силу многих факторов. В первую очередь это различные гормональные нарушения, такие, как нарушение функции надпочечников и недостаточная функция яичников. Кроме того, к гипертонусу приводят недоразвитие женских половых органов или их аномалии, опухолевые образования в матке, инфекционные заболевания и воспалительные процессы в органах малого таза женщины и плодном яйце, истмико-цервикальная недостаточность, сбои в иммунной системе, соматические заболевания, не связанные с половой сферой. Представленный список далеко не полон, и разобраться в причинах появления высокого тонуса матки сможет только специалист.

Чем опасен гипертонус

Повышенный тонус матки может привести к самопроизвольному прерыванию беременности как на ранних, так и на поздних сроках, а также к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока в результате сужения просвета маточных сосудов. При длительно существующем гипертонусе могут возникнуть кислородное голодание, отставание роста плода. Именно поэтому, почувствовав боль внизу живота, будущей маме необходимо незамедлительно посетить своего лечащего врача.

Лечение гипертонуса

В большинстве случаев женщине нужно будет соблюдать постельный режим. Скорее всего, врач назначит прием успокаивающих и спазмолитических средств типа Валерианы, Но-шпы, Папаверина, а также комбинированного препарата Магне-В6. Последний, кстати, часто рекомендуется в качестве профилактического средства в течение всей беременности.
Однако при отсутствии эффективности терапии, регулярных схваткообразных болях внизу живота, сопровождающихся кровянистыми выделениями из половых органов, потребуется госпитализация. В стационаре у женщины, помимо влагалищного исследования различными методами, возьмут анализы мочи и крови для определения гормонального уровня, а также проведут обследование на генитальные инфекции.

Если гипертонус диагностирован до 34-й недели беременности, то начало родовой деятельности врачи стремятся подавить с помощью препаратов, расслабляющих мускулатуру матки. Однако делают это лишь в том случае, если плод в утробе не испытывает страданий, в частности, из-за кислородного голодания. В настоящее время специалисты научились выхаживать младенцев, появившихся на свет даже раньше 28 недель гестации, но все-таки по возможности всегда стараются пролонгировать беременность: ведь даже несколько дней, на которые малышу удастся задержаться в материнской утробе, позитивно сказываются на состоянии его организма. Главная же задача в случае угрозы преждевременного начала родов – ускорить созревание легких ребенка, чтобы он как можно раньше смог самостоятельно дышать. Для этого назначается Дексаметазон.

При своевременном обращении к доктору, при выполнении всех его рекомендаций причин для беспокойства нет. Акушер-гинеколог окажет необходимую помощь, и женщина благополучно доносит своего малыша до запланированного природой срока.

врач УЗД, акушер-гинеколог Нечепуренко Ольга Павловна.

Беременность, конечно, не болезнь. Но в это время будущая мама испытывает те или иные неудобства, могут обостриться ее хронические заболевания или возникнуть непривычные проблемы со здоровьем. Так или иначе, стоит подумать о том, чтобы модернизировать домашнюю аптечку, дополнив ее всеми потенциально необходимыми препаратами. Поливитамины. Беременная женщина нуждается в большем количестве витаминов и зачастую даже рациональное питание в этот период не может полностью удовлетворить потребность организма в витаминах и микроэлементах. Лучше всего принимать поливитаминные препараты, рассчитанные именно на беременных. Подобрать такой препарат поможет ТОЛЬКО доктор. Однако при возникновении различных осложнений течения беременности врач может назначить Вам в дополнение к принимаемым поливитаминам следующие препараты: — фолиевая кислота — витамин В9, который рекомендуют принимать до 12-й недели беременности, так как при его недостатке могут развиться анемия, нарушения свертываемости крови, гипотрофия плода. Достаточное же количество фолиевой кислоты обеспечит правильное формирование нервной трубки плода, из которой потом будет формироваться нервная система малыша; — витамин Е выполняет в организме важную защитную функцию, борясь со свободными радикалами — продуктами обмена веществ, разрушающими клетки; кроме того, он способствует расслаблению мускулатуры матки во время беременности, тем самым предотвращая ее прерывание; — во время беременности увеличивается потребность в железе, так как этот микроэлемент входит в состав гемоглобина, обеспечивающего доставку кислорода в организм не только матери, но и плода. Удовлетворить эту потребность достаточно сложно путем простой коррекции рациона; — кальций обеспечивает правильный рост и формирование костной ткани плода. Если кальций в недостаточном количестве поступает с пищей, то он «берется» из костей матери, что приводит к нарушению их структуры — остеопорозу, ухудшению состояния зубов. Поэтому беременным в Домашняя аптечка для беременных ряде случаев рекомендуют принимать препараты кальция. Часто такие препараты содержат и витамин D, который способствует улучшению усвоения поступающего кальция. Нужную дозировку и срок приема этих препаратов Вам подберет лечащий врач, потому что они индивидуальны для каждой женщины и зависят от степени выраженности осложнений беременности. Ни в коем случае не стоит заниматься самоназначением того или иного витаминного комплекса. Обязательно перед приемом любого препарата проконсультируйтесь с врачом! Спазмолитические препараты. Они используются при повышении тонуса матки. Их действие основано на расслаблении мускулатуры матки. Врачи рекомендуют обязательно носить подобные препараты с собой всегда, поскольку тонус матки может возникнуть в любой момент, а это неблагоприятно сказывается на самочувствии плода и может даже привести к самопроизвольному аборту. Среди спазмолитиков, которые чаще всего назначаются беременным женщинам, лидируют но-шпа и ректальные свечи с папаверином. Выбор препарата и периодичности его применения возлагается исключительно на врача, поскольку для каждого препарата существуют противопоказания. Слабительные средства. Во время беременности часто возникают проблемы со стулом, что препятствует нормальному пищеварению и обмену веществ. Если корректирующая диета не помогает, можно использовать мягкие слабительные средства, выбирая те, которые не противопоказаны во время беременности и не оказывают влияния на плод. Препараты для лечения геморроя. Часто возникающие во время беременности запоры могут провоцировать развитие геморроя — варикозного расширения вен заднего прохода и прямой кишки в виде болезненных узлов и шишек, которые начинают кровоточить при опорожнении кишечника. Поэтому врач может прописать специальные лекарственные средства. Обычно подобные препараты выпускаются в форме ректальных свечей. Иммуностимуляторы, которые используются для лечения или профилактики простудных заболеваний. Существуют специальные лекарственные средства, которые показаны будущим мамам и не причиняют вреда плоду в утробе. Как правило, все они созданы на основе интерферона, который помогает организму бороться с бактериальными и вирусными инфекциями. Оксолиновая мазь используется для профилактики гриппа и ОРВИ во время эпидемий этих заболеваний. Небольшим количеством мази смажьте слизистую оболочку носа, и она будет создавать барьер для проникновения вируса воздушно-капельным путем. Подобную профилактику рекомендуется проводить перед тем, как Вы пойдете в места массового скопления людей. Осенью и весной лучше использовать оксолиновую мазь перед поездкой в общественном транспорте, а лучше — каждый раз, выходя на улицу. В первой половине беременности, учитывая особенности изменения возбудимости нервной системы – повышенную плаксивость, раздражительность, а во второй половине беременности — учитывая частую бессонницу, Вам может пригодиться успокаивающее средство. Валериана и пустырник — это средства, использование которых безопасно для будущей мамы. Они выпускаются в форме таблеток, высушенного сбора и в форме спиртовых настоек. Лучше всего использовать сбор этих трав и готовить из них отвары. Антигистаминные средства. Во время беременности в связи с изменением иммунного статуса велика вероятность проявления тех или иных аллергических реакций, даже если раньше Вам не приходилось встречаться с этим недугом. Поэтому надо держать в аптечке тот препарат против аллергии, который порекомендует Вам врач.

Как определить гипертонус матки при беременности

Кошурин Дмитрий Валерьевич Врач КДЛ, Главный врач,

Как распознать гипертонус матки при беременности?

Гипертонус матки при беременности – это повышенный тонус гладкой мускулатуры матки. Может возникнуть на ранних сроках беременности или на более поздних. Такое состояние опасно для плода тем, что матка постоянно находится в напряжении, мышцы сокращаются.

Гипертонус мешает свободной циркуляции крови, доступу кислорода и питательных веществ. Нормальное развитие эмбриона сильно затруднено, может произойти замирание беременности или преждевременные роды, при самом плохом развитии событий даже выкидыш. Новорожденные малыши из-за недостатка кислорода будут страдать от гипоксии.

Причины гипертонуса

Причин появления гипертонута матки при беременности может быть несколько:

  • Гормональный сбой – это основная причина. Происходит из-за нехватки прогестерона (отвечает за протекание беременности) или слишком большого количества андрогенов (мужских гормонов).
  • Заболевания гинекологические. При эндометриозе клетки эндометрия (внутреннего слизистого слоя матки) разрастаются и создают очаги в маточных трубах, яичниках и других половых органах. Миома матки тоже опасна.
  • Инфекции половые или пищевые, ОРВИ в тяжёлой форме. Воспалительный процесс – это стресс для организма, кроме того, изменяется обмен веществ.
  • Резус-конфликт. Возникает в том случае, если у матери отрицательный резус-фактор, а у плода – положительный.
  • Стресс. Из-за сильного волнения повышается уровень адреналина и кортизола.
  • Многоплодие и многоводие. Стенки матки растягиваются, она хуже сокращается.


Симптомы патологии

В первом и во втором триместре определить наличие гипертонуса можно по ноющей боли внизу живота и в пояснице – как во время менструации. У одних это нестерпимо сильные боли, у других – лёгкий дискомфорт. В третьем триместре, помимо описанных ощущений, матка становится твёрдой, живот сжимается. Гипертонус часто сопровождается выделениями из влагалища. Если такие симптомы обнаружены, — это повод насторожиться, но необходимо прийти на приём к врачу.

Методы диагностики

  1. Визуальный осмотр акушер-гинекологом (4 приёма по Леопольду). Врач осторожно и бережно прощупывает матку, определяя степень её напряжения; на гинекологическом кресле измеряется длина шейки матки, состояние её наружного зева и ряд других параметров.
  2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с доплерометрией. Гипертонус может быть вызван ретрохориальной гематомой (скопление крови в результате отслойки плодного яйца), это видно по УЗИ. Доплерометрия отображает состояние кровотока в сосудах эмбриона и матки.
  3. Кардиотокография (КТГ). Проводится на сроке беременности от 30 недель. Специальный датчик считывает, как сокращается матка (количество, регулярность и продолжительность схваток).

Лечение гипертонуса матки

В первую очередь нужен покой и отдых, постельный режим. Также врачи могут назначить гормональные препараты, которые содержат прогестерон. Магний и витамин B6 необходимы беременным, особенно с повышенным тонусом матки, поэтому врачи рекомендуют комплексный препарат Магне-B6. Ещё один способ справиться с гипертонусом – делать специальные упражнения.

При болезненных ощущениях, необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы узнать причину и диагноз.

4. Клинические варианты ранних потерь беременности / КонсультантПлюс

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАННИХ ПОТЕРЬ БЕРЕМЕННОСТИ

Угрожающий выкидыш — тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода.

Начавшийся выкидыш — боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Выкидыш в ходу — тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный выкидыш — беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед. беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре — плацентарной ткани.

Септический (инфицированный) выкидыш — прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре — тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании — болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность — гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.

Открыть полный текст документа

Что такое гипертонус матки и надо ли его лечить?

Множество беременных женщин слышат от врача диагноз «повышенный тонус матки» и сразу связывают это состояние с уходом «на сохранение». Но такого состояния не всегда стоит бояться. В европейской практике при аналогичных симптомах женщине могут посоветовать лишь чаще отдыхать, а для более радикальных рекомендаций и медикаментозного лечения необходимо, чтобы врач констатировал «угрозу выкидыша». В каких же случаях нужно действительно опасаться повышения тонуса, а в каких – это один из вариантов нормы?

Как определить повышение тонуса?

Матка является во многом уникальным органом, который состоит в основном из гладких мышц, сокращения которых женщина не может контролировать. Иногда сокращения среднего слоя мышц (миометрия), который как раз отвечает за тонус, могут участиться до родов – даже в первом триместре. Врачи называют такое состояние гипертонусом матки.

Определить, повышен тонус матки или нет, может врач во время осмотра, а напряжение мышц также измеряется методом тонусометрии. Но чаще всего для подтверждения потребуется УЗИ, которое покажет место напряжения мышц матки. Например, если тонус мышечного слоя будет наблюдаться в месте крепления плаценты, это может привести к ее отслоению.

Читайте также: ДЛИТЕЛЬНОЕ ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ПОВЫШАЕТ IQ РЕБЕНКА

Симптомами гипертонуса могут быть боли, напоминающие менструальные, ощущения распирания и окаменения живота, непроизвольные сокращения и выделения с кровью. В некоторых случаях повышения тонуса может происходить безсимптомно и будет выявлено только во время планового осмотра.

Когда тонус не опасен?

Иногда женщины могут испытывать неприятные тянущие ощущения в пояснице на протяжении всей беременности. Но это не говорит о гипертонусе. Как правило, такие ощущения может создавать повышенный тонус задней стенки матки, что врачи считают не столь опасным (в отличие от тонуса передней стенки).

Одной из причин возникновения тонуса является эмоциональное состояние женщины. Постоянные переживания, стресс, тяжелая работа – все эти факторы могут вызывать ощущения окаменения, растяжения в животе и схваток. Если после отдыха, расслабления, приема душа и дыхательной гимнастики такие ощущения проходят, значит, повышение тонуса не значительное и не представляет опасности. Врач в таких случаях может предложить женщине успокоительное растительного происхождения.

Читайте также: Зачатие и беременность после COVID-19: влияет ли коронавирус на репродуктивное здоровье

В последнем триместре женщин может пугать сокращение матки, которое происходит уже регулярней. Это так называемые тренировочные схватки (схватки Брекстона–Хикса), которые помогают подготовиться к родам. Обычно они проходят в течение нескольких минут, а к концу беременности происходят все чаще. Но если шейка матки остается закрытой, значит, преждевременные роды не грозят.

Угрозы гипертонуса

Гипертонус можно определить по тому, что симптомы постоянно нарастают и не проходят после отдыха. Появиться он может в любой момент беременности, а причины возникновения бывают разными и даже зависят от сочетания нескольких факторов. К повышению тонуса может приводить и эмоциональное напряжение, и гормональные сбои, а также курение, воспалительные процессы, резкая физическая активность или же длительное ее отсутствие, изменения структуры матки.

Читайте также: ПАМЯТКА ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ В ПЕРИОД COVID-19

В первом триместре гипертонус опасен не только возможностью выкидыша, но и тем, что из-за него нарушится формирование плаценты, а значит, и кровоток. Как следствие – плод может страдать от гипоксии. Если сердцебиение ребенка будет увеличено, это станет подтверждением гипоксии, которую вызывает гипертонус.

Когда женщина подозревает повышение тонуса матки, необходимо обратиться к врачу, который ведет беременность. После обследований самым важным показателем будет состояние шейки матки (внутренний зев должен быть плотно сомкнут). Если обследования покажут, что повышение тонуса есть, но это не влияет на протекание беременности, женщине порекомендуют отдых, поддержание здорового образа жизни и отказ от вредных привычек.

Только в случае, если при диагностике будут видны явные изменения матки и врач констатирует угрозу прерывания беременности, женщине порекомендуют лекарства для снятия тонуса (токолитики) и какое-то время поддерживать состояние покоя.

Елена Алексеева

Какие продукты важно исключить во время беременности — Reprolife

Мы убеждены, что именно от периода беременности во многом зависит здоровье будущего ребенка, поскольку в это время у малыша происходит закладка, развитие органов и систем, при этом влияние определенных факторов питания может воздействовать на эти процессы.

Хотим рассказать о запрещенных продуктах во время беременности.

Рыба с высоким содержанием ртути может быть опасна для мозга и нервной системы ребенка. Это означает, что вам нужно исключить из рациона тунец, акулу, макрель, рыбу-меч, скумбрию. Заменить их можно более безопасными диким лососем, треской.

Сыры с плесенью, мягкие сыры такие как бри, фета, камамбер, горгонзола. Они могут содержать бактерии и вызвать отравление.

Сырые яйца

Здесь все просто: они могут содержать сальмонеллу. Вам так же не стоит есть тесто, соусы и заправки, в составе которых есть сырые яйца.

Сырые и не достаточно термически обработанные блюда из мяса, рыбы и морепродуктов (карпаччо, тар-тар, суши, сашими).

Консервированные продукты содержат много натрия, который может вызвать задержку жидкости в организме, отеки и повышение кровяного давления. Рекомендуем исключить консервы и добавить в свой рацион как можно больше свежих овощей и фруктов.

Непастеризованные продукты

Убедитесь, что молочные продукты прошли термическую обработку. То же относится и к молоку – во время беременности рекомендовано отказаться от сырого молока в пользу пастеризованного.

Газированные напитки.

Такие напитки могут влиять на развитие угрозы во время беременности, приводить в тонус матку, влиять на сосуды плаценты.

Будущие мамы из лучших побуждений заменяют сахар подсластителями, но заменители сахара могут отразиться на здоровье ребенка – черезмерном наборе веса, нарушении метаболизма и микробиома.

Алкоголь

Даже в небольших количествах алкоголь опасен для здоровья ребенка. Безопасной дозировки алкоголя во время беременности  нет.

Кофеин

Мы считаем, что если во время беременности наблюдается угроза, кофе нужно исключить. Поскольку кофеин вызывает повышение тонуса матки, приводит к ухудшению усвояемости кальция и может приводить с слишком низкому весу к ребенка.

 

✅ Счастливого Вам материнства!

www.reprolife.ua

Атония матки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Программа повышения квалификации

Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из пяти основных причин материнской смертности. Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на выброс эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может возникнуть из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сжимают их для гемостаза.После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовым кровотечениям. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пораженных пациентов.

Целей:

  • Объясните, как определить атонию матки.

  • Объясните риски, связанные с атонией матки.

  • Опишите, как лечить атонию матки.

  • Объясните важность улучшения координации оказания помощи, уделяя особое внимание связи между межпрофессиональными медицинскими бригадами, с целью предотвращения кровотечений у пациентов с атонией матки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который выделяется во время родов.Это приводит к послеродовым кровотечениям, поскольку доставка плаценты приводит к нарушению спиральных артерий, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, чтобы привести их в состояние гемостаза. Атония матки — основная причина послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из пяти основных причин материнской смертности [1].

Этиология

Факторы риска атонии матки включают длительные роды, стремительные роды, вздутие матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, определенные инфузии сульфата магния и длительное применение окситоцина.Неэффективное сокращение матки, очаговое или диффузное, дополнительно связано с разнообразным спектром этиологии, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как патологическое прилипание плаценты, предлежание плаценты и отслоение плаценты), коагулопатию (повышенное количество продуктов разложения фибрина) и инверсию матки. . Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III класса) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки [2].

Эпидемиология

Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной не менее 75% случаев послеродовых кровотечений.[3]

Патофизиология

Сокращение миометрия, которое механически сжимает кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм гемостаза матки после рождения плода и выхода плаценты. Этот процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как ингибитор активатора плазминогена типа 1 тканевого фактора, а также факторами системной коагуляции, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

Анамнез и физикальное состояние

При пренатальном анамнезе и обследовании распознавание факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками.Выявление рисков позволяет планировать и обеспечивать наличие ресурсов, которые могут потребоваться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови. Американский колледж акушеров рекомендует идентифицировать женщин пренатально как женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основе наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности более 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургических и медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, который позволит проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода для этих пациентов.

Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после акушерских родов через естественные родовые пути или кесарева сечения. Прямая пальпация при кесаревом сечении (обычно после закрытия разреза на матке) или непрямое обследование при бимануальном обследовании после родов через естественные родовые пути выявляют болотную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из шейки матки (труднее обнаружить). ценят при кесаревом сечении). Оперативное исключение задержанных гестационных продуктов или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии.Возможность коагулопатии рассматривается и исследуется при наличии клинических показаний. Предложенный выше медицинский осмотр может включать акушерское ультразвуковое исследование.

Оценка

Диагноз диффузной атонии матки обычно подтверждается обнаружением большей, чем обычно, кровопотери во время обследования, демонстрирующей вялую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При очаговой локализованной атонии область дна матки может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что может быть трудно определить при обследовании брюшной полости, но может быть обнаружено при влагалищном обследовании.Цифровое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или акушерское ультразвуковое исследование у постели больного для выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, так же как и своевременное обследование с адекватным освещением, чтобы исключить акушерский разрыв.

Лечение / менеджмент

Пренатальная готовность

Если у женщины средний риск родов, кровь должна быть взята на анализ и сдана на анализ. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодную беременность, предшествующие ПРК, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, длительную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния.Пациенты с высоким риском должны быть типизированы и сопоставлены с пациентами с высоким риском послеродовых кровотечений. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, кровоточащий диатез, 2 или более факторов среднего риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть возможность использования средства для сохранения клеток (спасения крови), но это неэффективно с точки зрения затрат, чтобы быть рутинным.

Профилактика во время родов

Сюда входит оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьего этапа включает массаж матки с сопутствующим устойчивым натяжением на слабом уровне пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя разумно отложить ее до после родов плаценты.

Первичная медицинская помощь

В случае атонии матки медицинские работники должны быть готовы к начальному медицинскому лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки.Также эффективен массаж матки, как и обеспечение пустой полости. Материнская поддержка с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинается предпочтительно с помощью внутривенного катетера диаметром 8 мм. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующие:

  1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (IM).Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать гипотензию.

  2. Метилергоновин (Метергин) в / м 0,2 мг. Принимать каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

  3. 15-метил-PGF2-альфа (хемабат) в / м 0,25 мг. Принимать каждые 15–90 минут максимум 8 доз. Следует избегать при астматиках. Может вызвать диарею, лихорадку или тахикардию. Это дорого.

  4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг ректально.Может вызвать субфебрильную температуру. Обладает замедленным действием.

  5. Динопростон (Простин E2) 20 мг вагинальных или ректальных суппозиториев можно вводить каждые 2 часа.

Хирургическое лечение

Если лекарства неэффективны из-за продолжающегося обильного кровотечения, применяется хирургическое вмешательство. [4]

Техники тампонады

  1. Тампон матки с марлей (с влагалищным тампоном для обеспечения ее удержания, таким образом, маточно-влагалищный тампон) с введением катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря.Набивка матки должна быть плотной и однородной, и это быстро и эффективно достигается с помощью свернутых марлевых лент.

  2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения его удержания) с катетером Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

Методы хирургического управления

  1. Выскабливание матки для удерживаемых продуктов

  2. Перевязка маточной артерии (О’Лири) с возможностью расширения артериальной перевязки на трубчато-яичниковые сосуды.

  3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

  4. Перевязка подъязычной артерии (выполняется гинекологом / онкологом)

  5. Гистерэктомия

Дифференциальный диагноз

Типичные физические данные не обнаруживаются при наличии выворота матки, когда поверхность эндометрия выкидывается во влагалище. атония матки.Обычно это происходит после родов через естественные родовые пути, и обычные признаки увеличенной маточной матки недоступны и заменяются обнаружением внутривлагалищного образования вишневого цвета (эндометрий), которое следует немедленно вернуть обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его повторение.

Прогноз

У женщин с ПРК в анамнезе до 15% риск рецидива при последующей беременности. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 класса, могут иметь более высокий риск рецидива.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия, вызванная ПРК, может потребовать переливания эритроцитов в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Распространенной практикой является предложение переливания крови женщинам с симптомами гемоглобина менее 7 г / дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью замещается перелитой кровью.Таким образом, следует также учитывать оральное употребление железа. Вариант лечения — парентеральное введение железа, поскольку оно ускоряет выздоровление. Однако большинство женщин с анемией легкой или средней степени тяжести разрешают анемию достаточно быстро с помощью перорального приема железа и не нуждаются в парентеральном введении железа.

Жемчуг и другие проблемы

Признавая, что большинство случаев послеродовых кровотечений происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации выступают за внедрение системного подхода в родильных отделениях.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональную командную подготовку, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться в случае послеродового кровотечения (чаще всего из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические тренировки, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение опросов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь выявить области, которые нуждаются в укреплении, а регулярные, неожиданные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как отделения родовспоможения или отделения постанестезиологической помощи, также могут повысить удобство работы с протоколами и командная работа, необходимая в таких чрезвычайных ситуациях.Такой системный подход создает позитивную траекторию к улучшению акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

Ссылки

1.
Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение.Obstet Gynecol. Октябрь 2006 г .; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]
2.
Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рошельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноя; 33 (22): 3740-3745. [PubMed: 30836810]
3.
Размещение баллона Абрахама К. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения в двурогой матке: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]
4.
Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибающий шов матки: модифицированный компрессирующий шов B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Womens Health. 2018; 10: 487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

Послеродовое кровотечение: профилактика и лечение

1. Knight M, Каллаган ВМ, Берг С, и другие. Тенденции послеродового кровотечения в странах с высокими ресурсами: обзор и рекомендации Международной совместной группы по послеродовым кровотечениям. BMC Беременность и роды . 2009; 9: 55 ….

2. Скажите L, Чжоу Д, Геммилл А, и другие. Глобальные причины материнской смертности: систематический анализ ВОЗ. Ланцетный шар Здоровье . 2014; 2 (6): e323 – e333.

3. Кларк С.Л., Белфорт М.А., Дилди GA, Хербст М.А., Мейерс Дж. А., Хэнкинс Г.Д. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением. Am J Obstet Gynecol . 2008; 199 (1): 36.e136.e5.

4. Менар МК, Главный ЭК, Currigan SM. Краткое изложение инициативы reVITALize: стандартизация определений акушерских данных. Акушерский гинеколь . 2014. 124 (1): 150–153.

5. Американский колледж акушеров и гинекологов. Определения акушерских данных (версия 1.0). Оживить. https://www.acog.org/-/media/Departments/Patient-Safety-and-Quality-Improvement/2014reVITALizeObstetricDataDefinitions V10.pdf. Доступ 2 октября 2016 г.

6. Эвенсен А., Андерсон Дж. Глава J. Послеродовое кровотечение: третья стадия беременности. В: Leeman L, Quinlan J, Dresang LT, ред. Продвинутое жизнеобеспечение в акушерстве: учебный план. 5-е изд. Ливуд, Кан .: Американская академия семейных врачей; 2014.

7. Руководящие принципы и комитет по аудиту Королевского колледжа акушеров и гинекологов. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg52/.По состоянию на 23 марта 2017 г. [обновлено]

8. Mousa HA, Блюм Дж. Abou El Senoun G, Шакур Х, Альфиревич З. Лечение первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (2): CD003249.

9. Маганн Э.Ф., Эванс С, Хатчинсон М, Коллинз Р., Говард BC, Моррисон JC. Послеродовое кровотечение после естественных родов: анализ факторов риска. Саут Мед Дж. . 2005. 98 (4): 419–422.

10. Совет по безопасности пациентов при охране здоровья женщин. Связка безопасности пациента при акушерском кровотечении. http://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/obstetric-hemorrhage/ [требуется вход в систему]. По состоянию на 16 октября 2016 г.

11. Begley CM, Gyte GML, Деван Д, Макгуайр В, Недели А. Активная тактика по сравнению с выжидательной тактикой у женщин в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (3): CD007412.

12.Tunçalp Ö, Хофмейр Г.Дж., Гюльмезоглу AM. Простагландины для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (8): CD000494.

13. Комитет акушерской практики. Заключение комитета нет. 529: приросшая плацента. Акушерский гинеколь . 2012; 120 (1): 207–211.

14. Главный ЭК, Гоффман Д., Скавоне БМ, и другие.; Национальное партнерство по охране материнства; Совет по безопасности пациентов при охране здоровья женщин.Национальное партнерство за материнскую безопасность: согласованный пакет по акушерскому кровотечению [опубликованное исправление опубликовано в Obstet Gynecol. 2015; 126 (5): 1111]. Акушерский гинеколь . 2015; 126 (1): 155–162.

15. Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Майяр Ф, и другие. Влияние рутинного контролируемого тракции за пуповину в рамках активного ведения третьего периода родов на послеродовое кровотечение: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (TRACOR) [опубликованные исправления появляются в BMJ.2013; 347: f6619 и BMJ. 2013; 346: f2542]. BMJ . 2013; 346: f1541.

16. Westhoff G, Коттер А.М., Tolosa JE. Профилактический прием окситоцина в третьем периоде родов для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (10): CD001808.

17. Солтани H, Хатчон Д.Р., Пулозе Т.А. Сроки профилактического приема утеротоников в третьем периоде родов после естественных родов. Кокрановская база данных Syst Rev .2010; (8): CD006173.

18. Беллад М.Б., Тара Д, Ганачари М.С., и другие. Профилактика послеродового кровотечения с помощью мизопростола или окситоцина сублингвально: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. БЖОГ . 2012; 119 (8): 975–982, обсуждение 982–986.

19. Хофмейр Г.Дж., Абдель-Алим Х, Абдель-Алим М.А. Массаж матки для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev .2013; (7): CD006431.

20. Чен М., Чанг Q, Дуан Т, Он J, Чжан Л., Лю X. Массаж матки для уменьшения кровопотери после естественных родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинеколь . 2013; 122 (2 п.1): 290–295.

21. Хофмейр Г.Дж., Мшвешве NT, Гюльмезоглу AM. Контролируемое вытяжение за пуповину в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (1): CD008020.

22. Количественная оценка кровопотери: практическое задание AWHONN № 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs . 2015; 44 (1): 158–160.

23. Американский колледж акушеров и гинекологов. Послеродовое кровотечение при естественных родах. Контрольный список безопасности пациента № 10. Акушерский гинекол . 2013; 121: 1151–1152.

24. Соса К.Г., Альтхабе Ф, Белизан Ю.М., Буекенс П. Использование окситоцина на ранних стадиях родов и его влияние на активное ведение третьего периода родов. Am J Obstet Gynecol . 2011; 204 (3): 238.e1–238.e5.

25. ЖЕНЩИНЫ, соавторы исследования. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2017; 389 (10084): 2105–2116.

26. Carroli G, Миннини Л. Эпизиотомия при вагинальных родах. Кокрановская база данных Syst Rev .2009; (1): CD000081.

27. You WB, Zahn CM. Послеродовое кровотечение: ненормально прилегающая плацента, инверсия матки и послеродовые гематомы. Clin Obstet Gynecol . 2006. 49 (1): 184–197.

28. Корзина TF. Острая инверсия матки: обзор 40 случаев. Банка J Obstet Gynaecol . 2002. 24 (12): 953–956.

29. Гильяно М., Шкаф E, Терби Д, LeGoueff F, Деруэль П., Субтил Д.Признаки, симптомы и осложнения полного и частичного разрыва матки во время беременности и родов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2014. 179: 130–134.

30. Группа участников конференции по развитию консенсуса национальных институтов здравоохранения. Заявление на конференции по развитию консенсуса Национального института здравоохранения: вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи 8–10 марта 2010 г. Obstet Gynecol . 2010. 115 (6): 1279–1295.

31. Американский колледж акушеров и гинекологов.Практический бюллетень ACOG № 115: вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Акушерский гинеколь . 2010. 116 (2 ч. 1): 450–463.

32. Гиз Дж. М., МакДонах М.С., Остервейл П., Нигрен П., Чан Б.К., Гельфанд М. Систематический обзор частоты и последствий разрыва матки у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом. BMJ . 2004. 329 (7456): 19–25.

33. Magann EF, Эванс С, Чаухан СП, Lanneau G, Фиск А.Д., Моррисон JC.Продолжительность третьего периода родов и риск послеродового кровотечения. Акушерский гинеколь . 2005. 105 (2): 290–293.

34. У С, Кочергинский М, Hibbard JU. Аномальная плацентация: анализ за двадцать лет. Am J Obstet Gynecol . 2005. 192 (5): 1458–1461.

35. Недели нашей эры. Задержка плаценты. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2008. 22 (6): 1103–1117.

36. Нардин Ю.М., Недели А, Карроли Г.Инъекция в пупочную вену для лечения задержанной плаценты. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; (5): CD001337.

37. Güngördük K, Асичиоглу О, Бесимоглу Б, и другие. Использование инъекции окситоцина в пупочную вену в повседневной практике при активном ведении третьего периода родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинеколь . 2010. 116 (3): 619–624.

38. Каннингем Ф.Г., Нельсон ДБ.Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания в акушерстве. Акушерский гинеколь . 2015; 126 (5): 999–1011.

39. Линдон А., Лагрю Д., Шилдс Л. Е., Мэйн Е, Кейп V. Улучшение реакции здравоохранения на акушерское кровотечение. (Калифорнийский набор инструментов по обеспечению качества материнской помощи для преобразования системы охраны материнства). Разработан в соответствии с контрактом № 11–10006 с Министерством здравоохранения Калифорнии; Отдел охраны здоровья матери, ребенка и подростков; Опубликовано Калифорнийским объединением по качественному уходу за матерями, 17 марта 2015 г.

40. Neumar RW, Шустер М, Каллавей CW, и другие. Часть 1: Краткое содержание: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж . 2015; 132 (18 приложение 2): S315 – S367.

41. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по ведению послеродового кровотечения и задержки плаценты. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44171/1/97898514_eng.pdf. По состоянию на 29 сентября 2016 г.

42. Grönvall M, Тикканен М, Талльберг Э, Паавонен Дж., Стефанович В. Использование баллонной тампонады Бакри при лечении послеродового кровотечения: серия из 50 случаев из специализированной больницы. Acta Obstet Gynecol Scand . 2013. 92 (4): 433–438.

43. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG: руководство по клиническому ведению для акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение. Акушерский гинеколь . 2006. 108 (4): 1039–1047.

44. Миллер С, Мартин HB, Моррис JL. Противошоковая одежда при послеродовом кровотечении. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2008. 22 (6): 1057–1074.

45. Робертс Н.П., Китчинер, штат Нью-Джерси, Кенарди Дж. Bisson JI. Ранние психологические вмешательства для лечения симптомов острого травматического стресса. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (3): CD007944.

46. Предупреждение материнской смертности. Jt Comm Perspect . 2010; 30 (3): 7–9.

47. Райли В, Дэвис С., Миллер К, Хансен Х, Сайнфорт Ф, Сладкий Р. Дидактические и симуляционные групповые тренинги по нетехническим навыкам для улучшения перинатальных исходов для пациентов в общественной больнице. Jt Comm J Qual Безопасность пациента . 2011. 37 (8): 357–364.

48. Комитет американских акушеров и гинекологов по безопасности пациентов и повышению качества.Заключение комитета нет. 590: подготовка к неотложной медицинской помощи в акушерстве и гинекологии. Акушерский гинеколь . 2014. 123 (3): 722–725.

49. Maughan K, Хайм SW, Галазка СС. Профилактика послеродового кровотечения: ведение третьего периода родов. Ам Фам Врач . 2006. 73 (6): 1025–1028.

50. Андерсон Дж. М., Офорт Д. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. Ам Фам Врач .2007. 75 (6): 875–882.

Атония матки — обзор

Патофизиология

Этиологии ПРК можно резюмировать в мнемонике 4Ts: тонус, травма, ткань и тромбин.

Атония матки — наиболее частая причина послеродовых кровотечений, составляющая от 70 до 80% случаев. 5 Это происходит при уменьшении сокращения миометрия. Постгравидная матка дряблая или дряблая и не может обеспечить адекватное сжатие для гемостаза. Факторы риска атонии включают многоплодную беременность, макросомию плода и затяжные роды.

Заворот матки, возможно связанный с атонией матки, является редким заболеванием, которое может вызвать ПРК. Заболеваемость составляет около 0,05%. Миометрий перевернутой матки не может сокращаться и втягиваться, что приводит к тяжелой кровопотере. Механизм развития инверсии матки неясен, но может быть связан с комбинированными факторами атонии матки, фундальной плаценты, повышенного давления на дно матки и чрезмерного тракции пуповины.

Родовая травма, приводящая к разрывам и гематомам, может быть причиной значительных ПРК, частота которых у этих пациентов составляет около 20%. 5 Травмы влагалища, шейки матки и матки приводят к кровотечению, учитывая сильно увеличившуюся васкуляризацию, которая возникла во время беременности. Факторы риска, которые увеличивают травму при родах, включают макросомию плода, любые инструменты (например, щипцы, вакуум), вагинальные роды после кесарева сечения или эпизиотомию. 2

Небольшая группа пациентов с родовой травмой может получить серьезные повреждения матки, классифицируемые как разрыв матки. Заболеваемость составляет 0,6% у пациенток, родивших через естественные родовые пути после кесарева сечения. 6 Риск разрыва матки увеличивается при классическом кесаревом сечении, коротком интервале между беременностями и множественных кесаревых сечениях в анамнезе, особенно у женщин, ранее не имевших вагинальных родов. Использование фармацевтических препаратов для стимуляции и / или увеличения родов также может увеличить скорость разрыва матки.

В среднем плацентарные роды происходят в течение 10 минут после рождения плода. Диагноз задержка плаценты определяется как отсутствие изгнания плаценты на 30 минут.Примерно у 10% пациентов с ПРК задержка плацентарной ткани является первичной этиологией. 5 Оператор может предпринять несколько манипуляций для извлечения оставшейся ткани и / или лечения последующей кровопотери. Однако у части этих пациентов плоскость ткани между стенкой матки и плацентой не может быть идентифицирована или разделена, и следует учитывать диагноз аномальной плаценты или инвазивной плаценты. Факторы риска задержанной плаценты включают любые события, которые могли повредить слизистую оболочку эндометрия перед беременностью, многодольная плацента, предшествующая операция на матке или кесарево сечение.

Наличие инвазивной плаценты может быть опасно для жизни. В Соединенных Штатах общая частота составляет 1 из 533 родов, и эта частота, по всей видимости, увеличивается и, вероятно, вторична по сравнению с увеличением частоты кесарева сечения или других маточных инструментов. 7 Существует три различных типа инвазивной плаценты в зависимости от глубины инвазии: (1) приросшая плацента , которая прилегает к миометрию, (2) приращение плаценты , которая проникает в миометрий, и (3) placenta percreta , проникающая через миометрий в серозную оболочку или через нее.

Нарушения свертывания крови могут приводить к послеродовым кровотечениям и могут быть причинной этиологией у 1% пациентов. 5 Существовавшее ранее заболевание может быть обнаружено до родов и позволяет подготовиться и провести соответствующую профилактику. Примеры включают идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, дефицит фактора X, семейную гипофибриногенемию и болезнь фон Виллебранда. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция может происходить при сепсисе, отслойке плаценты и эмболии околоплодными водами.

Причины, признаки, лечение и профилактика

Атония матки или атония матки — серьезное заболевание, которое может возникнуть после родов. Атония матки является опасным для жизни состоянием и может привести к смерти матери. Немедленное лечение требуется, если женщина переходит в это состояние. Читайте дальше, чтобы узнать больше об этом состоянии.

Что такое атония матки?

Атония матки с медицинской точки зрения означает потерю тонуса мускулатуры матки.Во время родов мышцы матки сокращаются, сдавливая кровеносные сосуды и уменьшая кровоток. Это, в свою очередь, увеличивает вероятность коагуляции и предотвращает кровотечение. Но когда матка не сокращается после родов, это называется атонией матки, и это может привести к послеродовым кровотечениям. Доказано, что 75-80% послеродовых кровотечений происходят из-за атонии матки.

Причины атонии матки

Есть много факторов, которые препятствуют сокращению мышц матки после родов.Ниже перечислены некоторые из наиболее частых причин атонии матки.

  • Затяжные или отсроченные роды
  • Быстрые роды
  • Чрезмерное растяжение матки (увеличение матки) из-за избытка околоплодных вод (состояние, называемое многоводием) или большого ребенка
  • Введение окситоцина, общей анестезии или других препаратов во время родов
  • Стимулирование родов с помощью лекарств

Существует вероятность повышенного риска атонии матки при наличии нижеперечисленных факторов —

Вышеупомянутые факторы — это некоторые из причин, которые в зависимости от степени тяжести представляют риск послеродового кровотечения.Риск атонии матки — не единственная причина послеродового кровотечения; это могло произойти у женщин, у которых вообще не было факторов риска.

Признаки и симптомы атонии матки

Самый распространенный и главный симптом атонии матки — это то, что после родов матка остается расслабленной и без напряжения. Атония матки — основная причина послеродового кровотечения. Послеродовое кровотечение — это чрезмерное послеродовое кровотечение, которое возникает после выхода плаценты.Около 1-5% женщин имеют послеродовое кровотечение, и потеря более 500 миллилитров крови после родов плаценты определяется как послеродовое кровотечение. При большинстве кровотечений, возникающих сразу после родов (особенно при кесаревом сечении), симптомы включают:

  • Неконтролируемое и чрезмерное кровотечение после родов
  • Падение артериального давления
  • Увеличение ЧСС
  • Боль
  • Боль в спине

Диагностика атонии матки

Атония матки диагностируется, когда матка мягкая, расслабленная и имеется избыточное кровотечение после рождения ребенка.Врач может оценить потерю крови, подсчитав количество влажных подушечек или взвесив губки, которые используются для впитывания крови. Медицинский осмотр врачом поможет исключить другие причины кровотечения, такие как разрыв шейки матки или кусочки плаценты в матке. Врач также будет следить за следующим.

  • Частота пульса
  • Артериальное давление
  • Подсчет эритроцитов
  • Факторы свертывания крови

Осложнения

К другим осложнениям атонии матки, помимо недостаточного сокращения матки, относятся —

  • Головокружение, головокружение или дурноту из-за низкого кровяного давления, обычно называемое ортостатической гипотонией
  • Анемия
  • Усталость и усталость

Анемия или утомляемость после родов увеличивает вероятность того, что мать переживет послеродовую депрессию.Неконтролируемая и чрезмерная потеря крови, чем обычно, может привести к геморрагическому шоку. Если не контролировать кровопотерю, это может привести к опасной для жизни ситуации.

Лечение

Первая процедура предназначена для остановки кровотечения и восполнения утраченной крови. Медицинские эксперты следят за тем, чтобы матери без промедления вводили жидкости, кровь и продукты крови внутривенно.

Другие методы лечения включают:

  • Массаж матки, при котором врач помещает одну руку во влагалище, прижимая ее к матке, а другой рукой прижимая ее к брюшной стенке.
  • Выписанные утеротонические препараты, включая окситоцин, метилэргоновин и простагландины
  • Переливания крови

В тяжелых случаях лечение включает

  • Операция по перевязке кровеносных сосудов.
  • Эмболизация маточной артерии — включает инъекцию мельчайших и мелких частиц в маточную артерию, чтобы препятствовать притоку крови к матке.
  • Гистерэктомия при неэффективности всех остальных методов лечения

Перспективы для людей с атонией матки

В странах с ограниченным количеством медицинских учреждений больше случаев смерти от послеродового кровотечения.Риск смерти увеличивается из-за задержки постановки диагноза, задержки доступа в медицинское учреждение и задержки в получении рекомендованного лечения. Если вовремя поставить диагноз и начать лечение, вероятность осложнений меньше.

Можно ли предотвратить атонию матки?

Нет, атонию матки нельзя предотвратить, но врач может помочь справиться с этим заболеванием на всех этапах родов. Если существует риск, то необходимо соблюдать соответствующие процедуры ухода за больными атонией матки.В медицинском учреждении должны быть готовы капельницы, под рукой прописанные лекарства и оборудование для лечения кровопотери.

Основные признаки кровотечения, возникшего после родов, должны контролироваться врачом для выявления кровотечения. Окситоцин — это первая линия лечения, которая помогает матке сокращаться после родов. Массаж матки теперь стал обычной практикой после родов, чтобы снизить риск появления симптомов атонии матки. Прием регулируемых доз дородовых витаминов и добавок железа также может помочь предотвратить анемию и другие осложнения послеродовой атонии матки.

Атония матки является основной причиной первичного послеродового кровотечения, состояния, характеризующегося обильным кровотечением. Плановое и постоянное наблюдение за пациентом, доступ в хорошо оборудованную больницу, наличие крови, продуктов крови, лекарств и присутствие компетентного медицинского персонала во время родов жизненно важны для диагностики и прогноза атонии матки.

Также читайте: Осложнения во время родов

Как лечится атония матки при послеродовом кровотечении (ПРК)?

Автор

Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Больница Университета Купера, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона

Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Национальная медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Даниэла Карузи, MD, MSc Инструктор по акушерству, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа; Врач-консультант, отделение акушерства и гинекологии, медицинский директор, отделение общей амбулаторной гинекологии, Бригам и женская больница

Даниэла Карузи, доктор медицинских наук, магистр наук является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация репродуктивного здоровья Специалисты, Медицинское общество Массачусетса

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Марк Л. Цвангер, MD, MBA, FACEP Врач скорой медицинской помощи

Марк Л. Цвангер, доктор медицины, MBA, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Брюс М Ло, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE Начальник отделения неотложной медицины, больница общего профиля Сентара Норфолк; Врач-врач центра трансфера Sentara; Профессор и помощник директора программы, Основной академический факультет, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии; Член правления Американской академии экстренной медицины

Брюс М. Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Американской ассоциации руководителей врачей, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Норфолкская медицинская академия, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP Президент и главный исполнительный директор, Кембриджский альянс здравоохранения

Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинское общество Массачусетса

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Особая благодарность доктору Донни Беллу за его помощь в разделе «Визуализация» по этой теме.

Авторы и редакторы Medscape Drugs & Diseases с благодарностью признают вклад предыдущего автора, Майкла П. Уэйнскотта, доктора медицины, в разработку и написание этой статьи.

Новая концепция лечения атонии матки во время кесарева сечения

Атония матки во время кесарева сечения является серьезной причиной материнской заболеваемости и смертности. Стратегии ведения включают медикаментозное лечение утеротониками, ручное сжатие матки, а также интервенционные или хирургические процедуры.Представлены новый метод сжатия матки путем наложения эластичной повязки и ее результаты в 3 случаях атонии матки во время кесарева сечения. Наш новый метод периодического обертывания матки во время кесарева сечения кажется успешным дополнительным подходом к лечению атонии матки во время кесарева сечения и может быть вариантом лечения, альтернативным другим процедурам сжатия, чтобы избежать большой кровопотери и, наконец, реже послеродовая гистерэктомия.

1. Введение

Атония матки с тяжелым кровотечением является серьезной причиной материнской заболеваемости и смертности. Различные методы лечения атонии матки во время кесарева сечения хорошо известны. Помимо лечения утеротониками, выполняются ручное сжатие / массаж матки, а также интервенционные или хирургические процедуры [1]. Эти процедуры включают эмболизацию маточной артерии, тампонирование матки марлей [2], компрессионные швы матки [3–7], тампонаду матки с помощью баллона [8], двусторонний шов дугообразной артерии [9] и перевязку матки. маточная артерия.Цель всех этих вариантов лечения — уменьшить кровопотерю и избежать гистерэктомии, чтобы сохранить материнскую фертильность.

Мы разработали новую технику сжатия матки в случае атонии матки во время кесарева сечения путем обертывания матки.

2. Описание клинического случая

Мы представляем три случая атонии матки во время кесарева сечения, которые лечились с помощью нашей новой техники интраоперационного обертывания матки. Обзор трех случаев с материнскими и акушерскими данными показан в таблице 1.Каждое кесарево сечение выполнялось в соответствии со стандартным протоколом в нашей больнице с помощью лапаротомии по Пфанненштилю и поперечной гистеротомии. Во время операции всем пациенткам обычно вводили 10 МЕ окситоцина интрамиометрически, чтобы стимулировать сокращение матки. При появлении атонии матки сократительные агенты и препараты для свертывания крови (подробности см. В таблице 1) вводили в соответствии со стандартным протоколом, а также дополнительно выполняли обертывание матки вместо ручного сдавливания.Если при клинической оценке матка считалась хорошо сжатой, повязка снималась и хирургическая процедура завершалась. Течение каждого пациента протекало без осложнений, и они могли покинуть нашу больницу через три, четыре и семь дней после кесарева сечения, соответственно, в хорошей форме. Продолжительность пребывания одного пациента составила семь дней по неакушерским, но неонатальным причинам. Последующее наблюдение до послеродового контроля через шесть недель после кесарева сечения во всех случаях протекало без осложнений.

40622 1

Случай Возраст
(лет)
Четность Гестационный возраст
(недели)
Продолжительность кесарева сечения (мин.) 17 906 Кровопотеря (мл) Гемоглобин до операции
(г / л)
Гемоглобин после операции

(г / л)
Лекарство

1 39 5/7 93 75 2000 125 97 200 мкг мизопростола сублингвально,
20 МЕ окситоцина i.v.,
500 мкг сульфростона внутривенно,
1 г транексамовой кислоты внутривенно,
1 г кальция внутривенно и 1250 МЕ фактора XIII внутривенно.

2 40 1 38 4/7 55 18 1100 112 90 400 misoprost
500 мкг сульпростона внутримиометрически,
1000 мкг сульпростона внутривенно,
1 г транексамовой кислоты i.v.,
1 г кальция в / в и 1250 МЕ фактора XIII в / в.

3 30 1 42 1/7 58 12 800 134 121 400 misin

3. Техника обертывания матки

Обертывание матки производилось взамен ручного сжатия.С этой целью матку экстериоризировали и наложили белой стерильной повязкой (pro-IDEAL, Promedical AG, Glarus, Швейцария; размер 10 сантиметров × 5 метров) концентрически от дна к истмоцервикальному сегменту. В случае длинных связок яичника яичник откладывался в сторону и не входил в обертывание. Если невозможно было избежать включения яичника, в области яичника и связок яичника выполняли немного меньшее обертывание, чтобы поддержать кровоснабжение яичников.Это также было важно для сохранения кровотока в маточных трубах и воронко-тазовых связках. Общая процедура обертывания длилась около 30 секунд каждая. Если при клинической оценке матка считалась хорошо сокращенной (при пальпации хороший тонус матки и меньшее кровотечение), повязка снималась и хирургическая процедура завершалась. В случае стойкой атонии после снятия повязки повязку снова накладывали до тех пор, пока тонус матки не оценивался как хорошо сокращенный.Пока была наложена повязка, матка оставалась экстериоризованной, но без натяжения параметрии и придатков. Перед тем как закончить операцию кесарева сечения, повязку пришлось полностью снять.

4. Случай 1

39-летняя нерожавшая женщина с неосложненной дихорионо-диамниотической беременностью двойней была госпитализирована на сроке 40 1/7 недели гестации для индукции родов в связи с двойней и переношенной беременностью. Роды вызывали введением баллона для созревания шейки матки (Cook Cervical Ripening Balloon, Cook Medical) на 24 часа с последующими 6 циклами непрерывного внутривенного введения окситоцина.Каждый цикл окситоцина длился шесть часов, после чего делался двухчасовой перерыв перед началом следующего цикла. Из-за отсутствия прогресса в первом периоде родов с максимальным раскрытием шейки матки на 5 сантиметров (см) и недостаточными сокращениями при отсутствии инфузии окситоцина мы решили провести кесарево сечение под спинальной анестезией на 40 5/7 неделе беременности. Удаление первого близнеца при макушном предлежании было затруднено из-за защемления головки в тазу, поэтому плод пришлось извлекать в обратном тазовом предлежании путем увеличения гистеротомии Т-образным разрезом в каудальном направлении.Второй плод можно было легко извлечь в тазовом предлежании. Каждую плаценту полностью удалили вручную. Вертикальный Т-образный разрез гистеротомии ушили одиночными швами, а поперечная гистеротомия — непрерывным швом. Из-за атонии матки вводили утеротонические агенты, как описано в таблице 1, и матку выводили наружу и сначала сдавливали вручную. Поскольку утеротоническое вмешательство с помощью ручного сдавливания и утеротонических средств было недостаточным для остановки кровотечения, матку заворачивали, как описано выше.В упаковку не входили фимбрии, что позволяло контролировать кровообращение в маточных трубах. Тонус матки проверяли регулярно при пальпации. Через 35 минут и 55 минут, соответственно, повязка была снята в предположении хорошего тонуса матки, но ее пришлось наложить снова из-за стойкости или рецидива атонии. После полного обертывания 75 минут повязка была окончательно снята. Затем хирургическая процедура может быть завершена. Общая кровопотеря составила 2000 мл.

5.Случай 2

40-летняя нерожавшая женщина с одноплодной беременностью в верхушечном предлежании обратилась в наше акушерское отделение на сроке 38 4/7 недель беременности для планового кесарева сечения из-за сонографически подтвержденного порока развития плода. Дополнительные факторы риска включали гестационный диабет, лечение инсулином и грыжу поясничного диска в анамнезе. Следовательно, кесарево сечение было выполнено под общим наркозом. Из-за атонии матки, несмотря на применение утеротоников, как описано в Таблице 1, и ручное сжатие матки, матка была выведена наружу и обернута, как описано выше (Рисунок 1).Через 18 минут повязка на матке была снята, так как матка, казалось, была хорошо сокращена и действительно была. Затем хирургическая процедура была завершена. Общая кровопотеря составила 1100 мл.


6. Случай 3

30-летняя нерожавшая женщина с одноплодной беременностью в верхушечном предлежании обратилась в наше акушерское отделение на 41 3/7 неделе беременности для индукции родов из-за перенесенной беременности. Кесарево сечение под спинальной анестезией было выполнено на 42 1/7 неделе беременности после неудачного индукции родов в течение пяти дней, включая несколько пероральных доз мизопростола и баллон для созревания шейки матки (Cook Cervical Ripening Balloon, Cook Medical) в течение 24 дней. часы.Опять же, ручное сжатие и утеротоники оказались недостаточными для лечения атонии матки. Таким образом, матка была выведена наружу и обернута, как описано выше (рис. 2). Через 12 минут повязку на матке сняли, так как матка хорошо сократилась. Затем хирургическая процедура была завершена. Общая кровопотеря составила 800 мл.


7. Обсуждение

Ручное сжатие матки хорошо зарекомендовало себя при лечении атонии матки первой линии, прежде чем последуют какие-либо дальнейшие процедуры.Недостатком ручного сжатия является тот факт, что давление не может распределяться равномерно по всей матке и не может поддерживаться эффективно и постоянно в течение более длительного периода времени. Другие процедуры механической компрессии, такие как тампонирование матки марлей или тампонада матки с помощью баллона, также могут быть менее успешными из-за отсутствия противодействующей силы со стороны внешней поверхности матки или смещения баллона.

Для этого альтернативным методом сжатия матки является обертывание матки.Путем обертывания матки можно оказывать постоянное давление на матку и равномерно распределять его даже в течение более длительного периода времени, не причиняя вреда самой матке. Поскольку нет необходимости в сложной интервенционной или хирургической процедуре, ее можно легко и быстро выполнить при появлении атонии матки даже неопытными хирургами. Это дешево, так как нужна только стерильная эластичная повязка.

Традиционные интервенционные и хирургические процедуры, упомянутые выше, могут вызвать побочные эффекты, такие как повреждение мочеточника или сосудов, синехии матки, некроз миометрия и эндомиометрит [1].Но мало информации дается относительно последующей фертильности и исходов беременности после этих вмешательств [1].

Недостатком нашего нового метода является тот факт, что иногда трудно решить, как долго должна сохраняться компрессия маточным обертыванием, поскольку достаточный тонус после снятия повязки может снова ухудшиться. Критическим моментом может быть проблема определения правильной интенсивности обертывания, так как придатки могут быть встроены в обертывание, и в случае слишком плотного обертывания кровообращение к и от придатков может быть нарушено, особенно когда обертывание тоже сохраняется. длинный.В наших трех случаях побочных эффектов не было, даже при времени обертывания 75 минут в одном случае. В одном случае повязка не включала фимбрии, что позволяло проверить кровообращение в маточных трубах.

Мы пришли к выводу, что наш новый метод обертывания матки кажется успешным способом непрерывного сжатия матки в течение более длительного времени во время кесарева сечения в случае атонии матки. Мы предполагаем, что при раннем применении он способен минимизировать кровопотерю во время кесарева сечения и может заменить более инвазивные оперативные процедуры.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Факторы риска акушерской заболеваемости у пациенток с атонией матки, которым выполняется кесарево сечение † | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

Общие сведения

Атония матки (UA) признана ведущей причиной послеродового кровотечения. Однако сведения о факторах риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди пациентов с диагнозом НС являются неопределенными.Мы исследовали факторы риска осложнений, связанных с кровотечением, среди пациентов, перенесших кесарево сечение с UA.

Методы

Мы провели вторичный анализ данных, полученных в результате 4-летнего наблюдательного исследования в 19 академических центрах США. Пациенты с UA были идентифицированы на основании приема метилэргоновина или карбопроста. Наш основной результат (заболеваемость, связанная с кровотечением) включал комбинированное внутри- или послеродовое переливание крови; Кесарево сечение гистерэктомии; перевязка маточной или подъязычной артерии; Поступление в реанимацию по поводу: отека легких, коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома у взрослых, послеоперационной вентиляции или инвазивного мониторинга линии.

Результаты

Среди 57 182 пациентов, перенесших кесарево сечение, у 2294 (4%) пациентов развился UA. Заболеваемость, связанная с кровотечением, отмечена у 450 (19,6%) пациентов с НС. Риск заболеваемости, связанной с кровотечением, был повышен среди афроамериканцев [скорректированное отношение шансов (aOR) = 2,36; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,73–3,23], выходцы из Латинской Америки (aOR = 1,4; 95% CI = 1,04–1,9), женщины с многоплодной беременностью (aOR = 1,59; 95% CI = 1,06–2,38), предлежание плаценты (aOR = 4,89; 95% ДИ = 3,04–7,87), пациенты с классом III по ASA (aOR = 1.4; 95 ДИ = 1,03–1,9), или класс IV ASA (aOR = 5,88; 95% ДИ = 2,48–13,9), воздействие общей анестезии (GA) (aOR = 2,4; 95% ДИ = 1,59–3,62) и комбинированные общие и регионарная анестезия (aOR = 4,0; 95% CI = 2,62–6,09) и ≥2 предшествующих кесарева сечения (aOR = 1,62; 95% CI = 1,1–2,39).

Выводы

Среди пациентов с UA, перенесших кесарево сечение, риск осложнений, связанных с кровотечением, повышен у афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки, пациентов с многоплодной беременностью, предлежанием плаценты, классом III или IV по ASA, ≥2 предшествующих кесарева сечения и тех. Проходит ГА.

  • Факторы риска осложнений, связанных с кровотечением, у женщин, перенесших кесарево сечение, у которых развивается рефрактерная атония матки, не определены.

  • В этом ретроспективном исследовании были изучены эти факторы риска с использованием большой базы данных в США.

  • Выявленные риски включали афроамериканскую расу, латиноамериканскую этническую принадлежность, многоплодную беременность, предлежание плаценты, общую анестезию и класс III или IV по ASA.

Известно, что пациенты, перенесшие кесарево сечение, подвержены повышенному риску послеродового кровотечения (ПРК) по сравнению с пациентами, перенесшими роды через естественные родовые пути. 1–3 Поскольку частота кесарева сечения в США неуклонно растет (с 20,7% в 1996 г. до 32,8% в 2010 г.), 4 предполагается, что увеличение частоты кесарева сечения способствовало увеличению частоты послеродовых кровотечений. . 5

Атония матки (UA) признана ведущей причиной ПРК. 5–8 Во время кесарева сечения обычно проводится фармакологическая профилактика с применением утеротоников и мануальных средств (например, массаж матки) для восстановления адекватного тонуса матки и снижения риска тяжелого ПРК.Несмотря на включение этих профилактических мер в рутинную клиническую практику, рефрактерный UA может возникнуть во время кесарева сечения, требующего использования утеротоников второй линии (таких как метилэргоновин или карбопрост) и других хирургических или медицинских вмешательств (таких как наложение гемостатических скоб, интервенционная радиология и др.) или гистерэктомия). 9,10 В условиях рефрактерной UA женщины могут испытывать сильное послеродовое кровотечение и подвергаются повышенному риску тяжелых кровотечений в результате глубокой анемии, гипоперфузии органов и осложнений, возникающих в результате инвазивного медицинского или хирургического вмешательства для контроля кровотечения. 11–14

Факторы риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин, у которых развивается рефрактерный UA, не определены. Выявление конкретных факторов риска тяжелой заболеваемости, связанной с кровотечением, может помочь акушерам и анестезиологам использовать индивидуальные вмешательства и стратегии ухода при ведении пациентов с рефрактерным НС. Основная цель этого исследования заключалась в изучении характеристик пациентов, акушерских, анестезиологических и интранатальных факторов риска тяжелых кровотечений у женщин, у которых возникла НС во время кесарева сечения.

Методы

Дизайн исследования и источники данных

Мы провели вторичный анализ данных (регистр кесарева сечения), полученных в результате 4-летнего наблюдательного исследования, проведенного Сетью отделений материнско-фетальной медицины (MFMU) Национального института здоровья и развития ребенка им. Юнис Кеннеди Шрайвер. В этом исследовании, проведенном в период с 1 января 1999 г. по 31 декабря 2002 г. в 19 академических центрах США, изучается риск разрыва матки у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом и перенесших пробу родов, по сравнению с плановым повторным кесаревым сечением; Полная информация о методологии и дизайне исследования была представлена ​​ранее. 15 Это исследование не было одобрено институциональным наблюдательным советом Стэнфордского университета, поскольку набор данных реестра кесарева сечения содержит обезличенные данные.

В Регистре кесарева сечения мы идентифицировали 57 182 пациента, которым было выполнено кесарево сечение. Мы исключили 13 259 пациенток, родивших естественным путем после предыдущего кесарева сечения. Мы определили UA, используя подход, описанный в предыдущем исследовании UA с использованием данных из реестра кесарева сечения. 16 UA был определен: (i) записанной записью, указывающей на клинический диагноз UA (зарегистрированной как дихотомическая переменная) и (ii) введением утеротонического препарата второй линии: метилэргоновина (метергина), карбопроста (гемабата), или оба препарата в комбинации.На рисунке 1 показан процесс отбора для нашей исследуемой популяции. Все участвующие центры в сети MFMU используют инфузию окситоцина для профилактики атонии. Хотя данные на уровне пациентов о схемах профилактического введения окситоцина не собирались, стандартные схемы профилактического приема окситоцина были описаны для ряда назначенных акушерских центров: в девяти центрах использовалась концентрация окситоцина = 20 Ед. Литр −1 (диапазон = 125–250 мл / ч. −1 ), три центра использовали 40 U литр −1 , а один центр использовал 10 U литр −1 . 16

Рис. 1.

Рис. 1.

Мы выбрали хирургические процедуры и осложнения, которые указывали на осложнения, связанные с кровотечением, или которые возникли в результате заболеваний, связанных с кровотечением. Этот концептуальный подход был ранее описан в исследованиях, посвященных изучению показателей тяжелой материнской заболеваемости во время госпитализации при родах. 12,17 Для определения показателей заболеваемости, связанной с кровотечением, мы проанализировали исследования заболеваемости, которые включали ПРК и переливание крови в качестве показателей тяжелой материнской заболеваемости 12,14,17 и исследования ПРК в масштабах всего населения, в которых использовались переливания крови и крови. процедуры остановки кровотечения для выявления женщин с тяжелыми заболеваниями, связанными с беременностью. 8,18 Затем были определены показатели заболеваемости, связанной с кровотечением, на основе наличия данных в Регистре кесарева сечения. В качестве основного результата мы применили составную меру заболеваемости, связанной с кровотечением, определяемую наличием любого из следующих факторов: интраоперационное или послеродовое переливание эритроцитов; Кесарево сечение гистерэктомии; перевязка маточной артерии; перевязка подъязычной артерии; или госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по крайней мере по одному из следующих критериев: отек легких, коагулопатия, респираторный дистресс-синдром у взрослых, послеоперационная вентиляция, наличие артериальной или центральной линии.Критерии, выбранные для поступления в ОИТ, были основаны на исследованиях, в которых описаны вмешательства или осложнения, связанные с кровотечением или осложнениями, связанными с переливанием крови. 19 Общая оценочная кровопотеря не была зарегистрирована в регистре кесарева сечения.

Мы выбрали переменные-кандидаты в качестве потенциальных факторов риска заболеваемости, связанной с кровотечением. В число возможных переменных входили: возраст матери, раса / этническая принадлежность, ИМТ, гестационный возраст на момент родов, одноплодная / многоплодная беременность, ранее существовавший сахарный диабет, гипертензивные расстройства беременности, хориоамнионит, отслойка плаценты, предлежание плаценты, количество предшествующих кесарева сечения. , наличие родов или попытки индукции, класс ASA и режим анестезии для кесарева сечения.В регистре кесарева сечения акушерские пациенты кодировались только как класс II, III или IV по ASA. Используя классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для класса ИМТ, 20 женщин были сгруппированы в пять категорий ИМТ с использованием данных о росте и весе, полученных во время или в течение 2 недель после родов: нормальный вес или недостаточный вес (<25), избыточный вес (25– 29,9), ожирение I степени (30–34,9), ожирение II степени (35–39,9) и ожирение III степени (40 и более). Индукция определялась наличием любого из следующих методов: искусственный разрыв плодных оболочек, цервидил, луковица Фолея, ламинария, мизопростол, окситоцин или гель простагландина.Мы классифицировали режимы анестезии на пять категорий: общая и региональная (спинальная или эпидуральная) анестезия, общая без регионарной анестезии, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия и спинальная плюс эпидуральная анестезия.

Статистический анализ

Однофакторный анализ проводился с использованием критерия × 2 для категориальных данных для оценки связи между переменными-кандидатами и составным результатом. Переменные-кандидаты, которые были связаны с составным результатом одномерного анализа ( P ≤0.2) были включены в качестве потенциальных ковариат в исходную модель множественной логистической регрессии. Мы использовали тестирование фактора инфляции дисперсии, чтобы определить коллинеарность между независимыми переменными. Чтобы минимизировать численное неравенство в категориях ИМТ и более четко определить, происходит ли увеличение риска при изменении категории ИМТ, мы также построили квинтили для ИМТ (<27,06, 27,06–29,97, 29,98–33,04, 33,05–37,7, > 37,7).

Было выполнено пошаговое обратное исключение для построения экономной окончательной модели; P <0.05 требовалось для сохранения переменной в многомерной модели. Мы построили отдельные многомерные модели для классов ИМТ, используя критерии и квинтили ВОЗ. Степень соответствия модели оценивалась с использованием статистики Хосмера – Лемошоу. Мы рассчитали площадь под кривой рабочих характеристик приемника (AUCROC), используя стандартные методы для оценки прогностических характеристик каждой модели.

Для внутренней проверки каждой модели мы использовали 10-кратную процедуру перекрестной проверки, в которой использовался полный набор данных для разработки модели.Этот метод делит исследуемую популяцию на 10 равных групп путем случайной выборки без замены. Каждая группа состояла из обучающего набора (содержащего 90% данных) и тестового набора (содержащего оставшиеся 10%). Для каждой обучающей выборки была построена многомерная модель с обратным исключением; впоследствии в модель был введен набор тестов, который завершился созданием прогноза для каждого конкретного случая для каждой записи для интересующих переменных. Мы рассчитали AUCROC для вероятностей, рассчитанных с помощью 10-кратной перекрестной проверки.Для пациентов с многоплодной беременностью мы учитывали матерей, родивших первого ребенка, в однофакторном и многомерном анализах.

Вполне возможно, что материнские и акушерские заболевания, не связанные с ПРК, могли быть результатом использования инвазивного мониторинга, искусственной вентиляции легких, коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома взрослых или отека легких. Для анализа чувствительности мы построили второй составной показатель результатов, определяемый наличием любого из следующих факторов: интраоперационное или послеродовое переливание эритроцитов; Кесарево сечение гистерэктомии; перевязка маточной артерии; и перевязка гипогастральной артерии.Мы построили многомерную логистическую модель, используя этот второй составной результат и переменные-кандидаты, определенные в нашем первоначальном анализе. Все анализы проводились с использованием SAS версии 9.2 (SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина, США).

Результаты

Среди всех пациентов, у которых роды были кесаревым сечением, общая распространенность UA составила 4% (2294 из 57 182). Пациенты, у которых отсутствовали данные по UA ( n = 189) или которым не был поставлен диагноз UA ( n = 54 699), были исключены из анализа (рис.1). Среди пациентов, у которых был определен UA, 1052 (45,9%) пациента получали метилэргоновин, 843 (36,7%) пациента получали карбопрост и 399 (17,4%) пациентов получали и метилэргоновин, и карбопрост. Используя нашу совокупную оценку результатов, мы идентифицировали 450 (19,6%) пациентов с НС и заболеваниями, связанными с кровотечением (Таблица 1). Наиболее частым осложнением было послеродовое переливание крови (13,7%). Частота отека легких, коагулопатии, респираторного дистресс-синдрома у взрослых, послеоперационной вентиляции, перевязки гипогастральной артерии или инвазивной установки линии (артериальная линия и центральная линия) была низкой (0.2–1,7%). В общей сложности 79 пациентов потребовалось госпитализации в ОИТ, и было пять случаев материнской смерти. Среди пациентов, которым была проведена общая анестезия (ГА), причины ГА включали: неудачную попытку проведения регионарной анестезии у 27 (7,1%) пациентов, неадекватную хирургическую анестезию после введения регионарной анестезии у 68 (17,9%) пациентов, высокий спинальный наркоз у 3 пациентов. (0,8%) пациентов, плановое (плановое) решение у 53 (13,9%) пациентов, экстренное кесарево сечение у 165 (43,4%) пациентов и другие показания у 64 (16.9%) пациентов.

Таблица 1.

Заболеваемость, связанная с кровотечением, у женщин с UA ( n = 450). Данные n (%). ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых; ICU, отделение интенсивной терапии. Поскольку у одного пациента могло быть более 1 состояния / критерия для заболеваемости, связанной с кровотечением, общее число, указанное в таблице, составляет> 450. Процентные значения представляют собой процент пациентов из всей когорты ( n = 2294), идентифицированных с каждой болезнью

906 —ICU
Интраоперационное переливание крови 184 (8.0%)
Послеродовое переливание крови 315 (13,7%)
Отек легких — ОИТ 15 (0,65%)
Коагулопатия — ОИТ
5 (0,2%)
Послеоперационная вентиляция — ICU 39 (1,7%)
Кесарево сечение гистерэктомия 109 (4,7%)
117 Перевязка маточной артерии1%)
Перевязка подъязычной артерии 7 (0,3%)
Линия лучевой артерии — ОИТ 25 (1,1%)
Центральная линия — ОИТ 20 (0,9618%)
6– Перевязка артерии 12
Интраоперационная трансфузия 184 (8,0%)
Послеродовая трансфузия 315 (13,7%)
Отек легких — ICU 21 (0.9%)
ОРДС — ОИТ 5 (0,2%)
Послеоперационная вентиляция — ОИТ 39 (1,7%)
Кесарево сечение гистерэктомия 109 (4,7%) 117 (5,1%)
Перевязка подъязычной артерии 7 (0,3%)
Линия лучевой артерии — ОИТ 25 (1,1%)
906 Центральная линия — 906 ОИТ (0.9%)
Таблица 1.

Заболеваемость, связанная с кровотечением, у женщин с UA ( n = 450). Данные n (%). ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых; ICU, отделение интенсивной терапии. Поскольку у одного пациента могло быть более 1 состояния / критерия для заболеваемости, связанной с кровотечением, общее число, указанное в таблице, составляет> 450. Процентные значения представляют собой процент пациентов из всей когорты ( n = 2294), идентифицированных с каждой болезнью

906 —ICU
Интраоперационное переливание крови 184 (8.0%)
Послеродовое переливание крови 315 (13,7%)
Отек легких — ОИТ 15 (0,65%)
Коагулопатия — ОИТ
5 (0,2%)
Послеоперационная вентиляция — ICU 39 (1,7%)
Кесарево сечение гистерэктомия 109 (4,7%)
117 Перевязка маточной артерии1%)
Перевязка подъязычной артерии 7 (0,3%)
Линия лучевой артерии — ОИТ 25 (1,1%)
Центральная линия — ОИТ 20 (0,9618%)
6– Перевязка артерии 12
Интраоперационная трансфузия 184 (8,0%)
Послеродовая трансфузия 315 (13,7%)
Отек легких — ICU 21 (0.9%)
ОРДС — ОИТ 5 (0,2%)
Послеоперационная вентиляция — ОИТ 39 (1,7%)
Кесарево сечение гистерэктомия 109 (4,7%) 117 (5,1%)
Перевязка подъязычной артерии 7 (0,3%)
Линия лучевой артерии — ОИТ 25 (1,1%)
906 Центральная линия — 906 ОИТ (0.9%)

Материнские, акушерские, анестезиологические и интранатальные характеристики пациентов с заболеваемостью и без заболеваемости приведены в таблице 2. На основе первоначального одномерного анализа предикторы, которые были рассмотрены для многомерного анализа, включали: возраст матери, раса / этническая принадлежность, ИМТ матери (критерии и квинтили ВОЗ), гестационный возраст, одноплодная беременность против , многоплодная беременность, гипертоническая болезнь при беременности, отслойка плаценты, предлежание плаценты, количество предшествующих кесарева сечения, наличие родов или попытки индукции, класс ASA, и режим анестезии.Поскольку были доказательства коллинеарности между дистоцией и попыткой родов или индукцией родов, мы включили только наличие родов или попытку индукции в окончательную модель.

Таблица 2.

Характеристики женщин с UA во время кесарева сечения с кровотечением и без него. Данные n (%). * Двумерный анализ не учитывал недостающие данные. GA — общая анестезия; CD, кесарево сечение; HELLP, ферменты печени с повышенным гемолизом и низкие тромбоциты

1260 (68,3%) европеоид (28,4%)

18

906 27.06–29.97 10,2%) 906 %) или HELLP-синдром 57,3%) 906 %) 66612 Нет 15,7%) 30,9612 569 ( ) Данные отсутствуют
. UA с заболеваемостью ( n = 450) . UA без заболеваемости ( n = 1844) . P -значение * .
Возраст матери (лет)
<20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20–34
> 34 109 (24.2%) 368 (20%)
Раса / этническая принадлежность
Афроамериканец 144 (32%) 361 (19,6%) <0,001
6 715 (38,8%)
Латиноамериканцы 156 (34,7%) 663 (35,9%)
Прочие 22 (4,9%) 105 (5,7%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент доставки (кг · м -2 )
≤24.9 54 (12%) 142 (7,7%) 0,007
25–29,9 117 (26%) 546 (29,6%)
30–34,9 29,1%) 523 (28,4%)
35–39,9 66 (14,7%) 287 (15,5%)
≥40 43 (9,5%) 249 (13,5%) )
Отсутствующие данные 39 (8,7%) 97 (5.3%)
ИМТ на момент родов в квинтилях (кг · м -2 )
<27,06 99 (22%) 331 (17,9%) 0,08
72 (16%) 357 (19.4%)
29.98–33.04 90 (20%) 343 (18.6%)
33.05–37.7 75 %) 359 (19,5%)
> 37.7 75 (16,6%) 357 (19,4%)
Отсутствующие данные 39 (8,8%) 97 (5,2%)
Гестационный возраст (в неделях)
18 18 <37 144 (32%) 382 (20,7%) <0,001
37–41 248 (55,1%) 1197 (64,9%)
> 41 56 (12,4%) 261 (14,2%)
Отсутствующие данные 2 (0.5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
Одноплодная беременность 404 (89,8%) 1699 (92,1%) 0,10
46612 46612 145 (7,9%)
Существовавший ранее диабет
Да 43 (9,6%) 208 (11,3%) 0,30
Нет 1635 (88.6%)
Отсутствуют данные 1 (0,2%) 1 (0,1%)
Гипертоническая болезнь при беременности
Нет 352 (78,2%) 1494 (81%) 0,08
Гестационная гипертензия 20 (4,5%) 80 (4,4%)
Преэклампсия 64 (14,2%) 244 (13,2%)
14 (3.1%) 26 (1,4%)
Хориоамнионит
Да 71 (15,8%) 321 (17,4%) 0,41
Нет 1523 (82,6%)
Отслойка плаценты
Да 32 (7,1%) 59 (3,2%) <0,001
Нет 418 (9217,96%) (96,8%)
Предлежательная плацента
Да 56 (12.4%) 49 (2,7%) <0,001
Нет 394 (87,6%) 1795 (97,3%)
Количество предшествующих компакт-дисков
25817 1139 (61,7%) 0,02
1 117 (26%) 479 (26%)
≥2 72 (16%) 210 (11,4 %)
Отсутствующие данные 3 (0.7%) 16 (0,9%)
Роды или попытка индукции
Да 264 (58,7%) 1201 (65,1%) 0,01
Нет 643 (34,9%)
Дистоция
Да 151 (33,6%) 809 (43,9%) <0,001
1035 (56.1%)
Статус ASA
Класс II 325 (72,2%) 1468 (79,6%) <0,001
Класс III 98 (21,812%)
Класс IV 17 (3,8%) 12 (0,6%)
Отсутствующие данные 10 (2,2%) 75 (4,1%)
Режим анестезии
GA после регионарной анестезии 72 (16%) 100 (5.4%) <0,001
GA (без регионарной анестезии) 85 (18,9%) 123 (6,7%)
Спинальная анестезия 115 (25,6%)
Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830 (45%)
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 45 (10%) 216 (11,7%) 18
1 (0,2%) 6 (0.3%)
––12 37 8 Заболевание беременности 906% 6 6 43612 809 (33,6%) 21,8%) 30,9612 569 ( ) Данные отсутствуют
. UA с заболеваемостью ( n = 450) . UA без заболеваемости ( n = 1844) . P -значение * .
Возраст матери (лет)
<20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20–34 285 (63.3%) 1260 (68,3%)
> 34 109 (24,2%) 368 (20%)
Расовая / этническая принадлежность
Афроамериканец 144 (32%) ) 361 (19,6%) <0,001
европеоид 128 (28,4%) 715 (38,8%)
латиноамериканец 156 (34,7%)
Другое 22 (4.9%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент родов (кг · м −2 )
≤ 24,9 54 (12%) 142 (7,7%) 0,007
25–29,9 117 (26%) 546 (29,6%)
30–34,9 131 (29,1%) 523 (28,4%)
35 66 (14,7%) 287 (15,5%)
≥40 43 (9.5%) 249 (13,5%)
Отсутствующие данные 39 (8,7%) 97 (5,3%)
ИМТ на момент родов в квинтилях (кг · м −2 )
<27,06 99 (22%) 331 (17,9%) 0,08
27,06–29,97 72 (16%) 357 (19,4%)
18
33,04 90 (20%) 343 (18,6%)
33.05–37,7 75 (16,6%) 359 (19,5%)
> 37,7 75 (16,6%) 357 (19,4%)
Отсутствующие данные 39 (8,8%) 97 (5,2%)
Гестационный возраст (недели)
<37 144 (32%) 382 (20,7%) <0,001
248 (55,1%) 1197 (64,9%)
> 41 56 (12.4%) 261 (14,2%)
Отсутствующие данные 2 (0,5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
Одноплодная беременность 404 (89,8%) 1699 (92,1%) 0,10
Многоплодная беременность 46 (10,2%) 145 (7,9%)
Существовавший ранее диабет
Да (9,617 ) 43 208 (11.3%) 0,30
Нет 406 (90,2%) 1635 (88,6%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 1 (0,1%)
Нет 352 (78,2%) 1494 (81%) 0,08
Гестационная гипертензия 20 (4,5%) 80 (4,4% до)
18
90 -эклампсия 64 (14.2%) 244 (13,2%)
Эклампсия или HELLP-синдром 14 (3,1%) 26 (1,4%)
Хориоамнионит
Да 321 (17,4%) 0,41
Нет 379 (84,2%) 1523 (82,6%)
Отслойка плаценты
Да 17 (7,1%) 17 (7,1%) 3,2%) <0.001
Нет 418 (92,9%) 1785 (96,8%)
Предлежание плаценты
Да 56 (12,4%) 49 (2,7617%) 49 (2,7617%) 90
Нет 394 (87,6%) 1795 (97,3%)
Количество предшествующих компакт-дисков
0 258 (57,3%) 1139 (61,7%)
1 117 (26%) 479 (26%)
≥2 72 (16%) 210 (11.4%)
Отсутствующие данные 3 (0,7%) 16 (0,9%)
Трудовые отношения или попытка индукции
Да 264 (58,7%) 1201 (65,1%) 0,01
Нет 186 (41,3%) 643 (34,9%)
Дистоция
Да 151 (33,6%) )
Нет 299 (66.4%) 1035 (56,1%)
Статус ASA
Класс II 325 (72,2%) 1468 (79,6%) <0,001
6 Класс III 289 (15,7%)
Класс IV 17 (3,8%) 12 (0,6%)
Отсутствующие данные 10 (2,2%) 75 (4,1%)
Режим анестезии
GA после регионарной анестезии 72 (16%) 100 (5.4%) <0,001
GA (без регионарной анестезии) 85 (18,9%) 123 (6,7%)
Спинальная анестезия 115 (25,6%)
Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830 (45%)
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 45 (10%) 216 (11,7%) 18
1 (0,2%) 6 (0.3%)
Таблица 2.

Характеристики женщин с НС во время кесарева сечения с осложнениями, связанными с кровотечением, и без них. Данные n (%). * Двумерный анализ не учитывал недостающие данные. GA — общая анестезия; CD, кесарево сечение; HELLP, ферменты печени с повышенным гемолизом и низкие тромбоциты

1260 (68,3%) 20%) (13,2%) 906 %) 33612) Да (2,2%) 45

. UA с заболеваемостью ( n = 450) . UA без заболеваемости ( n = 1844) . P -значение * .
Материнский возраст (лет)
<20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20–34
> 34 109 (24,2%) 368 (20%)
Расовая / этническая принадлежность
Афроамериканец 144 (32%) 361 ( 19.6%) <0,001
европеоид 128 (28,4%) 715 (38,8%)
латиноамериканец 156 (34,7%) 663 (35,912% 18 22 (4,9%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент доставки (кг · м −2 )
≤ 24,9 54 (12%) 142 (7,7 %) 0,007
25–29.9 117 (26%) 546 (29,6%)
30–34,9 131 (29,1%) 523 (28,4%)
35–39,9 66 (14,7%) 287 (15,5%)
≥40 43 (9,5%) 249 (13,5%)
Отсутствующие данные 39 (8,7%) 97 (5,3%)
ИМТ на момент родов в квинтилях (кг · м −2 )
<27.06 99 (22%) 331 (17,9%) 0,08
27,06–29,97 72 (16%) 357 (19,4%)
29,98–633 343 (18,6%)
33,05–37,7 75 (16,6%) 359 (19,5%)
> 37,7 75 (16,6%) 357 (19,4%) )
Отсутствующие данные 39 (8,8%) 97 (5.2%)
Гестационный возраст (недели)
<37 144 (32%) 382 (20,7%) <0,001
37–41 906,1 %) 1197 (64,9%)
> 41 56 (12,4%) 261 (14,2%)
Отсутствующие данные 2 (0,5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
Одноплодная беременность 404 (89.8%) 1699 (92,1%) 0,10
Многоплодная беременность 46 (10,2%) 145 (7,9%)
Существовавший ранее диабет
Да 9,6%) 208 (11,3%) 0,30
Нет 406 (90,2%) 1635 (88,6%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 1 (0,1%) %)
Гипертоническая болезнь при беременности
Нет 352 (78.2%) 1494 (81%) 0,08
Гестационная гипертензия 20 (4,5%) 80 (4,4%)
Преэклампсия 64 (14,26%)
Эклампсия или синдром HELLP 14 (3,1%) 26 (1,4%)
Хориоамнионит
Да 71 (15,812) 0,41
Нет 379 (84.2%) 1523 (82,6%)
Отслойка плаценты
Да 32 (7,1%) 59 (3,2%) <0,001
Нет

17

Нет

17

% ) 1785 (96,8%)
Предлежание плаценты
Да 56 (12,4%) 49 (2,7%) <0,001
Нет % % 1795 (97.3%)
Количество предыдущих компакт-дисков
0 258 (57,3%) 1139 (61,7%) 0,02
1 117 (26%) 479 (26%)
≥2 72 (16%) 210 (11,4%)
Отсутствующие данные 3 (0,7%) 16 (0,9%)
Работа или попытка индукции
Есть 264 (58.7%) 1201 (65,1%) 0,01
Нет 186 (41,3%) 643 (34,9%)
Дистоция
809 (43,9%) <0,001
Нет 299 (66,4%) 1035 (56,1%)
статус ASA
Класс II 325 (7217) 1468 (79,6%) <0.001
Класс III 98 (21,8%) 289 (15,7%)
Класс IV 17 (3,8%) 12 (0,6%)
Отсутствуют данные 75 (4,1%)
Режим анестезии
GA после регионарной анестезии 72 (16%) 100 (5,4%) <0,001
GA ( без регионарной анестезии) 85 (18.9%) 123 (6,7%)
Спинальная анестезия 115 (25,6%) 569 (30,9%)
Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 45 (10%) 216 (11,7%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 6 (0,3%)
9110 91 . 1260 (68,3%) 20%) (13,2%) 906 %) 33612) Да (2,2%) 45
UA с заболеваемостью ( n = 450) . UA без заболеваемости ( n = 1844) . P -значение * .
Материнский возраст (лет)
<20 56 (12,5%) 216 (11,7%) 0,1
20–34
> 34 109 (24,2%) 368 (20%)
Расовая / этническая принадлежность
Афроамериканец 144 (32%) 361 ( 19.6%) <0,001
европеоид 128 (28,4%) 715 (38,8%)
латиноамериканец 156 (34,7%) 663 (35,912% 18 22 (4,9%) 105 (5,7%)
ИМТ на момент доставки (кг · м −2 )
≤ 24,9 54 (12%) 142 (7,7 %) 0,007
25–29.9 117 (26%) 546 (29,6%)
30–34,9 131 (29,1%) 523 (28,4%)
35–39,9 66 (14,7%) 287 (15,5%)
≥40 43 (9,5%) 249 (13,5%)
Отсутствующие данные 39 (8,7%) 97 (5,3%)
ИМТ на момент родов в квинтилях (кг · м −2 )
<27.06 99 (22%) 331 (17,9%) 0,08
27,06–29,97 72 (16%) 357 (19,4%)
29,98–633 343 (18,6%)
33,05–37,7 75 (16,6%) 359 (19,5%)
> 37,7 75 (16,6%) 357 (19,4%) )
Отсутствующие данные 39 (8,8%) 97 (5.2%)
Гестационный возраст (недели)
<37 144 (32%) 382 (20,7%) <0,001
37–41 906,1 %) 1197 (64,9%)
> 41 56 (12,4%) 261 (14,2%)
Отсутствующие данные 2 (0,5%) 4 (0,2%)
Тип беременности
Одноплодная беременность 404 (89.8%) 1699 (92,1%) 0,10
Многоплодная беременность 46 (10,2%) 145 (7,9%)
Существовавший ранее диабет
Да 9,6%) 208 (11,3%) 0,30
Нет 406 (90,2%) 1635 (88,6%)
Отсутствующие данные 1 (0,2%) 1 (0,1%) %)
Гипертоническая болезнь при беременности
Нет 352 (78.2%) 1494 (81%) 0,08
Гестационная гипертензия 20 (4,5%) 80 (4,4%)
Преэклампсия 64 (14,26%)
Эклампсия или синдром HELLP 14 (3,1%) 26 (1,4%)
Хориоамнионит
Да 71 (15,812) 0,41
Нет 379 (84.2%) 1523 (82,6%)
Отслойка плаценты
Да 32 (7,1%) 59 (3,2%) <0,001
Нет

17

Нет

17

% ) 1785 (96,8%)
Предлежание плаценты
Да 56 (12,4%) 49 (2,7%) <0,001
Нет % % 1795 (97.3%)
Количество предыдущих компакт-дисков
0 258 (57,3%) 1139 (61,7%) 0,02
1 117 (26%) 479 (26%)
≥2 72 (16%) 210 (11,4%)
Отсутствующие данные 3 (0,7%) 16 (0,9%)
Работа или попытка индукции
Есть 264 (58.7%) 1201 (65,1%) 0,01
Нет 186 (41,3%) 643 (34,9%)
Дистоция
809 (43,9%) <0,001
Нет 299 (66,4%) 1035 (56,1%)
статус ASA
Класс II 325 (7217) 1468 (79,6%) <0.001
Класс III 98 (21,8%) 289 (15,7%)
Класс IV 17 (3,8%) 12 (0,6%)
Отсутствуют данные 75 (4,1%)
Режим анестезии
GA после регионарной анестезии 72 (16%) 100 (5,4%) <0,001
GA ( без регионарной анестезии) 85 (18.9%) 123 (6,7%)
Спинальная анестезия 115 (25,6%) 569 (30,9%)
Эпидуральная анестезия 132 (29,3%) 830

Модели, афро-американская раса, латиноамериканская этническая принадлежность, многоплодная беременность, предлежание плаценты, класс III по ASA, класс IV по ASA, общий с и без предварительной регионарной анестезии, а также два или более предшествующих кесарева сечения были значительно связаны с заболеваемостью, связанной с кровотечением (Таблица 3 ).В Модели 1 ИМТ 25–29,9, ИМТ 35–39,9 и ИМТ ≥40 были независимо связаны со снижением риска заболеваемости по сравнению с пациентами с ИМТ <25. В Модели 2 пациенты в квинтиле с самым высоким ИМТ имели пониженный риск заболеваемости против пациентов в квинтиле с самым низким ИМТ (Таблица 3). Хотя попытка родов или индукция родов были значимо связаны с тяжелой заболеваемостью в приблизительном анализе, они не были связаны с заболеваемостью в скорректированных моделях. AUCROC для многомерной Модели 1 и Модели 2 были равны 0.72 (95% ДИ = 0,69–0,75) и 0,71 (95% ДИ = 0,68–0,74), соответственно. При 10-кратной перекрестной проверке значения AUCROC для модели 1 и модели 2 составили 0,65 и 0,63, соответственно, что указывает на то, что эти модели обладали лишь скромной способностью различать пациентов с атонией и кровотечением: и пациентов без заболеваемости.

Таблица 3.

Многофакторный анализ заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин с UA, перенесших кесарево сечение. ИЛИ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; CD, кесарево сечение; GA, общая анестезия.Калибровка модели с использованием теста Хосмера – Лемошоу была хорошей для модели 1 ( P = 0,14) и модели 2 ( P = 0,23). Модель 1 включала категории ИМТ до родов на основе критериев Всемирной организации здравоохранения. Модель 2 включала категории ИМТ до родов на основе квинтилей ИМТ до родов

1 906 6 6 06–29.97 11 11 Референт 3,04–7,87) 1,22 (0,90–1,65)
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
OR (95% ДИ) . P -значение . OR (95% ДИ) . P -значение .
Раса
Кавказский Референт Референт
Афроамериканец 2,36 (1,73–3,23) <0,001
Испаноязычные 1.40 (1,04–1,9) 0,03 1,41 (1,04–1,91) 0,02
Прочие 1,23 (0,71–2,15) 0,46 1,23 (0,70–2,15) 0,46 ИМТ на момент родов (кг · м -2 )
<25 Референт
25–29,9 0,63 (0,42–0,9612

)

30–34.9 0,72 (0,48–1,08) 0,11
35–39,9 0,62 (0,4–0,98) 0,04 6 6 0,6) <0,001
Квинтили ИМТ (кг м −2 )
<27,06 Референт 0,79 (0,55–1,14) 0,2 ​​
29,98–33,04 0,94 (0,66–1,34) 0,718–1,34 0,718 0,74 0,81 (0,56–1,17) 0,26
> 37,7 0,56 (0,38–0,82) 0,005
ASA класс II
ASA класс II Референт
III 1.4 (1,03–1,9) 0,03 1,40 (1,03–1,90) 0,03
IV 5,88 (2,48–13,9) <0,001 5,86 (2,48–13,8)
Режим анестезии
Спинальный Референт Референт
GA + региональный 4,0 (2,62–6,09) 3.58–5,97) <0,001
GA (без регионального) 2,40 (1,59–3,62) <0,001 2,43 (1,61–3,67) <0,001
Эпидуральное 0,73–1,42) 0,93 1,01 (0,73–1,42) 0,92
Эпидуральная + спинальная 1,0 (0,64–1,54) 0,98 1,01 (0,65–6176 ) Роды до родов или попытки индукции
Нет Референт Референт
Да 1.1 (0,81–1,50) 0,56 1,09 (0,80–1,49) 0,53
Предлежание плаценты
Нет Референт 4,8617 <0,001 4,86 ​​(3,02–7,81) <0,001
Одноплодная / множественная беременность
Одноплодная Референтная Референтная Референтная Референтная 906 1.59 (1,06–2,38) 0,03 1,57 (1,04–2,36) 0,04
Количество предыдущих компакт-дисков
0 Референт 0,20 1,21 (0,90–1,64) 0,21
≥2 1,62 (1,10–2,39) 0,01 1,62 (1,106–2,39) 6
    617633 )
Референт 4 4 906 617612 1,1 .89 (3,04–7,87)
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
OR (95% ДИ) . P -значение . OR (95% ДИ) . P -значение .
Раса
Кавказский Референт Референт
Афроамериканец 2.36 (1,73–3,23) <0,001 2,37 (1,74–3,24) <0,001
Латиноамериканцы 1,40 (1,04–1,9) 0,03 1,41 (1,04–617912) 0,03
Прочие 1,23 (0,71–2,15) 0,46 1,23 (0,70–2,15) 0,46
ИМТ на момент поставки (кг · м -2 ) <25611 Референт
25–29.9 0,63 (0,42–0,95) 0,03
30–34,9 0,72 (0,48–1,08) 0,11 0,49 –0,98) 0,04
≥40 0,36 (0,22–0,6) <0,001
BMI123 9011 9011 9011 9011 906 <27.06 Референт
27.06–29.97 0,79 (0,55–1,14) 0,2 ​​
0,74
33,05–37,7 0,81 (0,56–1,17) 0,26
> 37,7 0.56 (0,38–0,82) 0,005
Класс ASA
II Референт Референт
III 1,4 (1,0617–1,03 1,03–1,90) 0,03
IV 5,88 (2,48–13,9) <0,001 5,86 (2,48–13,8) <0,001
Режим анестезии 186 Референт
GA + региональный 4.0 (2,62–6,09) <0,001 3,93 (2,58–5,97) <0,001
GA (без регионов) 2,40 (1,59–3,62) <0,001 2,43 (1,61–1,67) ) <0,001
Эпидуральная 1,02 (0,73–1,42) 0,93 1,01 (0,73–1,42) 0,92
Эпидуральная + спинальная 1,01 (0.65–1,57) 0,93
Роды до родов или попытка индукции
Нет Референт Референт
Да 1,09 (0,80–1,49) 0,53
Предлежание плаценты
Нет Референт Референт
Да <0,001 4,86 ​​(3,02–7,81) <0,001
Одноплодная / множественная беременность
Одноплодная Референтная Референтная Референтная гестация 1,59 (1,06–2,38) 0,03 1,57 (1,04–2,36) 0,04
Количество предшествующих КД
0 Референт 906 1 1.22 (0,90–1,65) 0,20 1,21 (0,90–1,64) 0,21
≥2 1,62 (1,10–2,39) 0,01 1,62 (1,10–6176 9018 0,01
Таблица 3.

Многофакторный анализ заболеваемости, связанной с кровотечением, среди женщин с UA, перенесших кесарево сечение. ИЛИ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; CD, кесарево сечение; GA, общая анестезия. Калибровка модели с использованием теста Хосмера – Лемошоу была хорошей для модели 1 ( P = 0.14) и модель 2 ( P = 0,23). Модель 1 включала категории ИМТ до родов на основе критериев Всемирной организации здравоохранения. Модель 2 включала категории ИМТ до родов на основе квинтилей ИМТ до родов

1 906 906 <25 6296.9679 (0,55–1,14) 0,56 9012 Референт 3,04–7,87) 1,22 (0,90–1,65)
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
OR (95% ДИ) . P -значение . OR (95% ДИ) . P -значение .
Раса
Кавказский Референт Референт
Афроамериканец 2,36 (1,73–3,23) <0,001
Латиноамериканцы 1,40 (1,04–1,9) 0,03 1,41 (1,04–1,91) 0.02
Прочее 1,23 (0,71–2,15) 0,46 1,23 (0,70–2,15) 0,46
BMI на момент поставки (кг · м −2

218)
Референт
25–29,9 0,63 (0,42–0,95) 0,03
0,4–634,9108) 0,11
35–39,9 0,62 (0,4–0,98) 0,04
≥40 612 0,36
Квинтили ИМТ (кг · м −2 )
<27,06 Референт
0,2 ​​
29,98–33,04 0,94 (0,66–1,34) 0,74
33,05–37,7 0,26
> 37,7 0,56 (0,38–0,82) 0,005
ASA-класс
II 906 1.4 (1,03–1,9) 0,03 1,40 (1,03–1,90) 0,03
IV 5,88 (2,48–13,9) <0,001 5,86 (2,48–13,8)
Режим анестезии
Спинальный Референт Референт
GA + региональный 4,0 (2,62–6,09) 3.58–5,97) <0,001
GA (без регионального) 2,40 (1,59–3,62) <0,001 2,43 (1,61–3,67) <0,001
Эпидуральное 0,73–1,42) 0,93 1,01 (0,73–1,42) 0,92
Эпидуральная + спинальная 1,0 (0,64–1,54) 0,98 1,01 (0,65–6176 ) Роды до родов или попытки индукции
Нет Референт Референт
Да 1.1 (0,81–1,50) 0,56 1,09 (0,80–1,49) 0,53
Предлежание плаценты
Нет Референт 4,8617 <0,001 4,86 ​​(3,02–7,81) <0,001
Одноплодная / множественная беременность
Одноплодная Референтная Референтная Референтная Референтная 906 1.59 (1,06–2,38) 0,03 1,57 (1,04–2,36) 0,04
Количество предыдущих компакт-дисков
0 Референт 0,20 1,21 (0,90–1,64) 0,21
≥2 1,62 (1,10–2,39) 0,01 1,62 (1,106–2,39) 6
    617633 )
Референт 4 4 906 617612 1,1 .89 (3,04–7,87)
Переменная . Модель 1
.
Модель 2
.
OR (95% ДИ) . P -значение . OR (95% ДИ) . P -значение .
Раса
Кавказский Референт Референт
Афроамериканец 2.36 (1,73–3,23) <0,001 2,37 (1,74–3,24) <0,001
Латиноамериканцы 1,40 (1,04–1,9) 0,03 1,41 (1,04–617912) 0,03
Прочие 1,23 (0,71–2,15) 0,46 1,23 (0,70–2,15) 0,46
ИМТ на момент поставки (кг · м -2 ) <25611 Референт
25–29.9 0,63 (0,42–0,95) 0,03
30–34,9 0,72 (0,48–1,08) 0,11 0,49 –0,98) 0,04
≥40 0,36 (0,22–0,6) <0,001
BMI123 9011 9011 9011 9011 906 <27.06 Референт
27.06–29.97 0,79 (0,55–1,14) 0,2 ​​
0,74
33,05–37,7 0,81 (0,56–1,17) 0,26
> 37,7 0.56 (0,38–0,82) 0,005
Класс ASA
II Референт Референт
III 1,4 (1,0617–1,03 1,03–1,90) 0,03
IV 5,88 (2,48–13,9) <0,001 5,86 (2,48–13,8) <0,001
Режим анестезии 186 Референт
GA + региональный 4.0 (2,62–6,09) <0,001 3,93 (2,58–5,97) <0,001
GA (без регионов) 2,40 (1,59–3,62) <0,001 2,43 (1,61–1,67) ) <0,001
Эпидуральная 1,02 (0,73–1,42) 0,93 1,01 (0,73–1,42) 0,92
Эпидуральная + спинальная 1,01 (0.65–1,57) 0,93
Роды до родов или попытка индукции
Нет Референт Референт
Да 1,09 (0,80–1,49) 0,53
Предлежание плаценты
Нет Референт Референт
Да <0,001 4,86 ​​(3,02–7,81) <0,001
Одноплодная / множественная беременность
Одноплодная Референтная Референтная Референтная гестация 1,59 (1,06–2,38) 0,03 1,57 (1,04–2,36) 0,04
Количество предшествующих КД
0 Референт 906 1 1.22 (0,90–1,65) 0,20 1,21 (0,90–1,64) 0,21
≥2 1,62 (1,10–2,39) 0,01 1,62 (1,10–6176 9018 0,01

Используя наш второй составной показатель результата, который исключил: инвазивный мониторинг, механическую вентиляцию легких, коагулопатию, респираторный дистресс-синдром у взрослых или отек легких, мы идентифицировали 443 пациента (19,3%) с этим вторым составным результатом. В анализе чувствительности, в котором мы реконструировали модели 1 и 2 с использованием нашего второго составного результата, мы наблюдали минимальные изменения в оценках заболеваемости с использованием предикторов из наших исходных моделей (результаты не показаны).

Обсуждение

Хотя предыдущие популяционные исследования определили UA как ведущую причину ПРК, 5–8 факторов риска связанных с кровотечением заболеваний среди пациентов с UA были плохо изучены. Используя богатые клинические данные, полученные из многоцентрового исследования в США более 57 000 пациентов, мы обнаружили, что факторы риска заболеваемости, связанной с кровотечением, среди когорты пациентов с UA перекрываются с рядом установленных факторов риска тяжелого ПРК, 3,7, 8,21,22 , в том числе: афроамериканская раса, латиноамериканская этническая принадлежность, многоплодие, предлежание плаценты и GA.Кроме того, пациенты с плохим функциональным статусом до родов (класс III или IV по ASA) также подвергались повышенному риску осложнений, связанных с кровотечением, тогда как пациенты с патологическим ожирением имели меньший риск заболеваемости.

В нашем исследовании примерно у каждого пятого пациента с тяжелой формой UA были выявлены заболевания, связанные с кровотечением. Это согласуется с современными знаниями, которые связывают ПРК с заболеваемостью во время родов и в послеродовом периоде, 23 и растущей заболеваемостью UA как основным фактором роста показателей ПРК. 5 Специфические для кесарева сечения факторы риска заболеваемости в нашем исследовании аналогичны тем, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях, посвященных изучению факторов риска ПРК, а именно: предлежание плаценты, GA и многоплодная беременность. 1,22,24–26 Однако в этих исследованиях не сообщалось о факторах риска тяжелого атонического ПРК. Наши выводы о том, что афроамериканская раса и латиноамериканская этническая принадлежность были независимо связаны с повышенным риском заболеваемости, связанной с кровотечением, подтверждаются предыдущими исследованиями этнических / расовых различий в отношении атонического ПРК.Используя административные данные США, Bryant и его коллеги 21 обнаружили, что афроамериканцы и выходцы из Латинской Америки подвергались повышенному риску атонического ПРК и переливания крови или гистерэктомии по сравнению с представителями белой референтной группы. Эти данные свидетельствуют о том, что могут существовать расовые / этнические различия в отношении заболеваемости, связанной с кровотечением, однако неясно, могут ли эти ассоциации быть связаны с биологическими различиями или с различиями в качестве стационарной помощи между расовыми / этническими группами.

Мы наблюдали повышенный риск заболеваемости у женщин, перенесших два или более кесарева сечения в анамнезе, по сравнению с теми, у кого ранее не было кесарева сечения.Наши данные контрастируют с данными других исследований ПРК у женщин, перенесших кесарево сечение. 22,24 В этих исследованиях предшествующее кесарево сечение в анамнезе было связано либо с отсутствием повышенного риска 24 , либо со сниженным риском 22 ПРК. Однако эти исследования не были специально сосредоточены на женщинах с НС, и отдельные предикторы ПРК не согласовывались между исследованиями. Другие популяционные исследования показывают, что предшествующее кесарево сечение в анамнезе может быть связано с повышенным риском ПРК. 6,27 Кроме того, известно, что риск тяжелых акушерских заболеваний, включая переливание эритроцитов ≥4 единиц, прогрессивно возрастает с увеличением количества предшествующих кесарева сечения. 28

В нашем исследовании ГА была фактором риска заболеваемости, связанной с кровотечением. Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями, которые связывали ГА с повышенным риском ПРК по сравнению с регионарной анестезией. 22,24,26,29 Наиболее вероятный механизм заключается в том, что ингаляционные анестетики вызывают зависимый от концентрации ингибирующий эффект на спонтанную сократимость миометрия, 30 , тем самым увеличивая риск UA.Мы заметили, что вероятность заболеваемости увеличилась в два и четыре раза у женщин, получавших только ГА и общую с регионарной анестезией, соответственно. Одно из возможных объяснений состоит в том, что ГА в сочетании с регионарной анестезией может привести к большей степени материнской гипотензии и гипоперфузии органов, что приводит к увеличению акушерской заболеваемости.

Пациенты с классом III или IV по ASA были независимо связаны с повышенным риском осложнений, связанных с кровотечением, по сравнению с пациентами класса II по ASA, что позволяет предположить, что пациенты с плохим функциональным статусом могут иметь пониженный физиологический резерв для переноса большой послеродовой кровопотери, анемии и гипоперфузия по сравнению с более здоровыми пациентами.Пациенты с ASA I не были описаны в регистре кесарева сечения. В США практикующие врачи могут изменить класс I – II классификации ASA в контексте беременности, поскольку не существует модификатора, специфичного для беременности. 31

Женщины с наивысшим классом ИМТ (с использованием критериев ВОЗ и квинтилей) имели значительно меньший риск заболеваний, связанных с кровотечением, по сравнению с женщинами с самым низким классом или квинтилем ИМТ. Существуют разногласия относительно связи между ожирением с UA и атоническим ПРК.Ранее было обнаружено, что риск атонического ПРК повышается на 14, 47 и 114% при ожирении I, II и III классов соответственно по сравнению с группой без ожирения. 32 Однако, в соответствии с нашими результатами, Паглиа и его коллеги 33 сообщили, что женщины с ИМТ> 30 были связаны со сниженным риском ПРК, а Роуз и его коллеги 16 не наблюдали различий в ИМТ при родах среди пациенты с диагнозом UA по сравнению с пациентами без атонии. Поскольку пациенты с ожирением имеют тенденцию к гиперкоагуляции (из-за более высокого уровня фибриногена, фактора VII, фактора VIII, фактора фон Виллебранда и ингибиторов активатора плазминогена), 34 повышенная гиперкоагуляция матери может обеспечить защитный эффект от большой кровопотери.Поскольку в предыдущих исследованиях, посвященных взаимосвязи между ИМТ матери и ПРК, использовались измерения веса и роста матери до беременности 32 и во время беременности, 33 необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы более четко выяснить направление взаимосвязи между ИМТ матери до беременности. ИМТ и ПРК до родов и заболеваемость, связанная с кровотечением.

У нашего исследования есть ряд ограничений. Данные о кровопотере или гематологических показателях непосредственно перед переливанием не собирались, что ограничивало нашу способность оценивать тяжесть ПРК и делать выводы о методах принятия решений при переливании крови.Хотя гематологические показатели влияют на принятие решения о переливании, часто возникают задержки во времени из-за транспортировки пробирок с кровью и лабораторной обработки образцов крови во время серьезного ПРК. В результате врачи могут полагаться на клинические показания для переливания, такие как показатели жизненно важных функций матери, скорость и величина кровопотери и доказательства гипоперфузии органа. Кроме того, не было данных по конкретным вмешательствам или методам лечения атонического ПРК, включая наложение гемостатического шва (B-lynch), тампонада внутриматочного баллона, интервенционные радиологические методы (такие как баллонная катетеризация маточной артерии и эмболизация маточной артерии) или протромботические препараты. (например, рекомбинантный фактор VIIa).Хотя мы определили клинические факторы, связанные с заболеваемостью, связанной с кровотечением, могут быть другие факторы, связанные с заболеваемостью, связанной с кровотечением, которые не были доступны в регистре кесарева сечения (например, наличие леймиомы матки). Отсутствующие данные присутствовали для ряда переменных, которые мы не могли учесть в наших регрессионных моделях, таких как: тип разреза матки: 381 (16,6%) пациентка; и использование окситоцина в родах: 1180 (51,4%) пациентов. Связь ГА с заболеваемостью, связанной с кровотечением, могла быть переоценена, так как возможно, что у некоторых пациентов была проведена до- или интраоперационная конверсия с регионарной на ГА с целью оптимизации доставки кислорода матери и сердечного выброса после крупного послеродового кровотечения.Также возможно, что некоторым пациентам, которым была проведена спинальная анестезия, могло потребоваться преобразование в GA, если продолжительность операции увеличилась и превысила продолжительность спинальной анестезии. Реестр кесарева сечения не содержит конкретных данных о препаратах для общей анестезии или регионарной анестезии, и поэтому мы не смогли определить влияние различных препаратов, доз или концентраций анестетиков на риск заболеваний, связанных с кровотечением. Наконец, значения AURROC были между 0.63 и 0,72, которые демонстрируют ограниченную дискриминацию.

В заключение, в когорте из 2294 пациентов, у которых был UA при кесаревом сечении, риск атонического кровотечения повышен у афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки, пациентов с многоплодной беременностью, предродовой плацентой, нарушенным функциональным статусом ASA перед родами. , история двух или более кесарева сечения и пациентов, перенесших ГА. Проспективные клинические исследования необходимы для дальнейшего подтверждения этих ассоциаций и выяснения других факторов, которые могут быть связаны с заболеваемостью, связанной с кровотечением, среди пациентов с НС.Бдительность и раннее терапевтическое вмешательство рекомендуется для пациентов, которым выполняется кесарево сечение, с характерными для пациента, медицинскими или клиническими факторами риска заболеваемости, связанной с ПРК, связанной с UA. Использование регионарной анестезии (не в комбинации с ГА) рекомендуется пациентам, у которых могут быть факторы риска НС, в качестве подхода к снижению заболеваемости, связанной с кровотечением.

Вклад авторов

A.J.B. выдвинул гипотезу исследования. А.Дж.и Я.Е.-С. разработал исследование. Управление базой данных и статистический анализ были выполнены A.J.B. Рукопись была составлена ​​A.J.B. и критически отредактирована с точки зрения интеллектуального содержания B.C. и Я.Е.-С. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию. А.Дж. является лауреатом награды Национального института здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (1K23HD070972).

Декларация интересов

Мы благодарим NICHD, Сеть MFMU и Подкомитет по протоколу за помощь в предоставлении доступа к базе данных от имени проекта.Содержание этого отчета отражает точку зрения авторов и не отражает точку зрения Сети отделений материнско-фетальной медицины Национального института здоровья ребенка и человеческого развития им. Юнис Кеннеди Шрайвер или Национальных институтов здоровья.

Финансирование

Исследование финансировалось из внутренних источников Департамента акушерства и гинекологии и Департамента анестезии Медицинской школы Стэнфордского университета.

Список литературы

1

Rossen

J

,

Okland

I

,

Nilsen

OB

,

Eggebo

TM

Увеличивается ли частое послеродовое кровотечение, связанное с частым обтерированием и более серьезным кровотечением? вмешательства?

,

Acta Obstet Gynecol Scand

,

2010

;

89

:

1248

55

2

Камни

RW

,

Paterson

CM

,

Saunders

NJ

Факторы риска для основных акушерских и гинекологических заболеваний

,

1993

;

48

:

15

8

3

Al-Zirqi

I

,

Vangen

S

,

Forsen

L

,

Факторы риска Stray-Pedersen

тяжелого акушерского кровотечения

,

BJOG

,

2008

;

115

:

1265

72

4

Мартин

JA

,

Гамильтон

BE

,

Ventura

SJ

,

Остерман

MJ

, ECO

MJ

, EC

TJ

Рождения: окончательные данные за 2010 г.

,

Natl Vital Stat Rep

,

2012

;

61

:

1

5

Каллаган

WM

,

Куклина

EV

,

Berg

CJ

Тенденции послеродового кровотечения: США, 1994–2006 гг. ,

2010

;

202

:

353e1

6

6

Al-Zirqi

I

,

Vangen

S

,

Forsen

L

,

Stray-

0005, Stray-

0005, Stray-Pedersen

роды и способ родоразрешения при тяжелом послеродовом кровотечении

,

Am J Obstet Gynecol

,

2009

;

201

:

273e1

9

, 7

Bateman

BT

,

Berman

MF

,

Riley

LE

,

Leffertmir

Loop большая общенациональная выборка поставок

,

Anesth Analg

,

2010

;

110

:

1368

73

8

Мехрабади

A

,

Hutcheon

JA

,

Lee

L

,

Kramer

MS

Liston

KS

Эпидемиологическое исследование временного увеличения атонического послеродового кровотечения: популяционное ретроспективное когортное исследование

,

BJOG

,

2013

;

120

:

853

62

9

Практический бюллетень ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение

,

Obstet Gynecol

,

2006

;

108

:

1039

47

10

Королевский колледж акушеров и гинекологов

Руководство Green-top No.52: Профилактика и лечение послеродового кровотечения

,

2011

;

Лондон

:

Комитет по руководствам и аудиту RCOG

11

Berg

CJ

,

Harper

MA

,

Atkinson

SM

et al.

Предотвращение смертей, связанных с беременностью: результаты общегосударственного обзора

,

Obstet Gynecol

,

2005

;

106

:

1228

34

12

Каллаган

WM

,

Creanga

AA

,

Куклина

EV

Тяжелая материнская заболеваемость 9000 в Соединенных Штатах Америки среди родовспомогательных и послеродовых 9000 Obstet Gynecol

,

2012

;

120

:

1029

36

13

Waterstone

M

,

Bewley

S

,

Wolfe

C

Заболеваемость и предикторы тяжелой акушерской заболеваемости Br Med J

,

2001

;

322

:

1089

93

14

Куклина

EV

,

Meikle

SF

,

Jamieson

DJ

et al.

Тяжелая акушерская заболеваемость в США: 1998–2005

,

Obstet Gynecol

,

2009

;

113

:

293

9

15

Landon

MB

,

Hauth

JC

,

Leveno

KJ

et al.

Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробными родами после предыдущего кесарева сечения

,

N Engl J Med

,

2004

;

351

:

2581

9

16

Rouse

DJ

,

Leindecker

S

,

Landon

M

et al.

Регистр кесарева сечения MFMU: атония матки после первичного кесарева сечения

,

Am J Obstet Gynecol

,

2005

;

193

:

1056

60

17

Каллаган

WM

,

Mackay

AP

,

Berg

CJ

Выявление тяжелой материнской заболеваемости во время родов в 2003–2003 гг.

,

Am J Obstet Gynecol

,

2008

;

199

:

133e1

8

, 18

Робертс

CL

,

Кэмерон

CA

,

Белл

JC

,

Алгерт

Morris5,

Алгерт

Измерение материнской заболеваемости в регулярно собираемых данных о состоянии здоровья: разработка и проверка индикатора исходов материнской заболеваемости

,

Med Care

,

2008

;

46

:

786

94

19

Колпак

MP

,

Deneux-Tharaux

C

,

Bouvier-Colle

MH

Лечение критических состояний после родов у матери и после трансформации

,

евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

,

2011

;

158

:

183

8

20

Всемирная организация здравоохранения

Ожирение: предотвращение глобальной эпидемии и борьба с ней

,

2000

; 21

Bryant

A

,

Mhyre

JM

,

Leffert

LR

,

Hoban

RA

,

Yakoob

MY

,

Материнская ассоциация

Родная ассоциация Bate этническая принадлежность и риск послеродового кровотечения

,

Anesth Analg

,

2012

;

115

:

1127

36

22

Skjeldestad

FE

,

Oian

P

Кровопотеря после кесарева сечения: исследование на основе регистра в Норвегии, 1999–2008 годы

,

Am Obstet Gynecol

,

2012

;

206

:

76e1

7

23

Berg

CJ

,

Mackay

AP

,

Qin

C

,

Callaghan

Заболеваемость в больнице

WM

Обзор родов

и доставка в США: 1993–1997 и 2001–2005 годы

,

Obstet Gynecol

,

2009

;

113

:

1075

81

24

Гребни

CA

,

Мерфи

EL

,

Ларос

RK

Jr

Факторы, связанные с кровотечением 9000, 9000 родов при цезаревиче

1991

;

77

:

77

82

25

Kolas

T

,

Oian

P

,

Skjeldestad

FE

Риски чрезмерной кровопотери в течение 9000 лет после операции, Чрезмерная потеря крови после операции 9000 Gane5 при церебральном кровотечении Сканд

,

2010

;

89

:

658

63

26

Magann

EF

,

Evans

S

,

Hutchinson

M

,

Collins

au

R

JC

Послеродовое кровотечение после кесарева сечения: анализ факторов риска

,

South Med J

,

2005

;

98

:

681

5

27

Kramer

MS

,

Berg

C

,

Abenhaim

H

et al.

Заболеваемость, факторы риска и временные тенденции тяжелого послеродового кровотечения

,

Am J Obstet Gynecol

,

2013

;

209

:

449e1

7

28

Серебро

RM

,

Landon

MB

,

Rouse

DJ

et al.

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения

,

Obstet Gynecol

,

2006

;

107

:

1226

32

29

Chang

CC

,

Wang

IT

,

Chen

YH

,

Lin

HC

Фактор постэстетического управления как

кровотечение после кесарева сечения

,

Am J Obstet Gynecol

,

2011

;

205

:

462e1

7

30

Yoo

KY

,

Lee

JC

,

Yoon

MH

et al.

Влияние летучих анестетиков на спонтанную сократимость изолированной мышцы матки беременной человека: сравнение севофлурана, десфлурана, изофлурана и галотана

,

Anesth Analg

,

2006

;

103

:

443

7

31

Barbeito

A

,

Muir

HA

,

Gan

TJ

et al.

Использование модификатора снижает непоследовательность в классификации физического статуса родильниц Американского общества анестезиологов

,

Anesth Analg

,

2006

;

102

:

1231

3

32

Бломберг

M

Материнское ожирение и риск послеродового кровотечения

,

Obstet Gynecol

,

2011

;

118

:

561

8

33

Paglia

MJ

,

Grotegut

CA

,

Johnson

LN

,

Thames

H

B

,

B

индекс массы и тяжелое послеродовое кровотечение

,

Gynecol Obstet Invest

,

2012

;

73

:

70

4

34

Mertens

I

,

Van Gaal

LF

Ожирение, гемостаз и фибринолитическая система

,

Obes Rev4

,

;

3

:

85

101

© Автор 2014.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии.

Разное

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.

Семейный блог Ирины Поляковой Semyablog.ru® 2019. При использовании материалов сайта укажите, пожалуйста, прямую ссылку на источник.Карта сайта