Направление на кесарево сечение: Кесарево сечение по ОМС | Роддом №10
Кесарево сечение в роддоме №8. Городская клиническая больница имени В.П. Демихова
Современная техника кесарева сечения состоит в том, что разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной до 15 см, либо производят поперечный разрез (по Джоэл-Кохану) на 2-3 см ниже середины расстояния между лоном и пупком длиною 10-12 см.
Это удобный и достаточно быстрый оперативный доступ при кесаревом сечении. Такой разрез имеет свои преимущества: обладает хорошим косметическим эффектом, что и объясняет широкое распространение этого вида вмешательства, ведь оба этих разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва.
Примечательным является то, что при повторном кесаревом сечении разрез на коже делается на месте предыдущего рубца с иссечением последнего. Такой разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешается вставать с постели в течение первых суток после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса и снижает риск тромбоза в послеоперационном периоде. За последние 10 лет техника кесарева сечения прогрессивно менялась.
Предпосылкой к этому послужили работы, доказывающие, что незашитая висцеральная и париетальная брюшина не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже существенно снижает вероятность образования спаек в брюшной полости. Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического (викрил, полигликолид) рассасывающегося шовного материала, в связи с чем, при зашивании разреза на матке более часто используется однорядный непрерывный шов. У пациенток с однорядным швом на матке (по данным УЗИ) отек в области послеоперационного шва наблюдается в 4 раза реже, чем при наложении двухрядного шва. Шов на матке и апоневрозе обрабатывают с помощью аргоноплазменной коагуляции (АПК).
Особенностью АПК является то, что активный электрод обдувается аргоном, ионизируется, между электродом и тканью образуется факел. В среде инертного газа аргона при температуре 120°С происходит коагуляция тканей на глубину не более 3 мм. При этом отсутствует эффект карбонизации–обугливания, так как нет прямого горения ткани, а также происходит прямое термическое воздействие на микробный агент. За счет АПК происходит активизация процессов заживления – в результате глубокого прогрева тканей: миометрий в области шва (на глубину 10–15 мм) и сокращение коллагеновых волокон за счет термообработки ткани. Применение АПК при кесаревом сечении позволяет уменьшить кровопотерю во время операции, улучшить качество жизни в послеоперационном периоде за счет снижения болевого синдрома и сокращения срока пребывания в стационаре.
Прямое антибактериальное воздействие позволяет отказаться от превентивной курсовой антибактериальной терапии, способствует заживлению операционной раны, снижает риск возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде. Кроме того, достигается состоятельность рубца на матке, что позволяет увеличить процент последующих самопроизвольных родов. Сочетание нескольких известных приемов и исключение ряда необязательных этапов позволяют говорить о кесаревом сечении по Штарку как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками.
К ним относятся:
- быстрое извлечение плода; значительное сокращение продолжительности операции;
- уменьшение кровопотери;
- снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;
- снижение частоты развития пареза кишечника и других послеоперационных осложнений;
- более ранняя выписка на 3-4 сутки после родов.
Продолжительность традиционного хирургического вмешательства составляет в среднем 40 минут, а в модификации Штарка – 22 минуты. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте самого метода, эта операция быстро завоевывает популярность. Дети, извлеченные после кесарева сечения по Штарку, имеют более устойчивую адаптацию, что позволяет в течение первых минут жизни приложить их к груди.
Платное кесарево сечение в ЕМС
Безграничная благодарность Диковой Инне Борисовне
Время в роддоме было и чудесным, и очень волнительным, но совершенно точно, все без исключения встретившиеся врачи и вообще весь персонал замечательные профессионалы и прекрасные люди. Безграничная благодарность Диковой Инне Борисовне, которая своими руками достала моего здорового ребёнка и позаботилась обо мне. Это настоящее чудо и большой профессионализм – мы наблюдали за работой команды в операционной с восхищением. И одним из лучших решений было пригласить в команду доктора анестезиолога Яндыбаева Владислава Станиславовича. С ним было все понятно и оттого не страшно, спокойно и, конечно, анестезия сработала идеально. Спасибо всем, кто занимается проживанием, питанием, уходом за новорождёнными и мамами, спасибо доктору Боровковой Екатерине Игоревне за ведение беременности, Шаровой Марине Львовне за наблюдение на последних сроках и что они не просмотрели осложнения, Тютюннику Виктору Леонидовичу за то, что нашли время и ценные советы.
Очень ценно, особенно сейчас, то, что все проведенное в роддоме время проходило практически в полной приватности, в том числе, на выписке было тихо и спокойно, так как мы и планировали. Мы в любых обстоятельствах чувствовали себя спокойно, знали, что мы с малышкой в надежных руках, и все в итоге прошло хорошо, а врачи и акушерки очень многому научили и отвечали на все наши многочисленные вопросы. Еще стоит отметить возможность патронажа новорожденных в первый месяц, очень полезная поддержка в самое ответственное время. Очень классный доктор Князева Екатерина приезжала к нам, малышке тоже очень понравилась).
Из непонятного остались, пожалуй, только непрозрачные пакеты услуг, думать об этом не хотелось совсем, думать хочется в это время совсем о другом. А так все возникающие проблемы и вопросы быстро решали, в этом и есть признак профессионализма и правильного отношения к клиентам.
Мы выбирали роддом EMC на улице Правды по рекомендации друзей, но после всего уже могу сказать, что его смело можно выбирать и без рекомендаций, и с доктором невозможно прогадать, даже если выбирать просто прочитав информацию на сайте, и сердцем, конечно. Cпасибо
Как получить направление на кесарево сечение, если нет показаний для его проведения?
Доброго дня и будьте здоровы!
Указанная операция в Вашем случае возможна в соответствии с Приложением к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 ноября 2012 г. N 583н, которое определяет СТАНДАРТ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ ПОСРЕДСТВОМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Категория возрастная: совершеннолетние и несовершеннолетние
Пол: женский
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условие оказания: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, экстренная, неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 6
Код по МКБ X <*> O82.1 Проведение срочного кесарева сечения
Нозологические единицы O82.2 Проведение кесарева сечения с
гистерэктомией
O82.8 Другие одноплодные роды путем кесарева
сечения
O82.9 Роды путем кесарева сечения
неуточненного
O84.2 Роды многоплодные, полностью путем
кесарева сечения
O84.8 Другое родоразрешение при многоплодных
родах
O84.9 Роды многоплодные неуточненные
Внимательно ознакомьтесь с указанным Приказом, распечатайте, предоставьте участковому.
Также напишите заявление в лечебное учреждение, в котором проходили первые роды на предоставление медицинской документации (обязаны выдать) на основании — .ч. 4, ч. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
.
Операция кесарево сечение
Кесарево сечение — операция искусственного родоразрешения, при которой плод извлекается через разрез брюшной стенки. В наши дни данная операция является достаточно распространённой.
Принимая решение относительно кесарева сечения, вы с врачом должны взвесить риск и преимущества. Риск кесарева сечения окупается лишь в ситуациях, когда роды через естественные пути могут создать еще больший риск для матери или ребенка.
Кесарево сечение имеет ряд показаний, которые могут быть абсолютными и относительными. К абсолютным относятся ситуации, при которых женщина не может самостоятельно родить ребенка ни при каких условиях. Например, несоответствие размера таза женщины и головки ребенка, полное предлежание плаценты, поперечное положение плода и др. Относительными являются ситуации, при которых самостоятельные роды возможны, но риск для здоровья мамы и ребенка достаточно высок. К ним относятся тяжёлая преэклампсия, крупный плод, многоплодная беременность, отклонения в развитии матки и влагалища, затрудняющие течение естественных родов, возраст первородящей более 30 лет, болезни матери и плода.
В нашей клинике работают высококвалифицированные врачи акушеры-гинекологи и анестезиологи с большим опытом проведения акушерских и гинекологических операций, благодаря чему они могут объективно оценить состояние пациентки и плода, выбрать наилучший вариант родоразрешения.
Операционные оснащены современным оборудованием и материалами, применяются передовые методы анестезиологического пособия и антибиотикопрофилактики.
УЗ «5-я городская клиническая больница» проводит кесарево сечение в Минске на платной основе только иностранным гражданам. Гражданам РБ кесарево сечение выполняется по показаниям без оплаты.
В случае планового кесарева сечения вы должны быть проконсультированы заместителем главного врача по акушерству и гинекологии или заведующим приёмным отделением. В отделе по внебюджетной деятельности больницы с вами заключается договор на оказание платных услуг, куда входят консультация врача высшей категории, пребывание в отделении патологии беременности (1-2 суток), операция кесарево сечение и пребывание после операции (5 суток).
Госпитализация осуществляется за 1 сутки до планируемой операции. В течение суток вы находитесь в комфортной одноместной палате в отделении патологии беременности. Будут взяты и выполнены все необходимые обследования перед оперативным вмешательством. Анестезиолог (врач высшей или первой категории) обсудит с вами тип используемой анестезии, до- и послеоперационные медикаменты, выяснит, нет ли у вас аллергии и повышенной чувствительности к некоторым лекарствам. Не бойтесь задавать вопросы, мы ответим на них. Всё это сделает для вас кесарево сечение более приемлемым и менее пугающим.
Перед операцией медсестра обычно просит вас подписать стандартное соглашение, что вы понимаете причины, знаете риск и преимущества операции и даете разрешение на ее проведение.
Для обезболивания операции используется спинно-мозговая или эпидуральная анестезия, позволяющая вам бодрствовать, не чувствуя боли. Это позволит вам увидеть малыша сразу после его извлечения. Если состояние ребенка хорошее, то он может быть приложен к груди прямо в операционной.
В течение суток после операции вы будете находиться в отделении интенсивной терапии под наблюдением врачей-анестезиологов и реанимационных медсестёр. Опытные врачи-неонатологи будут внимательно наблюдать ребенка в течение первых суток после операции, и затем контролировать его состояние в динамике.
Из отделения интенсивной терапии на следующий день после операции вас переведут в послеродовое отделение в палату совместного пребывания, где вы будете находиться с малышом, кормить грудью и обучаться навыкам ухода, питания, гигиены. В одноместной комфортной палате ваши родственники при желании могут вас навещать в определенное время.
Выписка осуществляется при отсутствии осложнений на 5-е сутки после операции, вместе с вашим малышом. При выписке ребенка осматривает и консультирует врач-неонатолог, а родильницу – врач акушер-гинеколог.
Ждем вас у нас. Мы готовы помочь вам стать родителями максимально комфортно и безопасно.
Плановое кесарево сечение при своевременных (срочных) родах с тазовым предлежанием плода
В чём состоит вопрос?
Младенцы обычно рождаются головой вперёд. Если младенец находится в другой позиции, то роды могут быть осложнены. При «тазовом предлежании» нерождённый плод расположен тазом вниз вместо того, чтобы быть расположенным головой вниз. Младенцы, рождающиеся тазом вперёд, подвергаются большему риску при нормальном (вагинальном) разрешении родов, чем те младенцы, которые рождаются головой вперёд. К примеру, младенец может не получить достаточно кислорода в процессе родов. Плановое родоразрешение путём кесаревого сечения может уменьшить эти риски. Мы изучили доказательства, сравнивая плановые кесарева сечения и вагинальные роды в нормальные сроки родов.
Почему это важно?
Несмотря на то, что кесарево сечение может в некоторой мере уменьшить риски для детей с тазовым предлежанием, сама операция имеет другие риски для матери и ребёнка.
Какие доказательства мы обнаружили?
Мы нашли 3 исследования, включавшие 2396 женщин. (Мы включили исследования, проведённые до марта 2015 года.) Качество исследований, а следовательно и качество доказательств было в основном низким. В краткосрочной перспективе, родоразрешения при плановом кесаревом сечении были более безопасны для детей, чем вагинальные роды. При родоразрешении посредством кесаревого сечения было меньше смертей или травм среди младенцев. Однако, дети, рождённые посредством кесаревого сечения, имели больше проблем со здоровьем в возрасте двух лет, но цифры были слишком малы для полной уверенности. Кесаревы сечения стали причиной некоторых кратковременных проблем для матерей, например, более интенсивных болей в области живота. Они также имели некоторую пользу, например, меньше случаев недержания мочи и болей в области промежности были отмечены одним исследованием. Исследования также не рассматривали влияние этой операции на последующие беременности, когда кесарево сечение в анамнезе могло провоцировать осложнения. Исследования затрагивали только одноплодные роды (исключая рождение близнецов) и не изучали недоношенных младенцев.
Что это означает?
Если у вас беременность с тазовым предлежанием, то плановое кесарево сечение может быть более безопасным. Однако, кесарево сечение может неблагоприятно сказаться на матери и сделать последующие беременности менее безопасными. Мы также до сих пор не знаем влияние кесаревого сечения на детей, когда они вырастают.
Перинатальный центр, Коломна
1. Кто может обслуживаться бесплатно в Центре материнства и детства г.Коломна?
Все, кто имеет полис ОМС.
2. Какие документы необходимы для госпитализации на роды и в Отделение патологии беременности?
• Паспорт
• Полис ОМС
• СНИЛС
• Обменная карта
Дополнительно возможны следующие документы:
° Родовый сертификат (при его наличии)
° Направление акушера-гинеколога в Отделение патологии беременности (при его наличии)
° Выписка из стационара
° Контракт на роды
3. Практикуются ли в Вашем центре партнерские роды, и какова цена?
Да, мы практикуем и приветствуем партнерские роды, по полису ОМС они совершенно бесплатны.
4. Можно ли оформить в Вашем центре Свидетельство и рождении ребенка и полис ОМС?
Да, у Вас есть такая возможность, на территории центра работают представители отдела ЗАГС и страховой компании.
5. Требуется ли при госпитализации направление на роды?
Нет, центр приеимает женщин по скорой помощи и при самообращении, при этом наличие направления не требуется.
6. Практикуют ли в центре естественные (физиологические) роды после кесарева сечения?
7. Можно ли приехать на консультационный прием в центр из другого города?
Да, можно, предварительно записавшись.
8. Кто может встать на учет по беременности в Вашем центре, только жители Коломны?
На учет по беременности могут встать все желающие наблюдаться у нас.
9. Есть ли в центре детская реанимация?
Да, есть.
10. Ведет ли прием в центре врач-маммолог?
Да, ведет.
11. Возможно ли попасть на прием, если нет свободых талонов?
Да, если ситуация экстренная, Вас врач запишет «вне расписания» и примет.
12. Обслуживаются ли в центре девочки до 18 лет?
Да, в центре ведет прием детский акушер-гинеколог, принимающий деток с 0 лет.
13. С какой недели беременности я могу встать на учет в центре?
С того дня, когда узнали о беременности.
14. Что необходимо для малыша при госпитализации на роды?
2 шапочки без завязок, 2 пары носочков, подгузники, влажные салфетки, жидкое мыло, крем под подгузник.
15. Оказывает ли Центр материнства и детства г.Коломна платные услуги?
Да, в соответствии с прейскурантом.
16. Как попасть на операцию в гинекологическое отделение центра?
На операции госпитализируют по направлению врача акушера-гинеколога. А также каждую пятницу в 14-00 заведующий отделением гинекологии Бирюков А.С. отбирает пациенток к себе на операцию в свое отделение.
Вся правда о кесаревом сечении
16.01.2017
Количество просмотров: 1359
Кесарево сечение — это хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки и матки. Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Плановым кесарево сечение считается, когда показания к нему установлены во время беременности.
Нас часто спрашивают о кесаревом сечении:
«Кто решает, может ли женщина рожать сама или ей необходимо произвести кесарево сечение»? Предварительно этот вопрос решается в женской консультации или в нашем центре, где проводится наблюдение за течением беременности и состоянием пациентки. Обследование проводит не только врач акушер-гинеколог, но и врачи других специальностей: терапевт, окулист, эндокринолог, невропатолог. При наличии каких-либо заболеваний эти специалисты дают свои рекомендации по ведению беременности и заключение о методе родоразрешения. Окончательное решение о необходимости кесарева сечения и сроках его выполнения принимают врачи коллегиально.Очень часто задается вопрос: можно ли сделать кесарево сечение по желанию, без медицинских показаний?
Когда ложиться в роддом? Чаще всего врачи из женской консультации направляют в роддом за 1-2 недели до предполагаемой операции. В стационаре проводится дополнительное обследование пациентки. При необходимости — медикаментозная коррекция выявленных отклонений в состоянии здоровья. Также оценивается состояние плода: проводится кардиотокография, ультразвуковое исследование, допплерометрия в сосудах системы «мать-плацента-плод».
Как определяется дата операции? Оценивается состояние пациентки и плода, уточняется срок родов по дате последней менструации, по предполагаемому дню зачатия, по первому ультразвуковому исследованию и, по возможности, выбирается день, максимально приближенный к сроку родов. При этом обязательно учитываются пожелания самой пациентки. Свое согласие на проведение операции и обезболивания пациентка излагает в письменном виде.
Каковы методы обезболивания при кесаревом сечении в вашем центре? Наиболее современным и безопасным методом обезболивания как для матери, так и для плода является региональная (эпидуральная или спинальная) анестезия. При этом обезболивается только место операции и нижняя часть туловища. Пациентка находится в сознании и может слышать и видеть своего ребенка сразу после рождения, приложить его к груди. В современных клиниках более 95% операций проводится именно с таким обезболиванием. Гораздо реже используется общая анестезия.
Можно ли есть после операции? В первые сутки после операции разрешается пить минеральную воду без газа. На вторые сутки диета расширяется — можно есть каши, нежирный бульон, отварное мясо, сладкий чай. С третьих суток возможно полноценное питание — из рациона исключаются только продукты, не рекомендуемые при кормлении грудью.
Следующую беременность после кесарева сечения лучше планировать через 2 года. За это время ваш организм успеет полностью восстановиться после предыдущей беременности и перенесенной операции. Вы должны знать, что если во время следующей беременности у вас не будет показаний к кесареву сечению, то вы имеете все шансы родить самостоятельно, не прибегая к хирургическому вмешательству.
90 000 кесарева сечения среди рожениц, обратившихся и самостоятельно обратившихся за помощью: когортное исследование в больнице третичного уровня, северо-восточная Танзания | BMC Беременность и родыХарактеристики исследуемой популяции
В таблице 2 представлены демографические, медицинские и исходные характеристики для окончательной выборки из 20 662 женщин и 21 255 новорожденных. Многоплодие составило 2,9% всех родов. Из всех женщин 19% (N = 4004) были официально направлены. Среди официально направленных рожениц большинство (52%) прибыли из регионального родильного дома (Мавензи), расположенного в 3 км.Демографические характеристики показали, что доля матерей-подростков (13-19 лет) была выше среди официально направленных, чем самонаправленных рожениц (15,0% против 8,5%). Официально направленные женщины чаще были сельскими жителями и имели более низкий уровень образования, чем самонаправленные (табл. 2). КЖПО в анамнезе, диагноз серьезной материнской заболеваемости и неизвестный ВИЧ-статус также были более распространены среди официально направленных женщин. Как и ожидалось, официально направленные женщины имели более высокий уровень неблагоприятных исходов, таких как дети с низкой массой тела при рождении, материнская смертность, неонатальная смертность, низкая оценка по шкале Апгар и перевод в неонатальное отделение (таблица 2).Для других переменных не было очевидных существенных различий в характеристиках в зависимости от статуса направления.
Таблица 2 Характеристики 20 662 женщин/21 255 младенцев в KCMC, Tz, 2000-07В окончательной выборке было зарегистрировано 27 материнских смертей, что эквивалентно коэффициенту материнской смертности (MMR) 131/100 000 рождений. Это не отражает истинный MMR в медицинском учреждении, поскольку случаи смерти на ранних сроках беременности, в других отделениях или в послеродовом периоде обычно не регистрировались в регистре.Для всех рождений уровень перинатальной смертности составил 44/1000, из которых уровень мертворожденных составил 38/1000 (44% новорожденных), а уровень ранней (в роддомах) неонатальной смертности составил 6/1000, то есть менее 1%. В реестр были включены только случаи смерти, произошедшие в учреждении.
Частота кесарева сечения у женщин, обратившихся за помощью и самостоятельно обратившихся в роды
В окончательной выборке 6765 женщин были родоразрешены с помощью КС; уровень CS на базе объекта 32,7%. Экстренные КС составили 80% всех родов КС. Менее 2% всех родов были оперативными вагинальными родами (вентиляционной трубкой или щипцами).Показатели CS выросли с 28,5% в 2000 г. до 35,5% в 2004 г., а затем немного снизились до 31,7% в 2006 г. (Рисунок 1). В целом за период исследования наблюдалось значительное увеличение частоты КС (χ 2 для тренда, p <0,01). Доля официально направленных рожениц за этот период не изменилась (χ 2 для тренда, p = 0,26).
Рисунок 1Вклад отдельных групп в общий показатель CS, KCMC, 2000-06 .
В таблице 3 представлены показатели частоты КС в десяти группах, размеры групп и их относительный вклад в общую частоту всех родов и по статусу направления. Доля CS в целом была выше в группе формально направленных, чем в группе самонаправленных, 55% против 27% (cOR 3,32, 95% ДИ 3,09-3,57, p < 0,001). Экстренное КС было более частым в официально направленной, чем в самостоятельной группе, 85% против 79% (cOR 1,50, 95% ДИ 1,30-1,72, p < 0.01). Частота элективного КС в целом была низкой, за исключением группы 5 (предыдущий рубец) с одноточечным головным предлежанием), где как официально направленные, так и самостоятельно рожавшие женщины имели частоту > 20% (данные не показаны). Для обеих категорий направлений женщины с предшествующим рубцом (рубцами) (группа 5) и доношенные одноплодные первородящие женщины с головным мозгом (группы 1 + 2) внесли наибольший вклад в общую частоту КС. Эти три группы составили 66% всех CS в учреждении (рис. 1).
Таблица 3. Частота кесарева сечения в 2000-07 гг. по Десятигрупповой классификации и статус направления, KCMC, TzОсновные диагнозы при поступлении в зависимости от статуса направления
В таблице 4 представлены основные диагнозы при поступлении в зависимости от статуса направления для 6 161 КС родов, зарегистрированных в регистре.«Предыдущие рубцы» и «затрудненные роды» были наиболее частыми зарегистрированными диагнозами в обеих группах. У официально направленных рожениц за этим последовали «головно-тазовая диспропорция» и «плохой прогресс», в то время как у рожениц, обратившихся самостоятельно, за этим последовали «плохой прогресс» и «дистрофия плода».
Таблица 4 Основной диагноз при поступлении, зарегистрированный среди 6161 кесарева сечения, KCMC, TzСвязь между статусом направления и исходами для матери и новорожденного после кесарева сечения
В таблице 5 представлено влияние статуса направления на КШ и скорректированное отношение шансов (СОР) для шести исходов для матери и новорожденного после КС.При однофакторном анализе ни материнская смерть (N = 7, cOR 1,35, 95% ДИ 0,30-6,06, p = 0,71), ни акушерские кровотечения (cOR 1,05, 95% ДИ 0,73-1,52, p = 0,78) не были связаны с реферальным статусом. Длительное пребывание в послеродовом периоде было связано с официально направленным статусом (cOR 1,38, 95% ДИ 1,05-1,81, p = 0,02), но этот эффект не оставался значимым после поправки на потенциальные искажающие факторы, такие как паритет, тип КС, преждевременные роды и место жительства.
Таблица 5 Связь между статусом направления и исходами беременности при кесаревом сечении, KCMC, TzАнализ неонатальных исходов после КС не выявил какой-либо связи между официальным направлением к врачу и неонатальной смертностью (aOR 1.37, 95% ДИ 0,87–2,16). Как низкая оценка по шкале Апгар (aOR 1,42, 95% ДИ 1,09–1,86, p < 0,01), так и перевод в отделение для новорожденных (aOR 1,18, 95% ДИ 1,04–1,35, p < 0,01) были связаны с официальным направлением после с поправкой на паритет, низкий вес при рождении, тип CS и место жительства. Возраст матери не был связан с исходами при однофакторном анализе и не был включен в качестве корректирующего фактора.
Исходы после кесарева сечения по статусу направления в Десятигрупповой системе классификации
В таблицах A1 и A2 (Дополнительный файл 1) показано распределение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при кесаревом сечении в соответствии с Десятьгрупповой классификационной системой.Абсолютное число случаев на группу невелико, и данные следует интерпретировать с осторожностью. Акушерское кровотечение возникало в одном случае из десяти преждевременных родов при КС (группа 10), а также превалировало в других группах высокого акушерского риска (группы 6-9). Неонатальная смертность составила > 2% в группе 3 (многоплодные, спонтанные роды), группах 6 и 7 (ягодичное предлежание), группе 8 (многоплодная беременность) и группе 10 (недоношенная одноплодная головная боль). Частота низкой оценки по шкале Апгар была > 7% в группах 6 и 7 (тазовое предлежание), группе 9 (неправильное предлежание) и группе 10 (недоношенные).Среди формально направленных КС низкая оценка по шкале Апгар преобладала в 6-й и 7-й группах (тазовое предлежание) и 10-й группе (недоношенность). Среди самостоятельных КС низкая оценка по шкале Апгар была наиболее распространена в группе 10 (недоношенных). Перевод в неонатальное отделение произошел в каждом четвертом официально направленном рождении, по сравнению с одним из пяти самонаправленных родов. Как формально-направляемые, так и самостоятельно-направляемые роды в группе 5 (предыдущий рубец) характеризовались низкой частотой акушерских кровотечений, неонатальной смерти и низкой оценкой по шкале Апгар.
Анализ результатов до и после введения разделения затрат
В связи с постепенным введением разделения затрат с 2005 года (в течение исследуемого периода) мы сравнили результаты до и после 1 января 2005 года.
Не было разницы в доле официально направленных рожениц между периодами времени (21,5% против 21,1%, p < 0,57). Официально направленные женщины были значительно моложе, с более низким уровнем образования и большей долей сельских жителей во второй период времени по сравнению с первым. Самореферентные женщины, напротив, были значительно старше, имели более высокий уровень образования и меньшую долю сельских жителей во втором временном периоде. В обеих группах доля четырех и более антенатальных посещений значительно снизилась между первым периодом времени и вторым.
Общая частота КС среди официально направленных рожениц снизилась с 58,8% до 49,2% между первым периодом времени и вторым (ОШ 0,68, ДИ 0,60-0,78, p < 0,001), в то время как частота среди женщин, самостоятельно направленных на роды, осталась неизменной без изменений. Основные причины направления были одинаковыми для двух периодов времени. Для рождений с КС только неонатальная смертность показала грубую связь с периодом времени, с увеличением общей неонатальной смертности с 0,9% до 1,2% (p <0,03) между первым периодом времени и вторым.Добавление периода времени в качестве объясняющей переменной в модели регрессии не повлияло на скорректированные оценки.
Индивидуальные и институциональные детерминанты кесарева сечения в специализированных больницах Сенегала и Мали: поперечное эпидемиологическое исследование | BMC Беременность и роды
Этот вторичный анализ включал данные, извлеченные из кластерного рандомизированного контролируемого исследования (исследование QUARITE) в специализированных больницах Сенегала и Мали. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике больницы Сент-Жюстин в Монреале, Канада, а также национальными комитетами по этике Сенегала и Мали.Протокол исследования QUARITE и процедуры сбора данных уже опубликованы [15]. Вкратце, исследование было направлено на оценку эффективности многогранной Международной программы «Достижения в сфере труда и управления рисками» (ALARM) — на основе обзоров материнской смертности — для снижения материнской смертности. Вторичные цели включали оценку взаимосвязи между эффективностью и доступностью ресурсов, организацией обслуживания, медицинской практикой, включающей частоту КС, и удовлетворенностью медицинского персонала.
Место проведения исследования и популяция
Исследование проводилось в 46 из 49 больниц, соответствующих критериям направления – 26 в Сенегале и 23 в Мали – в обеих странах. Больница подходила для участия в испытании, если в ней были функционирующие операционные и ежегодно проводилось более 800 родов. Три подходящие больницы были исключены из исследования: две уже имели структурированную программу проведения аудитов материнской смертности до начала проекта, а другая больница не получила письменного согласия от местных властей.
Для текущего анализа мы использовали данные, собранные в течение первого года исследования — с октября 2007 г. по октябрь 2008 г., — когда вмешательство ALARM еще не было реализовано (т. е. этап исследования, предшествующий вмешательству). Таким образом, не было никаких ограничений или руководств в отношении обследований, лечения, решений о госпитализации и выписке. Пять больниц из 46, включенных в исследование, были исключены, поскольку в четырех больницах не проводилось КС в течение периода исследования, а в одной были данные только за середину 2008 г. (рис. 1).В анализ были включены все женщины, родившие в 41 центре в течение периода исследования, за исключением тех, кто проживал за пределами Сенегала или Мали, у которых был самопроизвольный аборт, и если дата родов или способ родов были неизвестны.
Рисунок 1Блок-схема. В общей сложности 91 028 женщин родили в 46 специализированных больницах, отобранных для исследования QUARITE в течение первого года исследования (с октября 2007 г. по октябрь 2008 г.). Пять больниц были исключены из анализа: четыре не проводили кесарево сечение в течение периода исследования, а в одной были данные только за середину 2008 года. $ Самопроизвольный аборт определялся при массе тела при рождении менее 500 граммов.
Сбор данных
Обученные акушерки, работавшие под руководством национальных координаторов исследования, собирали данные из медицинских карт. В каждой стране ежедневно собирались данные о каждой женщине, рожавшей в каждом выбранном учреждении. Он включал: демографические характеристики матери, акушерский анамнез, дородовой уход, ведение родов и родоразрешения, осложнения и жизненный статус матери и ребенка до выписки из больницы.Патологии во время текущей беременности и показания к КС сообщались с использованием открытых вопросов и заранее определенного списка диагнозов или показаний к КС. Национальные координаторы исследования регулярно проверяли полноту сбора данных (путем сравнения числа подходящих пациентов в регистре рождений больницы с количеством собранных форм), а также проверяли качество данных в случайной выборке форм [15]. В период с октября 2007 г. по октябрь 2008 г. в испытание были включены 99% подходящих женщин.Уровень согласованности, определяемый как доля форм пациентов, информация о которых соответствовала больничным регистрам и медицинским записям, составляла 88% в течение периода исследования. Отсутствующие данные по всем переменным составляли менее 1% случаев, за исключением использования окситоцина, который отсутствовал в 5% случаев.
Для каждого учреждения доступные ресурсы были зарегистрированы в сентябре 2007 г. и октябре 2008 г. Использовалась стандартизированная инвентаризация, разработанная Вилларом [16] на основе индекса сложности ВОЗ.Это отражает наличие различных категорий ресурсов, необходимых для оказания высококачественной неотложной акушерской помощи: основные услуги, скрининговые тесты, основные ресурсы неотложной акушерской помощи, интранатальная помощь, общие медицинские услуги, анестезиологические ресурсы, человеческие ресурсы, академические ресурсы и клинические протоколы. Поскольку в течение периода исследования ресурсы менялись, мы разделили исследование на период 1, с октября 2007 г. по март 2008 г., и период 2, с апреля по октябрь 2008 г. Предполагалось, что женщины, рожавшие в периоды 1 и 2, имели доступ к ресурсам, зарегистрированным в соответственно первая и вторая инвентаризация.Что касается человеческих ресурсов, мы создали категориальную переменную, чтобы различать четыре разных уровня в зависимости от количества и квалификации медицинского персонала: уровень I («референтная» группа): врачи общей практики (ВОП), обученные акушерству, с медсестрами-анестезиологами. ) и двух или менее акушерок; уровень II: обученные врачи общей практики с медсестрами-анестезиологами и тремя или более акушерками; уровень III: по крайней мере один специалист по акушерству/гинекологии, +/- обученные ВОП, с медсестрой-анестезиологом и тремя или более акушерками; уровень IV: как минимум один специалист по акушерству/гинекологии, +/- обученные врачи общей практики, как минимум один врач-анестезиолог и три или более акушерок.
Статистический анализ
Способ родоразрешения был основным интересующим результатом. Поскольку факторы, связанные с КС, различались в зависимости от степени неотложности [14], мы провели три различных анализа, т. е. (i) экстренное КС перед родами (называемое «экстренным») по сравнению со всеми другими родами, (ii) экстренное интранатальное родоразрешение. КС («интранатальное») по сравнению со всеми вагинальными родами и (iii) плановое КС по сравнению со всеми родами с пробными родами, которые включали как вагинальное, так и интранатальное кесарево сечение.Различия между спонтанными и оперативными вагинальными родами не делалось.
Для каждого типа КС анализ проводился с использованием двухэтапной процедуры. В качестве первого шага мы оценили только отдельные факторы, так как ожидалось, что они окажут наибольшее влияние на вероятность КС. Потенциальные индивидуальные факторы риска были выбраны по результатам, полученным в предыдущих исследованиях в странах с низким и средним уровнем дохода [11, 16-19]: возраст, паритет, предшествующее КС, многоплодная беременность (в сравнении с одноплодной), гипертонические расстройства, вагинальные кровотечения. почти доношенный срок, подозрение на головотазовую диспропорцию, подозрение на внутриутробную смерть, преждевременный разрыв плодных оболочек, направление из другой больницы, преждевременные роды и использование окситоцина.Мы считали, что у женщины не было заболевания, если о нем не сообщила акушерка. Акушерские осложнения, возникшие во время родов (т. е. затрудненные роды или дистресс плода), не были включены в анализ, поскольку они сильно повлияли на решение относительно КС. Направление из другой больницы рассматривалось как потенциальный маркер более тяжелых состояний из-за задержек из-за больших расстояний или отсутствия транспорта. Были проведены как трехфакторный (т. е. с поправкой на страну и период), так и многофакторный анализ.Все переменные, независимо от их связи с CS в трехфакторном анализе, были включены в многопараметрическую модель. Все они были сохранены в окончательной модели, поскольку они были независимыми и высоко значимыми детерминантами исхода ( P <0,01). Мы использовали консервативный уровень значимости для учета множественных анализов, а очень большой размер выборки подразумевал, что любая клинически значимая ассоциация была очень значимой.
В качестве второго шага анализа мы оценили, какие институциональные факторы были независимо связаны с CS, с поправкой на индивидуальные факторы, которые были выбраны в окончательную многопараметрическую модель первого шага.Институциональные факторы, рассматриваемые для анализа, включали все элементы, зарегистрированные в стандартизированных реестрах (см. список факторов в дополнительном файле 1). Мы не использовали Индекс сложности, который агрегирует информацию обо всех доступных ресурсах, но мы протестировали каждый фактор, чтобы определить, какой конкретно повлиял на решение по CS. Затем, как и на первом этапе, все переменные, независимо от их связи с CS в трехмерном анализе, рассматривались для многомерного анализа. В окончательной модели только те переменные, у которых P <0.01, после пошаговой процедуры вперед. Мы использовали процедуру прямого исключения, чтобы учесть очень большой размер выборки и высокую корреляцию между институциональными переменными. Уровень квалификации медицинского персонала и период времени были включены в окончательную многофакторную модель.
Мы использовали логистическую смешанную модель для учета зависимости наблюдений внутри больницы [20]. Действительно, включение случайной выборки в модель предполагало, что женщины, рожавшие в одной и той же больнице, с большей вероятностью имели один и тот же способ родов — из-за общих индивидуальных характеристик и общих институциональных ресурсов — чем женщины, рожавшие в разных больницах.Кроме того, мы оценили относительный вклад индивидуальных и институциональных факторов в вариабельность каждого результата (т. е. плановое, экстренное и интранатальное кесарево сечение) между больницами. С этой целью мы использовали отношения дисперсий случайных перехватов [21].
Чтобы определить влияние состава медицинского персонала, мы рассчитали вариацию частоты плановых КС между больницами у женщин либо с низким риском КС (первородящие, моложе 35 лет, с одноплодной беременностью и отсутствием гипертензивных расстройств), либо с высоким риск развития КС (многородящие, старше 35 лет, с кесаревым сечением в анамнезе и гипертензивными расстройствами) в стационарах I и IV уровня [22].
Все статистические анализы проводились с использованием системного программного обеспечения SAS (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Иерархические логистические модели смешанной регрессии оценивались с использованием процедуры PROC NLMIXED.
Кесарево сечение среди рожениц, обратившихся и самостоятельно обратившихся за помощью: когортное исследование в больнице третичного уровня, северо-восточная Танзания
Задний план: Неравенство в доступе к неотложной акушерской помощи в Танзании является неудовлетворительным.Несмотря на существующую национальную систему направлений к акушерам, многие роженицы не обращаются в специализированные учреждения и обращаются непосредственно в центры помощи более высокого уровня. Мы хотели сравнить частоту кесарева сечения (КС) среди женщин, официально направленных в центр третичной медицинской помощи, по сравнению с женщинами, обратившимися самостоятельно, и оценить влияние статуса направления на неблагоприятные исходы после КС.
Методы: Мы использовали данные 21 011 родов, взятые из реестра рождений третичной больницы на северо-востоке Танзании в течение 2000–2007 годов.Статус направления классифицировался как самонаправленный, если женщина обошла направление или не воспользовалась им, или официально направленный, если его направил медицинский работник. Поскольку показания к КС были недостаточно зарегистрированы, мы применили Десятигрупповую систему классификации для определения частоты КС по акушерским группам и статусу направления. Связи между статусом направления и неблагоприятными исходами после КС были проанализированы с использованием моделей множественной регрессии. Исходными показателями были КС, материнская смерть, акушерское кровотечение ≥ 750 мл, послеродовое пребывание > 9 дней, неонатальная смерть, оценка по шкале Апгар < 7 на 5-й минуте и перевод новорожденного в палату.
Результаты: Статус направления в значительной степени повлиял на частоту КС, которая составила 55,0% у официально направленных и 26,9% у самонаправленных рожениц. В обеих группах доношенные нерожавшие, одноплодная головная беременность и женщины с предшествующим рубцом (шрамами) составили две трети родов при КС. Низкая оценка по шкале Апгар (скорректированное ОШ 1,42, 95% ДИ 1,09–1,86) и перевод новорожденных в палату (скорректированное ОШ 1.18, 95% ДИ 1,04-1,35) были в значительной степени связаны с официальным направлением. Ранняя неонатальная смертность после КС составила 1,6% у детей официально направленных женщин по сравнению с 1,2% у детей женщин, рожавших самостоятельно, что является незначительной разницей после поправки на сопутствующие факторы (скорректированное ОШ 1,37, 95% ДИ 0,87–2,16). Абсолютная неонатальная смертность составила > 2% после КС при тазовом предлежании, многоплодной беременности и преждевременных родах в обеих группах направления.
Выводы: Женщины, направленные на роды, имели более высокие показатели КС и более низкие неонатальные исходы, что позволяет предположить, что формальная система направления успешно выявляет роды с высоким риском, хотя низкий объем предполагает недостаточное использование.Высокие абсолютные показатели неблагоприятных исходов после КС среди тазового предлежания, многоплодной беременности и преждевременных родов свидетельствуют о необходимости нацеливаться на самостоятельных рожениц для более ранней профессиональной интранатальной помощи.
Показания и целесообразность кесарева сечения, выполненного в третичном специализированном центре в Уганде: ретроспективное описательное исследование
Pan Afr Med J. 2017; 26: 64.
Jonathan Peter Nelson
1
1 Portal Portal Региональная реферальная больница, Uganda
1 Форт-портал Региональная реферальная больница, Уганда
& Соответствующий автор: Джонатан Питер Нельсон, Форт Портал Региональная реферальная больница , Уганда
Поступила в редакцию 6 апреля 2016 г.; Принято 15 декабря 2016 г.
Панафриканский медицинский журнал — ISSN 1937-8688. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.
Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.Abstract
Введение
ВОЗ определила идеальную частоту кесарева сечения для страны в 10-15%, но гораздо более высокие показатели наблюдаются в специализированных специализированных центрах в странах с ограниченными ресурсами.Автором были предприняты меры по улучшению лечения и сокращению числа ненужных кесаревых сечений, включая обучение персонала и разработку клинических руководств. Это исследование было направлено на определение показаний к кесареву сечению и того, было ли решение о проведении кесарева сечения уместным для улучшения ухода, и повлияли ли вышеуказанные вмешательства на этот процесс.
Методы
Ретроспективно были отобраны две группы из 100 последовательных случаев за октябрь 2014 г. и 100 за февраль 2015 г., в результате которых было выполнено кесарево сечение.Эти истории болезни были проанализированы на предмет демографических данных, показаний к кесареву сечению и целесообразности.
Результаты
В 46% случаев решение о кесаревом сечении было сочтено целесообразным. Между двумя группами не было обнаружено существенной разницы (p>0,05) с точки зрения демографических данных пациенток или целесообразности кесарева сечения (43% в октябре 14 по сравнению с 48% в феврале 15). Наиболее распространенной группой показаний к кесареву сечению была дистоция (43,5%), при этом 28% соответствовали показаниям; с последующим дистрессом плода (18.5%) с 30% целесообразно; предшествующий шрам (17%), из которых 85% подходят; неправильное представление (10,5%) с 48% надлежащим образом; и материнский компромисс (10%) с 80% подходящими.
Заключение
Большое количество ненужных кесаревых сечений, по-видимому, связано с недостатком знаний и неопытностью персонала. Несмотря на попытки решить эту проблему с помощью обучения, масштаб проблемы настолько велик, что требует фундаментальных изменений в системе здравоохранения с точки зрения ресурсов, образования, непрерывного профессионального развития и клинического управления.
Ключевые слова: Кесарево сечение, глобальное здоровье, материнское здоровье, медицинское образование
Введение
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила идеальную частоту кесарева сечения (КС) для нации, составляющую около 10-15% [1]. , 2]. Это основано на исследованиях, которые показывают улучшение материнской и неонатальной заболеваемости и смертности по мере повышения показателей до этого уровня, но минимальные улучшения или даже отрицательные последствия для здоровья, когда показатели превышают 10% [3, 4]. Однако отдельному отделению или больнице очень сложно использовать эту информацию в качестве инструмента аудита или сравнения из-за ряда сложных вопросов, влияющих на частоту КС.В Великобритании национальные органы установили целевую частоту кесарева сечения <23% [5], но в этом богатом ресурсами национальном медицинском учреждении меньше факторов, которые могут вызвать большие различия в частоте кесарева сечения между различными больницами. В бедных ресурсами странах, таких как Уганда, часто существует модель оказания медицинской помощи, при которой в каждом регионе есть специализированный центр, куда могут быть направлены сложные случаи и роды с серьезными препятствиями, небольшие отделения, которые осуществляют обычные роды, и большие сельские районы с традиционными акушерами.Трудно определить идеальную скорость CS для такого юнита. В ряде исследований третичных специализированных центров в Нигерии сообщается, что частота КС составляет 11,3–35,5% [6–8]. В нашем отделении, где проводилось это исследование, этот показатель в 2014 году составил 32% [9]. Хотя эти показатели, как правило, значительно превышают рекомендации ВОЗ, существует ограниченное количество исследований, изучающих, являются ли эти более высокие показатели приемлемыми в контексте нагрузки. Цели этого исследования состояли в том, чтобы изучить показания для КС, уместность этого решения для КС и какие альтернативные методы лечения могли быть предложены, чтобы выяснить, почему частота КС была на этом уровне.Кроме того, были инициированы образовательные вмешательства, которые можно было бы считать нормальной частью клинического управления и улучшения качества, чтобы увидеть, могут ли они улучшить уместность решения о КС.
Methods
Региональная специализированная больница Fort Portal — это государственная больница третьего уровня, обслуживающая город Fort Port и прилегающий регион Kabarole в Уганде. Он получает направления пациентов из других больниц и медицинских центров региона. Ежегодно в отделении производится около 7000 поставок.В отделении работают 3 старших врача и 4-5 врачей-интернов, работающих в области акушерства и гинекологии, а также анестезиологи, студенты, акушерки и средний медицинский персонал. Ресурсы ограничены в соответствии с государственной больницей в условиях ограниченных ресурсов, а мониторинг плода осуществляется в форме прерывистой аускультации. Это было ретроспективное описательное исследование 200 случаев, закончившихся кесаревым сечением в период с октября 2014 г. по февраль 2015 г. Первые 100 случаев были последовательными кесаревыми сечениями в октябре 2014 г., выявленными при выписке из больницы.Заметки о случаях использовались для сбора социально-демографических данных и другой соответствующей клинической информации по самостоятельно разработанной форме. Эта информация включала первичное показание для КС, было ли решение о КС приемлемым в соответствии с национальными рекомендациями и кто принял решение о КС. После этого автор начал работать в отделении в качестве акушера-добровольца и дополнительного старшего врача, поддерживая врачей-интернов и акушерский/сестринский персонал. Были реализованы различные образовательные инициативы с широким намерением улучшить уход, особенно интранатальный уход и принятие решения о кесаревом сечении.Эти вмешательства включали сообщение результатов первоначальной проверки 100 дел; регулярные занятия у постели больного и обходы палат; курсы непрерывного медицинского образования; и разработка местных руководств (которые с точки зрения принятия решения по КС были аналогичны национальным руководствам, использовавшимся для анализа первых 100 случаев), касающихся интранатальной помощи и кесарева сечения. В феврале 2015 г. было выявлено еще 119 последовательных случаев кесарева сечения, 19 из которых были исключены из-за непосредственного участия автора, в результате чего осталось 100 случаев для анализа с использованием той же формы, что и в предыдущем случае.Соответствующие статистические тесты применялись при сравнении демографических данных между двумя группами (например, за октябрь 2014 г. и февраль 2015 г.) с использованием программного обеспечения Graph Pad Scientific. В зависимости от набора данных это был непарный t-критерий или двусторонний точный критерий Фишера. Установленный уровень статистической значимости был p < 0,05. Расчеты мощности не проводились, поскольку исходные данные были собраны в контексте аудита, а не интервенционного исследования. Разрешение на первоначальную аудиторскую работу было дано директором больницы и заведующим отделением и представлено на месте.Был запрошен совет национального совета по этике о необходимости дальнейшего одобрения использования данных в контексте этого анализа, и это не было сочтено необходимым. Данные были соответствующим образом анонимизированы.
Результаты
Из 200 случаев средний возраст составил 23,9 года с диапазоном от 15 до 43 лет. Первородящих женщин было 78 (39%). У 129 женщин ранее не было кесарева сечения (64,5%), у 38 — одно кесарево сечение в анамнезе (19%) и у 33 — два и более кесаревых сечения в анамнезе (16,5%). Средний срок беременности до родов составлял 39 недель с диапазоном от 28 до 43 недель беременности.Не было различий в демографических данных между двумя группами с октября 2014 г. по февраль 2015 г. (p>0,05) (). Показания, зарегистрированные для КС, были разделены на 5 основных групп в соответствии с другой литературой в этой области [6, 10]. Наиболее частым показанием была дистоция в 44% (n=88), затем предполагаемый дистресс плода в 18,5% (n=37), высокий риск разрыва матки в 17% (n=34), неправильное предлежание в 10,5% (n=37). 21) и материнский/фетальный компромисс 10% (n=20). показывает некоторые из показаний, разбитых далее, чтобы дать представление о некоторых более конкретных показаниях для цитируемого CS.показаны общие данные по группам показаний к кесареву сечению и сравнение между двумя группами за октябрь 2014 г. и февраль 2015 г. Он также показывает, было ли решение о кесаревом сечении, принятое в то время, правильным, по мнению автора. Это субъективное решение автора. Следует отметить, что автор имел больший клинический опыт и квалификацию, чем лица, принимавшие первоначальное решение, почти во всех случаях (96% решений о кесаревом сечении принимались врачами-интернами или акушерками, 4% — одним из других старших врачей).показывает альтернативное лечение, которое могло бы быть выполнено безопасно, что позволило бы избежать кесарева сечения, или когда кесарево сечение было бы сделано в более подходящее время. Было включено 109 случаев, которые были сочтены неуместными в приведенном выше анализе.
Таблица 1
| Демография | Всего | Октябрь-14 | -14 | Фев-15 | Фев-15 |
|---|---|---|---|---|---|
| Средний возраст | 23,95 лет | 23.5 лет | 24.2 года | 24.2 лет | |
| 78 | 40207 78 | 40206 | 38 | ||
| Многочисленные (N =) | 122 | 60207 122 | 62 | ||
| Нет предыдущих CS ( n =) | 129 | 63 | 66 | 66 | |
| 1 предыдущий CS (N =) | 38 | 20 | 18 | ||
| 2+ предыдущие CS (N =) | 33 | 17 | 16 | 16 | |
| Median GESTALIC | 39 недель | 39 недель | 39 недель |
Таблица 2
Caesarean Секцион Индикация Группы
| Индикация для CS | Номер (%) |
|---|---|
| Дистоция | 88 (44%) |
| Дистресс плода | 37(18.5%) |
| Meconium Liquor | 7 |
| 12 | Prelabour Rom | 5 |
| Oligohydramnios | 5 |
| ВИЧ не на лечении | 2 |
| Выпадение пуповины | 4 |
| Остроконечные кондиломы | 1 |
| Многоводие | 1 |
| 34 (17%) | |
| Неправильное представление | 21(10.5%) |
| наклонные лежат | 2 | 9 |
| 9 | 9 |
| поперечной лжи | 7 |
| Комплексная презентация | 2 |
| Mento-заднее лицо | 1 |
| Компромисс матери/плода | 20 (10%) |
| 9 | 9 |
| 9 | 6 |
| Pre-Eclampsia | 3 | 3 |
| Мать психически отключена | 1 |
| «Драгоценный ребенок» | 1 |
| Всего | 200 |
Таблица 3
Уверенность кесарева
| Oct 14 | ECT-15 | Feb-15 | Всего | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| показания для CS | номер | соответствует | Номер | P-значение | Номер | Подходящий | |||||||||||
| Дистоция | 45 | 11 | 43 | 14 | 0.48 | 88 | 25 (28,4%) | ||||||||||
| Дистресс плода | 16 | 4 | 21 | 7 | 0,72 | 37 | 11 (29,7%) | 02 | 02 | 21 Неправильное представление | 9 | 4 | 12 | 6 | 1,0 | 21 | 10 (47,6%) | 14 | 11 | 6 | 5 | 1.0 | 20 | 16 (80,0%) |
| Повышенный риск разрыва | 16 | 13 | 18 | 16 | 0,65 | 34 | 29 (85,3%) | 6||||||||||
| 100 | 43 | 100 | 48 | 0,57 | 200 | 91 (45.5%) | |||||||||||
Таблица 4
Возможное альтернативное управление неуместными секциями кесарева, N = 109
| Альтернативное управление | Номер (%) | Number (%) |
|---|---|---|
| Консервативное управление (например, разрешать больше времени для труда) | 61 (60,0%) | |
| Индукция родов | 9 (8,3%) | |
| Аугментация родов (искусственный разрыв плодных оболочек или применение окситоцина) | 28 (25.25.7%) | |
| Инструментальное (вакуумное) родоразрешение | 11 (10,1%) |
Обсуждение
большое количество проводится по поводу дистоции (44%). Наряду с этим были обнаружены данные о том, что решение о КС было целесообразным менее чем в половине случаев (45,5%), и что это было даже выше для случаев, выполненных по поводу дистоции, где только 28,4% были подходящими.Когорта вмешательств в течение 4 месяцев периода исследования, чтобы попытаться уменьшить количество ненужных КС, не увенчалась успехом, и не было обнаружено различий в уместности (p = 0,57). Тот факт, что только 4% решений по КС принимались старшими врачами, также является важным открытием. Наконец, несмотря на доступность более сложных вмешательств (например, индукция/усиление родов и вакуумная доставка), в большинстве случаев (60,0%) консервативное лечение позволило бы сократить количество ненужных КС.Во время проведенного поиска литературы не было найдено исследований, посвященных целесообразности решения о КС. Сила этого исследования заключалась в том, что в нем была предпринята попытка решить эту проблему, связать ее с показаниями для КС и объяснить, почему показатели КС высоки. Другой сильной стороной была попытка вмешательства и анализа, чтобы увидеть, можно ли добиться каких-либо изменений в соответствующем CS. Слабые стороны исследования включают тот факт, что это был ретроспективный анализ, поэтому истинная причинно-следственная связь не может быть установлена, несмотря на цели исследования.Расчеты мощности не проводились, и вполне вероятно, что количество случаев было недостаточным, чтобы показать значительное влияние вмешательства между двумя группами. Исследование было одноцентровым, поэтому его применимость к другим подразделениям или условиям остается под вопросом. Наконец, решение о целесообразности КС принималось одним человеком, что затрудняло воспроизведение исследования. На сегодняшний день наиболее распространенной группой показаний к КС была дистоция. Это согласуется с другими исследованиями в странах Африки к югу от Сахары [5–7] и в условиях, богатых ресурсами [9].Тем не менее, во всех этих исследованиях дистоция проводилась гораздо реже: 28-36% по сравнению с 44%, которые мы обнаружили. В описательном исследовании такого рода нельзя сделать твердых выводов относительно причины этого. Однако дополнительные собранные данные, показывающие, что только 28,8% из них были подходящими, подтверждают мнение о том, что эта доля слишком высока из-за ненужного вмешательства. Эта теория может быть дополнительно подтверждена данными, собранными об альтернативных методах лечения, когда в большинстве случаев можно было бы вести консервативно, чтобы попытаться дать больше времени для вагинальных родов.Неподтвержденный обзор случая отмечает, что ряд кесаревых сечений был выполнен из-за подозрения на «большой ребенок» до родов или в начале родов, часто с неповрежденными плодными оболочками без пробных родов у первородящих женщин. Кроме того, было замечено отсутствие подходящих альтернативных вмешательств для выполнения КС, при этом индукция/усиление родов или вакуум-доставка выполнялись редко.
Показания для плода также были выше, чем в других исследованиях, но опять же в этой группе был очень низкий процент выполнения соответствующего КС (29.7%). Опять же, эта теоретическая корреляция соответствует тому, что ненужные CS выполняются по этой причине, увеличивая пропорцию, выполняемую по этой причине, и увеличивая общую скорость CS. В то время как мониторинг плода затруднен в медицинских учреждениях, где проводится только периодическая аускультация плода, многие из этих КС оказались ненужными. Показания включали только один эпизод снижения частоты сердечных сокращений плода, меконий при отсутствии каких-либо других признаков дистресса плода или сопутствующих особенностей, а также маловодие у пациенток с известным разрывом плодных оболочек до родов.Для большинства других показаний к КС клиническая картина часто более четкая и требует более простого клинического решения. Например, пациентка, перенесшая два или более предыдущих КС, имеет значительно повышенный риск разрыва матки, и КС является действительным показанием. Точно так же значительное дородовое кровотечение, которое может быть отслойкой плаценты, представляет непосредственную угрозу жизни матери и/или ребенка и, опять же, является оправданным КС. Последней областью, где было выполнено ненужное КС, было тазовое предлежание (в группе неправильного предлежания).Практика КС при тазовом предлежании распространилась в условиях с ограниченными ресурсами без хороших клинических данных [11], и это было замечено в этом исследовании. Причины, по которым выполнялось ненужное КС, которые могли бы объяснить высокую частоту КС, сложны и выходят за рамки данного исследования. Конечно, можно подумать, что клинические знания и опыт вносят свой вклад, как видно из некоторых приведенных выше примеров показаний. Вмешательства, проведенные в течение 4 месяцев между двумя группами, к сожалению, не повлияли на количество ненужных КС, несмотря на попытки решить эту проблему.Для этого может быть ряд причин, в том числе эффективность этих вмешательств; количество времени между двумя группами; и укоренившиеся клинические методы и нежелание учиться или менять поведение персонала. Другие факторы, которые могут способствовать, включают ресурсы и численность персонала. Конечно, практика в условиях, богатых ресурсами, предполагает гораздо большее соотношение количества врачей и пациентов и часто видит больше клинической помощи, а решение о КС принимается более старшими врачами.Например, в Великобритании каждое решение о КС должно обсуждаться как минимум с консультантом [12], тогда как в этом исследовании старший врач принимал решение о КС только в 4% случаев.
В целом проблема настолько велика, что требует фундаментальных изменений в системе здравоохранения с точки зрения ресурсов, образования, непрерывного профессионального развития и клинического руководства. Не было обнаружено существенной разницы после образовательных вмешательств, осуществленных автором. Причины этого не могут быть установлены из исследования и, вероятно, являются многофакторными.Как уже упоминалось, исследование, возможно, не было достаточно мощным, чтобы показать какие-либо изменения, и даже в этом случае нет предыдущих исследований, на которых можно было бы основывать расчет мощности с точки зрения ожидаемого изменения приемлемости CS. Другие возможные причины отсутствия эффекта от вмешательств включают их пригодность. Например, сотрудники и не привыкли использовать руководящие принципы, на которых основывается их практика. Многие сотрудники не смогли посетить реализуемые образовательные программы и учебные занятия о том, как изменить практику на основе новых руководящих принципов.Новые врачи-стажеры меняются каждые несколько месяцев, так что это повлияет на практику. Есть культурные проблемы с волонтером из Великобритании, приходящим в государственную больницу Уганды и внедряющим изменения, и является ли это уместным. Кроме того, методы обучения могли быть неподходящими или неэффективными (по ряду причин, включая способности автора, культурные различия в методах обучения и т. д.). Многие сотрудники практиковали определенные методы в течение многих лет, и влияние на это, вероятно, будет трудно, и, возможно, некоторые сотрудники не желают принимать новые идеи.Наконец, влияние вмешательства было разрешено только через 4 месяца, чтобы увидеть, имело ли оно эффект, и влияние могло быть очевидным через более длительный период времени.
Заключение
Вообще говоря, показания для КС и их пропорции уже известны, но это исследование добавляет, что в отдельной единице эти пропорции могут изменяться, о чем свидетельствует более высокая доля КС из-за дистоции и дистресса плода. Кроме того, это исследование также добавляет некоторые предпосылки к этому, пытаясь оценить, сколько из этих CS являются подходящими, и показывая, что большинство из них не подходили.Попытка снизить долю неадекватных КС серией образовательных мероприятий в течение 4 мес не увенчалась успехом. Причинами этих проблем могут быть клинические знания и образование, клинические ресурсы (включая численность персонала) и отсутствие участия старшего врача. Тем не менее, ретроспективное наблюдательное исследование не может установить причинно-следственную связь. Необходимы дальнейшие исследования уместности КС и влияния потенциальных образовательных вмешательств на сокращение ненужного КС и снижение частоты КС.
Что известно по этой теме
-
Что частота КС во многих третичных центрах в странах Африки к югу от Сахары, вероятно, слишком высока, намного выше рекомендованных ВОЗ уровней, даже с учетом сложной нагрузки и направлений, которые они получают;
-
Показания к КС в целом схожи во всем мире, при этом дистоция составляет самую большую группу;
-
Модель оказания медицинской помощи в странах, богатых природными ресурсами, предполагает значительное участие старшего звена в принятии решения о проведении кесарева сечения.
Что добавляет это исследование
-
Что в отдельном отделении дистоция и дистресс плода могут составлять еще большую долю кесаревых сечений, и это, вероятно, связано с кесаревым сечением, проводимым без соответствующих показаний;
-
Что в условиях ограниченных ресурсов старшие врачи не участвуют в принятии решения о проведении кесарева сечения;
-
Короткий (4 месяца) широко образовательный набор вмешательств, проводимых одним человеком, недостаточен для снижения доли неуместных кесаревых сечений.
Благодарности
JN работала акушером-добровольцем в Форт-Портал при поддержке Партнерства Ливерпуль-Мулаго по охране здоровья женщин и детей в рамках их «Проекта устойчивого волонтерства».
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Вклад авторов
Автор прочитал и согласился с окончательной версией этой рукописи и в равной степени внес свой вклад в ее содержание и ведение дела.
Ссылки
1. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, Gülmezoglu AM, для Рабочей группы ВОЗ по кесареву сечению Заявление ВОЗ о частоте кесарева сечения. БЖОГ. 2016;123(5):667–670. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Гиббонс Л., Белизан Дж.М., Лауэр Дж.А., Бетран А.П., Мериальди М., Альтабе Ф. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2010 г. Под редакцией: Всемирной организации здравоохранения. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2010. Глобальное количество и стоимость дополнительно необходимых и ненужных кесаревых сечений, выполняемых в год: чрезмерное использование как препятствие для всеобщего охвата.[Google Академия]3. Альтабе Ф., Соса С., Белизан Дж. М., Гиббонс Л., Жакериоз Ф., Бергель Э. Показатели кесарева сечения и материнская и неонатальная смертность в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода: экологическое исследование. Рождение. 2006;33(4):270–277. [PubMed] [Google Scholar]4. Е Дж., Чжан Дж., Миколайчик Р., Торлони М.Р., Гюльмезоглу А.М., Бетран А.П. Связь между показателями кесарева сечения и материнской и неонатальной смертностью в 21 веке: всемирное популяционное экологическое исследование с продольными данными.БЖОГ. 2016;123(5):745–753. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Руководство по эффективной практике № 7. Лондон: RCOG Press; 2008. Королевский колледж акушеров и гинекологов: информационная панель по беременности и родам, клиническая эффективность и оценочная карта управления. [Google Академия]6. Адеканле Д.А., Адейеми А.С., Фасану А.О. Кесарево сечение в высшем учебном заведении на юго-западе Нигерии — 6-летний аудит. Открытый журнал акушерства и гинекологии. 2003; 03: 357–361. [Google Академия]7. Daniel CN, Singh S. Кесарево сечение: опыт высшего учебного заведения на северо-западе Нигерии.Нигер J Clin Pract. 2016;19(1):18–24. [PubMed] [Google Scholar]8. Onoh RC, Eze JN, Ezeonu PO, Lawani LO, Iyoke CA, Nkwo PO. 10-летняя оценка кесарева сечения и связанных с ним исходов для плода и матери в клинической больнице на юго-востоке Нигерии. Международный журнал женского здоровья. 2015;7:531–538. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Нельсон Дж.П. Может ли наличие дополнительного старшего врача снизить частоту кесарева сечения в региональной специализированной больнице на западе Уганды? Постерная сессия представлена на 18-й ежегодной конференции Британского общества медицины матери и плода.Бирмингем. 2016 апр;: 21–22. [Google Академия] 10. Лейтч Ч.Р., Уокер Дж.Дж. Увеличение частоты кесарева сечения: те же показания, но более низкий порог. БЖОГ. 1998;105(6):621–626. [PubMed] [Google Scholar] 11. Конде-Агудело А. Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; Запланированное кесарево сечение при тазовом предлежании: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 8 сентября 2003 г.), дата обращения 19 февраля 2016 г. [Google Scholar]12. Руководство по эффективной практике № 8. Лондон: RCOG Press; 2009.Королевский колледж акушеров и гинекологов: дежурный консультант. [Google Scholar]5-летний наблюдательный обзор в Высшем справочном центре в Лондоне
Цели . Рассмотреть детерминанты неудачного оперативного вагинального родоразрешения и изучить связанную с этим патологию плода и матери. Дизайн . Ретроспективное обсервационное исследование. Настройка . Большая лондонская учебная больница. Метод . Был проведен ретроспективный обзор истории болезни за 5-летний период. Результаты . Всего у 119 женщин (0,44%) из 26 856 родов было проведено кесарево сечение после неудачного инструментального родоразрешения, что составило 5,1% всех оперативных вагинальных родов. у 73 % роды начались спонтанно, а 63 % нуждались в синтоциноне за некоторое время до родов. 71,5% родов осложнились неправильным положением. Только в 20% родов принимал участие консультант-акушер. Почти 50% женщин и 8,4% новорожденных получили травму во время либо неудачного инструментального родоразрешения, либо кесарева сечения. Выводы . Экстренное кесарево сечение во втором периоде родов связано с осложнениями со стороны матери и плода. «Шкала неудачных инструментальных родов» (FIDS) может помочь практикующим врачам предсказать повышенную вероятность неудачных оперативных вагинальных родов и, следовательно, рассмотреть возможность проведения оперативных вагинальных родов в операционной. Следует также заручиться поддержкой старших, поскольку неудачные оперативные вагинальные роды связаны с повышенной заболеваемостью матери и плода.
1.Введение
Кесарево сечение во втором периоде родов является технически сложной операцией, особенно когда она проводится после попытки оперативного вагинального родоразрешения и при глубоком вдавливании головки плода в таз. Следовательно, кесарево сечение «второго этапа» может быть связано с повышенной заболеваемостью матери и плода [1–4]. Хотя оперативные вагинальные роды также связаны с травмой плода [5, 6], значительная травма матери и плода также может произойти во время кесарева сечения, которое выполняется в конце второго периода родов.Рост числа кесаревых сечений при полном раскрытии не только вызывает беспокойство в связи с рассматриваемыми родами, но также может оказать негативное влияние на будущие беременности и роды у женщин [7].
Недавнее 10-летнее исследование оперативных родов в большой лондонской клинической больнице показало тенденцию к выбору вентуз (вакуумного экстрактора) над щипцами и выбор родов в операционной, а также небольшое увеличение частоты кесарева сечения сечение при полном раскрытии [8]. Это исследование также показало увеличение случаев неудачного инструментального родоразрешения (коэффициент корреляции 0.93, ), что, как считалось, было связано как с отказом инструментов, так и с нежеланием пытаться использовать инструменты во втором периоде родов.
Другие исследования также отмечают рост числа кесаревых сечений при полном раскрытии [9, 10], и как Королевский колледж акушеров и гинекологов [11], так и Американский колледж акушеров и гинекологов [12] отстаивают необходимость дальнейшее обучение инструментальным вагинальным родам.
Целью данного исследования является обзор детерминант неудачных оперативных родов через естественные родовые пути и, следовательно, экстренного кесарева сечения при полном раскрытии, а также определение сопутствующих осложнений для плода и матери.
2. Методы
Были идентифицированы все женщины, родившие с помощью кесарева сечения после неудачных инструментальных родов в больнице Св. Джорджа в Лондоне в период с июля 2007 г. по июнь 2012 г. В этом лондонском учебном госпитале принимают более 5000 родов в год, в родильном отделении работают три уровня акушеров (регистратор ST3-5, старший регистратор ST6-7 и консультант). По крайней мере, регистратор плюс старший регистратор или консультант всегда находились на месте 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Все женщины, чьи истории болезни были получены, были старше 37 недель беременности и имели головное предлежание.
На основе историй болезни каждой женщины была создана и заполнена анкета с подробным описанием основных характеристик, а также подробностей, связанных с родами. Учитывались материнские осложнения: кровотечение, интраоперационные осложнения и травма половых путей. Неонатальная заболеваемость включала оценку по шкале Апгар, pH артерий пуповины, а также признаки разрывов кожи головы или плода и кефалогематомы.
Информация об использовании инструментов, общее количество инструментов (различные типы щипцов классифицируются как два отдельных инструмента), количество натяжений каждым инструментом во время родов и количество раз, когда чаша отделялась от плода Голова также была зарегистрирована.Все роды через вентуз в больнице Св. Георгия выполняются с использованием Kiwi Omnicup, а металлические и силиконовые чашки не используются.
Это исследование было сочтено освобожденным от требований этического одобрения, поскольку оно представляет собой ретроспективный обсервационный анализ, выполненный путем изучения историй болезни без клинических вмешательств и с результатами, не показывающими идентифицируемых данных о пациентах.
3. Результаты
Всего 119 женщинам из когорты из 26 856 родов потребовалось кесарево сечение (0,44%) после неудачного оперативного родоразрешения.Это по сравнению с 3881 успешным оперативным вагинальным родоразрешением за это время. Наша общая частота неудачных инструментальных родов (общее количество неудачных инструментальных родов/общее количество инструментальных родов) составила 5,1%.
Были получены истории болезни 119 женщин. Из этих 119 женщин 22 были родоразрешены из-за отклонений от КТГ (кардиотокографии), а остальные 97 из-за отсутствия прогресса во втором периоде родов.
3.1. Детерминанты неудачного инструментального родоразрешения
105 женщин были первородящими и 14 повторнородящими.Из этих 14 повторнородящих женщин только у одной женщины было два предыдущих родоразрешения. У остальных 13 женщин в прошлом были только одни роды; таким образом, в общей сложности было 15 предыдущих поставок.
Что касается их предыдущих родов, у 5 женщин было предыдущее кесарево сечение на ≥8 см, у 2 было плановое кесарево сечение по поводу ягодичного предлежания, у 4 были спонтанные вагинальные роды и 4 потребовались оперативные вагинальные роды во время предыдущих родов. . Характеристики женщин, перенесших неудачные инструментальные вагинальные роды (ИРВ), представлены в таблице 1.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Неблагоприятные исходы
У 25% женщин в нашем исследовании было послеродовое кровотечение (Таблица 2), и почти половина всех женщин получила материнскую травму во время попытки оперативного вагинального родоразрешения или кесарева сечения (Таблица 3).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||