Токсикоз на 14 неделе беременности что делать: ᐈ Как облегчить токсикоз? ~【Токсикоз при беременности】

Почему возникает токсикоз 14 недель, как с ним справиться?

Мы на supermams.ru – сайте для мам — продолжаем свое «расследование» на тему токсикоза. Итак, поговорим сегодня, почему некоторых женщин не «отпускает» токсикоз на 14 неделе беременности и на более поздних сроках.

Как должно было бы быть

Вы, наконец, забеременели, прошли все радости и трудности первого триместра и с нетерпением ждете окончания этого периода, прежде всего, из-за того (перечитав множество литературы на эту тему, вы уж точно знаете), что должен закончиться этот ужасный токсикоз.

Но вот подходит к концу 13-я неделя, а затем и 14-я, а вас все тошнит, мутит и рвет…

А ведь вы наверняка знаете, что к этому времени плацента уже полностью сформировалась и должна была бы полностью взять на себя, среди прочего, функцию очистки крови, а значит, метаболиты малыша не должны отравлять ваш организм. Нормально ли, что токсикоз не проходит к концу первого триместра?

Токсикоз 14 недель: каковы причины?

Итак, давайте разбираться, что могло пойти «не так» и продлить это «удовольствие»:

Во-первых, вам могли просто-напросто неправильно высчитать срок. Возможно, фактически он меньше, чем вы предполагаете (была поздняя овуляция или зачатие произошло позднее, чем вы думаете). Поэтому стоит еще некоторое время подождать, и тошнота пройдет сама собой;
Вы принимаете какие-то препараты, провоцирующие тошноту. К ним могут относиться комплексные витамины для беременных, не подходящие именно вам, препараты железа и т.д.;
У вас с малышом резус-конфликт или конфликт группы крови. Это одна из частых причин токсикоза на 14 неделе беременности, который, как это ни печально, может продолжаться до самых родов;
У вас действительно проблемы с плацентой, и она не функционирует как надо. В этом случае нужно постоянно находиться под присмотром врачей и принимать определенные препараты;

Другие специфические причины, связанные с хроническими или инфекционными острыми заболеваниями.

Чтобы узнать, какая из перечисленных причин токсикоза в 14-15 недель характерна именно для вашего организма, supermams.ru советует обратиться с этой проблемой к своему консультирующему гинекологу и пройти обследование, ведь от этого зависит методика лечения и ее результаты.

В 14 недель токсикоз только появился

Случается, что первый триместр беременности не омрачен негативными эмоциями, связанными с токсикозом, как вдруг, по окончанию этого периода женщина вдруг ощущает тошноту, головную боль и остальные «прелести». Такого не может быть, скажете вы. Но факт остается фактом.

Такой токсикоз уже называется гестозом и не является вариантом нормы.

Чаще всего данное заболевание беременных проявляется в третьем триместре, но может возникать и ранее. К тому же, при этом в анализах мочи обнаруживается белок (плохо работают почки), может «подскакивать» давление, присутствовать признаки вегетососудистой дистонии.

В этом случае врачи определяют беременную в стационар, так как данное состояние очень небезопасно как для будущей мамы, так и для ребенка.

Гестоз более вероятен, если:

у вас первая беременность;
вам больше 35-ти лет;

у вас многоплодная беременность;
вы болеете хроническими заболеваниями;
у вас обнаружены ЗППП.

14 неделя беременности, токсикоз не проходит: что делать?

Если у вас появился токсикоз в этот период беременности, специалисты дают некоторые простые, но действенные советы по предотвращению тошноты и остальных его проявлений:

оставьте на прикроватной тумбочке с вечера яблоко, апельсин или другой фрукт, который нужно съесть, не вставая с постели. Это поможет избежать утренней тошноты;
ешьте дробно на протяжении дня, мелкими порциями, чтобы вас не укачало в транспорте;
не переполняйте желудок, но и не голодайте, так как желудочный сок начнет разъедать желлудок, а это наверняка приведет к тошноте;

пейте достаточное количество жидкости, предпочтение отдайте чистой воде без газа и ягодным морсам;
если у вас токсикоз и головные боли на 14 неделе беременности, не делайте резких движений, из положения сидя вставайте медленно, чтобы не кружилась голова;
избегайте неприятных запахов, которые могут спровоцировать приступ тошноты.

К тому же, каждая женщина может найти для себя чисто «свой» метод избавления от приступов токсикоза. Кто-то практикует ароматерапию, кто-то пользуется безвредной для беременных гомеопатией. В особо сложных случаях могут применяться экзотичные методы – гипноз, иглоукалывание, электросон и др.

Если токсикоз 14 недель беременности вас не покидает и это состояние очень вас вымотало, нужно обязательно проконсультироваться со специалистами.

Возможно, необходимо медикаментозное лечение, которое быстро облегчит ваше состояние, ведь в данном случае идет речь не только о вашем здоровье, но и о здоровье и порою жизни вашего будущего ребенка.

_ _
Сайт supermams.ru – Супермамы

Поделись полезным:

Загрузка…

от первых признаков до качественной терапии с грамотными специалистами

Гинеколог

Темишева

Яха Ахмедовна

Стаж 45 лет

Врач акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук, член Ассоциации гинекологов-эндоскопистов РФ, член Ассоциации эндометриоза, член Общества репродуктивной медицины и хирургии, член European Society of Gynecology

Записаться на прием

Беременные женщины часто страдают особенно формой отравления организма – токсикозом. Патология сопровождается подташниваем и рвотой. У беременных происходит отравление организма продуктами плода. Эта патология проявляется широким набором симптомов. Современная медицина способна устранить недуг.

Токсикоз у беременных: проявление недуга

Токсикоз – это отравление. Плод выделяет продукты внутри организма женщины. Последний начинает воспринимать работу плода как враждебную. В результате проявляются симптомы отравления.

Признаки токсикоза беременных:

постоянная тошнота и сильный утренний рвотный рефлекс;
повышенная сонливость;
постоянная слабость и низкая работоспособность;
постоянные смены настроения резкого характера;
неприязнь к резким запахам.

Патология проявляет себя во время первого триметра беременности. Но наблюдают ее не все женщины. Почему так происходит – точного ответа до сих пор нет. С течением времени явление само по себе исчезает. Но у некоторых проявляется токсикоз на поздней стадии беременности. Это более опасная форма токсикоза, поскольку она может негативно повлиять на ход беременности. Потребуется наблюдение специалистами на стационаре.

Симптоматика патологии проявляется постепенно после зачатия. В начале наблюдают исчезновение аппетита и повышенную раздражительность. Недуг постепенно усиливается. Но для одной женщины характерны лишь несколько симптомов, а не все сразу. И так для всех.

У вас появились симптомы токсикоза?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Истоки развития патологии

Во время беременности происходит гормональная перестройка женского организма. Это естественный процесс.

Точного ответа о развитии токсикоза современная наука не способна дать. У каждой женщины этот недуг развивается индивидуально. Все зависит от иммунитета и физиологических особенностей организма беременной. Качественная терапия требует индивидуального похода.

Зарождающийся плод производит продукты жизнедеятельности и вырабатывает токсины. Недуг не страшен и бояться его не стоит. Задача будущей матери – облегчить свое положение возможными способами.

Дополнительные причины развития токсикоза:

рост плаценты;
защита организма от воздействия активно растущего плода;
наличие хронических заболеваний;
нестабильное психологическое состояние беременной;
генетическая предрасположенность;
беременность несколькими плодами;
большой возраст беременной.

Развитие токсикоза сопровождает немалое количество факторов. Самостоятельно пытаться определить источник проблемы и способы воздействия на него затруднительно. Специалисты АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) помогут женщине избавиться от ощущений дискомфорта и превратить начальную стадию беременности в удовольствие.

Риски при токсикозе

Несмотря на естественное происхождение недуга, он несет в себе риски. Они связаны с протеканием беременности и качеством вынашивания плода. Также недуг может негативно влиять на общее состояние женщины.

Факторы риска токсикоза у беременных:

отсутствие качественного сна;
постоянное переутомление;
отсутствие системы питания.

Плод требует дополнительных ресурсов женского организма для развития. Но организм не отдыхает и не получает качественного питания для роста плода.

Выделяют несколько степеней раннего токсикоза у беременных:

легкая степень. Рвотные позывы не чаще 5 раз за сутки. Потеря массы тела не более 3 кг;
средняя степень. Рвота до 10 раз в сутки. За 2 недели женщина может потерять до 10 кг массы. Неудовлетворительное общее состояние;

тяжелая степень. Рвотные позывы более 25 раз в сутки. Потеря массы тела больше 10 кг. Развитие печеночной и почечной недостаточности, общая деградация организма.

Наблюдение общего ухудшения самочувствия и активного проявления симптомов – повод обратиться к специалисту. Рвотные позывы и непринятие пищи лишают плод важных питательных веществ.

Риски осложнений

Влияние токсикоза на организм беременной зависит от степени развития недуга. Первая степень безвредна для организма женщины и протекает естественным путем. В некоторых случаях и вторая степень не представляет угрозы. При нормальном течении к 14 неделе симптоматика исчезает.

Третья степень опасна для здоровья женщины и плода. Происходит обезвоживание организма и его истощение. У женщин возникает риск развития осложнений:

сердечной и почечной недостаточности;
отек легких;
впадение в кому на фоне истощения;
плацентарная недостаточность на поздних стадиях беременности;
задержка в развитии плода;
риск преждевременных родов.

Не всегда у беременных токсикоз протекает в легкой форме. Здоровье плода в руках матери и отца. При развитии симптоматики заболевания пропорционально увеличивается риск возникновения осложнений.

Обращение к специалисту

Не следует полагаться на собственные силы при преодолении токсикоза на ранних стадиях и его последствий. Специалисты АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) считают, что беременность должна быть комфортной. Несмотря на отсутствие угрозы со стороны легкой формы недуга, все равно следует наблюдаться у врача.

Факторы, определяющие срочное обращение к доктору в центре Москвы при токсикозе беременных:

рвота в количестве более 5 раз за сутки. Из-за срыгивания питательных веществ в организме развивается истощение и обезвоживание;
количество мочеиспусканий снизилось, а моча приобрела темный цвет. При активной деятельности наблюдается головокружение;
боли в области живота;
рвота при употреблении пищи и отсутствие питания свыше 12 часов;
потеря веса превышает 2,5 кг за неделю.

Перечисленные факторы токсикоза отражают серьезные проблемы с организмом. Оттягивание времени приведет к еще большим проблемам.

Посещение или визит доктора: подготовительные мероприятия

Плохое самочувствие, постоянное разрежение и рвота требуют подготовки перед самостоятельным посещением медицинского центра. Стоит расслабиться перед выходом в больницу.

Близким требуется:

предварительно записать беременную на прием;
организовать доставку в максимально комфортных условиях на автомобиле или такси в кратчайшие сроки;
оперативно забрать беременную из клиники.

При возникновении острых проблем стоит дождаться выезда врача на дом. Скорая помощь – эффективная мера при борьбе с токсикозом, поскольку пациентка может быть неспособной передвигаться самостоятельно.

Диагностические меры токсикоза

Очевидные симптомы не дают право самостоятельной постановки диагноза токсикоза при беременности. Больную должен осмотреть специалист. Занимаются лечением заболеваний доктора различных направленийнашего многопрофильного медицинского центра в центре Москвы. Зависит это от силы недуга и наличия дополнительных патологий.

Гинеколог. Квалифицированные специалисты подскажут, как бороться с токсикозом медикаментозными и другими средствами. Беременной разъяснят причины токсикоза и сколько токсикоз длится. Доктор выслушает симптомы токсикоза беременной и точно обрисует клиническую картину. Токсикоз первой беременности не должен вызывать испуга и пациентов – задача гинеколога придать уверенности будущим роженицам. Тут же есть возможность поинтересоваться у специалиста сроками – когда заканчивается токсикоз.
Сильный токсикоз и наличие осложнения требуют углубленного изучения состояния пациенток другими специалистами. В нашей клинике есть возможность пройти обследования у физиотерапевта. Врач подскаже,т как облегчить токсикоз и снизить его влияние на другие органы.
Проблемы личного характера разрешит психолог. Специалист поможет разрешить семейные проблемы до момента, когда закончится токсикоз. Психолог подскажет приемы борьбы с токсикозом.

Семье и непосредственно беременной следует заранее подготовиться к периоду, когда начинается токсикоз. Делают это на стадии беременности, чтобы не нервировать лишний раз женщину. АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) предоставляет весь спектр медицинских услуг для беременных в Центральном округе.

Методики лечения

Сильные проявления недуга требуют прима специализированных препаратов. Самолечение может навредить, поэтому обязательно следует консультироваться со специалистами АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Так будет отсутствовать риск нанесения вреда плоду.

Принципы лечения:

легкая форма не требует лечения. Все сводиться лишь к наблюдению;
устранение рвотных позывов;
желчегонные препараты облегчают симптоматику и улучшают работу печени;
иные назначенные препараты помогут избавиться от спазмов в мышцах, устранить боли в животе, снизить артериальное давление и побороть общую слабость.

Медикаментозные средства назначают квалифицированные врачи по результатам анализов. Неподкрепленные исследованиями выводы и лечение по ним опасны для здоровья.

Домашние меры борьбы с токсикозом

Народные средства могут облегчить легкую форму недуга. Беременной и близким следует позаботиться о выполнении проверенных методов.

Домашние способы лечения токсикоза:

полноценный сон;
регулярные длительные прогулки;
прием пищи небольшими порциями, но часто;
отказ от жирных и соленых блюд;
убрать все посторонние и неприятные запахи в жилье, которые вызывают раздражение;
благоприятная психологическая обстановка.

Не стоит поддаваться стрессам и переутомлению. Контроль над эмоциями поможет достичь счастливой встречи с новорожденным. Народные средства помогут легко перенести простую форму токсикоза.

Токсикоз при беременности: мифы и заблуждения

Существуют устоявшиеся мнения по поводу проявления токсикоза. Далеко не все из них правдивы. Не следует прислушиваться к общественному мнению.

При тошноте будет девочка. Рвотные позывы – это симптом интоксикации из-за развития плода. Какой будет у него пол – значения не имеет.
У сильного организма проявления токсикоза мощнее. Тут скорее наоборот – сильный организм в состоянии справиться с возникшими проблемами.
Токсикоз не излечим. Явление не поддается полному лечению, но состояние беременной можно значительно облегчить.

Точные ответы на вопросы могут дать только специалисты.

Профилактические меры

Меры по профилактике направлены на предотвращение возникновения побочных эффектов токсикоза. Молодой маме важно контролировать себя на протяжении дня.

Полезные приемы:

отсутствие резких движений, особенно утром;
дробные приемы пищи с большим количеством перекусов;
тмин или обычная жвачка предотвращают рвотные позывы;
большое потребление витамина В6 способствует отсутствию рвоты4
только легкая пища в рационе;
употребление больших объемов жидкости за день небольшими порциями;
питье отваров из мяты.

Профилактика позволит улучшить самочувствие. Явления токсикоза при соблюдении режима дня практически не потревожат молодую маму.

Лечение токсикоза: как попасть к специалистам

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) занимается обслуживанием клиентов в ЦАО и помогает тогда, когда начинается токсикоз у беременных. Пациенты клиники могут вызвать на дом скорую помощь нашего центра, чтобы оперативно уменьшить мощный токсикоз при беременности +7 (495) 229-00-03.

Записаться на прием вы можете по телефону +7 (495) 775-73-60, на сайте с помощью формы для записи или у администраторов в клинике: 2-й Тверской-Ямской пер, 10.

что делать и чем лечить?

Чем опасен понос при беременности?

Последствия сильной диареи во время вынашивания младенца могут быть серьезными. Если у вас появились первые признаки недомогания, пройдите самодиагностику на одном Понос при беременности опасен тем, что у будущей мамы:

может произойти самопроизвольный аборт;
артериальное давление резко уменьшится;
может начаться почечная недостаточность.

Кроме того, у плода могут развиться врожденные аномалии, которые не всегда поддаются лечению. Они возникают обычно в первые месяцы, но и после 30-й недели беременности такое недомогание остается чрезвычайно опасным. Сильная диарея в этот период становится:

причиной обезвоживания, причем довольно сильного;
фактором риска развития тромбоза;
стимулятором преждевременных родов.

При этом с 38 по 40 неделю диарея также развивается довольно часто. Это не опасно, так как организм просто начинает готовиться к родам. Таким образом он очищает себя от токсинов и других веществ.

Чем лечить понос во время беременности

Если причиной недомогания является другое заболевание, то врач назначит средства от него. Он подскажет, чем лечить понос во время беременности таким образом, чтобы не навредить плоду. Ведь основная трудность заключается в том, что лекарственные средства, подобранные неправильно, могут вызвать пороки развития у плода.

Если говорить об общепринятых нормах, то врач обычно назначает:

при бактериальной инфекции — антибактериальные средства;
при вирусной инфекции — обильное питье, а также прием противовирусных лекарств;
при панкреатите — ферментные средства, а также спазмолитики;
при синдроме избыточного бактериального роста — антибактериальные препараты;
при холецистите — спазмолитики и желчегонные лекарства.

В обязательном порядке нужно следовать диете и пить как можно больше жидкости. Кроме того, можно следовать таким профилактическим мерам:

регулярно посещать акушера-гинеколога;
отказаться от поездок в экзотические страны;
мыть руки перед едой;
включить в рацион как можно больше овощей и фруктов;
принимать витаминные комплексы для беременных;
следить за сроком хранения продуктов питания.

Также следует чаще употреблять при расстройстве желудка:

некрепкий черный чай;
яблочный сок;
различные виды киселя, особенно полезен из черники;
нежирный куриный бульон;
компот из черемухи;
травяной чай.

Максимально сократить, а лучше вовсе перестать пить, нужно:

кофе;
газированную сладкую воду;v
воду из-под крана;
любые алкогольные напитки даже с незначительным содержанием спирта.

Лечение токсикоза на ранних сроках

Что такое токсикоз 1 триместра беременности?

Термин «токсикоз» с латыни означает «заболевание, вызванное отравляющими веществами». Его частота достигает 90%:

Токсикоз первых 12 недель беременности не норма!

По сути, это интоксикация матери и плода с нарушением всех видов обмена веществ.

Выработка токсинов и токсикоз – реакция организма на сосудистые, гормональные и иммунологические изменения и конфликт между организмом растущего плода и будущей матери.

Внешние признаки токсикоза: тошнота, рвота, отвращение к пище и запахам, гипотония, головная боль, усталость. Это рефлекторная защита от ядовитых веществ и микроорганизмов.

ВАЖНО! Чем раньше начать лечение, тем лучше будет протекать дальнейшая беременность и тем выше шанс уберечь себя и будущего малыша от пагубных осложнений.

Последствия токсикоза для матери и ребёнка

Опасно для ребёнка:

Ребёнок может задыхаться от гипоксии (кислородного голодания) и страдать от нехватки питания, так как в материнской крови обнаруживается недостаток кислорода и питательных элементов;
Последствия могут сказаться на развитии ребёнка после рождения: дефицит массы тела наблюдается у 10-12% новорожденных, признаки морфологической незрелости – у 40%; дети чаще страдают инфекционно-вирусными заболеваниями, диатезом, патологиями ЦНС.

Опасно для мамы:

Голодающий 12-18 часов из-за ухудшения притока питания плод вынужден потреблять белки и жиры матери.

Осложнения токсикоза:

анемия,
обезвоживание,
потеря веса,
тахикардия,
почечно-печёночная недостаточность,
энцефалопатия,
ломкость костей и разрушение зубов,
ограничение трудоспособности,
поздний токсикоз – опасное состояние, несущее риск для матери и ребёнка.
угроза прерывания беременности из-за неукротимых рвотных приступов.

ВНИМАНИЕ! Психологическая перестройка женщины плюс осознание вреда малышу могут усугублять плохое физическое самочувствие. В сложных случаях показана госпитализация.

ВАЖНО! Таблетки от токсикоза назначают в крайних случаях, чтобы уберечь ребёнка от их влияния. Поэтому учёные десятки лет бились над проблемой, как победить токсикоз немедикаментозным методом.

Доказательная медицина предложила средство для лечения токсикоза

Чтобы результативно бороться с токсикозом немедикаментозным способом, в Институте физиологии им. И. П. Павлова РАН (Санкт-Петербург) учёные под руководством профессора В. П. Лебедева создали аппарат нового поколения «Доктор ТЭС-03».

Благотворное действие аппарата основано на транскраниальной электростимуляции головного мозга (ТЭС-терапии).
Импульсы слабых токов способны вызывать интенсивное производство в мозге, спинно-мозговой жидкости и плазме крови эндорфинов – «гормонов счастья». Они имеют огромное значение для регуляции жизненно важных органов и нормализации работы систем: гормональной, антиболевой, репаративной (заживляющей), иммунной, нервной.
Всего 1 сеанс ТЭС способен увеличить содержание эндорфина в плазме крови и спинномозговой жидкости в несколько раз.

При беременности цели лечения аппаратом:

настроить организм на правильную работу в новых условиях;
сократить сроки лечения раннего токсикоза;
исключить риск позднего токсикоза;
обеспечить физиологическое течение беременности и родов.

ВАЖНО! С помощью медицинского аппарата «Доктор ТЭС-03» профессиональное лечение можно осуществлять в домашних условиях по рекомендации специалиста.

Что может аппарат «Доктор ТЭС-03»

наладить саморегуляцию организма,
прекратить восприятие тканей эмбриона как инородных,
нормализовать иммунитет и психофизиологический статус.

Терапия аппаратом «Доктор ТЭС-03» даёт возможность улучшить самочувствие матери:

прекратить приступы рвоты уже после 3-4 процедур, что является следствием блокировки эндорфинами раздражённых рецепторов, вызывающих рвоту;
снизить показатели ацетона в моче, улучшая состояние и самочувствие матери;
уменьшить негативное влияние продуктов распада на организм матери и ребёнка, стимулируя антитоксическую функцию печени;
нормализовать артериальное давление;
купировать головную боль;
уменьшить зуд и ускорить заживление при дисгормональных дерматозах;
нормализовать восприятие запахов и вкусов;
избежать перехода токсикоза в тяжёлую форму и госпитализации;
убрать страхи, раздражительность, расстройство сна;
обеспечить прилив энергии, улучшить настроение, коммуникабельность и работоспособность.

ВАЖНО! Терапия аппаратом «Доктор ТЭС-03» способна благотворно влиять на развитие плода и ребёнка после родов.

Проверено экспериментально:

«… ТЭС обладает противорвотным действием за счёт прямого угнетающего влияния на рвотный центр и на рефлексы с афферентов блуждающего нерва. Отмечено также нормализующее влияние ТЭС на вазомоторную регуляцию при вегето-сосудистой дистонии и гормональный статус женщины, особенно при дисгормональных дерматозах. Кроме того, показано важное для коррекции токсических явлений выраженное стимулирующее влияние ТЭС на антитоксическую функцию печени. Нужно также добавить, что при воздействии ТЭС исчезают негативные сдвиги психофизиологического статуса (депрессии, тревожность, расстройства сна), что важно для психосоциальной адаптации беременных». Транскраниальная электростимуляция как средство купирования токсикозов первой половины беременности, Кустаров В.Н., Ваткович Т.Г., Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. Том 2. (второе издание). – СПб, 2005. – 528 с (стр. 424).

«Противорвотный эффект. У двух женщин явления рвоты прекратились после двух сеансов, у 4 – через 3 сеанса, 26 женщин отметили прекращение рвоты после 4 сеансов, у одной – через 5 сеансов. Жалобы на тошноту и рвоту более не возобновлялись. Дополнительного применения медикаментозных средств не потребовалось… По ходу лечения интенсивность явлений тошноты и рвоты снижалась. Вместе с тем создавалось впечатление, что количество таких эпизодов по мере лечения уменьшалось не градуально: пациентки отмечали как бы внезапное прекращение этих явлений после определённого числа сеансов. При этом прекращалось и усиленное слюнотечение.

Гомеостатический эффект. Интересно отметить, что параллельно с развитием противорвотного эффекта купировались также и нарушения восприятия запахов и вкуса. Устранялись влияния ряда запахов, например, пищи (особенно при её приготовлении), парфюмерии, запахов, присущих супругу, обычно провоцировавших тошноту и рвоту.

Под влиянием ТЭС исчезали проявления вегето-сосудистой дистонии вне зависимости от её типа. Однако можно было отметить, что явления гипотонии легче поддавались воздействию ТЭС, и в этих случаях нормализация артериального давления наблюдалась ещё до прекращения эпизодов тошноты и рвоты. Нормальные цифры АД сохранялись на протяжении всего периода последующего наблюдения.

Явления обострения нейродермита, связанные с беременностью, отчётливо купировались при ТЭС-терапии. Этот эффект… выражался в уменьшении площади и интенсивности кожных проявлений, в устранении зуда и быстром заживлении расчёсов.

Все женщины отмечали улучшение настроения (обычно после 2 сеанса), уменьшение эмоциональной лабильности, повышение коммуникабельности.

…пациентки посещали сеансы ТЭС с удовольствием. При этом отмечалась позитивация отношения к беременности. Ряд женщин отмечали также определённые улучшения отношений в семье, обусловленно снижением уровня реакций на действие общих и специфических (запах пота мужа) раздражителей.

Транскраниальная электростимуляция как средство купирования токсикозов первой половины беременности, Кустаров В.Н., Ваткович Т.Г., Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция: экспериментально-клинические исследования. Том 2. (второе издание). – СПб, 2005. – 528 с (стр. 424).

«Все роды у женщин, получавших курс ТЭС-терапии, прошли в срок и без осложнений, все дети здоровы. Таким образом, по нашему мнению, транскраниальное электрическое воздействие, направленное на активацию защитных механизмов мозга с его опиоидными и серононинергическими компонентами является эффективным и экономически выгодным средством коррекции токсикозов первой половины беременности.

…Наши исследования механизмов лечебных эффектов ТЭС дают основание полагать, что наряду с противорвотным действием это электровоздействие нормализует вазомоторную регуляцию и продукцию гонадотропных гормонов, уменьшает зуд при дерматозах. Эти эффекты также непосредственно связаны с повышением продукции эндорфинов и серотонина под влиянием ТЭС.

Таким образом, ТЭС защитных механизмов мозга может рассматриваться как эффективный полифакторный патогенетический метод, имеющий существенное теоретическое обоснование. Важно также отметить, что применение выгодно экономически».

«Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ТЭС-терапии в купировании симптомов раннего токсикоза беременности.

…ТЭС-терапия способствует физиологическому течению беременности и родов, следовательно, может быть рекомендована для широкого внедрения в женских консультациях и акушерских стационарах. Применение ТЭС-терапии при раннем токсикозе первой половины беременности позволяет ограничить использование большинства фармакологических средств и позволяет достигнуть желаемого результата в короткие сроки. Учитывая полученные нами результаты, мы рекомендуем применение ТЭС-терапии для лечения токсикозов первой половины беременности».

Транскраниальная электростимуляция головного мозга в купировании симптомов токсикоза первой половины беременности, Попова С.С., Гогуа М.С. Журнал акушерства и женских болезней, № 2/том LVII/2008.

«ТЭС-терапия стимулирует и ускоряет репаративные процессы, обеспечивает безмедикаментозное обезболивание и нормализацию психофизиологического статуса, обладает противовоспалительным и иммуностимулирующим эффектами, оказывает онкопротекторный эффект, нормализует тонус ВНС, приводит в целом к восстановлению нарушенного гомеостаза.

Это позволяет успешно применять ТЭС-терапию при различной акушерско-гинекологической патологии, в том числе при операционных пособиях и родовспоможении.

ТЭС-терапия характеризуется высокой эффективностью, безопасностью, простотой, доступностью и экономической рентабельностью. ТЭС-терапия позволяет уменьшить количество необходимых медикаментов и сократить сроки выздоровления.

…ТЭС-терапия выгодно отличается от традиционной медикаментозной терапии (анальгетики, антидепрессанты и др.), и особенно от гормональных препаратов, применение которых рассчитано на заместительный эффект и небезразлично для всех заинтересованных систем организма в силу своих неизбежных побочных эффектов.

В отличие от ранее предложенных методов транскраниальной электростимуляции (электронаркоз, электросон, электроанальгезия), ТЭС-терапия была разработана с использованием принятых в международной практике принципов доказательной медицины, а именно, правил GLP (good laboratory practice) и GCP (good clinical practice).

…ТЭС-терапия обладает выраженным стресс-лимитирующим действием. Отмечается устранение симптомов депрессии, снятие утомления, нервного напряжения, повышение нейропсихической устойчивости, нормализация настроения и сна.

…ТЭС-терапия все более широко используется в акушерско-гинекологической практике.

ТЭС-терапия является технически простой процедурой, доступной для освоения медицинским работником любой квалификации и даже самим пациентом под наблюдением врача.

ТЭС-терапия экономически рентабельна.

ТЭС-терапия эффективно купирует рвоту беременных…»

Транскраниальная электростимуляция в акушерстве и гинекологии. Методические рекомендации. Институт физиологии им. И.П. Павлова Российской Академии Наук, Санкт-Петербург, 2009 г.

Единственный научно обоснованный способ повышения эндорфинов.

ТЭС эндорфинных структур мозга имеет авторское свидетельство № 1074543 от 22.11.1983 г. как способ общего обезболивания.
ТЭС-терапия удостоена российских и международных наград, в том числе медали им. академика П. Л. Капицы и премий Правительства РФ в области науки и техники – знак качества и надёжности.
ТЭС-терапию активно используют в клиниках, в том числе Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, всего более чем в 300 медицинских учреждениях России, стран СНГ, Болгарии, Израиля. Имеет достойные результаты применения.
По теме ТЭС написано более 100 кандидатских и около 30 докторских диссертаций.

Преимущества аппарата «Доктор ТЭС» при лечении токсикоза

Эффект возможен с первого сеанса. Далее он закрепляется.
Долговременное терапевтическое действие. Эффект даже от одной получасовой процедуры может длиться от 12 часов до нескольких суток.
Имеется обширная доказательная база клинической эффективности аппарата. (Уровень достоверности протоколов – А: доказательства убедительны).
Действует мягко, активируя естественные механизмы защиты без нагрузки на адаптационные системы организма.
Не вызывает привыкания, зависимости, побочного вреда, в том числе аллергии.
Даёт возможность комфортно перенести сложный 1 триместр беременности и сократить сроки токсикоза.
Удобен, безопасен, прост. При использовании помощь не требуется. Достаточно закрепить на голове липкие электроды, включить аппарат, и сеанс оздоровления начнётся. Компактный, мало весит – всего 100 грамм!

Контролировать своё состояние с помощью аппарата можно всегда и везде.

Важные технические плюсы аппарата

надёжное отечественное производство;
высокая мобильность за счёт питания от батареек;
наличие светового индикатора зарядки батареи;
наличие индикатора защиты пациента от сбоев работы аппарата;
самостоятельная регуляция силы тока;
автоматическое плавное отключение через 30 минут.

Аппарат «Доктор ТЭС-03» может пригодиться не только в период беременности.

Его используют, чтобы успешно устранять головную боль и мигрень, бороться с хронической усталостью, раздражительностью, бессонницей.

Противопоказания

Судорожные состояния, эпилепсия.
Травмы и опухоли головного мозга, инфекционные поражения ЦНС.
Гипертония III ст., гипертонический криз.
Гидроцефалия.
Острые психические расстройства.
Тиреотоксикоз.
Мерцательная аритмия.
Повреждения кожи в местах наложения электродов.
Наличие кардиостимуляторов.
Возраст до 5 лет.

«Доктор ТЭС» – чтобы надёжно и безопасно устранить симптомы токсикоза.
Доказано клинически.

Отравление при беременности | SpringerLink

Кевин Ф. Маскелл мл.
KIRK L. Cumpshy
Timothy B. erickson
Jerrold B. yeikson
Jerrold B. yeikin

Справочная работа вход 9001 25 июня 2017

аннотация

было сказано, что управление беременным пациентом включает в себя управление двумя пациентами одновременно мать и плод. Эта двойная парадигма управления часто рассматривается как сложный баланс между пользой для матери и риском для плода и наоборот.В условиях отравления пациентов это становится еще более сложным, особенно с учетом относительного отсутствия литературы, поддерживающей или опровергающей любую данную лечебную рекомендацию. Более высокая острота состояния критически больного пациента доводит эту ситуацию до крайней точки, поскольку смерть матери, плода или того и другого становится все более вероятной возможностью. В этой главе более подробно обсуждаются конкретные рекомендации, но, как правило, лучший подход ко всем беременным пациенткам с отравлением — лечить мать так же, как если бы она не была беременна.Улучшение материнской выживаемости обычно приводит к улучшению выживаемости плода.

Ключевые слова Беременность Тератологии Тератогенного задержки внутриутробного развития Преждевременные роды гибели плода Отслойка плаценты Окись углерода Вальпроевая кислота триметадион Фенитоин Варфарин талидомид изотретиноин Плацента Активированный уголь орошения цельнозерновой кишечника Противоядия абортивных ацетаминофен Н -Acetylcysteine Салицилаты железа Дефероксамин Цианид натрия Hydroxycobalamin Нитрит натрия тиосульфата Кокаин Опиоиды Отказ от опиоидов Сульфат магния Метотрексат Окситоцин

Это предварительная версия содержимого подписки,

войдите в систему

, чтобы проверить доступ.

Система классификации уровней доказательности, поддерживающая рекомендации в

Токсикология интенсивной терапии, 2-е издание

I
Доказательства, полученные как минимум в одном должным образом рандомизированном контролируемом исследовании.
II-1
Доказательства получены в хорошо спланированных контролируемых исследованиях без рандомизации.
II-2
Доказательства, полученные в результате хорошо спланированных когортных или аналитических исследований случай-контроль, предпочтительно из более чем одного центра или исследовательской группы.
II-3
Доказательства, полученные из нескольких временных рядов с вмешательством или без него. Драматические результаты неконтролируемых экспериментов (например, результаты введения лечения пенициллином в 1940-х годах) также могут рассматриваться как доказательства этого типа.
III
Мнения уважаемых авторитетов, основанные на клиническом опыте, описательных исследованиях и отчетах о случаях или отчетах комитетов экспертов.

Ссылки

1.

Моури Дж. Б., Спайкер Д. А., Кантилена-младший Л. Р., Макмиллан Н., Форд М. Годовой отчет Национальной системы данных о ядах (NPDS) Американской ассоциации токсикологических центров за 2013 г.: 31-й годовой отчет. Клин Токсикол (Фила). 2014;52(10):1032–283. дои: 10.3109/15563650.2014.987397.
CrossRefGoogle Scholar
2.

Крессман А.М., Натекар А., Ким Э., Корен Г., Боззо П. Злоупотребление кокаином во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(7):628–31.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
3.

Хардт Н., Вонг Т.Д., Берт М.Дж., Харрисон Р., Винтер В., Рот Дж. Распространенность отпускаемых по рецепту и незаконных наркотиков среди неестественных смертей матерей во Флориде, связанных с беременностью, 1999–2005 гг. J судебная медицина. 2013;58(6):1536–41. дои: 10.1111/1556-4029.12219.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
4.

Zelner I, Matlow J, Hutson JR, et al. Острые отравления во время беременности: наблюдения консорциума исследователей-токсикологов. J Med Toxicol. 2015. doi:10.1007/s13181-015-0467-y.
PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
5.

Czeizel AE, Timar L, Susanszky E. Время попыток самоубийства путем самоотравления во время беременности и исходы беременности. Int J Gynaecol Obstet. 1999;65(1):39–45. doi: S002072929
77 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
6.

Flint C, Larsen H, Nielsen GL, Olsen J, Sorensen HT. Исход беременности после попытки самоубийства с помощью наркотиков: датское популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2002;81(6):516–22. doi: aog810607 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
7.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, HHS. Содержание и формат маркировки лекарств, отпускаемых по рецепту человека, и биологических продуктов; Требования к маркировке при беременности и лактации. окончательное правило. Реестр ФРС. 2014;79(233):72063–103.
Google Scholar
8.

Lo WY, Friedman JM. Тератогенность недавно введенных лекарств при беременности у человека. Акушерство Гинекол. 2002;100(3):465–73.doi: S0029784402021221 [pii].
PubMedGoogle Scholar
9.

Лейкин Дж. Б., Палоучек Ф., редакторы. Справочник по отравлениям и токсикологии Лейкина и Палучека. 2-е изд. Хадсон: Lexi-comp; 1998.
Google Scholar
10.

Czeizel A, Szentesi I, Molnar G. Отсутствие влияния самоотравления на последующий репродуктивный исход. Мутат рез. 1984;127(2):175–82. doi: 0027-5107(84)
-8 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
11.

Czeizel AE, Tomcsik M, Timar L.Тератологическая оценка 178 младенцев, рожденных от матерей, пытавшихся покончить жизнь самоубийством с помощью наркотиков во время беременности. Акушерство Гинекол. 1997;90(2):195–201. doi: S0029-7844(97)00216-0 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
12.

Petik D, Czeizel B, Banhidy F, Czeizel AE. Исследование риска умственной отсталости среди детей беременных женщин, совершивших попытку самоубийства путем передозировки наркотиков. J Inj Violence Res. 2012;4(1):10–9. дои: 10.5249/jivr.v4i1.85.
PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
13.

Reefhuis J, Devine O, Friedman JM, Louik C, Honein MA, Национальное исследование по профилактике врожденных дефектов. Конкретные СИОЗС и врожденные дефекты: байесовский анализ для интерпретации новых данных в контексте предыдущих отчетов. БМЖ. 2015;351:h4190. дои: 10.1136/bmj.h4190.
PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
14.

Myles N, Newall H, Ward H, Large M. Систематический метаанализ отдельных препаратов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и врожденных пороков развития.Aust NZJ Психиатрия. 2013;47(11):1002–12. дои: 10.1177/00048674134
.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
15.

Thorp Jr JM. Лечение наркозависимости, передозировки и синдрома отмены у акушерских пациенток. Obstet Gynecol Clin North Am. 1995;22(1):131–42.
PubMedGoogle Scholar
16.

Данненберг А.Л., Картер Д.М., Лоусон Х.В., Эштон Д.М., Дорфман С.Ф., Грэм Э.Х. Убийство и другие травмы как причины материнской смертности в Нью-Йорке с 1987 по 1991 год.Am J Obstet Gynecol. 1995;172(5):1557–64. doi: 0002-9378(95)

17.

Fine J. Репродуктивные и перинатальные принципы. В: Хоффман Р., Хоуленд М., Левин Н., Нельсон Л., Голдфранк Л., редакторы. Токсикологические неотложные состояния Голдфранка. 10-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2015.
Google Scholar
18.

Van Hoesen KB, Camporesi EM, Moon RE, Hage ML, Piantadosi CA. Следует ли использовать гипербарический кислород для лечения беременных с острым отравлением угарным газом? Отчет о клиническом случае и обзор литературы.ДЖАМА. 1989;261(7):1039–43.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
19.

Huebers HA, Finch CA. Трансферрин: физиологическое поведение и клинические последствия. Кровь. 1984;64(4):763–7.
PubMedGoogle Scholar
20.

Айсен П., Браун Э.Б. Железосвязывающая функция трансферрина в метаболизме железа. Семин Гематол. 1977; 14(1):31–53.
PubMedGoogle Scholar
21.

Карри С.К., Бонд Г.Р., Рашке Р., Теллез Д., Виггинс Д. Модель отравления железом матери у овец во время беременности.Энн Эмерг Мед. 1990;19(6):632–638. doi: S0196-0644(05)82466-7 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
22.

Nau H, Helge H, Luck W. Вальпроевая кислота в перинатальном периоде: снижение связывания с белками материнской сыворотки приводит к накоплению препарата и некоторых метаболитов у плода и неонатальному вытеснению. J Педиатр. 1984;104(4):627–34.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
23.

Selden BS, Burke TJ. Полное восстановление матери и плода после длительной остановки сердца.Энн Эмерг Мед. 1988;17(4):346–9. doi: S0196-0644(88)80779-0 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
24.

Jeejeebhoy F, Windrim R. Лечение остановки сердца во время беременности. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(4):607–18. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.03.006.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
25.

Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Часть 12: остановка сердца в особых ситуациях: рекомендации Американской кардиологической ассоциации 2010 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи.Тираж. 2010;122(18 Приложение 3):S829–61. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕ AHA.110.971069.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
26.

Krauer B, Krauer F, Hytten FE. Распределение лекарств и фармакокинетика в системе мать-плацента-плод. Фармакол Тер. 1980;10(2):301–28. doi: 0163-7258(80)
-6 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
27.

Гимовский М.Л., Колен Д. Сборник случаев мониторинга сердечного ритма плода. Мониторинг ЧСС и передозировка имипрамина. Дж. Перинатол.1995;15(3):246–9.
PubMedGoogle Scholar
28.

Jones JS, Dickson K, Carlson S. Нераспознанная беременность у пациентки с передозировкой или отравлением. Am J Emerg Med. 1997;15(5):538–41.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
29.

Корен Г. Токсикология матери и плода: руководство для клинициста. 2-е изд. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 1994.
Google Scholar
30.

Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Обновление позиционного документа: промывание желудка для обеззараживания желудочно-кишечного тракта.Клин Токсикол (Фила). 2013;51(3):140–6. дои: 10.3109/15563650.2013.770154.
CrossRefGoogle Scholar
31.

Тененбейн М. Древние методы лечения. Клин Токсикол (Фила). 2013;51(3):128–9. дои: 10.3109/15563650.2013.771741.
CrossRefGoogle Scholar
32.

Чика П.А., Сегер Д., Крензелок Э.П., Вейл Дж.А., Американская академия клинической токсикологии, Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов. Документ с изложением позиции: однократная доза активированного угля.Клин Токсикол (Фила). 2005;43(2):61–87.
CrossRefGoogle Scholar
33.

Документ с изложением позиции: катарсис. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(3):243–53.
Google Scholar
34.

Д’Асколи П., Галл С. Общие яды. В: Глейхер Н, редактор. Принципы медикаментозной терапии при беременности. Нью-Йорк: Пленум Пресс; 1985.
Google Scholar
35.

Турк Дж., Акс С., Ампуэро Ф., Григорчук Д.О. Успешная терапия интоксикации железом у беременных внутривенным введением дефероксамина и орошением всего кишечника.Вет Хум Токсикол. 1993;35(5):441–44.
PubMedGoogle Scholar
36.

Van Ameyde KJ, Tenenbein M. Полное орошение кишечника во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1989;160(3):646–7.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
37.

Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, et al. Обновление документа с изложением позиции: промывание всего кишечника для обеззараживания желудочно-кишечного тракта у пациентов с передозировкой. Клин Токсикол (Фила). 2015;53(1):5–12. дои: 10.3109/15563650.2014.989326.
CrossRefGoogle Scholar
38.

Horowitz RS, Dart RC, Jarvie DR, Bearer CF, Gupta U. Плацентарный перенос
N
-ацетилцистеина после отравления ацетаминофеном матери человека. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(5):447–51.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
39.

Spence AG. Липидное обращение симптомов токсичности бупивакаина со стороны центральной нервной системы. Анестезиология. 2007;107(3):516–7. doi: 10.1097/01.anes.0000278864.75082.72.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
40.

Lipman S, Cohen S, Einav S, et al. Согласованное заявление Общества акушерской анестезии и перинатологии по лечению остановки сердца во время беременности. Анест Анальг. 2014;118(5):1003–16. doi:10.1213/ANE.0000000000000171.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
41.

Bailey B. Существуют ли тератогенные риски, связанные с антидотами, используемыми при неотложной помощи отравленным беременным женщинам? Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol.2003;67(2):133–40. doi:10.1002/bdra.10007.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
42.

Strom RL, Schiller P, Seeds AE, Bensel RT. Смертельное отравление железом у беременной женщины. Минн Мед. 1976; 59 (7): 483–9.
PubMedGoogle Scholar
43.

Manoguerra AS. Отравление железом: сообщение о летальном исходе у взрослого. Ам Джей Хосп Фарм. 1976; 33 (10): 1088–90.
PubMedGoogle Scholar
44.

Заявление о позиции и практические рекомендации по использованию многодозового активированного угля при лечении острого отравления.Американская академия клинической токсикологии; Европейская ассоциация токсикологических центров и клинических токсикологов. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37(6):731–51.
Google Scholar
45.

Nadeau-Fredette AC, Hladunewich M, Hui D, Keunen J, Chan CT. Терминальная стадия почечной недостаточности и беременность. Adv Хроническая почка Dis. 2013;20(3):246–52. doi: 10.1053/j.ackd.2013.01.010.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
46.

Вазири Н.Д., Кумар К.П., Мирахмади К., Розен С.М.Гемодиализ в лечении острого отравления хлоралгидратом. South Med J. 1977; 70 (3): 377–8.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
47.

Kurtz GG, Michael UF, Morosi HJ, Vaamonde CA. Гемодиализ при беременности. Сообщение о случае отравления глютетимидом, осложнившегося острой почечной недостаточностью. Arch Intern Med. 1966; 118 (1): 30–2.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
48.

Треббин В.М. Гемодиализ и беременность. ДЖАМА. 1979; 241 (17): 1811–2.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
49.

Хоу С. Беременность у женщин, нуждающихся в диализе почечной недостаточности. Am J почек Dis. 1987;9(4):368–73.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
50.

Успешная беременность у женщин, получавших диализ и трансплантацию почки. Отчет регистрационного комитета Европейской ассоциации диализа и трансплантации. Br J Obstet Gynaecol. 1980;87(10):839–45.
Google Scholar
51.

Kneser J, Wehmeier P, Lichtinghagen R, Hoeper MM, Kielstein JT.Успешное лечение жизнеугрожающей интоксикации теофиллином у беременной методом гемодиализа. Клин Нефрол. 2013;80(1):72–4. дои: 10.5414/CN107286.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
52.

Jenq CC, Wu CD, Lin JL. Мать и плод выживают после тяжелой интоксикации паракватом. Клин Токсикол (Фила). 2005;43(4):291–5.
CrossRefGoogle Scholar
53.

Холл А. Увеличение использования свинца в качестве абортивного средства: серия из тридцати случаев плюмбизма.Br Med J. 1905; 1 (2307): 584–7.
PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
54.

Данненберг А.Л., Дорфман С.Ф., Джонсон Дж. Использование хинина для искусственного прерывания беременности. South Med J. 1983; 76 (7): 846–9.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
55.

Бердай М.А., Лабиб С., Харанду М. Пеганум гармала Л. Интоксикация у беременной женщины. Представитель Emerg Med. 2014; 2014:783236. дои: 10.1155/2014/783236.
PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
56.

Gold J, Cates Jr W. Травяные абортивные средства. ДЖАМА. 1980;243(13):1365–6.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
57.

Netland KE, Martinez J. Абортивные средства: токсидромы, от древних до современных – серия случаев и обзор литературы. Академия скорой медицинской помощи. 2000;7(7):824–9.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
58.

Perrone J, Hoffman RS. Проглатывание токсических веществ во время беременности: использование абортивных средств в серии случаев передозировки беременных. Академия скорой медицинской помощи.1997;4(3):206–9.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
59.

Леви Г., Гарретсон Л.К., Сода Д.М. Письмо: свидетельство плацентарной передачи ацетаминофена. Педиатрия. 1975; 55 (6): 895.
PubMedGoogle Scholar
60.

Roberts I, Robinson MJ, Mughal MZ, Ratcliffe JG, Prescott LF. Метаболиты парацетамола у новорожденных после передозировки у матери. Бр Дж Клин Фармакол. 1984;18(2):201–6.
PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
61.

Ван Л.Х., Рудольф А.М., Бенет Л.З. Фармакокинетические исследования распределения ацетаминофена в материнско-плацентарно-плодовой единице овец. J Pharmacol Exp Ther. 1986; 238(1):198–205.
PubMedGoogle Scholar

62.

Риггс Б.С., Бронштейн А.С., Кулиг К., Арчер П.Г., Румак Б.Х. Острая передозировка ацетаминофена во время беременности. Акушерство Гинекол. 1989;74(2):247–53. doi: 0029-7844(89)

63.

Rollins DE, von Bahr C, Glaumann H, Moldeus P, Rane A.Ацетаминофен: потенциально токсичный метаболит, образованный микросомами печени плода и взрослого человека и изолированными клетками печени плода. Наука. 1979; 205 (4413): 1414–6.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
64.

Selden BS, Curry SC, Clark RF, Johnson BC, Meinhart R, Pizziconi VB. Трансплацентарный транспорт
N
-ацетилцистеина в модели овец. Энн Эмерг Мед. 1991;20(10):1069–72. doi: S0196-0644(05)81354-X [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
65.

Zed PJ, Krenzelok EP. Лечение передозировки ацетаминофена. Am J Health Syst Pharm. 1999;56(11):1081–91; викторина 1091–3.
PubMedGoogle Scholar
66.

Perrone J, Hoffman RS, Goldfrank LR. Особенности обеззараживания желудочно-кишечного тракта. Emerg Med Clin North Am. 1994;12(2):285–99.
PubMedGoogle Scholar
67.

Robertson RG, Van Cleave BL, Collins Jr JJ. Передозировка ацетаминофена во втором триместре беременности.Дж. Фам Практ. 1986; 23(3):267–8.
PubMedGoogle Scholar
68.

Haibach H, Akhter JE, Muscato MS, Cary PL, Hoffmann MF. Передозировка ацетаминофена с гибелью плода. Ам Джей Клин Патол. 1984;82(2):240–2.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
69.

Wang PH, Yang MJ, Lee WL, Chao HT, Yang ML, Hung JH. Отравление ацетаминофеном на поздних сроках беременности. Отчет о случае. J Reprod Med. 1997;42(6):367–71.
PubMedGoogle Scholar
70.

Курзель РБ.Может ли избыток ацетаминофена привести к токсичности для матери и плода? South Med J. 1990;83(8):953–5.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
71.

Byer AJ, Traylor TR, Semmer JR. Передозировка ацетаминофена в третьем триместре беременности. ДЖАМА. 1982;247(22):3114–5.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
72.

Stokes IM. Передозировка парацетамола во втором триместре беременности. История болезни. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91 (3): 286–8.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
73.

Rosevear SK, Hope PL. Благоприятный неонатальный исход после передозировки парацетамола у матери и тяжелого дистресса плода. История болезни. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96(4):491–3.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
74.

Людмир Дж., Главный врач, Лэндон М.Б., Габбе С.Г. Передозировка ацетаминофена у матери на 15 неделе беременности. Акушерство Гинекол. 1986;67(5):750–1.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
75.

Козер Э., Корен Г. Лечение передозировки парацетамола: текущие споры.Препарат Саф. 2001;24(7):503–12.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
76.

McElhatton PR, Sullivan FM, Volans GN, Fitzpatrick R. Отравление парацетамолом во время беременности: анализ результатов случаев, переданных в тератологическую информационную службу национальной информационной службы по ядам. Hum Exp Toxicol. 1990;9(3):147–53.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
77.

McElhatton PR, Sullivan FM, Volans GN. Передозировка парацетамола при беременности анализ исходов 300 случаев, переданных в тератологическую информационную службу.Репрод Токсикол. 1997;11(1):85–94. doi: S08
8
006 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
78.

Franko KR, Mekeel KL, Woelkers D, Khanna A, Hemming AW. Случайная передозировка ацетаминофена приводит к пересадке печени во втором триместре беременности: клинический случай. Пересадка Proc. 2013;45(5):2063–5. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.10.046.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
79.

Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Rodgers Jr GC, et al.Ежегодный отчет Американской ассоциации токсикологических центров за 2001 г. система наблюдения за токсичными воздействиями. Am J Emerg Med. 2002;20(5):391–452. doi: S0735675702000396 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
80.

Bonassi S, Magnani M, Calvi A, et al. Факторы, связанные с употреблением наркотиков во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(7):535–40.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
81.

Corby DG. Аспирин при беременности: влияние на мать и плод.Педиатрия. 1978; 62 (5, часть 2, приложение): 930–7.
PubMedGoogle Scholar
82.

Гарретсон Л.К., Прокнал Дж.А., Леви Г. Приобретение плода и неонатальное выведение большого количества салицилата. Исследование новорожденного, мать которого во время беременности регулярно принимала терапевтические дозы аспирина. Клин Фармакол Тер. 1975;17(1):98–103. doi: 0009-9236(75)

83.

Earle Jr R. Врожденная интоксикация салицилатами – отчет о случае.N Engl J Med. 1961; 265:1003–4. дои: 10.1056/NEJM1
162652009.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
84.

Lynd PA, Andreasen AC, Wyatt RJ. Внутриутробная интоксикация салицилатами у новорожденного. Отчет о случае. Клин Педиатр (Фила). 1976; 15 (10): 912–3.
CrossRefGoogle Scholar
85.

Rejent TA, Baik S. Смертельный исход при внутриутробном салицилизме. J судебная медицина. 1985;30(3):942–4.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
86.

Levy G, Procknal JA, Garrettson LK.Распределение салицилата между неонатальной и материнской сывороткой при диффузионном равновесии. Клин Фармакол Тер. 1975;18(2):210–4. doi: 0009-9236(75)
-6 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
87.

Леви Г., Гарретсон Л.К. Кинетика выведения салицилатов новорожденными от матерей, принимавших аспирин перед родами. Педиатрия. 1974;53(2):201–10.
PubMedGoogle Scholar
88.

Палатник В., Тененбейн М. Отравление аспирином во время беременности: повышенная чувствительность плода.Ам Дж. Перинатол. 1998;15(1):39–41. doi: 10.1055/s-2007-9.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
89.

Фарид Х., Войцик М.Х., Кристофер К.Б. 19-летняя девушка на 37-й неделе беременности с острой передозировкой ацетилсалициловой кислоты. НДТ Плюс. 2011;4(6):394–6. doi:10.1093/ndtplus/sfr104.
PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
90.

Haslam RR, Ekert H, Gillam GL. Кровотечение у новорожденного, возможно, связано с приемом матерью салицилата. J Педиатр. 1974; 84 (4): 556–7.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
91.

Карлович М.Г., Уайт Л.Е. Тяжелое внутричерепное кровоизлияние у доношенного новорожденного, связанное с приемом матерью ацетилсалициловой кислоты. Клин Педиатр (Фила). 1993;32(12):740–3.
CrossRefGoogle Scholar
92.

Turner G, Collins E. Влияние регулярного приема салицилатов на плод во время беременности. Ланцет. 1975; 2 (7930): 338–9. doi: S0140-6736(75)
-6 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
93.

Collins E. Влияние ацетаминофена и салицилатов на мать и плод во время беременности. Акушерство Гинекол. 1981; 58 (5 Дополнение): 57S–62.
PubMedGoogle Scholar
94.

REISSMANN KR, COLEMAN TJ. Острая кишечная интоксикация железом. II. Метаболические, респираторные и циркуляторные эффекты абсорбированных солей железа. Кровь. 1955; 10 (1): 46–51.
PubMedGoogle Scholar
95.

Robotham JL, Troxler RF, Lietman PS. Письмо: отравление железом: очередной энергетический кризис.Ланцет. 1974; 2 (7881): 664–5.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
96.

Rayburn WF, Donn SM, Wulf ME. Передозировка железа во время беременности: успешная терапия дефероксамином. Am J Obstet Gynecol. 1983;147(6):717–8. doi: 0002-9378(83)-X [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
97.

Lacoste H, Goyert GL, Goldman LS, Wright DJ, Schwartz DB. Острая интоксикация железом при беременности: клинический случай и обзор литературы. Акушерство Гинекол. 1992; 80 (3 части 2): 500–1.
PubMedGoogle Scholar
98.

Оленмарк М., Бибер Б., Доттори О., Рыбо Г. Смертельная интоксикация железом на поздних сроках беременности. J Toxicol Clin Toxicol. 1987;25(4):347–59.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
99.

Тафтачи Ф., Санаи-Заде Х., Замани Н., Эмамхади М. Роль ультразвука в визуализации принятых внутрь лекарств при остром отравлении – обзор литературы. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16(15):2175–7.
PubMedGoogle Scholar
100.

Андерсен А., Шаре Дж., Вульф А.Д. Применение УЗИ в диагностике токсических отравлений. Вет Хум Токсикол. 1990;32:355.
Google Scholar
101.

Блан П., Григорчук Д., Данел И. Лечение острой интоксикации железом у беременных дефероксамином. Акушерство Гинекол. 1984; 64 (3 Дополнение): 12S–4.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
102.

McElhatton PR, Roberts JC, Sullivan FM. Последствия передозировки железа и ее лечение десфериоксамином при беременности.Hum Exp Toxicol. 1991;10(4):251–9.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
103.

Tran T, Wax JR, Philput C, Steinfeld JD, Ingardia CJ. Преднамеренная передозировка железа во время беременности – лечение и исход. J Emerg Med. 2000;18(2):225–8. doi: S0736-4679(99)00199-7 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
104.

Tran T, Wax JR, Steinfeld JD, Ingardia CJ. Острая преднамеренная передозировка железа во время беременности. Акушерство Гинекол. 1998; 92 (4 части 2): 678–80.
PubMedGoogle Scholar
105.

Певица С.Т., Вичинский Е.П. Лечение дефероксамином при беременности: вредно ли это? Am J Гематол. 1999;60(1):24–6. doi:10.1002/(SICI)1096-8652(199901)60:13.0.CO;2-C [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
106.

Aubard Y, Magne I. Отравление угарным газом во время беременности. БЖОГ. 2000;107(7):833–8.
PubMedCrossRefGoogle Scholar
107.

Лонго Л.Д. Биологическое действие угарного газа на беременную женщину, плод и новорожденного.Am J Obstet Gynecol. 1977; 129(1):69–103. doi: 0002-9378(77)
-9 [pii].
PubMedCrossRefGoogle Scholar
108.

Koren G, Sharav T, Pastuszak A, et al. Многоцентровое проспективное исследование исхода плода после случайного отравления угарным газом во время беременности. Репрод Токсикол. 1991;5(5):397–403. doi: 0890-6238(91)
- 109.
  
  Farrow JR, Davis GJ, Roy TM, McCloud LC, Nichols 2nd GR. Смерть плода из-за несмертельного отравления матери угарным газом.J судебная медицина. 1990;35(6):1448–52.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 110.
  
  Cramer CR. Смерть плода в результате случайного отравления матери угарным газом. J Toxicol Clin Toxicol. 1982;19(3):297–301.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 111.
  
  Muller GL, Graham S. Внутриутробная смерть плода из-за случайного отравления угарным газом. N Engl J Med. 1955; 252 (25): 1075–108. дои: 10.1056/NEJM1
  232522505.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 112.
  
  Копельман А.Е., Плаут Т.А. Порок плода, вызванный отравлением матери угарным газом. Дж. Перинатол. 1998;18(1):74–77.
  PubMedGoogle Scholar
- 113.
  
  Caravati EM, Adams CJ, Joyce SM, Schafer NC. Токсичность плода, связанная с отравлением матери угарным газом. Энн Эмерг Мед. 1988;17(7):714–7. doi: S0196-0644(88)80619-X [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 114.
  
  Hennequin Y, Blum D, Vamos E, Steppe M, Goedseels J, Cavatorta E.Внутриутробное отравление угарным газом и множественные аномалии развития плода. Ланцет. 1993;341(8839):240. doi: 0140-6736(93)
  -M [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 115.
  
  Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Гипербарический кислород при остром отравлении угарным газом. N Engl J Med. 2002;347(14):1057–67. дои: 10.1056/NEJMoa013121.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 116.
  
  Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Гипербарический кислород при отравлении угарным газом.Cochrane Database Syst Rev. 2011;4:CD002041. doi: 10.1002/14651858.CD002041.pub3.
  Google Scholar
- 117.
  
  Friedman P, Guo XM, Stiller RJ, Laifer SA. Воздействие угарного газа во время беременности. Акушерство Gynecol Surv. 2015;70(11):705–12. doi:10.1097/OGX.0000000000000238.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 118.
  
  Silverman RK, Montano J. Лечение гипербарическим кислородом во время беременности при остром отравлении угарным газом. Отчет о случае. J Reprod Med.1997;42(5):309–11.
  PubMedGoogle Scholar
- 119.
  
  Браун Д.Б., Мюллер Г.Л., Голич Ф.К. Гипербарическая оксигенация при отравлении угарным газом во время беременности: клинический случай. Aviat Space Environ Med. 1992;63(11):1011–4.
  PubMedGoogle Scholar
- 120.
  
  Hollander DI, Nagey DA, Welch R, Pupkin M. Гипербарическая оксигенотерапия для лечения острого отравления угарным газом у беременных. Отчет о случае. J Reprod Med. 1987;32(8):615–7.
  PubMedGoogle Scholar
- 121.
  
  Элкхаррат Д., Рафаэль Дж. К., Корах Дж. М. и др. Острая интоксикация угарным газом и гипербарическим кислородом при беременности. Интенсивная терапия Мед. 1991;17(5):289–92.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 122.
  
  Wattel F, Mathieu D, Mathieu-Nolf M. 25-летнее исследование (1983–2008) результатов здоровья детей после гипербарической оксигенации при отравлении угарным газом внутриутробно. Bull Acad Natl Med. 2013;197(3):677–94. обсуждение 695–7.
  PubMedGoogle Scholar
- 123.
  
  Родерик Э.Дж., Гебре-Гиоргис А.А., Стюарт Д.Х., Фельдман М.Дж., Позез А.Л. Травма от отравления дымом у беременной пациентки: литературный обзор доказательств и современных передовых практик в условиях классического случая. J Burn Care Res. 2012;33(5):624–33. дои: 10.1097/BCR.0b013e31824799d2.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 124.
  
  Curry SC, Carlton MW, Raschke RA. Профилактика токсического действия нитропруссида на плод и мать беременных овец путем совместной инфузии тиосульфата натрия.Анест Анальг. 1997;84(5):1121–6.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 125.
  
  Грэм К.А., Карри С.К., Бикин Д.С., Ло Веккио Ф.А., Брэндон Т.А. Отсутствие трансплацентарного перемещения антидота цианида тиосульфата у беременных овец. Анест Анальг. 1999;89(6):1448–52.
  PubMedGoogle Scholar
- 126.
  
  Hollander JE, Todd KH, Green G, et al. Боль в груди, связанная с кокаином: оценка распространенности в пригородных и городских отделениях неотложной помощи. Энн Эмерг Мед.1995;26(6):671–6. doi: S0196-0644(95)70035-8 [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 127.
  
  Frank DA, Zuckerman BS, Amaro H, et al. Употребление кокаина во время беременности: распространенность и корреляты. Педиатрия. 1988;82(6):888–95.
  PubMedGoogle Scholar
- 128.
  
  Bandstra ES, Burkett G. Воздействие кокаина на организм матери и плода и новорожденного. Семин Перинатол. 1991;15(4):288–301.
  PubMedGoogle Scholar
- 129.
  
  Черукури Р., Минкофф Х., Фельдман Дж., Парех А., Гласс Л.Когортное исследование алкалоидного кокаина («крэк») во время беременности. Акушерство Гинекол. 1988;72(2):147–51.
  PubMedGoogle Scholar
- 130.
  
  Литтл Д. Кокаиновая зависимость и беременность: обучение первичной профилактике. Штатный врач-резидент. 1993; 39: 79–81.
  Google Scholar
- 131.
  
  Домбровский М.П., Вулф Х.М., Уэлч Р.А., Эванс М.И. Злоупотребление кокаином связано с отслойкой плаценты и снижением веса при рождении, но не с более короткими родами. Акушерство Гинекол. 1991;77(1):139–41.
  PubMedGoogle Scholar
- 132.
  
  Meeker JE, Reynolds PC. Смертность плода и новорожденного, связанная с употреблением кокаина матерью. J Анальный токсикол. 1990;14(6):379–82.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 133.
  
  Слуцкер Л. Риски, связанные с употреблением кокаина во время беременности. Акушерство Гинекол. 1992; 79 (5 (часть 1)): 778–89.
  PubMedGoogle Scholar
- 134.
  
  MacGregor SN, Keith LG, Chasnoff IJ, et al. Употребление кокаина во время беременности: неблагоприятный перинатальный исход.Am J Obstet Gynecol. 1987;157(3):686–90.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 135.
  
  Hoyme HE, Jones KL, Dixon SD, et al. Пренатальное воздействие кокаина и нарушение сосудов плода. Педиатрия. 1990;85(5):743–7.
  PubMedGoogle Scholar
- 136.
  
  Роу Д.А., Литтл Б.Б., Боудон Р.Э., Гилстрап 3-й LC. Метаболизм кокаина плацентой человека: последствия воздействия на плод. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(3):715–8. doi: 0002-9378(90)
- 137.
  
  Мур Т.Р., Сорг Дж., Миллер Л., Ки Т.К., Резник Р. Гемодинамические эффекты внутривенного кокаина на беременных овец и плод. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(4):883–88.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 138.
  
  Woods Jr JR, Plessinger MA, Clark KE. Влияние кокаина на кровоток матки и оксигенацию плода. ДЖАМА. 1987;257(7):957–61.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 139.
  
  Brent RL. Взаимосвязь между зажимом сосудов матки, синдромом разрыва сосудов и тератогенностью кокаина.Тератология. 1990;41(6):757–60. doi:10.1002/tera.1420410616.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 140.
  
  Enato E, Moretti M, Koren G. Безопасность бензодиазепинов для плода: обновленный метаанализ. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(1):46–8.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 141.
  
  Gidai J, Acs N, Banhidy F, Czeizel AE. Не обнаружено связи между применением очень больших доз диазепама 112 беременными женщинами в связи с попыткой самоубийства и врожденными аномалиями у их потомства.Токсикол Инд Здоровье. 2008;24(1–2):29–39. дои: 10.1177/0748233708089019.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 142.
  
  Dart RC, Surratt HL, Cicero TJ, et al. Тенденции злоупотребления опиоидными анальгетиками и смертности в США. N Engl J Med. 2015;372(3):241–8. дои: 10.1056/NEJMsa1406143.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 143.
  
  Комитет ACOG по охране здоровья малообеспеченных женщин, Американское общество наркологии. Заключение комитета ACOG №.524: Злоупотребление опиоидами, зависимость и пристрастие во время беременности. Акушерство Гинекол. 2012;119(5):1070–6. doi: 10.1097/AOG.0b013e318256496e.
  CrossRefGoogle Scholar
- 144.
  
  Тененбейн М. Отравление метанолом во время беременности – прогноз риска и рекомендации по лечению. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35(2):193–4.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 145.
  
  Au KL, Woo JS, Wong VC. Внутриутробная смерть от передозировки эрготамина. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.1985;19(5):313–5.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 146.
  
  Russell CS, Lang C, McCambridge M, Calhoun B. Злокачественный нейролептический синдром при беременности. Акушерство Гинекол. 2001; 98 (5 ч. 2): 906–8. doi: S0029784401014429 [pii].
  PubMedGoogle Scholar
- 147.
  
  Frey B, Braegger CP, Ghelfi D. Неонатальный холестатический гепатит в результате воздействия карбамазепина во время беременности и грудного вскармливания. Энн Фармакотер. 2002;36(4):644–7.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 148.
  
  Сеневиратне С.Л., де Сильва К.Э., Фонсека М.М., Патмесваран А., Гунатилаке С.Б., де Сильва Х.Дж. Отравление из-за укуса змеи во время беременности. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002;96(3):272–4.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 149.
  
  Chen YC, Chen MH, Yang CC, Chen YW, Wang LM, Huang CI. Отравление Trimeresurus stejnegeri во время беременности. Am J Trop Med Hyg. 2007;77(5):847–9.
  PubMedGoogle Scholar
- 150.
  
  Boyer JC, Hernandez F, Estorc J, De La Coussaye JE, Bali JP.Ведение материнского отравления аманитой фаллоидной в течение первого триместра беременности: отчет о случае и обзор литературы. Клин Хим. 2001;47(5):971–4.
  PubMedGoogle Scholar
- 151.
  
  THEIL GB, RICHTER RW, POWELL MR, DOOLAN PD. Острое отравление дилантином. Неврология. 1961; 11: 138–42.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 152.
  
  Greenland VC, Delke I, Minkoff HL. Передозировка кокаина вагинально у беременной женщины. Акушерство Гинекол.1989; 74 (3 часть 2): 476–7.
  PubMedGoogle Scholar
- 153.
  
  Bond GR, Van Zee A. Передозировка мизопростола при беременности. Am J Obstet Gynecol. 1994;171(2):561–2. doi: S0002400181X [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 154.
  
  Austin J, Ford MD, Rouse A, Hanna E. Острая интравагинальная токсичность мизопростола с гибелью плода. J Emerg Med. 1997;15(1):61–4. doi: S07364679
  570 [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 155.
  
  Камха А.А., Аль Омари И.Ю., Залабани Х.А., Ханссенс Ю., Адхейр Ф.С. Отравление фосфорорганическими соединениями при беременности: клинический случай. Основной Клин Фармакол Токсикол. 2005;96(5):397–8. doi: PTOpto_09 [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 156.
  
  Brost BC, Scardo JA, Newman RB. Передозировка дифенгидрамина во время беременности: уроки прошлого. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(5):1376–1377. doi: S0002-9378(96)70059-5 [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 157.
  
  Авилес А., Нери Н. Гематологические злокачественные новообразования и беременность: окончательный отчет о 84 детях, получивших химиотерапию внутриутробно. Клин Лимфома. 2001;2(3):173–177.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 158.
  
  Zurawski JM, Kelly EA. Исход беременности после отравления матери бродифакумом, варфариноподобным родентицидом длительного действия. Акушерство Гинекол. 1997; 90 (4 части 2): 672–4.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 159.
  
  Anthony J, Johanson RB, Duley L.Роль сульфата магния в профилактике приступов у больных с эклампсией и преэклампсией. Препарат Саф. 1996;15(3):188–99.
  PubMedCrossRefGoogle Scholar
- 160.
  
  Витлин А.Г., Сибай Б.М. Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии. Акушерство Гинекол. 1998;92(5):883–9. doi: S0029784498002774 [pii].
  PubMedGoogle Scholar
- 161.
  
  Raman NV, Rao CA. Сульфат магния как противосудорожное средство при эклампсии. Int J Gynaecol Obstet. 1995;49(3):289–98.doi: 0020722388S [pii].
  PubMedCrossRefGoogle Scholar

Информация об авторских правах

Springer International Publishing AG 2017

Авторы и принадлежности

1. представление клинической токсикологии, кафедры аварийной медицинывиргинской системы здравоохранения Университета Содружества, Richmondvausa

. Отделение неотложной медицины Факультет Бригама и женской больницы, Гарвардская медицинская школа и Гарвардская гуманитарная инициатива, Бостон, США

3.Медицинская школа Притцкера Чикагского университета, Гленвью, США

Вредное воздействие каннабиса во время беременности на неонатальные исходы

Известно: Каннабис является незаконным наркотиком, наиболее широко употребляемым женщинами репродуктивного возраста в Австралии, но влияние его употребления во время беременности на исходы для новорожденных неясно.

Новое: В нашем международном когортном исследовании продолжение употребления каннабиса на 15 неделе беременности было связано со значительно более низкими массой тела при рождении, окружностью головы, длиной тела при рождении и гестационным возрастом при рождении, а также с более частыми тяжелыми неонатальными заболеваемостью или смерть.

Последствия: Мы предоставляем доказательства отрицательного влияния употребления каннабиса беременными женщинами на важные неонатальные исходы, и что это влияние не зависит от употребления табака.

Каннабис является наиболее часто употребляемым запрещенным наркотиком в Австралии, вероятно, из-за его растущего общественного и медицинского признания, а также недавней легализации употребления каннабиса во многих частях мира.1

По данным обследования домохозяйств Национальной стратегии борьбы с наркотиками 2016 года, более 10% женщин репродуктивного возраста употребляли каннабис в течение предшествующих 12 месяцев.2 Результаты исследований, оценивающих неонатальные исходы, связанные с употреблением каннабиса женщинами во время беременности, были неоднозначными.3,4 Недавний метаанализ обнаружил значительную связь между пренатальным воздействием каннабиса и снижением веса при интенсивной терапии. 4 Однако во многих исследованиях не принималось во внимание одновременное курение сигарет или употребление других запрещенных веществ, а в некоторых не сообщалось о времени или частоте воздействия каннабиса. Крупнейшее и самое последнее исследование употребления каннабиса во время беременности, о котором сообщают сами люди, выявило повышенный риск преждевременных родов (скорректированное отношение рисков [aRR], 1.41, 95% доверительный интервал [ДИ], 1,36–1,47), малый вес для гестационного возраста (aRR, 1,41, 95% CI, 1,36–1,45) и госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии (aRR, 1,40; 95% CI, 1,36–1,44).5 Однако опять же, количество выкуриваемых сигарет в день, а также время и продолжительность употребления каннабиса не оценивались.

Высококачественная информация о влиянии употребления каннабиса во время беременности на важные неонатальные исходы, связанные с немедленным и долгосрочным здоровьем и благополучием, необходима для информирования клинической практики и улучшения информирования женщин и медицинских работников о потенциальных рисках.Таким образом, целью нашего исследования было оценить связь между продолжительностью и частотой употребления каннабиса во время беременности с массой тела при рождении, окружностью головы, длиной тела при рождении, гестационным возрастом, а также неонатальной заболеваемостью и смертностью.

Методы

Исследуемая популяция

Основной целью многоцентрового проспективного когортного исследования Screening for Pregnancy Endpoints (SCOPE) является разработка скрининговых тестов для прогнозирования преэклампсии, спонтанных преждевременных родов и детей с малым весом для гестационного возраста.6 Всего в период с ноября 2004 г. по февраль 2011 г. в Аделаиде (Австралия), Окленде (Новая Зеландия), Корке (Ирландия) и Лидсе, Лондоне и Манчестере (Соединенное Королевство) было набрано 5628 нерожавших женщин без общих факторов риска осложнений беременности. 7 Акушерки-исследователи собрали информацию о демографических характеристиках и образе жизни, а также истории болезни участников на 14-16 неделе беременности. Женщины были исключены из нашего анализа, если их беременность закончилась ранее 20 недель (дополнительная информация, рисунок).

Употребление каннабиса участниками

Медсестра-исследователь спрашивала женщин о продолжительности и частоте употребления каннабиса в период от 3 месяцев до 15 недель беременности. Женщины были разделены на четыре категории: никогда не употребляли каннабис, употребляли каннабис, но бросили до беременности, употребляли каннабис, но бросили на ранних сроках беременности (до 15 недель) и продолжали употреблять каннабис на 15 неделе беременности. Женщины также были классифицированы в зависимости от того, употребляли ли они каннабис до одного или более одного раза в неделю, что согласуется с предыдущими исследованиями.8,9 Мы не определяли количество или крепость потребляемой марихуаны.

Другие оцениваемые переменные

Самооценка статуса курения была классифицирована как никогда не курившая, отказ от курения до беременности, отказ от курения на ранних сроках беременности (до 15 недель) и продолжение употребления в течение 15 недель; для продолжающих курить женщин регистрировалось количество выкуренных сигарет. Женщины, которые употребляли запрещенные вещества, кроме каннабиса, во время беременности, были включены в одну группу (индивидуальные цифры были слишком малы для отдельного анализа).Употребление алкоголя классифицировалось как никогда не употребляемое, прекращение до беременности, прекращение на ранних сроках беременности (до 15 недель) и продолжение употребления в 15 недель; Также регистрировали запойное употребление алкоголя (не менее 6 единиц алкоголя за эпизод употребления алкоголя) во время беременности. Этническое происхождение было самосообщено как европейское или другое. Социально-экономический статус участников оценивался с помощью социально-экономического индекса (SEI). Разработанный в Новой Зеландии, SEI представляет собой оптимально взвешенную комбинацию переменных дохода и образования с поправкой на возраст; В диапазоне от 10 до 90 баллов более высокий балл указывает на более высокий социально-экономический статус.10 Во время 15-недельного интервью участники также заполнили анкету об образе жизни, которая включала краткую форму опросника State-Trait Anxiety Inventory11 и Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии.12

Неонатальные исходы

Антропометрические измерения (вес ребенка при рождении, окружность головы, длина тела при рождении) были зарегистрированы акушерками-исследователями в течение 72 часов после рождения. Информация о тяжелой неонатальной заболеваемости или смерти (как комбинированный исход) была собрана акушерками-исследователями из историй болезни после выписки младенцев из больницы.Серьезная заболеваемость была определена первоначальным консорциумом SCOPE для недоношенных детей (до 37 недель гестации) как внутрижелудочковое кровоизлияние III или IV степени, хроническое заболевание легких (получение кислорода в домашних условиях или на 36 неделе беременности, если ребенок был роды до 32 недель гестации), некротизирующий энтероколит, ретинопатия недоношенных (стадия 3 или 4), сепсис (подтвержденный в крови или спинномозговой жидкости) или кистозная перивентрикулярная лейкомаляция; для детей, рожденных в срок, серьезная заболеваемость включала гипоксически-ишемическую энцефалопатию II или III степени, вентиляцию легких более 24 часов, госпитализацию в неонатальное отделение более 4 дней, оценку по шкале Апгар на 5-й минуте менее 4, рН артерии пуповины ниже 7.0 или избыток оснований менее –15 мэкв/л и неонатальные судороги.

Статистический анализ

Мы использовали причинно-следственные диаграммы (ориентированные ациклические графики), чтобы направлять наш выбор ковариат для анализа.13 Частоты и описательная статистика были выражены в виде чисел и пропорций или в виде средних значений со стандартными отклонениями (SD). Медианы с межквартильными диапазонами (IQR) сообщались, когда непрерывные переменные не имели нормального распределения.

Возможные смешанные материнские характеристики, выявленные априори, включали возраст, индекс массы тела (ИМТ), SEI, этническую принадлежность, курение сигарет, исследовательский центр, употребление алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя, употребление запрещенных наркотиков и симптомы тревоги или депрессии в 15 недель.Антропометрические результаты были дополнительно скорректированы с учетом пола младенцев; масса тела при рождении, окружность головы и длина тела при рождении также были скорректированы с учетом гестационного возраста при рождении (с использованием дробных полиномов для гестационного возраста).

Связи между продолжительностью и частотой употребления каннабиса во время беременности и гестационным возрастом при рождении, массой тела при рождении, окружностью головы и длиной тела при рождении оценивались с помощью линейной регрессии со смешанными эффектами. Связь между продолжительностью употребления каннабиса во время беременности и тяжелой неонатальной заболеваемостью или смертностью оценивалась с помощью логистической регрессии.Мы использовали модели смешанных эффектов со страной в качестве случайного эффекта и другими ковариатами в качестве фиксированных эффектов. Мы оценили устойчивость наших результатов к неконтролируемому вмешательству, рассчитав E-значения14 для связи между употреблением каннабиса и результатами.

Поскольку SEI не был подтвержден за пределами Новой Зеландии, в анализе чувствительности мы скорректировали результаты для альтернативных индивидуальных показателей социально-экономического статуса, включая доход (< 75 000 долларов США, ≥ 75 000 долларов США), образование (без высшего, высшее образование) и статус занятости (работающий, безработный, другое: в том числе домохозяйка или родитель, студент, инвалид).

P < 0,05 (двусторонний) был определен как статистически значимый. Все анализы проводились в Stata IC 14.

Одобрение этики

Одобрение по этике было получено от Регионального комитета по этике Северной X в Новой Зеландии (ссылка, AKX/02/00/364), Комитета по этике исследований человека Службы здравоохранения Центральной Северной Аделаиды в Австралии (ссылка, REC 1712/5/2008). , Юго-восточный многоцентровый комитет по этике исследований, Комитет по этике исследований в больнице Сент-Томас и Центральный Манчестерский комитет по этике исследований в Соединенном Королевстве (ссылка, 06/MRE01/98), а также Комитет по этике клинических исследований учебных больниц Корка. в Ирландии (ссылка, ECM5 (10) 02.05.08).Женщины, участвовавшие в исследовании, дали письменное информированное согласие на анализ своих данных.

Результаты

После исключения 18 женщин, беременность которых закончилась на сроке менее 20 недель, в наш анализ были включены 5610 женщин (подтверждающая информация, рисунок), из которых 314 (5,6%) сообщили об употреблении каннабиса до или во время беременности; 97 (31%) прекратили употребление каннабиса до беременности, 157 (50%) прекратили к 15 неделе беременности, а 60 (19%) продолжали употреблять каннабис на 15 неделе беременности.Средний возраст и социально-экономический статус женщин, которые продолжали употреблять каннабис, были ниже, а их средние показатели тревоги и депрессии были выше, чем у других участников; доли тех, кто употреблял алкоголь, употреблял другие запрещенные наркотики или курил на 15-й неделе беременности, также были выше (вставка 1).

Неонатальные исходы: влияние употребления каннабиса

По сравнению с детьми женщин, которые никогда не употребляли каннабис, дети женщин, которые продолжали употреблять каннабис в возрасте 15 недель, имели более низкие средние значения массы тела при рождении (скорректированная средняя разница [aMD], –127 г; 95% ДИ, –238 до –17 г), окружность головы (aMD, –0,5 см; 95% ДИ, от –0,8 до –0,1 см), длину тела при рождении (АДД, –0,8 см; 95% ДИ, –1,4 до –0,2 см) и гестационный возраст (АДД, –8,1 дня; 95% ДИ, –12,1 до –4,0 дня). Неонатальные исходы для детей женщин, которые бросили курить до или во время ранней беременности, существенно не отличались от исходов для младенцев женщин, которые никогда не употребляли каннабис (вставка 2). Разница в массе тела при рождении, связанная с продолжающимся употреблением каннабиса, была аналогична той, что наблюдалась у детей матерей, которые выкуривали до девяти сигарет в день ( против никогда не куривших во время беременности: AMD, –104 г; 95% ДИ, от –162 до –46). g) или более (AMD, -166 г, 95% ДИ, от -219 до -112 г) в 15 недель.

E-значения связи между продолжающимся употреблением каннабиса и неблагоприятными перинатальными исходами варьировались от 1,74 для массы тела при рождении до 2,58 для гестационного возраста. Это означает, что отношение риска после поправки на измеренные ковариаты для неизмеренного вмешивающегося фактора, связанного как с употреблением каннабиса, так и с исходом, должно составлять 1,74 в случае массы тела при рождении (что соответствует уменьшению примерно на 350 г) или 2,58 в случае гестационного возраста (что соответствует сокращению примерно на 14 дней), чтобы свести к нулю ВМД, связанные с употреблением каннабиса (вспомогательная информация, таблица 1).

Неонатальные исходы: влияние уровня употребления каннабиса на ранних сроках беременности

По сравнению с детьми женщин, которые употребляли каннабис до одного раза в неделю на ранних сроках беременности, дети женщин, которые употребляли каннабис более одного раза в неделю, имели более низкие средние значения массы тела при рождении (aMD, –197 г; 95% ДИ, –334). до –60 г), окружность головы (aMD, –0,9 см; 95% ДИ, от –1,3 до –0,5 см) и длину тела при рождении (aMD, –1,0 см; от –1,7 до –0,4 см) (вставка 3). Отношение шансов для тяжелой младенческой заболеваемости или смерти увеличивалось с постоянным употреблением каннабиса во время беременности (для тенденции скорректированного отношения шансов: P = 0.041) (бокс 4).

Анализ чувствительности

Корректировка индивидуальных маркеров социально-экономического статуса (уровень образования, статус занятости, уровень дохода) вместо оценки SEI существенно не изменила наши выводы (вспомогательная информация, таблица 2–4).

Обсуждение

Мы сообщаем о надежных доказательствах того, что продолжение употребления каннабиса во время беременности связано, независимо от продолжительного курения сигарет, со значительным снижением гестационного возраста при рождении, веса и длины тела при рождении, а также окружности головы, а также с увеличением частоты тяжелой неонатальной заболеваемости.Наблюдаемое снижение массы тела новорожденного было сравнимо со снижением, связанным с продолжающимся употреблением табака во время беременности. Результаты для младенцев женщин, которые прекратили употребление каннабиса к 15 неделе беременности, не отличались от результатов матерей, которые никогда не употребляли каннабис. Наши результаты имеют большое значение для общественного здравоохранения, особенно с учетом растущего юридического, социального и медицинского признания каннабиса. последняя, ранняя беременность.

Наше исследование было продолжением более раннего исследования связи между употреблением каннабиса во время беременности и серьезными осложнениями беременности с участием той же группы женщин. роды в срок, но не с повышенным риском рождения маловесных для гестационного возраста детей, преэклампсии, гестационной гипертензии или гестационного диабета.15 Наше исследование добавляет данные об основных неонатальных исходах, включая различия в зависимости от частоты употребления каннабиса во время беременности.

Недавний метаанализ показал, что употребление каннабиса во время беременности было связано со снижением массы тела при рождении (объединенная средняя разница [pMD], –109 г; 95% ДИ, от –180 до –39 г; десять исследований), но не со снижением гестационного возраста при рождении. рождения (pMD, –0,20 дня; 95% ДИ, от –0,62 до 0,22 дня; пять исследований), длину тела при рождении (pMD, –0,10 см; 95% ДИ, от –0,65 до 0,45 см; шесть исследований) или окружность головы (pMD , –0,31 см; 95% ДИ, от –0,74 до 0,13 см; шесть исследований).4 Неоднородность исследований ( I ²) для различных исходов, однако, колебалась от 33% до 97%.Кроме того, объединенные оценки риска не были скорректированы с учетом курения сигарет, а результаты роста не были скорректированы с учетом гестационного возраста при рождении. Поскольку многие потребители каннабиса также курят или пьют алкоголь, поэтому выделение специфических эффектов каннабиса было сложной задачей. Другой недавний метаанализ показал, что употребление каннабиса во время беременности было связано с повышенным риском низкой массы тела при рождении (отношение рисков [ОР], 1,43; 95% ДИ, 1,27–1,62; 12 исследований) и преждевременных родов (ОР, 1,32; 95). % ДИ, 1,14–1,54; 14 исследований), но эти различия были устранены путем корректировки на курение и другие факторы (низкий вес при рождении: скорректированный ОР, 1.16; 95% ДИ, 0,98–1,37 [четыре исследования]; преждевременные роды: скорректированный ОР 1,08; 95% ДИ, 0,82–1,43 [четыре исследования]).3 Напротив, мы обнаружили, что употребление каннабиса во время беременности является независимым фактором риска неблагоприятных неонатальных исходов.

В нескольких исследованиях изучалась взаимосвязь между исходами развития новорожденных и частотой8,9 или продолжительностью (первый, второй, третий триместр)16,17 употребления каннабиса или и тем, и другим.18,19 Наши результаты согласуются с результатами трех исследований, в которых значительное снижение массы тела при рождении, окружности головы или длины тела при рождении с увеличением частоты8 или продолжительности употребления каннабиса во время беременности;17,19 остальные три исследования не обнаружили различий.

Мы обнаружили, что частота тяжелой неонатальной заболеваемости и смертности была выше у детей матерей, которые продолжали употреблять каннабис в возрасте 15 недель, что согласуется с результатами недавнего американского исследования (скорректированное отношение шансов, 3,11; 95% ДИ, 1,40–6,91). ).20 Эти результаты могут отражать более низкий гестационный возраст при рождении детей женщин, которые продолжают употреблять каннабис во время беременности, или быть связаны с изменением роста плода. Как каннабис может повлиять на рост плода, неясно, но этот эффект может быть связан с угарным газом, образующимся при курении каннабиса.21 В качестве альтернативы, эффекты могут быть опосредованы нейроэндокринными механизмами матери, плаценты и плода, в частности нарушением регуляции суточного цикла кортизола. Описана роль эндоканнабиноидной системы в гомеостазе головного мозга, а экзогенные каннабиноиды активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Введение каннабиноидов дозозависимо увеличивает концентрацию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола в крови, но при хроническом использовании быстро развивается толерантность. .23 Необходимы дальнейшие исследования нейроэндокринного воздействия каннабиса на мать и ребенка во время беременности.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны нашего вторичного анализа включали проспективный и тщательный сбор данных об употреблении каннабиса во время беременности (включая его продолжительность и частоту) обученным персоналом, а также о курении, употреблении алкоголя и запрещенных веществ. Ограничения включают отсутствие информации о количестве использованного каннабиса и о том, как он был принят. Небольшое количество женщин в различных категориях употребления каннабиса во время беременности ограничивает точность наших оценок эффекта.Кроме того, данные об употреблении и частоте употребления каннабиса во время беременности основывались на самоотчетах, и у нас вообще не было информации о второй половине беременности. Тем не менее, в эпидемиологических исследованиях было обнаружено, что самооценка надежно оценивает употребление каннабиса во время беременности.24 Любое неполное установление употребления каннабиса было бы несистематическим и, следовательно, не связанным с результатами, которые мы исследовали; кроме того, ошибочная классификация некоторых пользователей как непользователей могла бы уменьшить, а не усилить сообщаемые ассоциации.25 E-значения для зарегистрированных ассоциаций указывают на то, что уровень остаточного смешения, достаточный для их объяснения, кажется маловероятным. Наконец, наши выводы были устойчивы к различным подходам к адаптации к социально-экономическому статусу.

Заключение

Наши результаты предоставляют важную информацию для женщин и медицинских работников о потенциальном вреде употребления каннабиса во время беременности. Постоянное и частое употребление каннабиса во время беременности ассоциировалось со значительно худшими исходами для новорожденных.Долгосрочные последствия для здоровья и развития детей следует изучить в дальнейших исследованиях.

Вставка 1 — Характеристики 5610 участников исследования SCOPE, 2004–2011 гг., в зависимости от употребления каннабиса матерями до и во время беременности

Употребление каннабиса

Никогда не использовался

Бросить курить до беременности

Прекращение курения на ранних сроках беременности

Продолжение использования в 15 недель

Количество участников

5296

97

157

60

Возраст (лет), средний (SD)

28.9 (5.4)

26,8 (5,9)

24,6 (5,8)

21,7 (4,9)

Индекс массы тела (кг/м ² ), среднее (SD)

25,3 (4,9)

24,9 (4,5)

25,5 (5,0)

24,0 (5,5)

Социально-экономический индекс, средний балл (SD)

42.3 (16,5)

38,1 (15,9)

32,4 (13,6)

26,6 (9,0)

Местоположение

Австралия

1025 (19%)

13 (13%)

78 (50%)

42 (70%)

Ирландия

1704 (32%)

26 (27%)

36 (23%)

5 (8%)

Новая Зеландия

1934 (36%)

46 (47%)

33 (21%)

11 (18%)

Соединенное Королевство

633 (12%)

12 (12%)

10 (6%)

2 (3%)

Этническая принадлежность (европейская)

4768 (90%)

87 (90%)

142 (90%)

52 (87%)

Психологические весы

Тревожность (STAI), средний балл (SD)

33.6 (11,4)

33,0 (11,6)

35,7 (12,7)

39,4 (15,1)

Депрессия (EPDS), средний балл (SD)

6,6 (4,7)

8,8 (5,5)

8,1 (5,5)

9,6 (6,2)

Употребление алкоголя во время беременности

Никогда не применялся во время беременности

2088 (39%)

27 (28%)

38 (24%)

27 (45%)

Отказ от курения на ранних сроках беременности

2687 (51%)

51 (53%)

102 (65%)

20 (33%)

Продолжение использования в 15 недель

521 (10%)

19 (20%)

17 (11%)

13 (22%)

Курение сигарет при беременности

Никогда не курил во время беременности

4158 (79%)

48 (50%)

42 (27%)

5 (8%)

Бросить курить на ранних сроках беременности

667 (13%)

27 (28%)

49 (31%)

10 (13%)

1–9 сигарет в день в возрасте 15 недель

209 (4%)

10 (10%)

28 (18%)

21 (35%)

10 или более сигарет в день в 15 недель

255 (5%)

12 (12%)

38 (24%)

24 (40%)

Злоупотребление психоактивными веществами во время беременности до 15 недель

Неумеренное употребление алкоголя*

1196 (23%)

28 (29%)

56 (36%)

10 (17%)

Запрещенное употребление наркотиков ^†

36 (1%)

3 (3%)

12 (8%)

5 (8%)

Употребление каннабиса чаще одного раза в неделю

До беременности

нет данных

9 (10%)

83 (53%)

49 (82%)

Во время беременности (до 15 недель)

нет данных

нет данных

65 (42%)

43 (72%)

EPDS = Эдинбургская шкала послеродовой депрессии; NA = не применимо; SCOPE = Исследование конечных точек скрининга беременности; SD = стандартное отклонение; STAI = Опросник состояния и тревожности.* Не менее 6 единиц алкоголя за эпизод употребления алкоголя. † Включая кокаин, вещество P, амфетамины, опиаты.

Вставка 2 – Масса тела при рождении, окружность головы, длина тела при рождении и гестационный возраст младенцев в зависимости от употребления каннабиса матерями до и во время беременности

Результат

Употребление каннабиса

Никогда не использовался (ссылка)

Бросить курить до беременности

Прекращение курения на ранних сроках беременности

Продолжение использования в 15 недель

Среднее (СО)

Среднее (СО)

Разница скорректированного среднего (95% ДИ)

Среднее (СО)

Разница скорректированного среднего (95% ДИ)

Среднее (СО)

Разница скорректированного среднего (95% ДИ)

Количество младенцев

5296

97

157

60

Масса тела при рождении (г)*

3410 (580)

3405 (569)

14 (от –70 до 99)

3339 (687)

38 (от –30 до 106)

2930 (797)

–127 (от –238 до –17)

Окружность головы (см)*

34.7 (1,7)

34,9 (2,1)

0,3 (от –0,1 до 0,5)

34,4 (2,3)

0,0 (от –0,2 до 0,3)

33,2 (2,5)

–0,5 (от –0,8 до –0,1)

Длина тела при рождении (см)*

50,3 (3,1)

50,7 (3,0)

0.1 (от –0,4 до 0,5)

49,4 (3,7)

0,0 (от –0,3 до 0,4)

47,0 (4,5)

–0,8 (от –1,4 до –0,2)

Гестационный возраст (дни) ^†

278 (13)

278 (16)

–0,1 (от –3,0 до 3,2)

276 (18)

–1.9 (от –4,4 до 0,6)

270 (22)

–8,1 (от –12,1 до –4,0)

ДИ = доверительный интервал; SD = стандартное отклонение. * С поправкой на возраст матери, индекс массы тела, оценку социально-экономического индекса, курение сигарет, страну, употребление алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя, употребление запрещенных наркотиков, этническую принадлежность, показатели тревоги и депрессии на 15-й неделе беременности, пол ребенка и период беременности. возраст при рождении и гестационный возраст в квадрате.† С поправкой на те же факторы, за исключением гестационного возраста при рождении и квадрата гестационного возраста.

Вставка 3 — Масса тела при рождении, окружность головы, длина тела при рождении и гестационный возраст младенцев в зависимости от частоты употребления каннабиса матерями в течение 0–15 недель беременности

Результат

Частота употребления каннабиса в период 0–15 недель беременности

Не чаще одного раза в неделю (справочная)

Более одного раза в неделю

Среднее (СО)

Среднее (СО)

Разница скорректированного среднего (95% ДИ)

Количество младенцев

109

108

Масса тела при рождении (г)*

3390 (702)

3060 (745)

–197 (от –334 до –60)

Окружность головы (см)*

34.6 (2,3)

33,5 (2,4)

–0,9 (от –1,3 до –0,5)

Длина тела при рождении (см)*

49,8 (3,5)

47,7 (4,3)

–1,0 (от –1,7 до –0,4)

Гестационный возраст (дни) ^†

276 (18)

273 (21)

–5.1 (от –11,7 до 1,5)

ДИ = доверительный интервал; SD = стандартное отклонение. * С поправкой на возраст матери, индекс массы тела, оценку социально-экономического индекса, курение сигарет, страну, употребление алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя, употребление запрещенных наркотиков, этническую принадлежность, показатели тревоги и депрессии на 15-й неделе беременности, пол ребенка и период беременности. возраст при рождении и гестационный возраст в квадрате. † С поправкой на те же факторы, за исключением гестационного возраста при рождении и квадрата гестационного возраста.

Вставка 4 – Употребление каннабиса во время беременности и тяжелая неонатальная заболеваемость ^* или смерть в результате употребления каннабиса матерями до и во время беременности

Употребление каннабиса

Тяжелая неонатальная заболеваемость или смерть

Отношение шансов (95% ДИ)

№

Да

Сырая

Скорректированный ^†

Никогда не использовался

5136 (97%)

160 (3%)

1

1

Бросить курить до беременности

94 (97%)

3 (3%)

1.02 (0,32–3,27)

1,44 (0,44–4,68)

Прервать до 15 недель

147 (94%)

10 (6%)

2,18 (1,13–4,22)

1,76 (0,86–3,62)

Продолжение использования в 15 недель

55 (92%)

5 (8%)

2.92 (1,15–7,39)

2,26 (0,83–6,20)

P (тренд)

0,002

0,041

* Определение см. в разделе Методы. † С поправкой на возраст матери, индекс массы тела, оценку социально-экономического индекса, курение сигарет, страну, употребление алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя, употребление запрещенных наркотиков, этническую принадлежность, а также показатели тревоги и депрессии на 15 неделе беременности.

Поддерживающие препараты при раке во время беременности | BMC Беременность и роды

Беременность, осложненная раком, считается редким явлением, однако, в основном из-за современного образа жизни, она становится все более частой, а задача ведения таких случаев становится все более сложной[1,2,3,4] . Злокачественные новообразования, поражающие беременных женщин, не отличаются от злокачественных новообразований, поражающих небеременных женщин того же возраста, и представляют собой в порядке убывания заболеваемости меланому, рак молочной железы, рак шейки матки, лимфомы и лейкемии [4].Однако, к сожалению, получить надежный эпидемиологический профиль этой ситуации непросто, поскольку акушерские и онкологические регистры не являются едиными на международном уровне, а данные о выкидышах и добровольных или терапевтических абортах часто отсутствуют [2]. Еще одно ограничение заключается в том, что результаты разных исследований трудно интерпретировать и сравнивать, поскольку результаты могут относиться либо к беременности, либо к живорождению [2]. Тем не менее считается, что рак во время беременности возникает один раз на 1000 беременностей ежегодно [4].

Независимо от эпидемиологических показателей, единственное, что беспокоит беременную пациентку, — это лечение и его возможные последствия. Такие терапевтические проблемы требуют междисциплинарного подхода для разработки наиболее подходящей стратегии. В этом духе цель этого обзора состоит в том, чтобы пересмотреть варианты поддерживающего лечения и исследовать отдельные агенты на предмет их эффективности в смягчении побочных эффектов химиотерапии, подчеркивая при этом любые связанные с ними риски для матери или плода.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (GCSF) является незаменимым оружием в терапевтическом арсенале против рака, однако возникают некоторые опасения относительно его безопасности во время беременности. Большая часть критики связана с тем фактом, что GCSF может проникать через плаценту и что на животных моделях наблюдались такие осложнения, как выкидыш, низкая масса тела при рождении (LBW) и различные проблемы развития [5, 6]. На основании последнего Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) классифицировало GCSF как «категорию C при беременности» [6].Тем не менее, ряд исследований, в основном извлекающих данные из Международного регистра тяжелой хронической нейтропении (SCNIR), предоставляют обнадеживающие доказательства применения GCSF во время беременности. Зейлдер и др. указывалось, что 16 беременных с хронической нейтропенией различной этиологии получали ГКСФ длительно и в одном случае на протяжении всей беременности [7]. В другом связанном исследовании сравнивали беременных женщин с хронической нейтропенией, которые получали GCSF во время беременности, с теми, кто этого не делал [8].Существенных различий в частоте самопроизвольных абортов и преждевременных родов не было, тогда как нежелательные явления у новорожденных были сходными в обеих группах [8]. Аналогичные выводы были сделаны в исследованиях беременных женщин с раком молочной железы или лимфомой и другими злокачественными новообразованиями [9,10,11]. В попытке подтвердить полезную роль GCSF для лечения необъяснимого привычного невынашивания беременности, предложенного в предыдущем исследовании, было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием 150 женщин с необъяснимым невынашиванием беременности в анамнезе.Хотя не было отмечено значительного увеличения клинической беременности или живорождений при использовании GCSF в первом триместре беременности, различия в отношении выкидышей, живорождений, нежелательных явлений, мертворождений, LBW, изменений клинико-лабораторных показателей после воздействия препарата, основных врожденные аномалии и преждевременные роды существенно не отличались между группой, получавшей GCSF, и группой, получавшей плацебо [12, 13].

Принимая во внимание все эти данные, GCSF постепенно рассматривается как безопасный терапевтический вариант во время беременности, но нет рекомендаций или, по крайней мере, «общего эмпирического правила» относительно того, когда его следует назначать.Поскольку миелосупрессивная химиотерапия может привести к глубокой и иногда длительной нейтропении, которая может привести к госпитализации для лечения приступа лихорадки или потенциально опасной для жизни инфекции, использование GCSF и подобных препаратов играет основную роль в первичной и вторичной профилактике. настройка [14]. Тяжесть нейтропении, специфический режим химиотерапии и их интенсивность являются признанными факторами риска фебрильной нейтропении (ФН). Таким образом, режимы можно разделить на режимы с высоким, средним и низким риском ФН.Кроме того, при оценке вероятности ФН следует учитывать и другие факторы пациента, такие как возраст, общий статус, сопутствующие заболевания и тяжесть заболевания. Если вероятность оказывается высокой (> 20%), то европейские и американские руководства в равной степени предлагают профилактическое использование GCSF во время всех циклов химиотерапии, чтобы уменьшить потребность в госпитализации для лечения антибиотиками. У пациентов с низким риском (< 10%) также может развиться ФН после курса химиотерапии, и вполне возможно, что подобный эпизод произойдет в будущем цикле.Следовательно, GCSF можно назначать в качестве вторичной профилактической меры для снижения вероятности рецидива [14]. Этот набор руководств и рекомендаций достаточно точен, но, возможно, было бы неразумно обобщать их, чтобы включить беременных. Можно утверждать, что врачи должны быть более снисходительны при назначении GCSF этим пациентам из-за особого списка патогенов, поражающих эту группу, и потенциально разрушительных последствий послеродовой инфекции [11].Следовательно, необходимы дополнительные исследования, чтобы разработать достаточную превентивную стратегию.

Агенты, стимулирующие эритропоэз

Анемия является обычной находкой у больных раком, которая может быть связана с самим заболеванием или представляет собой токсичность, связанную с лекарствами. Независимо от ее происхождения лечение часто является обязательным, особенно во время беременности, поскольку оно может привести к серьезным осложнениям, таким как выкидыш или мертворождение, преждевременные роды, аномалии развития плаценты и задержка роста плода (ЗРП), преждевременное излитие плодных оболочек и повышенная восприимчивость к инфекциям. 15].Имеются также данные о том, что гестационная анемия связана с врожденными дефектами и более низким когнитивным и моторным развитием у годовалых детей [15].

Анемию во время беременности обычно лечат комбинацией препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина B-12. В тяжелых случаях железодефицитной анемии и только тогда, когда они возникают во 2-м или 3-м триместре, можно использовать внутривенные растворы железа, такие как карбоксимальтоза железа. Однако врачам следует проявлять осторожность, так как один из таких агентов, а именно препараты глюконата железа, содержат в качестве консерванта бензиловый спирт, потенциально опасный для плода [16, 17].

Другие препараты, такие как стимуляторы эритропоэза (ESA), требуются редко, однако это не относится к больным раком. Несмотря на потребность в таких препаратах, от этого лечения часто отказываются, так как доказательств его безопасности при беременности, осложненной раком, недостаточно. Эпоэтин альфа и дарбэпоэтин альфа являются двумя наиболее часто используемыми ЭСС, и оба классифицируются FDA как «категория С при беременности», поскольку в моделях на мышах, получавших высокие дозы этих агентов, наблюдались неблагоприятные исходы плода [6, 18].Следует соблюдать осторожность, так как многодозовые флаконы Эпоэтина альфа содержат бензиловый спирт в качестве консерванта, что связано с «синдромом удушья» (депрессия центральной нервной системы, метаболический ацидоз и затрудненное дыхание) [18]. Воздействие бензилового спирта может происходить внутриутробно или через грудное вскармливание [18]. Тем не менее, сам эритропоэтин и его аналоги представляют собой большие молекулы и считаются неспособными проникать через плаценту и, таким образом, не влиять на плод [15].

Литературы по профилю ЭСС у беременных больных раком недостаточно, но некоторые выводы относительно их безопасности и эффектов можно сделать на примере беременных реципиентов почечного трансплантата, получавших эти препараты.Хотя относительный объем доказательств невелик, считается, что ЭСС являются безопасным терапевтическим вариантом, по крайней мере, начиная с 14-й недели, поскольку их эффекты в течение первого триместра неизвестны [19, 20]. Побочные эффекты, такие как тромбоэмболические осложнения и артериальная гипертензия, встречаются редко и, как правило, поддаются коррекции при соответствующей коррекции лечения [15]. Более того, гематологические показатели плода и рост до конца 4-й недели, по-видимому, находятся в пределах нормы [21]. Однако из-за недостаточности данных Королевский колледж акушеров и гинекологов предлагает назначать эритропоэтин только женщинам с терминальной стадией почечной недостаточности и уровнем гемоглобина ниже 9 г/дл после 3 недель перорального приема железа [15].

Принимая все это во внимание, ЭСС во время беременности кажутся относительно свободными от осложнений, однако, к сожалению, возникают некоторые проблемы, когда к уравнению добавляется злокачественное новообразование. Эритропоэтин является признанным фактором роста злокачественных клеток и связан со снижением выживаемости у пациентов с раком молочной железы и шейки матки, хотя это увеличение смертности может быть частично связано с увеличением частоты тромбоэмболических осложнений [22, 23]. Поэтому предлагается, чтобы пациенты, проходящие миелосупрессивную химиотерапию по поводу потенциально излечимого рака, были проинформированы о рисках и преимуществах ЭСС и рассмотрении альтернатив, таких как переливание эритроцитов или снижение дозы химиотерапии [6, 18].И последнее, но не менее важное: существует множество факторов, которые могут привести к тому, что пациент не ответит на лечение ЭСС (обширное поражение костного мозга, уровень эритропоэтина в сыворотке > 500 МЕ/л, анемия хронического заболевания, чистая эритроцитарная аплазия вследствие антитела к эритропоэтину) [24,25,26].

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты являются важным терапевтическим средством против потери костной ткани, вызванной лечением рака (CTIBL), которая в первую очередь поражает женщин в пременопаузе с раком молочной железы [27].CTIBL особенно важен для молодых женщин, учитывая их большую ожидаемую продолжительность жизни, и протекает быстрее и серьезнее, чем потеря костной массы, связанная с менопаузой [27]. CTIBL в основном вызывается химиотерапией с результирующей недостаточностью яичников или эндокринной терапией аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона [GnRH], ингибиторами ароматазы и тамоксифеном [28]. В отличие от женщин в постменопаузе прием тамоксифена связан со снижением плотности костной массы (МПКТ) у женщин в пременопаузе, когда менструальные циклы возобновляются после прекращения лечения [28, 29].В дополнение к этому, аналоги ГнРГ и вызванная химиотерапией дисфункция яичников ежегодно связаны со значительной потерей костной массы [28]. Поэтому было предложено, чтобы некоторые женщины получали антирезорбтивную терапию бисфосфонатами [28]. Кроме того, появляется все больше данных, которые подчеркивают противоопухолевые свойства бисфосфонатов при раннем раке молочной железы, поскольку золедроновая кислота коррелирует с улучшением безрецидивной выживаемости у пациентов, принимающих анастрозол или тамоксифен, и снижением вероятности костных метастазов [28, 30]. , 31].Несмотря на преимущества бисфосфонатов, их фармакологические свойства и отсутствие клинических данных, относящихся к беременности, делают их спорным выбором для этой возрастной группы [32].

Фармакокинетические и фармакодинамические свойства бисфосфонатов ставят под сомнение их профиль безопасности у женщин детородного возраста. Эти молекулы небольшого размера и могут проникать через плаценту у крыс. Хотя у людей это не так, их значительное встраивание в кости и последующее вымывание в кровоток в течение многих лет после прекращения приема бесспорно [32].Кроме того, мышиные модели показали, что внутриутробное воздействие бисфосфонатов было связано с пороками развития скелета и гибелью плода из-за гипокальциемии, связанной с недостаточными сокращениями матки [32, 33]. Кроме того, костный обмен остается подавленным в течение 5 лет после прекращения приема алендроната и 2 лет после прекращения приема ризендроната соответственно; таким образом, предполагается, что для того, чтобы избежать воздействия на плод, должен пройти длительный период до наступления беременности [33]. Тем не менее, несмотря на то, что FDA классифицирует их как «категория С при беременности», алендронат и ризедронат были одобрены для использования у женщин в пременопаузе, получающих глюкокортикоиды [34, 35].

Несмотря на опасения, связанные с экспериментальными данными, немногочисленные доступные данные о введении бисфосфонатов незадолго до или во время беременности у человека неубедительны. Исследование Ornoy et al. пришли к выводу, что алендронат не является тератогенным, но женщины, подвергшиеся его воздействию, с большей вероятностью произведут самопроизвольный аборт или родят детей в более раннем гестационном возрасте и со значительно меньшей массой тела; однако эти результаты могут быть спутаны с основным заболеванием [36]. Недавнее исследование случай-контроль установило, что у женщин, подвергшихся воздействию бисфосфонатов, была повышенная частота спонтанных абортов и неспецифических неонатальных осложнений, при этом не было обнаружено значимой корреляции с тератогенными исходами, ростом плода, массой тела и гестационным возрастом при рождении [37].Как и в предыдущем исследовании, ранее существовавшее состояние могло быть мешающим фактором [37]. В дополнение к этим двум относительно крупным исследованиям ограниченные данные из различных исследовательских работ, касающихся приема бисфосфонатов во время или незадолго до беременности, указывают на отсутствие связи с серьезными неблагоприятными исходами беременности [38,39,40,41]. Несмотря на это, необходимы дополнительные исследования по этой теме, чтобы уточнить влияние бисфосфонатов на плод и разработать адекватные рекомендации по скринингу, профилактике и лечению заболеваний костей у беременных, пораженных раком или его терапией.

Антикоагулянты

Физиологические изменения во время беременности создают идеальные условия для образования тромбов. Тем не менее, эта ситуация еще более усугубляется при наличии рака [42]. По мере прогрессирования беременности риск увеличивается [43]. Фибриноген мог повыситься до 4 г/л в конце третьего триместра с сопутствующим увеличением фактора фон Виллебранда и тромбогенных факторов VII, VIII, IX, X и XII, тогда как факторы III, IV, XI, ингибитор активатора плазминогена и белок S снижены [43, 44].В то же время постепенно расширяющаяся матка оказывает давление на вены таза и нижнюю полую вену, создавая таким образом аномалии кровотока [45, 46]. Эта комбинация параметров объясняет 5-кратное увеличение вероятности возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ) только на фоне беременности [44]. Если беременность осложнена раком шейки матки или яичников, болезнью Ходжкина или миелоидным лейкозом, вероятность ВТЭ в 10 раз выше, чем при неосложненной беременности [42].

Профилактика и лечение ВТЭ у беременных с онкологическими заболеваниями представляет собой терапевтическую проблему, поскольку необходимо учитывать множество различных факторов и применять мультидисциплинарный подход для разработки индивидуальной стратегии лечения.

Прежде всего, необходимо указать население, которому показана профилактика. Все женщины в дородовом периоде должны быть обследованы на наличие признаков и симптомов ВТЭ, хотя первичная профилактика должна проводиться в выбранной популяции, которая считается подверженной высокому риску ВТЭ [47, 48]. Первичная профилактика онкологических больных предназначена для госпитализированных и, возможно, амбулаторных пациентов с показателем Khorana ≥ 2 [49, 50]. Вторичная профилактика показана всем беременным женщинам и больным раком. В первом случае прием антикоагулянтов следует продолжать в течение не менее 6 недель после родов в течение как минимум трех месяцев, а во втором случае антикоагулянты следует применять до тех пор, пока заболевание считается активным. 47, 50].Однако, насколько нам известно, не существует руководств по тромбопрофилактике у беременных с онкологическими заболеваниями.

Во-вторых, необходимо учитывать выбор терапевтических средств. Ингибиторы фактора Ха (например, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) и пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) обычно избегают во время беременности, поскольку они могут проникать через плаценту, а их влияние на плод неизвестно [51]. Кроме того, варфарин является признанным тератогеном и определяется как «Категория X при беременности» для беременных женщин, за исключением женщин с механическими клапанами сердца, для которых он относится к «Категории D при беременности» [52].Комментируя тему введения варфарина беременным женщинам с механическими клапанами сердца, некоторые исследователи указали, что неблагоприятные исходы для плода существенно не различались между женщинами, получавшими гепарин, и женщинами, получавшими варфарин в дозах ≤ 5 мг в день [53]. Тот же метаанализ подчеркивает, что варфарин был связан с более низким риском неблагоприятных исходов для матери, чем гепарин [53]. Тем не менее признанным препаратом выбора при беременности и раке является гепарин, в основном низкомолекулярный гепарин (НМГ) и, в меньшей степени, старый нефракционированный гепарин (НФГ) [47, 49, 50, 54, 55].В редких случаях гепарин-индуцированной тромбоцитопении или реакций гиперчувствительности альтернативой НМГ могут быть данапароид, фондапаринукс или аргатробан [44, 47, 48, 49, 54].

Несмотря на то, что данапароид недоступен в Соединенных Штатах, он рекомендован рекомендациями Американского колледжа пульмонологов 2012 г. в качестве антикоагулянта выбора для женщин с тяжелыми аллергическими реакциями на гепарин, поскольку он не проникает через плаценту и редко вызывает гепарин-индуцированные реакции. Тромбоцитопения (ГИТ) [47].Если данапароид нельзя принимать, вместо него следует ввести фондапаринукс [47]. Несмотря на ограниченные данные об этом фоне, он имеет сравнимую с НМГ эффективность в предотвращении ВТЭ, связанной с беременностью, без связанного с этим увеличения врожденных дефектов, тяжелых осложнений, связанных с кровотечением, или серьезных аллергических реакций [47, 56, 57, 58]. Что касается его фармакокинетики, в модели семядолей человека не было продемонстрировано прохождения фондапаринукса через плаценту, однако в более позднем исследовании была отмечена анти-Ха-активность в крови младенцев, матери которых получали фондапаринукс [47].Кроме того, большинство доступных данных получено при использовании во втором триместре или позже, а данных о воздействии во время органогенеза мало [47]. В одном из таких случаев введение фондапаринукса было начато на 7-й неделе гестации, но пациентка добровольно прервала беременность на 23-й неделе из-за аномалий развития плода (тетрада Фалло и синдром Денди-Уокера) [59]. Другим возможным выбором в этом контексте является аргатробан, небольшая молекула, способная проникать через плаценту. Есть несколько сообщений о его применении во втором и третьем триместре, и, несмотря на то, что не было упомянуто никаких аномалий, его профиль безопасности неясен [47].Однако, к сожалению, аргатробан требует непрерывного внутривенного введения и контролируется активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ), которое должно быть увеличено в 1,5–3 раза по сравнению с исходным уровнем, чтобы обеспечить защитный эффект [60].

Тем не менее, когда риск кровотечения очень высок или антикоагулянтная терапия недостаточна, установка фильтра нижней полой вены может рассматриваться как крайняя мера, поскольку данные о его эффективности сомнительны, а его осложнения значительны.[47, 61].

Наконец, во время родов крайне важно учитывать риск и степень кровотечения. Женщины, принимающие антикоагулянты перед родами, подвергаются повышенному риску кровотечения и гематомы позвоночника, если им вводят катетер для нейроаксиальной анестезии [62]. Чтобы решить эту проблему, когда ожидаются роды, следует заменить подкожное НМГ на внутривенное введение НФГ, которое можно прекратить за 4–6 часов до родов, чтобы можно было провести нейроаксиальную анестезию, как только АЧТВ вернется к норме [47, 63].Тем не менее, следует принять меры для немедленного переливания крови, особенно в случаях внезапного начала родов и кесарева сечения. [64, 65].

Противорвотные средства

Тошнота и рвота, вызванные химиотерапией (CINV), являются важными побочными эффектами лечения, и вероятность их возникновения напрямую зависит от внутренней эметогенности используемых агентов [66, 67]. Таким образом, для того, чтобы направлять выбор противорвотных средств или их комбинации, различные режимы классифицируются как высокий (> 90%), умеренный (30–90%), низкий (10–30%) и минимальный рвотный риск (< 10%) [66, 67].Тем не менее, время появления тошноты и рвоты также имеет клиническое значение, поскольку препараты могут различаться по своей способности предотвращать приступы, независимо от того, является ли рвота острой, отсроченной или упреждающей [66, 67]. Несмотря на большое разнообразие препаратов с противорвотными свойствами, набор, применяемый у больных, получающих химиотерапию, достаточно специфичен и состоит из антагонистов 5-HT3-рецепторов (ондансетрон, палоносетрон и др.), антагонистов рецепторов нейрокинина (NK)-1 (апрепитант, фосапрепитант). др.), глюкокортикоиды и оланзапин [66,67,68,69,70].Дофаминергические антагонисты, такие как прохлорперазин и метоклопрамид, также использовались в прошлом, в то время как в настоящее время они зарезервированы в качестве спасательной терапии из-за их относительно ограниченной эффективности и побочных эффектов дофаминергической блокады, связанных с длительным введением [66, 71, 72].

Тошнота и рвота довольно распространены в первом триместре беременности, и, несмотря на то, что химиотерапия не проводится до 14-й недели беременности, были собраны ценные клинические данные о безопасности некоторых противорвотных средств [73, 74].Hyperemesis gravidarum (непреодолимая рвота, потеря веса с уменьшением объема, кетонурия и/или кетонемия) встречается у 2,3% беременных и обычно лечится комбинацией доксиламина сукцината и пиридоксина гидрохлорида. Однако, к сожалению, эти препараты не тестировались при CINV [75, 76].

Недавно ондансетрон был исследован на предмет его эффективности против тошноты и рвоты во время беременности, а также его возможного воздействия на плод. Было обнаружено, что ондансетрон превосходит метоклопрамид и комбинацию доксиламина и пиридоксина при лечении тошноты и рвоты беременных и рвоты беременных [77, 78].Кроме того, имеются отдельные сообщения о случаях возможной связи с аномалиями, такими как расщелина неба, дефекты перегородки и агенезия-дисгенезия почек, которые не подтверждены более крупными исследованиями [79,80,81,82]. Более того, по-видимому, существует консенсус в отношении того, что ондансетрон не является тератогенным, в то время как не было обнаружено связи между внутриутробным воздействием и самопроизвольным абортом, мертворождением, серьезными врожденными дефектами, преждевременными родами, рождением маловесного или маловесного ребенка для гестационного возраста. хорошо проведенное датское исследование [81, 83].Тем не менее, когда воздействие происходит в течение первого триместра, беспокойство по поводу увеличения частоты расщелин ротовой полости нельзя легко игнорировать, поскольку крупнейшее исследование в этой области не обнаружило никакой связи с каким-либо дефектом, кроме этого [84].

Другим агентом, который был достаточно изучен на предмет его совместимости с беременностью и его эффективности против тошноты и рвоты, является метоклопрамид. Внутриутробное воздействие метоклопрамида в течение первого триместра не было связано со значительным повышением риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела, преждевременных родов или перинатальной смерти [85].Кроме того, очень большое исследование, сравнивающее исходы беременности у матерей, подвергшихся и не подвергавшихся воздействию, не выявило связи между воздействием и 20 отдельными основными категориями врожденных пороков развития, самопроизвольным абортом или мертворождением [86]. Несмотря на единодушие в отношении безопасности метоклопрамида во время беременности, существуют серьезные проблемы, связанные с побочными эффектами у матери. Хотя метоклопрамид сопоставим с ондансетроном, он связан с повышенной частотой сонливости и сухости во рту [87]. Однако гораздо важнее то, что длительное введение — более 12 недель — коррелирует с развитием необратимой поздней дискинезии (предупреждение FDA «черный ящик»), особенно у женщин [81, 88].

В том же духе были изучены глюкокортикоиды в отношении их противорвотных свойств и их возможного влияния на исходы беременности. Глюкокортикоиды использовались при лечении гиперемезиса беременных с довольно неоднозначными результатами [87, 89]. Тем не менее, они подходят в качестве монотерапии в схемах с низкой эметогенностью, в то время как они, по-видимому, обладают синергетическим эффектом с антагонистами рецепторов 5-HT3 и, таким образом, являются частью противорвотного лечения, показанного для схем с более высокой эметогенностью [66, 67, 90, 91, 92]. ].Подобно метоклопрамиду, они были связаны с аномалиями полости рта, но риск, по-видимому, повышен только в том случае, если воздействие произошло в течение первого триместра беременности [93].

Наконец, антагонисты рецепторов NK-1 и оланзапин были тщательно изучены в отношении их способности предотвращать тошноту и рвоту, а также их совместимости с беременностью. Оба эти агента являются очень эффективными противорвотными средствами при использовании в сочетании с вышеупомянутыми препаратами, поскольку они значительно снижают вероятность острой и отсроченной рвоты, связанной с высокоэметогенным режимом [94,95,96,97].К сожалению, данных о безопасности антагонистов рецепторов NK-1 при беременности не так много, но препарат 1-го поколения апрепитант отнесен FDA к «классу B при беременности» [68]. Однако, с другой стороны, оланзапин был тщательно изучен в контексте беременности. Коэффициент прохождения через плаценту оланзапина составляет 72%, но внутриутробное воздействие даже в течение первого триместра не коррелировало с увеличением частоты самопроизвольных абортов, мертворождений и серьезных врожденных пороков развития [98, 99].Тем не менее, есть указания на то, что воздействие нейролептиков второго поколения может быть связано с повышенной частотой развития дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок у новорожденных [100]. Есть также исследования, изучающие влияние этих препаратов на массу тела при рождении и психокинетическое развитие; однако необходимы дополнительные исследования, а имеющиеся доказательства неубедительны [100, 101, 102, 103].

Несмотря на довольно обнадеживающий профиль апрепитанта и оланзапина, в настоящих рекомендациях по поддерживающей терапии рака женских половых органов во время беременности разрешено использование только антагонистов 5-НТ3, метоклопрамида, метилпреднизолона, преднизолона или гидрокортизона и только в случае необходимости [104].

Глюкокортикоиды

После 14 недель беременности возможно введение ряда химиотерапевтических препаратов, но некоторые из наиболее широко используемых, такие как производные платины, таксаны и этопозид, вызывают значительную частоту инфузионных реакций [104, 105]. Чтобы справиться с такими трудностями или избежать их, глюкокортикоиды были введены в качестве основного компонента химиотерапевтической премедикации [105].

Тем не менее, следует принимать во внимание фармакокинетику и фармакодинамику глюкокортикоидов, поскольку фторсодержащие препараты, такие как бетаметазон и дексаметазон, легко проникают через плаценту, в то время как нефторированные формы, такие как преднизолон, метилпреднизолон и преднизолон, превращаются в неактивные метаболиты под действием плацентарной 11b-гидроксистероиддегидрогеназы. поглощение плодом еще больше ограничивается активным ретроградным транспортом через Р-гликопротеин [106, 107].

Ревматические заболевания, надпочечниковая недостаточность, астма и профилактика неонатального респираторного дистресс-синдрома — это лишь несколько случаев, когда беременным женщинам назначают глюкокортикоиды, и поэтому были собраны адекватные данные об их поведении во время беременности [108, 109, 110, 111]. Однако, несмотря на неоспоримые преимущества, которые предлагают эти препараты, есть некоторые опасения, которые следует принимать во внимание.

Есть подозрение на потенциальную корреляцию между продолжительным антенатальным воздействием глюкокортикоидов и неблагоприятными исходами беременности и материнской заболеваемостью.Данные экспериментов на грызунах и более раннее исследование показывают, что существует статистически значимое увеличение орофациальных расщелин, когда воздействие происходит в течение первого триместра, но, в отличие от них, недавние результаты не подтверждают эту связь [112, 113, 114, 115]. Кроме того, данные беременных с астмой, принимающих пероральные глюкокортикоиды, указывают на повышенный риск преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [116]. Кроме того, внутриутробное воздействие глюкокортикоидов было связано с повышенным риском преждевременного разрыва плодных оболочек и задержки роста плода, в то время как со стороны матери вероятность вызванной беременностью гипертензии, гестационного диабета, остеопороза и инфекции, по-видимому, повышена [117,118,119]. .Кроме того, пренатальное лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников дексаметазоном может быть связано с негативным влиянием на исполнительные функции потомства, однако этот эффект не установлен [120].

Было обнаружено, что введение однократных высоких доз глюкокортикоидов антенатально способствует созреванию легких, когда возможны преждевременные роды (гестационный возраст от 22 + 0 недель до 33 + 6 недель) [109]. В связи с этим были проведены значительные исследования, результаты которых являются окончательными.Наиболее последовательным результатом является снижение вариабельности частоты сердечных сокращений плода на второй и третий день после введения, в то время как данные, касающиеся пуповинного кровотока, противоречивы [121, 122, 123]. Более того, хотя, по-видимому, нет повышенного риска неонатальной инфекции, есть некоторые признаки того, что у подвергшихся воздействию новорожденных реакция надпочечников, связанная со стрессом, снижена; открытие неизвестной важности [109, 124]. Наиболее необычным является гистологическое наблюдение, которое, по-видимому, оказывает некоторое влияние на гиппокамп, так как облученные новорожденные показали более низкую плотность нейронов в этой области, но особенно крупные нейроны по сравнению с контрольной группой [125].Тем не менее, несмотря на относительную нехватку данных, внутриутробное воздействие высоких доз глюкокортикоидов для зрелости легких, по-видимому, не вызывает долгосрочных побочных эффектов [126, 127].

Peganum Harmala L. Интоксикация у беременной женщины

Peganum Harmala L. — растение, широко распространенное в Средиземноморье. Он широко используется в традиционной медицине Марокко в качестве седативного и абортивного средства, но подвергает пользователей риску передозировки и отравления. Фармакологически активные соединения этого растения включают ряд β -карболиновых и хиназолиновых алкалоидов, ответственных за его фармакологические и токсикологические эффекты.Описан случай 24-летней женщины на 22-й неделе беременности, отравленной семенами Peganumharmala L. При поступлении у нее было нарушение сознания, сокращения матки, олигурия. Лабораторные тесты выявили почечную недостаточность и повреждение печени, и ей помог гемодиализ. При госпитализации интубирована после ухудшения сознания и самопроизвольного изгнания плода. После экстубации у нее остались необычные последствия: мозжечковая атаксия и периферическая полиневропатия.Врачи в регионах, использующих Peganumharmala L. в качестве народной медицины, должны уметь выявлять симптомы его токсичности, чтобы назначать раннюю деконтаминацию желудочно-кишечного тракта. Прогноз этой интоксикации вариабелен; большинство случаев можно успешно лечить; но в высоких дозах интоксикации эволюция может быть фатальной.

1. Введение

Пеганум гармала L. ( P.harmala ), также известный как гармал или сирийская рута, представляет собой многолетнее травянистое голое растение, произрастающее в полузасушливых условиях, степных районах и на песчаных почвах, аборигенное в регион восточного Средиземноморья.Растение широко распространено и используется как лекарственное растение в Центральной Азии, Северной Африке и на Ближнем Востоке [1]. Корень и семена содержат несколько алкалоидов, которые фармакологически активны и ответственны за их действие. Растение традиционно используется в качестве стимулятора менструации и абортивного средства на Ближнем Востоке и в Северной Африке [2, 3]. Мы сообщаем о случае интоксикации P.harmala у беременной женщины, используемой в качестве абортивного средства, и обсуждаем особенности этой редкой интоксикации.

2. История болезни

Мы сообщаем о случае 24-летней женщины без истории болезни, на 22 неделе беременности, которая, как предполагается, приняла большое количество семян P.harmala , чтобы спровоцировать аборт, как считается в традиционном марокканском средстве. При поступлении у нее было нарушение сознания; клиническое обследование выявило шкалу комы Глазго (ШКГ) на уровне 12/15; зрачки равны и реагируют на свет; лихорадки не было, гемодинамически стабильная, ЧСС 60 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст.У нее было также тахипноэ с частотой дыхания 30/мин; SpO2 составлял 95% под кислородной лицевой маской при скорости потока 6 л/мин. Ее моча была очень концентрированной; у нее также было сокращение матки.

Количество клеток крови и тест на коагуляцию в норме. Функциональные пробы почек и печени выявили почечную недостаточность и поражение печени: азот мочевины крови 2,59 г/л, креатинин 10,03 ммоль/л, уровень L-аспартатаминотрансферазы (АСТ) 83 МЕ/л ( N < 40) , L-аланинаминотрансфераза (АЛТ) при 245 МЕ/л ( N < 45) и щелочная фосфатаза (APL) при 544 МЕ/л ( N < 165).Протромбиновое время, уровень общей билирубинемии и протеинурии были в норме. Сердечные ферменты были повышены, тропонин был на уровне 0,47 нг/мл, а креатинфосфокиназа-MB был на уровне 39 МЕ/л, что ассоциировалось с нормальной электрокардиографией. Рентгенологические исследования, включая рентгенографию грудной клетки, магнитно-резонансную томографию головного мозга и УЗИ почек, были нормальными. УЗИ плода показало витальный плод 22 недели беременности.

Поскольку время между интоксикацией и госпитализацией превысило 6 часов, промывание желудка не проводилось и активированный уголь не назначался.Лечение было только симптоматическим, включая оксигенотерапию, циметидин, инфузию физиологического раствора и 5% раствора декстрозы. К сожалению, у нас не было соответствующей лабораторной базы для обнаружения алкалоидов в крови; токсикологический анализ искал только сопутствующие лекарственные интоксикации, изменяющие сознание (бензодиазепины, морфин), и они были отрицательными. При этом на фоне снижения диуреза до 0,4 мл/кг/ч был проведен гемодиализ, после чего больная переведена в реанимационное отделение.

На следующий день у больного выявлено ухудшение по шкале ШКГ до 10 баллов, связанное с гиповентиляцией, застоем бронхиального секрета и гиперкапнией при газометрии. Затем она была интубирована, переведена на искусственную вентиляцию легких и поддерживалась седация путем постоянной инфузии мидазолама 0,3 мг/кг/ч.

Гибель плода наступила внутриутробно через два дня после поступления с последующим изгнанием плода без кровотечения. Функция почек улучшилась, а диурез составил 1 мл/кг/ч после применения фуросемида 80 мг в сутки.

Через 10 дней пациентка экстубирована после улучшения неврологического статуса. Лабораторный тест был затем нормализован. Однако у нее остались осложнения: мозжечковая атаксия и тяжелая периферическая полиневропатия. Клиническое обследование показало небольшое снижение дистальных ощущений и выраженную дистальную мышечную слабость как в верхних, так и в нижних конечностях. Двигательная сила, оцененная по шкале от 0 до 5 [4], составила 2/5. Хотя она прошла интенсивную двигательную реабилитацию, восстановление моторного дефицита было медленным.Выписана из больницы через два месяца после отравления, продолжая программу двигательной реабилитации.

3. Обсуждение

P.harmala – кустарник высотой 0,3–0,8 м с короткими ползучими корнями, белыми цветками и круглыми семенными коробочками, содержащими более 50 семян [1]. Он все чаще используется в психоактивных рекреационных целях. Фармакологически активные соединения P.harmala включают ряд -карболиновых и хиназолиновых алкалоидов. Гармалин, гармин, гармалол, гармол и тетрагидрогармин были идентифицированы и количественно определены как основные -карболиновые алкалоиды в P.экстракты гармалы . Семена и корни содержали самые высокие уровни алкалоидов с низким уровнем в стеблях и листьях и отсутствием в цветах. Гармин и гармалин накапливаются в сухих семенах в количестве 4,3% и 5,6%. Экстракты семян и корней являются мощными обратимыми и конкурентными ингибиторами моноаминоксидазы человека (МАО-А) [5], которая является основным фактором деградации и обратного захвата моноаминов, таких как серотонин и норадреналин [1].

Хиназолиновые алкалоиды (например, вазицин и вазицинон), в пределах P.гармала, связывают с абортивным действием этого растения [6, 7]. В нашем случае заглатывание семян P.harmala имело целью спровоцировать аборт, который наступил через два дня самопроизвольно.

В Марокко отравление P.harmala составляет 4,6% всех отравлений растениями [8]. Он незаконно используется в качестве абортивного средства из-за запрета абортов в Марокко, за исключением редких случаев, угрожающих жизни. Он также используется в народной медицине как успокаивающее и снотворное средство для бессонницы и беспокойного питомца.Проглатывание является основным путем введения и интоксикации, но вдыхание и окуривание также являются обычной практикой [9]. В симптоматике преобладают неврологические, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые проявления соответственно 34,4%, 31,9% и 15,8%. Смертность составляет около 6% [10].

В случаях токсичности P.harmala , о которых уже сообщалось [11–16], неврологическая картина всегда выражена. Все авторы сообщают о снижении уровня сознания от спутанности сознания до потери сознания.Он также может вызывать паралич, зрительные галлюцинации, эйфорию, диффузный тремор и судороги. В нашем случае ухудшение оценки по шкале ШКГ до 10 и гиперкапния указывали на интубацию и искусственную вентиляцию легких. У нашего пациента также была мозжечковая атаксия, о которой уже сообщалось в других случаях интоксикации и которая была обратимой [11, 16]. Особенностью нашего случая является сохранение необычных неврологических осложнений через два месяца после интоксикации, включая мозжечковую атаксию и тяжелую периферическую полиневропатию.

Во всех зарегистрированных случаях также отмечались проблемы с пищеварением (тошнота, рвота) [11–16]; также сообщалось о брадикардии [11]. В нашем случае наблюдалось уже отмеченное повреждение печени [13]; оно было умеренным и обратимым. В литературе также сообщалось о поражении почек [13, 15]; в нашем случае мы отметили тяжелую почечную недостаточность, которая первоначально нуждалась в гемодиализе и впоследствии была обратимой.

Диагноз интоксикации основывается на распознавании растения и идентификации алкалоидов с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии или более чувствительного метода: газовой хроматографии/масс-спектрометрии [10].

Контекст интоксикации и специфическая клиническая картина подтверждают интоксикацию P.harmala ; однако ограничением этого сообщения о случае является отсутствие лабораторного подтверждения из-за отсутствия надлежащего лабораторного оборудования для обнаружения алкалоидов.

Врачи отделения неотложной помощи должны распознавать и лечить эту интоксикацию. При отсутствии специфического антидота следует установить быструю и адекватную терапевтическую поддержку. Лечение отравления P.harmala в основном симптоматическое, основанное на деконтаминации желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, активированный уголь), связанное с коррекцией органной недостаточности и симптоматическим лечением пищеварительных, сердечных и неврологических расстройств.Эволюция в целом благоприятна, но при очень высоких дозах может привести к летальному исходу [10].

4. Заключение

P.harmala традиционно используется в качестве абортивного средства в Марокко, Северной Африке и на Ближнем Востоке; поэтому врачи, работающие в этом регионе, должны быть знакомы с клиническими и биологическими признаками его токсичности, чтобы установить раннюю деконтаминацию желудочно-кишечного тракта. Прогноз этой интоксикации вариабелен; большинство случаев можно успешно лечить, но при высоких дозах интоксикации эволюция может быть фатальной.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Все авторы вносят свой вклад в лечение пациента и редактирование статьи.

Границы | Воздействие анестезии беременных на нервную систему плода

Введение

С развитием медицинских технологий количество операций на плодах и новорожденных увеличивается. Вопрос о том, оказывает ли длительное воздействие общих анестетиков на центральную нервную систему неблагоприятное воздействие на центральную нервную систему, на раннем этапе жизни стал глобальной проблемой для медицинских работников и общественности.После многих лет исследований и наблюдений исследования на животных подтвердили, что применение анестетиков может вызвать нейродегенеративные изменения и аномальные способности к обучению в развитии мозга. С 2017 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение об анестетиках и развивающемся мозге, где нейротоксичность анестетиков привлекла больше внимания общественности.

Достижения в области медицины позволили проводить больше операций на плодах или новорожденных. Это означает, что на стадии развития головного мозга частота воздействия анестезии на плод возрастает.Хотя применение седации или общей анестезии обычно считается безопасным, недавние исследования на животных и детях выявили проблему: общая анестезия может привести к неблагоприятным последствиям для развития нервной системы. Основное содержание предупреждения FDA заключается в том, что на поздних сроках беременности или у детей в возрасте до 3 лет повторное или длительное (более 3 ч) применение общих анестетиков или седативных средств может повлиять на развитие нервной системы. Однако для других стадий развития мозга вывод еще не является однозначным.На нейротоксичность анестетиков влияют токсичность препарата, дозировка, продолжительность воздействия анестетика и стадия эмбрионального развития мозга (Cheek and Baird, 2009). Генетическая предрасположенность также может играть роль. В этом обзоре представлены характеристики анестетиков, особенности анестезии во время беременности и влияние анестетиков на центральную нервную систему в середине триместра. Кроме того, предложены предложения и перспективы материнской анестезии.

Характеристики анестезии во время беременности

Особое внимание следует уделить характеристикам проведения общей анестезии у особой группы населения, например у рожениц.В отличие от общей анестезии, плацентарный барьер играет важную роль в переносе и распределении лекарств у матерей и детей. Из-за технических ограничений информация о метаболических и фармакодинамических анестетиках у плода ограничена. Поскольку большинство анестетиков являются жирорастворимыми (Zheng et al., 2013), они могут легко проникать через плаценту (De Tina and Palanisamy, 2017), и поэтому в первую очередь изучается влияние плацентарного барьера на транспорт лекарств. Ли обнаружил, что через 6 ч 1.При анестезии 3% изофлураном концентрации изофлурана в мозге плода и матери были значительными (0,40 и 0,42 ммоль/г) (Li et al., 2007). Однако в другом исследовании концентрация в конце дыхания плода была на 0,45% ниже анестезии галотаном при минимальной альвеолярной концентрации (МАК) (Gregory et al., 1983). Подобно ингаляционным анестетикам, пропофол также легко проходит через плаценту с более высоким соотношением концентраций в плазме матери/плода (5,4 и 0,35 мг/мл) (Ngamprasertwong et al., 2016). Однако применение миорелаксантов матерью практически не влияет на плод из-за их ограниченного проникновения через плаценту (Kampe et al., 2003). Эти результаты показывают, что перенос анестетика в организм матери и плода является сложной фармакокинетической моделью. В клинической практике было установлено, что общие анестетики вызывают аномальное сердцебиение плода после прохождения через плаценту. Чтобы изучить влияние анестетика непосредственно на плод, необходимо четко определить транспорт и метаболизм анестетика у плода и матери.

В связи с особенностями течения беременности значение МАК для ингаляционных анестетиков снижается (Rosen, 1999), а также повышается чувствительность препаратов (Zhan et al., 2011). В дополнение к экстренному кесареву сечению, большинство плодов являются «свидетелями», поэтому анестезия самого плода практически не требуется (Ngamprasertwong et al., 2013), например, МАК галотана у плода овцы составляет 50% от матери. (0,33% и 0,69%) (Грегори и др., 1983). Во время операции во время беременности концентрация анестетика также должна гарантировать, что использование подходит для глубины анестезии и снижения риска преждевременных родов плода, а также высоких концентраций ингаляционных анестетиков (около 1.5 MAC) также вызывают расслабление шейного отдела позвоночника (De Tina and Palanisamy, 2017). Поэтому концентрация препаратов при беременности также является важным фактором анестезии. Кроме того, при лечении диафрагмальной грыжи или кисты менингомиелоцеле, заболеваний, которые обычно требуют хирургического вмешательства и анестезии (Andropoulos, 2018), содержание предупреждения FDA также предполагает, что повторная анестезия является одним из ключевых факторов, приводящих к нейротоксичности анестетика.

Развитие нервной системы плода

Формирование нервной системы человека представляет собой непрерывный, точный и упорядоченный процесс, включающий пролиферацию, дифференцировку, миграцию нейронов и формирование синапсов. способны устанавливать синаптические связи с другими клетками в определенных местах (Sanes et al., 2006). В зависимости от беременности и в постнатальный период основное содержание развития нервной системы различно, и уровень развития головного мозга у человека и животных неодинаков. Например, образование синапсов, вызывающее большую озабоченность, происходит в основном на поздних сроках беременности и продолжается в течение 2–3 лет после рождения у человека (Dobbing and Sands, 1979), а у грызунов оно начинает формироваться постнатально.

Следует отметить основное содержание развития нервной системы в середине триместра.До образования синапсов основным содержанием нейроразвития является нейрогенез и миграция нейронов, и как у людей, так и у грызунов оно начинается и достигает пика в середине триместра. Нейрогенез относится к нейральным стволовым клеткам/клеткам-предшественникам из субвентрикулярных (SVZ) и субгранулярных (SGZ), которые продуцируют зрелые нейроны посредством пролиферации и деления (Sanes et al., 2006). В развивающемся мозге нервные стволовые клетки пролиферируют большое количество нейронов каждую минуту, и эти нейроны интегрируются с другими нейронами, образуя нейронные цепи посредством миграции (Avet-Rochex et al., 2014). Процессы развития нервной системы этого периода, нейрогенез и миграция нейронов, чрезвычайно чувствительны к воздействию окружающей среды и лекарств. Следовательно, регуляция нейрогенеза имеет решающее значение для формирования функциональной нервной системы, особенно для баланса клеточной пролиферации, дифференцировки и выживания. Поздняя беременность — это период, в течение которого происходит развитие префронтальной коры (ПФК). Он играет ключевую роль в развитии развитой когнитивной функции и патогенезе многих нарушений развития нервной системы (Huang and Vasung, 2014).На поздних сроках беременности и в младенческий период апоптоз нервных клеток является естественным физиологическим процессом — каждый день поражается 1% нервных клеток (Istaphanous et al., 2013).

Клинические исследования и исследования на животных

Хотя различные исследования на животных показали, что общая анестезия может оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг, исследования влияния воздействия анестезии на развитие нервной системы плода человека не проводились (Andropoulos, 2018) . Тем не менее ни один анестетик не был однозначно определен как тератогенный для человека.Международная база данных по анестезии плода (идентификатор Clinical Trials.gov NCT025
) была создана для изучения отдаленных исходов развития нервной системы у лиц после вмешательства во время беременности (Olutoye et al., 2018a). Хотя рандомизированные контролируемые исследования остаются золотым стандартом, из-за этических и технических ограничений влияние анестетиков на плод в настоящее время можно изучать только на соответствующих животных моделях. В соответствии с трансляционной значимостью приматы, отличные от человека, являются наиболее подходящими животными моделями, но связанных исследований мало.Мотивация фундаментальных исследований состоит в том, чтобы идентифицировать конкретные молекулярные мишени и выяснить молекулярные, клеточные и системные механизмы нейротоксичности анестетиков. Исходя из этого, клиническое исследование может, в свою очередь, подтвердить и поддержать сфокусированную экспериментальную теорию (Disma et al., 2018). Существующее клиническое исследование показало, что у женщин, перенесших операцию и анестезию во время беременности, роды происходили раньше и чаще преждевременно (Devroe et al., 2019). Поскольку это ретроспективное исследование, его способность исправлять смешанные переменные ограничена и подвержена систематической ошибке.Другое исследование показало, что общая анестезия была связана с большим числом новорожденных с низкой массой тела при рождении (Jenkins et al., 2003). Исследование, в котором оценивались беременные с 2017 года, показало, что беременные женщины, перенесшие неакушерские вмешательства, с большей вероятностью имели неблагоприятный прогноз (Balinskaite et al., 2017). Расстройство во время беременности может вызвать аномалии развития или преждевременные роды, и неясно, какую роль в этом играет анестезия. Таким образом, эти результаты могут быть связаны с болезнью, а не с анестезией, и пока нет точных результатов о последствиях для развития нервной системы.

Среднее триместр и анестезия

В последние годы, с непрерывным развитием диагностики и хирургических технологий, фетальная хирургия получает все большее распространение. Середина беременности также считается относительно безопасным периодом для операции: избегая уязвимого периода органогенеза плода и высокого риска преждевременных родов (De Tina and Palanisamy, 2017). В контролируемых и предсказуемых условиях использование ингаляционных анестетиков стало предпочтительным методом в хирургии матки для удовлетворения потребностей открытой хирургии плода (Olutoye et al., 2018а). В прошлом высокие концентрации ингаляционных анестетиков обычно использовались для обеспечения адекватного расслабления матки, оптимального воздействия на плод во время операции и для сведения к минимуму риска отделения плаценты (Myers et al., 2002; Garcia et al., 2011). Однако постепенно люди осознали, что относительно безопасный период операции не обязательно безопасен для развития нервной системы плода, поскольку второй триместр является критическим периодом ускоренного нейрогенеза и миграции нейронов, уязвимым для вмешательства факторов внешней среды, и незначительные изменения могут привести к долговременным нарушениям нервной системы.Поэтому мозг плода во втором триместре может быть более восприимчив к неблагоприятным эффектам ингаляционных анестетиков.

Поскольку важные события развития мозга плода грызунов на эмбриональной стадии 14–16 дней соответствуют таковым в середине триместра у человека, результаты исследований на грызунах во втором триместре имеют определенную референтную ценность (Clancy et al., 2001; Клэнси и др., 2007). Согласно статье в Anesthesiology , однократное воздействие 1,4% изофлурана (1MAC) в течение 4 ч во втором триместре (14 дней беременности) вызывало долговременное ухудшение пространственной рабочей памяти, даже личностные и эмоциональные расстройства в подростковом возрасте и уменьшал тревожность у крысят-потомков (Palanisamy et al., 2011). С тех пор люди поняли, что анестезия в середине триместра может оказывать влияние на нервную систему и когнитивные функции, и поэтому были проведены обширные исследования. Эти исследования показали, что общая анестезия у беременных животных может вызывать нейровоспаление, активацию каспаз и потерю синапсов и даже приводить к ухудшению обучения и памяти. Более того, наша группа обнаружила, что долгосрочные нарушения обучения и поведения потомства, вызванные общей анестезией во втором триместре, были связаны с влиянием апоптоза и пролиферации НСК (Wang et al., 2018а; Ван и др., 2018b). Далее мы представляем соответствующие результаты исследований в зависимости от продолжительности, частоты и глубины анестезии.

Продолжительность анестезии

Продолжительность анестезии является важным фактором, поскольку продолжительность анестезии вызывает различные эффекты. Кратковременное (1 ч) воздействие при 1 ПДК или 1,5 ПДК усиливало пролиферацию НСК, возможно, посредством ERK1/2, тогда как 6 ч воздействия уменьшало способность к самообновлению, например, ингибировало пролиферацию и усиливало апоптоз (Nie et al., 2013). Аналогичным образом, 6-часовое воздействие 2,5% севофлурана на мать приводило к остановке клеточного цикла клеток-предшественников префронтальных нервов плода, что приводило к снижению выхода нейронов и ингибированию репликации клеток-предшественников нейронов, что в конечном итоге приводило к дефициту обучения у потомства (Song et al., 2017). Поскольку время воздействия (4–6 часов) при беременности грызунов эквивалентно 48 часам анестезии у беременной женщины (Palanisamy, 2012), мы пришли к выводу, что долгосрочная продолжительность в исследованиях на животных не соответствует клиническому значению.Однако более короткая продолжительность анестезии может не иметь особого значения для связанных исследований, поскольку более продолжительная анестезия является более известным неблагоприятным фактором. Кроме того, если время анестезии слишком короткое в эксперименте на животных, может быть легко вызвать неточную продолжительность анестезии из-за неправильного экспериментального процесса, что приведет к большому отклонению, что повлияет на результаты. Поэтому очень важно выбрать подходящую продолжительность анестезии в исследовании.

Частота анестезии

Кроме того, множественная анестезия является еще одним возможным фактором риска.Клинически плод часто подвергают повторной анестезии и хирургическому вмешательству для лечения таких заболеваний, как миелоцеле. В исследовании однократное или многократное воздействие севофлурана на беременных грызунов во втором триместре не приводило к долгосрочным поведенческим последствиям или изменениям синаптической пластичности у их потомства (Lee et al., 2017). Однако в других исследованиях наблюдалось вредное воздействие многократного воздействия севофлурана на мозг плода. Лежащие в основе механизмы включают подавление фактора клеточного цикла Ccnd1 путем ингибирования экспрессии Pax6, тем самым повреждая нейрогенез головного мозга плода и приводя к когнитивной дисфункции у потомства (Fang et al., 2017). Точно так же результаты наших исследований показали, что однократное воздействие севофлурана не влияло на способности к обучению и памяти потомства крыс, а повторное воздействие севофлурана приводило к ухудшению обучения и памяти у потомства крыс (Wu et al., 2018). Причина в том, что многократное, но не однократное воздействие севофлюрана вызывало преждевременную дифференцировку НСК, снижение ацетилирования гистонов и экспрессии BDNF в тканях мозга плода и постнатальном гиппокампе с уменьшением дендритных шипиков, а затем нарушением пространственно-зависимых функций обучения и памяти (Wu и другие., 2018; Чжан и др., 2020). В дополнение к исследованиям на грызунах однократное воздействие анестезии не показало значительного апоптоза нейронов в исследовании плода овцы в середине беременности с использованием клинически значимых доз и времени воздействия изофлурана, но повреждение нейронов наблюдалось после повторного воздействия анестезии (Olutoye et al., 2016). . Эти исследования также показали, что частоту воздействия анестезии следует учитывать на критической стадии нейрогенеза развития мозга.

Концентрация анестетика

Учитывая предупреждение FDA, продолжительность и частота считаются ключевыми факторами нейротоксичности, вызванной анестезией.Соответствующие исследования показывают, что доза анестетиков также может играть важную роль. Однако до сих пор не существует авторитетного диапазона безопасных концентраций. Для клинициста более важно понимать влияние концентрации анестетика, поскольку частоту и продолжительность анестезии трудно контролировать. В более раннем исследовании воздействие высоких концентраций изофлюрана (3%) во время беременности приводило к нарушениям пространственной памяти и обучения и более нейродегенеративным изменениям у потомства крыс по сравнению с контрольной группой или 1.3% изофлюрановая группа. Группа, получавшая 3% изофлурана, показала увеличение количества и оптической плотности нейронов каспазы-3 и заметные изменения ультраструктуры синапсов (Kong et al., 2012).

Нас интересовало, обладает ли севофлуран, который чаще используется в клинической практике и менее токсичен, нейротоксичностью, зависящей от концентрации. Наши данные показали, что воздействие севофлурана в середине триместра вызывало апоптоз НСК и ухудшало постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом (Wang et al., 2018а). Однако середина триместра является критическим временем для пролиферации НСК. Если самообновление НСК может компенсировать гибель клеток, это может не повлиять на развитие нервной системы плода. Следовательно, апоптоз — не единственный механизм, и может существовать дисбаланс между пролиферацией и гибелью клеток. Результаты нашего исследования показывают, что пролиферация НСК плода ингибируется воздействием 3,5% севофлурана на мать в середине триместра (Wang et al., 2018a). В прошлых исследованиях соответствующие исследования в основном излагали механизм апоптоза, такой как повреждение митохондрий, дисбаланс внутриклеточного кальция, нейровоспалительные процессы (Lei et al., 2012). В дополнение к апоптозу и пролиферации мы обнаружили, что анестезия севофлураном в середине триместра повышает уровень аутофагии НСК в зависимости от концентрации. Мы также продемонстрировали, что аутофагия связана с увеличением апоптоза и ингибированием пролиферации, индуцированными севофлураном. Ингибирование аутофагии облегчало апоптоз НСК, ингибирование пролиферации и ухудшение обучения и памяти (Li et al., 2017). С тех пор в нескольких исследованиях сообщалось о корреляции между анестетиками и аутофагией.Высокая концентрация пропофола оказывала неблагоприятное воздействие на жизнеспособность нервных клеток-предшественников in vitro посредством Ca ²⁺ опосредованного пути сверхактивированной аутофагии (Qiao et al., 2017). Вызванная кетамином нейротоксичность была вызвана опосредованной АФК активацией митохондриального пути апоптоза и аутофагии (Li et al., 2018).

На определенных стадиях развития во время беременности любые значительные высокие дозы лекарственных препаратов длительного действия теоретически могут привести к тератогенному действию, но не все анестетики оказывали вредное воздействие.Как и в приведенных выше результатах, воздействие изофлюрана на мышей в середине триместра приводило к нейровоспалению эмбриона, апоптозу и нарушению когнитивной функции, однако комбинация пропофола облегчала эти побочные эффекты (Nie et al., 2020). Кроме того, в одном из исследований в середине триместра высокие дозы дексмедетомидина в течение 12 часов на 120-й день беременности (середина беременности) не влияли на апоптоз нейронов в лобной коре головного мозга плода яванского макака (Koo et al., 2014). ). Комбинированное применение дексмедетомидина и изофлурана во втором триместре беременности (14 дней беременности) может смягчить нарушение функции пространственного обучения и памяти (Su et al., 2015). Помимо анестезии, хирургическая стимуляция, по-видимому, снижает вызванный анестезией нейроапоптоз у овечьего плода в середине триместра беременности (Olutoye et al., 2018b). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить долгосрочные эффекты и последствия этих результатов для анестезии плода и матки и послеоперационных поведенческих и когнитивных функций. Эти исследования могут предоставить обширную информацию для предотвращения или лечения связанных побочных эффектов анестезии в середине триместра.

Обезболивание

Хотя исследования на животных имитируют анестезию, они не учитывают влияние хирургической боли на плод.До 22 недель у плода нет нейроанатомических путей, чтобы чувствовать боль; между 22 и 26 неделями начинают формироваться таламокортикальные волокна, которые имеют решающее значение для восприятия боли; через 26 недель у плода развивается необходимая нервная система, чтобы чувствовать боль (Littleford, 2004). Однако влияние боли на развитие нервной системы неясно. Лю обнаружил, что боль во время неотложных операций и процедур может уменьшить нейроапоптоз, вызванный кетамином (Liu et al., 2012). Соответствующее обезболивание также важно, потому что неправильное обезболивание может привести к преждевременным родам.При отсутствии противопоказаний острую боль можно купировать с помощью эпидуральной блокады и блокады периферических нервов (Okeagu et al., 2020).

Консенсус и клинические рекомендации

Исходя из современных знаний об анестезии и хирургии во время беременности, вмешательство сопряжено с риском как для матери, так и для плода. Во-первых, во время беременности следует избегать плановых операций и по возможности откладывать их до родов (Flood, 2011). Регионарная анестезия всегда предпочтительнее для операций, которые необходимо проводить во время беременности.Преимущество регионарной анестезии заключается в эффективном уменьшении боли и незначительном влиянии на вариабельность сердечного тонуса плода (Cheek and Baird, 2009), но не все хирургические операции можно проводить под регионарной анестезией. Во-вторых, хотя спинальная анестезия по-прежнему является основным методом обезболивания пациенток во время беременности, общая анестезия, в основном ингаляционная анестезия, также является распространенным методом экстренной неакушерской или открытой хирургии плода. К сожалению, предупреждение FDA не содержит рекомендуемых концентраций и рекомендаций по дозировке анестетиков, чтобы избежать повреждения нервной системы.Поскольку соответствующие рекомендации отсутствуют, мы предлагаем минимизировать продолжительность воздействия и избегать анестетиков высокой концентрации, например, путем ограничения интервала от индукции анестезии до начала операции, чтобы уменьшить воздействие анестетика на пациента. Важно и уместно, чтобы плод подвергался воздействию анестетиков как можно короче.

Здоровье плода и новорожденного является основным критерием для оценки акушерских операций и анестезии беременных женщин, но не всем младенцам может быть полезно раннее вмешательство или хирургическое вмешательство на плоде, и для определения этого требуется дополнительная работа.В будущем нам необходимо изучить методы прогнозирования исхода хирургического вмешательства при беременности путем измерения основных характеристик плода и разработать менее травматичные методы вмешательства в плод. При этом большое значение имеет также интраоперационный мониторинг плода (УЗДД и мониторинг сократительной деятельности матки) (Okeagu et al., 2020). Необходимы дальнейшие исследования для определения наилучшего метода анестезии, обеспечивающего стабильность сердечно-сосудистой системы матери и плода, оптимальную перфузию матки, адекватную релаксацию матки, достаточную глубину анестезии, минимальное угнетение миокарда плода и соответствующее блокирование реакции плода на стресс (Sviggum and Kodali, 2013). .В период наблюдения следует также уделять внимание сохранению пупочной связи между плодом и матерью, чтобы избежать влияния на неврологические, биохимические и поведенческие функции плода из-за снижения снабжения кислородом и питательными веществами (Ronca et al., 2007). . Наконец, для обеспечения безопасности беременных женщин и плода необходимы надлежащее общение и совместная работа между анестезиологами, акушерами и педиатрами.

Ожидание

В связи с быстрым развитием медицинских технологий анестезиологи сталкиваются с проблемой анестезии беременных: как сбалансировать потребности матерей и плода/новорожденных и как гибко адаптировать методы в конкретных обстоятельствах.Идеальные анестетики или методы для беременных должны быть безопасными и эффективными для матерей, не повреждая плод в матке и не влияя на нормальный родовой процесс, обеспечивая удовлетворительные условия родов, допуская раннее взаимодействие между матерью и младенцем, без краткосрочного или долгосрочного воздействия на новорожденных (Littleford, 2004), например, исследования показали, что дексмедетомидин значительно снижает пространственное обучение и ухудшение памяти, но его нейропротекторный механизм для плода еще предстоит изучить (Koo et al., 2014). В дополнение к дексмедетомидину рассматриваются защитные или смягчающие стратегии, включая стабилизаторы цитоскелета джасплакинолид или ТАТ-Pep5, антиоксиданты ресвератрол, витамин С, L-карнитин, арахидоновую кислоту, β-эстрадиол, литий. Однако в настоящее время эти агенты не могут быть рекомендованы в качестве защитных или смягчающих стратегий, и необходимы более тщательные исследования. В будущем, на основе более глубоких экспериментов на животных, мы должны провести многоцентровые рандомизированные контролируемые тесты, чтобы как можно скорее получить авторитетные экспериментальные выводы.

Короче говоря, появление новых анестетиков, совершенствование технологии анестезии и глубокое понимание плацентарного транспорта и механизмов действия лекарств имеют большое значение для прогноза матери и ребенка. Нейротоксичность анестетика может быть проблемой в анестезиологической практике. Однако семья, жизненные события и социальная среда также могут быть основными детерминантами развития нервной системы и долгосрочных когнитивных функций (Koo et al., 2014). В будущем рекомендуются постоянные усилия и исследования анестезиологов.

Вклад авторов

XL написал обзор с помощью XJ. ПЗ исправил статью.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (номер гранта 81870838), Программой поддержки выдающихся профессоров провинции Ляонин (номер гранта XLYC1802096), Шэньянским клиническим медицинским исследовательским центром анестезиологии (номера грантов 19-110-4). -24, № 20-204-4-44) и Выдающийся научный фонд больницы Шэнцзин (номер гранта 201708).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Avet-Rochex, A., Carvajal, N., Christoforou, C.P., Yeung, K., Maierbrugger, K.T., Hobbs, C., et al. (2014). Unkempt негативно регулируется mTOR и отделяет дифференцировку нейронов от контроля роста. Генетика PLoS. 10 (9), e10j.1460-9592.2002.008424. doi:10.1371/journal.pgen.1004624

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Балинскайте В., Боттл А., Содхи В., Риверс А., Беннет П. Р., Бретт С. Дж. и др. (2017). Риск неблагоприятных исходов беременности после неакушерской хирургии во время беременности: оценки ретроспективного когортного исследования 6,5 миллионов беременностей. Энн. Surg. 266 (2), 260–266. doi:10.1097/SLA.0000000000001976

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чик Т.Г. и Бэрд Э. (2009). Анестезия для неакушерской хирургии: соображения матери и плода. клин. Обст. Гинекол. 52 (4), 535–545. doi:10.1097/GRF.0b013e3181c11f60

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Клэнси Б., Керш Б., Хайд Дж., Дарлингтон Р. Б., Ананд К. Дж. и Финли Б. Л. (2007). Веб-метод переноса развития нервной системы с лабораторных видов на людей. Нейроинформатика 5 (1), 79–94. doi:10.1385/ni:5:1:79

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Де Тина, А.и Паланисами, А. (2017). Общая анестезия в третьем триместре: есть ли связь с нейрокогнитивными исходами? Анестезиол. клин. 35 (1), 69–80. doi:10.1016/j.anclin.2016.09.007

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Девро С., Близер Т., Ван де Вельде М., Вербрюгге Л., Де Бак Ф., Депрест Дж. и др. (2019). Анестезия при неакушерских операциях во время беременности в третичном специализированном центре: 16-летнее ретроспективное когортное исследование случай-контроль. Междунар. Дж. Обст. Анест. 39, 74–81. doi:10.1016/j.ijoa.2019.01.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Disma, N., O’Leary, JD, Loepke, A.W., Brambrink, A.M., Becke, K., Clausen, N.G., et al. (2018). Анестезия и развивающийся мозг: путь вперед для лабораторных и клинических исследований. Педиатр. Анаст. 28 (9), 758–763. doi:10.1111/pan.13455

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Фэнг, Ф., Сонг Р., Линг С., Пэн М., Сюэ З. и Цан Дж. (2017). Многократная анестезия севофлураном у беременных мышей ингибирует нейрогенез гиппокампа плода посредством репрессии фактора транскрипции Pax6. Науки о жизни. 175, 16–22. doi:10.1016/j.lfs.2017.03.003

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Гарсия П.Дж., Олутойе О.О., Айви Р.Т. и Олутойе О.А. (2011). Сценарий: анестезия при операции матери и плода: процедура внутриутробной интранатальной терапии (EXIT). Анестезиология 114 (6), 1446–1452. doi:10.1097/ALN.0b013e31821b173e

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Грегори Г. А., Уэйд Дж. Г., Бейл Д. Р., Онг Б. Я. и Ситар Д. С. (1983). Потребность плода в анестезии (MAC) для галотана. Анест. аналг. 62 (1), 9–14.

Google Scholar

Istaphanous, G.K., Ward, C.G., Nan, X., Hughes, E.A., McCann, J.C., McAuliffe, J.J., et al. (2013). Характеристика и количественная оценка индуцированной изофлюраном гибели апоптотических клеток в коре головного мозга мыши. Анест. аналг. 116 (4), 845–854. doi:10.1213/ANE.0b013e318281e988

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Дженкинс, Т. М., Макки, С. Ф., Бензони, Э. М., Толоса, Дж. Э., и Шишионе, А. К. (2003). Неакушерская хирургия во время беременности: факторы риска снижения веса при рождении. австр. NZ J. Obstet. Гинеколь. 43 (1), 27–31. doi:10.1j.1460-9592.2002.0084/j.0004-8666.2003.00001.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Конг Ф.Дж., Ма, Л.Л., Ху, В.В., Ван, В.Н., Лу, Х.С., и Чен, С.П. (2012). Воздействие высокой концентрации изофлурана на плод вызывает у крыс послеродовую память и дефицит обучения. Биохим. Фармакол. 84 (4), 558–563. doi:10.1016/j.bcp.2012.06.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ку Э., Ошоди Т., Мештер К., Эбрахимнеджад А. и Донг Г. (2014). Нейротоксические эффекты дексмедетомидина в головном мозге плода яванского макака. J. Токсикол.науч. 39 (2), 251–262. doi:10.2131/jts.39.251

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Lee, S., Chung, W., Park, H., Park, H., Yoon, S., Park, S., et al. (2017). Однократное и многократное воздействие севофлурана во время беременности и поведение потомства у мышей. Педиатр. Анаст. 27 (7), 742–751. doi:10.1111/pan.13139

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Лей X., Го Q. и Чжан Дж. (2012). Механизм понимания нейротоксичности, вызванной анестетиками в развивающемся мозге. Междунар. Дж. Мол. науч. 13 (6), 6772–6799. doi:10.3390/ijms13066772

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, X., Wu, Z., Zhang, Y., Xu, Y., Han, G., and Zhao, P. (2017). Активация аутофагии способствует нейротоксичности, вызванной севофлураном, у эмбрионов крыс. Перед. Мол. Неврологи. 10, 432. doi:10.3389/fnmol.2017.00432

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ли Ю., Лян Г., Ван С., Мэн К., Ван, К., и Вэй, Х. (2007). Влияние воздействия изофлюрана на плод на послеродовую память и обучение крыс. Нейрофармакология 53 (8), 942–950. doi:10.1016/j.neuropharm.2007.09.005

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Li, Y., Li, X., Zhao, J., Li, L., Wang, Y., Zhang, Y., et al. (2018). Мидазолам ослабляет аутофагию и апоптоз, вызванные кетамином, уменьшая количество активных форм кислорода в гиппокампе эмбрионов крыс. Неврология 388, 460–471.doi:10.1016/j.neuroscience.2018.03.040

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Liu, J. R., Liu, Q., Li, J., Baek, C., Han, X. H., Athiraman, U., et al. (2012). Болезненная стимуляция ослабляет вызванный кетамином нейроапоптоз в развивающемся мозге крысы. Анестезиология 117 (1), 64–71. doi:10.1097/ALN.0b013e31825ae693

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Майерс Л. Б., Коэн Д., Галинкин Дж., Гайзер Р. и Курт С.Д. (2002). Анестезия при операциях на плоде. Педиатр. Анаст. 12 (7), 569–578. doi:10.1046/j.1460-9592.2002.00840.x

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ngamprasertwong, P., Michelfelder, E.C., Arbabi, S., Choi, Y.S., Statile, C., Ding, L., et al. (2013). Методы анестезии для хирургии плода: влияние анестезии матери на интраоперационные исходы плода в модели овец. Анестезиология 118 (4), 796–808. doi:10.1097/ALN.0b013e318283c954

Аннотация PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Нгампрасертвонг П., Донг М., Ниу Дж., Венкатасубраманян Р., Винкс А. А. и Садхасивам С. (2016). Фармакокинетика пропофола и оценка воздействия пропофола на плод во время операции на плод в середине беременности: модель овцы мать-плод. PloS One 11 (1), e0146563. doi:10.1371/journal.pone.0146563

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ни Х., Пэн З., Лао, Н., Донг, Х., и Сюн, Л. (2013). Влияние севофлурана на способность к самообновлению и дифференцировку культивируемых нейральных стволовых клеток. Нейрохим. Рез. 38 (8), 1758–1767. doi:10.1007/s11064-013-1074-4

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Nie, Y., Li, S., Yan, T., Ma, Y., Ni, C., Wang, H., et al. (2020). Пропофол ослабляет вызванную изофлураном нейротоксичность и когнитивные нарушения у плода и потомства мышей. Анест. аналг. 131 (5), 1616–1625.doi:10.1213/ANE.0000000000004955

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Океагу, К. Н., Ананди, П., Геннусо, С., Хьятали, Ф., Старк, К. В., Прабхакар, А., и др. (2020). Клиническое ведение беременной пациентки, перенесшей неакушерскую операцию: обзор рекомендаций. Лучшая практика. Рез. клин. Анестезиол. 34 (2), 269–281. doi:10.1016/j.bpa.2020.04.004

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Олутой О. А., Шейх Ф., Замора И.Дж., Ю Л., Акинкуоту А.С., Адесина А.М. и соавт. (2016). Повторное воздействие изофлюрана и нейроапоптоз в мозге плода овцы в середине беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 214 (4), 542 е541–542 е548. doi:10.1016/j.ajog.2015.10.927

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Олутойе О.А., Бейкер Б.В., Белфорт Массачусетс и Олутойе О.О. (2018a). Предупреждение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов об анестезии и развитии мозга: последствия для акушерской и фетальной хирургии. утра. Дж. Обст. Гинекол. 218 (1), 98–102. doi:10.1016/j.ajog.2017.08.107

Полный текст CrossRef | Google Scholar

Олутойе О.А., Круз С.М., Акинкуоту А.С., Шейх Ф., Замора И.Дж., Ю Л. и др. (2018б). Эмбриональная хирургия снижает нейроапоптоз, вызванный анестезией, в мозгу эмбриона овцы в середине беременности. Диагностика плода. тер. 46, 111–118. doi:10.1159/0004

Резюме PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Паланисами А., Бакстер, М. Г., Кил, П. К., Се, З., Кросби, Г., и Калли, Д. Дж. (2011). Крысы, подвергшиеся воздействию изофлурана в утробе матери на ранних сроках беременности, во взрослом возрасте имеют аномальное поведение. Анестезиология 114 (3), 521–528. doi:10.1097/ALN.0b013e318209aa71

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Qiao, H., Li, Y., Xu, Z., Li, W., Fu, Z., Wang, Y., et al. (2017). Пропофол влияет на нейродегенерацию и нейрогенез, регулируя аутофагию посредством воздействия на внутриклеточный гомеостаз кальция. Анестезиология 127 (3), 490–501. doi:10.1097/ALN.0000000000001730

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ронка, А. Э., Абель, Р. А., и Альбертс, Дж. Р. (2007). Материнская анестезия изофлураном или эфиром по-разному влияет на дородовое и постнатальное поведение потомства крыс. Дев. Психобиол. 49 (7), 675–684. doi:10.1002/dev.20242

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Санес Д. Х., Рех Т. А.и Харрис, В. А. (2006). Развитие нервной системы . Амстердам, Бостон: Эльзевир.

Сонг Р., Линг Х., Пэн М., Сюэ З., Цанг Дж. и Фанг Ф. (2017). Воздействие севофлурана на мать вызывает аномальное развитие префронтальной коры головного мозга плода и вызывает когнитивную дисфункцию у потомства. Стволовые клетки Int . 2017, 6158468. doi:10.1155/2017/6158468

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Су З., Сюй С., Чен Т. и Чен Дж.(2015). Дексмедетомидин защищает способность пространственного обучения и памяти у крыс. J. Ренин Ангиотензин Альдостерон Сист . 16 (4), 995–1000. doi:10.1177/1470320314562059

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю., Инь С. В., Чжан Н. и Чжао П. (2018a). Воздействие севофлюрана в высокой концентрации в середине беременности вызывает апоптоз нейральных стволовых клеток у потомства крыс. Нейронная регенерация. Рез . 13 (9), 1575–1584. дои: 10.4103/1673-5374.237121

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ван Ю., Инь С., Сюэ Х., Ян Ю., Чжан Н. и Чжао П. (2018b). Воздействие севофлурана в середине беременности ингибирует пролиферацию стволовых нервных клеток плода и ухудшает постнатальное обучение и функцию памяти дозозависимым образом. Дев. биол. 435 (2), 185–197. doi:10.1016/j.ydbio.2018.01.022

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Ву, З., Ли, X., Чжан, Ю., Тонг, Д., Ван, Л., и Чжао, П. (2018). Влияние воздействия севофлюрана в середине беременности на обучение и память у потомства крыс: благотворное влияние упражнений матери. Перед. Клетка. Неврологи. 12, 122. doi:10.3389/fncel.2018.00122

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Zhan, Q., Huang, S., Geng, G., и Xie, Y. (2011). Сравнение относительной эффективности интратекального бупивакаина при моторном блоке у беременных и небеременных женщин. Междунар. Дж.Обст. Анест. 20 (3), 219–223. doi:10.1016/j.ijoa.2011.01.001

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжан Ю., Ву З., Ли Х., Ван Ю., Чжан Ю. и Чжао П. (2020). Воздействие севофлурана на мать влияет на дифференцировку нейральных стволовых клеток гиппокампа, регулируя миР-410-3p и ATN1. Рез. стволовых клеток. тер. 11 (1), 423. doi:10.1186/s13287-020-01936-9

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Чжэн, Х., Dong, Y., Xu, Z., Crosby, G., Culley, D.J., Zhang, Y., et al. (2013). Анестезия севофлураном у беременных мышей вызывает нейротоксичность у плода и потомства мышей. Анестезиология 118 (3), 516–526.

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

Методы прерывания беременности | СКДГЕК

Выбор метода аборта зависит от срока беременности и других факторов пациента. Как правило, чем дальше по беременности, тем сложнее и труднее метод аборта.
Перед абортом может потребоваться ультразвуковое исследование для определения стадии беременности.

Метод раннего медикаментозного аборта — (ранняя беременность, до 7-9 недель гестации)

Женщина на очень раннем сроке беременности может иметь возможность сделать аборт с использованием лекарств вместо хирургического аборта. Женщина должна обратиться к поставщику медицинских услуг, чтобы получить лекарство. Ей нужно будет посетить врача хотя бы еще раз, чтобы убедиться, что медикаментозный аборт завершен.Если это не так, ей может потребоваться хирургический аборт. Если женщина решает сделать медикаментозный аборт, очень важно, чтобы она принимала лекарство точно так, как сказал ей медицинский работник.

Аспирационный кюретаж (аспирация) — (на ранних сроках беременности 6-14 недель)

Влагалище моется жидким мылом. Делается укол для онемения шейки матки. Затем шейка матки расширяется (открывается путем растяжения). Трубка, прикрепленная к аспиратору, вводится в матку.Затем матку опорожняют отсасыванием. Затем с помощью инструмента, называемого «кюретка», очищают стенку матки. При этом удаляются все продукты беременности (плод и послед), оставшиеся в матке.
После аборта женщине с резус-отрицательной кровью сделают прививку иммуноглобулина. Это предотвращает проблемы с группой крови при будущих беременностях. Антибиотики могут быть назначены для предотвращения инфекций матки. Другие лекарства могут быть использованы для уменьшения кровотечения. Этот метод занимает около 15-30 минут.

Дилатация и эвакуация — (ранняя беременность 12-24 недели гестации)

Это наиболее распространенный метод, используемый после 12 недель беременности. Влагалище очищается жидким мылом. Шейку матки обычно подготавливают, помещая натуральные губки, называемые «ламинария», в отверстие шейки матки. Они впитывают влагу и разбухают. Это вызывает медленное растяжение и открытие шейки матки в течение нескольких часов. В некоторых случаях во время процедуры могут использоваться другие методы для растяжения и раскрытия шейки матки.Обезболивающий укол вместе с внутривенным (IV) лекарством или общей анестезией может использоваться для контроля боли. Когда шейка раскрыта, в матку вводят инструменты и отсасывающие трубки для удаления продуктов беременности.

После аборта женщине с резус-отрицательной кровью делают прививку иммуноглобулина. Это предотвращает проблемы с группой крови при будущих беременностях. Антибиотики могут быть назначены для предотвращения инфекций матки. Другие лекарства могут быть использованы для уменьшения кровотечения.Этот метод занимает около 45 минут.

D. Индукция родов — (поздняя беременность)

Опорожнение матки путем индукции родов обычно проводят в стационаре. Во-первых, шейку матки необходимо подготовить, сделав ее более мягкой. Можно использовать несколько методов. Ламинария может быть помещена в отверстие шейки матки. Они впитывают влагу и разбухают. Это вызывает медленное растяжение и открытие шейки матки в течение нескольких часов. Или препараты простагландина могут вводиться во влагалище на несколько часов.

После размягчения шейки матки приступают к родам (индуцируют). Некоторые лекарства, такие как простагландин или окситоцин, могут быть использованы для начала схваток, или роды могут быть начаты путем инъекции лекарства через брюшную стенку и стенки матки в «мешок с водами» (амниотический мешок). В этом случае делается укол для онемения кожи. Большинство женщин, подвергшихся индукции, рожают через 10-20 часов.

При использовании дилатационно-эвакуационного метода аборта вероятность сохранения беременности практически отсутствует.На более поздних сроках беременности химические вещества могут быть введены в матку до завершения аборта. В этом случае беременность не переживет аборт. Если используется индукция родов, есть небольшая вероятность того, что плод проживет короткое время. Вероятность того, что плод будет жить вне матки, увеличивается с увеличением срока беременности.

Иногда в процессе родов из матки не опорожняется вся ткань. Если нет, его можно удалить с помощью специальных инструментов для очистки стенок матки.Эти инструменты вводятся в матку через влагалище. Обезболивающий выстрел вместе с И.В. лекарства или общий анестетик могут быть использованы для контроля боли. После опорожнения матки В.В. лекарство может быть использовано в течение некоторого времени для остановки кровотечения.

После аборта женщине с резус-отрицательной кровью делают прививку иммуноглобулина. Это предотвращает проблемы с группой крови при будущих беременностях. Антибиотики могут быть назначены для предотвращения инфекции матки. Другие лекарства могут быть использованы для уменьшения кровотечения.

E. Гистеротомия/кесарево сечение — (Беременность на поздних сроках — после 24 недель гестации)

В редких случаях, когда метод индукции неэффективен или не может быть использован, необходимо использовать хирургический метод, называемый «гистеротомия». «Гистеротомия» означает разрез матки. Это похоже на кесарево сечение и имеет те же риски.

После аборта женщине с резус-отрицательной кровью делают прививку иммуноглобулина. Это предотвращает проблемы с группой крови при будущих беременностях. Антибиотики могут быть назначены для предотвращения инфекции матки.Другие лекарства могут быть использованы для уменьшения кровотечения.

Ссылки

Хэтчер Р.А., Трассел Дж., Нельсон А.Л., Кейтс В., Стюарт Ф.Х. и Коваль Д. (2011). Противозачаточные технологии (20-е изд.). Нью-Йорк: Ardent Media, Inc.
.
Телинде, Ричард В., Оперативная гинекология, 8-е изд. (1997). Компания JB Lippincott, Филадельфия.

«Аборты — принятие решения» — Содружество Пенсильвании.

«Для беременных женщин, взрослых и подростков.(ПРОЕКТ, 1994 г.). Департамент здравоохранения Небраски — Бюро службы семейного здравоохранения, Линкольн, Небраска.

Cunningham J. et al, Williams Obstetrics, 21-е изд. (2001). Appleton & Lange, Норуолк, Коннектикут.

Свод законов СК, раздел 44-41-10 и др. Послед. (с поправками 1994 г.).

Далее: Риски аборта

Противогрибковые препараты при беременности: обновленный обзор | Журнал антимикробной химиотерапии

Противогрибковое назначение остается проблемой для беременных женщин из-за неопределенности в отношении токсичности для плода и измененных фармакокинетических параметров матери, которые могут повлиять на эффективность или увеличить токсичность для матери и плода.Мы представляем обновленные данные, анализируя имеющиеся знания и текущие рекомендации относительно назначения противогрибковых препаратов во время беременности. Амфотерицин В остается препаратом первого выбора для парентерального введения, несмотря на его общеизвестную токсичность. Препараты для местного применения используются на протяжении всей беременности из-за ограниченного всасывания. Недавние данные прояснили тератогенный эффект высоких доз флуконазола в первом триместре и предоставили обнадеживающие кумулятивные данные о его применении в однократной низкой дозе в этот ключевой период.Недавние данные также предоставили дополнительные данные о безопасности итраконазола и липидных производных амфотерицина В. Что касается новых противогрибковых препаратов, включая позаконазол и эхинокандины, крайне необходимы клинические данные, прежде чем рассматривать вопрос о назначении их беременным.

Введение

Беременность следует рассматривать как состояние с повышенной уязвимостью к инфекциям, включая некоторые опасные для жизни грибковые инфекции, но, как это ни парадоксально, мало что известно об оптимальных противогрибковых схемах и дозировках в этих условиях.¹ Назначение лекарств во время беременности требует тщательной оценки баланса между пользой для матери и рисками для плода, включая потерю плода, врожденные пороки развития, органотоксичность и недоношенность. В дополнение к фармакодинамике, фармакокинетике и внутренней противогрибковой активности данного препарата, к сложному уравнению назначения противогрибковых препаратов беременным женщинам следует добавить специфические параметры: срок беременности, уровень воздействия препарата на плод и физиологические фармакокинетические изменения матери.² Действительно, повышение рН желудка, сердечного выброса, кишечного кровотока и времени кишечного процесса, вызванное рвотой, может изменить пероральную абсорбцию. Увеличение внутри- и экстраваскулярного кровотока и снижение концентрации сывороточного альбумина усиливают распределение несвязанных препаратов. Наконец, повышенная почечная фильтрация/элиминация и повышенная (3А4, 2D6, 2С9, 2А6) или сниженная (1А2, 2С19) активность цитохромов могут изменить клиренс препарата. Воздействие на плод зависит от способности препарата проникать через плаценту в зависимости от стадии беременности (созревание плаценты с усиленным воздействием на плод в более позднем сроке) и от внутренних параметров препарата (жирорастворимость, молекулярная масса, связывание с белками).^3–5

Поскольку беременность является должным образом установленным противопоказанием для проведения контролируемых исследований с использованием противогрибковых препаратов, данные в этих условиях крайне ограничены и основаны на исследованиях in vitro или на животных, фармакологических исследованиях, ограниченных отчетах о клинических случаях и мнениях экспертов. В этих условиях определения FDA для категорий риска беременности (от A до X в соответствии с предполагаемой токсичностью продукта для плода) представляют собой общую основу, которая не учитывает стадию беременности (таблица 1).В глобальном масштабе они отражают нехватку доступной информации (таблица 2).
Таблица 1.
Классификация рецептурных препаратов FDA США в зависимости от риска при беременности ³⁹

Категория риска при беременности . Описание .

A контролируемые исследования женщин не продемонстрировали риск для плода в первом триместре, и возможность повреждения плода представляется отдаленной

B исследования на животных не указывают на риск для плода плод и не было проведено контролируемых исследований у беременных женщин, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не продемонстрировали риск контролируемые исследования женщин или нет доступных отчетов об исследованиях женщин или животных

D есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарственные средства неэффективны или несут больший риск)

X существует определенный риск для плода, согласно исследованиям на животных или людях или на основе человеческого опыта, и риск явно перевешивает любую пользу для беременных женщин.

Категория риска беременности . Описание .

A контролируемые исследования женщин не продемонстрировали риск для плода в первом триместре, и возможность повреждения плода представляется отдаленной

B исследования на животных не указывают на риск для плода плод и не было проведено контролируемых исследований у беременных женщин, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не продемонстрировали риск контролируемые исследования женщин или нет доступных отчетов об исследованиях женщин или животных

D есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарственные средства неэффективны или несут больший риск)

X существует определенный риск для плода, согласно исследованиям на животных или людях или на основе человеческого опыта, и риск явно перевешивает любую пользу для беременных женщин.

Таблица 1.
Классификация отпускаемых по рецепту лекарств FDA США в зависимости от риска при беременности ³⁹

Категория риска при беременности . Описание .

A контролируемые исследования женщин не продемонстрировали риск для плода в первом триместре, и возможность повреждения плода представляется отдаленной

B исследования на животных не указывают на риск для плода плод и не было проведено контролируемых исследований у беременных женщин, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не продемонстрировали риск контролируемые исследования женщин или нет доступных отчетов об исследованиях женщин или животных

D есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарственные средства неэффективны или несут больший риск)

X существует определенный риск для плода, согласно исследованиям на животных или людях или на основе человеческого опыта, и риск явно перевешивает любую пользу для беременных женщин.

Категория риска беременности . Описание .

A контролируемые исследования женщин не продемонстрировали риск для плода в первом триместре, и возможность повреждения плода представляется отдаленной

B исследования на животных не указывают на риск для плода плод и не было проведено контролируемых исследований у беременных женщин, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не продемонстрировали риск контролируемые исследования женщин или нет доступных отчетов об исследованиях женщин или животных

D есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарственные средства неэффективны или несут больший риск)

X существует определенный риск для плода, согласно исследованиям на животных или людях или на основе человеческого опыта, и риск явно перевешивает любую пользу для беременных женщин.

Таблица 2.
Противогрибковые препараты и категория риска при беременности (адаптировано из Федерального реестра) ³⁹
Антиметаболитов Разных

. Обозначение .

полиены

амфотерицин B B

нистатин ^{91 284}

Азолы

кетоконазол С

флуконазол

схема низкой дозы (150 мг / день) C C

High-Doze Regimen (400-600 мг / день) D

Itraconazole C

Voriconazole D

посаконазол С ^б

топические азолы C

Эхинокандины

каспофунгин C ^б

микафунгин С ^б

анидулафунгин C ^b

флюцитозина С

скваленэпоксидазы ингибиторами

тербинафин B

griseofulvine С

Антиметаболиты Разное

. Обозначение .

полиены

амфотерицин B B

нистатин ^{91 284}

Азолы

кетоконазол С

флуконазол

схема низкой дозы (150 мг / день) C C

High-Doze Regimen (400-600 мг / день) D

Itraconazole C

Voriconazole D

посаконазол С ^б

топические азолы C

Эхинокандины

каспофунгин C ^б

микафунгин С ^б

анидулафунгин C ^b

флюцитозин С

скваленэпоксидазы ингибиторы

тербинафин B

griseofulvine С

Таблица 2.
Противогрибковые препараты и категория риска при беременности (адаптировано из Федерального реестра) ³⁹
Антиметаболитов Разных

. Обозначение .

полиены

амфотерицин B B

нистатин ^{91 284}

Азолы

кетоконазол С

флуконазол

схема низкой дозы (150 мг / день) C C

High-Doze Regimen (400-600 мг / день) D

Itraconazole C

Voriconazole D

посаконазол С ^б

топические азолы C

Эхинокандины

каспофунгин C ^б

микафунгин С ^б

анидулафунгин C ^b

флюцитозина С

скваленэпоксидазы ингибиторами

тербинафин B

griseofulvine С

девяносто один тысяча девятьсот пятьдесят шесть

. Обозначение .

полиены

амфотерицин B B

нистатин ^{91 284}

Азолы

кетоконазол С

флуконазол

схема низкой дозы (150 мг / день) C C

High-Doze Regimen (400-600 мг / день) D

Itraconazole C

Voriconazole D

посаконазол С ^б

топические азолы C

Эхинокандины

каспофунгин C ^б

микафунгин С ^б

анидулафунгин C ^b

Антиметаболиты

флюцитозин С

скваленэпоксидазы ингибиторы

тербинафин B

Разное

griseofulvine С

Последний фокус на противогрибковое Препараты при беременности были опубликованы в 2003 году Moudgal и Sobel.⁶ За последние 10 лет FDA одобрило три новых противогрибковых препарата: позаконазол, микафунгин и анидулафунгин. Появились дополнительные данные об использовании триазолов и рекомендации по противогрибковым препаратам, что повысило потребность в обновлении информации об использовании противогрибковых препаратов во время беременности.

Методы

Мы рассмотрели компьютеризированную литературу, доступную в базе данных PubMed. Литература с января 1949 г. по декабрь 2013 г. была проанализирована с использованием терминов «беременность», «беременность», «пренатальный период», «плод», «плод», «тератогенность», «токсичность», «плацента», «врожденный дефект». , «азолы», «флуконазол», «итраконазол», «вориконазол», «позаконазол», «миконазол», «эхинокандины», «каспофунгин», «микафунгин», «анидулафунгин», «флуцитозин», «5FC», « полиен», «амфотерицин В», «липосомальный амфотерицин В», «нистатин», «тербинафин», «гризеофульвин», «аспергиллез», «криптококкоз», «кокцидиоидомикоз», «гистоплазмоз», «кандидоз», «споротрихоз», «скедоспориоз» и «фузариоз».Были проанализированы данные о животных и отчеты о случаях и исследованиях на людях. Были просмотрены публикации на английском, французском, немецком и испанском языках. Данные, опубликованные до последнего обновления в 2003 г., представлены в разделах «Что было известно?», тогда как более свежие данные представлены в разделах «Что нового?». «Ключевые точки», обобщающие основные данные, приведены для каждого препарата.

Иммунитет при беременности и грибковых инфекциях

Беременность — это уникальная и сложная ситуация, во время которой иммунная система матери сталкивается с двумя проблемами: защита матери и плода от патогенов и в то же время толерантность к антигенам плода отца.Известно, что иммунные функции различаются в зависимости от фазы беременности, будучи более провоспалительными во время имплантации и родов и противовоспалительными в промежутках между ними. ⁷ Постимплантационный период характеризуется как положительной регуляцией моноцитов, проявляющих повышенный фагоцитоз и способность к секреции IL1β и IL12, так и отрицательной регуляцией Т-клеток, проявляющих сниженную пролиферацию и способность к секреции IL2/6. ⁸ Гуморальный ответ не изменен. ⁹ Недавняя работа подчеркнула высокую антиген-специфическую природу управляемой регуляторными Т-клетками материнской толерантности, ¹⁰, которая не препятствует адекватному материнскому иммунному ответу против большинства патогенов.Тем не менее считается, что беременные женщины подвержены более высокому риску некоторых инфекций, таких как листериоз, а также тяжелых проявлений лихорадки денге, кори или гриппа. ^11–13

Грибковые инфекции могут быть двух основных типов:

Вульвовагинальный кандидоз. Это затрагивает 75% женщин хотя бы раз в жизни, но встречается у 20% беременных женщин. ¹⁴ В этих условиях часто сообщается о неэффективности лечения и рецидивах. Считается, что более высокое содержание вагинального гликогена играет важную роль в их развитии, благоприятствуя Candida sp.рост. Кроме того, эстроген усиливает прикрепление дрожжей к вагинальным эпителиальным клеткам, способствуя пролиферации и прорастанию бластоспор. ¹⁴

Системные грибковые инфекции. Некоторые системные грибковые инфекции проявляются более тяжело у беременных женщин. Действительно, последний триместр и сразу после родов связаны с более высоким риском диссеминированного кокцидиоидомикоза. ^1,15–17 Гистоплазмоз и бластомикоз также могут чаще распространяться во время беременности.^18,19 Легочный криптококкоз редко описывался у молодых иммунокомпетентных женщин. ²⁰ Другие системные микозы, по-видимому, не подвержены существенному влиянию беременности.

Противогрибковые препараты и беременность

Системные азолы

Азолы включают имидазолы (см. раздел «Лекарства для местного применения») и более современные триазолы (кетоконазол, итраконазол, флуконазол, вориконазол и позаконазол). Они воздействуют на C14α-деметилазу и тем самым ингибируют биосинтез эргостерола, основного компонента клеточных мембран грибов.Данные о животных и людях свидетельствуют о том, что азолы могут быть тератогенными.

Кетоконазол

Было показано, что кетоконазол обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием в высоких дозах (80 мг/кг/день) у животных. ²¹ Хотя в исследованиях на животных было показано, что кетоконазол плохо проникает через плацентарный барьер, теоретически он может влиять на дифференцировку половых органов у плода. ^22,23

Флуконазол

Что было известно?

Флуконазол является системным триазолом с фунгистатическим действием только на дрожжи, такие как Candida sp.и Cryptococcus sp. Он проникает через плаценту и проявляет эмбриотоксичность у кроликов, эмбриофетотоксичность и тератогенность у крыс, вызывая черепно-лицевые и реберные аномалии. ²⁴ Сообщалось о пяти наблюдениях врожденных аномалий у детей, подвергшихся воздействию in utero . ^25–27 Их матери получали флуконазол (400 мг/день или выше) в течение первого триместра (5/5) и далее [4/5, до 4 месяцев и 31 недели беременности ( n = 1, каждая ) или на протяжении всей беременности ( n = 2)].Поражения включали трапециедоцефалию, гипоплазию средней части лица, аномалии хряща с множественными синостозами и переломами скелета. Аномалии были аналогичны тем, о которых сообщалось при синдроме Антли-Бикслера. ²⁶ Напротив, у матерей, получавших в первом триместре однократные дозы 50–150 мг флуконазола, неблагоприятных исходов для плода не наблюдалось. ²⁸

Что нового?

FDA реклассифицировало флуконазол из категории C в категорию D (за исключением однократной дозы 150 мг при вагинальном кандидозе).²⁹ Кроме того, исследования на животных помогли дополнительно подтвердить тератогенность высоких доз флуконазола у грызунов с определением фазы максимальной чувствительности (10-й день беременности) и дозовой зависимости поражений, которые в основном затрагивают плечевые дуги. ^30,31

Наиболее важно то, что крупные эпидемиологические исследования помогли уточнить риск флуконазола в низких дозах. Nørgaard et al ., ³² в датском популяционном исследовании, проведенном в 1991–2005 гг., выявили 1079 беременных женщин, которым назначали флуконазол в течение первого триместра, из которых 797 получали 150 мг, 235 получали 300 мг и только 47 (4 %) 350 или 600 мг.Не было обнаружено увеличения числа пороков развития, потери плода, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении (OR = 1,0, диапазон 0,7–1,3). ³² Картер и др. . ³³ проанализировали пациентов из проспективного исследования «случай-контроль» Национального исследования по предотвращению врожденных дефектов США. Среди 7047 женщин 84 и 59 случаев воздействия противогрибковых препаратов были зарегистрированы в случаях и контроле соответственно. Воздействия в основном включали миконазол, терконазол и клотримазол, но в 12 случаях включали флуконазол. Дозировки и продолжительность не указаны.Было отмечено небольшое увеличение синдрома гипоплазии левых отделов сердца (ОШ 2,3, диапазон 1,04–5,06) наряду с незначительным увеличением диафрагмальной грыжи. Черепно-лицевые пороки развития, о которых ранее сообщалось при применении флуконазола, значительно не увеличились. Недавно Mølgaard-Nielsen и др. . ³⁴ предоставил самую большую и надежную информацию о безопасности низких доз флуконазола при беременности в первом триместре. Они проанализировали назначение флуконазола, итраконазола и кетоконазола в первом триместре беременности всем датским беременным женщинам с 1996 по 2011 год.Всего выявлено 976 000 детей с антенатальным облучением; 7352 человека подверглись воздействию флуконазола. Кумулятивные дозы составили 150 мг ( n = 4082, 56%), 300 мг ( n = 2252, 31%) или 350–600 мг ( n = 1018, 14%). Риск врожденных пороков не был значительно повышен в этой когорте (ОШ 1,06, 0,92–1,21), и не было обнаружено увеличения ранее описанной картины пороков развития.

Наконец, Бин и др. . ³⁵ сообщили о безопасности и эффективности внутриамниотического введения флуконазола в дозе 50–100 мг/неделю в течение 6–8 недель у двух пациентов с хориоамниотитом, вызванным Candida albicans .

Ключевые точки

Флуконазол оказывает эмбриофетотоксическое и тератогенное действие на грызунов и кроликов. Общая доза флуконазола >300 мг должна рассматриваться как тератогенная и оставаться противопоказанной на протяжении всей беременности с обозначением FDA D. Однократная низкая доза (общая доза ≤300 мг) флуконазола не увеличивает риск врожденных нарушений и может быть рассмотрена при отсутствии актуальная альтернатива после первого триместра.

Итраконазол

Что было известно?

Итраконазол представляет собой триазол с более широким спектром действия, чем флуконазол, включая эндемичные грибы и большинство видов Aspergillus .Было показано, что он эмбриотоксичен и тератогенен у грызунов, вызывая черепно-лицевые и реберные аномалии. ²¹ Тем не менее, проспективное исследование с участием 229 женщин, принимавших итраконазол, в том числе 198 в течение первого триместра [суточные дозы варьировались от 50 до 800 мг (медиана = 200 мг) в среднем в течение 3 дней (диапазон 1–90)], не удалось выявить какой-либо повышенный риск пороков развития плода. ³⁶ Сообщалось о значительно более высокой частоте ранней потери плода (12% по сравнению с 4% в контрольной группе), но были подняты вопросы относительно систематической ошибки припоминания в контрольной группе, где частота ранней потери плода была очень низкой.

Что нового?

Исследования на животных дополнительно проанализировали тератогенность высоких доз итраконазола у мышей и показали, что фаза максимальной чувствительности и характер пороков развития аналогичны тем, которые связаны с флуконазолом. ³⁷ Крупное эпидемиологическое исследование помогло уточнить риск применения итраконазола на ранних сроках беременности. Де Сантис и др. . ³⁸ сравнили 206 итальянских женщин, подвергшихся воздействию в течение первого триместра, и 207 контрольных женщин.Воздействие итраконазола в первом триместре снова не было связано с повышенным риском пороков развития (средняя суточная доза 182 ± 63 мг в среднем 6,9 ± 6,4 дня). Однако это было связано с увеличением ранней потери плода (11% против 4,8%), о чем не сообщалось в предыдущих исследованиях. ³⁸

Ключевые точки

Итраконазол оказывает эмбриотоксическое и тератогенное действие на грызунов. Клинические исследования не выявили повышенного риска во время беременности, особенно в первом триместре, и FDA относит итраконазол к категории С.Учитывая риск, связанный с семейством азолов для человека, следует избегать применения препарата во время беременности, особенно в первом триместре. Поэтому производитель рекомендует продолжать эффективную контрацепцию на протяжении всего лечения и в течение 2 месяцев после него.

Вориконазол

Что было известно?

Вориконазол представляет собой азол, обладающий фунгистатической активностью в отношении Candida spp. и Candida neoformans и фунгицидную активность против Aspergillus fumigatus .Как и другие азолы, было показано, что вориконазол оказывает тератогенное действие на грызунов в высоких, но также и в низких дозах (в 0,3 раза превышающих рекомендуемую поддерживающую дозу для человека) с нарушениями скелета и внутренних органов. ²¹ Концентрация эстрадиола в плазме снижалась у беременных крыс при всех исследуемых дозах. Также было показано, что он эмбрио-фетотоксичен для кроликов и классифицирован FDA как категория D из-за отсутствия данных о людях. Поэтому препарат противопоказан при беременности. ³⁹

Что нового?

С момента его одобрения FDA и EMA в 2002 году было сообщено только об одном сообщении о воздействии вориконазола во время беременности.Действительно, наша группа недавно сообщила о наблюдении беременной женщины с нейтропенией и опасным для жизни рефрактерным инвазивным аспергиллезом, которая получала вориконазол во втором и третьем триместрах беременности. Ни при рождении, ни при последующем посещении через 6 месяцев не было выявлено неблагоприятных исходов для плода/неонатального периода. ⁴⁰ Пока не будет получена дополнительная информация, вориконазол остается противопоказанным при беременности, и его следует рассматривать только в угрожающих жизни случаях при отсутствии более безопасных альтернатив лечения после завершения первого триместра.

Ключевые точки

Вориконазол относится к категории D (FDA) из-за его эмбриотоксического/тератогенного действия на грызунов и кроликов. Данные о воздействии во время беременности ограничены одним наблюдением с хорошим исходом для матери и плода. Его не следует рассматривать во время беременности, за исключением случаев опасного для жизни заболевания матери без терапевтической альтернативы.

Позаконазол

Позаконазол является самым последним доступным триазолом.Он получил одобрение EMA и FDA в октябре 2005 г. и сентябре 2006 г. соответственно. Он обладает расширенным противогрибковым спектром, включая Mucorales , и в остальном имеет широкий спектр против большинства распространенных дрожжевых и плесневых грибов. ⁴¹

Что нового?

Производитель сообщил о тератогенных эффектах у крыс при дозе, в 1,4 раза превышающей рекомендуемую дозу для человека (пороки развития скелета и аномалии ребер). Также было показано, что он эмбриотоксичен и тератогенен для кроликов в 2 раза.В 9–5,2 раза превышает рекомендуемую дозу для человека (снижение прироста массы тела самок, уменьшение размера помета). ⁴² Опубликованных данных о людях нет, но FDA относит позаконазол к категории C.

Ключевые моменты

FDA относит позаконазол к категории C. Он эмбриотоксичен и тератогенен для грызунов и кроликов. До сих пор нет данных о людях, и его не следует рассматривать во время беременности, за исключением угрожающих жизни материнских заболеваний без терапевтической альтернативы.

Изавуконазол

Изавуконазол представляет собой новый исследуемый азол с широким спектром действия и большим охватом как дрожжевых, так и плесневых грибов, включая Mucorales . В настоящее время он находится в III фазе клинической разработки. Насколько нам известно, никаких данных относительно изавуконазола и беременности не поступало.

Эхинокандины

Эхинокандины ингибируют 1,3-β-d-глюкансинтазу, участвующую в синтезе стенок грибов. Они демонстрируют превосходный профиль устойчивости и широкий спектр грибков, включая такие дрожжи, как Candida spp.и Aspergillus spp., но не Cryptococcus spp. или плесени, такие как Mucorales и Fusarium spp.

Что было известно?

Каспофунгин был одобрен в январе 2001 г. FDA и в октябре 2001 г. EMA. Он проникает через плаценту крыс и кроликов и проявляет эмбриотоксичность и тератогенность у обоих в рекомендуемой дозе для человека (уменьшение размера помета, окостенение и пороки развития ребер). ⁴³ Неизвестно, проникает ли он через плаценту человека.Его молекулярная масса и интенсивное связывание с плазмой могут ограничивать степень пересечения, но это может быть уравновешено длительным периодом полувыведения молекулы (9-11 часов). ²¹ О случаях воздействия каспофунгина во время беременности не сообщалось.

Что нового?

Два новых эхинокандина были коммерциализированы в течение последних 10 лет.

FDA и EMA одобрили микафунгин в марте 2005 г. и апреле 2008 г. соответственно и анидулафунгин в феврале 2006 г. и сентябре 2010 г. соответственно.Микафунгин проникает через плаценту и показал эмбриотоксичность и тератогенность у кроликов (внутренние аномалии и аборты при дозе, эквивалентной 4-кратной рекомендуемой дозе для человека). ⁴⁴

Анидулафунгин проникает через плаценту беременных крыс и, как было показано, может быть тератогенным для грызунов (о нарушениях скелета сообщается при дозе, эквивалентной 2-кратной рекомендуемой дозе для человека, но в пределах исторической контрольной базы данных). Это было связано со снижением веса плода у беременных кроликов при дозе, эквивалентной 4-кратной рекомендуемой дозе для человека.⁴⁵

Остается неизвестным, проникает ли какой-либо препарат через плаценту человека. Высокая молекулярная масса (около 1100) и обширное связывание с плазмой могут ограничивать степень пересечения, но это может быть уравновешено длительным периодом полувыведения (16–50 часов). ²¹ Нет данных о применении этих препаратов во время беременности.

Ключевые точки

Все эхинокандины классифицируются как агенты категории С при беременности; Сообщалось о эмбриотоксических и тератогенных эффектах у грызунов и кроликов.В 2014 году данных о людях до сих пор не существует, и эти препараты не считаются безопасными во время беременности.

Флуцитозин

Флуцитозин изначально разрабатывался как антиметаболит. Он также превращается в клетках грибов во фторурацил, который препятствует синтезу как ДНК, так и белка. Его противогрибковый спектр ограничен дрожжами ( Candida spp., Cryptococcus spp.). Побочные эффекты включают токсичность костного мозга, печени и желудочно-кишечного тракта; в основном они связаны с небольшим количеством (<5%) флуцитозина, превращающегося во фторурацил во время внутривенной инфузии или в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь.⁴⁶

Что было известно?

Было показано, что флуцитозин оказывает тератогенное действие на крыс при дозах, эквивалентных 0,27-4,7-кратной рекомендуемой дозе для человека (костные и черепно-лицевые пороки развития). ⁴⁷ Фторурацил проникает через плаценту человека и достигает высоких концентраций в амниотической жидкости и пуповинной крови. Было показано, что он оказывает тератогенное и эмбриотоксическое действие на грызунов, получавших дозы, эквивалентные человеческим, но не на обезьян. ²¹ Сообщалось о структурных аномалиях у абортированных плодов, подвергшихся воздействию в первом триместре, что противопоказывает его использование в этот период.²¹ После этого усиления побочных эффектов не отмечалось. FDA относит флуцитозин к категории С. Опубликовано семь отчетов о случаях, описывающих хорошие исходы для матери и плода после введения в течение первого ( n = 1), второго ( n = 2) и третьего ( n = 4) триместров. ^6,48,49

Что нового?

Насколько нам известно, за последние 10 лет не было опубликовано ни одного нового отчета о воздействии во время беременности.Однако были опубликованы международные рекомендации, предлагающие использовать флуцитозин в отдельных ситуациях, подробно описанных ниже. ⁵⁰

Ключевые точки

Флуцитозин классифицируется FDA как категория C. Ограниченные отчеты о случаях не свидетельствовали о неблагоприятных исходах после воздействия флуцитозина во втором и третьем триместрах. Отсутствуют данные для дальнейшего изучения его токсичности для плода, и его не следует рассматривать при беременности, за исключением случаев после первого триместра при угрожающих жизни материнских инфекциях, когда польза от добавления флуцитозина может оправдать риск.

Системные полиены

Полиены относятся к старейшим противогрибковым препаратам. Они связываются с эргостеролом, образуя трансмембранные поры, что приводит к утечке ионов и гибели грибов.

Амфотерицин B имеет самый широкий спектр противогрибкового действия, включая большинство дрожжевых и плесневых грибов, включая Mucorales , и диморфные грибы. Позже были разработаны липидные составы для ограничения нефротоксичности амфотерицина В: липосомальные, коллоидные дисперсионные и липидные комплексные формы.Липидная комплексная форма амфотерицина В была одобрена FDA в 1997 году и EMA год спустя. Липосомальная коллоидная дисперсия была одобрена FDA в 1996 году.

Что было известно?

Амфотерицин В является самым безопасным системным противогрибковым препаратом при беременности. Сообщается, что материнская нефротоксичность аналогична таковой у небеременных пациентов. ⁶ Амфотерицин В проникает через плаценту и достигает терапевтических концентраций в кровотоке плода, причем соотношение пуповинной крови и материнской сыворотки колеблется от 0.от 38 до 1. ^51,52 Тератогенность у грызунов и кроликов при дозах, в 10 раз превышающих рекомендуемую для человека, даже в первом триместре беременности не выявлена. ^21,53–55 Однако безопасность липидных препаратов оценивалась плохо. ⁶

Что нового?

Сообщения о клинических случаях и серии исследований предоставили дополнительную информацию о безопасности и эффективности липосомального амфотерицина В при беременности. Мюллер и др. . ⁵⁶ ретроспективно сравнивали липосомальный амфотерицин В и стибоглюконат натрия у 39 суданских беременных женщин с висцеральным лейшманиозом.Об аборте в первом или втором триместре сообщалось у 13/23 (57%) женщин, получавших стибоглюконат натрия, по сравнению с 0/16 в группе липосомального амфотерицина В. О пороках развития плода не сообщалось. Пальяно и др. . ⁵⁷ и Фигейро-Фильо и др. . ⁵⁸ дополнительно сообщили о пяти и четырех случаях висцерального лейшманиоза, получавших лечение липосомальным амфотерицином В во время беременности (средний срок 11 ± 2 и 28 ± 7 недель беременности соответственно). У всех был хороший материнский и фетальный/неонатальный исход.

Ключевые точки

Амфотерицин B классифицируется FDA как категория B. Он считается самым безопасным противогрибковым препаратом при беременности и является основным средством в противогрибковом арсенале в этих условиях. Липосомальный амфотерицин В также следует считать безопасным при беременности. Данные о других производных липидов остаются скудными, и их следует использовать только в случае отсутствия других полиенов.

Тербинафин

Тербинафин представляет собой алламин, доступный в виде препаратов для местного и перорального применения.Он действует путем избирательного ингибирования грибковой скваленэпоксидазы, которая повышает уровень сквалена до токсического уровня, тем самым убивая грибковые клетки. Показан для лечения дерматофитных кожных инфекций, онихомикоза и других кожных дерматофитозов, включая хромомикоз и мицетому, которые обычно не требуют неотложной медицинской помощи во время беременности.

Что было известно?

Исследования оральной репродукции не выявили какой-либо эмбрио-фетотоксичности у кроликов и крыс, которым вводили дозу, в 23 раза превышающую максимальную рекомендуемую дозу для человека.²¹ Неизвестно, проникает ли тербинафин через плаценту человека, и никогда не сообщалось о пероральном воздействии на человека во время беременности. Хотя это классифицируется как беременность категории B, пероральное назначение следует отложить до родов. Также следует избегать грудного вскармливания, учитывая активное выделение тербинафина с молоком. ⁵⁹ Тербинафин для местного применения, напротив, обладает минимальной абсорбцией и может назначаться беременным.

Что нового?

Новых данных о применении тербинафина во время беременности не поступало.

Ключевые точки

Тербинафин классифицируется FDA как категория B. Не было показано, что он токсичен при беременности животных, но данные о людях недоступны, что затрудняет его системное использование во время беременности. Напротив, можно назначать тербинафин для местного применения, обладающий ограниченной абсорбционной способностью.

Гризеофульвин

Гризеофульвин представляет собой перорально вводимый фунгистатический препарат, который действует путем изменения репликации ДНК, тем самым блокируя митоз грибов.Он показан при дерматофитозах и классифицируется FDA как категория C. ^39,60

Что было известно?

Гризеофульвин проникает через плаценту ⁶¹ и показал канцерогенное, эмбриотоксическое и тератогенное действие на грызунов при дозах, в 3–45 раз превышающих рекомендуемую дозу для человека. ²¹ Данных о воздействии на человека во время беременности недостаточно. В отчете FDA была предложена возможная связь между назначением гризеофульвина и сросшимися близнецами, которая позже не была подтверждена.⁶²

Что нового?

Венгерское ретроспективное исследование, основанное на венгерской когорте случай-контроль, сравнило 38 151 нормальную беременность и 22 843 беременности с врожденными дефектами в связи с их воздействием гризеофульвина (сообщено в 7 и 21 случае соответственно). ⁶³ По-видимому, это не было связано с каким-либо врожденным дефектом или с каким-либо избыточным числом сиамских близнецов. ⁶²

Ключевые точки

Гризеофульвин классифицируется FDA как категория C.Он канцерогенен, эмбриотоксичен и тератогенен для грызунов. Данные о людях слишком ограничены, чтобы разрешить его использование во время беременности, особенно в первом триместре.

Препараты для местного применения

Азолы для местного применения

Азолы для местного применения включают бифоназол, клотримазол, фентиконазол, изоконазол, кетоконазол, омоконазол, оксиконазол, сертаконазол, тиоконазол, миконазол и эконазол. Они показаны при поверхностных грибковых инфекциях кожи ( Candida sp. Malassezia furfur , дерматофиты), оральный и вульвовагинальный кандидоз.

Что было известно?

Азолы для местного применения не всасываются или всасываются в минимальной степени и, следовательно, разрешены на любом сроке беременности.

Что нового?

Мукоадгезивные таблетки миконазола получили одобрение EMA и FDA в июне 2008 г. и апреле 2010 г. соответственно. FDA отнесло миконазол, независимо от его галеновой формы, к категории С при беременности.Как и в случае с другими азолами для местного применения, исследования на животных не выявили эмбриофетотоксичности или тератогенного действия миконазола для местного применения. Специальных исследований при беременности не проводилось, и миконазол следует использовать в этих условиях только при отсутствии альтернативы и если польза превышает риск. ^6,21

Крем с миконазолом также оценивался в двух исследованиях венгерского надзора за врожденными аномалиями, в которых приняли участие 22 843 новорожденных/плода с врожденными аномалиями и 38 151 новорожденный контрольной группы с 1980 по 1996 год.Лечение миконазолом для местного применения в течение первого триместра не увеличивало риск врожденных аномалий (ОШ 0,9, диапазон 0,6–1,6), ⁶⁴, но комбинированная терапия вагинальным метронидазолом и миконазолом может быть связана с небольшим увеличением полидактилии или синдактилии (ОШ 1,2). , диапазон 1,0–1,3). ²

Нистатин

Что было известно?

Нистатин плохо всасывается при пероральном приеме, если вообще всасывается. Для этого препарата нет данных о животных.Нистатин классифицируется FDA как категория А при беременности. ³⁹

Что нового?

Чейзель и др. . ⁶⁵ исследовали тератогенность перорального нистатина во время беременности. В этом популяционном исследовании случай-контроль лечение пероральным нистатином во время беременности было выявлено у 249 из >50 000 беременных женщин. Это было связано с несколько повышенным риском врожденных аномалий по сравнению с женщинами, не подвергавшимися воздействию (ОШ 1.2, диапазон 1,0–1,6). Авторы выявили возможную связь между воздействием перорального нистатина и гипоспадией (ОШ 1,94, диапазон 1,22–3,09), которая требует дальнейшего подтверждения. ⁶⁶

Ключевые точки

Нистатин классифицируется FDA как категория А. Он плохо усваивается и многие годы считался безопасным при беременности. Однако последние венгерские данные указывают на возможность небольшого увеличения риска гипоспадии у незащищенных плодов. Соответственно, может быть разумным избегать использования в критический период для этого порока развития (8–14 недель беременности).

Тербинафин

Тербинафин подробно описан выше.

Циклопироксоламин

Циклопироксоламин применяется только местно и характеризуется плохой системной абсорбцией. Он классифицируется FDA как категория B и может использоваться во время беременности, если польза оправдывает потенциальный риск для плода. ^67,68

Аморолфин

Аморолфин представляет собой производное морфолина, действие которого основано на ингибировании биосинтеза грибкового эргостерола, что приводит к проницаемости мембран и нарушению ключевых метаболических процессов грибков.Аморолфин используется в качестве лака для ногтей при онихомикозе. Этот препарат имеет плохую системную абсорбцию, и не было показано, что он вреден для беременных животных. ²¹ Системная абсорбция считается очень низкой, если она вообще имеет место. Таким образом, аморолфин можно применять при беременности.

Калия йодид

Йодид калия до сих пор используется в некоторых географических регионах для лечения кожного споротрихоза или базидиоболоза из-за его эффективности, безопасности и низкой стоимости.Йодиды легко проникают через плаценту, и их применение было связано с развитием зоба плода с некоторыми случаями компрессии трахеи и смерти; в качестве альтернативы, другие авторы сообщали о воздействии на плод в течение третьего триместра без вредных последствий для матери и плода. ^69–71

Ключевые точки для местных противогрибковых препаратов

Все противогрибковые препараты для местного применения демонстрируют ограниченную системную абсорбцию, если вообще имеют место, и их можно использовать во время беременности, за исключением йодида калия, который, как было показано, связан с зобом плода.

Обновленные терапевтические рекомендации для беременных

Обновленные доступные рекомендации в отношении основных системных грибковых инфекций представлены в Таблице 3. Амфотерицин В и его липидные производные считаются краеугольным камнем лечения любой инвазивной грибковой инфекции во время беременности. Некоторым экспертам нравится Bercovitch и др. . ¹⁶ дополнительно предполагают, что флуконазол можно рассматривать после первого триместра при отсутствии альтернативного препарата.
Таблица 3.
Основные практические рекомендации по лечению инвазивных грибковых инфекций у беременных
97147 2007 99

Возбудитель . Практические рекомендации . Год . Срок беременности
. Альтернативное предложение .

первый триместр . второй–третий триместр .

Кокцидиоидомикоз IDSA
Galgiani и др. . ⁷⁴ 2005 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день

Беркович и др. . ¹⁶ 2011 неменингеальная инфекция
схема на основе амфотерицина неменингеальная инфекция
флуконазол/итраконазол (400 мг/день) азолы являются альтернативой интратекальному амфотерицину в первом триместре
интратекальный амфотерицин является альтернативой азолам при менингеальной инфекции в первом триместре

Аспергиллез IDSA
Уолш и др. .⁷⁵ 2008 2008 Нет конкретных рекомендаций Нет конкретных рекомендаций

Диссерированный криптококкоз IDSA
Perfect et al . ⁵⁰ 2010 2010 2010 Amphotericin B deoxychoLate 0.5-1,5 мг / кг / день
амфотерицина B липидный состав 2-5 мг / кг / день
± флуцитозин амфотерицин б дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день
амфотерицин Липидная форма группы В 2–5 мг/кг/день
± флуцитозин Флуконазол в идеале следует начинать после родов и, если это невозможно, после первого триместра

Бластомикоз IDSA
Chapman et 2 al 900.⁷⁶ 2008 2008 2008 Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидная композиция 2-5 мг / кг / день

гистоплазмоз IDSA
пшеница etsa . ⁷⁷ 2007 2007 Amphotericin B Липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день

Инвазивный кандидоз IDSA
Паппас и др. .⁷⁸ 2009 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день 0,5–1,5 мг/кг/день

Споротрихоз
кожное поражение IDSA
Кауфман и др. . ⁷⁹ 2007 2007 Локальная гипертермия Местная гипертермия Местная гипертермия

Инвазивное заболевание Амфотеррицин B Липидный состав 2-5 мг / кг / день
амфотерицин B деоксихолата 0.7–1 мг/кг/день Липидный состав амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
Дезоксихолат амфотерицина В 0,7–1 мг/кг/день

97147 2007 99

Возбудитель . Практические рекомендации . Год . Срок беременности
. Альтернативное предложение .

первый триместр . второй–третий триместр .

Кокцидиоидомикоз IDSA
Galgiani и др. . ⁷⁴ 2005 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день

Беркович и др. . ¹⁶ 2011 неменингеальная инфекция
схема на основе амфотерицина неменингеальная инфекция
флуконазол/итраконазол (400 мг/день) азолы являются альтернативой интратекальному амфотерицину в первом триместре
интратекальный амфотерицин является альтернативой азолам при менингеальной инфекции в первом триместре

Аспергиллез IDSA
Уолш и др. .⁷⁵ 2008 2008 Нет конкретных рекомендаций Нет конкретных рекомендаций

Диссерированный криптококкоз IDSA
Perfect et al . ⁵⁰ 2010 2010 2010 Amphotericin B deoxychoLate 0.5-1,5 мг / кг / день
амфотерицина B липидный состав 2-5 мг / кг / день
± флуцитозин амфотерицин б дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день
амфотерицин Липидная форма группы В 2–5 мг/кг/день
± флуцитозин Флуконазол в идеале следует начинать после родов и, если это невозможно, после первого триместра

Бластомикоз IDSA
Chapman et 2 al 900.⁷⁶ 2008 2008 2008 Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидная композиция 2-5 мг / кг / день

гистоплазмоз IDSA
пшеница etsa . ⁷⁷ 2007 2007 Amphotericin B Липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день

Инвазивный кандидоз IDSA
Паппас и др. .⁷⁸ 2009 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день 0,5–1,5 мг/кг/день

Споротрихоз
кожное поражение IDSA
Кауфман и др. . ⁷⁹ 2007 2007 Локальная гипертермия Местная гипертермия Местная гипертермия

Инвазивное заболевание Амфотеррицин B Липидный состав 2-5 мг / кг / день
амфотерицин B деоксихолата 0.7–1 мг/кг/день Липидный состав амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
Дезоксихолат амфотерицина В 0,7–1 мг/кг/день

Таблица 3.
Основные практические рекомендации по лечению инвазивных грибковые инфекции при беременности
97147 2007 99

Возбудитель . Практические рекомендации . Год . Срок беременности
. Альтернативное предложение .

первый триместр . второй–третий триместр .

Кокцидиоидомикоз IDSA
Galgiani и др. . ⁷⁴ 2005 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день

Беркович и др. .¹⁶ 2011 неменингеальная инфекция
схема на основе амфотерицина неменингеальная инфекция
флуконазол/итраконазол (400 мг/день) азолы являются альтернативой интратекальному амфотерицину в первом триместре
интратекальный амфотерицин является альтернативой азолам при менингеальной инфекции в первом триместре

Аспергиллез IDSA
Уолш и др. .⁷⁵ 2008 2008 Нет конкретных рекомендаций Нет конкретных рекомендаций

Диссерированный криптококкоз IDSA
Perfect et al . ⁵⁰ 2010 2010 2010 Amphotericin B deoxychoLate 0.5-1,5 мг / кг / день
амфотерицина B липидный состав 2-5 мг / кг / день
± флуцитозин амфотерицин б дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день
амфотерицин Липидная форма группы В 2–5 мг/кг/день
± флуцитозин Флуконазол в идеале следует начинать после родов и, если это невозможно, после первого триместра

Бластомикоз IDSA
Chapman et 2 al 900.⁷⁶ 2008 2008 2008 Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидная композиция 2-5 мг / кг / день

гистоплазмоз IDSA
пшеница etsa . ⁷⁷ 2007 2007 Amphotericin B Липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день

Инвазивный кандидоз IDSA
Паппас и др. .⁷⁸ 2009 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день 0,5–1,5 мг/кг/день

Споротрихоз
кожное поражение IDSA
Кауфман и др. . ⁷⁹ 2007 2007 Локальная гипертермия Местная гипертермия Местная гипертермия

Инвазивное заболевание Амфотеррицин B Липидный состав 2-5 мг / кг / день
амфотерицин B деоксихолата 0.7–1 мг/кг/день Липидный состав амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
Дезоксихолат амфотерицина В 0,7–1 мг/кг/день

97147 2007 99

Возбудитель . Практические рекомендации . Год . Срок беременности
. Альтернативное предложение .

первый триместр . второй–третий триместр .

Кокцидиоидомикоз IDSA
Galgiani и др. . ⁷⁴ 2005 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день

Беркович и др. . ¹⁶ 2011 неменингеальная инфекция
схема на основе амфотерицина неменингеальная инфекция
флуконазол/итраконазол (400 мг/день) азолы являются альтернативой интратекальному амфотерицину в первом триместре
интратекальный амфотерицин является альтернативой азолам при менингеальной инфекции в первом триместре

Аспергиллез IDSA
Уолш и др. .⁷⁵ 2008 2008 Нет конкретных рекомендаций Нет конкретных рекомендаций

Диссерированный криптококкоз IDSA
Perfect et al . ⁵⁰ 2010 2010 2010 Amphotericin B deoxychoLate 0.5-1,5 мг / кг / день
амфотерицина B липидный состав 2-5 мг / кг / день
± флуцитозин амфотерицин б дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день
амфотерицин Липидная форма группы В 2–5 мг/кг/день
± флуцитозин Флуконазол в идеале следует начинать после родов и, если это невозможно, после первого триместра

Бластомикоз IDSA
Chapman et 2 al 900.⁷⁶ 2008 2008 2008 Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидная композиция 2-5 мг / кг / день

гистоплазмоз IDSA
пшеница etsa . ⁷⁷ 2007 2007 Amphotericin B Липидный состав 2-5 мг / кг / день Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день

Инвазивный кандидоз IDSA
Паппас и др. .⁷⁸ 2009 липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день 0,5–1,5 мг/кг/день

Споротрихоз
кожное поражение IDSA
Кауфман и др. . ⁷⁹ 2007 2007 Локальная гипертермия Местная гипертермия Местная гипертермия

Инвазивное заболевание Амфотеррицин B Липидный состав 2-5 мг / кг / день
амфотерицин B деоксихолата 0.7–1 мг/кг/день Липидный состав амфотерицина В 2–5 мг/кг/день
Дезоксихолат амфотерицина В 0,7–1 мг/кг/день

Поверхностные инфекции во время беременности требуют местного лечения, которое может быть назначают на протяжении всей беременности, в том числе азолы для местного применения. Поверхностные грибковые инфекции, требующие системного лечения, такие как дерматофитный онихомикоз, хромомикоз и мицетома, следует лечить после родов.

Пробелы в знаниях и перспективы на будущее

Потребность в точных знаниях о противогрибковых препаратах для беременных больше, чем когда-либо прежде.Все большее число пациенток с ослабленным иммунитетом переносят беременность. Их уязвимость к грибковым инфекциям выше, чем у населения в целом или у других беременных женщин, что усугубляет потребность в точных и точных данных об использовании противогрибковых препаратов во время беременности. Во всем мире уже зарегистрировано более 4000 беременностей у женщин с трансплантацией паренхиматозных органов. ⁷² Индивидуальные протоколы иммуносупрессивной терапии также помогли молодым женщинам с аутоиммунными заболеваниями защитить свою фертильность и лучше контролировать основное заболевание, что позволило им забеременеть.Кроме того, новые грибковые инфекции, примером которых является вспышка Cryptococcus gattii в Северной Америке, недавно были зарегистрированы за пределами их классических географических районов; они могут поражать иммунокомпетентных беременных женщин из ранее незатронутых областей. ⁷³

Тем не менее, это обновление иллюстрирует медленный прогресс, достигнутый в области применения противогрибковых препаратов во время беременности. Где мы находимся через 10 лет после последнего обзора? Исследования дополнительно установили тератогенный эффект высоких доз флуконазола в течение первого триместра и, тем не менее, предоставили значительные обнадеживающие данные относительно его использования в однократной и низкой дозе в этот ключевой период.Исследования также предоставили дополнительные данные о безопасности липидных производных амфотерицина В.

Однако основные пробелы еще предстоит заполнить. За последние 10 лет мы пережили значительное расширение противогрибкового арсенала с появлением новых препаратов, демонстрирующих превосходный профиль переносимости и эффективность, а также новый спектр активности. Несмотря на эти достижения, дезоксихолат амфотерицина В, один из старейших противогрибковых препаратов и, безусловно, тот, который демонстрирует наихудший профиль переносимости, остается в 2014 году основным противогрибковым препаратом для беременных женщин.Фетальная токсичность действительно остается главной терапевтической проблемой, помимо потенциальной материнской токсичности. Альтернатив практически нет. В то время как некоторые эксперты рассматривают использование флуконазола в очень избранных ситуациях после первого триместра, безопасность длительного применения флуконазола после этого периода до сих пор не оценена. Посаконазол и эхинокандины никогда не оценивались у беременных женщин, поэтому их не следует использовать. Поскольку доступны только скудные данные о фармакокинетике и переносимости, тщательный фармаконадзор и отчетность о любых противогрибковых назначениях во время беременности являются обязательными для улучшения наших знаний о безопасности и эффективности лекарств во время беременности.Между тем, тщательная междисциплинарная оценка рисков и преимуществ для матери и плода должна определять персонализированное и экспертное назначение противогрибковых препаратов.

Финансирование

Это исследование было поддержано внутренним финансированием.

Заявления о прозрачности

О. Л. получал оплату за лекции от Astellas, Merck Sharp & Dohme, Pfizer и Gilead, является членом правления Gilead и получал гранты от Merck Sharp & Dohme.Все остальные авторы: никто не объявляется.

Каталожные номера
1

CRUM

NF

NF

G

G

Coccidioidomycosis в беременности: Чехол Отчет и обзор литературы

AM J Med

2006

119

993.E11

7
2

Чоу

AW

EQUESSON

PJ

PJ

PJ

Pharmacokinetics и безопасность антимикробных агентов во время беременности

Rev Infect Dis

1985

287

313
3

Forfar

JO

Nelson

мм

Эпидемиология наркотиков, взятых беременными женщинами: препараты, которые могут повлиять на плод отрицательно

Clin Pharmacol

1973

632

42
4

42

MF

мА

X

Нарахаризетти

SB
и др.

Оптимизируем ли мы лечение гестационного диабета с помощью глибурида? Фармакологическая основа для лучшей клинической практики

Clin Pharmacol

60015

14
5

Trace

TS

Penkataramananan

R

Glover

DD
et al.

Временные изменения в метаболизме наркотиков (CYP1A2, CYP2D6 и активность CYP3A) во время беременности

AM J Obstet Gynecol

2005

192

633

9
6

MUDGAL

VV

SOBEL

JD

противогрибковые препараты во время беременности: отзыв

Expert Meance

475

80012 475

Chaouat

г

DubAnchet

S

LEDÉE

N

Цитокины: важны для имплантации?

J Assist Reprod Genet

2007

505

P

Насколько иммунные механизмы воздействуют на беременность

вакцина

2003

21

3352

7
9

PRIDDY

KD

Immunologic Adaptations Во время беременности

J Объединение Gynecol Neonatal Nead

1997

388

94
10

ROWE

JH

Ertelt

JM

Xin

L
и др.

Беременность Отпечаток Регуляторная память, которая поддерживает айтергию на антиген плода

2012

R

Hoelzer

K

Jackson

KA
et al .

Относительный риск листериоза в заболеваниях пищевых заболеваний Активные эпиднадзор (FoodNet) сайты по возрасту, беременности и этнической принадлежности

Clin Infect dis

2012

54

CAL 5

S405

10
12

Machado

CR

Machado

ES

Rohloff

RD
и др.

Связана ли беременность с тяжелым течением лихорадки денге? Обзор данных из ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ РИО ДЕЙНЕЙРО СИСТЕМА

PLOS FLUS TROP DIS

2013

70015 13

Jamieson

DJ

HONEIN

MA

Rasmussen

SA
et al .

H2N1 2009 Вирусная инфекция гриппа во время беременности в США

Lancet

JD

Candidosis

Lancet

2007

369

1961

71
15

Smale

Le

Biirsner

JW

Maternal Masmy от CoccidioiDomycosis

J AM MED ASS

1949

140

1152

4
16

Bercovitch

RS

Catanzaro

A

Schwartz

BS
и др.

Коццидиоидомикоз во время беременности: обзор и рекомендации для управления

Clin Infect Dis

2011

53

Flaherman

VJ

Hector

R

RUTHERFORD

GW

Оценка тяжелого кокцидиоидомикоза в California

2007

13

1087

SP

Koch

GA

Fender

B
et al.

Гистоплазмоз в беременности: Case Series и отчет о трансплацентальной трансляции

Arch resser MED

2004

164

19

LEMOS

LB

SOOFI

M

AMIR

E

Blashomycosis и беременность

ANN DIAGHT Pathol

2002

6

211

5
20

O

Nunez

H

Brauner

MW
et al.

Легочный криптококкоз

семин респир CRIT Care Med

2004

25

145

57
21

BRIGGS

GG

Freeman

RK

YAFFE

SJ

препарата во время беременности Лактация: справочная руководство по фетальному и неонатальному риску

2011

Philadelphia

Lippintott Williams & Wilkins
22

SONINO

N

Использование кетоконазола в качестве ингибитора производства стероидов

New Engl J Med

1987

317

812

8
23

50015
RC

RC

BROGDEN

RN

Carmine

A
et al.

Кетоконазол: обзор его терапевтической эффективности в поверхностях поверхностных и системных грибковых инфекций

1982

1982
1

36
24

Tiboni

GM

Вторые аномалии в аномалии, индуцированные флуконазоном, Бис-триазол противогрибковый агент, в культивированных мыши Embryos

Res Commage Chem Pathol Pharmacol

1993

99

381

4
25

ALECK

KA

BARTLEY

DL

Многократный синдром по деформации После использования флуконазола в беременности: отчет о дополнительном пациенте

AM J Med Genet

1997

72

26

TJ

BLOMQUIST

IK

Abraham

J
и другие.

Fluconazole, вызванные врожденными аномалиями в трех младенцах

Clin Infect Dis

1996

22

336

40
27

Lee

Feinberg

M

Abraham

JJ
et al .

врожденные пороки развития в младенец, рожденный женщиной, обработанной женщиной, обработанной флуконазолом

1992

1992

4
28

4
28

Mastroiacovo

P

Mazzone

T

Botto

LD
и др.

Перспективная оценка результатов беременности после первого триместра Воздействие Fluconazole

AM J Obstet Gynecol

1996

175

50
29

N

ILIDROMITI

Z

VRACHNIS

N

Устный флуконазол во время беременности и риск рождения Дефекты

New Engl J Med

2013

30

Tiboni

GM

Giampietro

F

Мышиная тератология флуконазола : Оценка специфичности фазы развития и дозы зависимости

Pediatr res

2005

58

94

94

Menegola

E

Broccia

мл

Di Renzo

F
et al.

Патогенные пути в Флэконазол, индуцированные ветверские арочные пороки

Birt Defuls Res Clin Mol Teratol

2003

20012

Nørgaard

Pedersen

Gislum

М
и др.

Материнское использование флуконазола и риска врожденных пороков развития: датское образование на основе населения

J Antimicrob Chemother

2008

172

6
33

CARTER

TC

Druschel

см.

Romitti

PA
и др.

противогрибковые препараты и риск выбранных дефектов рождения

am j рюмки gynecol

2008

191.e1

7
34

Mølgaard-Nielsen

D

Pasternak

B

HVIID

A

Использование перорального флуконазола во время беременности и риск рождения дефектов

New Engl J Med

2013

9001

361

35

Bean

LM

Jackson

JR

Добак

WJ
и др.

INTRA-AMNiotic Fluconazole Терапия для Candida ALBICANS Intra-Amniotic Infection

Obstet Gynecol

2013

4
36

BAR-OZ

B

Moretti

ME

Бишай

R
и др.

Беременность Итоги после в Утрого воздействия Итраконазола: потенциальный кохотный кабинет

AM J OBSTET Gynecol

2000

183

617

20
37

Tiboni

GM

Marotta

F

DEL Корсо

А
и др.

Определение критических периодов для Itraconazole-индуцированной расщелины в нем, дефекты конечностей и осевые скелетки в мыши

Toxicol Lett

2006

167

8

18
38

DE Santis

M

Di Gianantonio

E

Cesari

E
и др.

Первого триместра Итраконазол Экспозиция и беременность Результаты: Перспективное обучение женщин, контактирующих на тератологии Информационные услуги в Италии

препарат SAF INT INT J Med Toxicol Exp

2009

32

239

44
39
Федеральный реестр

1980

44

37434

7
40

Shoai Tehrani

M

DE FONTBRUNE

FS

ROTH

P
et al.

Воздействие вориконазола во втором и третьей триместрах беременности: чехол отчет

Antimicrob Agents Chemother

2013

57

1094

5
41

Bitar

D

MORIZOT

G

фургон Каутерен

D
и др.

Оценка бремени мукормикоза инфекций во Франции (2005-2007) через метод захвата-возвращения на лабораторные и административные данные

Rev Epidemio Sante Publique

2012

6015

383

7
42
Пакет Noxafil Вставить

2006
43
CANCIDAS пакет вставки

2001
44

D

K

K

EchinoCandins

Pharmacotherapy

2007

27

369

88
45
Eraxis Package вставка

2006
4615

RB

Lakings

DE

Bennett

JE

Доказательства для преобразования 5-флуороцитозина до 5-фторурацила в людях: возможный фактор клинической токсичности 5-фторцитозина

Antimi Crob Agents Chemother

1978

14

N

N

2003

Roche Laboratories
48

ELY

EW

Peacock

JE
Jr
Гапоник

EF
и др.

Криптококковая пневмония, усложняющая беременность

Медицина (Baltimore)

1998

77

77

153

67
49

Costa

мл

Souza

JP

Oliveira Neto

AF
et al.

Криптококковый менингит в ВИЧ Отрицательные Беременные Женщины: Случай отчета и обзор литературы

Rev Inst Med Trop São Paulo

51

289

94
50

JR

Sumukes

Мы

Дромер

F
и др.

Клиническая практика Руководящие принципы для управления криптококковыми заболеваниями: 2010 г. Обновление инфекционных заболеваний Америки

Clin Infect Dis

2010

50

291

322
51

Ismail

MA

Lerner

SA

Распущенные бластомикоз у беременной женщины: Обзор использования амфотерицина B Во время беременности

AM Rev Respir Dis

1982

3
350

3
52

Hager

H

WELT

SI

Cardasis

JP
и др.

Диссеминированный бластомикоз у беременной женщины, успешно пролеченной амфотерицином-В. Случай отчет

J REPROD MED

1988

485

8
53
Amphotec Пакет вставки

1996
54
Ambisome Пакет вставки

1997
55
ABELCET Пакет вставки

1996
56

Мюллер

M

Баласегарам

M

Коммуки

Y
и др.

Сравнение липосомального амфотерицина B с натриевым стеклоуконатом для лечения висцерального лейшманиаза в беременности в Судане

J Antimicrob Chemother

2006

58

811

5
57

Pagliano

P

CARNANNANTE

N

Росси

M
и др.

Visceral LeishManiasis во время беременности: в корзину и систематический обзор литературы

J Antimicrob Chemother

2005

55

229

33
58

3
58

EA

EL BETUNE

P

Queiroz

GT
и др.

Visceral LeishManiasis и беременность: анализ случаев, как сообщает в Центральном западном регионе Бразилия

Arch Gynecol Obstet

2008

278

13

6
59
Package Package

Lamisil Package вставка

1992
60

ALY

R

R

Ecology и эпидемиология инфекций дерматофитов

J AC Aqu Dermatol

1994

S21

25
61

RUBIN

A

DVORNIK

D

Placeental Передача griseofulvin

am j abstet gynecol

1965

92

3
62

ROSA

C

Carlo
C

Carlo

WA

Griseofulvin Teratology, в том числе два торакопага сиамские близнецы

Ланцет

1987

1 9001 5
171
63

Czeizel

AE

Métneki

J

Kazy

Z
и др.

Корпус-контроль на населения Puhó

E

E

Терантологическое исследование тератологического тератологического изучения актуальных микроназолов

2004

2004
41

5
65

CZEIZEL

AE

KZY

Z

Puhó

E

E

Терантологическое исследование тератологического исследования орального детенатина во время беременности

SCAN J infect dis

2003

830

5
66

Mavrogolis

S

Urban

R

Czeizel

AE
и др.

Факторы по материнской линии риска в происхождении изолированных гипоспадиас — исследование корректировки на население

Congrit Anom

2014

5
67

Mendling

W

Brasch

J

Руководство по вульвовагинальному кандидозу (2010 г.) Немецкого общества гинекологии и акушерства, Рабочей группы по инфекциям и инфекционной иммунологии в гинекологии и акушерстве, Немецкого общества дерматологов, Совета немецких дерматологов и Немецкоязычного микологического общества

Микозы

2012

55

STOC 3

1

13
68

Mendling

W

Krauss

C

Fladung

B

B

Клиническое многоцентровое исследование, сравнивая эффективность и переносимость актуальной комбинации терапия клотримазолом (Канестен, две формы) при оральном грехе GLE DOSE Fluconazole (Diflucan) в вульвовагинальных mycoses

Mycoses

2004

47

136

42
69

Wolff

J

Йодид Goiter и фармакологические эффекты избыточного йодида

AM J Med

1969

47

101

24
70

Carswell

F

KERR

мм

Hutchison

JH

Врожденные ГОБ

RUGETRITAL GOITRE и Гипотиреоз, производимый по материнским приемам Iodides

Lancet

1970

1

1241

3
70015

Plauché

WC

Споротриоз в беременности

AM J Obstet Gynecol

1968

1150

1
72

1
72

Ghanem

ME

Эль-Багдади

LA

Бадави

AM
и др. л.

Результат беременности после почечного аллотрансплантата трансплантация: 15 лет Опыт

EUR J Obstet Gynecol Refrod Biol

2005

81
70012
Harris

JR

Lockhart

SR

Defess

E
и др.

Cryptococcus Gattii в Соединенных Штатах: клинические аспекты заражения возникающим патогеном

Clin Infect DIS

2011

53

1188

95
74

Galgiani

JN

Ampel

NM

Blair

JE
и др.

кокцидиодомикоз

Clin Infect dis

2005

1217

23
75

Walsh

TJ

Anaissie

EJ

Denning

DW
et al.

Обработка аспергиллиза: Клиническая практика Руководство по инфекционным заболеваниям Америки

Clin Infect DIS

2008

60012 327

60015 7612

CHAPMAN

SW

SMAUKES

WE

PROIA

LA
и др.

Клиническая практика Руководство по управлению блюдамикозоз: 2008 Обновление инфекционными заболеваниями Америки

Clin Infect dis

2002

1801

12
77

пшеница

LJ

Freifeld

AG

Kleiman

MB
и др.

Клиническая практика Руководство по управлению пациентами с гистоплазмозом: 2007 Обновление инфекционных заболеваний Общество Америки

Clin Infect Dis

2007

45

8001

25
78

Pappas

PG

Kauffman

CA

Анды

D
и др.

Клиническая практика Руководящие принципы для управления кандидозом: 2009 Обновление инфекционных заболеваний Америки

Clin Infect Dis

2009

48

503

35
79

Kauffman

CA

Bustamante

B

Чепмен

SW
и др.

Клинические рекомендации по лечению споротрихоза: обновление 2007 г.

No related posts.

	Употребление каннабиса
	Никогда не использовался	Бросить курить до беременности	Прекращение курения на ранних сроках беременности	Продолжение использования в 15 недель

Количество участников	5296	97	157	60
Возраст (лет), средний (SD)	28.9 (5.4)	26,8 (5,9)	24,6 (5,8)	21,7 (4,9)
Индекс массы тела (кг/м ² ), среднее (SD)	25,3 (4,9)	24,9 (4,5)	25,5 (5,0)	24,0 (5,5)
Социально-экономический индекс, средний балл (SD)	42.3 (16,5)	38,1 (15,9)	32,4 (13,6)	26,6 (9,0)
Местоположение
Австралия	1025 (19%)	13 (13%)	78 (50%)	42 (70%)
Ирландия	1704 (32%)	26 (27%)	36 (23%)	5 (8%)
Новая Зеландия	1934 (36%)	46 (47%)	33 (21%)	11 (18%)
Соединенное Королевство	633 (12%)	12 (12%)	10 (6%)	2 (3%)
Этническая принадлежность (европейская)	4768 (90%)	87 (90%)	142 (90%)	52 (87%)
Психологические весы
Тревожность (STAI), средний балл (SD)	33.6 (11,4)	33,0 (11,6)	35,7 (12,7)	39,4 (15,1)
Депрессия (EPDS), средний балл (SD)	6,6 (4,7)	8,8 (5,5)	8,1 (5,5)	9,6 (6,2)
Употребление алкоголя во время беременности
Никогда не применялся во время беременности	2088 (39%)	27 (28%)	38 (24%)	27 (45%)
Отказ от курения на ранних сроках беременности	2687 (51%)	51 (53%)	102 (65%)	20 (33%)
Продолжение использования в 15 недель	521 (10%)	19 (20%)	17 (11%)	13 (22%)
Курение сигарет при беременности
Никогда не курил во время беременности	4158 (79%)	48 (50%)	42 (27%)	5 (8%)
Бросить курить на ранних сроках беременности	667 (13%)	27 (28%)	49 (31%)	10 (13%)
1–9 сигарет в день в возрасте 15 недель	209 (4%)	10 (10%)	28 (18%)	21 (35%)
10 или более сигарет в день в 15 недель	255 (5%)	12 (12%)	38 (24%)	24 (40%)
Злоупотребление психоактивными веществами во время беременности до 15 недель
Неумеренное употребление алкоголя*	1196 (23%)	28 (29%)	56 (36%)	10 (17%)
Запрещенное употребление наркотиков ^†	36 (1%)	3 (3%)	12 (8%)	5 (8%)
Употребление каннабиса чаще одного раза в неделю
До беременности	нет данных	9 (10%)	83 (53%)	49 (82%)
Во время беременности (до 15 недель)	нет данных	нет данных	65 (42%)	43 (72%)

EPDS = Эдинбургская шкала послеродовой депрессии; NA = не применимо; SCOPE = Исследование конечных точек скрининга беременности; SD = стандартное отклонение; STAI = Опросник состояния и тревожности.* Не менее 6 единиц алкоголя за эпизод употребления алкоголя. † Включая кокаин, вещество P, амфетамины, опиаты.

Категория риска при беременности .	Описание .
A	контролируемые исследования женщин не продемонстрировали риск для плода в первом триместре, и возможность повреждения плода представляется отдаленной
B	исследования на животных не указывают на риск для плода плод и не было проведено контролируемых исследований у беременных женщин, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не продемонстрировали риск контролируемые исследования женщин или нет доступных отчетов об исследованиях женщин или животных
D	есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарственные средства неэффективны или несут больший риск)
X	существует определенный риск для плода, согласно исследованиям на животных или людях или на основе человеческого опыта, и риск явно перевешивает любую пользу для беременных женщин.

.	Обозначение .
полиены
амфотерицин B	B
нистатин ^{91 284}
Азолы
кетоконазол	С
флуконазол
схема низкой дозы (150 мг / день)	C	C
High-Doze Regimen (400-600 мг / день)	D

Itraconazole	C
Voriconazole	D
посаконазол	С ^б
топические азолы	C
Эхинокандины
каспофунгин	C ^б
микафунгин	С ^б
анидулафунгин	C ^b

	флюцитозина С
скваленэпоксидазы ингибиторами
	тербинафин B

	griseofulvine С

Возбудитель .	Практические рекомендации .	Год .	Срок беременности .		Альтернативное предложение .
Возбудитель .	Практические рекомендации .	Год .	первый триместр .	второй–третий триместр .	Альтернативное предложение .
Кокцидиоидомикоз	IDSA Galgiani и др. . ⁷⁴	2005	липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день
	Беркович и др. . ¹⁶	2011	неменингеальная инфекция схема на основе амфотерицина	неменингеальная инфекция флуконазол/итраконазол (400 мг/день) азолы являются альтернативой интратекальному амфотерицину в первом триместре интратекальный амфотерицин является альтернативой азолам при менингеальной инфекции в первом триместре
	Беркович и др. . ¹⁶	2011	Аспергиллез	IDSA Уолш и др. .⁷⁵	2008	2008	Нет конкретных рекомендаций	Нет конкретных рекомендаций
Диссерированный криптококкоз	IDSA Perfect et al . ⁵⁰		2010	2010	2010	Amphotericin B deoxychoLate 0.5-1,5 мг / кг / день амфотерицина B липидный состав 2-5 мг / кг / день ± флуцитозин	амфотерицин б дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день амфотерицин Липидная форма группы В 2–5 мг/кг/день ± флуцитозин	Флуконазол в идеале следует начинать после родов и, если это невозможно, после первого триместра
Бластомикоз	IDSA Chapman et 2 al 900.⁷⁶	2008	2008	2008	Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день	Amphotericin B липидная композиция 2-5 мг / кг / день
гистоплазмоз	IDSA пшеница etsa . ⁷⁷	2007	2007	Amphotericin B Липидный состав 2-5 мг / кг / день	Amphotericin B липидный состав 2-5 мг / кг / день	амфотерицин B дезоксихолота 0,5-1,5 мг / кг / день
Инвазивный кандидоз	IDSA Паппас и др. .⁷⁸	2009	липидная форма амфотерицина В 2–5 мг/кг/день амфотерицина В дезоксихолат 0,5–1,5 мг/кг/день 0,5–1,5 мг/кг/день
Споротрихоз кожное поражение	IDSA Кауфман и др. . ⁷⁹	2007	2007	Локальная гипертермия	Местная гипертермия	Местная гипертермия
Инвазивное заболевание	IDSA Кауфман и др. . ⁷⁹	2007	2007	Амфотеррицин B Липидный состав 2-5 мг / кг / день амфотерицин B деоксихолата 0.7–1 мг/кг/день	Липидный состав амфотерицина В 2–5 мг/кг/день Дезоксихолат амфотерицина В 0,7–1 мг/кг/день

Токсикоз на 14 неделе беременности что делать: ᐈ Как облегчить токсикоз? ~【Токсикоз при беременности】

Почему возникает токсикоз 14 недель, как с ним справиться?

Как должно было бы быть

Токсикоз 14 недель: каковы причины?

В 14 недель токсикоз только появился

14 неделя беременности, токсикоз не проходит: что делать?

от первых признаков до качественной терапии с грамотными специалистами

Токсикоз у беременных: проявление недуга

Истоки развития патологии

Риски при токсикозе

Риски осложнений

Обращение к специалисту

Посещение или визит доктора: подготовительные мероприятия

Диагностические меры токсикоза

Методики лечения

Домашние меры борьбы с токсикозом

Токсикоз при беременности: мифы и заблуждения

Профилактические меры

Лечение токсикоза: как попасть к специалистам

что делать и чем лечить?

Чем опасен понос при беременности?

Чем лечить понос во время беременности

Лечение токсикоза на ранних сроках

Что такое токсикоз 1 триместра беременности?

Последствия токсикоза для матери и ребёнка

Что может аппарат «Доктор ТЭС-03»

Преимущества аппарата «Доктор ТЭС» при лечении токсикоза

Важные технические плюсы аппарата

Противопоказания

Отравление при беременности | SpringerLink

аннотация

Система классификации уровней доказательности, поддерживающая рекомендации в

Ссылки

77 [pii].

-2 [pii].

Информация об авторских правах

Springer International Publishing AG 2017

Авторы и принадлежности

Вредное воздействие каннабиса во время беременности на неонатальные исходы

Методы

Исследуемая популяция

Употребление каннабиса участниками

Другие оцениваемые переменные

Неонатальные исходы

Статистический анализ

Одобрение этики

Результаты

Неонатальные исходы: влияние употребления каннабиса

Неонатальные исходы: влияние уровня употребления каннабиса на ранних сроках беременности

Анализ чувствительности

Обсуждение

Сильные стороны и ограничения

Заключение

Поддерживающие препараты при раке во время беременности | BMC Беременность и роды

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

Агенты, стимулирующие эритропоэз

Бисфосфонаты

Антикоагулянты

Противорвотные средства

Глюкокортикоиды

Peganum Harmala L. Интоксикация у беременной женщины

1. Введение

2. История болезни

3. Обсуждение

4. Заключение

Конфликт интересов

Вклад авторов

Границы | Воздействие анестезии беременных на нервную систему плода

Введение

Характеристики анестезии во время беременности

Развитие нервной системы плода

Клинические исследования и исследования на животных

Среднее триместр и анестезия

Продолжительность анестезии

Частота анестезии

Концентрация анестетика

Обезболивание

Консенсус и клинические рекомендации

Ожидание

Вклад авторов