Препубертатный возраст это: Страница не найдена | studentlib.ru

Детский эндокринолог в Твери | «ВИТАМИН»

Детский эндокринолог— врач, занимающийся заболеваниями эндокринной системы у детей с учетом возрастных особенностей.


Эндокринная система – это все железы внутренней секреции: щитовидная, околощитовидные железы, поджелудочная железа, надпочечники, мужские железы — яички, женские железы — яичники, гипофиз, гипоталамус (нейроэндокринный орган) и другие. Они вырабатывают свой секрет (гормоны) непосредственно в кровь, которая затем разносит его по всему организму. Гормоны – такие вещества, которых должно быть ровно столько, сколько полагается, не больше и не меньше. Задача детского эндокринолога – проследить за тем, чтобы железы работали правильно и выдавали организму строго дозированное количество гормонов.

Эндокринная система является главным звеном в процессах регулирования жизненно важных функций организма, особенно в детском возрасте, когда развитие ребенка претерпевает несколько этапов своего становления ( период новорожденности, грудной возраст, младший детский возраст – до 3 лет, дошкольный период, младший школьный возраст, препубертатный период, пубертатный период). И во все эти важные периоды в жизни ребенка эндокринная система функционирует по-разному, перестраиваясь по ходу его роста и развития.

Многие эндокринные патологии развиваются в детстве, откладывая отпечаток на всю жизнь. Именно поэтому так важно вовремя пройти обследование и выявить заболевание на ранней стадии.


Обращаться к детскому эндокринологу нужно в следующих случаях:

  • у ближайших родственников есть эндокринные патологии;
  • вес ребенка недостаточен или избыточен;
  • задержка роста и физического развития;
  • половое развитие проходит с нарушениями;
  • изменения кожи, волос, ногтей;
  • нарушение менструального цикла;
  • быстрая утомляемость, слабость, нервозность;
  • если уже выявлены эндокринные заболевания, которые требуют регулярного наблюдения.

При необходимости врач-эндокринолог назначит дополнительные исследования: УЗИ, биохимические анализы, анализы крови и мочи на гормоны. Все это позволит уточнить состояние эндокринной системы и подобрать максимально эффективное лечение.


Биолог РУДН нашла половые различия в воспалительных реакциях у детенышей животных

Биолог РУДН выяснила, как половые различия влияют на иммунный ответ у животных до полового созревания. Оказалось, что степень тяжести и смертность от инфекционно-воспалительных заболеваний в этом возрасте определяются не половыми гормонами, а главным образом кариотипом — набором хромосом.

Состав и количество половых гормонов у животных меняется на протяжении жизни. Одновременно с этим изменяется и состояние иммунной системы. Как связаны эти изменения друг с другом, известно не до конца. До сих пор неизвестно как половые различия влияют на иммунную систему животных в препубертатный период (для человека это возраст от 6-7 до 11-12 лет). Биолог РУДН впервые описали различия иммунного ответа в зависимости от пола у препубертатных животных на примере мышей. Результаты помогут найти более эффективные методы лечения инфекционных заболеваний у детей и повысить безопасность вакцинирования.

«Изучение особенностей иммунного ответа у препубертатных животных может способствовать разработке более эффективной иммунотерапии и минимизации побочных эффектов вакцинации детей. Поэтому мы решили исследовать половые различия в воспалительном ответе у препубертатных мышей», — доктор биологических наук Анна Косырева, доцент кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии РУДН.

В эксперименте биологи использовали 51 мышонка препубертатного возраста (10 дней) — 21 самку и 30 самцов. 35 мышей — 12 самок и 23 самца — получили инъекцию липополисахридов (LPS) — структурных компонентов бактерий, токсичных для организма. Таким образом биологи смоделировали септический шок, который обычно возникает как осложнение тяжелых инфекционных заболеваний. Доза, которую получили мыши — 15 мг на кг веса, — для взрослых особей не смертельна. Среди детенышей смертность оказалась 17% (2 из 12) для женского пола и 56% (13 из 23) для мужского. Через 24 часа после инъекции биологи провели гистологический анализ легких, печени и тимуса выживших мышей и мышей из контрольной группы, которые не получали инъекцию. До и после инъекции у всех мышат замерили уровень половых гормонов эстрадиола и тестостерона, а также кортикостероидов — гормонов, которые производятся только в коре надпочечников, но не в половых железах.

Оказалось, что в иммунном ответе на LPS статистически значимых различий в уровне половых гормонов для мышат женского и мужского пола нет. Однако несмотря на это, воспалительные процессы оказались более серьезными у самцов. Площадь некроза печени у мышей мужского пола оказалась в семь раз больше, чем у самок. Отек легких возник почти у всех мышей, получивших инъекцию, но у самцов оказалось в 1,5 раза больше нейтрофилов — клеток, которые борются с воспалением. Вероятно, более выраженная воспалительная реакция и стала причиной высокой смертности у мышат мужского пола. Так как различиями в половых гормонах это объяснить нельзя, биологи предположили, что дело в X-хромосоме.

Дело в том, что в X-хромосоме содержатся гены иммунного ответа, в том числе группа белков NF-κB — они отвечают за синтез медиаторов воспаления. В женском организме две X-хромосомы — одна от матери, вторая от отца. Если в одной из X-хромосом отвечающие за NF-κB гены доминантные, то она «побеждает» вторую — именно доминантные гены будут определять синтез медиаторов воспаления. Это дает шанс на более эффективную работу организма в случае заражения. В мужском организме такой возможности нет — группа NF-κB однозначно определяется Х-хромосомой, полученной от матери.

Результаты исследования опубликованы в Scientific Reports.

51. Характеристика возрастного периода юности. Психология личности

Читайте также

Изменения рта в детстве и юности

Изменения рта в детстве и юности Наиболее богатыми в плане выводов для моих исследований во всех областях мимики стали мои наблюдения в яслях. И в особенности это относится к форме рта. Младенцы не обращают внимания на сецирующий взгляд физиогномиста, тогда как уже двух—

5. Синдром вечной юности

5. Синдром вечной юности «Юность долго не блестит», — с таким предостережением обращался Лермонтов к юному барону Тизенгаузену. Для гомосексуалов эта истина обладает действительно грозным звучанием. Геннадий Н-ов, как он представляется, «гомосексуалист с более чем

«СЧАСТЛИВОЕ ВРЕМЯ ЮНОСТИ?»

«СЧАСТЛИВОЕ ВРЕМЯ ЮНОСТИ?» В 15–16 лет и девочки, и мальчики входят в очень трудный для себя период: новые процессы, происходящие в их телах, начинают стягивать на себя фокус внимания. Новые чувства, страсти, неосознанные желания накатываются волной откуда-то изнутри,

Прорывы латентного периода

Прорывы латентного периода Не обманув себя относительно гипотетической природы и недостаточной ясности наших взглядов на процессы детского латентного периода, вернемся к действительности и укажем, что такое применение инфантильной сексуальности представляет собой

Опасности «послеразводного» периода

Опасности «послеразводного» периода Тебе уже удается некоторое время совсем не думать о нем. Тем более, оказывается, ты нравишься мужчинам, и они наперебой приглашают тебя на романтические свидания. Это приятно. Но вот, что я скажу тебе, дорогая: не обольщайся. Как правило,

ПСИХОЛОГИЯ ЮНОСТИ

ПСИХОЛОГИЯ ЮНОСТИ Юношеский возраст – этап формирования самосознания и собственного мировоззрения, этап принятия ответственных решений, этап человеческой близости, когда ценности дружбы, любви, интимной близости могут быть первостепенными.Отвечая самому себе на

Прорывы латентного периода

Прорывы латентного периода Не обманывая себя относительно гипотетической природы и недостаточной ясности нашего понимания процессов детского латентного периода, или периода отсрочки, вернемся к действительности и укажем, что такое применение детской сексуальности

Прорывы латентного периода

Прорывы латентного периода Не обманув себя относительно гипотетической природы и недостаточной ясности наших взглядов на процессы детского латентного периода, вернемся к действительности и укажем, что такое применение инфантильной сексуальности представляет собой

Проблемы подросткового периода

Проблемы подросткового периода В результате полового созревания изменяется структура кожи, усиленно работают поры, выделяя кожный жир, который их закупоривает. Это, в свою очередь, приводит к возникновению угрей, прыщей. Какая уж тут самостоятельность, когда подросток

Ритуалы пубертатного периода

Ритуалы пубертатного периода Традиционные ритуалы В архаичных обществах описанные нами проблемы переходного возраста не существовали: посвящение в мир взрослых оказывалось настолько эффективным, что описанные выше заболевания были практически не

Агония юности

Агония юности Возможно, вы помните какую-нибудь вечеринку, когда вам было лет пятнадцать. Вы вошли в комнату, и все сразу замолчали и уставились на вас. Или, возможно, была ситуация, когда учитель в классе заставил вас встать, и все посмотрели на вас. Вы помните то

27. ЭНЕРГИЯ ЮНОСТИ

27. ЭНЕРГИЯ ЮНОСТИ Юная девушка излучает совершенно особую энергию — ведь ей еще не ведомы житейские заботы и проблемы, решение коих неизбежно акцентирует мужественность. Крайне редки случаи, когда женщине удается на долгие годы сохранить свежесть и животворную силу

Мир юности и мир подростков: в чем разница?

Мир юности и мир подростков: в чем разница? Отбушевали подростковые шторма, и наши дети снова меняются. Да и дети ли это теперь?Они становятся более взрослыми, уравновешенными и серьезными, даже если нам кажется, что в совершенно недостаточной степени.Так или иначе, но

3.2. Рождаемость переходного периода

3.2. Рождаемость переходного периода До начала рыночных реформ для стран ЦВЕ был характерен несколько более высокий по сравнению с их западными соседями уровень рождаемости. Так, в 1988 г. суммарный коэффициент рождаемости в странах ЦВЕ находился в диапазоне от 1,81 (Венгрия)

Тревоги раннего периода

Тревоги раннего периода В начале восьмидесятых сохранялась обеспокоенность по поводу ухода за младенцами, но в то время почти не появлялись свидетельства о вреде яслей. Волнения были больше теоретическими. Хотя проявить обеспокоенность стоило, потому что ясельная

« препубертатный и пубертатный периоды»

Говоря об этих периодах, необходимо напомнить, что препубертатный период или второй период детства (младший школьный возраст), укладывается в сроки у мальчиков 7-8 лет11-12 лет, у девочек 7-8 – 10-11 лет; пубертатный период (старший школьный или период полового созревания) делится на подростковый (мальчики от 12-13 лет до 16 лет; девочки от 11-12 лет до 15 лет) и юношеский (ювенильный) возраст — (мальчики с 17 лет, девочки с 16 лет).

В препубертатном периоде продолжается совершенствование функций организма ребенка.

В этом периоде усиленно развивается мышечная система, заканчивается развитие скелета, молочные зубы заменяются постоянными. Происходит увеличение мышечной массы органов и тела, вследствие чего выявляются недостатки физического развития. Основные заболевания данного периода: ожирение, нарушение осанки. Чаще, чем у детей более ранних возрастов, наблюдается ревматизм, заболевание нервной системы, гастриты. Основная черта данного периода – нарушение осанки. Обращаемость к врачу – минимальная. Основная причина смертности в данном периоде – травматизм. Необходимо помнить, что пребывание в школьном коллективе, резкое увеличение нагрузок в этом периоде оказывает значительное влияние не только на формирующийся характер, но и на формирование хронических заболеваний у детей. В связи со всем выше изложенным понятно на сколько важно и ответственно четкое выполнение функциональных обязанностей мед. работниками, обслуживающими детей в образовательных учреждениях:

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО

РАБОТНИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.

  1. Первичная профилактика (помощь врачу)

  • контроль за санитарно-гигиеническими условиями

  • контроль за правильной организацией учебно-воспитательного процесса

  • участие в составлении режима дня и занятий

  1. Питание (помощь врачу)

  • бракераж готовой продукции

  • контроль за сан-гигиеническим состоянием пищеблока

  • контроль за выполнением натуральных норм при приготовлении блюд т.д.

  1. Физическое развитие (совместно с врачом)

  1. Гигиеническое воспитание в детском коллективе

  • формирование навыков здорового образа жизни

  • организация мероприятий по профилактике близорукости, кариеса, нарушения осанки и др.

  1. Иммунопрофилактика

  1. Мероприятия по обеспечению адаптации детей в образовательных учреждениях

  2. Ведение документации (медицинская карта на ребенка – форма № 026, справки и др.

  3. Диспансеризация

  • проведение скрининг – тестов (совместно с педагогами) по выявлению отклонений в состоянии здоровья детей

  • проведение назначенных врачом оздоровительных мероприятий и др.

П О М Н И Т Е :

Медицинская помощь дошкольникам и школьникам в образовательном учреждении осуществляется средним медицинским персоналом, получившим специальную подготовку по организации профилактической и оздоровительной работе.

Подростковый период является одним из наиболее сложных этапов, в течение которого организм ребенка в результате анатомических и физиологических преобразований достигает биологической зрелости. Переход от детства к взрослой жизни сложный и противоречивый период как для самих подростков, так и для их родителей. Подростковый период наступает с момента начала полового созревания и длится до наступления физиологической и социальной зрелости. Возрастные границы подросткового периода подвержены значительным индивидуальным колебаниям, т.к. начало полового созревания и половая зрелость (биологическая и социальная готовность производить потомство) у каждого человека имеет свои сроки, зависящие от пола, национальности, наследственных факторов, условий внешней среды и социальных условий. У девочек период полового созревания начинается примерно с 10 лет, у мальчиков – с 11 лет. Морфологически подростковый период отличается значительным увеличением длины тела, называемым « скачком роста» . За год этот показатель может возрасти на 10-12 см. и более. Появляются и активно развиваются вторичные половые признаки. Наиболее активно в данном периоде формируется ряд отделов головного мозга, перестраиваются нервно-регуляторные механизмы и нейро-гуморальные взаимоотношения. Наиболее значимым в эндокринной перестройке является активация деятельности гипофиза и гипоталамической области. Масса гипофиза по сравнению с его массой в дошкольном возрасте увеличивается в 2 раза.

Для здоровья подростков большое значение имеет нормальная внутрисекреторная деятельность щитовидной железы. Ее гормоны (тироксин, трийодтиронин) обеспечивают ускорение окислительных процессов в клетках, необходимых для роста и физического развития, особенно для развития мозга, мышц зубов; тироксин способствует росту и развитию костной ткани. В норме у юношей щитовидная железа бывает 0-1 степени, у девушек 0-1-2 степени. Прекращение линейного роста скелета наблюдается при появлении синостозов (сращение эпифизов с трубчатыми костями). У подростков в это время могут наблюдаться остеохондропатии с хроническим и доброкачественным течением. При задержке( отставании) физического развития, нарушении функции гипофиза, щитовидной железы, половых желез наблюдается запаздывание появления точек окостенения. У мальчиков наиболее ранними признаками начала полового созревания является увеличение яичек; масса их к концу пубертатного периода увеличивается до 10 гр. и более. Формирование вторичных половых признаков у мальчиков начинается с роста волос на лобке (12-13 лет). Затем последовательно появляются другие признаки полового созревания – мутация голоса, увеличение хрящей гортани , рост волос в подмышечных ямках и на лице. К 16-17 годам вторичные половые признаки достигают дефинитивной стадии (окончательно сформировавшийся организм, период зрелости), однако рост волос на лице у юношей 17-18 лет еще не выражен, как у взрослых мужчин. Этот процесс продолжается до 20 лет (у некоторых позже). Первые поллюции возникают у мальчиков в среднем в возрасте 14 лет. Увеличение величины и диаметра полового члена начинается в 12-13 лет, а к 16-17 годам его размер не отличается от такового у взрослых. У большинства девочек увеличение молочных желез отмечается в возрасте 10-11 лет, затем появляются волосы на лобке и только через 1,5-2 года в подмышечных впадинах. К 15-16 годам у девушек вторичные половые признаки достигают дефинитивной стадии. Первые менструации (менархе) согласно современным данным наступают в возрасте 12-14 лет (в среднем 12,5 лет). При оценке процессов полового созревания необходимо учитывать не только сроки его начала, но и время, в течении которого тот или иной признак достигает определенной зрелости, а у девушек – характер менструальной функции. Особое внимание следует обращать на последовательность появления признаков полового созревания. В данном периоде усиленно развиваются и внутренние органы. Почти в два раза увеличивается масса сердца, возрастает количество крови, выбрасываемой сердцем за одно сокращение. Максимальное АД определяется по формуле: 80 + 2П, где П- число лет; АД мин. равно 1\2 или 2\3 максимального АД. У девочек нарастание массы сердца происходит быстрее и менее равномерно, чем у мальчиков. В пубертатном периоде резко повышается интенсивность роста зон и сегментов легкого. Частота дыхания урежается и к 18 годам составляет 16-18 дыханий в минуту. К началу пубертатного периода в основном заканчиваются морфологические и функциональные процессы развития системы пищеварения. К 12-13 годам завершается замена молочных зубов, развитие слюнных желез и пищевода. У практически здоровых подростков нередко отмечаются изменения секреторной и моторной деятельности желудка, которые у взрослого практически не наблюдаются. Как объем секреции, так и кислотность желудочного сока у подростков несколько выше общепринятых норм для взрослых. Наблюдаемые у подростков явления неустойчивости, лабильности секреторной функции выражаются в виде, так называемой, гетерохолии, т.е. в смене высоких показателей кислотности более низкими. В пубертатном периоде происходит морфологическая эволюция поджелудочной железы – развитие инкреторной ткани и сосудистой системы органа, а также интенсификация секреторной функции инсулярного аппарата. К концу пубертатного периода завершается морфологическое и функциональное преобразования желчевыделительной системы, происходит интенсивный рост и развитие печени. У подростков к 17-18 годам масса почки почти удваивается по сравнению с ее массой у детей в возрасте 10-11 лет. Мочевой пузырь у подростков расположен выше, чем у взрослых и опускается в полость малого таза лишь к 20-22 годам. Длина мочеиспускательного канала у юношей 16-18 см., у девушек – 3-4 см.

Суточное количество мочи( 800-1000 мл.), относительная кислотность ее, показатели функциональных проб, число мочеиспусканий достигают уровня взрослых к 12-14 годам. В подростковом возрасте может встречаться протеинурия( юношеская) и рассматривается она как симптом вегетативной дисфункции и чаще с возрастом исчезает. В данном возрасте увеличивается число детей с аномалиями рефракции; к 10 классу у учащихся распространенность прогрессирующей миопии возрастает в 3 раза.

Моторика подростков характеризуется порывистостью движений, повышенной двигательной активностью, склонностью к стремительности. Нередко имеет место переоценка сил и возможностей.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

ПОДРОСТКА

Подростковый период составляет переходный этап между полной зависимостью подростка от старших и невозможностью просуществовать без них и взрослым возрастом с его способностью к самостоятельной жизни, воспроизведению и воспитанию потомства. В это же время выявляются и закладываются некоторые другие личностные компоненты – способности, наклонности, интересы значительная часть социальных отношений. С психологической точки зрения, период полового созревания делят на негативную и позитивную стадии. В первой из них( до 15 лет) подросток противопоставляет себя другим, особенно старшим, всюду противоречит, не подчиняется установленным правилам и порядкам. Характерным является изменчивость настроения с переходом от безудержного веселья к унынию; особенная чувствительность к оценке другими своей внешности, способностей. В позитивной стадии( с 16 лет) выступает противоположная тенденция к социализации, приобщению к духовным ценностям своего времени, выработке жизненных правил. Мышление в подростковом возрасте становится более логичным, системным , доказательным и обоснованным, развивается способность самостоятельно анализировать, сравнивать обобщать. В то же время , подростки часто бывают недисциплинированными, отступают от намеченной цели, не доводят дело до конца. В этом возрасте резко возрастает интерес к собственному «Я»., стремление распознать себя, свои возможности, силы и способности. Важная особенность личности подростка – стремление к самоутверждению. Постоянная поддержка семьи необходима детям на всех этапах развития и особенно в подростковом возрасте. В ответ у ребенка формируется чувство привязанности к семье, родителям , что очень помогает им преодолевать трудности «повзросления». Таким образом, пубертатный период является критическим для становления здоровья, личности, индивидуума. Временные негативные подростковые психологические реакции и вредные привычки могут закрепиться и стать отрицательными чертами характера взрослого человека. Коллектив подростков имеет более сложную структуру, чем коллектив младших школьников. Неформальные подростковые группы могут быть социально благополучными, включая преступные. В целях оказания медико-психолого-педагогической помощи подросткам создана широкая сеть центров «СЕМЬЯ». Ведется консультативный прием подростков по всем интересующим их медико-психологическим вопросам, проводится анонимный прием гинекологом; при необходимости подросток анонимно может быть направлен для лечения в гинекологическом отделении, наркодиспансере и др. Создана служба «ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ» , по которому подросток оказавшийся в критической стрессовой ситуации в течение круглых суток может получить консультацию психолога. Существует четыре главных качественных уровня возрастного реагирования : соматовегетативный (0-3 года), психомоторный(4-10 лет), аффективный(7-12 лет), эмоционально-идеаторный(12-16 лет). Для первого характерны: повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятности. Второму свойственны проявления гипердинамического синдрома, двигательные расстройства в форме тиков, заикания, мутизма. Для третьего наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы и дома, бродяжничество. Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню – склонность к возникновению сверхценных образований ( реакций протеста, психической анорексии и т.д.). Знание этих особенностей психики подростка поможет медицинскому работнику понять происхождение нервно-психических и соматических расстройств, облегчить предупреждение тех или иных отклонений в развитии психики ребенка.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Для оценки физического развития, как мы уже знаем, определяется масса тела в кг., длина тела в см., окружность головы и грудной клетки (у детей младшего возраста). Полученные показатели сравниваются со стандартными, полученными в своем регионе. В подростковом периоде к оценке физического развития добавляются стадии полового созревания.

В настоящее время принята стадийность развития фенотипических признаков по Дж. Теннеру. Параметры полового развития

обозначаются следующим образом:

Ах – оволосение в подмышечных впадинах; Р – развитие волос на лобке; Ма – развитие грудных желез; Ме – возрастное появление менструаций; Теs – увеличение яичек; S – исчезновение жира в мошонке; Fe – оволосение на лице; С – пигментация сосков; Y – мутация голоса; П – поллюции.

Стадии развития волосяного покрова на лобке:

Ро – отсутствие волосяного покрова на лобке;

Р1 – единичные короткие волосы;

Р2 – волосы в центре лобка, густые, длинные;

Р3 – волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные;

Р4 – волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер вверх по белой линии живота ( мужской тип оволосения).

Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах:

Ахо – отсутствие волос;

Ах1 – единичные волосы;

Ах2 – волосы в центре впадины, хорошо выражены;

Ах3 – волосы по всей подмышечной области, густые;

Стадии развития грудных желез:

Ма – детская стадия;

Ма1 – сосок приподнят над околососковым кружком железы, не выделяется;

Ма2 – околососковый кружок не увеличен, вместе с соском образует конус железы, несколько выделяется;

Ма3 – сосок и околососковый кружок сохраняют форм у конуса, железы поднимаются на большом участке;

Ма4 – женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослым женщинам.

Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируют стадии развития всех указанных компонентов.

Например: Ах1Р2 – у мальчиков или Ма1Ах1Р2 – у девочек.

С 11- ти летнего возраста у девочек к формуле добавляются данные о наличии менструаций( Ме+Ме2).

Ряд авторов условно выделяют три основные фазы полового развития:

1 – препубертатная – ее продолжительность 2-3 года. Характерны начало лобкового оволосения, увеличение размеров яичек и пениса, набухание и легкая болезненность молочных желез у девочек;

2 – собственная пубертатная стадия — до первых поллюций у мальчиков и первой менструации у девочек ;

3 – постпубертатная – до появления юношеских угрей и начала оволосения лица у мальчиков, циклических менструаций у девочек.

Мед. Работник должен проводить работу по половому воспитанию не только с детьми, но и с их родителями, педагогами, учить доверительным отношениям с подростками. До подростка необходимо довести не только правила сексуального поведения, но и рассказать об опасностях заражения заболеваниями, передающимися половым путем и т.д.

Программа полового воспитания:

  1. Половое воспитание с раннего возраста в определенной половой ориентации.

  2. Всестороннее обучение особенностям строения тела девушки и юноши

  3. Информация о центрах планирования семьи.

  4. Программа обучения воздержанию.

Информация о вреде абортов, отрицательном влиянии ранних половых связей

В воспалительных реакциях у детенышей животных нашли половые различия

Биологи выяснили, как развивается иммунный ответ у животных разного пола до полового созревания. Оказалось, что степень тяжести и смертность от инфекционно-воспалительных заболеваний в этом возрасте определяются не половыми гормонами, а главным образом кариотипом — набором хромосом. Результаты исследования опубликованы в Scientific Reports.

Количество половых гормонов у животных меняется на протяжении жизни. Одновременно с этим изменяется и состояние иммунной системы. Как связаны эти изменения друг с другом, известно не до конца. До сих пор неизвестно, как половые гормоны влияют на иммунную систему животных в препубертатный период (для человека это возраст от 6–7 до 11–12 лет). Ученые впервые описали различия иммунного ответа в зависимости от пола у препубертатных крыс. Результаты помогут найти более эффективные методы лечения инфекционных заболеваний у детей и повысить безопасность вакцинирования.

«Изучение особенностей иммунного ответа у препубертатных животных может способствовать разработке более эффективной иммунотерапии и минимизации побочных эффектов вакцинации детей. Поэтому мы решили исследовать половые различия воспалительного ответа у препубертатных крыс», — рассказывает доктор биологических наук Анна Косырева, доцент кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии РУДН.

В эксперименте биологи использовали 51 крысенка препубертатного возраста (10 дней) — 21 самку и 30 самцов. 35 крысятам — 12 самкам и 23 самцам — вводили липополисахрид (LPS) — структурный компонент клеточной стенки бактерий, токсичный для организма. Таким образом биологи смоделировали септический шок, который обычно возникает как осложнение тяжелых инфекционных заболеваний. Доза, которую получили крысы, — 15 мг на кг веса, — для взрослых особей смертельна. Среди детенышей смертность оказалась 17% (2 из 12) для женского пола и 56% (13 из 23) для мужского. Через 24 часа после инъекции биологи провели гистологический анализ легких, печени и тимуса выживших крысят и крысят из контрольной группы, которые не получали инъекцию. До и после инъекции у всех крысят измерили уровень половых гормонов эстрадиола и тестостерона, а также кортикостероидов — гормонов, которые производятся только в коре надпочечников, но не в половых железах.

Оказалось, что половые различия иммунного ответа на LPS у крысят женского и мужского пола не зависят от половых гормонов. Однако течение воспаления было более тяжелым у самцов. Площадь некрозов в печени у крысят мужского пола оказалась в семь раз больше, чем у самок. Отек легких возник почти у всех крысят, получивших инъекцию, но у самцов в 1,5 раза выше было число нейтрофилов — клеток, которые борются с воспалением. Вероятно, более выраженная воспалительная реакция и стала причиной высокой смертности у крысят мужского пола. Так как различиями в половых гормонах это объяснить нельзя, биологи предположили, что дело в X-хромосоме.

Дело в том, что в X-хромосоме содержатся гены иммунного ответа, в том числе гены, регулирующие работу NF-κB — фактора, ответственного за синтез медиаторов воспаления. В женском организме две X-хромосомы — одна от матери, вторая от отца. Если в одной из X-хромосом отвечающие за NF-κB гены доминантные, то она «побеждает» вторую — именно доминантные гены будут определять синтез медиаторов воспаления. Это дает шанс на более эффективную работу организма в случае заражения. В мужском организме такой возможности нет — группа рядов генов иммунного ответа однозначно определяется Х-хромосомой, полученной от матери.

Анализ высоты лица между субъектами препубертатного и постпубертатного возраста в штате Риверс, Нигерия

История вопроса . Соответствующий черепно-лицевой рост жизненно важен как для эстетики, так и для нормального роста мозга. Черепные индексы и высота лица являются важными параметрами, которые полезны для антропометрического анализа роста всего черепно-лицевого скелетного комплекса. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить разницу в высоте лица между субъектами препубертатного и постпубертатного возраста. Метод . Исследование состоит из четырехсот субъектов, двухсот мужчин и двухсот женщин, которые были выбраны случайным образом в возрасте от 12 до 16 и от 17 до 25 лет и были разделены на препубертатные и постпубертатные. Измерялись параметры лица: высота верхней части лица, высота нижней части лица и высота задней части лица. Результат . Не было обнаружено существенной разницы в высоте верхней части лица между женщинами в препубертатном и постпубертатном периодах (14). Заключение .Это исследование показало, что параметры лица имеют половой диморфизм между мужчинами и женщинами, и что размер лица мужчин был значительно выше, чем у женщин. Кроме того, было установлено, что препубертатные субъекты имели более высокий размер лица по сравнению с соответствующими постпубертатными субъектами.

1. Введение

Черепно-лицевой комплекс делится на три части, включая череп, верхнюю часть лица и нижнюю часть лица [1]. Эстетическая оценка лица человеческим разумом тесно связана пропорциями составных частей в гармонии [2].Это связано с тем, что несоответствия или изменения черепно-лицевых пропорций приводят к диморфным синдромам лица/тела у некоторых людей, особенно когда они сильно отклоняются от приемлемых норм для конкретной этнической или расовой популяции [3–5]. Однако рост верхней и нижней челюсти определяется ростом основания черепа. Неспособность черепа и основания черепа увеличиться в размерах вызывает заметное уменьшение размеров верхней и нижней челюсти [6]. В литературе общепринято, что рост и различия в размерах находятся под влиянием как генетического, так и средового влияния, значительную роль в котором играет гормональный фактор [7].Существуют значительные различия гормонального фона на разных этапах жизни [8]. Ожидается, что при таких изменениях гормонального фона, особенно половых гормонов и гормонов роста, могут быть соответствующие изменения антропометрических черепно-лицевых параметров в различных возрастных группах. Таким образом, целью нашего исследования было определить разницу в высоте лица между субъектами препубертатного и постпубертатного возраста.

2. Материалы и методы

Это было рандомизированное перекрестное исследование, в котором участвовали пациенты препубертатного и постпубертатного возраста, и оно было проведено на кафедре анатомии Университета Порт-Харкорт, штат Риверс, геополитическая зона юг-юг Нигерии, в период с июля 2012 г. и октябрь 2012 г.Этическое разрешение было получено от Комитета по исследованиям и этике Колледжа медицинских наук Университета Порт-Харкорта, а также информированное согласие от каждого субъекта перед включением. В исследовании приняли участие в общей сложности четыреста субъектов, двести мужчин (сотня относится к препубертатной возрастной группе от 12 до 16 лет и сотня к постпубертатной возрастной группе от 17 до 25 лет). Аналогичным образом было отобрано 200 самок. Выбор возраста был основан на различиях гормонального фона до и после полового созревания.Были исключены лица с черепно-лицевыми аномалиями, такими как краниосиностоз, серповидно-клеточная анемия и другие синдромы, влияющие на черепно-лицевую морфологию. Также были исключены лица моложе 12 лет, поскольку это были дети намного младше, чьи параметры явно ниже, и лица старше 25 лет; полное слияние пластин эпифиза уже произошло.

Материалы, использованные для этого исследования, включают (i) электронный цифровой штангенциркуль, (ii) бумагу, (iii) ручку, (iv) калькулятор, (v) денатурат и вату. .

Параметры лица определялись по стандартизированным методикам [9, 10]. К ним относятся следующие.

Высота верхней части лица (UFH) . Используя цифровой штангенциркуль, это было измерено как расстояние между глабеллой и носовым порогом.

Высота нижней части лица (LFH) . Используя цифровой штангенциркуль, это было измерено как расстояние между спинкой носа и подбородком.

Высота задней части лица (PFH) . Это также измерялось как расстояние от козелка уха и мягких тканей вокруг угла нижней челюсти.(i) Субъектов просили сидеть прямо с головой без поддержки, расслабленными и дышать спокойно, поскольку измерения проводились для предотвращения ошибок из-за сокращений мягких тканей. (ii) Предыдущие ориентиры, то есть глабель, спинка носа, подбородок, козелок. , и мягкие ткани вокруг угла нижней челюсти были обозначены маркером. Это позволяет проводить измерения между точками и предотвращает ошибки внутри оценщика. (iii) Цифровой штангенциркуль устанавливался на 0,00  мм перед снятием каждого показания, чтобы обеспечить стандартизацию измерительного инструмента.(iv) Высота верхней, нижней и задней части лица каждого субъекта измерялась и записывалась. (v) Затем после каждого измерения цифровой штангенциркуль чистили ватой, смоченной денатуратом. Мы следовали общепринятым измерениям для антропологических исследований, которые обычно выполняются штангенциркулем с двумя заостренными концами, и измерялись расстояния между концами. (vi) Измерения проводились дважды, чтобы обеспечить согласованность и точность показаний, сделанных одним и тем же человеком для всех испытуемых, чтобы избежать ошибок между оценщиками.Человек является одним из авторов. С указанием ориентиров маркерами была обеспечена точность, а поскольку рост является непрерывным/параметрическим измерением, значения одного оценщика действительны. (vii) Было обеспечено, чтобы субъекты не смеялись, не разговаривали, не жевали или улыбались во время измерения, чтобы избежать ошибок. (viii) Измерения проводились без происшествий, с соблюдением определенного уровня осторожности, чтобы избежать травм, учитывая, что штангенциркуль имел заостренные концы. (ix) Ошибка из-за параллакса была исключена при снятии показаний с цифрового штангенциркуля.

Собранные данные были проанализированы с использованием описательной статистики (среднее значение, диапазоны и стандартное отклонение), а сравнение между препубертатными и постпубертатными группами было выполнено с использованием -критерия. Все это было сделано с помощью статистического программного обеспечения SPSS версии 16 (SPSS Inc.), Иллинойс, Чикаго.

3. Результаты

Распределение испытуемых по возрасту и диапазонам значений высоты лица показано в таблицах 1 и 2. В значительной степени мужчины обычно имеют более высокий рост, чем женщины для большинства возрастов.


(%) 15 YRS 16 YRS

Age мужчины (100) мужчины (100)
N (%) UFH (MM) LFH (мм) PFH (мм) N (%) UFH (мм) LFH (мм)


12 YRS 3 (3) 56.96-64.33 49.50 –55,19 60,44–75.93 5 (5) 54.99-65.69 58.96-62.66 55.46-75.78
13 YRS 18 (18) 53.61-68.76 49.89-64.43 63.07-75.45 17 (17) 53.47-70.02 52.55-64.29 53.98-849 53.98-84.91
14 YRS 24 (18) 56.08-72.92 52.52-72.70 63.66-77.51 24 (24) 57,48–66,33 54.05-72.55 56.56-83.59
(37) 37 (37) 56.15-749 56.15-74.55 50.41-65.01 61.94-79.45 38 (38) 54.28-68.02 56.15 70.67 59.87-79.48
18 (18) 18 (18) 56.84-65.70 52.56-70.97 58.34-73.34 16 (16) 59.31-74.43 53.68-71.87 65,57–78,72

Итого 100 53.61-74.55 49.50-72.70 58.34-79.45 100 53.47-74.43 52.55-72.55 53.98-84.91

57.60-59.60 .59 Итого 100

16

6 9002

6

Результаты на Таблице 3 показали более высокие средние значения для UPH и PFH у мужчин препубертатного возраста, чем у мужчин постпубертатного возраста. Существовали значительные различия между препубертатными и постпубертатными мужчинами в высоте верхней и задней части лица (1). Тем не менее, не было обнаружено существенной разницы в высоте нижней части лица у мужчин в препубертатном и постпубертатном возрасте.


Возраст AGE женщины (100) мужчин (100)
N (%) UFH (MM) LFH (мм) PFH (мм) N ( %) UFH (мм) LFH (мм) PFH (мм) PFH (мм)


17 YRS 11 (11) 51.24-64.39 49.50-63.40 49.42-67.91 14 (14) 14 (14) 54.99-68.68 52.21-69.08 55.80-80.62
18 YRS 3 (3) 57.21- 58,60 51.76-57.85 64.84-65.32 8 (8) 58.71-64.80 58.18-63.83 62.71-69.94
19 YRS 5 (5) 51,85–62,31 59,46–72.11 5 (5) 5 6.32-62.76 53.68-60.50 59.51-70.07
20 лет 15 (15) 47.21-65.92 40.55-68.21 531-73.12 10 (5) 54.59-64.76 57.71-66.27 59.81-69.71 59.81-69.71
21 YRS 15 (15) 60.12-63.86 56.23-63.71 51.92-77.70 5 (5) 62,31–66,29 54.72-60.96 .96 66.42-70.10
22 года 8 (8) 8 (8) 8 (8) 44.68-67.90 42.99-68.48 51.18-72.28 17 (17) 55.83-65.86 56.08 67.47 58.92-74.15
(24) 53.16-60.45 53.16-60.45 50.51-59.47 61.26-69.26 8 (8) 56.88-64.91 59.54-75.59 62,04–70,52
24 года 7 (7) 53.95-69.17 41.12-64.83 57.25-65.16 16 (16) 57.38-69.32 60.59-70.45 61.79-83.59
25 YRS 12 (12) 57.80- 67,81 44.68-69.26 51.52-77.91 16 (16) 56.50-68.21 58.95-71.04 58.58-78.49

44.68-69.17 40.55-69.26 49.42-77.91 100 54.59-699 54.59-69.32 52.21-75.59 55.80-83.59

5 074 Высота нижней части лица 5-72.55,
5
5

Параметр препубертатные самцы (мм) постпубертатных самцы (мм) Значения Значения
Р установленного значение при 0,05
Умозаключение

Высота верхней части лица 53,47–74,43,
54,59–69,32,
0,012 Значительная
52.21-75, 52.21-75.59, 52.21-75.59, 0.33 не значительных
Высота задней лицевой связи 53.98-849 53.98-84.91,
55.80-83.59, 55.80-83.59, 9 0.002
считается значительным.

В таблице 4 средние значения были выше для трех показателей роста у женщин в препубертатном возрасте по сравнению с женщинами в постпубертатном возрасте.Между женщинами в препубертатном и постпубертатном возрасте наблюдалась значительная разница в высоте нижней части лица и высоте задней части лица (16). Тем не менее, не было обнаружено существенной разницы в высоте верхней части лица между женщинами в препубертатном и постпубертатном периодах (14).


5


53.61-7499 ,
Prepubertal женщин (мм) PostPubertal Females (мм) Значение значимости
P Установлен на 0.05
Вывод
Высота лица 53.61-74, , 44.68-69.17, 0,16 не значительный
Нижняя высота лица 49.50-72.70,
40.55-69.26, 40.55-69.26, 497 0.00 Значительные
Высота задней лицевой связи 58.34-79.45,
,
49.42-77.91,
62.91 ±
0.00 Значимый

Диапазон (разница между максимальным и минимальным) значений графически представлен на рис.


Значения диапазона графически представлены на Рисунке 2. Значения диапазона были ниже для трех значений роста у женщин до полового созревания, чем у женщин после полового созревания.


4.Обсуждение

Это исследование дало представление о высоте лица между субъектами препубертатного и постпубертатного возраста в штате Риверс, юг-юг, Нигерия. Относительное положение пространственных отношений носа, губ и подбородка способствует скелетным тканям для достижения сбалансированного профиля лица. Измерение лица показало, что у мужчин по сравнению с женщинами лица были шире и выше, больше минимальная ширина лба и глубина верхней части лица [11]. Недоразвитие челюстей также может привести к психологическим проблемам и местным эффектам, таким как чрезмерное давление на височно-нижнечелюстной сустав.Стресс может еще больше усугубить эти проблемы, потому что некоторые люди подсознательно сжимают и скрипят зубами [12].

Наши результаты показывают, что высота лица имеет половой диморфизм и зависит от половых гормонов, которые считаются основными регуляторами полового диморфизма в физических чертах у мужчин и женщин; препубертатные субъекты имели более высокий размер лица по сравнению с постпубертатными субъектами, что предполагает, что половые гормоны во время полового созревания могут влиять на характер скорости роста и высоту лица для соответствующих субъектов.Считается, что пренатальные концентрации тестостерона изменяют скорость развития [8]. На основании полученных результатов предполагается, что ранний организационный эффект половых гормонов через связь между показателями формы тела, индексом массы тела (ИМТ) и характером роста человека влиял на параметры лица [13].

Результат нашего исследования показал, что значения высоты лица, полученные для мужчин, оказались выше, чем соответствующие значения для женщин. Это подтверждает более ранние исследования [5, 10].Средние значения и значения диапазона были более постоянны у мужчин, чем у женщин в целом; у мужчин до полового созревания средние значения и диапазон значений были выше, чем у мужчин после полового созревания, для высоты верхней и задней части лица. Это может быть результатом случайного характера отбора субъектов или отражением повышенного уровня гормональных колебаний у женщин по сравнению с мужчинами на всех этапах жизни, но особенно в период менархе/пубертатного периода [13]. .

Для субъектов в препубертатном возрасте, чтобы получить более высокие значения, чем после полового созревания, показано, что гормональные уровни в этой возрастной группе обычно выше, чем в постпубертатной возрастной группе.Это, однако, не отражалось на более низких значениях нижней высоты лица у мужчин в препубертатном возрасте, что было трудно объяснить, но, возможно, оно было связано с разным расположением в росте различных эндохондральных участков окостенения на нижней челюсти, 2 спереди, присутствующих в (2). симфиз и альвеолярная дуга) и 2 задние (мыщелок и венечный отросток). Влияние гормонов на эти центры роста также может быть различным [14]. Рост верхней челюсти, ответственный за увеличение высоты верхней части лица, является чисто перепончатым, в то время как рост нижней челюсти в основном мембранозный, но со значительным вкладом эндохондральной оссификации [15].

В это исследование были включены субъекты из африканского негритянского населения; аналогичное исследование в другой группе населения улучшит тщательное сравнение таких параметров. Рентгенологическая оценка с помощью компьютерной томографии или цефалометрического анализа может дополнительно подтвердить точность этих результатов [16]. Ортодонты, ортогнатические, челюстно-лицевые и реконструктивные хирурги получат пользу от результатов этого исследования, пытаясь дать пациентам близкий к нормальному или идеальному прикус и эстетические профили лица.Кроме того, многие люди, особенно молодые люди, очень внимательно относятся к своему внешнему виду и любят сравнения со сверстниками; это иногда приводит к некоторым параноидальным тенденциям; [17], поэтому средние значения, полученные для обеих групп, рассматриваемых в этом исследовании, помогут нам установить основу для сравнения.

В заключение, мы сравнили средние и диапазон значений высоты верхней, нижней и задней части лица в препубертатном и постпубертатном возрастных группах обоих полов и обнаружили, что препубертатные значения были выше у мужчин для UFH и PFH, а не значительно различались для LFH, а средние значения и значения диапазона также были более согласованными для мужчин, чем для женщин.Основным отличием этого исследования от других исследований является анализ этих параметров лица в двух разных возрастных группах, тесно связанных с половым созреванием, и установление того факта, что размеры лица не обязательно увеличиваются с возрастом.

Конфликт интересов

Настоящим авторы заявляют, что ни у кого не было конфликта интересов в отношении данного исследования. Они также заявляют, что ни один из них не имеет прямого финансового отношения, которое может привести к конфликту с коммерческими идентичностями, такими как SPSS, упомянутыми в их документе.

Диагностика синдрома Клайнфельтера в препубертатном возрасте

  • Мессина М.Ф., Корика Д., Сантуччи С., Питроло Э., Ромео М., Де Лука Ф. Синдром Клайнфельтера: клинические и ауксологические особенности у 14 пациентов, диагностированных в детстве. Педиатр Мед Чир. 2013;35(4):183–6.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ratcliffe S. Долгосрочные результаты у детей с аномалиями половых хромосом. Арч Дис Чайлд. 1999;80(2):192–5.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Висоотсак Дж., Грэм Дж. М. мл. Синдром Клайнфельтера и другие анеуплоидии половых хромосом. Orphanet J Rare Dis. 2006; 1:42.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Зегер М.П., ​​Зинн А.Р., Лахлоу Н., Рамос П., Коваль К., Саманго-Спроус С., Росс Дж.Л. Влияние установления и генетических особенностей на фенотип синдрома Клайнфельтера.J Педиатр. 2008;152(5):716–22.

    ПабМед Google ученый

  • Manning JT, Kilduff LP, Trivers R. Соотношение цифр (2D:4D) при синдроме Клайнфельтера. Андрология. 2013;1(1):94–99.

    КАС пабмед Google ученый

  • Росс Дж.Л., Саманго-Спроус С., Лахлоу Н., Коваль К., Элдер Ф.Ф., Зинн А. Ранний дефицит андрогенов у младенцев и мальчиков младшего возраста с синдромом Клайнфельтера 47,XXY.Горм Рез. 2005; 64: 39–45.

    КАС пабмед Google ученый

  • Салбенблатт Дж.А., Бендер Б.Г., Пак М.Х., Робинсон А., Файман С., Винтер Дж.С. Гипофизарно-гонадная функция при синдроме Клайнфельтера до и во время полового созревания. Педиатр рез. 1985; 19:82–86.

    КАС пабмед Google ученый

  • Зегер М.П., ​​Зинн А.Р., Лахлун Н., Рамос П., Коваль К., Саманго-Спроус С., Росс Дж.Л.Влияние установления и генетических особенностей на фенотип синдрома Клайнфельтера. J Педиатр. 2008; 152: 716–22.

    ПабМед Google ученый

  • Енджеевский Г., Возняк М.М., Мадей Т., Криза Р., Зелонка-Лампарская Е., Вечорек А.П. Различия в объемах яичек у мальчиков 8-36 месяцев с неопущением, ретракцией и водянкой яичка – полезность скринингового ультразвукового исследования мошонки. Ранний Хам Дев. 2012;88(3):185–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Роше Л., Мойя Л., Корреас Дж.М., Мутуон П., Ферликот С., Янг Дж., Изард В., Бенуа Г., Брайи-Табард С., Беллин М.Ф.Ультразвуковое исследование яичек у мужчин с синдромом Клайнфельтера, страдающих бесплодием: постановка диагноза и предотвращение неадекватного лечения. Брюшная радиол. 2016; 41:1596–603.

    Google ученый

  • Беккер КЛ. Клинический и терапевтический опыт лечения синдрома Клайнфельтера. Фертил Стерил. 1972; 23(8):568–78.

    КАС пабмед Google ученый

  • Андерссон А.М., Мюллер Дж., Скаккебек Н.Е.Различная роль препубертатных и постпубертатных зародышевых клеток и клеток Сертоли в регуляции уровня ингибина В в сыворотке. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 4451–8.

    КАС пабмед Google ученый

  • Lahlou N, Fenoy I, Carel JC, Roger M. Ингибин B и антимюллеровский гормон, но не уровни тестостерона, являются нормальными для младенцев с немозаичным синдромом Клайнфельтера. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (4): 1864–8.

    КАС пабмед Google ученый

  • Фенной И.Тестостерон и ребенок (0–12 лет) с синдромом Клайнфельтера (47XXY): обзор. Акта Педиатр. 2011;100(6):846–50.

    КАС пабмед Google ученый

  • Лахлоу Н., Фенной И., Росс Дж.Л., Буватье С., Роджер М. Клинический и гормональный статус детей с немозаичным кариотипом XXY. Акта Педиатр. 2011;100(6):824–9.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Дэвис С., Хауэлл С., Уилсон Р., Танда Т., Росс Дж., Цейтлер П., Тарталья Н.Достижения в междисциплинарной помощи детям с синдромом Клайнфельтера. Adv Pediatr Infect Dis. 2016;63(1):15–46.

    Google ученый

  • Cabrol S, Ross JL, Fennoy I, Bouvattier C, Roger M, Lahlou N. Оценка функций клеток Лейдига и Сертоли у младенцев с немозаичным синдромом Клайнфельтера: уровни инсулиноподобного пептида 3 в норме и положительно коррелируют с уровнями ЛГ . J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(4):E746–53.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Рэтклифф С.Х.Развитие детей с аномалиями половых хромосом. Proc R Soc Med. 1976; 69 (3): 189–91.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Laron Z, Topper E. Синдром Клайнфельтера в подростковом возрасте. Арч Дис Чайлд. 1982; 57 (11): 887–8.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Bastida MG, Rey RA, Bergada I, Bedecarras P, Andreone L, del Rey G, Boywitt A, Ropelato MG, Cassinelli H, Arcari A, et al.Установление нарушений эндокринной функции яичек в детском и пубертатном возрасте у мальчиков с синдромом Клайнфельтера. Клин Эндокринол (Oxf). 2007; 67: 863–70.

    КАС Google ученый

  • Hall S, Marteau TM, Limbert C, et al. Консультирование после пренатальной диагностики синдрома Клайнфельтера: сравнение генетиков и акушеров в пяти европейских странах. Геномика общественного здравоохранения. 2001;4(4):233–8.

    Google ученый

  • Аксгледе Л., Викстрём А.М., Мейтс Э.Р.-Д., Дункель Л., Скаккебек Н.Е., Юул А.Естественная история дегенерации семенных канальцев при синдроме Клайнфельтера. Обновление воспроизведения гула. 2006;12(1):39–48.

    ПабМед Google ученый

  • Shiraishi K, Ohmi C, Shimabukuro T, Matsuyama H. ​​Лечение хорионическим гонадотропином человека перед извлечением сперматозоидов микродиссекцией яичка при необструктивной азооспермии. Хум Репрод. 2012;27(2):331–39.

    КАС пабмед Google ученый

  • Смальс А.Г., Питерс Г.Ф., Драйер Д.И., Бенраад Т.Дж., Клоппенборг П.В.Реагирование клеток Лейдига на однократное и многократное введение хорионического гонадотропина человека. J Clin Endocrinol Metab. 1979;49(1):12–4.

    КАС пабмед Google ученый

  • Smals AG, Kloppenborg PW, Benraad TJ. Влияние краткосрочного и долгосрочного введения хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) на уровень тестостерона в плазме при синдроме Клайнфельтера. Акта Эндокринол. 1974;77(4):753–64.

    КАС пабмед Google ученый

  • Белли С., Санти Д., Леони Э., Далл’Олио Э., Фанелли Ф., Меццулло М., Пелуси С., Роли Л., Тальявини С., Тренти Т., Граната А.Р., Паготто У., Паскуали Р., Рочира В., Карани С. , Симони М.Стимуляция хорионическим гонадотропином человека свидетельствует о различиях в тестикулярном стероидогенезе при синдроме Клайнфельтера, по оценке с помощью жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии. Евр Дж Эндокринол. 2016;174(6):801–11.

    КАС пабмед Google ученый

  • Окуяма А., Намики М., Коиде Т., Итатани Х., Мизутани С., Сонода Т., Аоно Т., Мацумото К. Простой тест стимуляции ХГЧ для нормальных мужчин и мужчин с гипогонадизмом. Арх Андрол.1981;6(1):75–81.

    КАС пабмед Google ученый

  • Роли Л., Санти Д., Белли С., Тальявини С., Кавальери С., Де Сантис М.С., Баральди Э., Фанелли Ф., Меццулло М., Граната А.Р., Паготто У., Паскуали Р., Рочира В., Карани С., Симони М., Тренти Т. Стероидный ответ на стимуляцию хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) у мужчин с синдромом Клайнфельтера не изменяется с помощью иммуноанализа или масс-спектрометрии. Дж Эндокринол Инвест. 2017;40(8):841–50.

    КАС пабмед Google ученый

  • Живкович Д., Бика ДТГ, Хадзиселимович Ф. Связь между темными сперматогониями взрослых и секреторной способностью клеток Лейдига при крипторхизме. БЖУ Интерн. 2007; 100:1147–9.

    ПабМед Google ученый

  • Smals AG, Kloppenborg PW, Pieters GF, Losekoot DC, Benraad TJ. Стимулированные базальным и человеческим хорионическим гонадотропином уровни 17 альфа-гидроксипрогестерона и тестостерона при синдроме Клайнфельтера.J Clin Endocrinol Metab. 1978; 47 (5): 1144–1147.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ранганат В., Раджангам С. Профиль данных о фенотипических особенностях у 72 мужчин с синдромом Клайнфельтера (СКК). Int J Hum Genet. 2012;12:139–43.

    Google ученый

  • Ааронсон И.А. Микропенис: медицинские и хирургические последствия. Дж Урол. 1994; 152:4–14.

    КАС пабмед Google ученый

  • Нельсон С.П., Парк Дж.М., Ван Дж., Блум Д.А., Данн Р.Л., Вэй Дж.Т.Увеличение частоты врожденных аномалий полового члена в Соединенных Штатах. Дж Урол. 2005; 174:1573–1576.

    ПабМед Google ученый

  • Боас М., Бойсен К.А., Виртанен Х.Е., Калева М., Суоми А.М., Шмидт И.М., Дамгаард И.Н., Кай С.М., Челлакути М., Скаккебек Н.Е., Топпари Дж., Майн К.М. Постнатальная длина полового члена и скорость роста коррелируют с уровнем тестостерона в сыворотке: продольное исследование 1962 нормальных мальчиков. Евр Дж Эндокринол. 2006; 154:125–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Кутлу АО.Нормативные данные по длине полового члена у новорожденных в Турции. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2:107–10.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Акин Ю., Эркан О., Телатар Б., Тархан Ф. Размер полового члена у доношенных новорожденных. Терк Дж. Педиатр. 2011;53:301–7.

    ПабМед Google ученый

  • Ли П.А., Рейтер Э.О. Размер гениталий: общая проблема подростков мужского пола.Адолеск Мед. 2002; 13: 171–80.

    ПабМед Google ученый

  • Lee YS, Cheng AWF, Ahmed SF, Shaw NJ, Hughes IA. Генитальные аномалии при синдроме Клайнфельтера. Горм Рез. 2007;68:150–5.

    КАС пабмед Google ученый

  • Akcan N, Poyrazoğlu Ş, Baş F, Bundak R, Darendeliler F. Синдром Клайнфельтера в детском возрасте: вариабельность клинических и молекулярных данных.J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2018;10(2):100–7.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кастер Дж., Рау Р. Справочник Гарриет Лейн. В: Балель С., Макинтош П., редакторы. Эндокринология. Филадельфия: Эльзевир Мосби; 2009. с. 269–300.

    Google ученый

  • Чиназ П., Есилкая Э., Онганлар Ю.Х., Бойраз М., Бидеджи А., Камурдан О., Караоглу А.Б. Антропометрия полового члена нормальных мальчиков препубертатного возраста в Турции.Акта Педиатр. 2012; 101:33–6.

    Google ученый

  • Зинн А.Р., Рамос П., Элдер Ф.Ф., Коваль К., Саманго-Спроус К., Росс Дж.Л. Длина повтора CAGn андрогенного рецептора влияет на фенотип синдрома 47,XXY (Клайнфельтера). J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5041–6.

    КАС пабмед Google ученый

  • Лим Х.Н., Чен Х., Макбрайд С., Даннинг А.М., Никсон Р.М., Хьюз И.А., Хокинс Дж.Р.Более длинные полиглутаминовые тракты в рецепторе андрогенов связаны с недостаточной маскулинизацией гениталий от умеренной до тяжелой степени у мужчин XY. Хум Мол Жене. 2000; 9: 829–34.

    КАС пабмед Google ученый

  • Куйпер Э.А., ван Кутен Дж., Вербеке Дж.И., ван Ройен М., Ламбалк С.Б. Ультрасонографически измеренные объемы яичек у мальчиков в возрасте от 0 до 6 лет. Хум Репрод. 2008;23(4):792–6.

    КАС пабмед Google ученый

  • Геде Дж., Хак В.В., Сейстерманс К., ван дер Воорт-Дуденс Л.М., Ван дер Плоэг Т., Мей-де Врис А., Делемарре-ван де Ваал Х.А.Нормативные значения объема яичек, измеренные с помощью ультразвукового исследования в нормальной популяции от младенчества до подросткового возраста. Горм Рес Педиатр. 2011;76(1):56–64.

    КАС пабмед Google ученый

  • Gustavson KH, Kjessler B, Thoren S. Пренатальная диагностика кариотипа плода XXY у женщины с предыдущим 21-трисомным ребенком. Клин Жене. 1978; 13: 477–80.

    КАС пабмед Google ученый

  • Фланнери Д.Б., Браун Дж.А., Редвин ФО, Винтер П., Нэнси В.Е.Антенатально выявлен синдром Клайнфельтера у близнецов. Acta Genet Med Gemellol (Рома). 1984; 33: 51–6.

    КАС Google ученый

  • Van Saen D, Vloeberghs V, Gies I, Mateizel I, Sermon K, De Schepper J, Tournaye H, Goossens E. Когда у пациентов с синдромом Клайнфельтера происходит потеря зародышевых клеток и фиброз? Хум Репрод. 2018;33(6):1009–22.

    ПабМед Google ученый

  • Кордт В., Редер Х., Гаусманн И., Йоханниссон Р., Гропп А.Количественная гистология семенников плода человека при хромосомных заболеваниях. Педиатр Патол. 1985; 3: 245–59.

    КАС пабмед Google ученый

  • Муркен Д.Д., Стенгель-Рутковски С., Вальтер Ю.Ю., Вестенфельдер С.Р., Рембергер К.Х., Циммер Ф. Письмо: Синдром Клайнфельтера у плода. Ланцет. 1974; 2:171.

    КАС пабмед Google ученый

  • Фергюсон-Смит М., Мак В.С., Эллис П.М. и др.Возраст отца и источник Х-хромосом при XXY синдроме Клайнфельтера. Ланцет. 1964; 283 (7323): 41–6.

    Google ученый

  • Микамо К., Агерсиф М., Хазеги П., Мартин-Ду П.Р. Хроматин-положительный синдром Клайнфельтера. Количественный анализ дефицита сперматогоний в возрасте 3, 4 и 12 месяцев. Фертил Стерил. 1968; 19: 731–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Рэтклифф С.Г., Мюррей Л., Тиг П.Эдинбургское исследование роста и развития детей с аномалиями половых хромосом. III. Врожденные дефекты Orig Artic Ser. 1986; 22: 73–118.

    КАС пабмед Google ученый

  • Мюллер Дж., Скаккебек Н.Е., Рэтклифф С.Г. Количественная гистология яичек у мальчиков с аномалиями половых хромосом. Int J Androl. 1995; 18:57–62.

    КАС пабмед Google ученый

  • Викстром А.М., Райвио Т., Хадзиселимович Ф., Викстром С., Туури Т., Дункель Л.Синдром Клайнфельтера в подростковом возрасте: начало полового созревания связано с ускоренным истощением половых клеток. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 2263–70.

    ПабМед Google ученый

  • Heckmann L, Langenstroth-Röwer D, Pock T, Wistuba J, Stukenborg JB, Zitzmann M, Kliesch S, Schlatt S, Neuhaus N. Диагностический показатель зародышевых клеток для незрелой ткани яичка с риском потери зародышевых клеток. Хум Репрод. 2018;33(4):636–45.

    КАС пабмед Google ученый

  • Вестлендер Г., Экерховд Э., Гранберг С., Хэнсон Л., Хэнсон С., Берг С.УЗИ яичек и расширенный хромосомный анализ у мужчин с немозаичным синдромом Клайнфельтера: проспективное исследование возможных прогностических факторов успешного восстановления сперматозоидов. Фертил Стерил. 2001; 75:1102–5.

    КАС пабмед Google ученый

  • Сиссен М., Мейеринк А.М., Д’Хауверс К.В., Мейснер А., ван дер Вейде Н., Мохтар М.Х., де Мелькер А.А., Рамос Л., Реппинг С., Браат Д.Д., Флейшер К., ван Вели М. Модель прогнозирования для получения сперматозоидов с экстракцией сперматозоидов из яичек у мужчин с необструктивной азооспермией.Хум Репрод. 2016;31(9):1934–41.

    КАС пабмед Google ученый

  • Рохайем Дж., Фрике Р., Целот К. и др. Возраст и маркеры функции клеток Лейдига, но не функции клеток Сертоли, предсказывают успех извлечения сперматозоидов у подростков и взрослых с синдромом Клайнфельтера. Андрология. 2015;3:868–75.

    КАС пабмед Google ученый

  • Мадгар И., Дор Дж., Вайссенберг Р., Равив Г., Менаше Й., Леврон Дж.Прогностическое значение клинико-лабораторной оценки у пациенток с немозаичным синдромом Клайнфельтера, получающих вспомогательную репродуктивную терапию. Фертил Стерил. 2002;77:1167–9.

    ПабМед Google ученый

  • Салехи П., Дерахшан-Хорех М., Надеали З., Хоссейнзаде М., Садеги Э., Изадпанахи М.Х., Салехи М. Факторы, влияющие на извлечение сперматозоидов после извлечения сперматозоидов из яичек у пациентов с необструктивной азооспермией. Clin Exp Reprod Med.2017;44(1):22–7.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Что такое хронофилии?

    Г-н Смит был 27-летним мужчиной, направленным на психологическое лечение после сексуального преступления против 13-летнего мальчика. Первоначально он отрицал обвинения, но в конце концов признался в сексуальном насилии над несколькими молодыми людьми. Позже он признался, что его привлекали мальчики с подросткового возраста.

    Мистер Смит на самом деле представляет собой сборник дел из моей первой книги о педофилии.Но описание отражает истории, которые я слышал от сотен людей, с которыми разговаривал как психолог и исследователь за последние 25 лет.

    Большинство мужчин испытывают сексуальное влечение к сексуально зрелым молодым людям. Но небольшое меньшинство мужчин испытывает сексуальное влечение к другим возрастным группам, от младенцев до пожилых людей. Эти возрастные влечения называются хронофилиями.

    Мои исследования посвящены хронофилии и сексуальным преступлениям против детей. Недавно я начал думать об этих возрастных влечениях как о сексуальных ориентациях для возраста, подобно тому, как мы понимаем сексуальную ориентацию для пола.Это сильно отличается от традиционного взгляда психологов на хронофилию, как на сексуальные предпочтения, отличные от чьей-либо идентичности.

    Эта идея о том, что хронофилию можно понимать как сексуальную ориентацию по возрасту, является провокационной, потому что она поднимает этические, юридические и научные вопросы о том, как мы думаем о сексуальной ориентации, этиологии сексуальных предпочтений и о том, как мы реагируем на сексуальные преступления против несовершеннолетних.

    Влечение к нетипичной возрастной группе

    Наиболее известной атипичной хронофилией является педофилия, относящаяся к сексуальному влечению к детям препубертатного возраста (отсутствие физических изменений в связи с половым созреванием).Педофилия привлекла наибольшее внимание, потому что она помогает объяснить многие случаи использования детской порнографии и сексуального насилия над детьми.

    Гебефилия (некоторые физические изменения полового созревания, но все еще явно незрелые) становится все более известной исследователям и общественности. Хотя в конечном итоге это отклонение, Американская психиатрическая ассоциация рассматривала возможность включения гебефилии в последнюю версию своего диагностического руководства (DSM-5), где она присоединилась бы к педофилии в качестве признанного психического расстройства.

    Многие люди впервые услышали термин «эфебофилия», когда СМИ использовали его в сообщениях об У.Кандидат в Сенат от S. Рой Мур и его предполагаемое поведение по отношению к девочкам-подросткам. AP Photo/Бринн Андерсон

    Существуют и другие менее известные хронофилии, в том числе влечение к младенцам или малышам (непиофилия) и к подросткам, достигшим половой зрелости, но еще не достигшим совершеннолетия (эфебофилия). Эфебофилия может объяснить некоторые случаи предусмотренного законом изнасилования, связанные с отношениями «по обоюдному согласию» между взрослыми и подростками, не достигшими совершеннолетия. На удивление мало исследований доступно об этих преступлениях, хотя они происходят часто: примерно каждое четвертое изнасилование регистрируется полицией в США.S. с участием установленных законом дел.

    Другие атипичные хронофилии чаще встречаются у лиц среднего возраста (мезофилия) или пожилых людей (геронтофилия). Почти нет исследований мезофилии или геронтофилии, вероятно, потому, что воздействовать на них законно, если другой человек согласен.

    Типичное влечение к молодым половозрелым взрослым называется телеофилией. Тяга к этой возрастной категории имеет биологический и эволюционный смысл. Воздействие на эту возрастную привлекательность, скорее всего, приведет к репродуктивному успеху (рождению детей).Привлечение к кому-то, кто находится в препубертатном, пубертатном или постменопаузальном возрасте, не приведет к потомству. Ученые ожидают, что черты, лежащие в основе этих привлекательных черт, с меньшей вероятностью проявятся в будущих поколениях, поскольку они не будут передаваться по наследству.

    Откуда берутся хронофилии?

    Как и сексуальная ориентация для пола, педофилия (и, возможно, другие хронофилии) часто воспринимается как нечто, что кто-то узнает о себе по мере взросления. Как и их сверстники, этих юношей привлекают дети их возраста или моложе — представьте себе 12-летнего подростка, впервые влюбившегося в 11-летнюю девочку в своей школе.В отличие от своих сверстников, чьи возрастные интересы меняются по мере взросления, мужчины-педофилы продолжают испытывать сексуальное влечение к маленьким детям. Представьте того же мальчика, которому сейчас 17 лет, которого все еще привлекают друзья его младшей сестры, а не его одноклассники.

    Врач США по спортивной гимнастике Ларри Нассар признал себя виновным в преступных действиях сексуального характера по отношению к девочкам. Существует сильное культурное табу против того, чтобы взрослые привлекали детей. AP Photo/Пол Сансия

    Я думаю, что хронофилии являются результатом ошибок в определении возраста, когда предпочтения гетеросексуальных мужчин в отношении признаков молодости, таких как большие глаза и гладкая кожа, не компенсируются признаками половой зрелости, такими как полная грудь и пышные бедра.Для педофилии, гебефилии и эфебофилии доминируют признаки молодости; для мезофилии и геронтофилии предпочтение молодежных сигналов фактически противоположно.

    Я имею в виду здесь только мужчин, потому что именно на них сосредоточены почти все исследования хронофилий. И мужчины гораздо чаще демонстрируют различия в своих сексуальных возрастных интересах, чем женщины. Например, одно исследование показало, что мужчины более чем в два раза чаще, чем женщины, сообщали о своих сексуальных фантазиях о ребенке младше 12 лет.

    Непонятно, почему и как сбивается определение возраста. Появляется все больше свидетельств того, что у мужчин-педофилов чаще проявляются пренатальные и ранние детские признаки, такие как проблемы с развитием нервной системы, травмы головы и более низкий IQ. Исследователи также обнаружили, что у мужчин-педофилов есть различия в белом веществе мозга в областях, которые участвуют в сетях, помогающих обрабатывать сексуальные стимулы.

    Еще меньше известно о других атипичных хронофилиях.Исследования развития проводятся редко, потому что ученые (и родители) неохотно включают детей и подростков в исследования секса. Вместо этого мы полагаемся на исследования, в которых взрослых просят вспомнить свои предыдущие жизни или изучают маркеры развития у взрослых.

    Есть много других важных вопросов, которые еще предстоит решить. Когда возникают хронофилии и насколько они стабильны в течение жизни человека? Каковы женские переживания хронофилии? Какие методы лечения могут быть эффективными для предотвращения действий в связи с сексуальными интересами у детей и несовершеннолетних подростков?

    Мы действительно не знаем, сколько людей страдают хронофилией.Но, учитывая мою оценку, что педофилией страдает до 1 процента мужчин, исследователям жизненно важно понять причины хронофилии и как лучше всего реагировать на случаи, связанные с молодыми людьми или несогласием.

    Определение педофилии (педофилии) — Stop It Now

    Многие люди, испытывающие сексуальное влечение к детям, также проявляют сексуальный интерес к другим людям, в том числе к людям своего возраста или старше. Такие термины, как «педофилия», обычно используются в средствах массовой информации и в обществе для обозначения любого сексуального интереса к детям, но это не всегда правильно.

    Вы также можете встретить другие термины, такие как «парафилия», при поиске информации о сексуальных расстройствах. Следующая информация, хотя и не предназначена для использования в диагностических целях, может оказаться полезной для объяснения некоторых терминов.

    Что такое «парафилия»?

    Парафилия — это сексуальное возбуждение от чего-то необычного. По-видимому, не существует единого общепринятого определения, и признается, что то, что считается сексуально «необычным», варьируется в зависимости от времени, места и культурных норм.Некоторые терапевты могут предпочесть парафилию как термин, поскольку он может рассматриваться как менее осуждающий, чем другие термины, такие как «сексуальное отклонение». Тем не менее, остаются некоторые споры о терминологии.

    Что такое «педофилия»?

    Десятое издание Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) классифицирует педофилию как расстройство полового предпочтения. Расстройство сексуальных предпочтений включает в себя необычные сексуальные побуждения и фантазии, которые сильны и периодически повторяются и заставляют человека отыгрывать побуждения или испытывать из-за них стресс.Чтобы классифицироваться как расстройство, проблема должна существовать не менее шести месяцев.

    Педофилия относится к определенному расстройству, при котором предпочтение отдается сексуальной активности с ребенком или детьми препубертатного возраста. Следовательно, это обычно не будет правильным описанием для кого-то с сексуальным предпочтением несовершеннолетних подростков (см. Гебефилию ниже).

    Термин «педофилия» не следует использовать для описания молодых людей в возрасте до 16 лет, которые в сексуальном плане отдают предпочтение детям младшего возраста.Критерии МКБ-10 предусматривают, что человеку с расстройством не менее 16 лет и он не менее чем на пять лет старше ребенка или детей, которые являются объектом их сексуальных предпочтений.

    Гебефилия и эфебофилия

    Гебефилия — это термин, используемый для описания предпочтительного сексуального интереса к половозрелым (т. е. раннему подростку) лицам, а не к взрослым партнерам. Как и в случае с педофилией, этот термин нельзя применять к лицам моложе 16 лет. Родственный термин — эфебофилия, используемый для описания предпочтительного сексуального интереса к подросткам (обычно подросткам среднего и позднего возраста).

    Гебефилия и эфебофилия формально не определяются как специфические клинические расстройства, но если фокус полового предпочтения приводит к проблемному поведению и/или эмоциональному дистрессу, и если эти проблемы сохраняются (более 6 месяцев), они, скорее всего, соответствуют МКБ- 10 критериев расстройств полового предпочтения. Это должен оценить специалист.

    Препубертатные концентрации хлорорганических пестицидов в сыворотке и возраст наступления половой зрелости у российских мальчиков

    Цитата
    Лам, Т., Уильямс П.Л., Ли М.М., Коррик С.А., Бирнбаум Л.С., Бернс Дж.С., Сергеев О. и др. 2015. «Концентрации хлорорганических пестицидов в сыворотке препубертатного периода и возраст достижения половой зрелости у российских мальчиков». Перспективы гигиены окружающей среды 123 (11): 1216-1221. doi: 10.1289/ehp.1409022. http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1409022.

    Аннотация
    Справочная информация: В нескольких исследованиях на людях оценивалось влияние воздействия хлорорганических пестицидов (ХОП) в детстве на половое развитие.Цель: мы оценили связь концентраций OCP в сыворотке [гексахлорбензола (ГХБ), β-гексахлорциклогексана (βГХГ) и п,п-дихлордифенилдихлорэтилена (п,п’-ДДЭ)] с возрастом достижения половой зрелости у мальчиков. Методы. С 2003 по 2005 г. в исследование были включены 350 мальчиков в возрасте от 8 до 9 лет из Чапаевска, Россия, с измеренными ОКП, которые наблюдались ежегодно в течение 8 лет. Мы использовали многопараметрические модели с цензурой интервалов для оценки связи ОСР (квартили) с тремя оцениваемыми врачами показателями половой зрелости: стадия Таннера 5 для роста гениталий, стадия Таннера 5 для роста волос на лобке или объем яичек (TV) ≥ 20 мл в либо яичко.Результаты. В скорректированных моделях мальчики с более высокими концентрациями ГХБ достигли половой зрелости, что отражено в ТВ ≥ 20 мл, в среднем за 3,1 месяца (95% ДИ: –1,7, 7,8), 5,3 месяца (95% ДИ: 0,6, 10,1) и 5,0. месяцев (95% ДИ: 0,2, 9,8) позже для квартилей Q2, Q3 и Q4, соответственно, по сравнению с Q1 (p тренд = 0,04). Стадия Таннера 5 для роста гениталий была достигнута в среднем через 2,2 месяца (95% ДИ: -3,1, 7,5), 5,7 месяца (95% ДИ: 0,4, 11,0) и 3,7 месяца (95% ДИ: -1,7, 9,1) позже. для квартилей Q2, Q3 и Q4, соответственно, βГХГ по сравнению с Q1 (р тренд = 0.09). Стадия 5 по Таннеру для роста лобковых волос наступила в среднем на 6–9 месяцев позже у мальчиков в самом высоком и самом низком квартиле для ГХБ (тенденция p <0,001), βHCH (тенденция p = 0,01) и p,p´-DDE (тенденция p = 0,04). Никакой связи между p,p´-DDE и 5-й стадией по Таннеру для роста гениталий или TV ≥ 20 мл не наблюдалось. Выводы и актуальность. Более высокие концентрации ГХБ и βГХГ в сыворотке до полового созревания были связаны с более поздним возрастом достижения половой зрелости. Только самый высокий квартиль сывороточного p,p'-DDE был связан с более поздним созреванием лобковых волос.Цитирование Лам Т., Уильямс П.Л., Ли М.М., Коррик С.А., Бирнбаум Л.С., Бернс Дж.С., Сергеев О., Ревич Б., Альтшул Л.М., Паттерсон Д.Г. мл., Хаузер Р. 2015. Препубертатные концентрации хлорорганических пестицидов в сыворотке и возраст наступления половой зрелости на русском языке мальчики. Environment Health Perspect 123:1216–1221; http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1409022

    Другие источники
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4629743/pdf/
    Условия эксплуатации
    Эта статья доступна в соответствии с положениями и условиями, применимыми к другим публикуемым материалам, изложенным по адресу http://nrs.harvard.edu/urn-3:HUL.InstRepos:dash.current.terms-of-use#LAA
    Цитируемая ссылка на эту страницу
    http://nrs.harvard.edu/urn-3:HUL.InstRepos:23845388

    Медицинское обследование детей препубертатного возраста с подозрением на сексуальное насилие


    Канадское педиатрическое общество разрешает печатать отдельные копии этого документа с нашего веб-сайта. Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой в ​​отношении авторских прав.

    Основной автор(ы)

    Tanya Smith, Laurel Chauvin-Kimoff, Burke Baird, Amy Ornstein, Канадское педиатрическое общество, Комитет неотложной медицинской помощи, Секция жестокого обращения с детьми и подростками

    Paediatr Child Health 2020 25(3):180-186 .

    Abstract

    Сексуальное насилие над детьми является важной и нередкой проблемой. Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, могут обратиться к врачу, в центр неотложной помощи или в отделение неотложной помощи для медицинского обследования. Медицинское обследование может дать уверенность как ребенку, так и опекуну, определить потребности в уходе и предложить точную интерпретацию результатов для соответствующих систем правосудия и защиты детей. Учитывая потенциальные медико-правовые последствия этих оценок, выполнение комплексной оценки требует как текущих знаний, так и клинического мастерства.В этом заявлении о позиции представлен основанный на фактических данных и основанный на травмах подход к медицинскому обследованию детей препубертатного возраста с подозрением или подтвержденным сексуальным насилием.

    Ключевые слова: Аногенитальное исследование; Защита детей; сексуальное насилие над детьми; Судебно-медицинские доказательства; Инфекции, передающиеся половым путем

    Сценарии

    У 3-летней девочки наблюдается покраснение в области гениталий и небольшое пятно крови на ее подгузнике.…   Хотя покраснение является заболеванием, обычно у детей кровь может быть результатом травмы или заболевания.

    Мать обеспокоена сексуальным насилием, потому что область влагалища ее дочери выглядит «слишком открытой»… « большее» отверстие влагалища может быть вариантом нормы и не может указывать на то, имело ли место сексуальное насилие или нет.

    7-летний ребенок говорит учителю, что его дедушка трогает его интимную область…. Сообщите об этом взаимодействии в службу защиты детей и предложите осмотреть мальчика после судебного допроса.

    10-летняя девочка поступила в связи с сексуальным насилием, которое произошло 48 часов назад.…   Немедленно обратитесь в местный центр помощи при сексуальном насилии для медицинского вмешательства и сбора судебно-медицинских доказательств.

    Сексуальное насилие над детьми (CSA) является серьезной и нередкой проблемой в Канаде, и проблемы CSA могут представляться для медицинской помощи по-разному. Потенциально опасные ситуации описаны в этих начальных сценариях. Сексуальное насилие над детьми было определено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2017 году как «вовлечение ребенка или подростка в сексуальную активность, которую он или она не полностью понимает и на которую не может дать информированное согласие, или на которую ребенок или подросток не подготовлен к развитию и не может дать согласие [на] , или что нарушает законы или социальные табу общества» [1] .

    Мета-анализ международной распространенности CSA, проведенный в 2013 году, показал, что 13% девочек и 6% мальчиков подвергались той или иной форме сексуального насилия, связанного с физическим контактом [2] . Исследование взрослых, проведенное в Онтарио, показало, что 22,1% женщин и 8,3% мужчин сообщают о какой-либо форме CSA [3] . Негативные последствия CSA для жертв, которые включают употребление психоактивных веществ, проблемы с психическим здоровьем и последствия для физического здоровья, значительны и сохраняются на всю жизнь [4] [5] .По данным Статистического управления Канады, в 2012 году 91 183 [6] 91 184 жертв сексуальных преступлений было 14 000 детей и молодежи, что составляет 205 жертв на каждые 100 000 детей и молодежи. Исследования также показали, что в среднем от 25% до 50% женщин из числа коренного населения подвергались сексуальному насилию в детстве, по сравнению с примерно 20%-25% в среднем среди некоренного населения [7] .

    Врачи-педиатры должны разбираться в проблемах CSA и, в частности, в том, какие медицинские осмотры требуются от них, когда у ребенка проявляются возможные признаки жестокого обращения.Независимо от того, когда могло иметь место жестокое обращение, соответствующее медицинское обследование может успокоить ребенка и лиц, ухаживающих за ним, а также решить неотложные проблемы со здоровьем и психическим здоровьем. Всестороннее медицинское обследование ребенка, который, возможно, подвергся сексуальному насилию, требует определенных навыков и знаний. Однако подготовка и опыт, связанные с CSA, сильно различаются среди медицинских работников, а клинические подходы к диагностике и вмешательству часто отличаются непоследовательностью и могут не соответствовать опубликованным руководствам.Такие несоответствия создают проблемы, поскольку неверное истолкование результатов обследования может привести к неправильной информации о здоровье ребенка и понимании ситуации семьей, что негативно скажется на благополучии ребенка и результатах уголовного правосудия. Судебно-медицинская и судебно-медицинская важность медицинской оценки требует последовательных, основанных на доказательствах подходов к оценке и ведению случаев CSA.

    Руководящие принципы ВОЗ предоставили надежную доказательную базу для глобальной аудитории, а другие протоколы CSA, основанные на консенсусе экспертов, [8]  были недавно обновлены [9] [10] .Обзор вопросов, характерных для контекста канадского здравоохранения, еще не опубликован. Это заявление с изложением позиции содержит рекомендации для канадских поставщиков медицинских услуг, которые сталкиваются с детьми допубертатного возраста, которые, возможно, подверглись сексуальному насилию.

    Сообщение о подозрении на беспокойство

    Проявление признаков и симптомов CSA может сильно различаться. Дети и семьи могут посещать поставщика медицинских услуг с конкретными опасениями или утверждениями или без таковых. Воспитатели часто беспокоятся о новом, явно сексуализированном поведении своего ребенка или более общих изменениях поведения.Беспокойство по поводу «аномальной» анатомии половых органов или необъяснимой травмы, выделений из половых органов, боли или кровотечения является обычным явлением, а также может вызывать озабоченность по поводу сексуального насилия. Получение как можно большего количества информации о жалобе при первой встрече может помочь определить, какими должны быть следующие шаги оценки. Консультация со специалистом в области CSA также может уточнить, нужно ли ребенку показаться для срочного или несрочного обследования. Все поставщики медицинских услуг обязаны сообщать о любых проблемах, связанных с CSA, в агентство по защите детей в юрисдикции, где проживает ребенок и семья.Каждая провинция и территория имеет законодательство о защите детей (http://cwrp.ca/legislation), а установленный верхний возрастной предел для ребенка составляет от 16 до 18 лет. Любое лицо, имеющее разумные основания подозревать, что ребенок подвергается риску подвергнуться или, возможно, уже подвергся жестокому обращению, должно немедленно сообщить об этом беспокойстве и информации, на которой оно основано, органам опеки. Затем агентство оценит уровень риска и срочность вмешательства на основе руководящих принципов. Некоторые клиницисты неохотно сообщают о подозрении на CSA, потому что они недовольны мандатом на сообщение или не понимают ограничений конфиденциальности, анонимности или контроля информации [11] .Однако нежелание сообщать о нарушениях всегда перевешивается необходимостью действовать в интересах детей.

    Некоторые общины в Канаде установили протоколы совместных расследований между органами защиты детей и правоохранительными органами, в рамках которых расследования и опросы проводятся совместно. Поставщики медицинских услуг по-прежнему обязаны сообщать о случаях подозрения на CSA в агентство по защите детей, поскольку законодательство о конфиденциальности запрещает сообщать напрямую в правоохранительные органы, если не получено явное согласие.Уголовный кодекс Канады определяет правоприменительные процедуры в отношении правонарушений, связанных с CSA. Возможные правонарушения включают сексуальное насилие, приглашение к сексуальным прикосновениям, сексуальное вмешательство, сексуальную эксплуатацию, создание детской порнографии и соблазнение детей (http://laws-lois.justice.gc.ca/eng/acts/C-46/). Возраст согласия на половую жизнь в Канаде составляет 16 лет. Исключениями являются: 1) молодежь в возрасте 12 или 13 лет может дать согласие на сексуальные отношения с партнером, если партнер не старше 2 лет; и 2) молодежь в возрасте 14 или 15 лет может дать согласие, если партнер не старше 5 лет.Полный обзор см. в разделе «Возраст согласия на половую жизнь в Канаде» [12] .

    Основные вопросы

    Дети гораздо чаще подвергаются сексуальному насилию со стороны кого-то, кого они знают, например члена семьи или знакомого, чем со стороны незнакомца [13] . Правонарушители часто используют тактику «груминга», чтобы получить доступ к жертвам и подготовить их к согласию с оскорбительными действиями [14] . Физические данные, как правило, редко встречаются в ситуациях CSA, отчасти, возможно, из-за относительного отсутствия насилия и позднего раскрытия информации.Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, редко сообщают об этом сразу. Одно исследование показало, что 75% детей не сообщали о сексуальном насилии в течение первого года, а 18% ждали более 5 лет, чтобы раскрыть [15] . Несвоевременное раскрытие информации позволяет залечить физические травмы, полученные во время жестокого обращения. Дети, молодежь и опекуны из числа коренных народов могут особенно неохотно участвовать в расследованиях или проверках CSA из-за предшествующего негативного опыта работы со школой-интернатом, правоохранительными органами или органами социальной защиты детей.

    Кто должен проводить медицинские осмотры в случаях CSA?

    Одно исследование диагностической точности медицинских оценок CSA показало, что подготовка практикующего врача, опыт, доступ к экспертному анализу случаев и знакомство с медицинской литературой повышают диагностическую точность [16] . Однако, несмотря на то, что всегда идеально иметь квалифицированного эксперта для проведения проверок, связанных с CSA, это может быть нереалистичным, особенно в сельских или недостаточно обслуживаемых сообществах. В то время как RN, практикующие медсестры и врачи могут оказать немедленную помощь в таких случаях, рекомендуется проявлять осторожность, когда выясняется их мнение или интерпретация результатов.Поставщики медицинских услуг должны подтверждать свой собственный уровень знаний и навыков по запросу и быть готовыми консультироваться с экспертами — клиницистами, которые прошли повышение квалификации, участвуют в непрерывном обучении в области CSA и регулярно участвуют в обзорах случаев [17] . Консультанты-эксперты должны быть всегда доступны для практикующих врачей, занимающихся делами CSA, для просмотра изображений по телефону или посредством видеоконференции, а также для анализа медицинских заключений, когда они могут напрямую повлиять на благополучие детей и/или правоохранительные органы.

    Когда и где проводить медицинское обследование

    Когда ребенок препубертатного возраста сообщает о недавнем случае сексуального насилия, медицинское обследование требуется в более срочном порядке, чем если бы раскрытое событие произошло более отдаленно (т. е. в последние несколько недель, месяцев, или лет) (см. Дополнительный рисунок 1). Тем не менее, как в срочных, так и в несрочных случаях ребенок должен быть опрошен представителями службы защиты детей и/или правоохранительными органами до проведения медицинского освидетельствования. Это не всегда возможно, когда ресурсы сообщества ограничены, но при планировании обследований всегда следует учитывать следующие параметры: когда в последний раз имело место предполагаемое насилие, кто был правонарушителем, тип контакта (т.например, генитально-генитальный, орально-генитальный, генитально-анальный) или наличие симптомов, таких как боль, кровотечение или психосоциальные эффекты (например, суицидальные наклонности), которые вызывают опасения за безопасность ребенка.

    Для детей препубертатного возраста, подвергшихся сексуальному насилию в течение последних 72 часов, необходимо провести срочную оценку для сбора анамнеза, физического и аногенитального обследования, а также решения психосоциальных проблем. Потенциальные потребности в тестировании на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), сбор судебно-медицинских доказательств и проведение постконтактной профилактики (ПКП) (например,g., для ВИЧ), также следует учитывать. Сексуальное насилие над ребенком препубертатного возраста, которое произошло за пределами 72-часового периода времени, должно контролироваться для обеспечения упорядоченного подхода к уходу в сотрудничестве с органами защиты детей и правоохранительными органами. Судебно-медицинская экспертиза обычно проводится службой защиты детей и/или правоохранительными органами для сбора информации непосредственно от ребенка о предполагаемом событии.

    В то время как наиболее острые случаи заболевания сначала регистрируются в отделениях неотложной помощи больниц, отделениях неотложной помощи или общественных медицинских центрах, менее срочные случаи могут лечиться в клинике или в Центре защиты прав детей и молодежи (CYAC).CYAC является центром системных партнеров, обученных реагировать на обвинения с помощью упорядоченных подходов, ориентированных на детей и семью. Независимо от местонахождения, во избежание повторной виктимизации подход к оказанию помощи в соответствующих условиях с учетом травм имеет решающее значение. Подход, основанный на информации о травмах, гарантирует, что поставщики медицинских услуг смогут понять, распознать и отреагировать на воздействие травматического стресса в ситуациях предполагаемого CSA.

    Рисунок 1. Когда и где проводить медицинское освидетельствование доступен в виде  дополнительного файла .

    Сбор анамнеза

    Сбор анамнеза отличается от судебно-медицинского опроса. Медицинский анамнез ребенка помогает определить, какой тип медицинского осмотра требуется, и помогает принять решение относительно соответствующей клинической помощи и вмешательств. Когда ребенок опрошен службой защиты детей и/или полицией, их информация может помочь в проведении медицинского освидетельствования с упором на медицинскую информацию, которую еще необходимо получить. Медицинский анамнез должен быть получен от нейтрального лица, осуществляющего уход, и, при необходимости, от ребенка.Воздержитесь от прямого расспроса ребенка о событиях. Сосредоточьтесь на получении соответствующей информации от нейтрального опекуна без присутствия ребенка. Необходимо собрать текущие и прошлые истории болезни (вставка 1). Конфиденциальная информация должна собираться таким образом, чтобы обеспечить безопасность и конфиденциальность. Меры предосторожности включают в себя привлечение профессионального переводчика, когда это необходимо.

    Коробка 1. Текущие (и прошлые) медицинские истории включают в себя:
    • Ano-половина боль, кровотечение, разряд или зуд
    • кишечника и симптомы мочи
    • боль в животе
    • настроение, поведение или страхи ребенка
    • Текущие лекарства, аллергии и прививки

    Физикальное обследование

    Установление взаимопонимания, уважение конфиденциальности и обеспечение ориентированного на ребенка и семью подхода с учетом травмы – все это исключительной важности.К самому экзамену следует применять подход, соответствующий развитию ребенка. Ни в коем случае нельзя применять силу, принуждение и/или сдерживание. Если ребенок выражает нежелание или беспокойство по поводу осмотра, его следует отложить. Приветствуется присутствие в комнате для осмотра человека, оказывающего поддержку, например нейтрального опекуна. Необходимо провести полный медицинский осмотр с головы до ног с оценкой кожи, роста и развития, включая оценку половой зрелости (SMR) (ранее известная как стадия Таннера).SMR может быть полезен при планировании вмешательств, таких как профилактика беременности и тестирование на ИППП.

    У девочек осмотр аногенитальной области следует проводить в положении лежа на спине, в положении «лягушачья лапка» или в стременах для обеспечения оптимальной визуализации. Маленьким детям осмотр, проводимый на коленях у опекуна, может обеспечить уверенность, особенно во время аногенитального осмотра. Первоначально следует идентифицировать наружные половые структуры с последующим разделением и осторожной тракцией больших половых губ вниз с визуализацией девственной плевы и окологименальных тканей.Обратите внимание на любые аномалии, такие как кровоподтеки, покраснение, ссадины или кровотечение. Документация обследования половых органов должна быть четкой и описательной. Все половые структуры и расположение результатов должны быть конкретными, используя циферблат часов с позицией «12 часов», являющейся передней частью девственной плевы. Внутреннее исследование предпубертатного влагалища с помощью зеркал следует проводить только в исключительных случаях (например, при наличии кровотечения). Исследования CSA, проводимые под анестезией или с седацией в сознании, показаны редко.У мужчин половой член, яички и мошонку следует осмотреть на предмет внешних повреждений или травм, а любые отклонения тщательно задокументировать. У всех детей осмотр анальной области следует проводить в боковом положении, чтобы обеспечить полную визуализацию анального отверстия и окружающих структур, всегда документируя признаки травмы, рубцевания или других аномалий. Не рекомендуется пальцевое ректальное исследование или использование аноскопа, поскольку они не могут помочь в выявлении травм от жестокого обращения.Если вас беспокоят внутренние вагинальные или анальные травмы, рекомендуется немедленная консультация с экспертом CSA, гинекологом или хирургом.

    Использование камеры или кольпоскопа для фотодокументации позволяет получить консультацию специалиста и избежать повторных обследований. Явное согласие на фотографирование должно быть получено от ребенка (если это уместно) или от нейтрального опекуна. Фотографии следует хранить, передавать и хранить в соответствии с политикой клиники или больницы. Любой выпуск фотографий требует тщательного рассмотрения.

    Интерпретация результатов

    Большинство обследований половых органов детей в ситуациях, связанных с CSA, являются нормальными или дают неспецифические результаты [8] [16] [20] . Отсутствие результатов лучше всего понимается в контексте. Например, неуместный контакт мог не вызвать повреждения тканей, а время последнего контакта могло быть достаточно отдаленным для того, чтобы произошло заживление [8] . Работники службы защиты детей и/или полиция часто запрашивают результаты обследования половых органов с их расшифровкой.Поставщики медицинских услуг должны знать о своих собственных ограничениях, если их просят «объяснить» или прокомментировать результаты обследования. Все практикующие врачи должны консультироваться или обращаться к экспертам/специалистам в данной области. Эти эксперты/клиницисты-специалисты будут ссылаться на текущие, основанные на фактических данных рекомендации, когда их попросят интерпретировать результаты [10]  (Таблица 1). Клиницисты должны быть осведомлены о результатах, указывающих на травму или жестокое обращение, а также о признаках, которые могут быть ошибочно приняты за признаки жестокого обращения [10] .

    Результаты должны быть рассмотрены клиницистом, имеющим опыт в области CSA или детской гинекологии, чтобы исключить возможность неправильной интерпретации [21] . Кроме того, обычный медицинский осмотр не исключает возможности жестокого обращения. Письменная документация должна представлять результаты объективным образом. При сборе анамнеза и медицинском осмотре стажерами должен также присутствовать и подписывать отчет наиболее ответственный врач или медицинский работник.

    Таблица 1: Интерпретация медицинских данных в подозреваемых случаях CSA
    9002 физические

  • «Нормальный вариант» выводы, задокументированные у новорожденных или распространенные в недоношенных детях (например, выемки
  • Выводы, обычно вызванные медицинскими состояниями, отличными от травмы или полового контакта (например, эритема, сращение половых губ, анальные трещины)
  • Выводы, которые могут быть ошибочно приняты за жестокое обращение которые вызваны другими условиями (т.выпадение уретры, склероатрофический лихен, язвы вульвы)
  • Находки, значимость которых не согласована экспертами (например, полная анальная дилатация с расслаблением наружного и внутреннего анального сфинктера без предрасполагающих факторов; выемка или расщелина почти до основания девственная плева в положении «3 часа» или «9 часов» или ниже)
  • Выводы, вызванные травмой (например, острая травма или признаки остаточного (зажившего) повреждения половых или анальных тканей). Одним из примеров является разрыв девственной плевы/полная расщелина девственной плевы – дефект в девственной плеве ниже места на 3-9 часов, который распространяется на основание девственной плевы или через нее е.(например, вагиниты, вызванные микроорганизмами, передающимися неполовым путем, и генитальные язвы, вызванные вирусами)
  • Инфекции, которые могут передаваться половым и несексуальным путем (например, контагиозный моллюск, ВПЧ, ВПГ)  
  • Инфекции, вызванные половым контактом (например, , Neisseria Gonorrhoeae , Chlamydia Trachomatis , Trachomonas Vaginalis , ВИЧ)
  • Диагностика сексуального контакта

    • Беременность
    • спермы, идентифицированные в судебно-медицинских образцах, взятых непосредственно из тела ребенка
    Адаптировано из ссылки 10

    Сбор доказательств для судебной экспертизы

    В случаях острого сексуального насилия правоохранительные органы могут запросить сбор доказательств для судебной экспертизы.«Набор доказательств сексуального насилия» обычно предоставляется местной полицией или КККП. Однако сбор доказательств должен проводиться медицинским работником. Такие наборы включают четкие инструкции для клиницистов, которые не собирают доказательства на регулярной основе. В то время как большинство положительных результатов получены в течение 24 часов после предполагаемого сексуального насилия [22] , последние рекомендации предполагают, что в некоторых случаях сбор доказательств в течение 72 часов у детей препубертатного возраста может быть оправдан [23] .Соображения относительно сбора доказательств по истечении 72 часов будут зависеть от деталей дела и правил юрисдикции. При подозрении на обмен биологическими жидкостями следует взять мазки с половых органов и кожи, а также одежду и постельное белье, если таковые имеются. Согласие должно быть получено от ребенка (если это уместно) и/или опекуна перед сбором, и все доказательства должны оставаться у эксперта до тех пор, пока они не будут опечатаны, а затем надежно храниться до тех пор, пока они не будут переданы непосредственно в полицию.

    Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)

    ИППП в результате сексуального насилия редко встречается у детей препубертатного возраста в Канаде [24] .В исследовании 563 детей женского пола, ставших жертвами подозреваемых в сексуальном насилии, заболеваемость Chlamydia trachomatis (CT) составила 3,1%; для Neisseria gonorrhoeae (НГ) она составила 3,3% [25] . Учитывая редкость передачи, связанной с CSA, в этой популяции тестирование на ИППП следует рассматривать в каждом конкретном случае и руководствоваться рекомендациями Агентства общественного здравоохранения Канады [24] . Существуют различные методы тестирования на ИППП, включая посев, тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) и серологию.У детей препубертатного возраста посев на НГ и КТ был предпочтительным методом тестирования в медицинских и юридических целях. Однако МАНК могут быть приемлемы, если положительные результаты подтверждены вторым набором праймеров или, в некоторых случаях, вторым тестом, отправленным в другую лабораторию [24] . МАНК-тест мочи с использованием от 10 до 20 мл первой собранной мочи является идеальным неинтрузивным способом получения образцов назогастральной и компьютерной томографии. Тестирование конкретных участков (например, вагинального/уретрального/анального/фарингеального) основано на месте полового контакта, указанном в анамнезе, времени потенциального воздействия и наличии признаков или симптомов.Если место контакта не установлено, необходимо взвесить интрузивность метода тестирования и риск передачи инфекции, и тестирование можно отложить.

    Профилактика или эмпирическое лечение ИППП обычно не рекомендуется для детей препубертатного возраста в острых условиях, особенно если они могут вернуться для полного тестирования на ИППП в клинике последующего наблюдения. Предлагая профилактику, практикующий врач может непреднамеренно замаскировать раннюю инфекцию, что может иметь клинические и судебно-медицинские последствия.Если профилактика ИППП и/или срочное тестирование не завершены, рекомендуется последующее наблюдение через 1–2 недели для тестирования на ИППП.

    ВИЧ-ПКП рекомендуется для детей препубертатного возраста после острого сексуального насилия при наличии любого из следующих факторов высокого риска: предполагаемый преступник является ВИЧ-положительным, имело место значительное заражение (т. е. оральное, анальное или вагинальное проникновение без презерватива использование или статус презерватива неизвестен или подозревается) [24] . Необходимость ПКП при ВИЧ всегда следует обсуждать со специалистом по инфекционным заболеваниям, если в течение последних 72 часов имело место оральное, анальное или вагинальное проникновение.ПКП ВИЧ следует начинать как можно раньше после контакта и не позднее, чем через 72 часа после контакта.

    Если есть опасения по поводу возможной передачи гепатита В, определите статус иммунизации и рассмотрите возможность начала вакцинации против гепатита В и, возможно, введения HBIG. Соберите серологию на гепатит В, С и сифилис. Последующее тестирование на ВИЧ должно быть завершено через 6, 12 и 24 недели, а тестирование на гепатит С — через 12 и 24 недели после значительного контакта [24] .Центры по контролю за заболеваниями в США рекомендуют постконтактную вакцинацию вакциной против ВПЧ, [26] , но это руководство не было принято в Канаде. Всякий раз, когда результат теста на ИППП положительный, результаты должны быть рассмотрены опытным клиницистом, чтобы можно было начать соответствующее повторное или подтверждающее тестирование, дополнительное тестирование и лечение.

    Психосоциальные проблемы

    Раскрытие или обнаружение CSA обычно воспринимается как кризис, влияющий на многие аспекты жизни семьи.Хотя не существует одного симптома или группы симптомов, которые характеризуют подавляющее большинство жертв сексуального насилия над детьми, распространены посттравматические стрессовые реакции и некоторые проявления сексуализированного поведения. Последствия CSA для опекунов, не совершающих правонарушений, также значительны. Адаптация ребенка и долгосрочные результаты после сексуального насилия тесно связаны с реакцией и поддержкой опекунов [27] . Наличие опекуна, который верит и защищает ребенка, коррелирует с более положительными результатами для жертв.Вмешательства, направленные на невиновных опекунов сразу после раскрытия информации, имеют решающее значение для достижения оптимальных результатов [28] [29] . Хотя не всем детям, подвергшимся сексуальному насилию, требуется интенсивная терапия, всесторонняя и тщательная оценка травмы специалистом по психическому здоровью имеет решающее значение для определения индивидуальных потребностей и планирования лечения. Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, была признана оптимальным методом лечения детей, подвергшихся сексуальному насилию и требующих вмешательства [30] .

    Резюме

    Медицинское освидетельствование после раскрытия информации о сексуальном насилии играет важную роль в поддержке ребенка и семьи, обеспечении общего состояния здоровья и благополучия ребенка, а также предоставлении информации системам защиты детей и уголовного правосудия. Непрерывное обучение, обзор литературы, направление к специалистам и консультации являются ключевыми компонентами компетентности в области оказания медицинской помощи. Научные исследования выявили лишь небольшой процент физических признаков в случаях CSA, но опубликованные рекомендации помогают обеспечить точную интерпретацию таких результатов.Хотя в большинстве случаев результаты могут отсутствовать, это не означает, что CSA не было. Раскрытие информации ребенком остается наиболее важной частью общей оценки. Сотрудничество с органами по защите детей, правоохранительными органами и службами охраны психического здоровья имеет решающее значение для обеспечения учета всех аспектов благополучия детей и семьи. Медицинская оценка является ключевым шагом на пути к выздоровлению и безопасности, основанному на информации о травмах и доказательствах.

    Благодарности

    Это заявление с изложением позиции было рассмотрено комитетами по педиатрии сообщества, здравоохранения коренных народов, инуитов и метисов, а также комитетами по инфекционным заболеваниям и иммунизации Канадского педиатрического общества, а также руководителями секции неотложной медицинской помощи и педиатрической больницы CPS.


    КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КОМИТЕТ НЕОТЛОЖНОЙ ЛЕЧЕНИЯ
    Члены:
    Каролин Бек, доктор медицины, Кевин Чан, доктор медицинских наук (председатель), Лорел Шовен-Кимофф, доктор медицинских наук (предыдущий председатель), Кимберли Доу, доктор медицины (представитель правления), Кайл Маккензи, доктор медицины (бывший член) , Evelyne D. Trottier MD, Karen Gripp MD, Kristina Krmpotic MD,
    Связные: Sidd Thakore MD (Секция педиатрии больницы CPS)

    КАНАДСКОЕ ПЕДИАТРИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО СЕКЦИЯ ПО БЕРЕЖНОМУ ОБРАЩЕНИЮ ДЕТЕЙ И МОЛОДЕЖИ LaKimel MD Chauvin9 (бывший член), Эмма Кори, доктор медицины (вице-президент), Натали Форбс, доктор медицины (секретарь-казначей), Клара Лоу-Декари, доктор медицины (член по особым поручениям), Робин Маклафлин, доктор медицины (член по особым поручениям), Карин Пепин, доктор медицины (член по особым поручениям) , Джульет Сопер, доктор медицины (член по особым поручениям), Эми Орнштейн, доктор медицины (бывший президент), Мишель Уорд, доктор медицины (президент)
    Связные: Марлен Тибо, доктор медицины (Ассоциация врачей по защите детей Квебека)
    Основные авторы: Таня Смит MD, Laurel Chauvin-Kimoff MDCM, Burke Baird MD, Amy Ornstein MD


    Ссылки

    1. Всемирная организация здравоохранения.Реакция на детей и подростков, подвергшихся сексуальному насилию: Клинические рекомендации, 2017 г.: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/clinical-response-csa/en/ (по состоянию на 15 октября 2019 г.).
    2. Barth J, Bermetz L, Heim E, Trelle S, Tonia T. Текущая распространенность сексуального насилия над детьми во всем мире: систематический обзор и метаанализ. Int J Общественное здравоохранение 2013; 58 (3): 469-83.
    3. Макмиллан Х.Л., Танака М., Дуку Э., Вайланкур Т., Бойл М.Х. Физическое и сексуальное насилие над детьми в выборке молодых людей из сообщества: результаты исследования здоровья детей в Онтарио.Жестокое обращение с детьми Negl 2013;37(1):14-21.
    4. Maniglio R. Влияние сексуального насилия над детьми на здоровье: систематический обзор обзоров. Clin Psychol Rev 2009;29(7):647-57
    5. Berkowitz CD. Медицинские последствия сексуального насилия над детьми. Жестокое обращение с детьми Negl 1998;22(6):541-50.
    6. Коттер А., Бопре П. Заявления полиции о сексуальных преступлениях против детей и молодежи в Канаде, 2012 г.: www150.statcan.gc.ca/n1/pub/85-002-x/2014001/article/14008-eng.htm ( По состоянию на 15 октября 2019 г.).
    7. Коллен-Везина Д., Дион Дж., Трокме Н.Сексуальное насилие в общинах канадских аборигенов: широкий обзор противоречивых данных. Pimatisiwin: A Journal of Aboriginal and Indigenous Community Health 2009;7(1):27-47.
    8. Адамс Дж.А., Каплан Р.А., Старлинг С.П. и др. Руководство по оказанию медицинской помощи детям, которые могли подвергнуться сексуальному насилию. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20 (3):163-72.
    9. Адамс Дж.А., Келлог Н.Д., Фарст К.Дж. и др. Обновленные рекомендации по медицинскому обследованию и уходу за детьми, которые могли подвергнуться сексуальному насилию.J Pediatr Adolesc Gynecol 2016;29(2):81-7.
    10. Адамс Дж. А., Фарст К. Дж., Келлог Н. Д. Интерпретация медицинских заключений при подозрении на сексуальное насилие над детьми: обновление за 2018 год. J Pediatr Adolesc Gynecol 2018;31(3): 225-31.
    11. Вуллиами А.П., Салливан Р. Сообщение о жестоком обращении с детьми: опыт педиатров в системе защиты детей. Жестокое обращение с детьми Negl 2000;24(11):1461-70.
    12. Bellemare S. Возраст согласия на половую жизнь в Канаде. Детское здоровье педиатра 2008;13(6):475.
    13. Ротенберг С.Сообщения полиции о сексуальных домогательствах в Канаде, 2009–2014 гг.: Статистический профиль, 2017 г.: www.statcan.gc.ca/pub/85-002-x/2017001/article/54866-eng.htm (по состоянию на 15 октября 2019 г.) .
    14. Беннетт Н., О’Донохью В. Концепция ухода за детьми при сексуальном насилии над детьми: вопросы концепции и измерения. J Детский секс-насилие 2014; 23 (8): 957-76.
    15. Эллиот Д.М., Бриер Дж. Судебно-медицинская экспертиза сексуального насилия над детьми старшего возраста: раскрытие информации и симптоматика. Behavioral Sciences and the Law 1994;12(3):261-77
    16. Adams JA, Starling SP, Frasier LD, et al.Диагностическая точность медицинской оценки сексуального насилия над детьми: роль опыта, обучения и экспертного анализа. Жестокое обращение с детьми Negl 2012;36(5):383-92.
    17. Smith TD, Raman SR, Madigan S, Waldman J, Shouldice M. Аногенитальные данные в 3569 педиатрических обследованиях на сексуальное насилие/нападение. J Pediatr Adolesc Gynecol 2018;31(2):79-83.
    18. Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Дети, направленные в связи с возможным сексуальным насилием: медицинские заключения 2384 детей. Жестокое обращение с детьми Negl 2002;26(6-7):645-59.
    19. Heppenstall-Heger A, McConnell G, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T. Паттерны заживления аногенитальных травм: лонгитюдное исследование травм, связанных с сексуальным насилием, случайными травмами или операциями на половых органах у детей до подросткового возраста. Педиатрия 2003;112(4):829-37.
    20. Беренсон А.Б., Чако М.Р., Вейманн К.М., Мишо К.О., Фридрих В.Н., Грэди Дж.Дж. Исследование случай-контроль анатомических изменений в результате сексуального насилия. Am J Obstet Gynecol 2000;182(4):820-34.
    21. Адамс Дж. А., Харпер К., Кнудсон С., Ревилла Дж.Результаты экспертизы юридически подтвержденного сексуального насилия над детьми: нормально быть нормальным. Педиатрия 1994;94(3):310-7.
    22. Теккерей Д.Д., Хорнор Г., Бензигер Э.А., Скрибано П.В. Сбор судебно-медицинских доказательств и идентификация ДНК при остром сексуальном насилии над детьми. Педиатрия 2011;128(2):227-32.
    23. Кристиан CW. Сроки медицинского освидетельствования. J Детский секс-насилие 2011;20(5):505-20.
    24. Агентство общественного здравоохранения Канады. Канадские рекомендации по инфекциям, передающимся половым путем: www.canada.ca/en/public-health/services/infectious-diseases/sexual-health-sexually-transmitted-infections/canadian-guidelines/sexually-transmitted-infections.html (по состоянию на 16 октября 2019 г.).
    25. Жирарде Р.Г., Лахоти С. Ховард Л.А., Файман Н.Н., Сойер М.К. Эпидемиология инфекций, передающихся половым путем, у детей с подозрением на сексуальное насилие. Педиатрия 2009; 124(1): 79-86
    26. Мейтес Э., Кемпе А., Марковиц Л.Е. Использование 2-дозового графика для вакцинации против вируса папилломы человека — обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации.– MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(49):1405-8.
    27. Эллиот А.Н., Карнес К.Н. Реакции невиновных родителей на сексуальное насилие над их ребенком: обзор литературы. Жестокое обращение с детьми 2001;6(4):314-31.
    28. Национальная сеть детского травматического стресса. Половое развитие и поведение детей. 2009: www.nctsn.org/sites/default/files/resources//sexual_development_and_behavior_in_children.pdf (по состоянию на 7 ноября 2019 г.).
    29. Национальная сеть детского травматического стресса. Что родителям нужно знать о сексуальном насилии: www.nctsn.org/sites/default/files/resources/factsheet/caring_for_kids_what_parents_need_know_about_sexual_abuse.pdf (по состоянию на 7 ноября 2019 г.).
    30. Коэн Дж. А., Келлехер К. Дж., Маннарино А. П. Выявление, лечение и направление травмированных детей: роль педиатрических поставщиков. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162(5):447-52.

    Заявление об отказе от ответственности: Рекомендации в этом заявлении не указывают исключительного курса лечения или процедуры, которой необходимо следовать.Могут быть уместны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Интернет-адреса актуальны на момент публикации.

    Физиология полового развития у женщин — Guarneri

    Введение

    Половое созревание определяется как период развития, в течение которого появляются вторичные половые признаки и ребенок переходит из неполовозрелого состояния в половозрелое. Начало полового созревания контролируется гипоталамо-гипофизарно-гонадной осью (ГГГ), которая отвечает за инициирование гормональных и физических изменений, наблюдаемых при нормальном половом созревании.И гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) оси являются нейроэндокринными системами, играющими ключевую роль в нормальном половом созревании. Ось HPG, контролируемая механизмами обратной связи (которые развиваются в раннем возрасте), отвечает за начало истинного полового созревания посредством пульсирующего высвобождения ГнРГ, последующего повышения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и гормона стимуляции фолликулов (ФСГ) и гонадного (яичникового) гормона. созревание. Ось HPA контролирует адренархе, увеличение продукции андрогенов надпочечниками, начинающееся в среднем и позднем детстве.Адренархе, хотя и не является истинным половым созреванием, вызывает развитие вторичных половых признаков, таких как лобковые и подмышечные волосы у женщин (1-5).


    Начало и темп полового созревания

    У женщин первым клиническим проявлением, указывающим на начало полового созревания, является телархе. У 1 из 5 девочек могут быть признаки лобкового пупка до телархе ( Таблица 1 ) (1). Клиническое прогрессирование через нормальное половое созревание лучше всего классифицировать с использованием стадий полового развития по Таннеру для груди и лобковых волос (5).Половозрелый всплеск роста у женщин происходит в начале полового созревания из-за прямой стимуляции половых стероидов в костях, а также косвенно через ось гормон роста-инсулиноподобный фактор роста (GH-IGF) (6,7). Были серьезные споры о том, в каком возрасте достижение половой зрелости считается нормальным, хотя это до сих пор не подтверждено с уверенностью. Это лучше всего оценивается Национальным обследованием состояния здоровья и питания (NHANES III), которое предоставляет прогнозируемые нормативные эталонные возрастные оценки половой зрелости для общей популяции детей старше 8 лет в Соединенных Штатах (4).Согласно NHANES III, у женской популяции с индексом массы тела (ИМТ) от 10 до 85-го процентиля (3) телархе (классифицированная как стадия Таннера 2) проявляется в среднем в возрасте 10,2 года и может проявиться уже в 8,25 года. (5-й процентиль). Пубархе (классифицируется как стадия 2 по Таннеру для лобковых волос) проявляется в среднем в возрасте 11,6 лет и уже в 9,25 года, а менархе проявляется в среднем в возрасте 12,6 лет и уже в 11 лет (3,4). Исследования рассматривали рост на всех этапах жизни, включая период полового созревания.Исследование 1998 г., проведенное Abbassi, показало, что максимальная скорость роста у самок приходится на средний возраст 11,5 лет, а средняя пиковая скорость роста составляет 8,3 см/год (8).

    Стол 1

    Общие термины, связанные с описанием особенностей полового созревания


    Срок Описание
    Теларх Начало развития молочной железы
    Адренархе Увеличение выработки андрогенов корой надпочечников, гормонально определяемое повышением уровня ДГЭА-С
    Менархе Начало менструального цикла
    Пубарче Появление лобковых волос, реакция на андрогены надпочечников
    Гонадарче Активация половых желез (яичников) гормонами гипофиза ЛГ и ФСГ
    Гонадотропины ЛХ, ФШ
    Половые стероиды Андрогены, эстрогены
    Андрогены ДГЭА, ДГЭА-С, андростендион, тестостерон, ДГТ

    Вехи полового созревания у женщин с нормальным ИМТ можно дополнительно вывести на основе этнической принадлежности.Телархе считается преждевременным в возрасте до 8 лет у неиспаноязычных белых женщин, но может быть нормальным у неиспаноязычных чернокожих и мексиканских американских женщин уже в возрасте 7 лет. Пубархе до 8 лет считается преждевременным во всех этнических группах. Этнические различия в возрасте наступления менархе незначительны. Менархе обычно наступает в возрасте около 11,3 лет у неиспаноязычных белых женщин, уже в 10,5 лет у неиспаноязычных чернокожих и в 10,7 лет у мексиканских американских женщин (3).Помимо этнических различий, повышенный ИМТ, по-видимому, имеет независимую корреляцию с более ранним началом полового созревания (3). У женщин с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ > 85-го процентиля) признаки полового созревания могут проявиться раньше, независимо от этнической принадлежности. Однако при обследовании таких пациенток следует соблюдать осторожность, поскольку наличие липомастии может быть ошибочно принято за истинное развитие молочной железы (3).


    Разработка и регулировка оси HPG

    Плодный период

    Развитие оси HPG начинается во время внутриутробного развития ( Рисунок 1 ).В течение первого триместра нейроны гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнРГ) мигрируют из обонятельной области в свою постоянную секреторную область в гипоталамусе, а гипофиз дифференцируется на переднюю долю (аденогипофиз) и заднюю долю (нейрогипофиз). Миграция нейронов ГнРГ стимулирует пульсирующее высвобождение ГнРГ и последующее повышение секреции гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) передней долей гипофиза. Уровни ЛГ и ФСГ достигают своего пика к середине второго триместра, когда производство половых стероидов начинает расти, а высвобождение ГнРГ впоследствии подавляется механизмами отрицательной обратной связи.Это вызывает снижение уровней ЛГ и ФСГ. В течение третьего триместра уровни ГнРГ и гонадотропина полностью подавляются из-за этой отрицательной обратной связи за счет высоких уровней половых стероидов, вырабатываемых фетоплацентарной единицей (5, 9, 10).

    Рисунок 1 Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось.

    Неонатальный, младенческий и детский период

    Ось HPG временно действует на пубертатном уровне вскоре после рождения, так называемый «минипубертатный период младенчества».Клинические проявления кратковременны, а его регуляция неизвестна (5). В первую неделю жизни уровни ЛГ и ФСГ резко повышаются в ответ на снижение уровня фетоплацентарного эстрогена в сыворотке крови. ЛГ и ФСГ быстро достигают пубертатного уровня, стимулируя повышенную выработку гонадных половых стероидов. Однако к четырем месяцам жизни повышенная чувствительность гипоталамических рецепторов половых стероидов приводит к снижению уровней ЛГ и ФСГ до препубертатного уровня, на котором они остаются до конца детства.Эта повышенная чувствительность к отрицательной обратной связи объясняет ингибирующее влияние на уровни эстрогена и тестостерона в детстве (5).

    Ось HPG остается относительно спокойной на протяжении всего детства, и к 6 годам наблюдается надир ЛГ, ФСГ и ГнРГ. Несмотря на это абсолютное снижение, ФСГ остается выше по сравнению с ЛГ на протяжении всего детства. Уровни ФСГ являются отражением секреции ГнРГ, а также относительно более высоких концентраций активина-А (который способствует стимуляции гонадных, гипофизарных и внегонадных тканевых гормонов) и более низких концентраций гонадного ингибина-В (который ингибирует высвобождение ФСГ) (11). ).В возрасте от 7 до 10 лет уровень ГнРГ начинает пульсировать, а затем происходит повышение уровня гонадотропина, отражающее продвижение полового созревания (5).

    Подростковый возраст

    Изменения в секреции гормонов происходят примерно за год до того, как проявляются физические признаки полового созревания. Эти гормональные изменения начинаются с увеличения частоты и амплитуды пульсирующего уровня ГнРГ, который сначала возникает ночью, а затем постепенно в течение дня.Связанное с этим повышение ЛГ и ФСГ непропорционально, при этом уровень ЛГ выше, чем ФСГ в период полового созревания из-за повышенной чувствительности к стимуляции ГнРГ. Это провоцирует циклическое созревание фолликулов яичников (5). Основные циркулирующие эстрогены включают эстрон, эстрадиол и эстриол. Более 95% эстрадиола и 50% эстрона вырабатывается и секретируется яичниками. Эстриол является основным эстрогеном, вырабатываемым во время беременности плацентой (10). Эстрадиол в яичниках вырабатывается пульсирующим образом в начале полового созревания, что отражает особенности секреции ЛГ и ФСГ, указывая на то, что случайные измерения являются нечувствительным маркером начала полового созревания.Как только уровень эстрадиола повышается до уровня, достаточного для стимуляции менструального кровотечения отмены, наступает менархе. Менархе само по себе не указывает на полное созревание оси HPG, так как изначально это признак кровотечения отмены эстрогена, а не овуляции (5). Thelarche хорошо коррелирует с повышением концентрации эстрадиола, а pubarche соответствует связанному с этим повышению уровня тестостерона в сыворотке (12). Стадии развития груди и лобковых волос лучше всего характеризуются стадиями Таннера развития груди и лобковых волос соответственно (12).

    Постановление

    Стимул для начала полового созревания является многофакторным. Хотя генетические факторы могут способствовать более чем 75% изменчивости сроков полового созревания, важно также признать, что другие факторы, такие как нейроэндокринные гормоны, этническая принадлежность, химические вещества, разрушающие эндокринную систему (гормонально активные химические вещества) и питание, играют роль в скорость полового созревания (8,13,14).

    Хорошо известно, что начало полового созревания начинается с пульсирующего выброса ГнРГ из гипоталамуса.Это контролируется балансом между возбуждающими и тормозными сигналами центральной нервной системы, и когда происходят сдвиги в этих сигналах, высвобождается ГнРГ, и начинается пубертатный каскад. В детском возрасте основными тормозными системами, препятствующими высвобождению ГнРГ, являются гамма-аминомасляная кислота (или ГАМКергическая) и опиодергическая. Возбуждающие системы, стимулирующие высвобождение GnRH, включают нейрональный кисспептин, глутамат, а также глиальные клетки, которые используют факторы роста для обеспечения секреции GnRH (15).

    Механизмы, с помощью которых эти системы возбуждения стимулируют высвобождение ГнРГ, различаются.Кисспептин представляет собой нейропептид, высвобождаемый гипоталамусом, который действует через GPR54, рецептор, связанный с G-белком, на нейроны GnRH, как сигнал для пубертатного высвобождения GnRH. Повышенная регуляция передачи сигналов рецепторов глутамата стимулирует высвобождение GnRH; глиальные клетки способствуют высвобождению GnRH посредством взаимодействия между ферментами, которые контролируют концентрацию глутамата, простагландина E2 и трансформирующих факторов роста (5,15).


    Развитие оси HPA: адренархе

    Ось HPA контролирует адренархе, увеличение продукции андрогенов надпочечниками в ответ на повышенную чувствительность ретикулярной зоны к стимуляции адренокортикотропным гормоном (АКТГ) ( Рисунок 2 ).Он начинается в середине детства, независимо от пубертатного созревания оси HPG, за несколько лет до начала физических изменений. Эти изменения примечательны развитием вторичных половых признаков: лобкового и подмышечного оволосения, созреванием потовых желез и акне (5,10,16).

    Рисунок 2 Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось.

    До начала адренархе АКТГ стимулирует только секрецию кортизола надпочечниками и очень мало влияет на продукцию 17-кетостероидов надпочечниками.По мере приближения девочек к возрасту 6–7 лет ретикулярная зона надпочечников становится все более чувствительной к уровням АКТГ, что приводит к увеличению продукции андрогенов без повышения секреции кортизола. Отличительной чертой адренархе является повышение уровня надпочечникового дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С). Уровень ДГЭА-С в сыворотке выше 40 г/дл указывает на адренархе (5,10,16). Основными циркулирующими андрогенами являются тестостерон, ДГЭА-С и андростендион. В период полового созревания яичники отвечают за выработку 50% сывороточного тестостерона (остальные 50% вырабатываются надпочечниками), а надпочечники отвечают за выработку 90% ДГЭА-С (10).


    Развитие женской репродуктивной системы

    Эмбриология и гистология

    В отсутствие определяющей пол области гена Y (SRY) недифференцированные гонады стимулируются к развитию яичников. Это начинается в первые несколько недель беременности, в течение которых первичные зародышевые клетки располагаются в энтодерме желточного мешка. К восьми неделям беременности первичные зародышевые клетки перемещаются в яичник и там продолжают размножаться посредством митоза.Митотическая репликация, называемая теперь оогониями, продолжается и достигает максимума к двенадцати неделям беременности и заканчивается примерно к третьему триместру (5,10). В течение первого триместра некоторые оогонии выходят из митоза и начинают мейоз, где они останавливаются в профазе 1 и затем называются первичными ооцитами. Почти 7 миллионов первичных ооцитов индивидуально содержатся в примордиальном фолликуле, и эти покоящиеся примордиальные фолликулы остаются источником зародышевых клеток на протяжении всего детства.

    Примордиальные фолликулы продолжают подвергаться атрезии на протяжении всего детства со скоростью, уникальной для женского пола.Во время полового созревания их количество уменьшается почти до 300 000 (10,17). По оценкам, между менархе и менопаузой созревают 400–500 примордиальных фолликулов. Большая часть оставшихся фолликулов подвергается атрезии на протяжении всего детства; во время менопаузы в яичниках остается около 1000 примордиальных фолликулов (10,17). Важно отметить, что примордиальные фолликулы яичников не продуцируют половые стероиды (5,10,17-21). После начала полового созревания небольшое количество примордиальных фолликулов стимулируется к росту в первичные, а затем во вторичные фолликулы волнами.Первичные фолликулы гистологически отличаются от примордиальных фолликулов появлением гранулезных клеток. По мере пролиферации клеток гранулезы они в конечном итоге образуют многослойный барьер вокруг фолликула, и он становится известен как вторичный фолликул. Вторичные фолликулы продолжают созревать, и как только они начинают продуцировать тека-клетки, окружающие внешний слой клеток гранулезы, они считаются зрелыми преантральными фолликулами. Гранулезные клетки демонстрируют рецептор ФСГ (эти клетки не производят гормонов на этой стадии, хотя позже они будут нести ответственность за преобразование андрогенов яичников в эстроген), а текальные клетки демонстрируют рецептор ЛГ (отвечают за минимальную выработку андрогенов или их отсутствие на этой стадии). однако позже, в период полового созревания, вырабатываются как андростендион, так и тестостерон).Преантральные фолликулы развиваются в доминантный антральный фолликул в течение почти одного месяца. Как только начинается половое созревание, антральные фолликулы высвобождаются группами циклически (в соответствии с менструальным циклом), однако только один антральный фолликул становится доминирующим фолликулом для овуляции (, рис. 3, ) (10,21). После всплеска ЛГ, приводящего к высвобождению фолликула из яичника, происходит лютеинизация, когда доминантный фолликул (известный как желтое тело) начинает вырабатывать эстроген и прогестерон (21).

    Рисунок 3 Менструальный цикл (22).

    Анатомия

    Женская репродуктивная система состоит внутри из яичников, фаллопиевых труб, матки, шейки матки и влагалища, а снаружи из больших и малых половых губ, клитора, входа во влагалище и уретры ( Рисунок 4 ). Сами яичники напрямую не связаны с половыми путями. Яичники расположены в складке брюшины, называемой широкой связкой, которая подвешивает каждый яичник на противоположных сторонах живота возле устья фаллопиевых труб.Яичник состоит из внешней коры и внутреннего мозгового вещества (21,23). Фолликулы яичников растут и созревают из внешней коры, и когда происходит овуляция, этот процесс включает механизм разрушения внешней стенки яичника и высвобождения фолликула. Быстрый митоз эпителиальных клеток яичников приводит к восстановлению стенки яичника. Освобожденные фолликулы ненадолго остаются подвешенными внутри широкой связки, прежде чем попасть в фаллопиевы трубы (23). Фаллопиевы трубы представляют собой открытые структуры с пальцевидными выступами, называемыми фимбриями, отходящими наружу.Медиальнее фаллопиевых труб находится матка, расположенная между мочевым пузырем и прямой кишкой. Матка делится на дно вверху, тело и перешеек внизу и расширяется далее, чтобы стать шейкой. Шейка матки продолжается во влагалище. Внешне большие и малые половые губы, клитор, вход во влагалище и наружное отверстие уретры можно в совокупности назвать вульвой. Отверстие влагалища защищено частичным покрытием, называемым девственной плевой; есть нормальные вариации его внешнего вида (5,21).

    Рисунок 4 Женская репродуктивная система.


    Менструальный цикл

    Менструальный цикл в среднем длится 28 дней и делится на две фазы: фолликулярную фазу и лютеиновую фазу (, рис. 3, ) (8,22,24). Фолликулярная фаза начинается в день 0 с началом менструации и заканчивается за день до всплеска ЛГ и может длиться от 14 до 21 дня. В начале цикла ФСГ является доминирующим гонадотропином, секретируемым гипофизом.Поскольку уровни эстрадиола постепенно начинают повышаться в середине фазы, происходит взаимное снижение уровней ФСГ по мере начала секреции ЛГ. Пиковые уровни эстрадиола стимулируют повышение уровня прогестерона, что, в свою очередь, вызывает максимальные уровни ЛГ, известные как всплески ЛГ (5,18,21).

    Лютеиновая фаза начинается в день всплеска ЛГ и заканчивается в начале следующего менструального кровотечения, общей продолжительностью 14 дней. Всплеск ЛГ отвечает за стимуляцию овуляции, и по мере формирования желтого тела оно секретирует как эстрадиол, так и прогестерон (прогестерон является основным гормоном, секретируемым желтым телом).Эстроген и прогестерон помогают поддерживать эндометрий матки при подготовке к беременности. Если оплодотворение не происходит и, следовательно, отсутствует хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), происходит инволюция желтого тела и снижение уровня как прогестерона, так и эстрогена. Отмена этих гормонов приводит к отторжению слизистой оболочки эндометрия, что приводит к менструальным кровотечениям. Когда это происходит, уровни ФСГ повышаются в большей пропорции к ЛГ, стимулируя рост другого фолликула, так что начинается новый цикл (5, 18, 21).


    Гормональные изменения и развитие вторичных половых признаков

    Вскоре после того, как пульсирующее повышение уровня ГнРГ стимулирует начало полового созревания, соответствующее повышение уровня ЛГ наблюдается главным образом ночью как первый обнаруживаемый биохимический признак полового созревания. ФСГ повышается в соответствии с ЛГ, но в более низкой концентрации. Хотя уровни ЛГ изначально самые высокие ночью, по мере полового созревания происходит сдвиг, и уровни ЛГ присутствуют в более высоких концентрациях в течение дня.Однако после менархе суточная вариация ЛГ видоизменяется и становится преобладающей утренней (5, 10, 16). Уровень продукции эстрадиола яичниками соответствует уровню продукции ФСГ в детстве. В неонатальном периоде, когда выработка ФСГ высока, уровни эстрадиола аналогичны уровням, наблюдаемым в период полового созревания, но по мере снижения уровня ФСГ после нескольких месяцев жизни уровни эстрадиола также падают. В среднем и позднем детском возрасте, когда уровни ЛГ и ФСГ снова начинают повышаться, уровни эстрадиола в яичниках также соответственно повышаются (5).

    ЛГ стимулирует тека-клетки яичника к образованию андрогенов. ФСГ стимулирует клетки гранулезы к образованию эстрогенов посредством ароматизации текальных предшественников андрогенов. Эстроген стимулирует рост эндометрия, секрецию цервикальной слизи и развитие груди. Эндометрий и шейка матки подвергаются циклическим изменениям, соответствующим менструальным циклам. Прогестерон противодействует действию эстрогенов на вагинальный эпителий и шейку матки (5). Андрогены стимулируют рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, созревание потовых желез и появление акне, как отмечалось ранее в этой главе (5, 10, 16).Половые стероиды прямо или косвенно стимулируют общий соматический рост посредством увеличения секреции ГР (1). Оба стимулируют половое влечение и функцию.

    Эстрадиол является ключевым гормоном, стимулирующим зрелость скелета как у мужчин, так и у женщин (1). Эстроген и тестостерон оба играют роль в эпифизарном росте и созревании. Тем не менее, эстроген является ключевым фактором закрытия эпифизарной пластинки, а также ингибирования резорбции кости. Эстроген также способствует липогенезу и вызывает перераспределение жира в нижнюю часть тела, однако тестостерон является липолитическим и поддерживает развитие мышц (18).

    Схематизировано в 1969 году доктором. Marshall and Tanner из Лондонского университета, стадирование роста груди и лобковых волос по Таннеру широко используется для оценки этапов полового созревания (, таблицы 2,3, ) (20).

    Стол 2

    Стадии Таннера для развития груди


    Стадия Описание
    Таннер 1 (B1) Препубертатный или младенческий вид
    Таннер 2 (B2) Появляются зачатки груди*.Грудь и сосочек приподняты, диаметр ареолы увеличен
    Таннер 3 (B3) Увеличение груди и ареол в виде округлого контура
    Таннер 4 (B4) Ареолы и сосочки образуют вторичный холмик, выступающий над уровнем контура молочной железы
    Таннер 5 (B5) Зрелые груди.Рецессия вторичного бугорка ареол, но продолжающийся выступ сосочков. Вторичная насыпь не отмечена

    Стол 3

    Стадии Таннера для развития лобковых волос


    Таннер 1 (Ф2) Препубертатный.Волос нет или могут быть тонкие, пушковые, пушковые волосы
    Таннер 2 (Ф3) Прямые редкие волосы вдоль больших половых губ
    Таннер 3 (Ф4) Волосы становятся темнее и вьются, распространяются на лобок
    Таннер 4 (Ph5) Волосы на лобке, как у взрослых, с повышенной жесткостью и курчавостью, без распространения на медиальную часть бедер
    Таннер 5 (PH5) Волосы на лобке у взрослых с распространением на медиальную часть бедра

    Характер роста в период полового созревания

    Начало полового созревания и стадии полового созревания лучше всего коррелируют со степенью созревания скелета по сравнению с хронологическим возрастом.Это указывает на то, что начало развития груди обычно происходит в костном возрасте примерно 10 лет, а менархе наступает в костном возрасте примерно 12,5 лет, независимо от хронологического возраста (18).

    Когда начинается половое созревание и, как следствие, повышается уровень половых стероидных гормонов, линейный рост увеличивается за счет прямой и косвенной стимуляции выработки гормона роста. Косвенный механизм, с помощью которого половые стероиды стимулируют линейный рост, заключается в стимуляции оси GH-IGF.У женщин пиковая скорость роста приходится на стадии Таннера 2–3 развития груди (23). Приблизительно за 1 год до менархе средняя пиковая скорость роста составляет 8 см/год, что соответствует 3-й стадии Таннера для грудных и лобковых волос. Менархе наступает примерно через 6 месяцев после пубертатного всплеска роста (24). У большинства девочек половое созревание начинается к тому времени, когда их скелетный возраст составляет 12,5 лет, а менархе обычно наступает к тому времени, когда их скелетный возраст достигает 14 лет (5). Рост примерно на 99% завершается в костном возрасте 15 лет (5,18).Эстроген играет важную роль в ингибировании резорбции кости. Было показано, что снижение воздействия эстрогена, как в случае задержки менархе, связано с увеличением риска переломов. Этот риск увеличивается с увеличением возраста менархе (5,19).


    Выводы

    Половое созревание включает в себя сложное взаимодействие биохимических изменений и, как следствие, физическое созревание, охватывающее несколько лет. Возрастной диапазон, в течение которого все женщины, как ожидается, обычно проходят период полового созревания, точно не известен, и поэтому существует диапазон признанных возрастов, в которых женщины могут нормально достигать половой зрелости.Существует много факторов, которые могут повлиять на нормальное течение полового созревания, и нужно знать не только физиологию нормального женского полового созревания, но и потенциальные причины аномального полового развития.

    Созревание оси HPG начинается внутриутробно, и эта система играет ключевую роль в контроле начала полового созревания, в то время как ось HPA играет независимую роль в развитии вторичных половых признаков. Менархе является кульминацией полового развития, что в конечном итоге приводит к репродуктивным способностям.Секреция половых стероидов в пубертатном возрасте вызывает множество физических изменений, которые обычно оцениваются с использованием системы стадирования Таннера. Важным среди эффектов производства половых стероидов является пубертатный всплеск роста, который контролируется повышением уровня этих гормонов. Эстроген оказывает защитное действие на поддержание целостности кости, однако избыточное воздействие эстрогена может привести к известным неблагоприятным последствиям для здоровья эндометрия.

    Половое созревание может быть стрессовым психологическим периодом как для подростков, так и для их родителей.Здоровая и привлекательная система поддержки дома может смягчить многие из этих факторов стресса. Для практикующего врача, заботящегося о подростках, это время также может быть обнадеживающим, когда устанавливаются хорошие отношения с пациентами. Способность обеспечивать уверенность в нормальном половом развитии и поддерживать баланс между психическим и физическим здоровьем может быть одним из самых полезных аспектов в карьере.


    Благодарности

    Финансирование: Нет.


    Происхождение и рецензирование: Эта статья была заказана приглашенными редакторами (Мария Демма Кабрал и Дилип Р. Патель) для серии «Подростковая гинекология», опубликованной в Педиатрическая медицина . Статья прошла внешнее рецензирование.

    Конфликты интересов: Оба автора заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://pm.amegroups.com/article/view/10.21037/pm.2019.07.03/прическа). Серия «Подростковая гинекология» выполнена по заказу редакции без какого-либо финансирования и спонсорства. У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

    Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое тиражирование и распространение статьи со строгим условием, что не вносятся никакие изменения или правки, а исходная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальный публикация через соответствующий DOI и лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


    Каталожные номера

    1. Ли П.А., Хоук К.П. Половое созревание и его нарушения. В: Лифшиц Ф, редактор.Детская эндокринология. 5-е издание. Информа Здравоохранение США, 2007: 273-5.
    2. Chumlea WC, Shubert CH, Roshe AF, et al. Возраст наступления менархе и расовые сравнения у девочек в США. Педиатрия 2003;111:110. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    3. Rosenfield RL, Lipton RB, Drum ML. Телархе, пубархе и менархе у детей с нормальным и повышенным индексом массы тела. Педиатрия 2009;123:84. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    4. Sun SS, Schubert CM, Chumlea WC и др.Национальные оценки сроков полового созревания и расовых различий среди детей США. Педиатрия 2002;110:911. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    5. Розенфилд Р.Л., Кук Д.В., Радовик С. Половое созревание и его нарушения у женщин. В: Сперлинг М.А., редактор. Детская эндокринология 4-е издание. Эльзевир/Сондерс, 2014.
    6. Daughaday WH, Rotwein P. Инсулиноподобные факторы роста I и II. Пептид, информационная рибонуклеиновая кислота и генные структуры, концентрации в сыворотке и тканях.Endocr Rev 1989; 10:68-91. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    7. Callewaert F, Sinnesael M, Gielen E, et al. Скелетный половой диморфизм: относительный вклад половых стероидов, GH-IGF1 и механической нагрузки. Дж Эндокринол 2010; 207:127-34. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    8. Аббасси В. Рост и нормальное половое созревание. Педиатрия 1998;102:507-11. [ПубМед]
    9. Каппи М.С., Гефнер М.Э., Аллен Д.Б. Педиатрическая практика: Эндокринология. 2-е издание. McGraw-Hill Education/Medical, 2014.
    10. Гарднер Д.Г., Шобак Д.М., Гринспен Ф.С. Базовая и клиническая эндокринология Гринспенса. 8-е издание. Нью-Йорк: McGraw Hill Medical, 2007.
    11. .
    12. Elsholz DD, Padmanabhan V, Rosenfield RL, et al. Стимуляция гипофизарно-гонадной оси агонистами ГнРГ у детей: возрастные и половые различия в циркулирующих ингибине-В и активине-А. Хум Репрод 2004; 19: 2748-58. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    13. Winter JS, Faiman C. Гипофизарно-гонадные отношения у девочек и подростков.Педиатр Рез 1973;7:948-53. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    14. Джейкобсон-Дикман Э., Ли М.М. Влияние эндокринных разрушителей на сроки полового созревания. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2009; 16:25-30. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    15. Родитель А.С., Тейлманн Г., Юул А. и др. Сроки нормального полового созревания и возрастные границы раннего полового созревания: вариации во всем мире, вековые тенденции и изменения после миграции. Endocr Rev 2003; 24:668-93. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    16. Охеда С.Р., Дубай С., Ломничи А. и др.Генные сети и нейроэндокринная регуляция полового созревания. Mol Cell Endocrinol 2010;324:3-11. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    17. Розенфилд Р.Л. Обычный Адренарх. Геффнер МЭ, Хоппин АГ. Проверено 23 мая 2018 г. Доступно в Интернете: https://www.uptodate.com/contents/normal-adrenarche?search=normal%20adrenarche&source=search_result&selectedTitle=1~20&usage_type=default&display_rank=1
    18. .
    19. Меррилл Дж.А. Морфология препубертатного яичника: связь с синдромом поликистозных яичников.South Med J 1963; 56: 225-31. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    20. Бордини Б, Розенфилд Р.Л. Нормальное половое развитие: Часть I: Эндокринная основа полового созревания. Pediatr Rev 2011; 32: 223-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    21. Бордини Б, Розенфилд Р.Л. Нормальное половое развитие: Часть II: Клинические аспекты полового созревания. Педиатр. Ред. 2011; 32:281–92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    22. Истелл Р. Роль эстрогена в регуляции обмена костной ткани при менархе.J Endocrinol 2005;185:223-34. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    23. Маршалл В.А., Таннер Дж.М. Различия в характере пубертатных изменений у девочек. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    24. Рант СК. Физиология нормального менструального цикла. Кроули В. Ф., Блейк Д. Проверено 25 мая 2018 г. Доступно в Интернете: https://www.uptodate.com/contents/physiology-of-the-normal-menstrual-cycle?search=menstrual%20cycle&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=h3&source =machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#h3
    25. Белый BA, Porterfield SP.Женская репродуктивная система. В: Уайт Б.А., Портерфилд С.П., редакторы. Эндокринная и репродуктивная физиология. США: Мосби, издательство Elsevier Inc Publishing Co.; 2013 [цитировано 15 июля 2018 г.]. Глава 10. Доступно в Интернете: https://www-clinicalkey-com.proxy.lib.ohio-state.edu/#!/browse/book/3-s2.0-C201006
    .
  • Босуэлл HB. Нормальная физиология полового созревания у женщин. В: Дитрих Дж. Э., редактор. Женское половое созревание: полное руководство для клиницистов. Springer Science + Business Media, Нью-Йорк, 2014 г.
  • doi: 10.21037/pm.2019.07.03
    Цитируйте эту статью как: Гварнери А.М., Камбой М.К. Физиология полового развития у женщин. Педиатр Мед 2019;2:42.

    .
    Разное

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Семейный блог Ирины Поляковой Semyablog.ru® 2019. При использовании материалов сайта укажите, пожалуйста, прямую ссылку на источник.Карта сайта