Рсв инфекция у детей – Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей

Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей

ПАТОГЕНЕЗ РСВ ИНФЕКЦИИ

Вирус проникает в клетку в результате слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной. При этом G-белок выполняет роль вирусного рецептора. F-белок участвует в присоединении вируса к клетке, обеспечивает слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной, а также мембран соседних инфицированной и неинфицированной клеток. В результате процесса слияния образуются многоядерные гигантские клетки – синцитии -как in vitro в культуре клеток, так и in vivo в эпителии респираторного тракта.

У большинства новорожденных имеются антитела, полученные от матери, однако врожденный пассивный иммунитет довольно быстро утрачивается, и уже у детей 4-6-месячного возраста антитела обнаружить не удается. В этот период дети становятся особенно восприимчивыми к РСВ, результатом чего является рост заболеваемости. РСВ не вызывает развитие устойчивого защитного иммунного ответа, что обусловливает повторное инфицирование. У детей в возрасте 5-10 лет антитела к РСВ обнаруживаются в 63-68% случаев. Примерно такая же частота обнаружения антител к РСВ установлена при обследовании здоровых взрослых (67%).

Ряд особенностей РСВ – способность ускользать от иммунного ответа, реплицироваться в клетках иммунной системы, проявляя иммуносупрессивные и иммуномодулирующие свойства, — приводит как к повторным инфекциям, так и к развитию иммунопатологических процессов в организме. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что тяжелое течение РСВ инфекции может быть сопряжено не со сниженным уровнем врожденного и/или адаптивного иммунного ответа, а, напротив, с его гиперактивностью. Так, деструкция легочной ткани (в том числе неинфицированной) при осложненном течении РСВ инфекции обусловлена не столько прямым цитопатологическим действием вируса, сколько избыточной активностью клеток воспаления (РСВ-специфичных цитотоксических лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов).

Кроме того, осложненное течение РСВ инфекции ассоциировано с искажением баланса регуляторных иммунных механизмов. По современным представлениям, течение инфекции и характер иммунного ответа на нее во многом определяется типом цитокиновой регуляции. При первом типе ответа — Th2, в котором ключевыми регуляторами являются СD4+ Т лимфоциты хелперы 1 типа, стимулируется синтез IFN γ, IL 2 и 12. При другом типе ответа — Th3, обусловленном, главным образом СD4+ Т хелперами 2 типа, активируется синтез IL 4, 5, 6, 10 и 13.

Для неосложненного течения РСВ инфекции характерно превалирование Th2 опосредованного иммунного ответа. Такой тип воспаления является протективным и приводит к быстрому выздоравливанию. Осложненное течение РСВ инфекции ассоциировано с активацией Th3-зависимых процессов, что влечет за собой патологические проявления (бронхиальную гиперреактивность и обструкцию дыхательных путей), развивающиеся в результате чрезмерной активности главным образом Th3 опосредованных цитокинов.

Дисбаланс иммунного противовирусного ответа и сдвиг в сторону Th3 реакций может служить одной из причин того, что дети первых месяцев жизни представляют собой группу повышенного риска в отношении тяжелого течения РСВ инфекции и ее отдаленных последствий. Возрастная дифференциация объясняется своеобразием нормального иммунного статуса новорожденных: повышенной секрецией Тh3 опосредованных цитокинов (IL 4, 5 и 10). Такой сдвиг представляет собой эволюционный механизм защиты нерожденного ребенка от повреждающего действия материнских биоактивных Тh2, включая IFN. Своеобразный иммунологический фон усугубляет патогенное действие РСВ на младенцев, поскольку развитие иммунопатологии при РСВ инфекции также во многом обусловлено повышенным синтезом именно Th3 факторов. В течение первых лет жизни в норме устанавливается иммунологический регуляторный Th2/Th3 баланс. В пожилом возрасте снова наблюдается смещение в сторону Th3 реакций. Следует отметить, что РСВ вызывает Th2/Th3 дисбаланс в значительно большей степени, чем другие респираторные вирусы, включая вирус гриппа. Эта особенность является причиной того, что острые заболевания, обусловленные РСВ, зачастую проходят значительно тяжелее, чем острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) иной этиологии, а также то, что у детей, перенесших в младенчестве РСВ инфекцию, достоверно чаще диагностируют бронхиальную астму в более старшем возрасте.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция — Medcentre.com.ua

Профессор С.Г. Чешик, Р.В. Вартанян
НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН, Москва

Введение

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) занимает важное место в патологии органов дыхания, как у детей, так и у взрослых. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) — наиболее частая причина поражения Нижних дыхательных путей (НДП) у детей раннего возраста, причем заболевание может привести к летальному исходу. У детей старшего возраста и взрослых РСВ вызывает более легкое поражение респираторного тракта, проявляющееся ринофарингитом, бронхитом, включая обострение хронического бронхита, пневмонией.

Этиология и эпидемиология

РСВ входит в состав семейства Paramyxoviridae, являясь представителем рода Pneumovirus. Свое название вирус получил в результате характерного цитопатического действия в культуре клеток, ведущего к образованию синцития и симпластов. РСВ не содержит гемагглютинина и нейраминидазы.

РСВИ является, по существу, эндемичной, и в отдельные периоды происходит подъем заболеваемости. Вспышки наблюдаются в различное время года, чаще осенью и зимой. Подъем заболеваемости РСВИ нередко совпадает с эпидемией гриппа, и тогда у детей можно диагностировать микст-инфекцию. Как и грипп, РСВИ увеличивает количество осложнений и летальность от гриппа и пневмонии.

Продолжительность эпидемического подъема заболеваемости ограничивается 3-5 месяцами. Такие вспышки, как правило, имеют место ежегодно в одной и той же местности. В это время РСВ вызывает не только бронхиолиты и пневмонии, но также и легкие заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) у детей. Вспышки РСВИ могут протекать в виде ограниченных локальных эпидемий в учреждениях для детей раннего возраста.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Вирусы выделяются вместе с секретом слизистой оболочки ВДП во время разговора, кашля, чихания, и передача возбудителя здоровым осуществляется воздушно-капельным путем. Опасность заражения от больного человека сохраняется в течение 5-7 дней. Восприимчивость к РСВ очень высока, особенно у детей раннего возраста.

О распространении РСВИ среди различных возрастных групп населения позволяют судить серологические исследования.

Клиника и патогенез

Инкубационный период длится не менее 3 дней, чаще 4-5 дней. Начинается заболевание как остро, так и подостро. У детей грудного возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс НДП, в то время как у старших детей и у взрослых изменения обычно ограничиваются областью ВДП и протекают в виде ринита, фарингита, ларингита. Ринит отмечается у большинства пациентов, выделения из носа необильные серозно-слизистые. В ротоглотке может наблюдаться умеренная гиперемия слизистой. Наиболее частый симптом РСВИ — кашель, вначале непродуктивный, затем на 3-4 день болезни появляется мокрота.

Через 2-3 дня от начала болезни, а иногда и в более поздние сроки, обнаруживаются признаки поражения НДП с развитием бронхита, бронхиолита или бронхо-бронхиолита, обусловливающие возникновение БОС. Появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, обычно экспираторного типа. Дыхание шумное, свистящее.

При бронхите у большинства пациентов на фоне жесткого дыхания выслушивается большее или меньшее количество сухих свистящих хрипов, у части больных — средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Выдох удлинен. Для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов, выслушиваемых по всей поверхности обоих легких, обычно в конце вдоха. Из-за вздутия легких при перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук.

Одним из важных признаков, характеризующих БОС, является цианоз. У детей первых месяцев жизни с бронхиолитом отмечается общий цианоз, дети становятся чугунного цвета. Поражение органов дыхания происходит на фоне лихорадки, которая в отдельных случаях может и отсутствовать.

При рентгенологическом обследовании наиболее характерным признаком РСВИ является повышение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудистых стволов и обогащения его мелкими линейными тенями.

В крови в первые дни болезни может обнаруживаться лейкоцитоз за счет гранулоцитов, однако чаще имеет место нормоцитоз или, реже, лейкопения. СОЭ обычно повышена.

Общая продолжительность РСВИ составляет от 5-7 дней до 3-х недель.

У новорожденных и детей второго месяца жизни, особенно недоношенных, при РСВИ могут возникать приступы апноэ. Такие приступы, хотя часто повторяются во время острой инфекции, обычно купируются самостоятельно и, как правило, не сопровождаются неврологическими или системными повреждениями, но требуют наблюдения.

У детей старшего возраста и взрослых РСВИ обычно протекает в стертой форме или проявляется только как афебрильное заболевание ВДП, но может иметь и клиническую симптоматику гриппа. Полагают, что РСВ служит причиной 15% обострений хронического бронхита.

Особого внимания заслуживают тяжелые формы РСВИ у детей раннего возраста, проявляющиеся бронхиолитом или бронхо-бронхиолитом с бронхообструктивным синдромом (БОС), требующие неотложной помощи и могущие привести к летальному исходу. Половина больных этой группы приходится на детей первых 3 месяцев жизни, начиная с раннего неонатального периода. Бронхиолиты в изолированном виде обычно наблюдаются у детей первых месяцев жизни, однако в большинстве случаев, наряду с бронхиолитом, имеются клинические признаки поражения и крупных бронхов. Клинически эту группу больных характеризует выраженная дыхательная недостаточность, определяющая тяжесть болезни, в то время как явления интоксикации выражены слабо или в умеренной степени.

Диагноз

Клиническая диагностика РСВИ представляет определенные трудности ввиду сходства с другими респираторными заболеваниями. И все же некоторые клинические особенности отличают РСВИ от других ОРВИ. Для РСВИ в типичных случаях характерно поражение НДП с развитием бронхита или бронхиолита и возникновением БОС. Дифференциальная диагностика у детей первого полугодия жизни должна включать все другие причины острых заболеваний НДП — вирусы парагриппа, особенно 3 типа, аденовирусы, вирусы гриппа, риновирусы, а также Chlamydia trachomatis. Последняя вызывает интерстициальную пневмонию с кашлем, и, в некоторых случаях, затрудненное дыхание, хотя лихорадка обычно отсутствует.

Для диагностики РСВИ имеют значение и эпидемиологические данные. Если это семейный очаг, то взрослые и дети старшего возраста переносят обычное, легкое респираторное заболевание, в то время как у детей раннего возраста наблюдается тяжелое течение, и у них часто возникает бронхит или бронхиолит.

Таким образом, имеющихся клинико-эпидемиологических данных нередко бывает достаточно для предположительного диагноза. Для окончательной верификации диагноза РСВИ используются различные лабораторные методы диагностики.

В практической работе в настоящее время наиболее широко используют экспресс-методы, направленные на определение антигена РСВ в материалах от больных. Антиген РСВ можно обнаружить методом иммунофлюоресценции либо ИФА. Оба метода достаточно специфичны и чувствительны и, по существу, имеют равновеликую ценность. Ответ получают через несколько часов.

Образцы для исследования лучше забирать при аспирации, устанавливая катетер над входом в гортань. Материал можно также получить из полости носа, используя сухой ватный тампон на металлическом стержне, реже пользуются носоглоточными смывами. Взятие материала из НДП для рутинного диагноза не является необходимым, хотя это может повысить результативность диагностики.

У умерших детей исследуют ткань легких, трахеи и бронхов на антиген РСВ или они используются для выделения вируса.

Специфический антиген выявляют методом иммунофлуоресценции в цитоплазме эпителиальных клеток носа с первых дней болезни и в последующие 10 дней. Однако при тяжелых формах болезни мы обнаруживали антиген РСВ до 29-49 дней от начала болезни.

Лечение

При легких формах РСВИ, которые широко распространены, применяются симптоматические средства, и они не требуют каких-либо специфических мер.

При тяжелых формах заболевания, сопровождающихся БОС, необходима госпитализация детей. Лечение тяжелых форм РСВИ с поражением НДП носит неотложный характер. Первоочередными являются следующие мероприятия:

борьба с отеком и инфекционно-воспалительным процессом в бронхиальном дереве;

снятие бронхоспазма и улучшение кровообращения;

разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;

восстановление дренажной функции бронхов;

уменьшение гипоксемии.

Несомненно, что главной задачей терапии является обеспечение адекватной оксигенации крови, что достигается как прямой ингаляцией кислорода, так и воздействием на различные механизмы БОС.

При БОС показано применение средств, уменьшающих отек слизистой дыхательных путей, гиперсекрецию и бронхоспазм. Применяются бронходилятаторы и муколитики.

В связи с возникновением тяжелых, иногда критических состояний при БОС в качестве неотложной терапии показано применение глюкокортикоидов, которые применяют в сочетании с бронхолитиками. Преднизолон или гидрокортизона гемисукцинат вводят внутривенно, а затем переходят на пероральный прием. Преднизолон назначается из расчета 2-3 мг/кг, а гидрокортизона гемисукцинат 5-6 мг/кг в сутки.

Патогенетически обосновано применение диуретиков быстрого действия (фуросемид) в лечении обструктивного синдрома, если он обусловлен бронхиолитом. Фуросемид вводится в разовой дозе 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно. Повторное введение фуросемида следует проводить с осторожностью, и чаще всего в его повторном введении в ближайшие 24 часа нет необходимости. Бикарбонат натрия для коррекции декомпенсированного ацидоза у детей с БОС не применяется.

Оптимальным вариантом поддержания функционального состояния слизистой дыхательных путей является пребывание ребенка в условиях кислородного аэрозоля (тумана) и применение медикаментозных аэрозольных ингаляций. Получение тумана достигается с помощью производителя аэрозолей эжекционного типа. Аэрозоль направляют под тент-палатку ДКП-1 или под колпак кювеза (для детей первых месяцев жизни). В камере создается кислородный аэрозольный туман с 50-60% содержанием кислорода и высокой влажностью (100%). С помощью производителя аэрозолей распыляют обычную воду, 2% раствор бикарбоната натрия, физиологический раствор, которые оказывают муколитическое действие и способствуют отхождению мокроты и снижению потери жидкости.

Постоянная ингаляционная терапия позволяет достичь, прежде всего, удовлетворительной оксигенации крови. При этом улучшаются и другие показатели газового состава крови и кислотно-щелочного состояния, особенно уменьшается метаболический компонент ацидоза.

С целью поддержания гомеостаза почти всем детям проводится инфузионная терапия, тем более, что полноценное энтеральное кормление часто не может быть обеспечено из-за тяжести состояния, однако она осуществляется в небольших объемах (20-25 мл/кг массы) и кратковременно.

В терапии БОС, особенно при выраженном бронхо-спазме, могут быть использованы бронходилятаторы короткого действия из группы b2-агонистов. Например, сальбутамол (0,2 мг/кг в день) при бронхиолите у детей в возрасте 1-9 месяцев.

Из средств этиотропной терапии для лечения РСВИ у детей раннего возраста в настоящее время в мире препаратом выбора является рибавирин, который является синтетическим нуклеозидом и принадлежит к противовирусным препаратам широкого спектра действия. Условием назначения рибавирина является лабораторно подтвержденный диагноз и ранние сроки заболевания. Показаниями для ингаляций рибавирина являются тяжелые формы РСВИ у детей раннего возраста и больные с врожденными пороками сердца. Применяется в виде длительных ингаляций аэрозолей в дозе 10 мг/кг в сутки. Длительность курса лечения 3-5 дней.

У детей первого года жизни с тяжелой формой БОС, обусловленной РСВ, ингаляции рибавирина и кислорода осуществляются посредством специального аэрозольного генератора малых частиц (SPAG-2). Средний диаметр частиц составляет около 1,5 мкм, а 95% этих частиц имеют диаметр меньше 5 мкм. При применении препарата около 70% ингалированных частиц оседает в дыхательных путях. Продолжительность ингаляции — до 18-20 часов в сутки.

Применение рибавирина приводит к уменьшению тяжести клинической картины заболевания, сокращению длительности БОС, быстрой элиминации возбудителя, ускорению выздоровления.

При применении рибавирина следует самым строгим образом учитывать предупреждения о возможных токсических проявлениях.

В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с РСВИ. Клинические испытания иммуноглобулина G для внутривенного введения (в дозе 2 г/кг в день) показали сходный эффект с тем, что наблюдается при применении рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации леченных больных.

Профилактика

Создание вакцин против РСВИ имеет долгую и поучительную историю. Более чем за 30 лет были получены инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины. Однако все они оказались неэффективными. Более того, после применения инактивированной вакцины естественное заражение РСВ приводило к более тяжелому течению заболевания. Тем не менее, усилия по созданию новых вакцин против РСВИ не ослабевают, и есть надежда, что эффективная вакцина будет разработана.

Литература:

1. Медицинская микробиология (под ред. В.И. Покровского и О.К. Поздеева). М.: Гэотар Медицина,1998.

2. Simoes E.A. Respiratory syncytial virus infection. Lancet 1999; 354: 847-52.

3. Domachowske J.B., Rosenberg H.F. Respiratory syncytial virus infection: immune response, immunopathogenesis, and treatment. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 298-309.

4. Rodriguez W.J. Management strategies for respiratory syncytial virus infections in infants. J Pediatr 1999; 135: 45-50.

5. Ottolini M.G., Hemming V.G. Prevention and treatment recommendations for respiratory syncytial virus infection. Background and clinical experience 40 years after discovery. Drugs 1997; 54: 867-84.

6. Hussell T.; Openshaw P. Recent developments in the biology of respiratory syncytial virus: are vaccines and new treatments just round the corner? Curr Opin Microbiol 1999; 4: 410-4.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

www.medcentre.com.ua

РСВ у детей. Что это такое? Симптомы и лечение

Существует множество вирусов, вызывающих воспаление дыхательных путей у детей. Некоторые больше «любят» нос – и тогда: «Привет, насморк, на две недели», другие чаще обитают в гортани и трахее: «Здравствуй, сиплый голос и лающий кашель». Но есть вирус, который вызывает воспаление в нижних дыхательных путях, в маленьких бронхах – бронхиолах. Такой вирус особенно опасен для самых маленьких детей.

Что это такое?

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) – это РНК-вирус, классифицируемый как пневмовирус. Выявляются подгруппы A и B. Вирус встречается везде; почти все дети заражены к возрасту 4 лет. Стойкого иммунитета нет, можно болеть несколько раз. Вспышки происходят ежегодно зимой или в начале весны в умеренном климате.
RSV распространяется воздушно-капельным путем (при кашле, чихании и т.д.), а также контактным способом — если ребенок прикоснется к зараженным предметам, например, дверной ручке или игрушке.
RSV — наиболее распространенная причина бронхиолита и пневмонии у детей до года. Из-за выраженного отека и густой слизи в дыхательных путях заболевание проявляется сильной одышкой, дыхательной недостаточностью, может развиться отек легких.
RSV инфекция может проявляться по-разному: от небольшого насморка с покашливанием до угрожающих жизни состояний.

Симптомы RSV-инфекции у детей

Как правило, все острые респираторные вирусные инфекции начинаются одинаково:
— насморк;
— снижение аппетита;
— слабость, утомляемость;
— кашель;
— повышение температуры тела (при РСВ-инфекции редко, обычно протекает при нормальной температуре тела).
При поражении нижних дыхательных путей могут присоединяться:
— хрипы, затрудненное дыхание;
— учащенное дыхание;
— одышка;
— апноэ (остановки дыхания).

Группы риска, в которых RSV-инфекция может протекать тяжело:

— дети младше 6 месяцев;
— младенцы, появившиеся на свет преждевременно;
— дети, склонные к респираторным заболеваниям;
— дети, страдающие заболеваниями легких или нарушениями иммунитета.

Читайте также: Все, что нужно знать о золотистом стафилококке MRSA у детей

Лечение

Лечение RSV-инфекции обычно симптоматическое: направлено на облегчение симптомов и предотвращение осложнений. В большинстве случаев инфекция, вызванная RSV, у детей проходит сама безо всякого лечения за 1-2 недели.
Антибиотики против вирусной инфекции бесполезны, RS-вирус не является исключением.

Домашние средства

До консультации и назначений педиатра абсолютно безопасно и очень эффективно проводить дома следующие лечебные мероприятия:

Отпаивание (регидратация). Если ребенок старше 6 месяцев, попробуйте давать ему дополнительную воду. А если малыш находится на грудном вскармливании, предлагайте ему грудь как можно чаще – это поможет предотвратить обезвоживание.

Очистка дыхательных путей от слизи. Удаление лишней слизи изо рта и/или носа ребенка с помощью аспиратора («соплеотсоса») облегчит для малыша процесс дыхания и кормления.

Лекарства и другие методы лечения

Важно! Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем давать ребенку противопростудные лекарства или препараты против кашля! Некоторые лекарства содержат вещества, которые нельзя давать детям до 6 лет!
Если у ребенка тяжелое течение RSV-инфекции, может потребоваться госпитализация. В условиях стационара возможно проведение следующих процедур:

— кислородотерапия

Когда у ребенка затрудненное дыхание, уровень кислорода в его крови снижается, может развиться дыхательная недостаточность и даже остановка дыхания.
Специальные устройства для подачи кислорода увеличат его уровень в крови и помогут уменьшить усилия, которые ребенок прикладывает для дыхания.

— инфузионная терапия (капельница)

Когда мы часто дышим, то теряем большой объем жидкости с дыханием. Кроме того, больные дети обычно мало пьют. Чтобы уменьшить обезвоживание, может быть назначена капельница со специальными растворами. Иногда необходимо поставить зонд для дополнительного питания.

Медикаментозное лечение

В тяжелых случаях проводится ингаляционная терапия с препаратами, расширяющими дыхательные пути.

Когда нужно обратиться к врачу

Нужно немедленно обратиться к врачу или вызывать «скорую», если у ребенка:
— учащенное дыхание;
— свистящие хрипы, слышные на расстоянии;
— грудная клетка западает во время дыхания, ребенок как бы «помогает» себе дышать плечами;
— синева губ, ногтей, кончика носа;
— нарушение сознания.

Также не стоит оттягивать визит к врачу, если:

— ребенок не ест и/или не пьет достаточно жидкости;
— у ребенка выраженная слабость, вялость;
— симптомы болезни со временем не ослабевают, а, наоборот, ухудшаются;
— кашель не проходит дольше 3-х недель.

Профилактика

RSV очень заразен – это значит, что он очень легко передается от человека к человеку.
Некоторые простые меры профилактики помогут избежать заражения болезнью:
— избегайте тесного контакта с любым, кто, как Вам кажется, может быть больным. Контакт – это поцелуи, объятия и рукопожатия;
— следите за тем, чтобы ребенок не делил личные предметы с другими детьми. Чашки, бутылки и игрушки — все это потенциальные носители вирусов, которые могут жить на них часами;
— часто мойте руки и приучайте к этому ребенка;
— старайтесь без надобности не касаться лица, глаз, рта или носа и учите этому малыша.

Вакцина против RSV находится в разработке.
И будьте здоровы!

Читайте также: Лучшая защита от инфекционных заболеваний

kinderklinik.ua

Респираторно-синцитиальная инфекция — причины, симптомы, диагностика и лечение

Респираторно-синцитиальная инфекция – заболевание вирусной этиологии, характеризующееся воспалением нижних отделов дыхательных путей, умеренным катаральным и интоксикационным синдромом. Клинические проявления респираторно-синцитиальной инфекции включают субфебрильную температуру, познабливание, слабость, упорный сухой, приступообразный кашель, экспираторную одышку. Диагноз респираторно-синцитиальной инфекции подтверждается путем выделения вируса из смывов носоглотки и серологической диагностики. Лечение, как правило, амбулаторное, препаратами интерферона, отхаркивающими и муколитическими средствами.

Общие сведения

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) – ОРВИ, протекающая с преимущественным поражением нижних дыхательных путей в виде бронхита, бронхиолита и интерстициальной пневмонии. Название заболевания отражает место размножения вируса в организме (респираторный тракт) и цитопатогенные эффекты, вызываемые в культуре клеток образование обширных синцитиальных полей (слияния клеток). В структуре различных ОРВИ на долю респираторно-синцитиальной инфекции приходится 15-20% всех случаев. Наиболее уязвимы перед лицом инфекции дети первого года жизни и раннего возраста. В связи с этим особое внимание респираторно-синцитиальной инфекции уделяется со стороны педиатрии.

Респираторно-синцитиальная инфекция

Причины респираторно-синцитиальной инфекции

Респираторно-синцитиальный вирус принадлежит к роду Pneumovirus, семейству Paramyxoviridae. Вирионы имеют округлую или нитевидную форму, диаметр 120-200 нм, липопротеидную оболочку. Отличительной особенностью РС-вируса служит отсутствие в оболочке гемагглютинина и нейраминидазы. Во внешней среде вирус быстро инактивируется при нагревании и использовании дезинфицирующих средств, однако хорошо переносит низкие температуры и может до нескольких часов сохраняться в капельках слизи.

Респираторно-синцитиальная инфекция относится к вирусным болезням с воздушно-капельным путем передачи. Вирус способны распространять как больные люди, так и его носители. Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны семейные и коллективные вспышки; регистрируются случаи внутрибольничной инфекции, особенно в педиатрических стационарах. Распространенность инфекции повсеместная и круглогодичная с вспышками заболеваемости в зимне-весеннее время. Наибольшая восприимчивость к респираторно-синцитиальной инфекции отмечается среди недоношенных, детей в возрасте от 4-5 месяцев до 3-х лет. Как правило, в раннем возрасте большая часть детей переболевает респираторно-синцитиальной инфекцией. Ввиду нестойкости приобретенного иммунитета нередки повторные случаи возникновения РС-инфекции, которая на фоне остаточного иммунитета протекает в более стертой форме. Однако при полном исчезновении из организма специфических секреторных антител (IgA) вновь может развиться манифестная форма респираторно-синцитиальной инфекции.

Патогенез РС-инфекции сходен с механизмом развития гриппа и парагриппа и связан с тропностью вирусов к эпителию дыхательных путей. Входными воротами служит респираторный тракт; первичное размножение вируса происходит в цитоплазме эпителиальных клеток носоглотки, однако патологический процесс может быстро распространяться на мелкие бронхи и бронхиолы. При этом происходит гиперплазия пораженных клеток, образование псевдогигантских клеток и симпластов. Клеточные изменения сопровождаются явлениями гиперсекреции, сужением просвета бронхиол и их закупоркой густой слизью, лейкоцитами, лимфоцитами и слущенным эпителием. Это приводит к нарушению дренажной функции бронхов, образованию мелкоочаговых ателектазов, эмфиземы легочной ткани, нарушению газообмена. Дальнейшее развитие респираторно-синцитиальной инфекции определяется степенью дыхательной недостаточности и присоединением бактериальной флоры.

Симптомы респираторно-синцитиальной инфекции

В зависимости от преимущественной заинтересованности тех или иных отделов респираторного тракта, РС-инфекция может протекать в форме назофарингита, бронхита, бронхиолита или пневмонии. Обычно первые симптомы респираторно-синцитиальной инфекции появляются спустя 3-7 дней после заражения. Развитие заболевания постепенное: в первые дни беспокоят субфебрилитет, познабливание, умеренная головная боль, скудные серозно-слизистые выделения из носа. В некоторых случаях появляются признаки конъюнктивита, инъекция сосудов склер. Характерным симптомом респираторно-синцитиальной инфекции служит упорный сухой кашель.

В случае присоединения пневмонии температура повышается до 38-39 °С, нарастают явления интоксикации. Возникает тахипноэ, боли за грудиной, иногда — приступы удушья. Кашель становится продуктивным, приступообразным с отделением густой, вязкой мокроты в конце приступа. При тяжелой форме респираторно-синцитиальной инфекции нарастают признаки дыхательной недостаточности, возникает одышка экспираторного типа, развивается цианоз губ и акроцианоз. В некоторых случаях РС-инфекция протекает с явлениями обструктивного бронхита и ложного крупа. Длительность течения легких форм РС-инфекции составляет неделю, средне-тяжелых — 2-3 недели. Из наслаивающихся бактериальных осложнений чаще всего возникают средний отит, синусит, пневмония.

Наиболее тяжело респираторно-синцитиальная инфекция протекает у детей первого года жизни. При этом отмечается высокая лихорадка, возбуждение, судорожный синдром, постоянный кашель, рвота, кашицеобразный или жидкий стул. Летальные исходы регистрируются в 0,5% случаев.

Диагностика и лечение респираторно-синцитиальной инфекции

Основанием для предполагаемого диагноза «респираторно-синцитиальная инфекция» может служить характерная клиническая картина, напряженная эпидемиологическая ситуация и массовая вспышка заболевания, особенно среди детей. На рентгенограмме легких выявляется понижение прозрачности легочных полей, усиление и тяжистость бронхососудистого рисунка, мелкоочаговые воспалительные тени, участки ателектазов и эмфиземы. Специфическое лабораторное подтверждение респираторно-синцитиальной инфекции осуществляется с помощью выделения РС-вируса из носоглотки на культуре ткани и определения нарастания титра антител в парных сыворотках (РН, РСК и РНГА). При проведении дифференциальной диагностики исключаются грипп, парагрипп, риновирусная инфекция, аденовирусная инфекция, легионеллез, орнитоз, коклюш, микоплазменная, хламидийная и бактериальная пневмония.

Лечение легких и среднетяжелых случаев респираторно-синцитиальной инфекции проводится амбулаторно; детям первого года жизни и пациентам с осложненным течением заболевания необходима госпитализация. В остром периоде показаны постельный режим, полноценная щадящая диета, кислородотерапия, щелочные ингаляции. Назначаются препараты противовирусного действия (акридонуксусная кислота, умифеновир, кагоцел), отхаркивающие средства и бронхолитики, при наличии обструктивного синдрома – глюкокортикоиды. При развитии бактериальных осложнений назначаются антибиотики.

Прогноз и профилактика респираторно-синцитиальной инфекции

В большинстве случаев прогноз благоприятный; в госпитализации нуждаются около 2% пациентов. Летальные исходы возможны среди недоношенных и новорожденных, детей с врожденными пороками сердца, лег­ких, иммунодефицитом. Перенесенный в раннем детстве бронхиолит, связанный с респираторно-синцитиальной инфекцией, является фактором риска развития бронхиальной астмы у детей в будущем.

Профилактиче­ские мероприятия направлены на предупреждение внутрибольничных и коллективных вспышек респираторно-синцитиальной инфекции путем изоляции больных, дезинфекции и частого проветривания помещений. Вакцина против респираторно-синцитиальной инфекции находится на стадии разработки; в качестве меры специфической иммунопрофилактики может применяться иммуноглобулин против РС-вируса.

www.krasotaimedicina.ru

Вирус, убивающий младенцев. Что такое РСВ-инфекция | Здоровье ребенка | Здоровье

Наш эксперт –

Необычная простуда

Респираторно-синцитиальная инфекция, несмотря на малознакомое название, встречается достаточно часто. Ею могут переболеть и дети, и взрослые во время сезона простуд – то есть с октября по май – наравне с другими вирусными инфекциями: ОРВИ, пара­гриппом, гриппом, аденовирусной… Но если клинические проявления гриппа, например, – высокая температура и поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, то при РСВ происходит поражение нижних отделов с частым развитием бронхита, бронхиолита и пневмонией у детей первых двух лет жизни.

Бронхиальное дерево в этом возрасте еще не развито, просвет бронхов небольшой. Под воздействием РС-вируса происходит отек слизистой оболочки бронхов, вырабатывается избыточное количество густой мокроты, которая скапливается и перекрывает просвет. Если взрослый человек или ребенок постарше могут откашляться, то совсем маленьким детям это не под силу из-за особенностей анатомического строения дыхательных путей. У малыша развивается дыхательная недостаточность – учащается дыхание, кожа становится бледной или с синевой. Врачи в этом случае ставят диагноз «бронхиолит» или «обструктивный бронхит». Иногда дыхательная недостаточность настолько тяжелая, что требуется проведение искусственной вентиляции легких. В результате эта нестрашная для взрослых инфекция настолько тяжело протекает у малышей, что, как правило, их приходится госпитализировать.

Кто болеет чаще

По поводу РСВ ходит немало слухов. Один из них – что мальчики болеют чаще девочек. Да, это так, но этот факт не имеет никакого значения для профилактики и лечения заболевания. Другой миф – что этой болезни подвержены дети из семей с социально низким статусом. На самом деле инфицирование не зависит от уровня достатка семьи. А вот что РСВ‑инфекция чаще диагностируется в многодетных семьях – правда. Инфекция всегда там, где много контактов между детьми.

Собственно РСВ может подхватить и единственный ребенок в семье, которого регулярно водят в садик, развивающие кружки, на детские спектакли.

Угроза жизни

Для некоторых групп детей РС-инфекция может угрожать жизни. Это в первую очередь дети первых двух лет, особенно недоношенные, рожденные раньше 32‑й недели беременности, у которых наблюдается незрелость дыхательных путей и легких. Также в группу риска входят дети с кардио­миопатиями, врожденными пороками сердца, с избыточным кровотоком в легких или с пороками сердца, сопровождающимися синюшностью (цианозом) кожи. Многие специалисты относят к группе риска детей с синдромом Дауна, врожденными аномалиями легких, нейромышечной патологией. Всем этим ребятишкам для профилактики РС-инфекции необходима сезонная иммунизация. Она пассивная, то есть вводится не ослабленный или убитый возбудитель, как при других прививках, а уже готовые антитела, которые и будут защищать организм от РС-вируса.

Использование антител к РС-вирусу в качестве средства профилактики заболевания за многие годы доказало свою эффективность. Но к сожалению, эта вакцина не входит в национальный календарь прививок, поэтому каждый регион прививает своих детей в силу возможностей за счет местного бюджета. По сути, профилактика РС‑инфекции является новой технологией для отечественного здравоохранения и требует поиска дополнительных путей финансирования. Потому что для детей группы риска это единственно возможная защита.

Хотя, безусловно, в вопросах профилактики не следует пренебрегать и соблюдением банальных мер предосторожности: ограничить контакты ребенка в сезон простуд, выполнять правила личной гигиены. Последнее касается всех членов семьи.

Смотрите также: Парвовирусная инфекция: малоизвестный детский вирус →

www.aif.ru

Недоношенные младенцы могут погибнуть от РСВ-инфекции | Здоровье ребенка | Здоровье

Наш эксперт – доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии Российского университета дружбы народов

Дмитрий Овсянников.

С этого года Россия перешла на европейские критерии регистрации новорожденных. Теперь врачи будут выхаживать даже малюток весом в 500 граммов, появившихся на свет на 22‑й неделе беременности мамы. Конечно, уход за такими недоношенными – трудоемкий процесс, он стал возможен благодаря появлению дорогостоящей техники и специально обученных докторов. Ведь эти «торопливые» (так их называют медики) младенцы требуют особого внимания, поскольку рискуют тяжело заболеть от любой инфекции, в том числе и от респираторно-синцитиального вируса.

Что такое РСВ?

Уже сегодня 88% детей, родившихся с экстремально низким весом, в хороших российских клиниках выживают. И для того, чтобы такой малыш развивался нормально, он должен получить защиту от РС-вируса, который вызывает серьезные заболевания нижних дыхательных путей у детей младше одного года. Почти все малыши до 2 лет бывают инфицированы респираторно-синцитиальным вирусом. Болезнь напоминает простуду: поднимается температура, заложен нос, появляется кашель. Большинство детей обычно выздоравливают через неделю-другую, но у малышей, родившихся недоношенными, могут возникнуть серьезные респираторные осложнения, в том числе пневмония и бронхиолит.

Когда нарушается дыхание

Вирус поражает нижний отдел дыхательных путей – самые мелкие бронхи. Ребенка приходится помещать в реанимационное отделение, и врачи опять прибегают к искусственной вентиляции легких. «Опять» – поскольку сразу после рождения за него уже дышала техника. К сожалению, у «торопливых» малышей одно из самых уязвимых мест – дыхательная система.

Замкнутый круг: без дыхательной аппаратуры ребенок просто не выжил бы, но легкие не развились должным образом, поскольку малыш не дышал самостоятельно. У недоношенных снижено ветвление бронхиального дерева, уменьшено число альвеол. И теперь РС-вирус легко находит мишень, по которой жестоко ударяет. Тем более что защиты – вещества сурфактана, который выстилает тонким слоем поверхность альвеол и который другие малыши получают в утробе матери на 32‑й неделе беременности, у недоношенных нет.

Помимо этих «торопливых» младенцев осложения от РСВ‑инфекции рискуют получить (и даже от них погибнуть!) детишки с хроническими болезнями легких или врожденными пороками сердца.

Помыть руки 350 раз?

Как обезопасить кроху от инфекции, которая легко переносится по воздуху и оседает на предметах и игрушках, до которых дотрагивается малыш и ухаживающие за ним люди? Ответ вроде прост – мыть руки и носить маски всем, кто контактирует с недоношенным младенцем. Но инфекция настолько вездесуща, что уберечься от нее очень сложно. Подсчитано, что медсестре, ухаживающей за новорожденными в больнице, придется помыть руки за день 350 раз. Трудно представить, как это выполнить на практике. Да и специфические противовирусные средства пока фармацевтами не придуманы.

Ни одна рыба не пострадала

Единственный способ борьбы с РСВ‑инфекцией – это профилактика путем так называемой пассивной иммунизации, особенно у детей в группе высокого риска заражения и развития осложнений.

Это не привычная нам вакцинация, когда ребенку делается прививка от болезни, а введение ему особых генно-инженерных препаратов – готовых моноклональных антител. Они не позволяют вирусу связаться с клеткой и тем самым спасают беззащитного малыша. Иммунизацию препаратом проводят в сезон инфекций – с октября по март – на протяжении первых двух лет жизни ребенка. Способ очень эффективный и применяется во многих странах мира, включая Россию.

Кстати, Ихтиандр – герой известного романа «Человек-амфибия», написанного фантастом Александром Беляевым, родился недоношенным, с больными легкими. Для того чтобы ребенок мог дышать, аргентинский хирург Сальватор пересадил ему жабры молодой акулы. Как видите, сегодня при спасении «торопливых» малышей ни одна рыба не пострадала.

Смотрите также:

www.aif.ru

САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ » Профилактика респираторно-синцитиальной инфекции у детей

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Автор:

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Рекомендован по специальностям: Педиатрия/Неонатология, Семейная медицина/Терапия

Просмотров: 1 738

Дата проведения:

Влияние  РСВ инфекции на детское здоровье

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) является основной причиной острых заболеваний органов дыхания у детей младшего возраста². По данным ВОЗ более 80% острых инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) вызваны РСВ, при этом к 2 годам вирусом инфицируются практически все дети³.

По данным Assaf-Casals А., 2015, в мире ежегодно регистрируется свыше 64 миллионов случаев заболеваемости и до 160000 случаев смерти, большинство случаев приходится на развивающиеся страны⁴. В США количество случаев госпитализаций  по причине РСВ инфекции  варьирует от 51240 до 81985 случаев в год, основные причины госпитализации – бронхиолиты у детей младше 1 года⁴. В странах Европы РСВ – причина инфекций органов дыхания у 42-45% детей младше 2 лет, госпитализированных в зимний период⁵.

РСВ является причиной бронхиолитов у детей раннего возраста в 40-90%  случаев, пневмоний   до 50% случаев, трахеобронхитов – 10-30%⁷.

По данным CraigPatrickBlack,  57% госпитализаций  с РСВ имели место у младенцев младше 6 месячного возраста, 81% – младше 1 года⁶.

У трети детей после перенесенной РСВ инфекции развивается средний отит (~30%), энцефалопатии (1,8%), нефротический синдром, проявляющийся как острые почечные заболевания (в два раза чаще, чем у детей перенесших другие ОРВИ). РСВ может быть триггером развития острого РДС с высокой степенью смертности, дает негативные последствия для детей с муковисцидозом, заболеваниями сердца, легких, сниженным иммунитетом, болезнью Дауна, нейромышечными заболеваниями (миодистрофии Дюшенна и пр.)⁷.

Наиболее частые осложнения РСВ инфекции в отдаленные периоды  – персистирующие хрипы и увеличение гиперреактивности дыхательных путей⁷. Кроме того, РСВ является одним из главных этиологических факторов вирус-индуцированной бронхиальной астмы. Доказано, что перенесенная в детском возрасте РСВ инфекция приводит к развитию гиперчувствительности дыхательных путей у детей и  развитию хронических заболеваний легких в дальнейшей жизни. В общей популяции частота развития астмы составляет 3%, после перенесённой в раннем возрасте РСВ инфекции риск увеличивается до 30%⁸.

РСВ – наиболее частая вирусная причина смерти детей раннего возраста,среди детей 1-го года жизни умерших от РСВ  в 9 раз больше, чем умерших от гриппа⁹.

Факторы риска развития тяжелой РСВ инфекции

Определенные факторы повышают риск развития РСВ инфекции: рождение во время эпидемического сезона, посещение детских садов, проживание в условиях перенаселенности, наличие сиблингов  школьного возраста, пассивное курение у ребенка,  недостаток ухода⁷.

Еще один риск – заражение инфекцией при госпитализации, не связанной с РСВ. В ряде детских клиник более 50% персонала заражены вирусом, причем в сезонный период манифестация заболевания подобна гриппу, а у 15-20% персонала болезнь протекает бессимптомно^10,11.

Также к неблагоприятным факторам можно отнести¹²:

– совместное проживание с более чем 4-мя взрослыми,

– посещение детских садов или других детских учреждений,

– грудное вскармливание менее 2 месяцев и пр.)

Группу высокого риска тяжелого течения РСВ инфекции составляют недоношенные дети, дети с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца¹.  Особенностью РСВ инфекции у этих пациентов является развитие тяжелых состояний, требующих интенсивного лечения: массивной инфузионной и ингаляционной терапии, а в ряде случаев  искусственной вентиляции легких (ИВЛ)⁷. 

Предрасположенность недоношенных детей к тяжелому проявлению  РСВ инфекции обсуловлена рядом факторов. По сравнению с доношенными у недоношенных детей (гестационный возраст < 34 нед) объем легких меньше на 47%¹³, толщина стенок дыхательных путей больше на 29%¹³, объем форсированного выдоха меньше на 25%¹⁴. Бронхи и бронхиолы у недоношенных детей более чувствительны к сужению и обструкции по сравнению с доношенными вледствие прерванного развития легких в стадию альвеолярного развития. Меньший диаметр дыхательных путей, более развитая мышечная ткань бронхиол, а также большое количество бокаловидных клеток у детей, родившихся раньше срока, также способствуют осложненному течению РСВ инфекции^13-15.

Более 1/3 детей с гестационным возрастом ≤ 32 недели поражаются РСВ инфекциейс тяжелым течением (34,9%)¹².  Недоношенные дети с РСВ инфекцией нижних дыхательных путей чаще нуждаются в госпитализации  в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и проведении ИВЛ. Летальность при этом в 6 раз выше, чем у доношенных¹⁶. У детей, родившихся в сроках 32-35 недель, смертность в течение 2 лет после перенесенной РСВ-инфекции в 5 раз выше, чем у неболевших детей¹⁷.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – относится к хроническим заболеваниям легких – хроническая дыхательная недостаточность, которая развивается в результате длительной ИВЛ, чаще у недоношенных новорожденных¹⁶.

Недоношенные дети с БЛД в 1,4-2,4 раза чаще болеют РСВ инфекцией, чем недоношенные без БЛД,  пик заболеваемости приходится на возрастную категорию до 1 года¹⁶. По данным BoyceT.G. в целом у детей с БЛД в возрасте 0-6 месяцевчастота госпитализаций в 12 раз выше, чем у детей без БЛД и ВПС (56,2% против 4,4%, р<0,05)¹⁸.  Во время госпитализации дети с БЛД требуют проведения оксигенотерапии и ИВЛ достоверно чаще, чем доношенные и недоношенные дети без БЛД¹⁶.

Летальность недоношенных детей с БЛД, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции в 6-7 раз выше, чем  недоношенных без  БЛД и  в 40 раз выше, чем доношенных¹⁶.

Врожденные пороки развития сердца (ВПС) с выраженными гемодинамическими нарушениями являются одним из значимых факторов риска развития осложнений при РСВ инфекции. По данным JavierDíez-Domingoetal., 2014, РСВ инфекция поражает более 1/5 детей с врожденными заболеваниями сердца (22,5%)¹². При этом, дети с врожденными заболеваниями сердца имеют высокий риск развития тяжелой формы заболевания. Так, среди детей до 1 года с ВПС, госпитализированных с РСВ-инфекцией, приблизительно 30% требуют оказания медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии,  2,0-3,5% детей умирают²¹. Тяжелая РСВ-инфекция у детей с ВПС может привести к отсрочке проведения хирургической коррекции и к развитию осложнений в послеоперационном периоде²². У детей с ВПС часто развивается нозокомиальная РСВ инфекция, так как они часто требуют повторной длительной госпитализации²³. Особенно тяжело протекает РСВ инфекция в случае инфицирования непосредственно перед или после оперативного вмешательства²³.

Существующие в настоящее время рекомендации по профилактике РСВ инфекции  зачастую затрагивают не все группы высокого риска ее тяжелого течения. В исследовании Hall с соавт. была проведена оценка связи между тяжестью течения РСВ инфекции  и состоянием иммунитета у 608 детей в возрасте до 5 лет, госпитализированных с РСВ. В 47 случаях дети оказались иммунокомпрометированными в силу применения химиотерапии, лечения стероидами или по причине первичного иммунодефицита. У таких детей инфекция протекала тяжелее, независимо от возраста, и чаще приводила к смерти. Авторы сделали вывод, что дети с нарушениями иммунитета различного генеза должны рассматриваться как кандидаты для профилактики РСВ инфекции²⁷.

Дети с  муковисцидозом,  несмотря на  отсутствие у них различий в  частоте РСВ с контрольной популяцией, также нуждаются в более длительной госпитализации и страдают от нарушений функции легких в течение нескольких месяцев после инфекции нижних дыхательных путей и могут входить в группу риска развития нозокомиальной РСВ. Еще одна группа высокого риска — дети с синдромом Дауна и дети с нейромышечными заболеваниями, которые чаще нуждаются в интенсивной терапии, искусственной вентиляции, а также имеют высокую летальность от респираторных инфекций, в том чиле от РСВ инфекции²⁷.

Общие меры профилактики РСВ инфекции

Профилактические меры против распространения РСВ инфекции имеют несколько направлений. Одним из путей является усиление внимания на социальные особенности населения и  выделение факторов риска развития инфекции.

Нельзя исключать соблюдение общепринятых мер предотвращения распространения вируса^24-25 (таблица 1)

Таблица 1 – Общие меры профилактики РСВ инфекции

Факторы, имеющие значимость при профилактике  РСВ инфекции^2,26:

• просветительская работа среди родителей/опекунов и медицинских работников.
• кормление грудью (уровень доказательности С). Грудное молоко содержит иммунные факторы против РСВ, включая иммуноглобулины G и А, антитела и интерферон²⁶. Отсутствие грудного вскармливания повышает риск госпитализации при РСВ-инфекции в 2,2 раза.
• защита ребенка от сигаретного дыма (уровень доказательности В). Пассивное курение повышает риск РСВ-инфекции в 3,9 раза²⁶.
• использование гигиенических мероприятий в случае госпитализации ребенка, инфицированного РСВ, приводит к снижению передачи внутрибольничной нозокомиальной РСВ-инфекции на 50%².

Пути разработки специфической иммунопрофилактики РСВ инфекции у детей

В настоящее время нет ни одной лицензированной вакцины для борьбы с РСВ инфекцией²⁷.

Первая вакцина для профилактики РСВ, которая представляла собой вирус, инактивированный формалином, была применена в 1960-х годах и привела к резкому росту тяжести заболевания и смертности среди привитых детей. Это было связано с тем, что антигены РСВ индуцируют несбалансированный иммунный ответ со сдвигом в сторону гиперактивного воспалительного процесса в респираторном тракте (избыточной легочной инфильтрации Т лимфоцитов, локальной эозинофилии, нейтрофилии, моноцитофилии) и формирования бронхообструкции²⁷.

Недостаточное знание механизмов патогенеза РСВ инфекции до сих пор не позволяет полностью устранить риск возникновения поствакцинальных осложнений, обусловленных иммунопатологией²⁷.

Для снижения степени тяжести течения РСВ инфекции были разработаны методы пассивной иммунизации. Поначалу она осуществлялась путем использования внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Такая практика позволила снизить тяжесть течения заболевания и длительность пребывания инфицированного ребенка в стационаре. В дальнейшем ВВИГ были улучшены за счет обогащения антителами, нейтрализующими РСВ. В исследовании PREVENT было показано, что при использовании РСВ-ИГ у детей младше 2 лет с бронхолегочной дисплазией или у детей, рожденных на 35-й нед гестации или ранее, наблюдается снижение длительности заболевания, количества госпитализаций, потребности в поддержке кислородом и тяжести патологии дыхательных путей. Это позволило Управлению по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FoodandDrugAdministration, FDA) в 1996 г. одобрить к применению препарат на основе РСВ-ИГ для профилактики РСВ у этих групп детей. Применение РСВ-ИГ при этом имело ряд ограничений. Во-первых, введение препарата требовало многочасовой внутривенной инфузии, которая затруднена у маленьких детей с плохим венозным доступом и приводит к гиперволемии. Во-вторых, производство препарата из человеческой крови не позволяло полностью исключить риск инфицирования. В третьих, антитела могли помешать действию живых вирусных вакцин. Специальное исследование показало, что среди детей с ВПС или кардиомиопатией применение РСВ-ИГ не снижает количество госпитализаций с патологией дыхательных путей, вызванной собственно РСВ. Кроме того, участились смертельные исходы среди оперированных детей. Последовавший запрет применения РСВ-ИГ у детей с ВПС  и описанные выше ограничения способствовали дальнейшим поискам метода эффективной  иммунопрофилактики²⁷.

В 2015 году Экспертный комитет по развитию препаратов и  вакцин при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), который изучает вероятное развитие важнейших вакцин в ближайшем будущем, подчеркнул значимость РСВ как «патогена, для которого первоочередным является активная разработка вакцины и высоких  технических возможностей, в особенности для  стран со средним и низким уровнем дохода, на которые приходится основное бремя РСВ инфекции». Ряд различных вакцин в настоящее время проходят стадию развития и участвуют в клинических испытаниях 1-3 стадии²⁸.

В настоящее время специфическая профилактика РСВ инфекции доступна в виде проведения пассивной иммунизации препаратом паливизумаб²⁷.

Паливизумаб в профилактике РСВ инфекции у детей группы риска.

Паливизумаб представляет собой гуманизированые IgG_1k моноклональные антитела к антигенной детерминанте (эпитопу) в антигенном локусе А гибридного белка РСВ,  состоит из аминокислотных последовательностей человека (95%) и мыши (5%) и обладает мощной нейтрализующей и гибридно-ингибирующей активностью против подтипов А и В РСВ. При концентрации 30 мкг/мл в сыворотке крови препарат приводит к  снижению легочной репликации РСВ на 99 %¹.

Механизм действия паливизумаба состоит в способности молекулы препаратасвязываться с белком F респираторно-синцитиального вируса и предотвращать²⁹:

• инфицирование клеток дыхательных путей,
• распространение вируса,
• вирусную репликацию.

Основой доказательной базы эффективности и безопасности паливизумаба стало международное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование IMpact-RSV, результаты которого были опубликованы в 1998 г. В него были включены дети, рожденные на 35 неделе гестации или ранее, в возрасте до 6 месяцев на начало сезона, а также дети до 2 лет с бронхолегочной дисплазией, требующие постоянной медицинской поддержки. Дети с гемодинамически значимыми ВПС  были исключены из исследования. Каждому ребенку ежемесячно вводили препарат в дозе 15 мг/кг массы тела или плацебо во время всего сезона РСВ²⁹.

В результате в группе детей, получавших паливизумаб, количество госпитализаций по поводу РСВ инфекции в целом сократилось на 55%. Данный показатель составил 10,6% в группе плацебо и 4,8% в группе паливизумаба (p< 0,001). При этом, частота госпитализации по поводу РСВ при проведении иммунопрофилактики у недоношенных новорожденных без БЛД  снизилась на на 78% (p< 0,001), а у детей с БЛД на 39% (p= 0,038)²⁹.

В группе пациентов, получавших паливизумаб, регистрировали значительное уменьшение²⁹:

–  количества дней госпитализации с РСВ инфекции (62,6 дней в группе плацебо против 36,4 дней в группе паливизумаба; p< 0,001),

– общего количества дней госпитализации с потребностью в дополнительном кислороде (50,6 против 30,3 дней; p< 0,001),

– общего количества дней РСВ-госпитализации в отделение интенсивной терапии (47,4 против 29,6 дней; p< 0,001)

– частоты поступления в отделение интенсивной терапии (3% пациентов в группе плацебо и 1,3% в группе паливизумаба; p= 0,026).

По числу нежелательных явлений не наблюдалось значительных отличий между плацебо и паливизумабом. Реакции в месте инъекции были очень редки (1,8% – плацебо и 2,7% – паливизумаб). Чаще всего на месте инъекции было покраснение, но явление было временным и средней степени тяжести²⁹.

В последовавшем международном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведенном группой Feltes с соавт., была проведена оценка эффективности и безопасности паливизумаба у детей в возрасте младше 24 месяцев  с гемодинамически значимыми врожденными заболеваниями сердца, которые не были полностью скорректированы хирургически. Исследование показало следующее³⁰:

– профилактика паливизумабом приводит к снижению частоты госпитализации детей с РСВ-инфекцией на 45% (p= 0,003). Данный показатель составил 9,7% в группе плацебо и 5,3% в группе паливизумаба.

–  дети, рандомизированные в группу паливизумаба, проводили значительно меньше времени в стационаре по причине РСВ инфекции (в пересчете на 100 детей -129,0 дней в группе плацебо против 57,4 дней в группе паливизумаба; p= 0,003)

– дети из группы паливизумаба при госпитализации с РСВ инфекцией меньшее время получали дополнительный кислород (в пересчете на 100 детей – 101,5 против 27,9 дней в группе плацебо; p= 0,014).

–  частота нежелательных явлений была схожей в обеих группах³⁰.

Эффективность и безопасность паливизумаба неоднократно подтверждалась данными регистров, которые демонстрируют эффективность данной профилактической меры в реальной жизни. В таблице 2 представлена информация о крупных регистрах, которые были созданы за время, прошедшее с момента одобрения паливизумаба к применению в 1998 г²⁷.

Таблица2 – Регистры, созданные с момента одобрения использования паливизумаба в 1998 г²⁷.

Показательным примером эффективности паливизумаба в реальной жизни является  исследование PedrazC. с соавт. Это проспективное мультицентровое когортное исследование было проведено в Испании в течение четырех последовательных сезонов РСВ инфекции. Исследуемая группа включала недоношенных детей, рожденных до 32-й нед гестации в возрасте до 6 месяцев с/без БЛД. При этом 1919 недоношенных детей получали паливизумаб в течение сезонов 2000/01 и 2001/02 гг., в качестве контроля была использована группа из 1583 недоношенных  детей, наблюдавшихся в течение сезонов 1998/99 и 1999/2000 гг. и не получавших паливизумаб³¹. 

Частота госпитализации с РСВ инфекцией в группе детей, не получавших паливизумаб, составила 13,25%, в то время как в группе паливизумаба  этот показатель был равен 3,95%, что на 70% ниже группы контроля. Было установлено, что у недоношенных детей, не получавших паливизумаб, риск госпитализации с РСВ инфекцией  в 3,86 раз выше, чем у детей, получивших иммунопрофилактику [OR=3,86; 95% CI 2,83–5,25]. Значительная разница в частоте РСВ-госпитализации между группами сохранялась и при анализе подгрупп: – среди детей без проведенной иммунопрофилактики со сроком гестации < 28 недель частота госпитализации составила 58,4%, 29-32 недель  – 74,7% и среди детей с БЛД – 72%³¹.

Ведение регистров, контролирующих эффективность профилактических мероприятий, позволяет в реальной жизни  выявлять дополнительные факторы, повышающие  вероятность развития и тяжесть течения РСВ инфекции. Так, в исследовании PedrazC. увеличение гестационного возраста, возраст ребенка более 3месяцев к началу сезона РСВ, наличие родителей с полным базовым образованием являлись протекторными факторами риска госпитализации, тогда как наличие братьев и сестер школьного возраста, напротив, определялся как неблагоприятный фактор риска с увеличением вероятности поступления в стационар в 1,6 раза (OR=1,6; 95% CI 0,99–2,69; p= 0,05)³¹.

Метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований препарата, проведенный исследовательской группой P. Checchia и включивший в общей сложности около 15 000 детей из групп риска тяжелого течения РСВ-инфекции, свидетельстует об эффективности иммунопрофилактики паливизумабом в различных группах детей³²:

– недоношенные со сроком гестации 32 недели и меньше

– недоношенные со сроком гестации 32-35 недель

– дети с врожденными заболеваниями сердца

– дети с хроническими заболеваниями легких

Все дети были в возрасте до 1 года. Полученные результаты свидетельствуют о снижении показателей общей смертности и частоты антиген-подтвержденной госпитализации с РСВ у детей, которым проводилась пассивная иммунизация паливизумабом³².

У недоношенных с гестационным возрастом менее 32 недели, принимавших паливизумаб³²:

–  госпитализация  была в 2,9 раз ниже, чем в группе контроля

– смертность – в 4,3 раза ниже, чем у детей, не получавших профилактические инъекции

У недоношенных со сроком гестации 32-35 недель, получавших паливизумаб:

– госпитализация  была в 2,9 раз ниже, чем в группе контроля

– смертность – в 4,3 раза ниже, чем у детей, не получавших профилактические инъекции.

В целом у  недоношенных в группе паливизумаба госпитализация ниже в 2,6 раза, смертность – в 1,5  раза, чем в контрольной группе. В группе детей с хроническими заболеваниями легких снижение госпитализации и смертности было в 2,1 и 1, 6 раза соответственно.В группе детей с врожденными заболеваниями сердца снижение этих показателей было в 1,9 и 1,3 раза соответственно в сравнении с контролем³².

Кроме основных эффектов РСВ инфекции, связанных с госпитализацией и потенциальной смертностью детей из групп риска, существуют еще ее  отдаленные последствия на здоровье детей²⁷.

Дети, перенесшие РСВ-ассоциированные ИНДП, в последующем в большей степени нуждаются в медицинской помощи, чем их сверстники без подобного анамнеза. В Канаде было проведено исследование потребления ресурсов здравоохранения и смертности среди рожденных недоношенными детей, выписанных из стационара после РСВ инфекции, и их сверстников, не перенесших РСВ-инфекцию. Первые чаще посещали врачей, госпитализировались и имели риск внезапной смерти в 20 раз больший, чем у недоношенных детей, не перенесших РСВ-инфекцию (6,1 против 0,3%; p< 0,001)^17,27.

РСВ-ассоциированный бронхиолит, перенесенный в младенческом возрасте, часто сопровождается развитием симптомов бронхиальной обструкции и астмы, которые могут персистировать на протяжении нескольких лет. В проспективном исследовании сравнивались дети в возрасте 7,5 лет: 47 детей, госпитализированных с РСВ-бронхиолитом в раннем детстве, и контрольнаягруппа из 93 детей. Оказалось, что у детей, перенесших РСВ-бронхиолит, частота развития бронхиальной обструкции и астмы значимо выше по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у детей в группе РСВ-бронхиолита выявлена более высокая частота клинической аллергии на вдыхаемые аллергены (о чем свидетельствует более высокий уровень аллергического риноконъюнктивита) по сравнению с контрольной группой (p= 0,007)³³.

Таким образом, тяжелый бронхиолит, обусловленный РСВ и развившийся в раннем детстве, является фактором высокого риска  возникновения аллергической астмы в раннем пубертате. Вероятно, число детей, страдающих от таких состояний, как реактивные заболевания дыхательных путей и астма, может быть снижено путем профилактики РСВ инфекции²⁷.

Поскольку дети, перенесшие РСВ-ассоциированные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) в раннем детстве, впоследствии имеют проблемы с дыханием, включая возникновение приступов свистящих хрипов, было высказано предположение, что иммунопрофилактика РСВ паливизумабом может не только снизить частоту госпитализаций детей из групп риска, но и способствовать улучшению функции дыхания у таких пациентов²⁷.

Для подтверждения этой гипотезы была изучена когорта недоношенных детей без хронических заболеваний легких, родившихся ранее 35-й недель гестации. В первую группу вошел 191 ребенок, получавший паливизумаб в эпидемический сезон и не госпитализированный с РСВ инфекцией, во вторую — 230 неиммунизированных детей, из них 76 были госпитализированы с РСВ инфекцией. Дети наблюдались на предмет возникновения у них свистящих хрипов в течение 24 месяцев, начиная в среднем с возраста 19 мес. Частота свистящих хрипов, в том числе диагностированных врачом, была существенно ниже в группе детей, получавших паливизумаб (13 и 8%, соответственно), как по сравнению со всей группой пациентов без профилактики (26%; p= 0,001 и 16%; p= 0,011, соотвественно), так и с подгруппой детей, не получавших профилактику и не госпитализированных с РСВ инфекцией (23%; p= 0,022 и 16%; p= 0,027, соответственно)³⁴.

В 2013 г. были опубликованы результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования BlankenM. O. с  соавт. В данном исследовании  429 детей, рожденных на 33–35-й нед гестации, были рандомизированы в две группы: первая группа (n= 214) получала паливизумаб, вторая группа (n= 215) получала плацебо в период эпидемического сезона РСВ. В обеих группах оценивалось количество дней, когда у детей отмечались свистящие хрипы³⁵.

Результаты исследования показали, что применение паливизумаба позволило сократить общее число дней с отмеченными свистящими хрипами в течение первого года жизни на 61% (95% CI 56–65). Таким образом, проведение курса иммунопрофилактики РСВ инфекции в течение эпидемического сезона приводит к существенному и пролонгированному улучшению состояния дыхания у детей первого года жизни³⁵.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов(FDA–  FoodandDrugAdministration) в 1998 году утвердило применение паливизумаба для профилактики серьезных инфекций нижних дыхательных путей, вызванных РСВ, у педиатрических пациентов группы высокого риска развития РСВ инфекции²⁷.

Паливизумаб в качестве средства для иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей утвержден в 83 странах и является средством первичного контроля заболевания во всем мире³⁶.

В Республике Казахстан паливизумаб показан для профилактики осложнений в виде серьезных заболеваний нижних дыхательных путей, вызванных респираторно-синцитиальной инфекцией (РСИ) в период эпидемиологического сезона РСИ  у детей с высоким риском развития РСВ – заболевания¹:

 – у недоношенных детей (рожденных на 35 неделе  беременности или раньше) и   до 6 месячного возраста¹;

– у детей младше 2-х лет с бронхолегочной дисплазией¹;

– у детей младше 2-х лет с врожденными пороками сердца с нарушением гемодинамики¹

Список литературы

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Паливизумаб в РК, номер регистрационного удостоверения РК-БП-5-N016119
2. Robinson R. Addressing the burden of respiratory syncytial virus Am J Health-Syst Pharm, 2008, 65(1),S8, S1-S24.
3. Wright, M. Respiratory syncytial virus prevention and therapy: Past, present, and future. Pediatric Pulmonology, 2011,46б 324-347.
4. AiaAssaf-Casals, SohaGhanem, Mariam Rajab, Respiratory Syncytial Virus: Prevalence and Features among Hospitalized Lebanese Children, British Journal of Medicine & Medical Research, 2015,6(1): 77-87
5. Simoes EA. Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries .Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(2 Suppl):S13-S20.
6. MandellGL eds. Respiratory Syncytial Virus Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone; 2010.
7. Craig Patrick Black, Systematic Review of the Biology and Medical Management of Respiratory Syncytial Virus Infection, Respir Care 2003;48(3):209 –231
8. Sigurs N et al. Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7, Am J RespirCrit Care Med 2000;161:1501-1507
9. Thompson W. W., Shay D. K., Weintraub E. et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003; 289: 179–186.
10. Hall CB. Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the “Cold War” has not ended. Clin Infect Dis 2000;31(2):590–596.
11. Hall CB, Geiman J, Douglas RG Jr, Meagher MP. Control of nosocomial respiratory syncytial viral infections. Pediatrics 1978;62(5):728–732.
12. Díez-Domingo Javier, Pérez-Yarza Eduardo G, Melero José A. et. al. Social, economic, and health impact of the respiratory syncytial virus: a systematic search. BMC Infectious Diseases 2014, 14:544
13. Langston C et al. Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev respir Dis. 1984; 129(4):607-613
14. Friedrich L et al. Growth rate of lung function in healthy preterm infants. Am J RespirCrit Care Med. 2007;176(12):1269-1273.
15. Hislop AA & Haworth SGl. Airway size and structure in the normal fetal and infant lung and the effect of premature delivery and artificial ventilationAm Rev Resp Dis 1989;140:1717-1726
16. Simon A et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature infants: results from a prospective German multicentredatabaseEur J Pediatr. 2007;166(12):1273-1283
17. Sampalis JS. Morbidity and mortality after RSV-associated hospitalizations among premature Canadian infants. J Pediatr. 2003;143(5 Suppl):S150-S160
18. Boyce TG, et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J. Pediatr. 2000; 137 (6): 865–870.
19. Groothius J. Safety and tolerance of palivizumab administration in a large Northern Hemisphere trial. Northern Hemisphere Expanded Access Study Group.Pediatr Infect Dis. 2001;20(6) 628-30.
20. Fauroux B. Special Populations.PaediatrRespir Rev. 2009;10:21-2.
21. Lanari M. et al. High risk of nosocomial-acquired RSV infection in children with congenital heart disease. The Journal of Pediatrics. V 145, Issue 1, July 2004, P.140
22. KhongphatthanayothinImpact of respiratory syncytial virus infection on surgery for congenital heart disease: postoperative course and outcome.ACrit Care Med. 1999;27(9):1974-81.

24. Garner JS Guidlelines for isolation precautions in hospitals, Am J Infect Control.1996 Feb;24(1):24-31.
25. Hall C.B. Nosocomial RSV-infections. Clin.Infect. Dis. 2000. Aug;31(2):590-6
26. Diagnosis and Management of Bronchiolitis.Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis/ Pediatrics, 2006, 118: 1774-1793
27. Кешишян Е.С. Иммунопрофилактика респираторно- синцитиальной вирусной инфекции: 15 лет мирового опыта. Педиатрическаяфармакология. 2013; 10 (4): 6–14
28. Campbell H. et al. Respiratory syncytial virus (RSV) disease – new data needed to guide future policy. J Glob Health. 2015 Dec;5(2):020101
29. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The IMpact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998;102:531-537
30. Feltes T. F., Cabalka A. K., Meissner H. C. et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr. 2003; 143 (4): 532–540.
31. Pedraz C., Carbonell-Estrany X., Figueras-Aloy J. et al. Iris Study Group. Effect of palivizumab prophylaxis in decreasing respiratory syncytial virus hospitalisations in premature infants. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22 (9): 823–827.
32. Checchia P. A., Nalysnyk L., Fernandes A. W. et al. Mortality and morbidity among infants at high risk for severe respiratory syncytial virus infection receiving prophylaxis with palivizumab: a systematic literature review and meta-analysis. PediatrCrit CareMed. 2011; 12 (5): 580–588
33. Sigurs N., Aljassim F., Kjellman B. et al. Asthma and allergy patterns over 18 years after severe RSV bronchiolitis in the first year of life. Thorax. 2010; 65 (12): 1045–1052.
34. Simoes E. A. F., Groothuis J. R., Carbonell-Estrany X. et al. Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr. 2007; 151: 34–42.
35. Blanken M. O., Rovers M. M., Molenaar J. M. et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med. 2013; 368 (19): 1791–1799.
36. Gutfraind et al, Efficacy and optimization of palivizumab injection regimens against respiratory syncytial virus infection. JAMA Pediatr. 2015;169(4):341-348

Тестовый контроль

Вопрос 1: Какова роль РСВ в развитиии инфекций нижних дыхательных путей у детей раннего возраста:

Вопрос 2: Какова роль РСВ в показателях смертности у детей 1-го года жизни

Вопрос 3: К социальным факторам, повышающим риск заболеваемости РСВ, можно отнести все, кроме:

Вопрос 4: Группу высокого риска тяжелого течения РСВ инфекции составляют:

Вопрос 5: Летальность недоношенных детей, госпитализированных в ОИТ с РСВ:

Вопрос 6: Особенность течения РСВ инфекции у детей с БЛД:

Вопрос 7: Особенность течения РСВ инфекции у детей с врожденными пороками сердца

Вопрос 8: Паливизумаб представляет собой:

Вопрос 9: В исследовании IMpact-RSV в группе пациентов, получавших паливизумаб, регистрировали:

Вопрос 10: Сравнение эффективности паливизумаба, выявленное в клинических исследованиях, с его эффективностью в реальной жизни показало следующее:

А) по данным различных клинических исследований доля госпитализации среди детей групп риска, получавших паливизумаб, варьирует в пределах 9-14%, а по данным регистров – 1,6- 3,95%

Б) в клинических исследованиях частота госпитализации и уровень смертности в клинических исследованиях у детей, получивших паливизумаб, были гораздо ниже, чем в реальной жизни

Б) Эффективность паливизумаба в клинических исследованиях не отличается от данных реальных регистров

Г) Эффективность паливизумаба в реальной жизни значистельно выше, чем в клинических исследованиях, однако данные о смертности говорят об обратном

Д) нет правильного ответа

Вопрос 11: Исследования влияния профилактических инъекций паливизумаба на отдаленные последствия РСВ инфекции показывают следующее:

med-obuch.kz