Тромбоцитоз у детей до года причины: Почему у ребенка повышены тромбоциты: отвечает эксперт

istockphoto. com

Вы сделали анализ крови ребенку, а врач говорит, что у него повышены тромбоциты. Что в таком случае делать?

Дети часто сдают анализ крови, причин для этого может быть много. Повышенные тромбоциты – одна из патологий, с которой терапевты сталкиваются постоянно. Но почему она возникает и что делать родителям в этом случае?

Что такое тромбоциты

Тромбоциты нужны человеку, чтобы поддерживать вязкость крови и предотвращать опасные для жизни кровотечения.

Тромбоциты курсируют по организму человека и мгновенно закрывают собой любые повреждения, так образуется тромб, устраняющий кровотечение. Кроме того, тромбоциты необходимы для предотвращения воспалительных процессов.

Что такое тромбоцитоз

Тромбоцитоз бывает первичным и вторичным.

Первичный – не является симптомом другой болезни, а вторичный, его еще называют реактивным, сигнализирует о патологии в организме. 

Повышенные тромбоциты у ребенка: причины, что делать / istockphoto.com

Причины вторичного тромбоцитоза у детей

Отметим сразу, что причин для тромбоцитоза у детей очень много, и расскажем о тех, что встречаются чаще всего.

1. Перенесенные инфекции

2. Дефицит железа

Значительный дефицит данного вещества приводит к анемии. Диагноз ставится, если у ребенка снижен гемоглобин, снижены эритроциты и гемоглобин в эритроцитах при повышенном содержании тромбоцитов.

3. Вирусные инфекции

… А также бактериальные, грибковые и даже паразитарные.

Но подозревать эту причину можно лишь в том случае, если у ребенка присутствуют симптомы такого заболевания.

4. Воспалительный процесс

Требуется дополнительное обследование, чтобы его обнаружить.

5. Травмы, хирургические вмешательства

6. Прием определенных лекарственных средств

Что такое первичный тромбоцитоз у ребенка?

Заподозрить первичный тромбоцитоз можно, если у ребенка диагностируется повышенное количество тромбоцитов длительное время без причины, а также при наличии дополнительных негативных факторов:

• У близкого родственника есть первичный тромбоз,
• В анамнезе у ребенка есть необъяснимые кровотечения,
• Печень и селезенка у ребенка увеличены.

Ребенку назначаются дополнительные лабораторные исследования.

Повышенные тромбоциты у ребенка: причины, что делать / istockphoto.com

Напомним,

Вопросы врачу гематологу

7 марта 2019г., Ксения написала: Пожалуйста, помогите разобраться в анализе крови ребенку 4 года, повышены MICRO-R-6,6;PDV-8,5;MPV-8. 9;MONO#-1,74;MONO%-13,2;BASO#-0,08;IG%-1,3;IG#-0,17СОЭ-13. Остальное все в норме. Иногда повышается температура до 38, плохой аппетит.

28 ноября 2018г., Евгения написала: Здравствуйте! моей дочери 1.8 мес. С 8.11. в период бодрствования держится температура 37.4, мах 37.8. После ночного и дневного сна температура в норме. Ребенок активный, аппетит хороший, другие симптомы отсутствуют. В ОАК от 14.11.18 ……….. Дважды сдали анализ мочи в одном из них повышены лейкоциты 8-10. Легкие чистые, почки в норме, немного увеличена печень, лимфоузлы не увеличены, сыпи нет, доктор заметил небольшую сухость за морской. консультируемся у двух педиатров один настаивает на приеме антибиотика, и если он не поможет то хочет направить к гематологу, другой предлагает сдать анализы на вирусы ВЭБ, ЦМВ, ВПГ. Мы остро нуждаемся в консультации гематолога?
Ответ Т.Л. Костюриной: Уважаемая Евгения, ребенку нужна консультация гематолога с общим анализом крови на геманализаторе (должна быть распечатка с MCV, MCH, MCHC, RDN-CV, HCT и т.д.) + тромбоциты и ретикулоциты, амбулаторная карта из детской поликлиники (или все анализы крови за последние годы).

28 ноября 2018г., Юлия написала: Добрый вечер! У нас такая ситуация, ребёнку полтора года, резко стали падать тромбоциты в крови (Нв 127г/л, эритр. 4,23, ретик. 4%, лейк. 11,2, тромб. 8 п. 0%, с/я. 14%, э. 7%, лимф. 73%, м 5%. длит. кров. 4,48, сверт. 6,56). Ребёнок был весь в синяках и петехиальной сыпи. В стационаре прошли все обследования, по узи всех органов и биохимии все хорошо. Лечение было: преднизолон 22,5 мг/ сутки; Гемунекс 10% р-р 100 мл в/в кап однократно. После сдавали кровь: 26.10 — тромб 8; 27.10 — 112; 29.10 — 294; 03.11 — 386. После выписки продолжили принимать курс преднизолона и через 2 дня после окончания сдали кровь, тромбоциты упали до 146. Собственно, в этом и вопрос, стоит ли паниковать и предпринимать какие-то меры или как показано раз в 2 недели сдавать анализы и всё? В связи, с чем могли снова снизится тромбоциты? Возможно, что после капельницы они очень высоко и быстро поднялись, а сейчас упали до нормы и волноваться не стоит? Диагноз: острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Если ехать к гематологу на консультацию, обязательно везти ребёнка или достаточно всех анализов и карты?
Ответ Т.Л. Костюриной: Уважаемая Юлия, ребенок перенес, вероятно, острую иммунную тромбоцитопению. На фоне лечения преднизолоном и гамунексом произошла быстрая положительная динамика. Ребенок нуждается в наблюдении гематолога и контроле за общим анализом крови + тромбоциты + ретикулоциты. Нормальное количество тромбоцитов по критериям ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) 150х109/л -400х109/л — 450х109/л. Тромбоциты 146 х109/л при ОТП, хороший показатель, паниковать не стоит. На консультацию к гематологу нужно приехать с общим анализом крови + тромбоциты + ретикулоциты и ребенком обязательно.

22 ноября 2018г., Лейла написала: Добрый вечер, у меня вопрос к гематологу, ребенку 6 месяцев, в анализе крови лейкоцитов 148, бластных клеток 97, пожалуйста, скажите есть шансы на выздоровление в этой ситуации, если есть какие-то методы, то где и куда обращаться?
Ответ Т.Л. Костюриной: Уважаемая Лейла, ситуация сложная, но шанс для выздоровления есть. Обязательно нужно лечиться. Более правильно будет адресовать Ваши вопросы лечащему врачу, который полностью владеет всей информацией по больному.

20 ноября 2018г., Алена написала: Здравствуйте! Ребенку сейчас 4 месяца, когда в 2 месяца сдали анализы, то тромбоциты были 705! Мы не болели лимфоциты были 54.2 а гемоглобин 107, через месяц пересдали тромбоциты-585, лимфоциты-67.6,гемоглобин- 112, передали снова через 3 недели тромбоциты-517(на аппарате,575по фонино 575), гемоглобин-124,сдали опять через 3 недели тромбоциты- 555по аппарату, гемоглобин-130, лимфоциты-67.9! педиатр не знает, что это значит, ждем направление к гематологу, но меня очень пугает наш педиатр, что анализы не очень и гемоглобин так быстро растет! Я уже вся извелась, подскажите Ваше мнение!
Ответ В. А. Хабарова: Уважаемая Алена, ничего «страшного» в анализах Вы не описываете. Hb – норма, te – на верхней границе нормы, а обсуждать лейкоцитарную формулу без указания лейкоцитов – бессмысленно. Дождитесь очной консультации гематолога.

19 ноября 2018г., Марина написала: Здравствуйте! Ребёнку 2 года 1 месяц. Часто болеющий ребёнок. Пошёл в садик, адаптируется тяжело. Анализ крови: гемоглобин 117, лейкоцитов 4,7, СОЭ 3, эозинофилов 2, моноцитов 7, палочк. 1, сегмент. 41, лимфоцитов 49. При этом есть температура до 38. Педиатр утверждает, что по анализу ребёнок здоров, и это все из-за стресса. А разве 4,7 лейкоцитов это норма? И может ли это действительно быть из-за стресса?
Ответ В.А. Хабарова: Уважаемая Марина, норма лейкоцитов в крови здорового человека 4-9. Абсолютное число нейтрофилов и лимфоцитов в анализе вашего ребенка также в норме. Причина лихорадки, вероятно, связана с инфекцией, и Вам следует пройти обследование у педиатра или инфекциониста с целью ее выявления. По тем данным, которые Вы предоставили, данных за заболевание крови у ребенка нет.

10 октября 2018г., Ольга написала: Здравствуйте, ребёнку 2 года 2 месяца , в ОАК : лейк. 15,6 % лимфоциты 60%сегменты 31 % моноциты 6%, эр 4,5 гем. 129 соэ 7 (сдавали через три дня в другой клинике 15,9) В анамнезе — герпес 6 типа в 1,5 года заболели, лечились ацикловир, виферон (Цмв и ВЭБ отр.) Увеличены лимфоузлы и печень, врачи говорят незначительно. Прошло уже столько времени, а лейкоциты 16 стали. Внешне ребёнок здоров, развивается, кушает, играет. Но всегда при сдаче крови кричит, начиная ещё с порога клиники. Скажите, пожалуйста, с чем может быть связан такой подъем лейкоцитов?
Ответ Т.Л. Костюриной: Уважаемая Ольга, лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) в общем анализе крови может наблюдаться на фоне стресса (эмоционального, физического), после еды, на фоне инфекции.

27 августа 2018г., Оксана написала: Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, ребенку 6 лет, перенес мононуклеоз, целый год лечились с перерывами, делаем регулярно клинической анализ крови, лимфоциты прыгают то норма, то 58 — это так и должно быть? Сдали анализ на Вирус Эпштейна-Барр слюны, показало такой результат 1. 3, что это значит, помогите разобраться, пожалуйста.
Ответ В.А. Хабарова: Уважаемая Оксана, трактовка анализа крови подразумевает оценку всех его показателей в совокупности. Обследование на ВЭБ (вирус Эпштейна-Барра) складывается, прежде всего, из анализов крови на данный вирус (ПЦР, ИФА) и клинических симптомов, наблюдаемых у пациента. Таким образом, рекомендуем Вам выполнить все необходимые анализы и посетить очные консультации врачей гематолога и инфекциониста-иммунолога.

25 августа 2018г., Марина написала: Добрый день, у нас проблема, связанная с уровнем лимфоцитов и нейрофилов в формуле. У ребенка в первые пять месяцев лечили гемолитическую желтуху, сейчас показатели печени в норме, а вот ОАК с трех месяцев нет. В данный момент показатели таковы: …………… И вот такие анализы более года, зубы внизу режутся еще, подчелюстные лимфоузлы увеличены, наш гематолог не понимает в чем дело, настаивал на ошибке лаборатории, важно услышать важное мнение?
Ответ В. А. Хабарова: Уважаемая Марина, если Ваш ребенок нормально развивается, нет хронических заболеваний, и не было тяжелых инфекций, то, скорее всего, ничего страшного не происходит, и мы говорим о детской доброкачественной нейтропении. Для оценки перечисленных Вами симптомов и для наиболее полной трактовки анализов ребенка, рекомендуем Вам записаться на прием врача гематолога консультативно-диагностической поликлиники нашей больницы.

7 июня 2018г., Илья написал: Здравствуйте. Ребенку девочке год и три месяца. Сдали кровь на анализ, и показало тромбоциты 620. Недели две назад температура поднималась до 39,5, может на зубы. Сбивали разными препаратами. И сейчас пустышки грызет, еще режутся зубы. И когда сдавали анализ, она сильно психовала, так как боится врачей. До этого два месяца назад сдавали анализы первый был с тромбоцитами 510, через несколько дней пересдали, стал 340. Подскажите, пожалуйста, с чем может быть связано такое повышение?
Ответ: Уважаемый Илья, причины тромбоцитоза у детей многочисленны, в том числе и острое воспаление. При тромбоцитах менее 800х103/л (реактивный тромбоцитоз) лечение не назначается.

19 апреля 2018г., Ирина написала: Добрый день! Дочка родилась 25 декабря, на второй день пошел конфликт крови (у меня 1+, у мужа 2+, у ребенка 2+). Диагноз — ГБ новорожденного: АВ0 — изоиммунизация плода новорожденного, желтушно-анемическая форма средней степени тяжести. Наши анализы:………. Из лечения нам назначены: фолиевая кислота, витамины А, Е и В12 в таблетках (но в таком виде их не выпускают), хочется адекватного лечения. Подскажите, что делать и к кому обратиться?
Ответ: Уважаемая Ирина, Вашему ребенку 3мес.3нед. – Hb 102г/л, эритроциты, MCV, MCH, MCHC, ретикулоциты — не указаны, но, вероятно, это физиологическая анемия, которая не требует лечения. Учитывая, что ферритин 23, а ребенок в группе риска по дефициту железа, ему показана профилактика дефицита «Fe» мальтофером 4-5 кап. (1-2 флакона).

16 апреля 2018г., Наталья написала: Добрый день. У девочки 12 лет есть изменения в анализе крови. Лимфоциты 21.8 % и нейтрофилы 68.8%, все остальные показатели в норме. Что это может быть? К какому врачу обращаться?
Ответ: Уважаемая Наталья, в общем анализе крови все показатели оцениваются в комплексе. Вы указываете относительно числа — %, а необходимы абсолютные числа этих показателей. Ориентируйтесь на самочувствие ребенка, на наличие жалоб. Если Вы решите посетить врача, то следует обратиться к специалисту – гематологу по месту жительства. При отсутствии гематолога в Вашей поликлинике и наличии показаний, участковый врач педиатр направит Вас на прием областного специалиста (с определенными анализами).

11 апреля 2018г., Ирина написала: Здравствуйте, мы с ребенком 7 месяцев на наблюдении у гематолога, 16-17 апреля нужно на прием, но у нас температура 38 держится третий день (режутся зубки), стоит ли сдавать анализ крови и ехать на приём или лучше переждать и сдавать кровь спустя определенное время после температуры? Заранее спасибо за ответ!
Ответ: Уважаемая Ирина, если вы наблюдаетесь у гематолога с железодефицитной анемией, то можно не спешить на прием. Но, если у ребенка в общем анализе крови было мало лейкоцитов и нейтрофилов, то необходимо сдать кровь на общий анализ и оценить их количество.

2 марта 2018г., Елена написала: Здравствуйте… помогите, прошу вас разобраться. две недели назад сдавали анализы клин.ан.крови. лимфоциты по жизни у нас повышены(ребенку 6,5 лет). а сегодня сдали эозинофилы вообще отсутствуют. лейкоциты 38 …хотя неделю назад были 57..В моче обнаружен белок 0,2. А лейкоциты 12.8. Никогда не было такого количества лейкоцитов, хотя ребенок перенес несколько операций и был со стомой кишечной 3,5 года. Подскажите, что это может значить. Самое главное забыла увеличены подчелюстной, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Я может быть что-то и не дописала..
Ответ: Уважаемая Елена. В общем анализе крови показатели лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов не могут быть постоянными, так как эти клетки участвуют в иммунном ответе, то есть постоянно трудятся и количество и соотношение их может измениться не только в течение нескольких часов, но и минут (например, стресс эмоциональный, физический). Показатели крови ребенка необходимо соотносить с его возрастом, а не ориентироваться на норму для взрослого человека. Если хотите разобраться, здоров ли гематологически Ваш ребенок, то обратитесь к врачу гематологу за очной консультацией.

23 февраля 2018г., Илона написала: Здравствуйте! Ребенку 2 года, в июле 2017г. анализы показали лимфоциты 80 все остальное в пределах нормы. Снижались до 65 сейчас опять 80.У ребенка за все время нет высыпаний, простуд, насморка. Есть нервозность, плохо засыпает. Сдавали на герпесные инфекции, выявили цитомегавирус и герпес 6 типа, на данный момент уже не в активной фазе. При осмотре врача ничего плохого не прощупывается. Гельминты не обнаружено. Печень УЗИ норма. Подскажите, на что ещё можно обследоваться, чтобы выявить причину?
Ответ: Уважаемая Илона, на лимфоцитах есть рецепторы к соматотропному гормону, поэтому лимфоцитоз в общем анализе крови бывает в период ростового сдвига (первые 3 года жизни, подростковый возраст). Если у ребенка температура нормальная, он активен и нет жалоб, растёт, в хорошем настроении, то Ваш ребенок, вероятно, здоров.

13 февраля 2018г., Людмила написала: Добрый день! У моей дочери пониженный гемоглобин. Пили мальтофер, ничего не поднялся. Приезжали к вам на приём. Нам назначили актифферин, мы пропили его и гемоглобин поднялся до 112. Нам сказали больше к вам не приезжать. Сдали в 2 года — 98, сейчас пересдали — 92 и ретикулоциты 0,8. Что нам делать?
Ответ: Уважаемая Людмила, учитывая положительный эффект от препаратов железа, вероятно, у Вашего ребенка дефицит железа, который уже проявил себя в виде железодефицитной анемии (снижено гемоглобинообразование). При лечении железодефицитной анемии важно не только поднять Hb до нормы, но ликвидировать скрытый дефицит железа (дефицит в других тканях). Вероятно, вы не долечились, поэтому анемия Fe – дефицитная рецидивировала. Необходимо прийти на прием к гематологу с результатами общего анализа крови и амбулаторной картой.

10 февраля 2018г., Елена написала: Здравствуйте. Ребенку 6 лет. Примерно с двух лет страдаем хроническим аденоидитом, с этого же времени в общих анализах крови всегда повышены лейкоциты. Может ли быть это взаимосвязано? Педиатр говорит, что ДА. Почти два года назад перенес мононуклеоз, с тех пор часто восполняются и увеличиваются лимфоузлы за ушами, на шее. В прошлом месяце перенес сальмонеллез, было обезвоживание. Диету соблюдаем. Но часто стала подниматься температура до 37,5 без видимых причин. Вопрос: какие свежие анализы нужны на прием кроме ОАК с формулой? заранее спасибо за ответ. И возможно ли пройти какое-то полное обследование?
Ответ: Уважаемая Елена, более чем в 95,5% случаев подъемы температуры у детей связаны с инфекцией. Учитывая аденоидит, инфекционный мононуклеоз в анамнезе, реактивный лимфаденит, вероятно у ребенка персистирующая инфекция (могут быть — ВГ6тип, ЦМВ, ВЭБ). Для консультации гематолога необходим общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами в динамике, а так же, обязательно, амбулаторная карта.

1 февраля 2018г., Людмила написала: Добрый день! помогите пожалуйста разобраться с анализами… наш педиатр говорит что анализы в норме..но мне так не кажется (ребенку 9 месяцев, 2 мес. назад на шее чуть ниже уха обнаружила воспаленный лимфоузел. Хирург и лор говорят что не по их части, возможно зубки… наблюдать… так вот, сегодня третий день держится темп 37. десны спокойные. сдали анализы. до этого сдавали в декабре, отличаются не сильно (заранее спасибо за ответ). (результаты анализов……)
Ответ: Уважаемая Людмила. Лимфатические узлы у детей младшего возраста (почти у всех) прощупываются (пальпируются) и это вариант нормы. Если лимфоузел у вашего ребенка был безболезненным, значит, воспаления не было. Показатели крови у детей младшего возраста имеют физиологическую особенность – меняться с течением возраста и ориентироваться на нормативные показатели крови взрослого человека, которые указаны в бланке общего анализа крови, нельзя! Необходимо знать физиологическую возрастную норму общего анализа крови детей! Кроме того, показатели крови реагируют (меняются) на фоне любых заболеваний, после принятия пищи, на фоне физического и эмоционального стресса и т. д. Температура тела 37о для ребенка является нормальной.

29 декабря 2017 г. Инна написала: Здравствуйте, дочери 11 лет поставили эритроцитоз. Гемоглобин 169, гематокрит 47, Эритроциты 5,64, моноциты 14.1, ретикулоциты 3,5, железо 33,3 . Все остальные показатели в норме (биохимия, коагулограма, эритропоэтин). Назначили пить курантил 3 месяца. Сдали анализы сразу после окончания приема курантила, гемоглобин стал 176! Подскажите, это нормально? Обратиться нам некуда. Врачи пожимают плечами. В области не осталось детского гематолога, последняя врач ушла в декрет (…. обл.). Заранее спасибо!
Ответ: Уважаемая Инна, Вашу дочь необходимо дообследовать: Rg-органов грудной полости, МРТ (Rg) головного мозга, осмотр окулиста, гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства, ЭХО-КГ. Увеличить количество жидкости в диете и определить метгемоглобин крови. Так же требуется исключить все причины, приводящие к недостатку кислорода в организме (пассивное курение, угарный газ). У людей, которые живут в высокогорье и на крайнем севере уровень гемоглобин бывает выше.

15 ноября 2017г., Наталья написала: Добрый день! Подскажите, пожалуйста, можно ли делать прививку АДСМ (только от дифтерии и столбняка, т.к. она делается неживыми бактериями) ребенку (8 лет), болевшему с 2012 по 2014 год ОЛЛ, если да, то должна быть какая-либо подготовка перед этим или нет?
Ответ: Уважаемая Наталья, профилактические прививки разрешены через 1 год после отмены поддерживающей химиотерапии. Прививочной работой занимаются врачи педиатр и иммунолог, рекомендуем Вам получить еще и их консультации.

14 сентября 2017г., Юлия написала: Здравствуйте! Пожалуйста, помогите расшифровать анализы! Куда можно выслать фото? Дочь стала быстро с утра уставать. И уже несколько месяцев коричневые синяки по ножкам. Педиатры направление к гематологу не дают.
Ответ: Уважаемая Юлия, на прием к гематологу консультативно-диагностической поликлиники нашей больницы можно прийти (приехать) и по собственной инициативе. Расписание его работы и телефоны для записи есть на нашем сайте.

20 июля 2017г. Таисия написала: Здравствуйте, помогите, пожалуйста, расшифровать анализ ребенка! Неужели это онкология? Разве могут за неделю так изменится показатели? У ребенка месяц назад после прорезывания зубов увеличился лимфоузел за ухом. В связи с этим сдали ОАК, оба анализа после увеличения. …….
Ответ: Уважаемая Таисия, показатели анализа крови могут измениться за несколько минут (стресс и др.). Анализ крови всегда оценивается соответственно возрасту ребенка (дни, месяцы, года). По лейкоцитарной формуле в анализе крови от 19.07. – вероятно, реакция на вирус, данных за лейкоз нет.

14 июля 2017г. Наталья написала: Здравствуйте! Аутичный ребенок 9 лет, по ОАК у нас нейтрофилы 35, моноциты 11, лимфоциты 48, на основании этих анализов врач назначила сдать кровь на антитела цитомегаовируса и эпштейна барра. Результаты: Антитела к цитомегаловирусу, IgG 1.2, Антитела к цитомегаловирусу, IgM 0. 20, Антитела к вирусу Эпштейна-Барр (VCA), IgG 0.34, Антитела к вирусу Эпштейна-Барр (VCA), IgM не обнаружено. Скажите, пожалуйста, о чем говорят наши анализы, заранее спасибо.
Ответ врача гематолога Хабарова В.А.: Уважаемая Наталья, чтобы правильно оценить общий анализ крови, необходимы все показатели: эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ и др. Наличие в крови JgМ свидетельствует о «свежей», текущей инфекции, а JgG — о встрече организма с вирусом ранее (иммунологическая память).

23 апреля 2017г., Александр написал: Здравствуйте, подростку 13 лет, занимается самбо, дзюдо — 4 тренировки в неделю. Гемоглобин 167, эритроциты 5.60, HKT 44.2, WBC 9.1, PLT 233, MCH 29.8, MCHC 378, LYM 2.5, LYM%27.6, MCV 78.9, RDW 12.6. Хронический тонзиллит компенсированная форма, увеличен шейный лимфоузел, говорит, не болит, ни на что не жалуется. Заметили случайно и сдали ОАК. Все ли в норме, подскажите, пожалуйста.
Ответ врача гематолога Хабарова В. А.: Уважаемый Александр, в целом анализ крови без существенных отклонений (умеренное повышение Hb, вероятно, обусловлено занятиями спортом). Но, прежде всего, необходимо уделить внимание увеличенному лимфатическому узлу. Для этого Вам необходимо посетить прием врача гематолога или детского онколога.

19 апреля 2017г., Людмила написала: Здравствуйте! Пьём актиферрин. Сегодня есть температура. Можно пить препарат при температуре, или нет?
Ответ врача гематолога Хабарова В.А.: Уважаемая Людмила, в инструкции к препарату, в разделе противопоказаний, нет информации об острых заболеваниях, как причины для отмены препарата. Тем не менее, можно сделать небольшой перерыв в приеме, чтобы избежать каких-либо перекрестных реакций и ухудшения переносимости лечения. Возобновить можно, когда справитесь с острой инфекцией.

6 апреля 2017г., Ольга написала: Добрый день! Моему сыну 3 года 8 месяцев. Осенью 2016 года при сдаче общего анализа крови после ОРВИ обнаружили повышенные тромбоциты. Участковый педиатр дал направление к врачу-гематологу. Заведующий отделением посоветовала не обращаться к гематологу, а побольше попоить ребенка и пересдать анализ. Не с первого раза, но анализ крови пришел в норму. Инфекционист обнаружила так же цитомегаловирусную инфекцию (пролечили гроприносином и имунофаном). В марте снова заболели — острый отит. Капали антибиотик местно, свечи виферон. Лор сказал, что здоров. Сдали общий анализ крови — снова повышены тромбоциты (при верхней границе 320 — у нас 437). Пугает повышение тромбоцитов во второй раз. Скажите, пожалуйста, есть ли необходимость обратиться к гематологу и могут ли данные случаи свидетельствовать о заболеваниях крови?
Ответ врача гематолога Хабарова В.А.: Уважаемая Ольга, современные нормы уровня тромбоцитов 140-500, так что 437 – нормальный показатель. Умеренное повышение уровня тромбоцитов после любой перенесенной инфекции – частая ситуация и, при условии нормы по остальным показателям, не является подозрительным на предмет заболевания крови.

27 марта 2017г., Елена написала: Здравствуйте, ребёнку 9 мес. ставят увеличенную селезенку. УЗИ других органов в норме, кровь в порядке. Говорят, нужно сдать анализы на инфекции и консультация гематолога. Какова причина увеличения селезенки?
Ответ: Уважаемая Елена, причин для увеличения селезенки много. Вам нужно выполнить назначения участкового педиатра — необходимо сдать кровь на общий анализ + ретикулоциты и проконсультироваться у гематолога.

14 февраля 2017г., Ирина написала: доброе утро!! подскажите пожалуйста!! куда обратиться и что на самом деле означают такие анализы??!! у моего сына 5лет, постоянно в анализе крови, лимфоциты превышают норму в 2-3 раза. бывает 60-75. врачи говорят все нормально. ребенок стал часто болеющим. меня это очень беспокоит!!!! тем более есть родственники, больные онкологией. спасибо!))
Ответ: Уважаемая Ирина. Лейкоцитарная формула (соотношение нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и т. д. в % или абсолютном выражении) изменяется с возрастом ребенка и нормы взрослого человека достигаются лишь к возрасту 15-16 лет. Количество лейкоцитов и соответственно лейкоцитарная формула даже в течение 1 суток непостоянна и зависит от принятой пищи, физической нагрузки, стресса и т.д. Клетки крови – это клетки иммунной системы, на фоне инфекций (ОРЗ, ОРВИ и т.д.) они обязаны работать – меняется их соотношение. Много лимфоцитов – это неплохо, но очень важно количество нейтрофилов в абсолютных цифрах.

3 февраля 2017г., Вероника написала: здравствуйте. помогите пожалуйста. в три месяца у ребёнка появился первый увеличенный лимфоузел на шее, после прививки акдс. сейчас нам два года и у малыша вся шея и за ушами и маленькие лимфоузлы, они у нас не проходят. у малыша субфебрильная температура. сильно потеет во время сна. и всегда красноватое горло. мы взяли все частные клиники и поликлиники, были в краевой и никто нам за два года ничего не может сказать. у нас по прививкам мед. отвод. анализы мы какие только не сдавали, отрицательно. имеется цитомегаловирус G8,4 M-отриц. пцр цитамегаловирус в слюне и моче положительно, кровь пцр отрицательно. пункцию брали из лимфоузла в августе 2016 было отрицательно. что нам делать? помогите, я себе два года места не нахожу. почему не могут врачи пока не поздно вылечить?
Ответ: Уважаемая Вероника. Лимфоузлы – это главные органы иммунной системы. У каждого человека ~ 700-800 л/узлов. Здоровый ребенок рождается с сильной иммунной системой, но не тренированной. С течением жизни дети встречаются с большим количеством всего чужеродного, в том числе и с инфекцией (вирусы, бактерии, грибы и т.д.). Иммунная система «всё чужеродное» распознает, вырабатывает ответ, запоминает, как бороться в будущем. В связи с этим лимфоузлы гипертрофируются (увеличиваются), так как работают. Размеры лимфоузлов индивидуальны. Учитывая данные Ваших анализов, ребенок, вероятно, переносит ЦМВИ, необходима консультация иммунолога. Данных за забор крови в настоящее время, вероятно, нет. Потеть во время сна может и из-за рахита — необходим прием витамина D3 или рыбьего жира.

Повышенные тромбоциты у ребенка: причины и лечение

Тромбоциты или кровяные пластинки — неклеточные компоненты крови, обеспечивающие питание стенки сосудов и остановку кровотечений. Их количество зависит от различных факторов. Повышенные тромбоциты у ребенка (тромбоцитоз) могут свидетельствовать о заболеваниях кроветворной системы и внутренних органов. Выявление причины патологических изменений позволяет подобрать эффективную терапию.

Норма тромбоцитов у детей

Повышенные тромбоциты у ребенка: симптомы и лечение

Количество тромбоцитов в крови зависит от большого количества факторов. В первую очередь этот показатель связан с возрастом ребенка. Анализ крови в различных возрастных группах имеет следующие особенности:

• у новорожденных количество кровяных пластинок колеблется от 100 до 420 тысяч единиц;
• в возрасте от 10 дней до 12 месяцев разброс нормы уменьшается — 150-350 тыс. ед.;
• дети старше года имеют показатель нормы, близкий к взрослому — от 180 до 320 тыс. ед.

Нормальный уровень тромбоцитов в крови следует учитывать при интерпретации результатов клинического анализа крови.

Причины повышения

Любого родителя интересует, что значит повшенный уровень тромбоцитов в крови ребенка.  Врачи выделяют несколько возможных факторов, приводящих к патологическим результатам анализа:

• опухолевый процесс в красном костном мозге, приводящий к ускоренному образованию кровяных пластинок. Они выходят в кровеносные сосуды и приводят к симптомам патологии;
• хирургическое удаление селезенки, которая ответственна за физиологическое разрушение тромбоцитов;
• острые воспалительные процессы, связанные с инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями;
• анемия любого характера: железодефицитная, гемолитическая, после кровотечений и др.

Выявление конкретной причины повышения кровяных пластинок необходимо для назначения безопасной и эффективной терапии.

Клинические проявления

Тромбоцитоз характеризуется возникновением у детей следующих симптомов:

• Тромбоз сосудов внутренних органов и головного мозга. Он приводит к кислородному голоданию органа и его повреждению. При поражении артерий нижних конечностей дети жалуются на кожный зуд, болевые ощущения в стопе. Возможен некроз в виде гангрены и другие гнойные осложнения.
• Кровотечения из носа
• Кровоточивость десен.
• При незначительных травмах возникают синяки. Это связано с тем, что тромбоциты функционально не способны обеспечить остановку кровоизлияний.

Помимо признаков тромбоцитоза выявляются симптомы основного заболевания: быстрая утомляемость, общая слабость и др.

Лекарственные средства назначаются только врачом. Они имеют противопоказания, которые необходимо соблюдать при применении препаратов у детей.

Как лечить?

Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания. Для того чтобы уменьшить количество тромбоцитов в крови, используют цитостатические препараты. Улучшение циркуляции крови в органах и профилактику некроза клеток проводят с помощью медикаментов, нормализующих микроциркуляцию.

Если у ребенка выраженный тромбоцитоз, приводящий к множественным тромбам в артериях, проводится тромбоцитоферез. Процедура заключается в аппаратном удалении из крови кровяных пластинок.

Повышенные тромбоциты у ребенка — не самостоятельное заболевание, а проявление различных патологических состояний. Тромбоцитоз может долгое время не проявляться симптомами, но при росте числа кровяных пластинок приводит к нарушению кровоснабжения внутренних органов и мягких тканей. Лечение больному назначают после выявления основной болезни. Это позволяет скорректировать уровень тромбоцитов и предупредить рецидивы в дальнейшем.

Также рекомендуем почитать: базофилы повышены у ребенка

Почему тромбоциты повышены у ребенка: основные причины

Дети всегда находятся под более пристальным вниманием медиков, поскольку в детском возрасте люди наиболее подвержены различным инфекциям в связи с несформировавшейся до конца иммунной защитой. Любой плановый осмотр обязательно включает общий анализ крови, который позволяет педиатрам оценить состояние ребенка и заподозрить развитие патологии на ранней стадии. Одним из основных показателей крови является уровень тромбоцитов. Эти мелкие пластинки неправильной формы отвечают за свертывание крови, остановку кровотечения и восстановление сосудистой стенки. Если в анализе крови повышены тромбоциты, требуется дополнительное обследование для выяснения причины и дальнейшего лечения.

Норма тромбоцитов у детей

Количество тромбоцитов в крови у ребенка постоянно изменяется в зависимости от возраста. О нормах тромбоцитов для взрослых можно узнать тут. Нормы выглядят следующим образом:

• для новорожденного ребенка – от 100 до 400Х109/л;
• в возрасте 14-ти дней — 150-400Х10⁹;
• с 14-ти дней и до года — 160-390Х10⁹;
• с 1-го года и до 5-ти лет — 150-400Х10⁹;
• с 5-ти до 10-ти — 180-450Х10⁹;
• с 10-ти до 15-ти — 150-450Х10⁹;
• с 15-ти до 18-ти — 180-420Х10⁹;
• у девочек с началом менструации считается нормальным, если тромбоциты снижаются до 75-220Х10⁹ во время месячных.

Показания

Данный анализ крови назначают, если у ребенка есть следующие жалобы:

• кровоточат десны;
• часто идет кровь из носа;
• при порезах и царапинах кровь долго не останавливается;
• быстро образуются синяки на теле.

Все вышеперечисленные состояния говорят о низком содержании кровяных пластинок.

Заподозрить, что тромбоциты повышены, практически невозможно. Как правило, тромбоцитоз обнаруживают при плановом обследовании. Ребенок может жаловаться:

• на отеки конечностей;
• на усталость;
• на периодическое появление боли в ногах и руках.

Обязательно нужно отслеживать уровень тромбоцитов при таких заболеваниях у ребенка:

• железодефицитная и В₁₂-дефицитная анемия;
• системная красная волчанка;
• увеличение селезенки;
• инфекционные болезни вирусного происхождения;
• лимфогранулематоз;
• лейкозы;
• лейкемия.

Чтобы установить, какая причина тромбоцитоза у ребенка, требуется пройти ряд обследований, среди которых:

• трехкратное проведение анализа крови с интервалом в несколько дней;
• анализ крови на C-реактивный белок;
• анализ мочи;
• исследование крови на содержание железа;
• ультразвуковое исследование внутренних органов.

Как берут кровь у детей на тромбоциты?

Кровь берут из пальца (иногда из вены) на голодный желудок в утреннее время. У грудного ребенка производят забор из пятки или пальцев ног. Особой подготовки перед сдачей крови не требуется. Главное, не кормить ребенка перед процедурой, разрешается только пить простую воду. На результат могут повлиять некоторые факторы. Это прием пищи с утра перед анализом, прием лекарственных препаратов, сильный стресс, физические нагрузки накануне, сильное переохлаждение. В этом случае результат может быть искажен.

Причины повышенных тромбоцитов

Состояние, при котором содержание кровяных пластинок выше нормы, называют тромбоцитозом. Чаще ему подвержены взрослые люди, но может наблюдаться и у детей, и даже приводить к тромобобразованию и закупорке сосудов. Как правило, специфических признаков у тромбоцитоза нет. Обычно дети жалуются на головные боли и общую слабость, но такие симптомы характерны для многих других болезней. Тромбоцитоз может иметь разное происхождение:

1. Первичный развивается при врожденных или приобретенных заболеваниях крови, таких как тромбоцитемия, миелолейкоз, эритремия и другие.
2. Вторичный тромбоцитоз вызван инфекционными заболеваниями, среди которых пневмония, токсоплазмоз, гепатит, менингит. При этом в организме происходит усиленная выработка кровяных пластинок для быстрейшего подавления инфекции. Обычно одновременно наблюдается повышение уровня лейкоцитов.

Вторичный тромбоцитоз может возникать при сильном стрессе, после перенесенных инфекционных болезней, после приема лекарственных препаратов, после хирургических операций, особенно после удаления селезенки, одной из функций которой является разрушение отработавших кровяных пластинок.

Таким образом, причины тромбоцитоза могут быть разными, но, как правило, это признак патологии. Если анализ показал, что тромбоциты повышены, это может говорить о некоторых заболеваниях и состояниях, среди которых:

• анемия железодефицитная;
• туберкулез легких;
• острая ревматическая лихорадка;
• язвенный колит;
• злокачественные опухоли на стадии образования вторичных очагов;
• состояние после удаления селезенки;
• прием некоторых медпрепаратов;
• состояние после длительного кровотечения;
• состояние после хирургических вмешательств.

Как понизить тромбоциты?

Лечение тромбоцитоза зависит от причины его развития. Если он вызван другим заболеванием, то его и требуется лечить. После устранения болезни тромбоциты придут в норму.

Если они повышены в связи с нарушениями кроветворения, назначают препараты, которые снижают выработку кровяных пластинок и способствуют разжижению крови.

При тромбоцитозе кровь становится вязкой, существует опасность образования тромбов даже у маленьких детей. Если уровень тромбоцитов значительно повышен, скорее всего, не обойтись без медикаментозного лечения. В этом случае необходимо принимать противосвертывающие препараты. Кроме того, рекомендуется изменить рацион питания. Врачи советуют включать в меню следующие продукты питания:

• гранаты,
• лимоны,
• свеклу,
• чеснок,
• облепиху,
• калину,
• клюкву.

Если уровень тромбоцитов повышен незначительно, при этом никаких заболеваний диагностировано не было, как правило, лекарственных препаратов не назначают. Большое значение в этом случае имеет специальная диета. Необходимо исключить все продукты, способные ухудшить состояние, и употреблять только полезную пищу. Медики советуют придерживаться следующих правил:

1. Увеличить количество выпиваемой жидкости, но не газированных напитков, а зеленого чая, соков из ягод (лучше кислых), фруктов, овощей. Питьевой режим при тромбоцитозе очень важен, поскольку недостаточное количество жидкости приводит к обезвоживанию, сосуды при этом сужаются, кровь еще больше сгущается, что приводит к ухудшению состояния ребенка.
2. Отказаться от острых, жирных, жареных и копченых блюд.
3. Исключить продукты, которые повышают свертываемость крови. К ним относятся грецкие орехи, бананы, чечевица, черноплодная рябина, гранат, манго.
4. На столе всегда должны присутствовать овощи и фрукты, предпочтение отдается плодам синего и красного цвета.
5. Давать ребенку продукты, способствующие разжижению крови: кислые ягоды, лук, оливковое и льняное масло, рыбий жир. При высоких тромбоцитах особенно эффективен чеснок, который и кровь разжижает, и имеющиеся тромбы растворяет.
6. Необходимо с осторожностью применять лекарственные препараты, которые могут сделать кровь более густой. Если требуется лечение такими медикаментами, необходимо советоваться с врачом.
7. Временно отказаться от животной пищи (исключение составляют молочные продукты).

Заключение

Такой показатель крови, как уровень тромбоцитов у ребенка, имеет большое значение при обследовании и диагностике. По нему врач оценивает состояние системы гемостаза, то есть способность организма противостоять кровотечениям. Высокие тромбоциты говорят о том, что кровь густая и есть склонность к тромбообразованию, что может быть очень опасно для жизни.

Кровь, тромбоциты и детские жизни: чем живет Центр детской гематологии

Разноцветные, привлекающие внимание здания-пеналы в Москве на Ленинском проспекте — это Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. Центр принимает детей в возрасте от пяти дней до 18 лет с любыми опухолями, заболеваниями крови и иммунной системы. Ежегодно 5–7 тыс. детей привозят сюда со всей страны: от Калининграда до Владивостока. Многие дети после операций не выживут без донорской крови, а главное — без тромбоцитов, сдача которых дольше и сложнее.

Пациенты

Семилетний Егор Исковских из села Ивановка в Оренбургской области попал в больницу с апластической анемией. Это болезнь, при которой костный мозг перестает производить новые клетки крови. Мальчику провели его трансплантацию от донора, но, к сожалению, костный мозг не прижился и случилось отторжение. Через два месяца еще одна трансплантация — и снова отторжение. При этом у Егора постоянно были тяжелейшие инфекционные осложнения, критическое снижение уровня тромбоцитов. К шести-семи годам норма тромбоцитов у здоровых детей — 180–450 тыс. на 1 микролитр, а у Егора их было всего 40 тыс. на микролитр, причем время от времени показатель опускался еще ниже. Мальчику были жизненно необходимы постоянные переливания крови, и благодаря работе горячей линии фонда «Подари жизнь» доноры приходили регулярно.

На эту тему

К, счастью, третья трансплантация костного мозга, от мамы, закончилась успешно. Хотя было множество проблем с почками и другие осложнения, мальчик стал идти на поправку. Во время болезни истощенный эмоционально и физически ребенок был плаксивым и вялым, но вскоре после процедуры стал много общаться и играть с волонтерами и персоналом больницы. Под Новый год малыша наконец-то выписали домой. 

Другая история пациента Центра детской гематологии разворачивается прямо сейчас. Летом 2018 года 12-летняя Амина Мусина из Тюмени испытывала постоянную слабость, на теле появились странные синяки. Вскоре у девочки начала кровоточить десна и стал быстро снижаться вес. Ребенка срочно госпитализировали и поставили диагноз — острый лимфобластный лейкоз (быстроразвивающийся рак крови). Обычное лечение не помогло, поэтому ребенку назначили инновационную CAR-T-клеточную терапию — когда у пациента берут его собственные иммунные клетки, модифицируют их в лаборатории, размножают и вводят обратно в кровь. Девочка тяжело переносила терапию — возникли проблемы с почками и дыхательная недостаточность.

Здание Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева

«В январе этого года Амине была проведена трансплантация костного мозга от брата. Уже в феврале случился рецидив по основному заболеванию. Лечение Амины протекает непросто, девочка попадала в реанимацию, ее постоянно одолевают разные проблемы. Всех радует, что Амина вышла в ремиссию, но пока эта хорошая новость отошла на второй план: у девочки очень серьезные, жизнеугрожающие инфекционные осложнения, справиться с которыми нельзя без донорских тромбоцитов», — рассказали в фонде «Подари жизнь».

С тромбоцитами, как и с донорами, в последнее время стало сложнее — из-за пандемии. В самом начале карантина доноры боялись приезжать в отделения и на станции переливания крови. Их число сократилось, и некоторые больницы заявили о нехватке донорской крови.

«В отделениях переливания были приняты дополнительные меры для создания стерильных и еще более безопасных условий для всех. Например, в Центре имени Димы Рогачева в начале карантина справлялись, если в день к ним приходило 20 доноров, а это примерно вдвое меньше обычного. Сейчас госпитализации восстановлены, а значит, и безвозмездных доноров только в эту нашу подопечную клинику должно приходить, как и прежде, — около 40 в день. Подобная ситуация практически во всех больницах, которые мы опекаем. Поэтому необходимо, чтобы доноры регулярно сдавали кровь», — призывает директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Шергова.

Потребность в крови для маленьких пациентов с каждым годом только растет, поскольку улучшается диагностика, увеличивается количество выявленных больных и помощь оказывают большему числу детей.

Доноры

В Центре Димы Рогачева все сделано для удобства доноров: чисто, удобно, быстро, вежливое обращение. Вновь прибывшим заводят карту, потом отправляют сдать экспресс-тест крови из пальца и поговорить с врачом, чтобы проверить состояние его здоровья. Во всех сомнительных случаях дают отвод — состояние донора и ребенка важнее всего.

На эту тему

За год в центре сдают кровь около 10 тыс. человек и выполняется до 18 тыс. переливаний. Разница в цифрах связана с тем, что младенцам нужны небольшие дозы и можно сделать несколько переливаний от одного донора. Чаще всего донорами становятся женщины от 18 до 35 лет. При этом 60% доноров приходят повторно. Ценнее всего доноры с IV группой крови — самой редкой.

«Из одной дозы крови можно получить дозу плазмы, дозу эритроцитов и дозу тромбоцитов. Таким образом одной кроводачей донор может помочь трем детям. У нас больше всего потребность в тромбоцитах, что связано с долгой сдачей. Если сдать кровь можно вместе со всеми осмотрами и чаепитиями за час, то на сдачу тромбоцитов придется потратить два с половиной часа. И главное — срок жизни тромбоцитов составляет не более пяти суток против 48 дней у цельной крови», — объяснил заведующий отделением трансфузиологии Павел Трахтман.  

После химиотерапии собственных тромбоцитов у детей в достаточном количестве, как правило, нет, выработка клеток крови у них подавлена, своя иммунная система пока не работает. При недостатке тромбоцитов у ребенка начинаются кровотечения: из кожи, ушей, глаз, почек и других органов. Остановить это смертельно опасное состояние можно только переливанием донорских тромбоцитов, заменить их чем-либо еще невозможно. Гонка за необходимым количеством компонентов крови, а значит, и доноров идет каждый день.

Как спасать жизни

Не стоит приходить сдавать кровь без подготовки, чтобы не навредить детям и не потратить время впустую. Донору очень важно накануне и в день сдачи крови не употреблять жирную, жареную, острую и копченую пищу, а также молочные продукты, яйца и масло. Также накануне донации не рекомендуются к употреблению бананы и орехи.

На эту тему

Дело в том, что употребление жиров и большого количества животных белков мешает разделению крови на компоненты. Из-за микрочастиц жира сыворотка крови приобретает характерный мутный вид (это явление называется «хилез»). Такая кровь плохо подходит и для анализов, и для переливаний компонентов. Поэтому несоблюдение диеты перед сдачей крови может привести к тому, что ее просто нельзя будет использовать.

«Если детям переливают хилезную плазму, их начинает трясти. Возникает реакция в виде крапивницы, аллергии, озноба. Нужно соблюдать диету, чтобы дети нормально перенесли переливание ваших тромбоцитов. Бананы и орехи придают крови вязкость. Даже кофе с молоком может дать хилез», — объясняет медсестра. 

Ну и конечно, следует отказаться от алкоголя (за 48 часов), табака (минимум за час) и лекарств, содержащих аспирин и анальгетики (за 72 часа).

Сдавать тромбоциты, так же как и кровь, — безвредно, это проверено десятилетиями. При сдаче тромбоцитов кровь попадает в сепаратор, который отделяет плазму с тромбоцитами и возвращает остальное обратно в кровеносную систему донора.

Да и при обычной кроводаче донор отдает всего 2–3% клеток крови, а промежутки между сдачами крови обычно большие. Минздрав разрешает сдавать тромбоциты каждые 15 дней, но врачи внимательно смотрят по анализам, как быстро восстанавливается кровь донора.

«Можно с уверенностью говорить именно о спасении жизней. Общемировая тенденция такова, что потребность в крови снижается примерно на 10% за пять лет, поскольку появляются новые хирургические методы лечения. Но есть ряд пациентов, число которых не сократится и которые не могут жить без донорской крови, мы пока не научились щадящими методами лечить рак. Идет интенсивное лечение, которое невозможно проводить, не замещая человеку кровь», — объясняет Трахтман.

В России в год сдают немногим более 2 млн доз крови, и это — более двух миллионов спасенных от смерти людей.

Игорь Ермаченков

Иммунные тромбоцитопении у новорожденных детей: трудности диагностики и тактика ведения | Заплатников, Карасева Л.

Иммунные тромбоцитопении у новорожденных детей:трудности диагностики и тактика ведения

Долгие годы большинство геморрагических расстройств в неонатальный период связывали с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания (геморрагическая болезнь новорожденного), ДВС-синдромом, тяжелыми врожденными и постнатальными инфекциями, наследственными коагулопатиями. В дальнейшем результаты исследований (1970–1990 гг.) показали, что причинами неонатального геморрагического синдрома могут быть и другие патологические состояния, в т. ч. и иммуно-опосредованные тромбоцитопении [4].

Ранее нами совместно с сотрудниками лаборатории иммуногематологии Гематологического научного центра РАМН был представлен алгоритм диагностики иммунных тромбоцитопений у новорожденных детей [5, 6]. Однако анализ клинических наблюдений и результаты тестирования врачей, проводимого нами в рамках циклов повышения квалификации, свидетельствуют о том, что практикующие неонатологи и педиатры все еще недостаточно информированы о роли иммунно-опосредованных тромбоцитопений в развитии геморрагического синдрома у новорожденных. Недооценка этиологического значения иммунной тромбоцитопении в генезе неонатальных геморрагических нарушений может стать причиной диагностической ошибки и неадекватного лечения. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.

Ребенок М. (девочка). Поступила в Тушинскую детскую больницу (в настоящее время – ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗ г. Москвы) в возрасте 3-х сут с направляющим диагнозом «внутриутробная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) с тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом». Ребенок от молодых, здоровых родителей. Беременность первая, желанная, протекала без особенностей. Роды на 39–40 нед., физиологические, в головном предлежании. Масса при рождении – 3450 г, длина тела – 53 см. Оценка по Апгар – 8/9 баллов. К груди приложена сразу после рождения. Грудь взяла активно. В 1-е сут жизни на фоне удовлетворительного состояния ребенка на коже появились спонтанные петехиальные элементы сыпи, а также «синячки» в местах сдавления кожи пеленками. Срочно были введены менадиона натрия бисульфит и этамзилат, отобраны пробы для клинического анализа крови и коагулограммы. Результаты обследования:
– клинический анализ крови (1-е сут жизни): гемоглобин – 194 г/л, эритроциты – 5,12х1012/л, MCH – 31 пг, MCV – 99 фл, лейкоциты – 17,5х109/л, нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 32%, моноциты – 7%, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, тромбоциты – 63х109/л, MРV – 10 фл;
– клинический анализ крови (2-е сут жизни): гемоглобин – 181 г/л, эритроциты – 4,25х1012/л, MCH – 30 пг, MCV – 100 фл, лейкоциты – 15,1х109/л, нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, эозинофилы – 2%, тромбоциты – 54х109/л, MРV – 11 фл;
– коагулограмма (1-е сут жизни): активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 34 с, протромбиновый индекс (ПТИ) – 105%, тромбиновое время – 16 с, фибриноген – 3,1 г/л;
– общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов и головного мозга – без патологических изменений;
– результаты ИФА: anti-CMV-IgM – не обнаружены, anti-CMV-IgG – обнаружены: 10,2 (норма – до 4). К остальным возбудителям TORCH-синдрома специфические иммуноглобулины (Ig) выявлены не были.
Наличие у ребенка anti-CMV-IgG расценили как проявление внутриутробной ЦМВИ, протекающей с тромбоцитопенией и геморрагиями. Несмотря на терапию менадионом натрия бисульфитом и этамзилатом геморрагический синдром сохранялся. Для проведения специфической антицитомегаловирусной терапии ребенок был переведен в Тушинскую детскую больницу на 3-е сут жизни.
Состояние ребенка при поступлении – средней тяжести. Масса тела – 3390 г. Температура тела – 36,7°С. Частота сердечных сокращений – 138/мин, частота дыханий – 31/мин. Признаков дыхательной и сердечной недостаточности нет. Кормится сцеженным материнским молоком, сосет активно. Уровень бодрствования – адекватный. Крик громкий, не раздраженный. Рефлексы новорожденного вызываются. На коже лица, туловища, конечностей – петехиальная сыпь, единичные «синячки». На видимых слизистых – единичные петехии. Тургор тканей и эластичность кожи не нарушены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка – с геморрагической корочкой, кожный валик не воспален. Пупочные сосуды не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Таким образом, ведущим в клинической картине являлся геморрагический синдром, генез которого необходимо было уточнить. Для этого сразу при поступлении сito! были проведены клинический анализ крови, коагулограмма, исследование электролитов, газов крови и ее кислотно-щелочного состояния (КЩС), рентген органов грудной клетки, а также, учитывая риск внутричерепного кровоизлияния, – нейросонография и осмотр глазного дна. Одновременно был осуществлен забор крови для биохимического анализа, определения уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина, исследований методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА) для верификации маркеров TORCH-инфекции (исследование проводили в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Принимая во внимание тот факт, что результаты ПЦР и ИФА на внутриутробные инфекции будут известны только через 24 ч, одновременно были отобраны образцы крови ребенка, матери и отца для исключения иммунных вариантов тромбоцитопении (исследование проводили в лаборатории иммуногематологии Гематологического научного центра РАМН).
Результаты обследования сito!:
– клинический анализ крови (3-и сут жизни): гемоглобин – 179 г/л, эритроциты – 4,31х1012/л, MCH – 29 пг, MCV – 98 фл, лейкоциты – 14,7х109/л, нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 32%, моноциты – 8%, эозинофилы – 3%, базофилы – 1%, тромбоциты – 37х109/л, MРV – 11 фл;
– коагулограмма (3-и сут жизни: АЧТВ – 32 с, ПТИ – 113%, тромбиновое время – 15 с, фибриноген – 3,2 г/л, Хагеман-зависимый фибринолиз – 10 мин, D-димеры – 450;
– нейросонография, рентген органов грудной клетки, глазное дно, электролиты, газы крови и ее КЩС – без особенностей;
– СРБ, прокальцитонин – в пределах нормы.
При заборе капиллярной крови для клинического анализа, газов крови и ее КЩС отмечена пролонгация длительности кровоточивости.
Отсутствие изменений в коагулограмме в динамике (в 1-й и 3-й дни жизни) позволило сделать заключение, что причиной геморрагического синдрома у ребенка является тромбоцитопения без участия нарушений плазменного гемостаза. Тромбоцитопения в периоде новорожденности встречается при целом ряде патологических состояний, поэтому дифференциальный диагноз нередко вызывает затруднения. Определенная практическая помощь при этом может быть получена, если все неонатальные тромбоцитопении разделить на 2 основные патогенетические группы: иммунные и неиммунные (рис. 1).

Причинами неиммунных тромбоцитопений являются внутриутробные и тяжелые постнатальные инфекции, тромбогеморрагические синдромы, врожденный лейкоз, врожденная аплазия костного мозга (анемия Фанкони, синдром фокомелии, синдром Ландольда и др.) и другая синдромальная патология различного генеза (синдром Казабаха – Меррита, синдром Вискотта – Олдрича и др.).
В основе неонатальных иммунных тромбоцитопений лежит передача плоду через плаценту от матери антитромбоцитарных антител. При этом характер антител зависит от патогенеза иммунных изменений в организме матери. Если у матери имеет место аутоиммунная тромбоцитопения или системная красная волчанка, то существует риск трансплацентарного проникновения в организм плода аутоиммунных тромбоцитарных антител. При этом развивается так называемая трансиммунная форма неонатальной тромбоцитопении. В тех же случаях, когда плод наследует от отца тромбоцитарные антигены человека (HPA – Нuman Рlatelet Аntigens), отсутствующие у матери, возможны ее сенсибилизация и последующая передача антител плоду через плаценту с развитием алло-(изо)иммунной неонатальной тромбоцитопении (рис. 1). Значительно реже тромбоцитопении у новорожденных вызываются медикаментами, которые принимает мать (толбутамид, гидралазин, гидантион, азатиоприн, гепарин и др.) или новорожденный (жировые эмульсии для парентерального питания, вальпроаты, гепарин), а также другими причинами.
С учетом сохраняющегося геморрагического синдрома у обсуждаемого ребенка, а также снижения уровня тромбоцитов в динамике было принято решение о необходимости проведения терапии Ig для в/в введения (ИГВВ), не дожидаясь получения результатов иммуногематологических исследований методами ИФА и ПЦР. ИГВВ человека нормальный был назначен из расчета 400 мг/кг на 1 введение, на курс – 5 введений с интервалом 24 ч; курсовая доза – 2 г/кг.

Одновременно с ИГВВ-терапией продолжали проводить дифференциальную диагностику. Анализ данных анамнеза, клинической картины и результатов проведенного обследования уже в 1-е сут пребывания ребенка в Тушинской детской больнице позволил исключить сепсис и некротизирующий энтероколит, тромбогеморрагические синдромы, анемию Фанкони, синдром фокомелии, синдром Казабаха – Меррита, а также побочные действия медикаментов (табл. 1).
Полученные в дальнейшем результаты обследования на TORCH-инфекции свидетельствовали об отсутствии маркеров внутриутробных инфекций. Так, были получены отрицательные результаты ПЦР-анализа (кровь, моча) на вирусы герпеса человека 1, 2, 6-го типов, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус краснухи, токсоплазму. Результаты ИФА-анализа свидетельствовали об отсутствии в сыворотке крови ребенка специфических антител к герпес-вирусам, вирусу краснухи, токсоплазме, а также anti-CMV-IgM. Выявленные anti-CMV-IgG были высокоавидными (0,78) и сопоставимыми с материнскими по титру и авидности, что, наряду с отсутствием генома ЦМВ в биологических средах ребенка, позволило исключить у него внутриутробную ЦМВИ. С учетом особенностей обнаруженных в сыворотке крови ребенка антител к ЦМВ (Ig класса G, концентрация и индекс авидности – как у матери) они были расценены как материнские, переданные ребенку трансплацентарно. Таким образом, предположение о внутриутробной ЦМВИ как причине тромбоцитопении не нашло убедительных подтверждений.

В то же время результаты иммуногематологического исследования наглядно продемонстрировали наличие в сыворотках крови матери и ребенка антител к тромбоцитам ребенка и его отца (рис. 2). Это позволило сделать вывод о том, что причиной геморрагического синдрома в данном случае является аллоиммунная тромбоцитопения, развившаяся в результате изоиммунизации матери HPA плода, который унаследовал их от отца. ИГВВ-терапия была продолжена, что позволило быстро купировать геморрагический синдром и добиться тенденции к восстановлению уровня тромбоцитов (112х109/л – на 7–е сут жизни, после 5-го введения ИГВВ; 141х109/л – к 10–м сут жизни; 148х109/л – к 14-м сут жизни; 164х109/л – к 21-м сут жизни). Катамнестическое наблюдение за ребенком в дальнейшем свидетельствует об отсутствии тромбоцитопении и геморрагического синдрома.

Таким образом, в структуре неонатальных тромбоцитопений особое место занимают иммунные варианты. При этом трансиммунные неонатальные тромбоцитопении наблюдаются в тех случаях, когда у матерей имеет место аутоиммунная тромбоцитопения или системная красная волчанка. В основе патогенеза данной формы неонатальной тромбоцитопении лежит трансплацентарный перенос к плоду материнских аутоиммунных антитромбоцитарных антител класса IgG. По данным разных авторов, у женщин с аутоиммунной тромбоцитопенией риск рождения ребенка с трансиммунной неонатальной тромбоцитопенией достигает 30–75%. При этом тяжелые формы тромбоцитопении отмечаются в 8–15% случаев, а риск внутричерепного кровоизлияния составляет 1,5% [8]. Доказано, что степень снижения уровня тромбоцитов у матери во время беременности не влияет на тяжесть трансиммунной неонатальной тромбоцитопении. К сожалению, до настоящего времени нет единой и общедоступной тактики ведения беременных с аутоиммунной тромбоцитопенией, позволяющей эффективно и безопасно профилактировать развитие трансиммунной неонатальной тромбоцитопении.
Верификация диагноза трансиммунной тромбоцитопении проводится на основании результатов иммуногематологического обследования, в основе которого лежит проведение проб совместимости сыворотки ребенка, матери, отца с тромбоцитами, соответственно, ребенка, матери, отца. Если отмечается взаимодействие сыворотки матери с собственными тромбоцитами, а также с тромбоцитами ребенка и отца и одновременно сыворотка ребенка взаимодействует со своими собственными тромбоцитами, а также с тромбоцитами матери и тромбоцитами отца, то подтверждается трансиммунный вариант (рис. 3). Объясняется это тем, что аутоиммунные антитромбоцитарные антитела матери передаются ребенку через плаценту и еще несколько недель и даже месяцев после рождения будут циркулировать в его кровотоке. Аутоиммунные антитела направлены против общих HPA, присутствующих на тромбоцитах всех людей, и сыворотки крови, в которых они находятся (в данном случае – в материнской и у новорожденного), будут взаимодействовать с тромбоцитами не только матери, ребенка, но и отца. В связи с тем, что в сыворотке крови отца аутоиммунных антитромбоцитарных антител нет, она не взаимодействует ни с собственными тромбоцитами, ни с тромбоцитами ребенка и матери (рис. 3).

Изоиммунная (аллоиммунная) тромбоцитопения встречается с частотой 1 случай на 1 тыс. новорожденных [8]. Патогенез последней во многом сходен с механизмом развития гемолитической анемии новорожденных при резус-конфликте и является результатом проникновения через плаценту к матери тромбоцитов плода. При несовместимости матери и плода по HPA женщина иммунизируется и вырабатывает антитела к антигенам плода, которых нет на ее тромбоцитах, но они унаследованы ребенком от отца. В подавляющем большинстве случаев изосенсибилизация матери происходит к антигену НPА-1а. Образовавшиеся в организме беременной антитела класса IgG к HPA плода в последующем передаются через плаценту и связываются с тромбоцитами плода, что приводит к их повышенному разрушению уже внутриутробно. При этом установлено, что в половине всех случаев внутричерепных геморрагий, обусловленных изоиммунной (аллоиммунной) тромбоцитопенией, кровоизлияния развиваются еще внутриутробно. В целом риск внутричерепных кровоизлияний при данной форме иммунной неонатальной тромбоцитопении, по некоторым данным, достигает 20% [8].
Показано, что развитие изоиммунной (аллоиммунной) тромбоцитопении возможно даже при первой беременности, но наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при последующих беременностях от этого же партнера. В связи с этим в случае выявления у новорожденного изоиммунной тромбоцитопении родители должны быть предупреждены о высоком риске рождения детей с тяжелыми формами заболевания. При этом единых подходов к ведению беременных, изоиммунизированных к НPА, нет, но большинство исследователей придерживаются тактики еженедельного введения ИГВВ в дозе 1 г/кг, в некоторых случаях в комбинации с глюкокортикоидами (0,5 мг/кг по преднизолону), начиная с 20-й нед. гестации. Следует отметить, что в ряде клиник достигнуты хорошие результаты при мониторировании уровня тромбоцитов у плодов в пуповинной крови для выявления тех критических случаев тромбоцитопении, когда необходимо внутрипуповинное (под УЗИ-контролем) введение ИГВВ и тромбоцитарного концентрата.

Диагностика изоиммунной (аллоиммунной) тромбоцитопении основана на уточнении анамнеза (указание на предшествующую беременности изоиммунизацию матери из-за неоднократного переливания тромбоцитов и/или рождение детей с изоиммунной тромбоцитопенией), а также результатов иммуно-гематологического обследования. При этом взаимодействие сыворотки крови матери и ребенка с тромбоцитами ребенка и отца при отсутствии взаимодействия их с тромбоцитами матери свидетельствует об изоиммуной (аллоиммунной) тромбоцитопении. Объяснением этому является тот факт, что антитромбоцитарные антитела матери, выработанные на отсутствующий у нее антиген, но имеющийся у ребенка (унаследован от отца), трансплацентарно передаются плоду. Таким образом, сыворотка крови матери и сыворотка крови ребенка содержат эти антитела, мишенью для которых являются тромбоциты ребенка и отца (рис. 2).

Тактика ведения новорожденных детей с иммунными тромбоцитопениями предусматривает необходимость обязательного ежедневного контроля за количеством тромбоцитов в течение раннего неонатального периода. При тяжелой тромбоцитопении обязательны также контроль за неврологическим статусом новорожденного, проведение нейросонографии и осмотр глазного дна в динамике. В тех случаях, когда количество тромбоцитов снижается до 50х109/л и ниже, а геморрагический синдром прогрессирует, показано назначение ИГВВ. Доказано, что терапевтический эффект ИГВВ достигается при курсовой дозе 2 г/кг, которую вводят за 5 ежедневных инфузий (400 мг/кг/введение) или за 2 ежедневных введения (1 г/кг/введение). При отсутствии эффекта от проводимой терапии или при исходно критически низком уровне тромбоцитов показано срочное введение отмытых материнских тромбоцитов [8].

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что при развитии тромбоцитопении у новорожденного ребенка необходимо проводить дифференциальную диагностику с целым рядом патологических состояний. При этом нельзя забывать о том, что в основе неонатальных тромбоцитопений могут лежать иммунные механизмы, а их своевременная верификация позволит избежать диагностических ошибок и неадекватного лечения.

.

Клиническая картина педиатрического тромбоцитоза: история, физика, причины

Что вызывает тромбоцитоз? | PediatricEducation.org ™

Представление пациента

В клинику обратился мужчина 17 месяцев с сыпью на левой ноге.Пациент чувствовал себя хорошо, за исключением недавних симптомов инфекции верхних дыхательных путей в течение последних 2 недель. истории болезни были отрицательными. Обзор систем не показал лихорадки, рвоты, изменений веса, потоотделения или усталости.

Соответствующий медицинский осмотр показал хорошо выглядящего малыша с нормальными показателями жизнедеятельности и параметрами роста от 50 до 90%. У HEENT были плохие передние шейные лимфатические узлы и умеренная ринорея. Живот отрицательный.При осмотре кожи на внутренней стороне левой голени обнаружена петехия. У него были легкие синяки на двусторонних голенях на разных стадиях заживления. Других повреждений у него не было. Лимфатические узлы были отрицательными на остальной части тела, за исключением некачественных паховых узлов с обеих сторон. Лабораторная оценка показала общий анализ крови с гемоглобином 11,2 мг / дл, количеством лейкоцитов 20,8 x 1000 / мм ² и тромбоцитами 180 000. Лаборант позвонил, чтобы сказать, что количество тромбоцитов не сообщалось нормально, потому что тромбоциты были в кластерах, а расчетное количество было больше 1 миллиона.Кроме того, многие белые кровяные тельца представляли собой однородные синие клетки. Мазок отправлялся на рассмотрение патологоанатома из-за отклонений, включая возможность злокачественного новообразования. Также были отправлены функциональные тесты печени и вирусные панели.

Во время клинического курса пациента врач обратился к гематологу с записью на прием на следующий день. Во время этого визита гематолог подтвердил петехии, которые не распространились за ночь. Другой общий анализ крови показал 18 лейкоцитов.3 x 1000 / мм ² и 740 000 тромбоцитов. Обзор мазка крови показал, что многие лейкоциты были реактивными, но не оказались злокачественными, и некоторые из тромбоцитов были в скоплениях, а многие другие — нет. Функциональные пробы печени показали очень умеренное повышение уровня трансаминаз, а вирусная панель была положительной на цитомегаловирус. Было сочтено, что это предполагаемый диагноз , , и за пациентом наблюдали. В течение следующих двух недель лабораторные анализы нормализовались, и пациент чувствовал себя хорошо.

Обсуждение
Цитомегаловирус (CMV) принадлежит к семейству вирусов герпеса. Он может передаваться при контакте с инфицированными жидкостями организма и вызывать первичную инфекцию. Он также может стать латентным, а затем снова активизироваться. Также возможно заразиться другим штаммом ЦМВ.

Первичная материнская ЦМВ-инфекция имеет 30-40% -ный риск трансплацентарной передачи плоду, а в случае инфицирования — 20-25% -ный риск некоторых типов проблем развития у ребенка.У большинства врожденно инфицированных младенцев симптомы отсутствуют при рождении, но у 5-15% будут такие последствия, как потеря слуха, проблемы со зрением или умственная отсталость. При поражении при рождении общие симптомы включают задержку роста, микроцефалию, гепатоспленомегалию, желтуху, анемию, тромбоцитопению, петехии и хориоретинит. Смерть наступает у 20-30% пораженных младенцев. Кроме того, у пациентов с трансплантатами или пациентов с иммунодефицитом ЦМВ может быть основной причиной заболеваемости и смертности.

У иммунокомпетентных детей и взрослых обычно нет симптомов и долговременных проблем.Могут возникать гриппоподобные симптомы, включая лихорадку, недомогание, миалгию, шейную лимфаденопатию, а иногда и пневмонию или гепатит.

Экстремальный гипертомбоцитоз обычно определяется как> 1 миллион тромбоцитов. Это действительно происходит, но обычно только в небольшом проценте случаев (0,5%).

Учебная точка

Дифференциальный диагноз тромбоцитоза включает:

• Реактивный
  • Анемия, дефицит железа
  • Артрит ревматоидный
  • Бактериальная инфекция
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Постспленэктомия или функциональная аспления
  • Отскок после наркотиков / алкоголя
  • Хирургия
  • Травма
• Миелодиспластическое расстройство
  • Острый миелолейкоз
  • Хронический миелолейкоз
  • Эссенциальная тромбоцитемия
• Тип II по Виллебранду
• Искусственный
  • Криоглобулинемия
  • Фрагменты цитоплазмы
  • Псевдогиперкалиемия

Экстремальный или гипертромбоцитоз

• Заражение — 31%
• Постспленэктомия или гипоспленизм — 19%
• Злокачественность — 14%
• Травма — 14%
• Воспаление (неинфекционное) — 9%
• Кровопотеря — 6%
• Отскок тромбоцитоз — 3%
• Неопределенно — 4%

Вопросы для дальнейшего обсуждения
1.Что вызывает лейкоцитоз?
2. Что вызывает тромбоцитопению? См. «Как лечить ребенка с тромбоцитопенией?»

Связанные дела

Симптом / Представление: Сыпь

Чтобы узнать больше
Чтобы просмотреть педиатрические обзорные статьи по этой теме за последний год, посетите PubMed.

Информацию о доказательной медицине по этой теме можно найти на сайте SearchingPediatrics.com, в Национальном информационном центре по рекомендациям и в Кокрановской базе данных систематических обзоров.

Информационные рецепты для пациентов можно найти в MedlinePlus по следующим темам: цитомегаловирусные инфекции и заболевания тромбоцитов.

Чтобы просмотреть текущие новостные статьи по этой теме, проверьте Новости Google.

Чтобы просмотреть изображения, относящиеся к этой теме, проверьте Google Images.

Wiedmeier SE, Генри Э., Бернетт Дж., Андерсон Т., Кристенсен РД. Тромбоцитоз у новорожденных и младенцев: отчет о 25 пациентах с количеством тромбоцитов> или = 1000000 мкл (-1).J Perinatol. 2010 Март; 30 (3): 222-6.

Кьярелло П., Магнолия М., Рубино М., Лигуори С.А., Миньеро Р. Тромбоцитоз у детей. Минерва Педиатр. 2011 декабрь; 63 (6): 507-13.

Теффери А. Подход к пациенту с тромбоцитозом. До настоящего времени.
Доступно в Интернете по адресу http://www.uptodate.com.proxy.lib.uiowa.edu/contents/approach-to-the-patient-with-thrombocytosis?source=search_result&search=thrombocytosis&selectedTitle=1%7E150 (rev. 06.09.2012, процитировано 16.10.2012).

Yinon Y, Farine D, Yudin MH et. al. Цитомегаловирус при беременности. Руководство по клинической практике SOGC. JOGC 2010; 348-353.

Компетенции ACGME, отмеченные делом

Тромбоцитоз у новорожденных и младенцев: отчет о 25 пациентах с количеством тромбоцитов ≥1 000 000 мкл -1

Тромбоцитоз можно классифицировать как эссенциальный (первичный) или реактивный (вторичный). Эссенциальный (первичный) тромбоцитоз — это клональное миелопролиферативное заболевание с предполагаемой ежегодной заболеваемостью около 2 на миллион взрослых и 0.09 на миллион детей. ^{13, 14, 15, 16, 18, 19, 20} Пациенты с эссенциальным тромбоцитозом подвержены риску тромбоэмболических и / или геморрагических осложнений, и многие из них получают антитромбоцитарную или циторедуктивную терапию, чтобы снизить количество тромбоцитов и тем самым снизить эти риски. ^{9, 13, 14, 15, 16, 18, 20} Напротив, реактивный (вторичный) тромбоцитоз является более распространенным и обычно доброкачественным состоянием ограниченной продолжительности. ¹⁷ Термин «реактивный» используется для обозначения того, что продукция тромбоцитов увеличилась как реакция на основное состояние, обычно инфекционное или воспалительное заболевание. ^{2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20} Тромбоэмболические и геморрагические осложнения редки у пациентов с реактивным тромбоцитозом, и антитромбоцитарное или циторедуктивное лечение обычно не требуется, если не выявлены другие риски. ^{20, 21}

Тромбоцитоз также можно классифицировать по степени тяжести, о чем судят по пиковому количеству тромбоцитов. Для обеспечения согласованности отчетности Sutor предложил следующую классификацию степени тяжести: легкий тромбоцитоз = количество пиков от 500 000 до 700 000 мкл ^-1 ; умеренный томбоцитоз = от 700 000 до 900 000 мкл ^-1 ; тяжелый тромбоцитоз = от 900 000 до 1 000 000 мкл ^-1 ; и крайний тромбоцитоз ≥1000000 мкл ^-1 . ⁵ Для этого исследования мы использовали классификацию Сутора крайнего тромбоцитоза , и после выявления всех подобных случаев среди младенцев в наших электронных записях за последние 6 лет мы попытались определить, был ли каждый случай существенным или реактивным. Мы также искали неблагоприятные исходы, в особенности ища тромботические или геморрагические события в истории болезни. Мы также попытались определить время до разрешения тромбоцитоза.

Наши выводы согласуются с выводами других исследователей, посвященных пожилым предметам.Например, Buss et al. ⁹ выявили 280 пациентов с крайним тромбоцитозом в возрасте от 12 дней до 100 лет и сообщили, что более 80% из них имели реактивный тромбоцитоз. Schilling ²² идентифицировал 102 пациента с тяжелым тромбоцитозом и пришел к выводу, что 73% были реактивными. Denton and Davis ²³ сообщили, что у 1,1% (31/2749) детей, поступивших в отделение детской интенсивной терапии Королевской детской больницы Бристоля, развился экстремальный тромбоцитоз, и все случаи были признаны реактивными.В этом исследовании 40 471 ребенок имел один или несколько показателей количества тромбоцитов, из которых 25 имели количество ≥1000000 мкл ^-1 . Мы полагаем, что все они, вероятно, были реактивными, на основании того, что каждое из них сопровождалось состоянием, которое, как известно, связано с реактивным тромбоцитозом, ни у одного из них не было клинически признанного тромботического или геморрагического события, и все они разрешились.

Механизмом, ответственным за реактивный тромбоцитоз, почти наверняка является усиление мегакариопоэза. Тромбопоэтин является первичным гуморальным регулятором мегакариопоэза, ²⁴ , но другие цитокины и гематопоэтические факторы роста, такие как интерлейкин-3 (IL-3), IL-6 и IL-11, также могут играть важную роль. ²⁵ Повышенная выработка этих факторов в период инфекции или воспаления, вероятно, стимулирует продукцию мегакариоцитов, что приводит к увеличению количества тромбоцитов. Продольный анализ, проведенный Ishiguro et al. ²⁶ циркулирующих концентраций тромбопоэтина и ИЛ-6 во время эпизодов инфекции подтверждают эту теорию.

Большинство детей с реактивным тромбоцитозом имеют инфекционное заболевание, ²¹ , и многие из них поражают дыхательные пути. ^{2, 4, 5, 27} Точно так же в нашем отчете инфекции были связаны с 46% эпизодов, около половины из которых были респираторными. Послеоперационный реактивный тромбоцитоз также хорошо известен, с пиком количества тромбоцитов через 7-20 дней после операции. ^{2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28} Мы обнаружили крайний тромбоцитоз в среднем через 13 дней после операции. У взрослых послеоперационный тромбоцитоз иногда считается фактором риска тромботических осложнений, ¹⁰ , но у наших пациентов не было обнаружено вазоокклюзионных или геморрагических событий.Механизмы, ответственные за послеоперационный тромбоцитоз, не определены, но работа Folman et al. ²⁹ указывает на то, что это, вероятно, похоже на тромбоцитоз, связанный с инфекцией, с повышенным продуцированием IL-6 и тромбопоэтина, сопровождающим воспаление.

В текущих исследованиях анемия была третьим по частоте заболеванием, связанным с сильным тромбоцитозом. Сообщалось о тромбоцитозе у пациентов с гемолитической анемией или дефицитом железа. ^{2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31} Ни один из наших четырех пациентов с анемией не распознал гемолиз, и все считались недоношенными. Хотя повышенное количество тромбоцитов наблюдалось у пациентов с анемией, получавших человеческий рекомбинантный эритропоэтин, ³² ни один в нашем текущем исследовании не получал это лекарство.

У одного из наших пациентов был ХАГ. Сообщалось о связи между ХАГ и тромбоцитозом. ^{2, 33} Gasparini et al. ³³ обнаружили повышенное количество тромбоцитов у 21 младенца с ХАГ и сообщили о корреляции между уровнями прогестерона 17-ОН и степенью подъема тромбоцитов. Количество тромбоцитов у всех 21 ребенка нормализовалось в течение 4 недель после диагностики и лечения. Механизм, приводящий к тромбоцитозу у пациентов с ХАГ, неясен.

В нескольких исследованиях сообщалось о тромбоцитозе у младенцев, рожденных от матерей, получающих метадон, при полинаркомании или без него. ^{34, 35, 36, 37} Burstein et al. ³⁴ определили, что после первой недели жизни количество тромбоцитов у 33 новорожденных, рожденных от матерей, принимавших метадон, было выше, чем в контрольной группе. Новорожденного с тромбоцитозом, наблюдаемого нами после признаков отмены наркотических средств, лечили метадоном, начиная с третьего дня жизни. В модели на мышах потомство мышей, получавших метадон ежедневно во время беременности, имело более высокое количество тромбоцитов и увеличение мегакариоцитов костного мозга. ³⁸ Механизм этого увеличения неизвестен.

Экстремальный тромбоцитоз редко встречается в практике неонатологии, но когда такие случаи наблюдаются, они могут вызывать недоумение и вызывать беспокойство. Основываясь на данных о 25 пораженных пациентах в многопрофильной системе здравоохранения, мы предполагаем, что подавляющее большинство новорожденных и младенцев, у которых развивается экстремальный тромбоцитоз, имеют реактивный (вторичный) тромбоцитоз, а не эссенциальный (первичный) тромбоцитоз. Курсы и результаты наших 25 пациентов приводят нас к выводу, что это, как правило, доброкачественное и самоограничивающееся состояние, и что антитромбоцитарное или циторедуктивное лечение обычно не требуется.

Детская тромбоцитопения — симптомы и причины

Обзор

Тромбоцитопения (throm-boe-sie-toe-PEE-nee-uh) — это состояние, при котором в крови недостаточно тромбоцитов. Тромбоциты (тромбоциты) — это бесцветные клетки крови, которые останавливают кровотечение за счет слипания и образования пробок при повреждениях кровеносных сосудов. В зависимости от причины низкий уровень тромбоцитов может привести или не привести к повышенному риску кровотечения.

Наиболее частой причиной тромбоцитопении у детей является иммунная тромбоцитопения (ИТП).Это происходит, когда иммунная система по ошибке атакует и уничтожает тромбоциты. Дети, у которых развивается ITP , часто имеют в анамнезе недавнюю вирусную инфекцию. Большинство детей выздоравливают после ITP без какого-либо лечения в течение шести месяцев. До тех пор им, возможно, придется избегать контактных видов спорта или других занятий, которые могут привести к травмам головы.

Менее распространенные причины тромбоцитопении у детей включают заболевания костного мозга, такие как лейкоз, или другие аутоиммунные состояния, такие как системная красная волчанка (СКВ) или наследственные заболевания костного мозга.

Симптомы

Некоторые дети с тромбоцитопенией никогда не испытывают симптомов кровотечения. Для тех, у кого есть симптомы, они могут включать:

• Легкие синяки
• Посыпание небольших пурпурных пятен на коже (называемых петехиями или пурпурой)
• Носовые кровотечения
• Кровотечение из десен
• Длительное кровотечение из мелких порезов

У детей с легкой формой тромбоцитопении симптомы могут отсутствовать.

Причины

У детей может развиться тромбоцитопения, если костный мозг не производит достаточно тромбоцитов, организм разрушает слишком много тромбоцитов или селезенка удерживает слишком много тромбоцитов.

Эти проблемы могут возникнуть в результате:

• Болезни, влияющие на иммунную систему
• Инфекции
• Наследственные болезни
• Воздействие определенных лекарств или токсинов
• Раки, такие как лейкемия или лимфома

Лечение детской тромбоцитопении в клинике Мэйо

2 июля 2020 г.

1. Тромбоцитопения.Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/thrombocytopenia. По состоянию на 27 апреля 2020 г.
2. Kliegman RM, et al. Заболевания тромбоцитов и кровеносных сосудов. В: Учебник педиатрии Нельсона. 21-е изд. Эльзевир; 2020. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 27 апреля 2020 г.
3. Despotovic JM. Подходить к ребенку с необъяснимой тромбоцитопенией. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 27 апреля 2020 г.
4. Прути РК (заключение эксперта).Клиника Майо. 3 июня 2020 г.

Детская тромбоцитопения

Экстремальный реактивный тромбоцитоз у здорового 6-летнего ребенка

Тромбоцитоз определяется как количество тромбоцитов более чем на два стандартных отклонения выше верхнего предела нормальных значений (0,5 × 109 / л) .1,2 Это часто бывает случайно обнаружен в педиатрии. Мы представляем случай сильного тромбоцитоза у здорового ребенка.Мы описываем лечение, дифференциальный диагноз и осложнения, возникшие в процессе его развития.

Поступление в больницу: 6-летний мальчик обратился в отделение неотложной помощи с температурой в течение 12 дней, кашлем, болями в левом боку и астенией. У него не было никакой личной или семейной истории интересов. Его общее состояние было удовлетворительным, сатурация кислорода 92–93%, тахипноэ и левосторонняя базальная гиповентиляция. Кислородная терапия была инициирована через назальную канюлю, и было запрошено следующее: (a) общий анализ крови (CBC): гемоглобин 9.1 г / дл, лейкоциты 32 850 / мм3 (70% нейтрофилов) и тромбоциты 5 301 000 / мм3; (б) тест на коагуляцию: в норме; (c) биохимия: нормальная, C-реактивный белок 9,1 мг / дл и прокальцитонин 0,36 нг / мл; (d) рентгенограмма грудной клетки: левый базилярный инфильтрат и небольшой сопутствующий выпот, и (e) посев крови.

С предположительным диагнозом пневмония, он был госпитализирован с кислородной терапией и внутривенным введением амоксициллина / клавулановой кислоты (100 мг / кг / день). Тромбоцитоз был подтвержден и считался возможно реактивным.

Второй день госпитализации: в связи с увеличением плеврального выпота переведен. В принимающей больнице после еще одного сканирования грудной клетки сохранялось бдительное выжидание, и амоксициллин / клавулановая кислота были заменены внутривенным цефотаксимом (200 мг / кг / день). Кроме того, был проведен новый общий анализ крови и наблюдался повышенный тромбоцитоз. Сотрудники гематологической службы проконсультировались и порекомендовали провести дальнейшие диагностические тесты, которые были нормальными: (а) морфология красных кровяных телец; (b) исследование коагуляции с протеином C и антитромбином iii; (c) аутоиммунитет: антинуклеарные антитела, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и перинуклеарные антинейтрофильные антитела, ревматоидный фактор, сывороточные иммуноглобины, восстановление иммунной системы и (d) паранеопластические явления: альфа-фоэтопротеин и хорионический гонадотропин.

Третий день госпитализации: при повторном ультразвуковом сканировании в основании правого легкого обнаружено новое уплотнение с плевральным выпотом. Было решено не изменять лечение и подождать, чтобы увидеть, как развивается пациент.

Пятый день госпитализации: у больной появилась головная боль, более сильная боль в животе, усиление правого плеврального выпота и усиление тромбоцитоза. Было начато лечение аспирином (5 мг / кг / день), поскольку головная боль и боль в животе считались вазомоторными явлениями.Кларитромицин (10 мг / кг / день) был добавлен для лечения атипичных патогенов. Были проведены и другие дополнительные тесты, которые тоже были отрицательными: (а) анализы крови на Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydia trachomatis, Coxiella burnetii, вирус гриппа A и вирус гриппа; (b) полимеразная цепная реакция (ПЦР) для аденовируса, Mycoplasma pneumoniae и респираторно-синцитиального вируса; (c) антитела к Francisella tularensis, Legionella pneumophila серогруппы 1, иммуноглобин M (IgM) к Legionella pneumophila серогруппы 1 и цитомегаловирусу; (d) посев кала на аденовирус, ротавирус и фекальных паразитов; (д) скрытая кровь в стуле, калпротектин фекалий; (е) эхокардиограмма; (ж) компьютерная томография черепа (КТ) (в норме) и (з) КТ грудной клетки и брюшной полости (плевральный выпот и уплотнение без связанных образований).

Шестой день госпитализации: выпот дренирован, выделено 820 мл плевральной жидкости. Была обнаружена аденозиндезаминаза, не свидетельствующая о туберкулезе, анализ капсульного антигена пневмококка (BinaxNOW®) был отрицательным, без микроорганизмов в окраске по Граму и отрицательной окраске по Зильху-Нильсену. Анализ плевральной жидкости также включал посев на микобактерии, грибки и бактерии, ПЦР на микобактерии и исследование анатомической патологии.

Одновременно с дренажем плевры, аспирацией и биопсией костного мозга проводились вместе с гибкой волоконно-оптической бронхоскопией и бронхоальвеолярным лаважем.В анализе костного мозга была запрошена культура микобактерий, грибов и бактерий вместе с ПЦР на цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барра, в дополнение к генетическому тестированию гибридов JAK II и BCR-ABL. Анализ бронхоальвеолярного лаважа включал исследование анатомической патологии и культивирование микобактерий, грибов и бактерий, восстановление иммунитета, ПЦР на энтеровирус, риновирус, коронавирус, вирус парагриппа и вирусы гриппа A, B и C. Все эти тесты были нормальными или отрицательными.

Седьмой и восьмой дни госпитализации: плевральный выпот, жар и боли в животе уменьшились, лабораторные показатели нормализовались.

Девятый день госпитализации: в лабораторных исследованиях, проведенных перед удалением дренажа, было подтверждено повышенное количество тромбоцитов (7 283 000 / мм3). Было решено провести аферез тромбоцитов, чтобы избежать возможного тромбоза. С этой целью была канюлирована правая бедренная вена, и количество тромбоцитов было успешно уменьшено (2 252 000 / мм3).

Десятый день госпитализации: отек правой нижней конечности. Выявлен частичный тромбоз правой наружной подвздошной вены, и был назначен низкомолекулярный гепарин (НМГ) (20 мг / 12 ч).

Двенадцатый день госпитализации до выписки: без лихорадки, головной боли и болей в животе. Он показал постепенное снижение количества тромбоцитов и нормализацию кровотока в тромбированной зоне. Через 22 дня он был выписан на лечение аспирином (5 мг / кг / день) и профилактической дозой НМГ. Все проведенные тесты были отрицательными или нормальными. Первопричина тромбоцитоза была исключена, и считалось, что он связан с респираторной инфекцией без этиологического диагноза, из-за которой он был госпитализирован.

В настоящее время он находится на наблюдении в гематологической службе, количество тромбоцитов в норме без лечения.

Случайное обнаружение тромбоцитоза — обычное дело в педиатрии. Это всегда должно подтверждаться дополнительным клиническим анализом крови, поскольку существуют ситуации, которые могут вызвать ложное увеличение количества тромбоцитов (смешанная криоглобулинемия или клеточный лизис) .1,4,5

Описаны четыре степени тромбоцитоза: легкая ( 500 000–700 000 / мм3), умеренные (700 000–900 000 / мм3), тяжелые (> 900 000 / мм3) и экстремальные или массивные (> 1 000 000 / мм3).2,6 Целью должно быть стабилизация и лечение пациента, чтобы впоследствии определить, является ли тромбоцитоз вторичным (таблица 1) или первичным или клональным. В этом отношении целенаправленный сбор анамнеза (таблица 2), правильная интерпретация диагностических тестов (таблица 3) и тщательное физическое обследование (исключающее наличие висцеромегалии или аденопатии) сразу после госпитализации помогают направлять диагностика.1,3,4

Дифференциальный диагноз необходимо ставить поэтапно, основываясь на признаках и симптомах пациента.3 Указанные диагностические тесты — это те, которые предоставляют полезную информацию с соответствующим соотношением риска и пользы. Принимая во внимание наиболее распространенные причины тромбоцитоза в детстве, можно рассмотреть следующие тесты: (а) посев стерильных биологических жидкостей, анализы крови и методы молекулярной биологии на вирусы, бактерии и паразиты; (b) исключить анемию любой причины, изменения морфологии эритроцитов и нарушения свертывания крови; (c) учитывать аутоиммунные заболевания; (d) выполнить визуализационные тесты, направленные на исключение новообразований, висцеромегалии, аденопатии и болезни Кавасаки (эхокардиограмма), и (e) оценить необходимость проведения аспирации и биопсии костного мозга.1–4,6

У большинства пациентов симптомы отсутствуют. Независимо от причины тромбоцитоза высокое количество тромбоцитов может быть связано с вазомоторными явлениями (головная боль, визуальные симптомы, тошнота, боль в груди, дизестезия, афазия, дизартрия, головокружение, нестабильность, дрожь или эритромелалгия), тромботическими явлениями или геморрагическими осложнениями (Таблица 4) .1,5 Вазомоторные явления возникают в результате внутрисосудистой активации тромбоцитов. Обычно реактивный тромбоцитоз не влечет за собой повышенного риска тромбоэмболических событий или геморрагических осложнений.7 С другой стороны, при первичных формах эта активация симптоматична у 25–40% пациентов. 2,5 У нашего пациента эпизоды головной боли и боли в животе могли быть связаны с сильным тромбоцитозом.

Начало любого лечения спорно. Аспирин кажется наиболее подходящим лекарством. Он подавляет выработку тромбоксана А2, уменьшая активацию тромбоцитов, но без снижения риска тромбоза. Также не ясно, показан ли профилактический антикоагулянт (НМГ) даже при сильном тромбоцитозе у бессимптомных детей.1,2,6 Ее следует рассматривать в индивидуальном порядке у пациентов с другими ассоциированными протромботическими факторами, такими как талассемия, снижение уровня протеина C или антитромбина iii или наличие центрального венозного катетера.1 Циторедуктивная терапия любого вида (лекарства или аферез тромбоцитов) не рекомендуется пациентам с низким риском тромбоза, но может рассматриваться, когда симптомы оказываются невосприимчивыми, несмотря на соответствующее лечение (Таблица 3) .1,3 В нашем случае лечение аспирином привело к умеренному улучшению клинических показателей пациента. состояние, а аферез тромбоцитов, учитывая большое количество тромбоцитов и их состояние активации, мог привести к тромбозу наружной подвздошной вены.

Подводя итог, мы здесь представляем случай массивного тромбоцитоза, вторичного по отношению к вероятной респираторной инфекции.6 Целью должно быть лечение основной инфекции и исключение основной причины тромбоцитоза.3,4,7 Помимо противомикробных препаратов, в основном лечение будет состоять из поддерживающих мероприятий. Для начала лечения аспирином необходимо контролировать появление вазомоторных явлений. В случае таких осложнений, как кровотечение или тромбоз, будет проведен острый аферез тромбоцитов, чтобы добиться быстрого уменьшения количества тромбоцитов.1

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Заболевания тромбоцитов (педиатрические) | ColumbiaDoctors

Что такое тромбоциты?

Тромбоциты — это часть крови, основная задача которой — останавливать кровотечение путем слипания и закупоривания повреждений кровеносных сосудов, например, от порезов. Чрезмерное кровотечение, которое начинается без какой-либо известной причины и не прекращается в течение обычного периода времени, может указывать на то, что с тромбоцитами в организме что-то не так.

Аномальное кровотечение из-за нарушений тромбоцитов может быть вызвано недостаточным количеством тромбоцитов, тромбоцитами, которые не функционируют должным образом, или слишком большим количеством тромбоцитов. Нормальное количество тромбоцитов в крови составляет от 150 000 до 400 000 на кубический миллиметр.

• Низкое количество тромбоцитов называется тромбоцитопенией и вызвано либо недостаточным производством тромбоцитов в организме, либо нарушением, при котором большое количество тромбоцитов разрушается иммунной системой организма.Тромбоцитопения также может быть вызвана некоторыми лекарствами или несоответствием тромбоцитов новорожденного и тромбоцитов его матери.
• Высокое количество тромбоцитов — это тромбоцитоз , который либо передается с рождения, либо вызван каким-либо заболеванием, например раком, которое не позволяет организму контролировать количество производимых тромбоцитов.
• Если тромбоциты просто не работают должным образом, это называется тромбоцитопатией . Нарушение функции тромбоцитов иногда может существовать с рождения, но часто вызвано приемом лекарств, таких как аспирин и противовоспалительные препараты.

Кровотечение тромбоцитов определяется кровотечением в кожу, которое вызывает пурпурное пятно, определяемое его размером: петехии (маленькие красные или пурпурные точки на коже), пурпура (пятна среднего размера на коже), экхимозы (большие участки изменение цвета или синяки). Кровотечение может происходить в других частях тела, таких как слизистые оболочки, десны, кровотечение из носа и желудочно-кишечного тракта.

Наш подход к заболеваниям тромбоцитов

Наиболее частым заболеванием тромбоцитов у детей и подростков является иммунная тромбоцитопения (ИТП, также называемая идиопатической тромбоцитопенией).ИТП — это состояние, при котором иммунная система атакует тромбоциты. Симптомы включают пятна небольшого или среднего размера (петехии и пурпура), указывающие на место кровотечения.

В легких случаях ИТП не требуется никакого лечения, кроме тщательного наблюдения со стороны врача. Однако, если количество тромбоцитов становится очень низким или кровотечение является значительным, ваш лечащий врач может начать немедленное лечение кортикостероидами, внутривенным иммуноглобулином или анти-D иммуноглобулином (оба из которых влияют на иммунную систему и их взаимодействие с тромбоцитами) или иммунодепрессантами. которые снижают вероятность атаки иммунной системы.

Если эти методы лечения не позволяют контролировать ИТП, врач может порекомендовать спленэктомию, то есть хирургическое удаление селезенки.

Неонатальный тромбоцитоз в результате использования матерью ненаркотических антишизофренических препаратов во время беременности

Быстрое реагирование

Письма о следующих статьях были недавно опубликованы в виде быстрых ответов на веб-сайте ADC. Чтобы прочитать эти письма, посетите www.archdischild.com и нажмите «читать быстрые ответы»:

Лечение дексаметазоном и церебральный паралич. P O D Pharoah. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 140.

Синдром отмены пароксетина у новорожденных. J A Stiskal, N Kulin, G Koren, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 134–5.

Пульсоксиметрия, тяжелая ретинопатия и исход в один год у детей до 28 недель беременности. W Tin, D. W. A. ​​Milligan, P Pennefather, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 106–10.

Неонатальный менингит в Англии и Уэльсе: 10 лет спустя. D. E Holt, S. Halket, J de Louvois, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 85–9.

Изучение влияния матери на уровень железа у плода в срок с использованием рецепторов трансферрина пуповинной крови. D. G Sweet, G. Savage, T. R. J. Tubman, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 40–3.

Мусульманские обычаи рождения. A R Gatrad, A Sheikh. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84 : 6–8.

Погоня за гипонатриемией у недоношенных детей. S Manzar. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83 : 160.

Нормобласты большие для детей гестационного возраста. S Dollberg, R Marom, F B Mimouni, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83 : 148–9.

Практическое ведение гиперинсулинизма в младенчестве. A Aynsley-Green, K Hussain, J Hall, et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82 : 98–107.

Если вы хотите опубликовать электронный ответ на эти или любые другие статьи, опубликованные в журнале, перейдите на веб-сайт, перейдите к статье, которая вас интересует, и нажмите «eLetters: Отправить ответ на эту статью» в поле в правом верхнем углу.