Наркоз в педиатрии – Регионарная анестезия в педиатрии | Медицинская энциклопедия

Анестезия в педиатрии: практические рекомендации

Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на глу­боком понимании основных вопросов педиатрии (обсуждавшихся выше). Хирургические вмешательства у новорожденных и большинство операций у детей должны выполняться в специализированных центрах.

Проблемы

1. Размеры. Требуется различное специальное оборудование, например для детей до 20 кг, — специальная дыхательная аппаратура. Для анес­тезиолога, не имеющего постоянной педиатри­ческой практики, такое оборудование может ока­заться незнакомым.

2. Метаболизм. Высокий по сравнению со взрос­лыми уровень метаболизма и физиологическая неразвитость системы дыхания у ребенка увели­чивают вероятность десатурации и (что чаще) ги­поксии.

3. Механизмы регуляции гомеостаза. Многие из них недостаточно развиты, чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям (на­пример, при гипотермии, гипогликемии и др.).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предоперационная   оценка   новорожденного предполагает контакт с его родителями. Им не­обходимо объяснить план лечения, можно даже предложить им присутствовать во время индук­ции в наркоз. Многие дети испытывают страх при разлучении с родителями, переживают раз­луку так же, как боль или смерть.

Включение в премедикацию атропина у детей до 1 года позволяет исключить орофарингеальную гиперсекрецию и снизить вероятность раз­вития брадиаритмии. Детям более старшего воз­раста можно назначить седативные препараты и анальгетики.

Локальное аппликационное использование местных анестетиков (кремы) позволяет значи­тельно уменьшить боль при венепункции.

Проведение анестезии

Перед проведением анестезии необходимо заблаговременно подсчитать дозы препаратов, кото­рые могут потребоваться в неотложной ситуации. Следует определить объем крови ребенка; допускается операционная кровопотеря до 10 % ОЦК, при превышении которой обязательна трансфузионная коррекция. Можно использо­вать индукцию как ингаляционными, так и внут­ривенными анестетиками, но до начала операции должен быть обеспечен сосудистый доступ.

Интубация в сознании выполняется только у новорожденных и только по специальным пока­заниям, например таким, как трахеопищеводная фистула.

Для снижения периоперационной потребнос­ти в опиоидах целесообразно проведение комби­нированной (общей с регионарной или местной инфильтрационной) анестезии.

Мониторинг дыхания и сердечных тонов про­водится с помощью прекардиального или пище­водного стетоскопа. Контроль температуры осу­ществляется с носоглотки, пищевода или с термо­датчика, установленного в прямой кишке. В свя­зи с особенностью дыхания (частое, с малым ды­хательным объемом) необходим анализ выдыхае­мых газов; их забор проводится из интубационной трубки несколько раз для сравнения.

Используются эндотрахеальные трубки без манжетки; при вентиляции можно определить не­которую утечку дыхательной смеси. За счет этого в послеоперационный период снижается вероят­ность развития постинтубационного стридора. Проводится строгий контроль за фиксацией труб­ки и ее коннекторов. При проведении интубаци­онной трубки и ее смещении во время ИВЛ воз­можны травма дыхательных путей, а также пере­гиб трубки или ненамеренная интубация одного из бронхов. Дети с массой тела более 20 кг в спе­циальном дыхательном оборудовании не нужда­ются. У детей раннего возраста, особенно у ново­рожденных и грудных, необходимо применение дыхательных систем с пониженным сопротивле­нием газотоку и мертвым пространством. Одним из таких типов систем является модифицирован­ная Jackson— Rees Т-образная система, в которой отсутствуют клапаны и создается пониженное со­противление. Для проведения вентиляции с поло­жительным давлением необходима подача свеже­го газа около 200 мл/кг с минимальным газото­ком 3 л/мин. При спонтанном дыхании подача свежего газа должна втрое превышать расчетную минутную вентиляцию. Минутная вентиляция со­ставляет примерно 100 мл/кг + 1 л. Недостатками этой системы являются трудности в фильтра­ции механических примесей из газа, его подогрев и увлажнение.

Обеспечивается постоянный контроль под­держиваемой температуры и влажности. Темпе­ратура в операционной должна быть повышена; ребенок укутывается в теплые, подбитые ватой пеленки. Особенно важно, чтобы прикрытой была голова. Очень маленькие дети обогревают­ся теплом от источников излучения. Пациент по­мещается на водяной матрац с регулируемой температурой воды. Хирургические жидкости для обработки кожи, полоскания и промывания внутренних полостей должны быть подогреты­ми. Инфузионные растворы вливают, предвари­тельно пропуская их через подогревающие уст­ройства. В дыхательный контур могут быть встроены датчики, определяющие температуру и влажность дыхательной смеси, однако это созда­ет дополнительное мертвое пространство.

Для точной оценки гидробаланса ведется под­счет веса салфеток и тампонов с кровью. По раз­нице их веса в использованном виде и в стериль­ном состоянии быстро оценивается кровопотеря. Инфузия во время операции должна быть рас­считана с учетом исходного состояния гидрата­ции, предоперационного голодания, интраоперационных потерь и послеоперационных потреб­ностей. Детям до 1 года в инфузию включают растворы кристаллоидов с низким содержанием солей, так как учитывается еще недостаточная развитость выделительной функции почек.

К концу операции восстанавливается мышеч­ный тонус, и при пробуждении ребенок экстубируется.

Послеоперационный До восстановления исходного уровня сознания период ребенок получает ингаляцию кислорода, после че­го переводится в палату к родителям. Энтеральное питание следует начать как можно раньше.

Используемые формулы

Для определения размера эндотрахеальной труб­ки у детей до 1 года существует специальная таб­лица.

Возраст, мес Внутренний диаметр, мм Длина, см
0-3 3, 0-3, 5 10
3-6 3, 5 11
6-12 4, 0 12

Размер трубки (мм) после года = возраст/4 +4, 0

Длина трубки (см) = возраст/2 +12

Масса тела при рождении (доношенного ребенка) = 3 — 4 кг

Масса тела ребенка 1—8 лет = 2 х возраст + 8 (кг)

Масса тела ребенка старше 9 лет = 3 х возраст (кг)

Ключевые вопросы:

Оставьте отзыв

Ссылка на эту страницу:
http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/

Ссылка на эту страницу для форумов:
[URL=»http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/»]Анестезия в педиатрии: практические рекомендации[/URL]

Ссылка на эту страницу в формате HTML:
<a href=»http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/»>Анестезия в педиатрии: практические рекомендации</a>

anesteziologiya.com

Виды анестезии в педиатрии

В данной статье рассматриваются основные положения относительно применения общей анестезии в педиатрии, её видах и их краткой характеристики.

В любой операции, включающей в себя инвазивные процедуры, используется анестезия, ведь она является неотъемлемой частью сохранения жизни пациента, так как при её применения сознание пациента «выключается» на время операции, что позволяет безопасно и безболезненно для пациента провести необходимые для него процедуры. Но что же такое анестезия?

Анестезия — комплекс мероприятий, направленный на временное выведение пациента из сознания и отключения его чувствительности для проведения манипуляций инвазивного характера.

Анестезия имеет определённые компоненты, которые в совокупности дают желаемый эффект:

Компоненты анестезии[1 с. 46]:

  • Выключение сознания
  • Аналгезия
  • Нейровегетативная защита
  • Миорелаксация
  • Поддержание адекватного газообмена
  • Поддержание адекватного кровообращения
  • Поддержание адекватного метаболизма
  • Мониторинг жизненно важных функций

Анестезия в педиатрии[1 с.73]

В педиатрии анестезия используется с поправкой на некоторые анатомо-физиологические особенности детского организма:

Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности детского организма

Особенности

Значение

Низкая растяжимость лёгких

Необходимость использования высокого давления

Узкие дыхательные пути

Высокое сопротивление

Отсутствие пор Кона (до 2-х лет) и каналов Ламберта (до 7-и лет)

Невозможность коллатеральной вентиляции

Диаметр альвеол в 3-5 раз меньше чем у взрослых

Выше вероятность коллапса

Открытые фетальные коммуникации

Шунтирование справа-налево (гипоксемия) или слева направо (ФАП)

Для недоношенных и новорожденных пациентов существуют отдельные критерия проведения анестезии:

  • Транспортировка в кувезе
  • Температура в операционной 28-32оС
  • Мониторинг температуры
  • Согревающий матрац
  • Шапочка и носки
  • Термоизоляционные пакеты на конечности
  • Непромокаемое хирургическое бельё
  • Подогрев
    • Дыхательной смеси
    • Растворов для полостей
    • Инфузионных средств

Существует два основных способа проведения анестезии — внутривенное введение анестетика и ингаляционное введение.

Приоритет отдаётся внутривенной анестезии (ВА), так как таким способом достигается эффективная и безопасная для больного общая анестезия. Но в педиатрии чаще используется ингаляционная анестезия.

Проводя внутривенную анестезию, мы подвергаем пациента и персонал операционной меньшей интоксикации, что играет большую роль. Внутривенный способ наркоза имеет преимущество в удобстве, простоте и более лёгком дозировании и управлении анестезией.

Но у внутривенной анестезии есть ряд недостатков:

  • Венозный доступ
  • Высокая анальгетическая активность не даёт глубокой анестезии
  • Медленное пробуждение пациента
  • Применение опиоидов способствует долгому восстановлению функций желудочно-кишечного тракта
  • Выведение анестетика зависит от состояния печени и почек

Ингаляционная анестезия (ИА) на данный момент имеет широкое применение в педиатрии, так как это более безопасно для пациента. ИА, как и ВА имеет как ряд преимуществ, так и ряд недостатков.

Преимуществами ИА:

  • Введение пациента в более глубокий наркоз
  • Быстрое пробуждение пациента
  • Не нарушается целостность кожных покровов
  • Выведение анестетика при ИА производится дыхательной системой
  • Высокая управляемость глубиной наркоза
  • Управление газообменом

Недостатки ИА:

  • Высокая интоксикация как пациента, так и персонала операционной
  • Есть вероятность неправильной дозировки анестетика
  • Дорогостоящее оборудование
  • Оборудование требует правильной обработки
  • Неправильно обработанное оборудование может стать источником внутрибольничной инфекции

Осложнения после анестезии могут быть различные и зависит это от возраста

[2 с. 95]:

  • Бессонница
  • Нарушение слуха и речи
  • Нарушение памяти
  • Галлюцинации
  • Головные боли

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что анестезия в педиатрии имеет определённые особенности, а виды анестезии кардинально отличаются друг от друга и имеют как преимущества, так и недостатки.

novainfo.ru

Условия проведения анестезии в педиатрии. Позиция AAP

В журнале Pediatrics были опубликованы онлайн новые рекомендации Американской педиатрической академии (AAP), посвященные ключевым аспектам условий проведения анестезии в периоперационном периоде и призванные оптимизировать работу анестезиологической службы и снизить риск нежелательных явлений. 

Под условиями проведения периоперационной анестезии в педиатрии понимают ту часть педиатрического лечебного учреждения, в которой происходит подготовка пациента к проведению анестезии, сама анестезия и восстановление пациента после хирургического вмешательства или в которой проводится анестезиологическое пособие при нехирургических процедурах. 

У младенцев в возрасте между первым месяцем жизни и 1 годом риск связанной с анестезией остановки сердца примерно в четыре раза выше, чем у детей между 1 годом и 18 годами, а у новорожденных детей младше 1 месяца риск остановки сердца в шесть раз выше, чем у более старших детей первого года жизни.

Важные аспекты условий проведения анестезии включают объем навыков и опыт всей медицинской команды, ресурсы (человеческие и структурные), которые направлены на обеспечение медицинского и психосоциального благополучия младенцев и более старших детей в периоперационном периоде и особые педиатрические техники обеспечения проходимости дыхательных путей, инфузионной терапии, регулирования температуры тела, постановки сосудистых катетеров, кардиореспираторного мониторинга и обезболивания.

В документе приведены следующие конкретные рекомендации:

  • Педиатрические учреждения должны располагать письменными протоколами распределения по категориям хирургических, диагностических и терапевтических процедур у детей, которые требуют плановой или экстренной анестезии с указанием минимального числа пациентов в каждой из категорий, которое необходимо для сохранения качества работы.
  • Категории риска должны учитывать возраст, необходимость интенсивной терапии после вмешательства и особые анестезиологические риски, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
  • Анестезиологическая помощь детям должна оказываться или контролироваться анестезиологами, которые закончили аккредитованную резидентуру по анестезиологии, имеют лицензию на практику в этом учреждении и ведут не меньше, чем оговоренное выше необходимое минимальное число пациентов. 
  • Анестезиологи, оказывающие помощь пациентам высокого риска, должны быть также выпускниками аспирантуры по педиатрической анестезиологии, признанной Аккредитационным советом по последипломному медицинскому образованию США, или закончить эквивалентную программу обучения.
  • Учреждения должны иметь протоколы, позволяющие эффективно контролировать у детей болевой синдром во время периоперативной анестезии, при этом при наличии соответствующих показаний и достаточного опыта поощряется применение регионарной анестезии.
  • Для педиатрических пациентов и членов их семей должны быть выделены отдельная предоперационная или зона в общем отделении.
  • Необходимое оборудование должно быть адекватным возрасту и подходить по размеру. Оно должно включать реанимационную тележку; инструменты для оценки когнитивных функций; 20% липидную эмульсию для экстренного лечения системной токсичности местных анестетиков при регионарных блокадах, наборы для поддержания проходимости дыхательных путей, отдельную, полностью укомплектованную тележку с оборудованием для «сложных дыхательных путей», устройства для регуляции температуры, педиатрические устройства для инфузионной терапии, оборудование для неинвазивного мониторинга и т.д. 
  • Медицинские сестры и технический персонал должны быть обучены и иметь опыт работы как в обычных, так и в неотложных ситуациях при лечении детей в периоперационном периоде.
  • Специалисты по детскому развитию могут помочь подготовить ребенка к их эмоциональным и поведенческим реакциям на опыт оперативного лечения.
  • Клиническая лаборатория и радиологическая служба должны быть доступны круглосуточно.
  • Учреждения, в которых проводятся хирургические вмешательства у детей с необходимостью послеоперационной интенсивной терапии, должны иметь отдельные и соответствующие возрасту отделения интенсивной терапии. Которые соответствуют стандартам штата и федеральным стандартам для таких отделений.
  • Учреждения должны иметь действующие договоры о переводе пациентов в другие учреждения на случай возникновения каких-то редких и неожиданных осложнений.

medspecial.ru

Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

19.1. Особенности анестезии у детей

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная — 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме — затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

studfiles.net

«Наркоз в детской практике»

Интервью с заведующим отделением анестезиологии-реанимации НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева, к.м.н. Антоном Сергеевичем Гороховым
— Когда встает вопрос о необходимости анестезии у детей?
Всегда при оперативных вмешательствах и, практически всегда, при поведении лечебно-диагностических мероприятиях, которые могут повлечь возникновение болевых ощущений, психологической травмы или при выраженной ажитации пациента (гастроскопия, МРТ-исследование и т.п. — порой даже запись ЭКГ).

— Есть ли противопоказания к проведению анестезии?
Абсолютных противопоказаний для оказания анестезиологического пособия нет. Речь всегда идет о соотношении рисков — риска анестезии над рисками операции/манипуляции.
Пример: при острой респираторно-вирусной инфекции плановое проведение МРТ-исследования в условиях медикаментозного сна чревато дыхательными осложнениями и последующим усилением воспалительного процесса. Поэтому рекомендуется перенести исследование на пару недель и как только острый процесс будет завершен – добро пожаловать.
Однако при срочной ситуации риски, связанные с невыполнением того же исследования, превышают вышеуказанные последствия и анестезия будет проведена.

— Насколько вредна анестезия и как часто ею можно пользоваться?
Начнем с того, что анестезию проводят не ради нее самой, а для решения конкретных медицинских проблем. Говорить о вреде современной анестезии, грамотно проводимой в течение 30 минут или 4 часов, особо не приходится. Соответственно, и частота ее применения не должна вызывать беспокойство при действительной ее необходимости.

— Какие методы являются современными и что применяется в НИКИ педиатрии?
В России современные виды анестезий распространены достаточно широко. В детской практике является актуальным применение ингаляционных (газовых) анестетиков на начальных этапах наркоза. Это позволяет ускорить процесс (засыпание наступает за 20-30 секунд), избежать болевого воздействия и психологической травмы при обеспечении внутривенного введения препаратов для анестезии. Уже после того, как ребенок заснет, ему выполняется венозный доступ, куда вводятся дополнительные лекарственные средства. Для поддержания анестезии используют ингаляционные, внутривенные анестетики или их рациональное сочетание, обеспечивающее минимальный риск развития побочных эффектов.

— Какие побочные проявления общей анестезии?
Чаще всего это головная боль, головокружение, тошнота, рвота, перевозбуждение/сонливость. Эти проблемы возникают далеко не всегда и решаются по-разному, в зависимости от возможных причин их развития в каждом конкретном случае.

-Что важно при подготовке к анестезии?
Четко выполнять рекомендации врача-анестезиолога, не стесняясь задавать интересующие вопросы. Важно предоставить врачу требуемое количество информации по заболеванию и пациенту (анализы, выписки и т.д.). Режимы питания, приема лекарств, гигиены и т.п. решаются индивидуально.

-Как вести себя после общей анестезии?
При кратковременных и малотравматичных вмешательствах современные анестетики прекращают свое действие в течение 5-15 минут. Основной задачей для родителей является соблюдение ребенком времени приема жидкости и пищи, оговоренного с анестезиологом. Обязательно уточнить  место и время пребывания ребенка, нюансы приема обезболивающих препаратов и постельного режима.
 
Беседовала Марина Кудрявцева

www.pedklin.ru

Общий наркоз и местная анестезия: вся правда о детском обезболивании

Немного истории: когда появился наркоз?

Представьте ситуацию: пациенту нужно провести операцию, а обезболивания как такового не существует. У больного, скажем, аппендицит, перелом со смещением или обычный поверхностный абсцесс, который нужно раскрыть и почистить. А обезболивания нет! Можете представить себя на месте такого пациента? Не хотелось бы, правда?

Но взрослый пациент, по крайней мере, может стиснуть зубы и терпеть (если другого выхода не существует). А ребенок — ни в коем случае. И поэтому совсем не пафосно сказать, что введение наркоза привело к настоящей революции в медицине и дало серьезный толчок для развития хирургии и других смежных дисциплин.

Чего только не придумывали когда-то врачи, чтобы все-таки выполнить хирургическое вмешательство: поили алкоголем и различными наркотическими зельями, привязывали крепкими веревками, вставляли в рот кляп, пробовали применять гипноз и чары, били по затылку специальным молотком, чтобы «вырубить» пациента на некоторое время… И порой это действительно помогало. В других случаях — отправляло пациента на тот свет еще до начала вмешательства. Но другого выхода не было.

Осчастливил же человечество Томас Мортон: 16 октября 1846 он впервые публично провел успешный наркоз во время операции. И это изменило ход истории. Появилась новая наука — анестезиология, которая быстро развивалась и на сегодняшний день имеет огромные наработки.

О местном «наркозе»

На самом деле, местного «наркоза» не существует. Наркоз бывает только общим. Местными могут быть обезболивание или анестезия. Это если говорить о терминологии. А если о детстве: почти все операции детям выполняются под наркозом, и не стоит просить врача о местном обезболивании для ребенка. Да, обезболить местно можно и ребенку вовсе не будет больно. Но тот стресс, который он получит от увиденного, приведет к худшим последствиям.

Кроме того, ребенок не будет лежать неподвижно на операционном столе, если он будет в сознании. И поэтому в педиатрии существует закон: ребенок не должен присутствовать на своей операции.

Анестезиолог позаботится о выполнении 3 основных задач, кроме многих других: ребенку не будет болеть, он не получит стресс, его вегетативные (автоматические) функции (работа сердца, дыхания, нервной системы и т.д.) также не получат чрезмерной импульсации из-за травмы и все жизненные показатели не будут прыгать.

Об удалении аденоидов под местным обезболиванием

Учитывая вышесказанное нужно понимать, что детям не рекомендуется проводить без наркоза даже небольшие хирургические вмешательства. И это касается также аденоидов. Местное обезболивание полностью устранит боль, но ребенка в сознании заберут от мамы, зафиксируют (считайте привяжут) и он будет видеть хирурга, работающего специальными инструментами в его ротовой полости. Все это может иметь очень негативные психологические последствия в будущем.

Собственно боль тяжело переносится в данный момент времени, но относительно легко забывается и не создает проблем в будущем.

Читать также: Аденоиды: оставлять или удалять? 

В свою очередь, стресс можно не заметить сначала, но проявиться он через несколько месяцев или даже лет. Я часто общаюсь с родителями, которые приводят своих детей в нашу больницу на такие операции. И они до сих пор с ужасом рассказывают о таком своем опыте в детстве, хотя с тех пор прошло более 20-30 лет. В связи с этим лучше проводить в медикаментозном сне даже такие неприятные процедуры, как ФГДС, колоноскопия и др. Также это касается лечения зубов детям. Хотя здесь коллеги-стоматологи во многих случаях научились устранять стресс различными детскими забавами и относительно успешно обходятся без наркоза.

Однако, во многих случаях не помогают ни забавы, ни мультики. Легкий медикаментозный сон поможет ребенку поспать, полечиться и в хорошем настроении поехать домой.

О МРТ или КТ-обследованиях детей под наркозом

В абсолютном большинстве КТ или МРТ томографы работают скрыто и такие обследования стоят дорого. Чтобы получить качественный снимок, пациент во время обследования должен лежать неподвижно. Иначе, изображение получится некачественным, будет весьма сложно поставить правильный диагноз, а деньги за визит вы все равно заплатите. И если КТ-обследование длится в среднем 3-5 мин, то МРТ — не менее 20 мин. Ребенок дошкольного возраста или с заболеваниями ЦНС так долго и неподвижно лежать просто не может. На помощь приходит медикаментозный сон. Однако, это едва ли не самый большой страх родителей перед тем, как согласиться на снимок. Но бояться не стоит.

Читать также: Кариес у ребенка: лечение, профилактика и уход за зубами …

Потому что то, что мы делаем во время такого обследования, с научной точки зрения не является наркозом, а лишь седацией. То есть доза и количество препаратов значительно меньше, чем во время операции,  потому что здесь мы выключаем лишь сознание. Ребенок спит, но все его рефлексы работают. Даже болевая чувствительность сохраняется. Вводятся препараты краткосрочного действия: они быстро и полностью выводятся из организма. Ребенок просыпается  сразу после обследования и уже через несколько часов ведет привычный образ жизни.

О вреде наркоза для детей

Процедура наркоза уже имеет целую историю мифов, предрассудков и неоправданных страхов. Но серьезные научные исследования свидетельствуют о том, что общее обезболивание безопасно для детей.

Некоторые пациенты или их родители отмечают после длительного наркоза временные перепады настроения, лабильность психики, незначительное ухудшение памяти и рассеянность. Но все эти побочные действия проходят в течение нескольких дней или недель (в отдельных случаях).

Таким образом, наркоз оказывает более щадящее действие на организм, чем стресс, полученный в результате хирургического вмешательства.

О различных видах наркоза

На сегодняшний день есть много способов провести обезболивание детям, даже если они имеют различные сопутствующие заболевания. Наркоз можно комбинировать с местным обезболиванием, проводить регионарную анестезию и т.п.

Есть целый ряд препаратов, которые можно использовать во время наркоза. Они отличаются своим действием и ценой. Иногда родители просят сделать для ребенка «лучший» наркоз, не осознавая при этом, что они хотят получить в результате. Так вот, все официальные препараты дают возможность анестезиологу провести наркоз и обеспечить ребенку адекватное обезболивание.

Но дорогие современные препараты быстрее выводятся из организма и имеют меньше побочных действий. Если говорить поверхностно, то в большинстве случаев после такого наркоза ребенок быстрее просыпается, не ощущает галлюцинаций, быстрее начинает пить и есть и быстрее возвращается к активному образу жизни. Но не всегда можно использовать такие препараты. Только анестезиолог может правильно подобрать лекарства, количество и дозу введенных препаратов.

О врачах-анестезиологах

Во многих развитых странах мира анестезиологи являются одними из самых высокооплачиваемых врачей, а в США эта профессия на первом месте по заработной плате среди всех профессий. Фактически, это наиболее интеллектуальная врачебная специальность.

В Украине такие специалисты готовят пациентов к операции, обеспечивают наркоз и уход в раннем послеоперационном периоде. Кроме этого, анестезиологи проводят интенсивную терапию для всех больных, что лечатся в реанимации. И если любой узкий специалист занимается патологиями одного или нескольких видов, анестезиолог должен ориентироваться во всех.

Если в любом отделении больницы пациенту становится хуже, зовут анестезиолога. Если скорая помощь привозить в больницу тяжелобольного, первым его встречает анестезиолог.

Читать также: Как оперируют детей в Израиле. Реальный опыт мамы

Если врачи из роддома встречают детей, что приходят в этот мир, то анестезиологам приходится иногда провожать их в мир иной. И все из-за того, что работают они с самыми тяжелыми больными.

О «пришел, дал укол и ушел»

Очень часто люди думают так о работе анестезиолога в операционной. Но на самом деле наркоз для врача — это искусство. Каждый врач имеет свой стиль в проведении наркоза. Во время общего обезболивания вводится много разных препаратов. Имеет значение не только их доза, но и последовательность и порядок введения.

Во время наркоза бывают кровопотери, меняется артериальное давление, дыхание, появляются аллергические реакции, другие непредвиденные побочные эффекты и осложнения. И задача анестезиолога — удержать все в порядке, не допустить разбалансировки и катастрофы. 

От работы анестезиолога многое зависит: как хорошо ребенок выйдет из наркоза, как пройдет его послеоперационной период. Чаще всего пациенты много узнают о своем хирурге перед тем, как ему довериться, но совсем ничего не знают о своем анестезиологе.

Выводы

На сегодняшний день развитие медицины и анестезиологии, в частности, позволяет выполнить любое хирургическое вмешательство, неприятную процедуру и манипуляцию абсолютно без боли и без стрессов. Это безопасно и не имеет отдаленных негативных последствий. Но очень важно доверять врачам, с которыми вам нужно работать.

Вы можете узнать многое освоих врачах через отзывы других пациентов. Вы можете прийти, пообщаться и задать все необходимые вопросы врачу перед тем, как согласиться на сотрудничество с ним. Закон позволяет выбрать больницу и врача, который будет проводить хирургическое вмешательство и врача, который обеспечит анестезию. Доверие позволит вам быть более спокойными, и эти дни пройдут легче, без значительного стресса и морального переутомления.

Читать также: Ребенок боится врачей после операции


 

 

 

 

 

 

Наш автор и консультант:

Павел Силковский,

детский врач-анестезиолог,

обласная детская больница, г. Ровно

 

 


Фото: depositphotos.com

tvoymalysh.com.ua

Индукция анестезии в педиатрической практике

 

 

Говоря в общих чертах, для индукции анестезии в педиатрической практике используются те же анестетики, что и у взрослых пациентов. Тем не менее, по сравнению со взрослыми, существуют немаловажные и характерные для детей отличия фармакологических свойств препаратов. Кроме этого, могут возникать технические сложности, связанные с небольшим размером тела, а также физиологическими и поведенческими реакциями, причина которых незрелость органов и систем. Эти факторы делают индукцию в педиатрической практике более рискованным этапом анестезии.

Существует несколько методов индукции анестезии в педиатрии:

  • Ингаляционная индукция основана на вдыхании газовой смеси, содержащей ингаляционный анестетик. Цель ингаляции анестетика — утрата сознания. 
  • При внутривенной индукции анестетик вводится в венозное русло, также до наступления анестезии.
  • К прочим методам относятся те, при которых анестетик назначается, минуя внутривенный путь введения: в основном, перорально, ректально или внутримышечно.

 

Фармакология препаратов для внутривенной анестезии в педиатрии

 

Тиопентал натрия

Введенный в клиническую практику с 1930 года этот барбитурат и по сей день остается препаратом выбора для внутривенной индукции. К распространенным синонимам относятся пентотал и нембутал. Тиопентал представляет собой порошок желтого цвета, смешанный с карбонатом натрия. Перед использованием препарат разводят водой для инъекций. Концентрация раствора имеет большое значение, отсутствие боли при введении возможно, если она не превышает 2,5% (менее 25 мг/мл). При внесосудистом введении возможно развитие некроза тканей, особенно при использовании концентрированных растворов. Индукционная доза тиопентала у взрослых составляет 4-6 мг/кг и 5-7 мг/кг у детей. Индукция анестезии протекает быстро и, как правило, сопровождается минимальным возбуждением, которое может проявляться непроизвольными движениями и икотой. Тиопентал связывается с белками плазмы и является высоко жирорастворимым соединением. Его эффект на ЦНС и потеря сознания прекращаются за счет перераспределения препарата, сознание восстанавливается в среднем через 5 минут после введения однократной индукционной дозы. При повторном введении пробуждение может заметно замедляться. Тиопентал метаболизируется в печени, но активность этого процесса не является определяющей в продолжительности действия препарата. Действие тиопентала у детей несколько отличается от взрослой популяции. Индукционная доза препарата в целом выше. Время полувыведения снижено, что говорит о том, что при использовании в педиатрической практике тиопентал чаще приводит к замедленному пробуждению («зависанию»), по сравнению с использованием у взрослых. Введение препарата ведет к быстрому наступлению анестезии, что сопровождается короткой дыхательной паузой, которая, однако, редко длится более нескольких секунд. После восстановления спонтанного дыхания может быть начата подача ингаляционного анестетика. Обычно отмечается некоторое повышение ЧСС на фоне вазодилатации и падения сердечного выброса. Этот эффект имеет клиническое значение при введении тиопентала натрия на фоне гиповолемии и некоторых сопутствующих соматических заболеваний. Тем не менее, переносимость препарата обычно хорошая. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы менее выражены, чем в случае использования пропофола (см. ниже). Согласно литературным данным, риск анафилактических реакций не превышает 1 случая на 50.000 анестезий, но уровень летальности при этом грозном осложнении может достигать 50%. Одним из важных специфических противопоказаний к использованию тиопентала является наличие порфирии.

 

Пропофол

Относится к небарбитуратным внутривенным анестетикам. Препарат был введен в практику в 80-х годах и представляет собой водную эмульсию, состоящую из соевого масла и яичного фосфатида (эмульгатор). При введении в дозе 2,5-4,0 мг/кг пропофол вызывает быстрое наступление анестезии. При использовании таких дозировок типично двигательное возбуждение, в связи с чем у детей, не получавших премедикацию, принято превышать означенную выше дозировку. Обычно препарат вводится в виде болюса 4 мг/кг, с последующим углублением анестезии болюсами по 0,5-1,0 мг/кг, что обеспечивает гладкий переход к ингаляционной анестезии.

Даже при использовании повышенных доз двигательное возбуждение и объем непроизвольных движений выражены сильнее, чем при использовании тиопентала натрия. В отличие от тиопентала, повторное введение препарата не сопровождается падением качества посленаркозного восстановления. Препарат может действительно использоваться для седации в течение длительного периода времени (но не в педиатрической практике). Введение индукционной дозы сопровождается более длительной дыхательной паузой. В реальных условиях препарат нередко приводит к значимому апноэ. Выраженное подавление рефлексов дыхательных путей после введения индукционной дозы пропофола позволяет с легкостью выполнить восстановление проходимости дыхательных путей, что не всегда достигается при использовании других анестетиков. Сердечно-сосудистые эффекты препарата носят дозозависимый характер, тем не менее, снижение АД наблюдается практически всегда. В случае исходной гиповолемии гипотензия может принять угрожающий жизни характер. Этот эффект пропофола выражен сильнее, если сравнивать его с равноэффективными дозами тиопентала натрия. Несмотря на менее выраженное, чем в случае тиопентала, раздражающее действие при ошибочном введении мимо вены, главным недостатком пропофола остается болезненность при адекватном внутрисосудистом введении. Болевые ощущения весьма выражены, что нарушает гладкое наступление анестезии. Боль в области введения может быть уменьшена, но не предотвращена полностью при одновременном введении лидокаина в дозе 1 мг на 1 мл 1% раствора пропофола. Длительное введение высоких доз препарата детям с критическими нарушениями (в условиях ОПТ) может привести к «синдрому инфузии пропофола». Механизм этого нарушения окончательно не выяснен. Тем не менее, пропофол считается безопасным индукционным агентом для использования в педиатрической практике, но не разрешен для использования с целью длительной внутривенной седации. Стоимость пропофола в Великобритании в три раза превышает таковую для эквивалентной дозы тиопентала натрия.

 

Этомидат

 

Этот небарбитуратный индукционный агент используется в дозе 0,3-0,4 мг/кг. По сравнению с тиопенталом препарат менее угнетает сердечно-сосудистую систему и практически не приводит к уменьшению частоты или глубины дыхания. Введение сопровождается выраженным двигательным возбуждением, что делает индукцию сравнительно менее «плавной». Может возникать боль при введении. Этомидат ингибирует синтез стероидов надпочечниками, чем объясняли высокую смертность у детей при использовании этого препарата для седации в условиях ОПТ. Опуская подавление коры надпочечников, боль при введении и двигательное возбуждение явились достаточным поводом к падению популярности этого препарата для индукции анестезии в педиатрической практике.

 

Кетамин

Этот анестетик обладает рядом полезных и необычных качеств. Хотя анестезия наступает после введения дозы порядка 2 мг/кг, наличие видений, открывание глаз и сохранение дыхания не позволяют говорить о «критериях» глубины анестезии. По сравнению с тиопенталом индукция может занимать больше времени. Наблюдается поддержание ЧСС и АД на нормальном уровне, либо повышение этих показателей, повышение частоты и глубины дыхания; рефлексы дыхательных путей также остаются относительно интактными. Именно эти свойства позволили кетамину завоевать популярность в ситуациях, когда он может быть использован как моноагент, например, при ограниченном доступе к анестезиологическому оборудованию. Тем не менее, при передозировке рефлекторная активность дыхательных путей и дыхание может угнетаться, в связи с чем требуется доступ к кислороду. Еще одним преимуществом кетамина является разнообразие путей ведения. Возможно внутривенное, внутримышечное, ректальное и пероральное введение препарата. К недостаткам относятся избыточная саливация и неприятные видения. Слюнотечение и секреция могут быть уменьшены при помощи холиноблокаторов, например, атропина. Галлюцинации и видения подавляются при одновременном назначении бензодиазепинов. Кетамин относится к относительно недорогим препаратам.

 

Бензодиазепины

В качестве индукционных агентов могут быть использованы бензодиазепины мидазолам и диазепам. Дозировки обоих представителей этого класса широко варьируют. Для индукции анестезии могут потребоваться дозы диазепама, колеблющиеся от 0,05 до 0,5 мг/кг. Время достижения пикового эффекта значительно выше, чем в случае прочих внутривенных анестетиков, в связи с чем большинство анестезиологов предпочитают использовать эти препараты лишь в составе премедикации. На этом подготовительном этапе особенно популярен мидазолам: препарат назначается перорально в дозе 0,5-0,75 мг/кг, что редко приводит к наступлению сна, но делает ребенка спокойным и послушным. К дополнительным положительным свойствам относится развитие амнезии. Исследования показали, что использование мидазолама в схеме премедикации перед хирургическими вмешательствами «одного дня» не сопровождается замедлением пробуждения после анестезии.

 

Фармакология ингаляционных анестетиков, используемых для индукции анестезии в педиатрии

 

Эфир

Является прототипом ингаляционных анестетиков и все еще активно используется в разных странах мира. Высокая растворимость и раздражающее действие эфира на дыхательные пути не позволяют считать его хорошим агентом для индукционной анестезии в педиатрической практике. В связи с техническими и экономическими трудностями препарат все еще используется в качестве моноагента в некоторых странах мира, но не будет обсуждаться в дальнейшем.

 

Галотан

Введен в клиническую практику в 50-х годах и быстро завоевал популярность как препарат для ингаляционной индукции и поддержания ингаляционной анестезии, как во взрослой, так и в педиатрической практике. Галотан дозируется при помощи специального испарителя. Его МАК составляет 1,1% для детей и 0,6% для взрослых. Препарат не оказывает раздражающего влияния на дыхательные пути и не вызывает неприятных ощущений. Обычно, индукция анестезии с использованием галотана начинается с ингаляции газовой смеси-носителя (например, смесь кислорода и закиси азота). Изначально концентрация галотана устанавливается на 0,5% с последующим повышением на 0,5% после каждых 5 глубоких вдохов до достижения целевой индукционной концентрации, составляющей 5%. После утраты сознания, фракция галотана может быть понижена до необходимой величины. Препарат относится к подавляющим дыхание анестетикам и вызывает снижение дыхательного объема. Галотановая анестезия может несколько повышать частоту дыхания, что сопровождается, однако, снижением чувствительности к гипоксии и гиперкапнии. Тем не менее, эти респираторные эффекты галотана менее выражены, чем в случае использования других ингаляционных агентов, за исключением эфира. Главным недостатком агента является потенцирование аритмогенного действия катехоламинов на миокард. Аритмии, в частности вентрикулярные их формы, возникают при использовании галотана чаще, чем в случае прочих ингаляционных агентов. Гиперкапния вызывает высвобождение катехоламинов из надпочечников. Сочетание умеренной обструкции дыхательных путей, гиперкапнии и ингаляции галотана является типичным фоном возникновения аритмий во время проведения анестезии. Как правило, нарушения ритма сердца носят доброкачественный характер и устраняются после коррекции проходимости дыхательных путей. Однако, при поступлении экзогенного адреналина (например, после подкожного введения) аритмии могут принять угрожающий характер. Были отмечены случаи развития «галотанового гепатита». Механизмы поражения печени, связанные с использованием галотана, продолжают активно изучаться.

 

Энфлюран и изофлюран

Эти ингаляционные анестетики отличаются более выраженным раздражающим действием на дыхательные пути и при использовании на этапе индукции анестезии не имеют каких-либо преимуществ перед галотаном.

 

Севофлюран

Клиническое использование этого агента начато в Японии с 70-х годов XX века. МАК изофлюрана составляет 2,3 у детей и 1,8 для взрослых. Главным преимуществом препарата является отсутствие раздражающего едкого запаха, в связи с чем возможна индукция с использованием более высоких начальных концентраций. Севофлюран не обладает аритмогенным эффектом. По сравнению с галотаном использование более высоких концентраций препарата в начале индукции переносится лучше. Таким образом, севофлюран позволяет достичь более быстрого наступления анестезии. К недостаткам относится более выраженное подавляющее действие на дыхание. Задержка дыхания может наступить, когда достаточная глубина анестезии еще не достигнута. Это и является причиной, по которой некоторые анестезиологи предпочитают использовать для ингаляционной индукции анестезии на фоне обструкции дыхательных путей галотан. Еще одним значимым недостатком севофлюрана является его высокая стоимость.

 

Индукция анестезии в педиатрии

 

Ингаляционная индукция анестезии в педиатрии

Остается наиболее распространенным способом индукции анестезии в педиатрической практике. Подобный подход реже встречается при анестезии у взрослых, что является причиной низкой компетенции некоторых анестезиологов общего профиля в данной области. Объяснимо, что дети стараются избежать любых медицинских процедур, требующих инвазивных манипуляций, например, инъекций. Многие знают о наличии возможных альтернатив и отдают предпочтение ингаляционным методам. Выбору ингаляционной индукции также способствуют трудности, связанные с канюляцией периферических вен у детей. Практически во всех случаях индукция выполняется без сосудистого доступа, а в случае, если он все-таки установлен, препараты сложно назначать, особенно в отсутствие ассистента.

Лежащие на операционном столе новорожденные могут дышать через лицевую маску, присоединенную к T-коннектору, или любому другому анестезиологическому дыхательному контуру с низким внутренним сопротивлением. Дети старшего возраста, после некоторых разъяснений, часто ведут себя хорошо и без осложнений переносят ингаляционную индукцию. Независимо от возрастной группы все усилия и навыки анестезиолога должны быть направлены на обеспечение гладкой индукции анестезии. Присутствие родителей в операционной часто оказывает весомый успокаивающий эффект на детей и младенцев. В некоторых ситуациях это невозможно, но если условия позволяют, подобный подход к созданию психологического комфорта ребенка дает положительный эффект. Одновременно с проведением масочной индукции мать или отец могут прижимать ребенка к себе. Ребенок старшего возраста может поддаваться просьбам со стороны родителей, убеждающих его «дышать через маску». Типичной ассоциацией, с помощью которой анестезиологи склоняют детей к дыханию газовой смесью, является просьба «надуть воздушный шарик». К дополнительным методам относится использование сильно пахнущих пищевых ароматизаторов для нанесения на лицевую маску. Корка от апельсина может быть полезным средством, позволяющим сгладить запах ингаляционных анестетиков. При нанесении ароматического вещества на маску можно приступить к увлекательной игре «угадай, что за фрукт», что позволяет гладко выполнить индукцию. Использование прозрачных пластиковых лицевых масок уменьшает явления клаустрофобии, нередко возникающие на фоне применения масок из черной резины. При использовании галотана необходимо обратить внимание на необходимость постепенного наращивания его концентрации. Быстрое повышение концентрации приводит к возникновению кашля. Многие анестезиологи отдают предпочтение использованию 70% закиси азота перед добавлением в дыхательную смесь галотана. Этот подход позволяет достичь частичной анестезии пациента к моменту начала ингаляции газообразного анестетика, что особенно важно в случае использования севофлюрана. Как только пациент засыпает, большинство анестезиологов переходят к использованию 100% кислорода в качестве газа-переносчика.

После наступления сна родители ребенка должны покинуть операционную. Необходимо установить пульсоксиметр, стараясь при этом как можно меньше беспокоить ребенка. После формального засыпания пациент проходит через фазу возбуждения. Если у ребенка возникает двигательная активность, например, попытки удалить одежду, необходимо опасаться стимуляции рефлекторных реакций со стороны дыхательных путей. Анестезиолог должен продолжать удерживать маску и поддерживать адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию. Вскоре, при поддержании высокой концентрации ингаляционного агента будет достигнута достаточно глубокая анестезия. Только после этого можно уложить ребенка в нужное операционное положение, снять одежду и установить датчики мониторов и хирургические приспособления. При необходимости внутривенного доступа настает время, когда его можно выполнить. В некоторых случаях, катетеризация и вентиляция могут быть выполнены одним врачом, однако, при сложностях с поддержанием проходимости дыхательных путей или нахождением вены может потребоваться помощь ассистента.

Возникает очевидный вопрос: «Что делать, если побочные и неблагоприятные явления развиваются до установки внутривенного доступа?» К счастью, за исключением обструкции дыхательных путей осложнения носят характер казуистических. Гиповентиляция может быть выявлена при помощи наблюдения за резервуарным мешком, экскурсии которого в этом случае будут снижаться. Обструкция дыхательных путей сопровождается шумным дыханием, повышением работы дыхания (повышение экскурсии грудной клетки при снижении экскурсии мешка). Обычно коррекция положения головы пациента ведет к устранению гиповентиляции. Шумное дыхание часто является следствием коллапса верхних дыхательных путей во время выдоха. Купировать эти нарушения можно при помощи создания небольшого постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), что обычно может быть реализовано путем поддержания напряженного состояния дыхательного мешка при помощи одной руки. О развитии гипоксии свидетельствуют показания пульсоксиметрии или появление цианоза. Необходимо проверить, действительно ли пациент получает максимально возможную концентрацию кислорода и увеличить постоянное давление в дыхательных путях. В некоторых случаях может быть использован парафарингеальный воздуховод, однако, не следует пытаться установить его на фоне поверхностной анестезии. Лишь в редких случаях серьезный ларингоспазм не уступит терпению врача, применению CPAP, 100% кислородотерапии и правильному положению больного. Если ситуация не разрешается, рассмотрите возможность других причин обструкции дыхательных путей. Необходимо удалить секреты из полости глотки при помощи отсоса. При необходимости миорелаксации после засыпания пациента, но до введения венозного катетера, помните о возможности внутримышечного введения суксаметония. В этой ситуации доза препарата составляет 5 мг/кг, а эффект развивается в течение 2-3 минут. Многие анестезиологи отдают предпочтение интубации без использования миорелаксантов, при этом необходимые условия достигаются на фоне глубокой ингаляционной моноанестезии. Была подтверждена безопасность введения суксаметония в мышцу языка, но я не обладаю собственным опытом использования этого пути введения. Мне кажется, что такой способ миорелаксации может затруднить проходимость дыхательных путей в связи с возникновением кровотечения из места пункции. Более быстрое наступление миорелаксации при использовании внутриязычного введения суксаметония по сравнению с прочими мышцами не доказано.

Существуют обстоятельства, в которых ингаляционная индукция анестезии не может считаться методом выбора. Если венозный доступ уже был установлен ранее, например, для проведения инфузионной терапии, введение внутривенных анестетиков может быть выполнено без причинения какого-либо дополнительного дискомфорта. В этой ситуации многие дети отдают предпочтение именно внутривенной индукции. Кроме того, в ряде случаев имеются прямые показания к быстрой последовательной индукции, когда об ингаляционной анестезии не может быть и речи.

 

Внутривенная индукция анестезии в педиатрии

К основным трудностям, возникающим во время внутривенной индукции, относятся боль при введении венозной канюли, прирожденный детский «страх перед иглами» и технические сложности катетеризации. Те же недостатки сопутствуют методу и у взрослых, однако, в этой ситуации можно объяснить необходимость таких действий и предупредить о болезненности процедуры.

Дети после пяти лет могут хорошо понимать необходимость катетеризации и воспринимать тот факт, что канюлю нелегко установить и может возникнуть потребность в повторных попытках. Каков бы не был уровень внушаемости ребенка, процедура может быть куда более комфортной в случае местной анестезии области катетеризации, для чего используется крем EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков). Эффект этого препарата развивается приблизительно в течение одного часа. При нанесении на область катетеризации и достаточной экспозиции эффективность метода весьма высока. Эффект аметокаина наступает значительно быстрее. К сожалению, эти препараты не всегда доступны и единственный способ спокойно выполнить катетеризацию — убеждение ребенка в ее необходимости и использование канюли минимального диаметра. При наличии закиси азота, ингаляция ее смеси с кислородом во время катетеризации облегчает процесс. Подобный подход нередко приводит к сочетанному эффекту наиболее пугающих ребенка составляющих обоих методов индукции — «ужасной маски» и «жуткой иглы»! Введение венозного катетера легче при прямой визуализации вен. Тем не менее, в некоторых случаях обнаружить их нелегко, что особенно актуально при наличии большого количества подкожной жировой клетчатки. Увеличение объема жировых отложений наиболее выражено у детей, начинающих ходить. Доступ к венам затрудняется при охлаждении, дегидратации и испуге детей. Цель подготовки — согретый, волемически восполненный и испытывающий чувство комфорта ребенок. На пути достижения этой цели большую роль может играть грамотная премедикация.

После выполнения катетеризации должен быть налажен необходимый мониторинг. Анестетики выбора представлены выше, однако у исходно здорового ребенка он разумно ограничен двумя препаратами — тиопенталом натрия и пропофолом. Пропофол обеспечивает более быстрое пробуждение. Тем не менее, это его преимущество перед тиопенталом после введения в течение часа становится незначительным. Боль при введении представляет собой серьезную проблему, особенно при хорошей профилактике боли при самой катетеризации. Таким образом, за исключением ситуаций, когда требуется быстрый перевод после окончания вмешательства, предпочтения остаются за тиопенталом натрия. Агент вводится в дозе 5-6 мг/кг и обеспечивает безболезненное засыпание ребенка. Наблюдается длящийся несколько секунд период апноэ, после которого ребенок продолжает адекватно дышать. Поддержание анестезии может быть обеспечено при помощи ингаляционных анестетиков, при этом удается избежать периода контролируемой ручной масочной вентиляции, который обычно бывает неизбежным при использовании пропофола.

 

Быстрая последовательная индукция анестезии в педиатрии

Показания к выполнению быстрой последовательной индукции не зависят от возраста пациента. Метод используется при риске аспирации рвотных масс, как в детской практике, так и у взрослых. При выполнении у детей процедура не имеет принципиальных особенностей. Обязательным условием является наличие действующего доступа к венозному руслу. На фоне проведения мониторинга пациент должен быть уложен на функциональную тележку. Необходимо подготовить приспособление для удаления секрета из дыхательных путей. После инсуффляции кислорода при помощи плотно прилежащей лицевой маски в течение 3 минут выполняется индукция анестезии. Как только появляются признаки действия индукционного агента, ассистент выполняет надавливание на перстневидный хрящ, а другой рукой обеспечивает разгибание шеи пациента, придерживая ее сзади. Эти действия перекрывают просвет пищевода, что препятствует поступлению содержимого желудка в глотку. Обычно используют тиопентал натрия (5 мг/кг) и суксаметоний (2-3 мг/кг). На практике использование этой процедуры сопряжено с рядом проблем. В случае использования у детей быстрая последовательная индукция редко позволяет достичь адекватной оксигенации, которая наблюдается у взрослых. Хорошее взаимопонимание обычно достигается с детьми средней возрастной группы, в то время как объяснить свои действия и добиться сотрудничества со стороны маленьких детей практически невозможно. В последнем случае, единственное, чего удается достигнуть, это три-четыре громких крика на фоне дыхания через лицевую маску. В подобной ситуации представляется разумным отсроченное введение короткодействующего деполяризующего релаксанта. Требуется выждать, пока ребенок не сделал несколько глубоких вдохов кислородом. При использовании этой техники должны быть также выполнены попытки, направленные на преоксигенацию ребенка до индукции. Введение тиопентала сопровождается быстрым наступлением анестезии. На фоне выполнения перстневидной компрессии на лицо ребенка накладывается маска. Пациент начинает дышать спустя небольшой промежуток времени после введения тиопентала, как только выполнено несколько вдохов вводится миорелаксант. Эффект суксаметония наступает при использовании равных доз быстрее, чем у взрослых. Необходимость проведения экстренного вмешательства у ребенка без сосудистого доступа и с полным желудком ставит трудную задачу перед анестезиологом. Хотя мое мнение может быть спорным, я считаю, что в таком случае анестезия может быть индуцирована при помощи летучих анестетиков в положении маленького пациента на боку. После наступления анестезии легче канюлировать вену. Далее, на фоне выполнения приема Селлика пациент поворачивается на спину и интубируется.

 

Прочие методы индукции анестезии в педиатрии

В некоторых редких случаях индукция анестезии может быть выполнена с помощью кетамина. Препарат может быть введен внутримышечно с помощью тонкой иглы и обеспечивает адекватную анестезию при дозе 7,5 мг/кг. Эффект развивается в течение 5 минут. Внутримышечный путь введения, по-видимому, является более надежным, чем пероральный, в случае использования которого рекомендованные в литературе дозировки могут очень широко варьировать.

 


Конференции детских анестезиологов всегда сопровождаются дебатами, какой препарат и метод анестезии у детей лучше. Сам факт возникновения споров на эту тему говорит о том, что ответ на вопрос не найден. Наибольшее значение играет опыт и подготовка анестезиолога, позволяющие ему реагировать на быстро изменяющееся течение анестезии и получать максимальные преимущества от использования выбранного метода.

Автор(ы): Др. Джо Меллор (Лидз, Великобритания)

medobook.com

Разное

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о