Наркоз в педиатрии – Особенности анестезии у детей Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Виды и последсвия для организма

Чем опасен общий наркоз для ребенка? В некоторых случаях обойтись без него просто невозможно, особенно когда речь заходит об оперативном вмешательстве ради спасения жизни. Но есть и отрицательные стороны у препаратов, обеспечивающих медикаментозный сон.

Каждый родитель, чьего ребенка ожидает операция, интересуется у врачей не только о том, как опасно оперативное вмешательство, но и о негативном воздействии наркоза на детский организм. Зачастую именно последствия наркоза и пугают родителей. О них можно узнать у анестезиолога, который будет готовить кроху к операции. Также ответы на волнующие вопросы можно получить из нашей статьи, где мы постараемся осветить проблемы постнаркозных последствий для детского организма.

[Скрыть]

Содержание

Виды общих наркозов в педиатрии

Многие манипуляции достаточно болезнены, поэтому выдержать их без введения обезболивающего не под силу даже взрослому человеку, а не то что малышу. Подвергать карапуза даже несложным болезненным манипуляциям без обезболивания не следует, так как это сильный стресс для организма, который может спровоцировать невротические расстройства и боязнь врачей до конца жизни. По этой причине, во избежание дискомфорта и с целью снижения стресса от медицинских процедур, хирурги используют различные методы обезболивания.

Под наркозом принято понимать процедуру проведения общей анестезии – искусственно созданного, управляемого состояния отсутствия сознания и реакции на боль. Однако в этом состоянии сохраняется дыхание и работа сердца.

Благодаря тому, что современная анестезиология продвинулась далеко вперед, появилась возможность использования новых препаратов, которые подавляют непроизвольные рефлексы организма и при необходимости снижают мышечный тонус. Общий наркоз, применяемый в педиатрии делится на три вида и бывает внутримышечный, масочным или внутривенным.

Разновидности наркозов в педиатрии

Чаще всего используется именно масочный (ингаляционный) наркоз. При этом типе обезболивания малышу подается нужная доза обезболивания в виде ингаляционной смеси. Такая анестезия применяется при несложных и непродолжительных оперативных вмешательствах, а также при проведении исследований, требующих отключения детского сознания. Обезболивающие препараты, которые применяются при ингаляционном наркозе носят название ингаляционных анестетиков.

Внутримышечный наркоз для детей не используют, так как анестезиолог при его проведении не может контролировать глубину и продолжительность медикаментозного сна. Также Кетамин, используемый для проведения внутримышечного наркоза опасен для организма ребенка. Поэтому в педиатрической практике от него давно отказались.

Если малыша ожидает длительное и серьезное оперативное вмешательство, то используется внутривенный наркоз или его комбинация с масочным. Такая методика позволяет контролировать глубину и длительность сна ребенка. Для этого наркоза используют миорелаксанты, которые расслабляют скелетную мускулатуру, снотворные и растворы для инфузий. Во время оперативного вмешательства кроха находится на ИВЛ, так как под действием наркоза легкие не могут работать сами.

О том, какой тип наркоза выбрать для конкретного малыша решает анестезиолог. При выборе обезболивания учитывается общее состояние карапуза, продолжительность и вид оперативного вмешательства, наличие сопутствующих недугов и квалификация доктора.

Чтобы подобрать правильный наркоз, анестезиолог общается с родителями, чтобы получить от них информацию об особенностях развития карапуза. А точнее, анестезиолога будет интересовать данные касающиеся:

  • Протекания беременности и родов;
  • Вида вскармливания, на котором находился малыш. Если он был на ГВ, то до какого возраста мать кормила его грудью;
  • Болезней перенесенных малышом;
  • Наличия аллергии на препараты, и если она есть, то на какие.

Также врачу нужно будет сообщить о прививочном статусе и о негативных реакциях на вакцину, если такие имели место.

Общий наркоз для ребенка

Общий наркоз для ребенка

Противопоказания к проведению наркоза

Абсолютных противопоказаний к проведению общего наркоза не существует. Но есть относительные противопоказания, которые представлены:

  • Наличием сопутствующего недуга, который может оказать негативное влияние на состояние ребенка во время наркоза либо в период выхода из него. К таким патологиям относят сердечно-сосудистые заболевания, гипертрофия вилочковой железы, аденоиды, хронический ринит, проблемы с дыхательной системой и прочие;
  • Наличием аллергии на лекарства. На основе данных о наличии или отсутствии аллергических реакций, анестезиолог подбирает препарат для наркоза;
  • Приемом пищи перед оперативным вмешательством. Если у крохи полный желудок, то операцию отменяют, так как это является существенным риском возникновения аспирации. Если оперативное вмешательство экстренное, то содержимое желудка эвакуируют при помощи зонда;
  • Перенесенными накануне операции заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры.

При наличии относительных противопоказаний оперативное вмешательство может быть отложено. Это не касается экстренных ситуаций.

Противопоказания к проведению наркоза

Противопоказания к проведению наркоза

Как подготовить малыша к наркозу

Перед проведением оперативного вмешательства родители должны психологически подготовить кроху к госпитализации. Для ребенка сильнейшим стрессом является помещение в стационар, не говоря уже об операции. Детей пугает незнакомая обстановка, врачи и отсутствие родителей рядом. Конечно, не всегда карапузу следует сообщать о наркозе. Если патология крохи вызывает у него дискомфорт и страдания, ему нужно объяснить, что операция избавит его от всего этого и он снова будет здоров.

О наркозе ребенку нужно рассказать, что с его помощью он сможет уснуть, а когда проснется, все уже закончится. Родителям следует сказать, что они все время будут рядом до операции и после нее. Кроха должен выходить с наркоза и видеть рядом близких ему людей.

Если малыш достиг школьного возраста, то ему следует объяснить, что ждет его перед операцией, чтобы исключить испуг от предстоящих процедур.

Тяжелее всего детям приходиться с выдержкой голодной паузы. За шесть часов до оперативного вмешательства кроху нельзя кормить, а за четыре давать пить жидкость. Грудного малыша можно кормить грудью за четыре часа до операции, а если он ест смесь, то за шесть часов до наркоза.

Перед оперативным вмешательством ребенку делают клизму, чтобы во время него непроизвольно не отходил стул. Зачастую очищение кишечника проводят перед полосными операциями.

Чтобы отвлечь внимание ребенка от неприятных процедур, врачи используют дыхательные маски с изображением животных или приятными запахами фруктов. Электроды на детских электрокардиографах имеют форму мордочек зверей. Все эти приспособления помогают карапузу отвлечься и заинтересоваться проводимой процедурой, что значительно облегчит ее выполнение.

Общий наркоз для ребенка

Общий наркоз для ребенка

Последствия наркоза для организма?

Отсутствие последствий от анестезии в основном зависит от профессионализма анестезиолога. Ведь именно этот специалист подбирает препарат, дозировку и способ введения в наркоз. В педиатрической практике предпочтение отдают препаратам с минимальными побочками и хорошей переносимостью детским организмом. Но все же существуют риски непереносимости наркоза или его составляющих, особенно часто такие ситуации встречаются у малышей, имеющих склонность к аллергическим реакциям.

Предугадать подобное можно только в том случае, если такое уже случалось у родителей или других близких родственников крохи. Об этом анестезиолог обязательно узнает у матери или отца карапуза перед операцией.

При непереносимости медикаментов, при помощи которых вводят кроху в наркоз, могут возникнуть следующие последствия:

  • Анафилактический шок — состояние развивается сразу после введения ребенка в наркоз.
  • Гиперемия злокачественного типа
    — состояние, в котором температура тела возрастает выше сорока градусов.
  • Аспирация — при этом состоянии желудочный сок забрасывается в легкие и приводит к остановке дыхания.
  • Дыхательная и сердечная недостаточность.

Хотя вероятность подобных последствий крайне мала, но она все же существует.

Общий наркоз для ребенка и последствия

Часто можно услышать о том, что препараты, используемые для наркоза, повреждают клетки мозга, приводя к отставанию ребенка в развитии. Кроме этого, бытует мнение, что наркоз приводит к нарушению памяти и усвоению малышом новой информации. Спустя некоторое время после проведенной под наркозом операции родители сталкиваются с тем, что их карапузу становится сложно сосредотачиваться и усваивать новый материал. Подобные ситуации возникали после внутримышечного наркоза, выполняющегося препаратом Кетамин, который уже давно не применяют в педиатрии.

Хотя такие побочки и отмечались, окончательно доказать негативное влияние наркоза на мозг пока не удалось. Кроме того, если подобное негативное влияние и наблюдалось, то со временем оно проходило. Когнитивные способности малыша восстанавливались уже через неделю после проведенной анестезии.

Детский организм восстанавливается после наркоза гораздо быстрее чем взрослый, так как метаболические процессы проходят в нем в разы быстрее. Кроме этого, адаптивные возможности у ребенка гораздо выше, чем у взрослого. Также много в этом вопросе зависит от того, насколько профессиональным является анестезиолог и какие индивидуальные особенности имеет детский организм.

Наибольшему риску подвержены малыши в возрасте от рождения до двух лет, так как в этот период у них активно формируется нервная система и создаются новые нейронные связи в мозгу. По этой причине оперативные вмешательства стараются проводить детям после двух лет.

Общий наркоз для ребенка

Общий наркоз для ребенка

Заключение

В любом случае вне зависимости от того, по какой причине малышу необходимо делать операцию, наркоз при ее проведении просто необходим.

Он является помощником, который избавит кроху от заболевания без боли и неприятных ощущений. Ведь даже при минимальных вмешательствах, проводимых под местным наркозом, психика ребенка не всегда может выдержать увиденное и услышанное.

При помощи наркоза можно без проблем лечить малоконтактных или неконтактных детей. Он позволяет обеспечить комфортные условия для крохи и врача, сократив терапевтические процедуры и сделав их более качественными.

Кроме того, не всегда есть возможность ждать. Часто недуги не оставляют шансов на жизнь и ребенка приходится спасать посредством операции. В этом случае врачи стараются донести родителям, что оставив кроху без лечения, можно столкнуться с последствиями, которые в разы опаснее, чем сам наркоз. Поэтому если общий наркоз для ребенка все же необходим, не следует его бояться, достаточно обговорить процедуру с врачом, правильно подобрать препарат, метод наркоза и весь негатив будет сведен к минимуму.

beautiful-mama.ru

Анестезия в педиатрии: практические рекомендации

Безопасность пациента в педиатрической анестезии базируется на глу­боком понимании основных вопросов педиатрии (обсуждавшихся выше). Хирургические вмешательства у новорожденных и большинство операций у детей должны выполняться в специализированных центрах.

Проблемы

1. Размеры. Требуется различное специальное оборудование, например для детей до 20 кг, — специальная дыхательная аппаратура. Для анес­тезиолога, не имеющего постоянной педиатри­ческой практики, такое оборудование может ока­заться незнакомым.

2. Метаболизм. Высокий по сравнению со взрос­лыми уровень метаболизма и физиологическая неразвитость системы дыхания у ребенка увели­чивают вероятность десатурации и (что чаще) ги­поксии.

3. Механизмы регуляции гомеостаза. Многие из них недостаточно развиты, чтобы эффективно сопротивляться возникающим изменениям (на­пример, при гипотермии, гипогликемии и др.).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Предоперационная   оценка   новорожденного предполагает контакт с его родителями. Им не­обходимо объяснить план лечения, можно даже предложить им присутствовать во время индук­ции в наркоз. Многие дети испытывают страх при разлучении с родителями, переживают раз­луку так же, как боль или смерть.

Включение в премедикацию атропина у детей до 1 года позволяет исключить орофарингеальную гиперсекрецию и снизить вероятность раз­вития брадиаритмии. Детям более старшего воз­раста можно назначить седативные препараты и анальгетики.

Локальное аппликационное использование местных анестетиков (кремы) позволяет значи­тельно уменьшить боль при венепункции.

Проведение анестезии

Перед проведением анестезии необходимо заблаговременно подсчитать дозы препаратов, кото­рые могут потребоваться в неотложной ситуации. Следует определить объем крови ребенка; допускается операционная кровопотеря до 10 % ОЦК, при превышении которой обязательна трансфузионная коррекция. Можно использо­вать индукцию как ингаляционными, так и внут­ривенными анестетиками, но до начала операции должен быть обеспечен сосудистый доступ.

Интубация в сознании выполняется только у новорожденных и только по специальным пока­заниям, например таким, как трахеопищеводная фистула.

Для снижения периоперационной потребнос­ти в опиоидах целесообразно проведение комби­нированной (общей с регионарной или местной инфильтрационной) анестезии.

Мониторинг дыхания и сердечных тонов про­водится с помощью прекардиального или пище­водного стетоскопа. Контроль температуры осу­ществляется с носоглотки, пищевода или с термо­датчика, установленного в прямой кишке. В свя­зи с особенностью дыхания (частое, с малым ды­хательным объемом) необходим анализ выдыхае­мых газов; их забор проводится из интубационной трубки несколько раз для сравнения.

Используются эндотрахеальные трубки без манжетки; при вентиляции можно определить не­которую утечку дыхательной смеси. За счет этого в послеоперационный период снижается вероят­ность развития постинтубационного стридора. Проводится строгий контроль за фиксацией труб­ки и ее коннекторов. При проведении интубаци­онной трубки и ее смещении во время ИВЛ воз­можны травма дыхательных путей, а также пере­гиб трубки или ненамеренная интубация одного из бронхов. Дети с массой тела более 20 кг в спе­циальном дыхательном оборудовании не нужда­ются. У детей раннего возраста, особенно у ново­рожденных и грудных, необходимо применение дыхательных систем с пониженным сопротивле­нием газотоку и мертвым пространством. Одним из таких типов систем является модифицирован­ная Jackson— Rees Т-образная система, в которой отсутствуют клапаны и создается пониженное со­противление. Для проведения вентиляции с поло­жительным давлением необходима подача свеже­го газа около 200 мл/кг с минимальным газото­ком 3 л/мин. При спонтанном дыхании подача свежего газа должна втрое превышать расчетную минутную вентиляцию. Минутная вентиляция со­ставляет примерно 100 мл/кг + 1 л. Недостатками этой системы являются трудности в фильтра­ции механических примесей из газа, его подогрев и увлажнение.

Обеспечивается постоянный контроль под­держиваемой температуры и влажности. Темпе­ратура в операционной должна быть повышена; ребенок укутывается в теплые, подбитые ватой пеленки. Особенно важно, чтобы прикрытой была голова. Очень маленькие дети обогревают­ся теплом от источников излучения. Пациент по­мещается на водяной матрац с регулируемой температурой воды. Хирургические жидкости для обработки кожи, полоскания и промывания внутренних полостей должны быть подогреты­ми. Инфузионные растворы вливают, предвари­тельно пропуская их через подогревающие уст­ройства. В дыхательный контур могут быть встроены датчики, определяющие температуру и влажность дыхательной смеси, однако это созда­ет дополнительное мертвое пространство.

Для точной оценки гидробаланса ведется под­счет веса салфеток и тампонов с кровью. По раз­нице их веса в использованном виде и в стериль­ном состоянии быстро оценивается кровопотеря. Инфузия во время операции должна быть рас­считана с учетом исходного состояния гидрата­ции, предоперационного голодания, интраоперационных потерь и послеоперационных потреб­ностей. Детям до 1 года в инфузию включают растворы кристаллоидов с низким содержанием солей, так как учитывается еще недостаточная развитость выделительной функции почек.

К концу операции восстанавливается мышеч­ный тонус, и при пробуждении ребенок экстубируется.

Послеоперационный До восстановления исходного уровня сознания период ребенок получает ингаляцию кислорода, после че­го переводится в палату к родителям. Энтеральное питание следует начать как можно раньше.
Используемые формулы

Для определения размера эндотрахеальной труб­ки у детей до 1 года существует специальная таб­лица.

Возраст, мес Внутренний диаметр, мм Длина, см
0-3 3, 0-3, 5 10
3-6 3, 5 11
6-12 4, 0 12

Размер трубки (мм) после года = возраст/4 +4, 0

Длина трубки (см) = возраст/2 +12

Масса тела при рождении (доношенного ребенка) = 3 — 4 кг

Масса тела ребенка 1—8 лет = 2 х возраст + 8 (кг)

Масса тела ребенка старше 9 лет = 3 х возраст (кг)

Ключевые вопросы:

Оставьте отзыв

Ссылка на эту страницу:
http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/

Ссылка на эту страницу для форумов:
[URL=»http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/»]Анестезия в педиатрии: практические рекомендации[/URL]

Ссылка на эту страницу в формате HTML:
<a href=»http://anesteziologiya.com/keys/anesteziya-v-pediatrii-prakticheskie-rekomendacii/»>Анестезия в педиатрии: практические рекомендации</a>

anesteziologiya.com

Виды анестезии в педиатрии

В данной статье рассматриваются основные положения относительно применения общей анестезии в педиатрии, её видах и их краткой характеристики.

В любой операции, включающей в себя инвазивные процедуры, используется анестезия, ведь она является неотъемлемой частью сохранения жизни пациента, так как при её применения сознание пациента «выключается» на время операции, что позволяет безопасно и безболезненно для пациента провести необходимые для него процедуры. Но что же такое анестезия?

Анестезия — комплекс мероприятий, направленный на временное выведение пациента из сознания и отключения его чувствительности для проведения манипуляций инвазивного характера.

Анестезия имеет определённые компоненты, которые в совокупности дают желаемый эффект:

Компоненты анестезии[1 с. 46]:

  • Выключение сознания
  • Аналгезия
  • Нейровегетативная защита
  • Миорелаксация
  • Поддержание адекватного газообмена
  • Поддержание адекватного кровообращения
  • Поддержание адекватного метаболизма
  • Мониторинг жизненно важных функций

Анестезия в педиатрии[1 с.73]

В педиатрии анестезия используется с поправкой на некоторые анатомо-физиологические особенности детского организма:

Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности детского организма

Особенности

Значение

Низкая растяжимость лёгких

Необходимость использования высокого давления

Узкие дыхательные пути

Высокое сопротивление

Отсутствие пор Кона (до 2-х лет) и каналов Ламберта (до 7-и лет)

Невозможность коллатеральной вентиляции

Диаметр альвеол в 3-5 раз меньше чем у взрослых

Выше вероятность коллапса

Открытые фетальные коммуникации

Шунтирование справа-налево (гипоксемия) или слева направо (ФАП)

Для недоношенных и новорожденных пациентов существуют отдельные критерия проведения анестезии:

  • Транспортировка в кувезе
  • Температура в операционной 28-32оС
  • Мониторинг температуры
  • Согревающий матрац
  • Шапочка и носки
  • Термоизоляционные пакеты на конечности
  • Непромокаемое хирургическое бельё
  • Подогрев
    • Дыхательной смеси
    • Растворов для полостей
    • Инфузионных средств

Существует два основных способа проведения анестезии — внутривенное введение анестетика и ингаляционное введение.

Приоритет отдаётся внутривенной анестезии (ВА), так как таким способом достигается эффективная и безопасная для больного общая анестезия. Но в педиатрии чаще используется ингаляционная анестезия.

Проводя внутривенную анестезию, мы подвергаем пациента и персонал операционной меньшей интоксикации, что играет большую роль. Внутривенный способ наркоза имеет преимущество в удобстве, простоте и более лёгком дозировании и управлении анестезией.

Но у внутривенной анестезии есть ряд недостатков:

  • Венозный доступ
  • Высокая анальгетическая активность не даёт глубокой анестезии
  • Медленное пробуждение пациента
  • Применение опиоидов способствует долгому восстановлению функций желудочно-кишечного тракта
  • Выведение анестетика зависит от состояния печени и почек

Ингаляционная анестезия (ИА) на данный момент имеет широкое применение в педиатрии, так как это более безопасно для пациента. ИА, как и ВА имеет как ряд преимуществ, так и ряд недостатков.

Преимуществами ИА:

  • Введение пациента в более глубокий наркоз
  • Быстрое пробуждение пациента
  • Не нарушается целостность кожных покровов
  • Выведение анестетика при ИА производится дыхательной системой
  • Высокая управляемость глубиной наркоза
  • Управление газообменом

Недостатки ИА:

  • Высокая интоксикация как пациента, так и персонала операционной
  • Есть вероятность неправильной дозировки анестетика
  • Дорогостоящее оборудование
  • Оборудование требует правильной обработки
  • Неправильно обработанное оборудование может стать источником внутрибольничной инфекции

Осложнения после анестезии могут быть различные и зависит это от возраста[2 с. 95]:

  • Бессонница
  • Нарушение слуха и речи
  • Нарушение памяти
  • Галлюцинации
  • Головные боли

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что анестезия в педиатрии имеет определённые особенности, а виды анестезии кардинально отличаются друг от друга и имеют как преимущества, так и недостатки.

novainfo.ru

Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков

19.1. Особенности анестезии у детей

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.

Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.

Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).

Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).

Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.

Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.

Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная — 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме — затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

studfile.net

Спинномозговая анестезия в педиатрии – что нового

Спинномозговая анестезия (СА) остается крайне редкой методикой операционного обезболивания в детской хирургии. Основным показанием для нее в педиатрии являются операции коррекции паховой грыжи у недоношенных детей, склонных к развитию послеоперационного апноэ.

 

Хотя данный вид обезболивания является общепринятым, показания для него все еще обсуждаются. Эти дискуссии в большей своей мере основаны на анализе небольшого количества случаев СА, включенных в сравнительные исследования с анестезией галотаном и применением миорелаксантов длительного действия.

 

В последние годы время от времени появляются немногочисленные публикации, описывающие новые показания для СА и ее технические аспекты в педиатрии. Данный обзор посвящен наиболее значимым из этих вопросов.

 

Показания к спинномозговой анестезии

 

Показания для СА у детей обычно ограничены хирургическими вмешательствами ниже пупка. Тем не менее в ходе нескольких исследований в небольшом количестве институтов изучалась потенциальная польза СА у детей, которым предстоит операция на сердце, не имеющих легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Авторы сообщили о некоторых преимуществах применения СА у этой категории пациентов, таких как стабильность гемодинамики во время операции, высокое качество послеоперационной анальгезии у детей старше 3 мес, возможность ранней экстубации (в конце операции). Однако показания для СА должны быть тщательно взвешены вследствие назначения кардиохирургическим пациентам антикоагулянтов.

 

Применение спинномозговых катетеров для постоянной инфузии растворов местных анестетиков и/или наркотиков в субарахноидальное пространство стало темой для нескольких исследований. Tobias J. D. в 2000 г. опубликовал работу, посвященную показаниям для подобных манипуляций. Продленная инфузия растворов местных анестетиков ранее обычно применялась для длительных операций при наличии противопоказаний для общего обезболивания, послеоперационного обезболивания при случайной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии (ЭА), лечения болевого синдрома при раке, лечения болевого синдрома после дорсальной ризотомии у детей с судорогами.

 

Спинальный катетер также позволяет проводить интратекальную химиотерапию, исследовать спинномозговую жидкость (особенно через резервуар Оммайя) и проводить терапию болевого синдрома при неудачной попытке ЭА.

 

СА очень редко используется у детей старшего возраста. Публикаций по применению СА в этой группе пациентов практически нет. Отдельного упоминания заслуживает статья Paton R. H. (2006 г.), в которой представлены собственный опыт автора и некоторые данные по Великобритании, где данный вид обезболивания у детей старшего возраста хотя и применяется, но крайне редко. Такое положение дел с этим методом обезболивания в педиатрии вызывает некоторое недоумение, поскольку применение СА связано с теми же преимуществами, что и у других методов, и ее применение не связано с повышенным (или специфичным) риском осложнений.

 

Противопоказания к спинномозговой анестезии

 

Противопоказания к СА в педиатрии были пересмотрены, и дегенеративные неврологические нарушения больше не являются абсолютным противопоказанием. Решение принимается в зависимости от результатов оценки соотношения польза/риск.

 

Непрогрессирующие неврологические заболевания не противопоказания для СА, и дети с вентрикуло-перитонеальным шунтом могут получить пользу от данного вида обезболивания в связи с его стерильностью и возможностью проведения антибиотикопрофилактики.

 

Анатомические ориентиры

 

Успех манипуляции люмбальной пункции зависит от предварительной оценки костных ориентиров, что может вызвать трудности при ее выполнении маленьким детям, особенно недоношенным, а также детям с ожирением.

 

Ультразвуковые методы визуализации могут быть очень полезны, поскольку у детей имеет место слабая минерализация костей, что позволяет ультразвуку (с частотой 13-14 МГц) пройти через позвоночник, предоставляя тем самым возможности визуализации содержимого позвоночного канала. Используя при выполнении пункции ультразвуковые методы, можно идентифицировать желтую связку, твердую мозговую оболочку, спинномозговые корешки, переднюю связку позвоночника, а также оценить уровень введения иглы и расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки.

 

У детей с ожирением наибольшие трудности доставляет поиск костных ориентиров. В подобных случаях используется низкочастотный ультразвуковой датчик (3-4 МГц), что позволяет оценить ориентиры и уровень наилучшей визуализации твердой мозговой оболочки. Таким же образом можно оценить расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки.

 

Техника выполнения пункции

 

Гидростатическое давление спинномозговой жидкости на поясничном уровне у детей в положении лежа на спине составляет 3-4 см вд. ст. (у взрослых 14-15 см вд. ст.). В положении сидя гидростатическое давление на поясничном уровне повышается, что приводит к расширению дурального мешка. Это обстоятельство значительно облегчает выполнение люмбальной пункции при положении пациентов сидя. Если пациент находится в наркозе, то эта манипуляция должна проводиться при положении больного лежа на боку.

 

Apiliogullari S. и соавт. опубликовали в 2008 г. результаты проспективного исследования, включавшего 180 педиатрических пациентов, которые показали, что уровень успеха данной манипуляции у детей с возрастом менее 12 мес (не у детей старшего возраста) значительно повышается при положении пациентов лежа на боку с поднятым на 45 градусов головным концом.

 

На протяжении многих лет существовало мнение, что размер иглы не играет роли при выполнении СА у детей вследствие наличия у них низкого гидростатического давления спинномозговой жидкости. Это особенно подтверждается у детей, которые большую часть времени находятся в лежачем положении. Тем не менее следует отдельно выделять детей старшего возраста. К сожалению, имеющихся данных пока недостаточно для объективной оценки этой проблемы вследствие слишком малого количества проводимых манипуляций у пациентов этой группы.

 

Результаты относительно свежего исследования, проведенного Lowery S. и Oliver A. в 2008 г. в детской онкологии, свидетельствуют о том, что использование для СА у детей игл «карандашного» типа калибром 25 G вместо игл Квинке калибром 22 G достоверно снижает частоту развития болей в спине. При этом авторы сообщили, что это не меняет частоту возникновения постпункционной головной боли (ППГБ), которая выше в детской популяции, чем во взрослой.

 

Выводы авторов данного исследования были немедленно оспорены, поскольку онкологические пациенты не могут представлять общую детскую популяцию. Seza А. и соавт. указали на значительное повышение частоты развития ППГБ после применения режущих спинальных игл калибром 26 G по сравнению с применением игл «карандашного» типа калибром 27 G (5/128 против 1/122 соответственно). Эти данные не совпадают с результатами проспективного исследования Kokki H. и соавт., которые сравнивали применение тех же самых игл. Таким образом, вопрос о роли размера и дизайна спинальных игл еще не решен.

 

За последние 10 лет в связи с улучшением качества спинальных игл уровень успешных манипуляций у детей, находящихся в сознании, значительно вырос. В одном центре при лечении 505 детей адекватная СА была достигнута в 95,3% случаев. Первые попытки выполнения пункции были успешными в 69,9 % случаев.

 

Интраоперационный переход к общей анестезии потребовался только у 5 детей (1,04%). Наиболее частыми побочными эффектами были брадикардия (менее 100 уд/мин) без десатурации (1,8%), высокий спинальный блок без брадикардии и гипотонии (у 3 пациентов 0,62%). Случаев менингита после операции отмечено не было. Это исследование подтверждает безопасность и высокий уровень успеха СА у новорожденных и детей младшего возраста, если она выполняется опытными специалистами.

 

Нейростимуляция является принятой техникой для поиска локализации периферических нервов. Tsui В. С. и соавт. в 2005 г. попытались усовершенствовать технику выполнения нейроаксиальных блокад, используя монополярную иглу, подсоединенную к стандартному стимулятору нерва. Они сообщили, что подергивание мышц при частоте менее 1 мА является специфичным при наличии иглы в субарахноидальном пространстве. И это не сопровождается побочными эффектами. Хотя эта техника кажется интересной, даже блестящей вследствие возможности легкого контроля за стажером, который недостаточно хорошо владеет манипуляцией, каждый должен понимать, что это экспериментальные и находящиеся в разработке данные, так как:

  • истечение спинномозговой жидкости из павильона иглы должно оставаться главным признаком входа кончика иглы в субарахноидальное пространство;
  • длительное влияние электрической стимуляции на спинномозговые нервы еще не изучено (хотя наличие значительных побочных эффектов маловероятно).

 

Еще одним нейроаксиальным методом, который используется в педиатрии не достаточно широко, является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Показания для данной манипуляции очень узкие, но это не значит, что ее вообще не надо использовать. Недавний обзор показал, что этот вид обезболивания хорошо помогает в лечении пациентов, страдающих от врожденного буллезного эпидермолиза.

 

Фармакология

 

Гипербарический бупивакаин является стандартно используемым местным анестетиком. Однако изобарический 0,5% бупивакаин в дозе 0,5 мг/кг может использоваться вместо данного препарата. При исследовании 307 детей младше 13 лет (32 менее 2 лет; 14026 лет; 135613 лет) средняя верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th6, а продолжительность анальгезии составила 1,28 ч (±0,11). Только 5% пациентов потребовалась конверсия в общее обезболивание, а 92% пациентов могли быть выписаны из больницы в тот же день.

 

Что же касается интратекальных форм наркотиков, то Batra Y. K. и соавт. сообщили, что добавление фентанила 1 мкг/кг к 0,5% раствору гипербарического бупивакаина (0,4 мг/кг) значительно увеличивает продолжительность СА у детей (74,27±6,1 мин против 51,21±5,2 мин в контрольной группе). Эффективность такой маленькой дозы спинального фентанила является особенностью детей младшего возраста. Детям старшего возраста и взрослым дозировка требуется гораздо больше.

 

Низкие дозы интратекального морфина остаются хорошей опцией для обеспечения прекрасной послеоперационной анальгезии у детей, которые перенесли большую операцию. У данного метода есть много преимуществ, минимум побочных эффектов, которые легко лечатся. Данная методика должна чаще использоваться в педиатрической практике.

 

СА остается недостаточно широко используемым методом в педиатрии, особенно у пациентов старше 1 года. За последние 4 года всего несколько публикаций сфокусировались на новых показаниях и новых аспектах техники данной манипуляции, которые должны помочь педиатрическим анестезиологам использовать данный вид обезболивания для успешного и безопасного лечения их маленьких пациентов.

 

Б. Даленс

2011 г.

www.ambu03.ru

«Наркоз в детской практике»

Интервью с заведующим отделением анестезиологии-реанимации НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева, к.м.н. Антоном Сергеевичем Гороховым
— Когда встает вопрос о необходимости анестезии у детей?
Всегда при оперативных вмешательствах и, практически всегда, при поведении лечебно-диагностических мероприятиях, которые могут повлечь возникновение болевых ощущений, психологической травмы или при выраженной ажитации пациента (гастроскопия, МРТ-исследование и т.п. — порой даже запись ЭКГ).

— Есть ли противопоказания к проведению анестезии?
Абсолютных противопоказаний для оказания анестезиологического пособия нет. Речь всегда идет о соотношении рисков — риска анестезии над рисками операции/манипуляции.
Пример: при острой респираторно-вирусной инфекции плановое проведение МРТ-исследования в условиях медикаментозного сна чревато дыхательными осложнениями и последующим усилением воспалительного процесса. Поэтому рекомендуется перенести исследование на пару недель и как только острый процесс будет завершен – добро пожаловать.
Однако при срочной ситуации риски, связанные с невыполнением того же исследования, превышают вышеуказанные последствия и анестезия будет проведена.

— Насколько вредна анестезия и как часто ею можно пользоваться?
Начнем с того, что анестезию проводят не ради нее самой, а для решения конкретных медицинских проблем. Говорить о вреде современной анестезии, грамотно проводимой в течение 30 минут или 4 часов, особо не приходится. Соответственно, и частота ее применения не должна вызывать беспокойство при действительной ее необходимости.

— Какие методы являются современными и что применяется в НИКИ педиатрии?
В России современные виды анестезий распространены достаточно широко. В детской практике является актуальным применение ингаляционных (газовых) анестетиков на начальных этапах наркоза. Это позволяет ускорить процесс (засыпание наступает за 20-30 секунд), избежать болевого воздействия и психологической травмы при обеспечении внутривенного введения препаратов для анестезии. Уже после того, как ребенок заснет, ему выполняется венозный доступ, куда вводятся дополнительные лекарственные средства. Для поддержания анестезии используют ингаляционные, внутривенные анестетики или их рациональное сочетание, обеспечивающее минимальный риск развития побочных эффектов.

— Какие побочные проявления общей анестезии?
Чаще всего это головная боль, головокружение, тошнота, рвота, перевозбуждение/сонливость. Эти проблемы возникают далеко не всегда и решаются по-разному, в зависимости от возможных причин их развития в каждом конкретном случае.

-Что важно при подготовке к анестезии?
Четко выполнять рекомендации врача-анестезиолога, не стесняясь задавать интересующие вопросы. Важно предоставить врачу требуемое количество информации по заболеванию и пациенту (анализы, выписки и т.д.). Режимы питания, приема лекарств, гигиены и т.п. решаются индивидуально.

-Как вести себя после общей анестезии?
При кратковременных и малотравматичных вмешательствах современные анестетики прекращают свое действие в течение 5-15 минут. Основной задачей для родителей является соблюдение ребенком времени приема жидкости и пищи, оговоренного с анестезиологом. Обязательно уточнить  место и время пребывания ребенка, нюансы приема обезболивающих препаратов и постельного режима.
 
Беседовала Марина Кудрявцева

www.pedklin.ru

Условия проведения анестезии в педиатрии. Позиция AAP

В журнале Pediatrics были опубликованы онлайн новые рекомендации Американской педиатрической академии (AAP), посвященные ключевым аспектам условий проведения анестезии в периоперационном периоде и призванные оптимизировать работу анестезиологической службы и снизить риск нежелательных явлений. 

Под условиями проведения периоперационной анестезии в педиатрии понимают ту часть педиатрического лечебного учреждения, в которой происходит подготовка пациента к проведению анестезии, сама анестезия и восстановление пациента после хирургического вмешательства или в которой проводится анестезиологическое пособие при нехирургических процедурах. 

У младенцев в возрасте между первым месяцем жизни и 1 годом риск связанной с анестезией остановки сердца примерно в четыре раза выше, чем у детей между 1 годом и 18 годами, а у новорожденных детей младше 1 месяца риск остановки сердца в шесть раз выше, чем у более старших детей первого года жизни.

Важные аспекты условий проведения анестезии включают объем навыков и опыт всей медицинской команды, ресурсы (человеческие и структурные), которые направлены на обеспечение медицинского и психосоциального благополучия младенцев и более старших детей в периоперационном периоде и особые педиатрические техники обеспечения проходимости дыхательных путей, инфузионной терапии, регулирования температуры тела, постановки сосудистых катетеров, кардиореспираторного мониторинга и обезболивания.

В документе приведены следующие конкретные рекомендации:

  • Педиатрические учреждения должны располагать письменными протоколами распределения по категориям хирургических, диагностических и терапевтических процедур у детей, которые требуют плановой или экстренной анестезии с указанием минимального числа пациентов в каждой из категорий, которое необходимо для сохранения качества работы.
  • Категории риска должны учитывать возраст, необходимость интенсивной терапии после вмешательства и особые анестезиологические риски, обусловленные сопутствующими заболеваниями.
  • Анестезиологическая помощь детям должна оказываться или контролироваться анестезиологами, которые закончили аккредитованную резидентуру по анестезиологии, имеют лицензию на практику в этом учреждении и ведут не меньше, чем оговоренное выше необходимое минимальное число пациентов. 
  • Анестезиологи, оказывающие помощь пациентам высокого риска, должны быть также выпускниками аспирантуры по педиатрической анестезиологии, признанной Аккредитационным советом по последипломному медицинскому образованию США, или закончить эквивалентную программу обучения.
  • Учреждения должны иметь протоколы, позволяющие эффективно контролировать у детей болевой синдром во время периоперативной анестезии, при этом при наличии соответствующих показаний и достаточного опыта поощряется применение регионарной анестезии.
  • Для педиатрических пациентов и членов их семей должны быть выделены отдельная предоперационная или зона в общем отделении.
  • Необходимое оборудование должно быть адекватным возрасту и подходить по размеру. Оно должно включать реанимационную тележку; инструменты для оценки когнитивных функций; 20% липидную эмульсию для экстренного лечения системной токсичности местных анестетиков при регионарных блокадах, наборы для поддержания проходимости дыхательных путей, отдельную, полностью укомплектованную тележку с оборудованием для «сложных дыхательных путей», устройства для регуляции температуры, педиатрические устройства для инфузионной терапии, оборудование для неинвазивного мониторинга и т.д. 
  • Медицинские сестры и технический персонал должны быть обучены и иметь опыт работы как в обычных, так и в неотложных ситуациях при лечении детей в периоперационном периоде.
  • Специалисты по детскому развитию могут помочь подготовить ребенка к их эмоциональным и поведенческим реакциям на опыт оперативного лечения.
  • Клиническая лаборатория и радиологическая служба должны быть доступны круглосуточно.
  • Учреждения, в которых проводятся хирургические вмешательства у детей с необходимостью послеоперационной интенсивной терапии, должны иметь отдельные и соответствующие возрасту отделения интенсивной терапии. Которые соответствуют стандартам штата и федеральным стандартам для таких отделений.
  • Учреждения должны иметь действующие договоры о переводе пациентов в другие учреждения на случай возникновения каких-то редких и неожиданных осложнений.

medspecial.ru

Разное

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о