Ведение беременности при истмико цервикальной недостаточности – Ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности

Ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности

Консультация акушера-гинеколога 1 группы (д-р Степанян Л.М.)1700,00
Консультация акушера-гинеколога 2 группы (д-р Алибегович И.В., Луговской И.Д., Богатырев Ю.А., Грабовский В.М.)2200,00
Консультация акушера-гинеколога 3 группы (д-р Шкляр А.А., Фотина Е.В., Овчинникова Е.С.)3000,00
Консультация акушера-гинеколога 4 группы (к.м.н. Херсонская Е.Б., проф. Соловьева А.В.)3700,00
Консультация акушера-гинеколога/ гинеколога-эндокринолога (д-р Симачева А.Ю.)2500,00
Консультация акушера-гинеколога (заслуженный врач РФ Иванова Н.В., проф. Панина О.Б.) 5000,00
Консультация врача по коррекции назначенного лечения1000,00
Расширенная консультация главного врача4000,00
Консультация гинеколога-репродуктолога первичная3000,00
Консультация гинеколога-репродуктолога повторная2500,00
Консультация гинеколога-репродуктолога и УЗИ с целью оценки овариального резерва4000,00
Акушерские инвазии:
Амниотест (тест на подтекание околоплодных вод)600,00
Амниотест Amnisure (экспресс-тест)4000,00
Введение разгружающего акушерского пессария (без стоимости пессария) 2000,00
Удаление разгружающего акушерского пессария (без стоимости пессария) 2000,00
Гинекологические процедуры:
Забор гинекологического мазка I степень сложности500,00
Забор гинекологического мазка II степень сложности1000,00
Забор гинекологического мазка III степень сложности1900,00
Процедура в гинекологическом кабинете I степень сложности500,00
Процедура в гинекологическом кабинете II степень сложности1500,00
Процедура в гинекологическом кабинете III степень сложности2500,00
Кольпоскопия (видеокольпоскопия) 2700,00
Кольпоскопия (видеокольпоскопия) расширенная3500, 00
Введение внутриматочных противозачаточных средств (без стоимости спирали) 2500,00
Введение внутриматочных противозачаточных средств II степень сложности (без стоимости спирали) 3800,00
Извлечение внутриматочных противозачаточных средств (спирали)1000,00
Извлечение внутриматочных противозачаточных средств (спирали) II степень сложности1500,00
Постановка/удаление контрацептивного кольца (без стоимости кольца) 600,00
Постановка/удаление контрацептивного кольца (без стоимости кольца) II степень сложности900,00
Удаление инородного тела из влагалища 1000,00
Удаление инородного тела из влагалища II степень сложности1500,00
Радиоволновое удаление единичных (до 3 ед.) кондилом или папиллом женских половых органов 2000,00
Радиоволновое удаление множественных (более 3 ед.) кондилом или папиллом женских половых органов 4000,00
Лечение патологии шейки матки радиоволновым методом (аппарат Сургитрон) I ст. сложности 7000,00
Лечение патологии шейки матки радиоволновым методом (аппарат Сургитрон) II ст. сложности 12000,00
Лечение патологии шейки матки радиоволновым методом (аппарат Сургитрон) III ст. сложности 19000,00
Криогенное удаление единичных кондилом или папиллом женских половых органов (до 5 ед.) (стоимость азота включена)2000,00
Криогенное удаление множественных кондилом или папиллом женских половых органов (до 10 ед.) (стоимость азота включена)3000,00
Химическое удаление единичных кондилом или папиллом женских половых органов (до 5 ед.) 1000,00
Химическое удаление множественных кондилом или папиллом женских половых органов (до 10 ед.) 2000,00
Химическая деструкция патологии шейки матки (лечение заболеваний шейки матки солковагином)2500,00
Вскрытие наботовых кист шейки матки 2000,00
Вскрытие наботовых кист шейки матки II степень сложности3000,00
Гистеросонография10000,00
Гистеросонография II степень сложности13000,00
Аспирация содержимого матки 3000,00
Аспирация содержимого матки II степень сложности4500,00
Малые гинекологические операции:
Аспирационная биопсия эндометрия (Пайпель-биопсия) 3000,00
Аспирационная биопсия эндометрия (Пайпель-биопсия) II степень сложности4500,00
Петлевая биопсия шейки матки (1 позиция) с использованием аппарата Сургитрон 2500,00
Петлевая биопсия шейки матки (1 позиция) II степень сложности с использованием аппарата Сургитрон 3000,00
Выскабливание цервикального канала2000,00
Выскабливание цервикального канала II степень сложности3000,00
Выскабливание цервикального канала + петлевая биопсия шейки матки с использованием аппарата Сургитрон 7000,00
Выскабливание цервикального канала + петелвая биопсия шейки матки с использованием аппарата Сургитрон II степень сложности10000,00
Снятие швов с шейки матки2500,00
Снятие швов с шейки матки II степень сложности3750,00
Цервикоскопия10000,00
Цервикоскопия II степень сложности15000,00
Цервикоскопия+выскабливание цервикального канала10000,00
Цервикоскопия+выскабливание цервикального канала II степень сложности15000,00
Полипэктоимия5000,00
Полипэктомия II степень сложности7500,00

doctormir.ru

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Настоящая инструкция по применению (далее инструкция) разработана для диагностики и лечения истмико-цервикальной недостаточности (далее ИЦН) (МКБ — О34.3), предназначена для использования в практической

Подробнее

Инструкция по применению

Инструкция по применению

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В. В. Колбанов 27 декабря 2005 г. Регистрационный 196-1203 ИЗМЕРЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО ИМПЕДАНСА ШЕЙКИ

Подробнее

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов Преждевременные роды могут начаться абсолютно на любом сроке. Но чем раньше врач определит вас в группу риска, тем больше шансов доносить беременность до 38 40 недель. На сегодняшний день своевременная

Подробнее

Экзаменационные вопросы

Экзаменационные вопросы

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения

Подробнее

В.Н. Сидоренко, Л.С. Гуляева, Е.С. Гриц, Е.С. Алисионок, В.И. Коломиец, Е.Р. Капустина, Т.В. Неслуховская Исход индуцированных родов Белорусский

В.Н. Сидоренко, Л.С. Гуляева, Е.С. Гриц, Е.С. Алисионок, В.И. Коломиец, Е.Р. Капустина, Т.В. Неслуховская Исход индуцированных родов Белорусский В.Н. Сидоренко, Л.С. Гуляева, Е.С. Гриц, Е.С. Алисионок, В.И. Коломиец, Е.Р. Капустина, Т.В. Неслуховская Исход индуцированных родов Белорусский государственный медицинский университет УЗ «6 ГКБ» г. Минска

Подробнее

Преждевременные роды

Преждевременные роды Преждевременные роды Преждевременные роды это роды, наступившие на сроке 22-37 недель. Виды преждевременных родов Очень ранние преждевременные роды в 23-27 недель. Очень неблагоприятный исход для плода.

Подробнее

Амниотомия :00

Амниотомия :00 Удивительный по своей природе женский организм в состоянии самостоятельно справиться с задачей рождения ребенка, без чьей либо помощи. Однако это касается тех случаев, когда речь идет о нормально протекающей

Подробнее

Вагинальные пессарии: за и против

Вагинальные пессарии: за и против Вагинальные пессарии: за и против В рамках симпозиума, прошедшего при поддержке компании «Пенткрофт Фарма», были рассмотрены вопросы эффективности и безопасности применения вагинальных пессариев у беременных

Подробнее

Как подтекают околоплодные воды? :00

Как подтекают околоплодные воды? :00 Мало кто из женщин может похвастаться беременностью без «сюрпризов». Обострение хронических заболеваний, лишний вес, токсикоз, угроза преждевременных родов все эти и другие трудности подстерегают будущую

Подробнее

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ А.Ю.Журавлев, В.Г.Дородейко, Ю.В.Журавлев Витебский государственный медицинский университет, г. Витебск Изучено течение беременности и родов у пациенток с истмикоцервикальной

Подробнее

Стимуляция родовой деятельности :00

Стимуляция родовой деятельности :00 Наряду с обострением материнского инстинкта, к концу беременности многие женщины испытывают тревогу за предстоящие роды. Это вполне объяснимо, так как появление на свет любимого и долгожданного малыша

Подробнее

Выпадение петель пуповины :00

Выпадение петель пуповины :00 К рождению нашего первого сыночка мы были полностью готовы, по крайней мере, нам так казалось. Совместное посещение школы будущих родителей, здоровое питание, аквааэробика дважды в неделю, четкое выполнение

Подробнее

Внематочная (эктопическая) беременность

Внематочная (эктопическая) беременность Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) — имплантация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости).ранняя диагностика и своевременное лечение

Подробнее

Вопросы: Вопросы: Вопросы :

Вопросы: Вопросы: Вопросы : 2 Роженица А, 24 лет, поступила в родильное отделение по поводу II срочных родов. Группа крови А(II) Rh(-). Положение плода продольное, предлежащая головка в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное,

Подробнее

МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ

МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ Я УКРАЇНИ ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ЗБІРНИК ТЕЗ міжвузівської конференції молодих вчених та студентів МЕДИЦИНА ТРЕТЬОГО ТИСЯЧОЛІТТЯ (Харків — 14 січня 2014

Подробнее

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ Тема: Курация беременных женщин с оценкой факторов риска перинатальных потерь. Методы наружного акушерского исследования Цель занятия: изучить факторы риска перинатальных потерь, практически

Подробнее

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ТЕМА: АБОРТЫ, ИХ МЕСТО В СТРУКТУРЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Цель занятия: изучить показания и противопоказания к прерыванию беременности ранних и поздних сроков, методы прерывания, возможные

Подробнее

Дистресс плода :00

Дистресс плода :00 Беременность для женщины это не что иное, как возможность ощутить себя по-настоящему счастливой. Для каждой будущей мамы важно знать, что ее малыш прекрасно себя чувствует, находясь в утробе. К сожалению,

Подробнее

Сверхранние преждевременные роды

Сверхранние преждевременные роды Сверхранние преждевременные роды Дети, рожденные на сроке до 28 недель составляют 1% от общей популяции и 5% от всех преждевременно рожденных детей. Однако, на выхаживание одного такого ребенка тратится

Подробнее

И С Т О Р И Я Р О Д О В

И С Т О Р И Я Р О Д О В ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Ф.И.О.: Клинический диагноз:

Подробнее

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ Современное учение об оплодотворении и развитии плодного яйца. Имплантация, органогенез, плацентация и дальнейшее развитие плода. Критические периоды эмбриогенеза и развития плода.

Подробнее

Кровянистые выделения после родов :00

Кровянистые выделения после родов :00 Рождение ребенка естественный процесс, продуманный до мелочей самой природой. Это настоящее чудо осознавать, что внутри живет крохотный живой организм, который совсем скоро будет радовать всех родных и

Подробнее

Беременность в рубце на матке

Беременность в рубце на матке Беременность в рубце на матке 1 Частота Редкая форма эктопической беременности Истинная частота неизвестна С 1971 по 2001 год в англоязычной литературе описано 18 случаев С 2002 по 2004 — еще 66 случаев

Подробнее

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК, БАЛЛЫ

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК, БАЛЛЫ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК, БАЛЛЫ амбулаторной карты: Ф.И.О. пациентки: Дата рождения: Адрес: Первый день последней менструации: Первое УЗИ / (дата) (срок) Предполагаемый срок родов: Дата постановки на учёт:,

Подробнее

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ РИСК, БАЛЛЫ Через плаценту от матери по кровеносным сосудам пуповины к плоду… При эклампсии возможна гибель плода из-за кислородного голодания во время. между большими коренными зубами верхней и нижней челюсти это.

Подробнее

Аборт при миоме :00

Аборт при миоме :00 Плохая экология, эмоциональные нагрузки, неполноценный отдых, отсутствие сбалансированного питания, вредные привычки, инфекционно-воспалительные заболевания список факторов, оказывающих влияние на женское

Подробнее

Дюфастон или Утрожестан? :00

Дюфастон или Утрожестан? :00 Беременную женщину на протяжении всего девятимесячного пути подстерегают опасности, которых не всегда удается избежать. Для будущей мамочки самым тяжелым осложнением является угроза прерывания беременности,

Подробнее

docplayer.ru

Тактика ведения женщин с истмико-цервикальной недостаточностью при беременности

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки при­меняется трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оцен­ки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целях, со­гласно сводным литературным данным, приводимым А.Д. Липман и соавт. (1996), следует учитывать следующие моменты:

• Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы пре­рывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

• У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см — для первобеременных, 4,5 см —для повторнобеременных (при трансвагинальном ска­нировании).

• У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13—14нед составляет 3,6—3,7 см без статистически достоверной разницы у здо­ровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17—20нед до 2,9 см.

• Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует соответствующей хирургической коррекции.

• При оценке информативности длины шейки матки необходимо учиты­вать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминально­го ультразвукового исследования достоверно отличаются от результа­тов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

• Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

• Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности явля­ется снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04при норме, равной 1,53±0,03.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки значитель­но влияют низкое расположение плаценты и тонус матки.

Однако ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно. Более точная информация может быть получена только при ос­мотре шейки матки в зеркалах, при влагалищном исследовании — выявление мягкой и короткой шейки матки.

Лечение беременных с ИЦН. Методы и модификации хирургического ле­чения ИЦН во время беременности можно разделить на три группы:

1) механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;

2) зашивание наружного зева шейки матки;

3) сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боко­вым стенкам шейки матки.

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13— 27нед беременности. Срок производства операции следует определять инди­видуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН. Результаты микробиологических исследований показывают, что при хирур­гической коррекции ИЦН позднее 20нед, а также при пролабировании плодного пузыря в любой срок беременности, условно патогенные микроорганизмы вы­севаются в большом количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13—17нед беременности.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно произ­водить операцию в 13—17нед, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем — из нижних отделов половых путей на фоне на­рушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейшему его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях истмико-цервикальной недостаточности менее эффективно.

Планирование семьи является одной из наиболее актуальных проблем, привлекающих пристальное внимание государственной политики, федеральных и международных программ большинства стран мира.

Комитет экспертов ВОЗ /1970 г./ определил планирование семьи как те виды деятельности, которые имеют целью помочь лицам или супружеским парам достичь определенных результатов: избежать нежелательных беременностей, произвести на свет желаемых детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечение противозачаточными средствами, лечение бесплодия, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организацию соответствующих служб и мероприятий.

Право на планирование семьи или на «свободное и ответственное родительство» является неотъемлемым правом каждого человека. Это право закреплено следующими документами ООН: а)Всеобщей декларацией конференции ООН по правам человека, Тегеран 1968, ст.; б)Декларацией социального прогресса и развития,1968,ст.4,22. Все документы ратифицированы нашей страной, что обязывает государство:

— признавать правовой статус планирования семьи,

— предоставлять населению необходимую информацию и средства медицинской помощи,

— создавать специальную службу, необходимую для реализации этого права.

Семейное планирование означает здоровье семьи и здоровье нации. Решение о том, когда иметь детей или иметь их вообще, является правом каждого человека. Именно благодаря семейному планированию люди, их семьи и их общество пользуются этим правом. Ниже приводятся примеры того, как семейное планирование способствует здоровью семьи:

-имеется больше еды и других ресурсов,

-анемии, особенно железодефицитная, встречаются реже,

-уменьшается частота бесплодия, вызванного воспалительными заболеваниями органов малого таза,

-меньше случаев рождения маловесных детей,

-уменьшение показателей детской и младенческой смертности,

-половые взаимоотношения более желаемы,

-в семье появляется больше возможностей получения образования,

-становится возможной ранняя и точная диагностика беременности,

-грудное вскармливание способствует оптимальному здоровью ребенка,

-уменьшается число случаев беременности среди подростков,

-проводятся высококачественные исследования состояния здоровья.

При поддержке Российского правительства в декабре 1991 года создана Российская ассоциация планирования семьи, которая с 1993 года принята в члены Международной Федерации планирования семьи (МФПС). МФПС является крупнейшей неправительственной организацией, имеющей консультативный статус при экономическом и социальном совете ООН и охватывающей своей деятельностью более 134 стран мира.

В последнее время произошли распад и преобразование ряда государственных структур, занимающихся проблемами планирования семьи и контрацепции, в то же время появились неправительственные организации данного профиля. За короткий период времени при поддержке Комитета по делам семьи и охране материнства и детства при Президенте Российской Федерации были созданы общественные организации: Российская ассоциация «Планирование семьи», ассоциация «Семья и здоровье». Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, Российское общество по контрацепции. Международный женский центр «Будущее женщины». Их появление явилось новым этапом в организации службы планирования семьи и значительно повлияло на распространение знаний о контрацепции.

Методы прерывания беременности

Методы прерывания зависят от срока беременности и наличия соматической и генитальной патологии. Искусственным считается аборт, вызываемый преднамеренными действиями с целью прервать беременность. Искусственный аборт производят:

— по желанию женщины,

— по медицинским показаниям,

— по социальным показаниям.

Прерывание беременности в ранние сроки

Прерывание беременности разрешается производить всем женщинам по их желанию при беременности сроком 12 недель и менее при отсутствии противопоказаний к этой операции. Противопоказаниями к искусственному прерыванию беременности являются острые и подострые воспалительные процессы любой локализации.

В ранние сроки прерывание беременности производят путем вакуум-аспирации, дилатации и кюретажа, вакуум-экскохлеации, медикаментозными методами.

Прерывание беременности путем вакуум-аспирации (мини-аборт) стало возможным в связи с разработкой в последние годы методов ранней диагностики беременности (гормональных, иммунологических, ультразвуковой). Широкое применение этого метода обусловлено тем, что проведение операции возможно в амбулаторных условиях при помощи относительно простой медицинской техники. Принцип производства искусственного аборта путем вакуум-аспирации сводится к созданию отрицательного давления с помощью электрического вакуум-аппарата. Указанная операция продолжается от 0,5 до 1,5 минут. Аспирационный материал исследуется для подтверждения диагноза беременности и полной эвакуации содержимого полости матки. Через 7-10 дней после манипуляции желательно повторно пригласить пациентку для уточнения течения послеабортного периода. Этот метод является более щадящей операцией, чем аборт при 8-12 недельной беременности. Следует отметить, что опасность нанесения механической травмы при прерывании беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации значительно меньше, так как стенки матки при небольшом сроке беременности более упругие и эластичные, а полость матки еще мало увеличена. Кроме того, прерывание беременности в ранние сроки приводит к значительно менее выраженной гормональной перестройке организма, являющейся серьезным осложнением искусственного аборта.

Операция искусственного аборта путем вакуум-экскохлеации сводится к следующему: канал шейки матки расширяют с помощью вибрадилататора, затем в полость матки вводят канюлю вакуум-экскохлеатора и отсасывают слизистую оболочку матки вместе с плодным яйцом, отрицательное давление доводится до 0,5 до 0,6 атм. Преимущества этой операции заключаются в меньшей травматизации шейки и стенок матки, уменьшении времени операции, кровопотери и болевых ощущений. Сводится до минимума возможность перфорации матки. В послеабортном периоде реже встречаются воспалительные заболевания половых органов и стойкие нарушения менструальной функции, значительно снижается частота изоиммунизации по резус-фактору и системе АВО.

Операция искусственного прерывания беременности путем дилатации и кюретажа сводится к расширению шеечного канала расширителями Гегара, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и слизистой оболочки матки острой кюреткой. По сравнению с вакуум-аспирацией этот метод является более травматичным, приводит к большей кровопотере, требует расширения шейки матки, оказания анестезиологического пособия.

Медикаментозные методы. Для искусственного прерывания беременности все более широко используются мифепристон и простагландины.

Мифепристон (RU-486), антагонист прогестерона, при беременности продолжительностью менее 42 дней аменореи назначается внутрь однократно б00 мг, эффективность препарата при таком приеме составляет 80-90%. В 10% случаев беременность продолжает прогрессировать. Если в течение 10 дней после приема мифепристона не произошел аборт или он был неполным, то необходимо с большой осторожностью произвести кюретаж. Осложнения в процессе прерывания беременности аналогичны тем, которые наблюдаются при спонтанных выкидышах. В 80% случаев кровотечения более продолжительны и обильны, чем менструации. Инфекционные осложнения редки. При применении мифепрестона точное определение срока беременности имеет большое значение, так как его эффективность после 6 недель аменореи не превышает 60%.

Сочетанное применение мифепристона (600мг) низкой дозой простагландина позволяет добиться прерывания беременности при аменорее менее 42 дней в 95-98% случаев. У 80% пациенток аборт происходит в день назначения простагландина. Таким образом, простагландины повышают эффективность действия мифепристона. Антипрогестин RU-486 принимается внутрь, затем через два дня вводится простагландин (в таблетках или влагалищных свечах). Комбинированное применение этих препаратов приводит к сокращению матки, маточному кровотечению и прерыванию беременности на ранних сроках.

При беременности сроком 7-12 недель предложен метод аборта путем расширения цервикального канала малыми дозами простагландинов или ламинариями с последующей вакуум-аспирацией плодного яйца. Этот метод по сравнению с традиционным позволил снизить частоту ближайших и отдаленных осложнений в 2-3 раза, существенно снизить риск неблагоприятного влияния аборта на организм женщины (по данным научно-консультативного отделения НЦАГ и П РАМН).

Применение консервативных методов прерывания беременности и расширения цервикального канала, особенно у первобеременных и нерожавших, позволяет снизить частоту послеабортных осложнений, гинекологической заболеваемости, обусловливающей невынашивание беременности.

studfile.net

Ведение беременности с истмико-цервикальной недостаточностью цена в Москве, диагностика и лечение ИЦН при беременности : Медицинский центр «Доктор рядом»

К большому сожалению, далеко не каждая беременность заканчивается благополучно. Среди множества рисков и осложнений присутствует редкий диагноз – истмико-цервикальная недостаточность. Она встречается лишь у 5-9% беременных женщин, но занимает львиную долю среди причин привычного невынашивания.

Если во время беременности вам поставили диагноз истмико-цервикальная недостаточность, не отчаивайтесь и не паникуйте. Помните, что вовремя определить недостаточность шейки матки не так уж и просто. Ведь осмотр в зеркалах при беременности производится очень редко. И своевременно установленный диагноз – это лечение, коррекция и большие шансы на полноценное вынашивание, счастливое материнство.

Клиника «Доктор рядом» предлагает специализированное ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности. Вы можете обратиться к нам на этапе планирования беременности или при подозрении на ИЦН во время вынашивания. Мы окажем современную медицинскую помощь и гинекологическое сопровождение на любом сроке беременности до долгожданных родов.

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это несостоятельность перешейка и шейки матки. Шейка матки – упругий мышечный орган, который выполняет опорную и защитную функцию при беременности. Канал шейки маки при беременности сомкнут, за счет чего удерживается плод и плодные оболочки, а в утробу не попадают инфекции.

Недостаточность шейки матки приводит к ее укорачиванию и открытию внутреннего и наружного зева по мере нарастания нагрузки. Так с каждым месяцем беременности растет плод, количество околоплодных вод. Шейка матки не выдерживает давления, приоткрывается, провисает плодный пузырь, инфицируются плодные оболочки, изливаются воды и начинаются преждевременные роды.

Выкидыш или преждевременные роды во 2-3 триместре беременности часто спровоцированы именно истмико-цервикальной недостаточностью. И если подобная ситуация произошла, настоятельно рекомендуется пройти обследование и лечение. Следует планировать и готовиться к следующей беременности не менее чем через 2 года после выкидыша в результате ИЦН.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Различают травматическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность, развитие которых спровоцировано разными причинами. Итак:

  • Механические травмы – аборт, выскабливания в целях диагностики или лечения, самопроизвольный выкидыш, роды, экстракорпоральное оплодотворение. На месте травмы возникает рубец, который состоит из соединительной ткани. В отличие от здоровой мышечной ткани, соединительная ткань не имеет способности к сокращению, эластичности. Это провоцирует травматическую истмико-цервикальную недостаточность;
  • Гормональный сбой, недостаток прогестерона, преобладание андрогенов приводят к развитию функциональной недостаточности шейки матки. Чаще всего она развивается на ранних сроках беременности, начиная с 11 недели. В этот период поджелудочная железа плода начинает вырабатывать мужские гормоны. Их переизбыток в организме приводит к ослабеванию мышц шейки матки;
  • Многоплодная беременность, многоводие, вес плода более 4 кг, пороки развития матки также могут являться причиной истмико-цервикальной недостаточности.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности

Опасность истмико-цервикальной недостаточности таится и в ее бессимптомности. Лишь в некоторых случаях на первых месяцах беременности возможны признаки ИЦН, которые схожи с симптомами угрозы выкидыша. Это кровянистые выделения, боль внизу живота, ощущение тяжести и распирания во влагалище.

Самопроизвольный аборт или преждевременные роды во 2-3 триместре беременности могут быть симптомами истмико-цервикальной недостаточности. Поэтому перед планированием последующей беременности или же при диагнозе привычного невынашивания следует пройти обследование на ИЦН, а при подтверждении диагноза – соответствующее лечение.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности при беременности осуществляется во время вагинального осмотра при помощи зеркал и во время УЗИ. На ранних этапах развития ИЦН врач-гинеколог может определить размягчение шейки матки и ее укорочение. На поздних сроках беременности возможно ее раскрытие.

Ультразвуковое исследование проводится при помощи вагинального датчика. Если шейка матки приобретает V-вид, это может свидетельствовать о раскрытии внутреннего зева. Также измеряется длина шейки матки. По мере развития беременности шейка матки становится короче, ширина внутреннего зева все больше.

В норме длина шейки матки на сроке 24-28 недель составляет 35-45 мм, после 28 недели 30-35 мм. До 20 недели длина шейки матки 30 мм является признаком угрозы прерывания беременности и требует наблюдения. Абсолютным показанием к невынашиванию является длина шейки матки 2 см, что требует обязательной хирургической коррекции. Ширина внутреннего зева шейки матки возрастает с 10 по 36 неделю беременности в рамках значений 25-40 мм.

Тактика ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности

В большинстве случаев диагноз истмико-цервикальной недостаточности ставится после самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Последующая беременность относится к вынашиванию с высокой степенью риска и требует специализированного медицинского сопровождения.

Медицинский центр «Доктор рядом» предлагает ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности с первых недель зачатия. Мы проводим современную диагностику ИЦН при постановке на учет и в динамике. Главная цель – определить степень риска, принять максимально эффективные меры лечения и коррекции ИЦН, чтобы женщина выносила и родила в срок здорового крепкого малыша.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности может быть:

  • Нехирургическим – гормональная терапия для нормализации уровня прогестерона, андрогенов, использование акушерского кольца или пессария до 36 недель беременности.
  • Хирургическим – наложение швов на шейку матки с 13-27 недель беременности. Снимаются швы в 37-38 недель беременности или раньше, если излились воды, началась родовая деятельность. Показаниями к оперативному вмешательству являются выкидыши в анамнезе, невынашивание или прогрессирующая недостаточность шейки матки в период беременности.

Помните, что истмико-цервикальная недостаточность приводит к выкидышу или преждевременным родам. Ведение беременности с ранних сроков, постоянное наблюдение гинеколога и лечение ИЦН при необходимости поможет вам сохранить желанную беременность и родить доношенного малыша.

drryadom.ru

есть ли шанс доносить беременность? Можно ли вылечить истмико-цервикальую недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность является одной из причин невынашивания беременности. На ее долю приходится 30–40% всех поздних самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это недостаточность или несостоятельность перешейка и шейки матки, при которой она укорачивается, размягчается и приоткрывается, что может привести к самопроизвольному выкидышу. При нормально протекающей беременности шейка матки играет роль мышечного кольца, удерживающего плод и не дающего ему раньше срока покинуть полость матки. По мере прогрессирования беременности происходит рост плода, увеличивается количество околоплодных вод, и это приводит к повышению внутриматочного давления. При истмико-цервикальной недостаточности шейка матки не способна справиться с такой нагрузкой, при этом оболочки плодного пузыря выпячиваются в канал шейки матки, инфицируются микробами, после чего вскрываются, и беременность прерывается раньше положенного срока. Очень часто выкидыш происходит во втором триместре беременности (после 12 недель).

Симптомы ИЦН очень скудны, так как в основе заболевания лежит раскрытие шейки матки, которое протекает без болевых ощущений и кровотечения. Беременную могут беспокоить чувство тяжести внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные слизистые выделения из половых путей. Поэтому очень важно вовремя сообщить о данных симптомах врачу акушеру-гинекологу, ведущему беременность.

ИЦН: причины возникновения

По причине возникновения выделяют органическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность.

Органическая ИЦН возникает после перенесенных абортов, выскабливаний полости матки. Во время этих операций происходит расширение канала шейки матки специальным инструментом, в результате чего может произойти травматизация шейки матки. К органической ИЦН также могут привести разрывы шейки матки во время предыдущих родов. При плохом заживлении швов на месте разрывов образуется рубцовая ткань, кот

store-e.ru

Особенности ведения беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью до и после хирургической коррекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

У.Р. Хамадьянов, Т.В. Саубанова, Е.В. Потемкина, А.У. Хамадьянова

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Гинекологическое отделение Клинического родильного дома № 4 г. Уфы ул. Батырская, 41, Уфа, Россия, 450103

На основании результатов обследования и лечения 126 пациенток с угрозой прерывания беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) разработана система комплексных лечебно-профилактических мероприятий, позволившая пролонгировать беременность до рождения жизнеспособного плода в 96,9% случаев, в том числе до доношенного срока — в 84,1%.

Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, хирургическая коррекция, послеоперационное ведение, исходы беременности, перинатальные показатели.

Невынашивание беременности сегодня приобретает все большую актуальность из-за не только медико-биологической, но и социально-экономической значимости этой проблемы. На долю недоношенных детей приходится 70% перинатальной и 65-75% детской смертности [1; 7; 9]. Мертворождае-мость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при родах в срок. Дорогостоящая реабилитация недоношенных детей, к сожалению, не всегда приводит к хорошим отдаленным результатам в отношении их здоровья.

За последние 30 лет отмечается рост частоты невынашивания беременности, что связано с увеличением числа многоплодных беременностей, использованием вспомогательных репродуктивных технологий, распространением урогенитальных инфекций, гормональных нарушений, патологии свертывающей системы крови и другими причинами [2; 4; 5]. Неудачные попытки лечения угрожающих и начавшихся преждевременных родов связаны с сочетанием у одной пациентки нескольких факторов, нарушающих нормальное течение беременности. Немаловажную роль в преждевременном прерывании беременности играет истмико-цервикальная недостаточность.

По данным статистики городского Перинатального центра, Клинического родильного дома № 4 г. Уфы за 2003-2010 гг. ИЦН явилась причиной преждевременного прерывания беременности во II триместре — у 38,7% женщин, в III триместре — у 28,9%, внося тем самым существенный вклад в

показатели перинатальной заболеваемости и смертности. К сожалению, факт ИЦН часто констатируется уже при развитии осложнений: пролабировании плодного пузыря или преждевременном излитии околоплодных вод во вто-ром-третьем триместре беременности. Тем самым, мы практически лишаем себя возможности пролонгировать беременность, и в лучшем случае — успеваем провести профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденного. В то же время, своевременная хирургическая коррекция и оптимизация послеоперационного ведения беременных с ИЦН позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность до доношенного срока [6; 8].

К сожалению, только 25-27% пациенток с привычной потерей плода на фоне ИЦН поступают в специализированный стационар с проведенным обследованием и прегравидарной подготовкой. Оставшиеся 73-75% женщин впервые проходят полное обследование уже с наличием осложненного течения очередной беременности. В данной ситуации становится актуальным вопрос своевременной (до развития осложнений) диагностики и хирургической коррекции ИЦН.

Располагая опытом лечения 126 беременных с истмико-цервикальной недостаточностью в условиях гинекологического отделения городского Перинатального центра г. Уфы за период с 2006 по 2010 г., мы разработали эффективную систему ранней диагностики, хирургической коррекции и реабилитации в послеоперационном периоде.

Целью настоящего исследования явилось улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения пациенток, имевших ИЦН в анамнезе и/или при данной беременности. Задачами исследования были разработка системы ранней диагностики, коррекции и профилактики послеоперационных осложнений, а так же оценка ее эффективности в клинической практике.

Материал и методы исследования. Изучены случаи госпитализации в гинекологическое отделение городского перинатального центра г. Уфы 126 женщин с угрозой прерывания беременности и начавшимся выкидышем на фоне ИЦН в сроки от 14 до 24 нед. Оценены результаты проведенного лечения в отношении пролонгирования беременности, а так же сроки и исходы родоразрешения пациенток.

Объем обследования поступивших на стационарное лечение пациенток включал, помимо общих клинических анализов и трансабдоминальной уль-трасонографии, изучение гормонального и инфекционного статуса, обследование на наличие тромбофилии (наследственной или приобретенной), оценку социально-биологических, генетических, анатомических и других причин невынашивания беременности.

С целью оценки инфекционного статуса выполнялись следующие анализы: ИФА крови на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ЦМВИ, ВПГ, гепатиты В и С), токсоплазмоз. В мазках, взятых из цервикального канала, изучали наличие фрагментов

ДНК возбудителей выше указанных инфекций при наличии положительных результатов в ИФА. Помимо традиционного мазка на степень чистоты, методом световой микроскопии оценивали наличие лактофлоры, грамвариа-бельной флоры, гарднерелл, «ключевых клеток», трихомонад, грибов рода Кандида, а так же проводили диагностику бактериального вагиноза по критериям Amsel.

Исследование гормонального статуса проводили несколькими методами: изучали анамнез в отношении менструальной и репродуктивной функции, при осмотре женщин обращали особое внимание на наличие и тип ожирения, степень выраженности вторичных половых признаков, проводили подсчет гирсутного числа. Методом радиоиммунного анализа проводили исследования гормонов крови: прогестерона, хорионического гонадотропи-на, тестостерона, 17-ОН прогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, по показаниям — кортизола, тиреотропного гормона, Т3, Т4 (в том числе его свободной фракции).

Анатомические причины невынашивания беременности оценивались при осмотре шейки матки в зеркалах, бимануальном исследовании и ультра-сонографии. Для диагностики ИЦН проводилась трансвагинальная ультра-сонография. Об анатомо-функциональной неполноценности шейки матки свидетельствовала ее длина в сроке 13-14 нед. менее 3,5 см, при многоплодной беременности — менее 3,7 см, а так же воронкообразное расширение внутреннего зева и цервикального канала более 4 мм. Оценка состояния шейки матки у женщин группы риска по развитию ИЦН проводилась в динамике вплоть до 21-22 нед. гестации.

Всем беременным проводились анализы развернутой гемостазиограммы (время свертывания крови, АПТВ, агрегация тромбоцитов, уровень фибриногена, антиромбина III, протеина С, РФМК, фибриногена В, этаноловый тест, факторы плазменного звена гемостаза, Д-димер, люпус-тест). При выявлении тромбофилии, а так же при положительном люпус-тесте проводили коррекционные пробы для выявления антифосфолипидных антител волча-ночного типа. У 76% женщин проведены генетические исследования мутации генов тромбофилии.

Расширенный объем обследования больных позволил разработать в каждом случае индивидуальную систему профилактики преждевременного развития родовой деятельности с целью повышения эффективности хирургической коррекции ИЦН.

Результаты и их обсуждение. Среди обследованных и пролеченных женщин привычное невынашивание в анамнезе имели 78 (61,9%) пациенток, беременность, наступившую после применения вспомогательных репродуктивных технологий — 39 (30,9%), в том числе двойни — 16, тройни — 4.

У 97 (77,0%) женщин, включенных в настоящее исследование, имелись в анамнезе хотя бы одни преждевременные роды или поздние выкидыши на

фоне ИЦН, которым предшествовали медицинские аборты или выскабливания полости матки. В 29 (23,0%) случаях ИЦН выявлялась при первой беременности (на фоне гиперандрогении, генитального инфантилизма и при наличии пороков развития матки).

В структуре выявленных причин невынашивания беременности и ИЦН лидирующее место занимал инфекционный фактор: бактериальный вагиноз выявлен у 19 (15,0%) пациенток, неспецифический кольпит — у 26 (20,6%), вагинальный кандидоз — у 21 (16,7%), носительство паравенерических инфекций — у 48 (38,0%). Среди инфекций, передающихся половым путем, ведущее место (77,0%) занимало носительство вируса простого герпеса III типа и цитомегаловируса (как правило, больные являются носителями обоих вирусов одновременно). Несколько реже встречаются клинически выраженные инфекции, вызванные хламидиями (27,0%), микоплазмами и уреаплазмами (19,7%). Хронические цервициты в анамнезе имели 39 (30,9%) женщин, сальпингоофориты — 23 (18,2%), эндометриты — 28 (22,2%).

На втором месте по частоте находятся различные гормональные нарушения, выявленные у 37 (29,3%) беременных. Дефицит прогестерона среди них встречался у 17 больных, гиперандрогения надпочечникового генеза -у 6, яичникового генеза — у 5, смешанного — у 9.

Тромбофилии наследственного и приобретенного генеза выявлены у 43 (34,1%) больных, среди них антифосфолипидный синдром выявлен у 11 пациенток, генетически детерминированные тромбофилии — у 18 беременных.

Сочетание 2 и более причин невынашивания беременности обнаружено у всех обследованных больных. Сочетание 4 и более факторов невынашивания мы наблюдали у 32 (25,4%) женщин, из них у 30 удалось пролонгировать беременность до доношенного срока.

Сочетание анамнестического метода, трансвагинальной ультрасоногра-фии и осмотра шейки матки в динамике позволило установить диагноз ист-мико-цервикальной недостаточности в среднем уже к 15 ± 0,7 нед. беременности. Этот срок является оптимальным для проведения хирургической коррекции. В сроках от 14-й до 21-й нед. нами оперировано 108 больных. Остальные 18 пациенток, в том числе — 2 тройни и 4 двойни — корригированы на 22-24-й нед. гестации в связи с поздней манифестацией клиники ИЦН.

Хирургическая коррекция ИЦН всем пациенткам проведена по методу Мак-Дональда. Наиболее сложной задачей была профилактика восходящей инфекции после хирургической коррекции ИЦН Обработки влагалища и шейки матки осуществлялись в течение первых 5-7 суток растворами антисептиков (водного раствора хлоргексидина биглюконата, повидона-йода) с последующей аппликацией озонированного растительного масла. В комплексном лечении применялась так же внутривенная озонотерапия (5-8 инфузий 200 мл озониро-

ванного физиологического раствора). Местная и системная озонотерапия в комплексном послеоперационном лечении больных с ИЦН применена нами впервые; благодаря антибактериальному, иммуномодулирующему, антигипо-ксическому, противовоспалительному действию она приводила к быстрому купированию реактивного воспалительного процесса со стороны шейки матки [3]. У всех женщин швы были состоятельными до срока их снятия.

Особое внимание уделялось профилактике преждевременного начала родовой деятельности и фетоплацентарной недостаточности. С этой целью в соответствии с предварительным углубленным исследованием соматического и акушерско-гинекологического статуса каждой пациентки и выявленными факторами риска проведено индивидуальное лечение. Назначалась токо-литическая (бета-адреномиметики, препараты магния), гормональная (геста-гены — при наличии дефицита прогестерона), по показаниям — антибактериальная терапия [4]. Проводилась так же коррекция нарушений свертывающей системы крови у пациенток, страдающих тромбофилиями.

Средние сроки активизации больных после хирургической коррекции ИЦН составили 1,6 ± 0,2 суток. В дальнейшем беременные вели обычный образ жизни, несмотря на традиционные представления о необходимости строгого постельного режима после наложения швов на шейку матки. Повторная госпитализация до родоразрешения потребовалась 78 (61,9%) больным и не была связана с осложненным течением послеоперационного периода. Дополнительные курсы санации влагалища проводились по результатам оценки инфекционного статуса в динамике с использованием 5-7-кратных аппликаций озонированного масла. Несостоятельности швов среди пролеченных женщин мы не наблюдали.

У 122 (96,9%) пациенток с ИЦН удалось пролонгировать беременность до рождения жизнеспособного плода, из них мы наблюдали ранние преждевременные роды — у 5 (3,9%) пациенток, поздние преждевременные роды — у 11 (7,9%), роды доношенным плодом — у 106 (84,1%). У 4 (3,1%) женщин произошли поздние выкидыши в сроке от 17 до 22 недель: у 2 — в связи с от-хождением околоплодных вод, у 2 — в связи с началом родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии.

Выводы:

1. Разработанная система диагностики, хирургической коррекции ист-мико-цервикальной недостаточности и профилактики осложнений в послеоперационном периоде позволила в 96,9% случаев добиться пролонгирования беременности до рождения жизнеспособного плода, в 84,1% случаев получить доношенного новорожденного, что является хорошим резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

2. С целью повышения эффективности хирургической коррекции ИЦН необходимо проводить индивидуальную комплексную профилактику развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременной родовой дея-

тельности и в соответствии с выявленными факторами риска.

3. Использование озоновых технологий в комплексном послеоперационном ведении больных позволяет избежать осложнений и снизить медикаментозную нагрузку на организм во время беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна и др. — М., 2007.

2. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии. — М., 2008.

3. Масленников О.В., Конторщикова К.Н., Грибкова И.А. Руководство по озонотера-пии. — Н. Новгород, 2008.

4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абакова П.Р. и др.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. — М., 2006.

5. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. — 2-е изд. -Петрозаводск, 2007.

6. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству. — М., 2007.

7. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок -М., 2006.

8. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности — М., 2005.

9. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. — М., 2007.

PATICULAR MANAGEMENT OF PREGNANT WOMEN WITH INCOMPETENT CERVIX BEFORE AND AFTER SURGICAL CORRECTION

U.R. Khamadyanov, T.V. Saubanova, E.V. Potemkina, A.U. Khamadyanova

Department of Obstetrics and Gynecology № 1 Bashkirian State Medical University Department of Gynecology, Municipal Perinatal Centre, Ufa Batyrskaya Str., 41, Ufa, Russia, 450103

The complex examination and correction system of pregnancy loss was elaborated according to the experience of examination and treatment for pregnancy miscarriage, assotiated with incompetent cervix in 126 women. The system made it possible to prolong the pregnancy up to the delivery with viable newborn in 96,9% cases, full-term in 84,1%.

Keywords: Incompetent cervix, surgical correction, postoperative management, pregnancy and perinatal outcomes.

cyberleninka.ru

Преждевременныж роды при истмико-цервикальной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Since 1999

The journal of scientific articles

Healtlf

& millennium

Sducatioi?

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-115-119_

УДК 618.39-07-08

преждевременные роды при истмико-цервикальной

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Петров Ю.А., Алехина А.Г., Блесманович А.Е.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

Аннотация. Показано, что в структуре причин невынашивания беременности истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) занимает весомое место. Также отмечено, что возникновение ИЦН может иметь различные причины как органического, например, травмы шейки матки во время медицинских манипуляций, так и функционального характера, в 1% случаев могут встречаться врожденные формы. Установлено, что возможное развитие несостоятельности шейки матки можно предположить еще до наступления беременности, с этой целью используют гистеросальпингографию, для определения функциональной ИЦН, причиной которой могут являться нарушения в работе вегетативной нервной и эндокринной систем, используется адреналино-прогестероновая проба. Диагностика во время беременности осуществляется с помощью влагалищного исследования и трансвагинального УЗИ. Подчеркнуто, что при рассматриваемой патологии меняется соотношение между соединительной и мышечной тканью, а также снижается количество коллагена, вследствие этого шейка матки приобретает мягкую консистенцию, укорачивается, открывается внутренний зев, что приводит к потере мышечного кольца в нижнем сегменте матки. Показано, что способами коррекции ИЦН вне беременности являются: хирургический, а также относительно новый метод биоревитализации, в результате применения которого происходит восстановление должного количества соединительной ткани в шейке матки. Во время беременности наиболее часто используют установку акушерского пессария, а также использование препаратов для влагалищного использования, содержащих прогестерон. Также применяется наложение шва на шейку матки (серкляж), однако отмечено, что использование данного метода во 2 триместре беременности сопровождается риском развития различных осложнений.

Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, преждевременные роды, невынашивание беременности, акушерский пессарий, циркляж.

Беременность является одним из самых особенных периодов жизни женщины, наполненным волнительным ожиданием ребенка. Но имеется множество угроз прерывания беременности на разных ее сроках, что приводит к рождению плода раньше срока. Такой плод может быть инвалидом детства или вовсе нежизнеспособным [1]. Большое значение для предупреждения преждевременных родов имеет шейка матки, которая обеспечивает удержание плода в матке до его полного морфологического и функционального созревания. Если шейка матки перестает выполнять свою главную задачу, это приводит к нарушению нормального течения беременности и угрозе ее прерывания [2].

К окончанию беременности шейка матки «созревает». Она приобретает мягкую консистенцию, уменьшается ее длина, происходит открытие наружного зева. Если такое состояние шейки матки наблюдается до 37 недели беременности, то оно носит название «истмико-цервикальная недостаточность». Впервые об этой патологии упомянул еще в XI веке выдающийся ученый Авиценна [3]. В XX веке, а

именно в 1948 г., Palmer R. и Lacomme M. впервые стали говорить о том, что ИЦН является важным фактором, обусловливающим достаточно большой риск в возникновении родов ранее установленного срока.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) встречается с частотой от 1,5% до 13,5%. Причем, если рассмотреть структуру причин невынашивания беременности, данная патология имеет большое значение (от 14,3% до 65%). Существует две основных формы ИЦН: органическая и функциональная. Также значительно реже встречается врожденная форма (менее 1%), которая возникает вследствие аномалий развития матки, генитального инфантилизма, диспла-зии соединительной ткани. Выделяют факторы риска, которые могут привести к органической форме. К ним относятся: травматические повреждения шейки матки (разнообразные повреждения в процессе родов, которые не корректировались хирургически, естественные роды при тазовом предлежании плода, применение для родоразрешения акушерских щипцов), выскабливание матки, сопровождающееся использованием расширителя Гегара, медицинский аборт, инвазивные

методы лечения патологии шейки матки, а также ее рубцовые изменения на фоне воспалительных заболеваний матки [4, 5]. Но наиболее частой причиной ИЦН являются травмы шейки матки при хирургическом аборте [6]. Большое число абортов в России и раньше и сейчас являются следствием незначительного распространения современных противозачаточных средств [7]. Имеются определенные факторы риска для развития и функциональной формы ИЦН: повышенное содержание андрогенов в крови, гипофункция яичников, сопровождающаяся недостаточной выработкой прогестерона, увеличение содержания релаксина в крови матери, которое наблюдается при многоплодии, многоводие и крупном плоде [8].

Шейка матки имеет в своей структуре соединительную ткань (коллаген, эластин, протеогликаны) и мышечную ткань, состоящую из гладкомышечных клеток. При ИЦН меняется соотношение между соединительной и мышечной тканью (в норме преобладает соединительная ткань), а также снижается количество коллагена под воздействием протеогликанов. Содержание мышечной ткани увеличивается до 50%, в результате чего шейка матки размягчается [9, 10].

По мнению некоторых авторов, патология соединительной ткани имеет большое значение в развитии ИЦН. Существуют определенные признаки, по которым можно предположить наличие у беременной женщины дисплазии соединительной ткани. К таким показателям относятся: сниженный (до 1,5-1,7) индекс Варги, который рассчитывается с учетом длины, массы тела и возраста женщины, астенического типа телосложения, некоторые фенотипические признаки (недоразвитие нижней челюсти, особенности строения подбородка, приращение мочки уха, нарушение прикуса, наличие арахнодактилии, вальгусной стопы, деформации грудной клетки, позвоночника) и наличие некоторых экстрагенитальных заболеваний (в анамнезе — острая ревматическая лихорадка, пороки сердца, деформирующий коксартроз, хронический тонзиллит и др.). По количеству вовлеченных в патологический процесс систем организма можно определить степень выраженности дисплазии соединительной ткани. Маловыраженной дисплазии соответствует поражение 2-3 систем, умеренно выраженной — 3-4, выраженной 4-6.

При ИЦН наблюдаются изменения в структуре шейки матки: она приобретает мягкую консистенцию, укорачивается, открывается внутренний зев, что приводит к потере сфинктера в нижнем сегменте матки. С увеличением срока беременности, давление на нижний сегмент матки возрастает, вследствие чего происходит пролапс оболочек плода в цервикальный канал. В дальнейшем при действии факторов, приводящих к одномоментному увеличению внутриматочного дав-

ления (кашлевые толчки, чихание, шевеления плода) происходит вскрытие плодных оболочек [11]. Дополнительным механизмом нарушения нормального течения беременности является повышенный риск инфицирования полости матки вследствие невыполнения цервиксом своей функции [12].

ИЦН сопровождается ощущением давления, чувством распирания во влагалище, неприятными ощущениями в гипогастральной и поясничных областях, кровянистыми выделениями, но также возможно бессимптомное течение, что усложняет диагностику и увеличивает риск преждевременных родов.

Возможное развитие несостоятельности шейки матки можно предположить до наступления беременности, если ее причиной является травма шейки матки, нарушившая нормальное анатомическое строение. Установить наличие данного состояния можно с помощью гистеросальпингографии на 18-20-й день менструального цикла. Также можно провести дифференциальную диагностику органической и функциональной форм ИЦН. Для этого проводят адреналино-прогестероновую пробу. Суть данного метода заключается в следующем: после проведения гистеросаль-пингографии при выявлении признаков ИЦН пациентке вводят подкожно 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина. Далее выполняют повторный снимок через 5 минут. Сужение цервикального канала свидетельствует о функциональном виде ИЦН. Если канал шейки матки остался в расширенном состоянии, то внутримышечно вводят 1 мл 12,5% р-а оксипрогестерона капроната. Через 4 дня после данной инъекции выполняют еще один снимок. Если на этом этапе появилась реакция в виде сужения, то это также говорит о наличии ИЦН функционального характера. Если ни в одном из перечисленных случаев ширина шеечного канала не изменилась, то в данном случае речь идет об органическом виде ИЦН [13, 14].

Диагностика ИЦН во время беременности осуществляется путем проведения влагалищного исследования и УЗИ трансвагинальным способом. При проведении влагалищного осмотра берется во внимание длина, расположение и консистенция цервикса, состояние канала шейки матки и локализация предлежащей части плода. Полученные данные оценивают в баллах по шкале Штембера. Если в результате проведения исследования по данной шкале акушер-гинеколог поставил 5 баллов и более, то состояние шейки матки требует коррекции.

Во время УЗИ проводится цервикометрия. Для постановки диагноза необходимо наличие определенных критериев: укорочение шейки матки до 25 мм и менее; результат отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева меньше 1,16;

форма внутреннего зева в виде V-образной деформации [15].

Кратность проведения цервикометрии зависит от наличия репродуктивных потерь или преждевременных родов в анамнезе предыдущих беременностей и сроков их возникновения. Так если прерывание беременности ранее наступило в сроке от 14 до 28 недель, то УЗИ проводится с 14 до 24 недель каждые две недели. Если во время цервикометрии установили длину шейки матки 25-29 мм — каждую неделю. В случае наличия у женщины в анамнезе преждевременных родов в сроке от 28 до 36 недель, то исследование проводят в 16-24 недели по той же схеме. Если у пациентки не было преждевременных родов в анамнезе, то ультразвуковое исследование с оценкой длины шейки матки проводят однократно в сроке 18-24 недели.

У женщин с многоплодной беременностью уль-трасонография с цервикометрией проводится в 23-25 недель, данное исследование позволяет своевременно выявить группу риска по возможному возникновению преждевременных родов. Критерии постановки диагноза ИЦН отличаются от таковых при беременности одним плодом. Длина шейки матки 30 мм и менее в сроке гестации 18 недель свидетельствует об истми-ко-цервикальной недостаточности. Если данный показатель находится пределах от 31 до 38 мм, то женщина включается в группу высокого риска.

В отсутствие беременности ИЦН корректируется хирургически (накладывается шов на внутренний зев шейки матки). Но целесообразность данной процедуры оценивается для каждой пациентки индивидуально, как правило, при неудачных попытках коррекции во время предыдущих беременностей и несостоятельности других способов у данной женщины [16]. На современном этапе появился новый метод преграви-дарной коррекции ИЦН — биоревитализация шейки матки путем инъекции в ткани гиалуроновой кислоты. В результате применения данного метода в мышечном слое образуется коллаген и эластин, что приводит к восстановлению должного количества соединительной ткани. Для оценки эффективности данного способа определяют содержание в цервикальной слизи нейраминидазы.

Во время беременности используется несколько способов лечения недостаточности шейки матки. Наиболее часто в практике акушеры-гинекологи используют консервативный метод, а именно установку акушерского пессария. При его установке перераспределяется нагрузка внутриматочного давления: пессарий расположен под углом, вследствие этого шейка матки отклоняется к крестцу, давление смещается на переднюю стенку. Акушерский пессарий также поддерживает и «сжимает» шейку матки, что препятству-

ет раскрытию внутреннего зева и, таким образом, обеспечивает защиту от инфекции [17]. Устанавливают АП от 16 до 34 недель. Основные условия для его установки — нормальный биоценоз влагалища и отсутствие возбудимости матки. В настоящее время применяют акушерский пессарий АгаЫп. Имеется два вида — перфорированный и неперфорированный. Перфорированный используется в случае повышенной продукции вагинального секрета для улучшения оттока.

К консервативному методу относится и использование препаратов с содержанием прогестеронам для вагинального применения. Также существует хирургический метод — наложение шва на шейку матки (серкляж) трансвагинальным или трансабдоминальным (лапароскопия) способом (до 12 нед.) [18]. В зависимости от сроков выполнения серкляж бывает профилактический (12-15 недель), он выполняется пациенткам, у которых еще нет изменений в структуре цервикса, показанием к нему может являться отягощенный анамнез, включающий самопроизвольное прерывание беременности во II триместре, преждевременные роды. Также наложение шва выполняют с лечебной целью (16-20 недель), то есть тогда, когда уже имеется характерные изменения в области шейки матки. Экстренный или ургентный серкляж используется на сроке 20-24 недели при резком укорочении шейки, пролабировании плодного пузыря, однако в этом случае имеется очень высокий риск повреждения плодных оболочек, преждевременных родов. Использование данного метода во II триместре беременности сопровождается риском развития различных осложнений (разрыв, стеноз ШМ, повышение тонуса матки как риск прерывания беременности, затруднение родоразрешения). Для наиболее благоприятного исхода проводят серкляж в сроке 12-14 нед [19]. Для проведения серкляжа на более поздних сроках было предложено несколько различных методов в случае пролабирования плодного пузыря, а именно: предварительное тугое наполнение мочевого пузыря, использование катетера Фолея, который наполняют жидкостью. Данные методики способствуют бережному смещению плодного пузыря вверх, что защищает его от травматизации при проведении ушивания.

Имеется несколько основных, чаще всего используемых техник наложения шва — это методика Макдо-налда, Широдкара, использование П-образных швов, цервико-истмический серкляж. При данных способах наложение швов происходит на различных уровнях. Существует мнение, что чем выше осуществляется серкляж, тем это эффективнее, однако единой точки зрения на этот счет пока нет. Метод Макдоналда по сравнению с техникой по Широдкару наиболее прост в исполнении, он не требует рассечения слизистой

влагалища, следовательно, нет дополнительной трав-матизации тканей. Суть операции заключается в наложении кисетного шва в области перехода слизистой переднего свода влагалища на цервикс. В послеоперационном периоде с лечебной и профилактической целью назначают вещества, снижающие тонус матки, спазмолитики, антибактериальные средства по показаниям, местную обработку антисептическими растворами, затем осуществляют динамическое наблюдение за пациенткой каждые 14 дней, при наличии показаний — чаще, швы снимают на 37-38 неделе беременности.

Большинство акушеров-гинекологов склоняются к тому, что серкляж должен проводиться вместе с назначением антибактериальных препаратов. Это обусловлено тем, что риск инфекции повышается в разы, во-первых, из-за наличия условно-патогенных микроорганизмов в биотопе влагалища в сочетании с физиологическим снижением иммунологической реактивности беременной, связанным с действием стероидных гормонов на органы иммунной системы, во-вторых, хирургической вмешательство и травматиза-ция шейки матки в результате наложения шва также играют свою роль. Антибиотик подбирается с учетом результатов бактериального посева, который позволяет определить количественный и качественный состав микрофлоры и предположить наиболее вероятного возбудителя, который, возможно, вызовет воспалительный процесс, затем определяется его антибиоти-кочувствительность. К антибактериальным препаратам, разрешенным к применению у беременных женщин, относятся группы пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов. Важно уточнить, что подход к назначению антибиотиков должен быть строго индивидуальным, необходимо оценивать результаты бакпосева, общее состояние беременной женщины, и только определив показания к проведению терапии осуществлять выбор препарата и целесообразность его применения в конкретной ситуации.

Противопоказаниями к проведению серкляжа являются: 3-4 степень чистоты влагалища, пороки развития плода, кровянистые выделения, а также имеющийся повышенный тонус матки. При многоплодной беременности также не рекомендуется наложение шва на шейку матки, однако имеются исследования, показывающие неплохую эффективность проведенной хирургической коррекции ИЦН у женщин с двойнями и тройнями [20].

Таким образом, истмико-цервикальная недостаточность является достаточно распространенной патологией, приводящей к привычному невынашиванию беременности, преждевременным родам, и как следствие увеличивающей риск постнатальной гибели ребенка, детской инвалидности. Данная патология

требует своевременной диагностики и коррекции для сохранения беременности, а выбор метода представляет собой сложную задачу, требующую индивидуального подхода в каждом случае, что позволит достичь целевого эффекта.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности — М.: Триада Х, 2010- 304с.

[2] Жабченко И.А. Акушерская тактика при истмико-цервикальной недостаточности: решение основных и сопутствующих проблем // Охрана материнства и детства. 2015. №1. С. 58.

[3] Беспалова О.Н. Выбор метода коррекции истмико-цервикальной недостаточности // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. №3. С. 157-168.

[4] Петров Ю.А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2011. №-S5. C. 243-247.

[5] Радзинский В.Е., Петров Ю.А., Калинина Е.А. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита // Казанский медицинский журнал. 2017. Т.98. №1. С. 27-34.

[6] Петров Ю.А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. № 5. С. 751-753.

[7] Петров Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения внутри-маточных контрацептивов: автореф. дис… канд. мед. наук. Кубанский гос. мед. институт. Краснодар, 1984.

[8] Линченко Н.А. Преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность. Прогнозирование и профилактика // Мать и дитя в Кузбассе. 2015. № 2. С. 66.

[9] Щербина Н.А. Эффективность метода биоревитализа-ции шейки матки для прегравидарной коррекции ист-мико-цервикальной недостаточности // Клиническая медицина Казахстана. 2016. №1. С. 37-42.

[10] Дубоссарская З.М. Дискуссионные вопросы патологического течения беременности и родов при дисплазии соединительной ткани (обзорная статья) // Збiрник на-укових праць. Киев: «Полираф плюс». 2014. №1. С. 125-129.

[11] Баскаков П.Н. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием // Охрана материнства и детства. 2013. №1. С. 49-52.

[12] Серов В.Н. Привычное невынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении // Журнал РОАГ. 2009. №3. С. 28.

[13] Сатышева И.В. Клинико-диагностические особенности и эффективность различных методов лечения ист-мико-цервикальной недостаточности. Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 2009.

[14] Черняева В.И. Особенности течения беременности и исходы родов при истмико-цервикальной недостаточности // Фундаментальная и клиническая медицина. 2016. №2. С. 70-74.

5 Лукьянова Е.А. Истмико-цервикальная недостаточность: взгляд на проблему // Охрана материнства и детства. 2010. №1. С. 73-77.

[16] Козлов П.В. Недоношенная беременность, осложненная преждевременным разрывом плодных оболочек: автореф. дис… д-ра мед. наук. Москва, 2010.

[17] Шешукова Н.А. Ведение пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью // Акушерство, гинекология и репродукция. 2016. №2. С. 64-69.

[18] Тетруашвили Н. К. Истмико-цервикальная недостаточность с пролабированием плодного пузыря: новые возможности терапии // Медицинский совет. 2015. № XX. С. 50-52.

[19] Ткаченко Л.В. Значение элективного церкляжа при высоком риске преждевременных родов у пациенток с итмико-цервикальной недостаточностью // Вестник ВолгГМУ. 2013. №3. С. 135-137.

PRETERM LABOR WITH CERVICAL INSUFFICIENCY

Petrov Yu.A., Alekhina A.G., Blesmanovich A.E.

Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation

Annotation. It is shown that in the structure of the causes of miscarriage, ICI occupies a significant place. It was also noted that the emergence of NIC can have various causes as organic, for example, cervical injury during medical manipulation, and functional nature, in 1% of cases, congenital forms can occur. It has been established that the possible development of cervical incompetence can be assumed even before pregnancy, using hysterosalpingography for this purpose, adrenaline-progesterone test is used to determine the functional NIH, which can be caused by disorders in the work of the vegetative nervous and endocrine systems. Diagnosis during pregnancy is carried out with the help of vaginal examination and transvaginal ultrasound. It is emphasized that in this pathology the relationship between connective and muscular tissue changes, and the amount of collagen decreases, and consequently the cervix acquires a soft consistency, shortens, opens the inner pharynx, which leads to loss of the muscular ring in the lower segment of the uterus. It is shown that the methods of correction of ICI outside of pregnancy are: surgical, and also a relatively new method of biorevitalization, as a result of which the necessary amount of connective tissue is restored in the cervix of the uterus. During pregnancy, the most common use of obstetric pessaries, as well as the use ofpreparations for vaginal use containing progesterone. Also, the application of a seam on the cervix (cerclage) is applied, but it is noted that the use of this method in the 2nd trimester ofpregnancy is accompanied by a risk of development of various complications. Key words: isthmic-cervical insufficiency, preterm labor, miscarriage, obstetric pessaries, circles.

REFERENCES

[1] Sidel’nikova V.M. Habitual pregnancy loss. M.: Triada X, 2010- 304 p.

[2] Zhabchenko I.A. Obstetric tactics in case of isthmic-cervical insufficiency: solving major and related problems. Okhrana materinstva i detstva. 2015; 1:58.

[3] Bespalova O.N. Selection of the method of correction of isthmic-cervical insufficiency. Zhurnal akusherstva i zhen-skikh boleznei. 2017; 3:157-168.

[4] Petrov YuA. Hysteroscopic characteristics of endometrium in women with early reproductive losses. RUDN juornal of medicine. 2011; S5:243-247.

[5] Radzinskii V.E., Petrov Yu.A., Kalinina E.A. Pathogenic characteristics of selected types of chronic endometritis. Ka-zanskii meditsinskii zhurnal. 2017; 1 (98): 27-34.

[6] Petrov Yu.A. Awareness of medical school students in contraception. International Journal of Applied and Fundamental Research. 2016; 5:751-753.

[7] Petrov Yu.A. Clinical and morphological characteristics and oncological aspects of the use of intrauterine contraceptive devices: author’s abstract. dis. cand. med. sciences. Kuban state medical Institute. Krasnodar, 1984.

[8] Linchenko N.A. Preterm labor and isthmic-cervical insufficiency. Forecasting and prevention. Mother and baby in Kuzbass. 2015; 2 : 66.

[9] Shcherbina N.A. The effectiveness of the method of biorevitalisation of the cervix for pregravidarnaya correction, isthmic-cervical insufficiency. Clinical medicine of Kazakhstan. 2016; 1:37-42.

[10] Dubossarskaya Z.M. Discussion questions of the pathological course of pregnancy and childbirth in connective tissue dys-

plasia (review article). Zbirnik naukovikh prats’ . Kiev: «Poligraf plyus». 2014; 1:125-129.

[11] Baskakov P.N. Correction of isthmic-cervical insufficiency, the unloading obstetric pessary. Okhrana materinstva i detstva. 2013; 1 : 49-52.

[12] Serov V.N. Habitual miscarriage: current understanding of the pathogenesis, diagnosis and treatment. Zhurnal ROAG. 2009; 3 : 28-41.

[13] Satysheva I.V. Clinical and diagnostic features and effectiveness of various methods of treatment of isthmic-cervical insufficiency: author’s abstract. dis … kand. med. sciences. Tomsk, 2009.

[14] Chernyaeva V.I. Features of the course of pregnancy and the outcomes of childbirth in isthmic-cervical insufficiency. Fundamental and clinical medicine. 2016; 2 : 70-74.

[15] Luk’yanova E.A. Preterm labor and isthmic-cervical insufficiency. Okhrana materinstva i detstva. 2010; №1: 73-77.

[16] Kozlov PV. Preterm pregnancy, complicated by premature rupture of membranes: author’s abstract. dis … dr. med. sciences. Moskva, 2010.

[17] Sheshukova N.A. Management of patients with isthmic-cervical insufficiency. Obstetrics, Gynecology, and Reproduction. 2016; 2 : 64-69.

[18] Tetruashvili N.K. Isthmic-cervical insufficiency with prolapse of the fetus bladder: new possibilities of therapy. Meditsinskii sovet. 2015; XX : 50-52.

[19] Tkachenko L.V. The importance of elective cerclage at a high risk of premature birth in patients with itchico-cervical insufficiency. Journal of the Volgograd State Medical University. 2013; 3: 135-137.

cyberleninka.ru

Разное

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Семейный блог Ирины Поляковой Semyablog.ru® 2019. При использовании материалов сайта укажите, пожалуйста, прямую ссылку на источник.Карта сайта